Consentimiento

l consentimiento voluntario fue sealado como absolutamente esencial para los experimentos mdicos en el primer prrafo del Cdigo de Nuremberg (1947), documento que junto a la Declaracin Universal de Derechos Humanos (1948), se consideran el punto de partida de la biotica, ms all de su posterior definicin nominal. El Cdigo peda que la persona tuviera capacidad (v.) legal, as como informacin (v.) y comprensin sobre la naturaleza, duracin, propsitos, mtodo, riesgos e inconvenientes derivados de la participacin en el experimento. Tambin exiga que el sujeto estuviera situado en posicin de poder decidir libremente sin ningn tipo de coercin, coaccin, engao o fraude sobre su voluntad (v.). La exigencia del libre consentimiento sera consolidada por la Declaracin de Helsinki (1964) de la Asociacin Mdica Mundial, que ira a convertirse en la piedra angular de la tica de la investigacin biomdica. En modo definitivo, el consentimiento quedara establecido como obligacin de los Estados en el artculo 7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (1966), entendido como derecho humano a la integridad, segn se desprenda de su asociacin en el mismo artculo, con la prohibicin de la tortura y las penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. El consentimiento informado en la tradicin angloamericana. El consentimiento informado, trmino acuado en la jurisprudencia de Estados Unidos en 1957, apareci como cuestin tematizada en ese pas a finales de los aos cincuenta y principios de los sesenta (Faden y Beauchamp, 1986). Hasta 1934, en el Caso Brown versus Hughes, los tribunales no vean bien la experimentacin y la equiparaban con una accin violenta por el mdico que era el responsable de la atencin del paciente. En 1935, en el Caso Fortner versus Koch, de la Suprema Corte de Michigan, se autoriza la investigacin clnica como parte de la prctica mdica a condicin de que el paciente estuviese enterado y aceptara el experimento y que este no variara demasiado radicalmente de los mtodos de procedimiento aceptados. Desde el punto de vista clnico (v. Consentimiento en atencin clnica) quedara claramente establecido a partir de la Carta de Derechos de los Pacientes (v.) de la Asociacin Americana de Hospitales en 1973. Para la investigacin biomdica, ms all de la casustica jurdica de referencia como Canterbury versus Spence (1972), fue en el Informe Belmont (1979) de la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, que con sus tres principios ticos (respeto por las personas,

autonoma y justicia) anticipara el principialismo de la justificacin moral; cuando el consentimiento se postul como aplicacin del principio de respeto por las personas, con los tres elementos ya sealados de informacin, capacidad-comprensin y voluntariedad. Sin embargo, en el Informe no resultaba fcil decir cul habra de ser el estndar de la informacin a dar a las personas: si el usual en la prctica mdica, si el de una persona razonable o cul. Este aspecto de la informacin resultara problematizado muchos aos ms tarde con las discusiones sobre el doble estndar y la Declaracin de Helsinki (2000). Robert Levine dira entonces que todo lo que una persona de un pas en desarrollo requera como informacin era conocer qu tratamiento estaba disponible en su pas, con lo cual atacaba la nocin universalista del consentimiento. Tampoco resultaba fcil para el Informe Belmont la cuestin de la comprensin ya que, afirmaba, el modo y el contexto en el cual se brinda la informacin es tanto o ms importante que la informacin en s. En tanto la capacidad del sujeto para comprender es funcin de la inteligencia, la racionalidad, la madurez y el lenguaje, resultaba necesario adaptar la presentacin de la informacin a las capacidades del sujeto. De algn modo era lo que solicitaba el Cdigo de Nremberg al hablar de la posicin del sujeto para decidir libremente. Por otro lado y considerando la situacin de aquellos sujetos con su comprensin severamente limitada como los nios, enfermos mentales, pacientes terminales y en coma; el respeto por las personas requera tambin el permiso de terceras partes para proteger a los sujetos de dao actuando en su mejor inters. Y la voluntariedad, finalmente, requera condiciones libres de coercin e influencia indebida segn el Informe. La influencia indebida, se consideraba, ocurre a travs de una recompensa excesiva o inapropiada para obtener el acuerdo, aunque tambin puede ocurrir cuando incentivos ordinariamente aceptables se aplican a sujetos especialmente vulnerables. De all que al existir un continuo en los factores de influencia para presiones injustificables, ... es imposible establecer precisamente dnde termina la persuasin justificable y dnde comienza la influencia indebida. El criterio utilizado por el Informe Belmont se basaba en una idea de persona ms evolucionista y contextualista que la idea individualista de persona que se presentara en la visin reduccionista del principio de respeto por las personas del Informe a principio de autonoma en Beauchamp y Childress. Ese reduccionismo sera llevado a su extremo por el fundamentalismo de los

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principios ticos en autores como Engelhardt, Macklin y Levine. Comunidad y orgenes del consentimiento en Amrica Latina. Aunque la temtica del consentimiento tradicionalmente se asocia en biotica o bien a las investigaciones biomdicas o bien a la atencin clnica, lo cierto es que los elementos constitutivos del mismo y su nocin formal son histricamente muy antiguos. Esto puede observarse textualmente con un anlisis del desarrollo del colonialismo y el imperialismo desde sus orgenes en Amrica Latina y tiene particular relevancia para la comprensin del consentimiento comunitario (v.). La primera ceremonia de Coln en el da del descubrimiento segn escribi en su Diario, fue tomar posesin de las nuevas tierras en nombre de los monarcas espaoles. Ese mismo da observ a los indgenas como buenos sirvientes, ingeniosos pero ignorantes en armas, dispuestos a ser cristianos y dando todo lo que tenan a cambio de nada de los otros. Por siglos, estos conceptos seran las cuestiones centrales en las relaciones entre conquistadores y nativos. Pero todos los conceptos centrales utilizados por los espaoles para su dominio sobre las tierras descubiertas y sus habitantes haban sido prefigurados histricamente en trminos polticos y legales por las concepciones jurdicas del bajo medioevo en la Europa Occidental. La justificacin legal para reconquistar al Islam los antiguos territorios cristianos en frica y la Pennsula Ibrica fue la primera razn para sostener el derecho a tomar posesin en Amrica por los monarcas espaoles. El segundo fundamento jurdico fue el de la res nullius acerca de las islas y territorios sin gente en ellos y que, por tanto, no tenan ningn propietario. Pero el tercero y ms importante de los argumentos fue la tesis legal sobre la justa apropiacin por monarcas cristianos, como Isabel y Fernando, de todas las nuevas tierras descubiertas que estuvieran en propiedad de prncipes no cristianos. Una bula catlica del Papa Nicols V en 1455 haba dado a Portugal el derecho a conquistar y reducir a esclavitud (v. Esclavitud y servidumbre) a los paganos a ser descubiertos en el frica Occidental. En 1493, a pedido de los Reyes Catlicos, el Papa Alejandro VI firm cinco bulas dando los mismos derechos a Espaa en Amrica. Esa justificacin poltica de la conquista de Amrica fue criticada entonces porque los europeos no respetaban el deseo de los indgenas y porque el Papa, que haba otorgado a Espaa el derecho de conquista, no tena ningn poder sobre cuestiones seculares de la gente pagana. Remitiendo a San Agustn y a Santo Toms de Aquino, estas crticas sostuvieron que la ley natural era el fundamento del origen de los Estados y del poder poltico de los prncipes paganos y que una guerra justa contra ellos exiga autoridad legtima, justa causa y una conducta lcita en la guerra.

En las discusiones que telogos y juristas como Francisco de Vitoria (1539) y Bartolom de las Casas (1552) entablaran con respecto a los indgenas del Nuevo Mundo se encuentra un fundamento de la discusin moderna sobre la condicin humana, estableciendo el correlato entre derecho internacional y derechos humanos. Vitoria se opuso a la tesis de los consejeros reales, que sostenan el derecho de los espaoles a reducir a los indgenas americanos por la fuerza (v. Poder e injusticia; Dominacin y hegemona), como haba sucedido en el caso de frica con la reduccin a esclavitud de la poblacin negra, y esta oposicin la sostuvo con un doble argumento condicional: Espaa podra tener el gobierno de los nuevos territorios: 1. si lo haca por el bien y la utilidad de las poblaciones nativas y no por el mero lucro, y 2. si su perodo de administracin tomaba solamente el tiempo en el cual los indgenas estuvieran en un estado de barbarie. Este argumento de tipo beneficentista y utilitarista era reforzado por un argumento basado en autonoma que rechazaba el supuesto de la eleccin voluntaria de los indgenas del dominio espaol, ya que los indgenas no podan comprender bien el propsito de los espaoles, estaban coercionados por gente armada y los gobernantes indgenas no tenan capacidad para tomar decisiones acerca de nuevos prncipes sin tener el consentimiento de su pueblo. La corona espaola respondi entonces con la implantacin del documento conocido como el Requerimiento. Redactado en latn, este informaba a los indios no conquistados de la donacin de las Indias hecha por el Papa a los reyes de Castilla cuyos documentos podan ver si quisieran razn por la cual deban aceptar la presencia espaola y su adoctrinamiento. Se les ofreca el tiempo justo para deliberar y entender lo que se les haba dicho y se les avisaba que en caso de no aceptar la presencia espaola se les hara la guerra y se los sujetara al yugo y obediencia de la Iglesia y de sus Altezas. Es conocida la respuesta dada por un cacique de la regin del Cen (Colombia) luego de haber odo la lectura del Requerimiento (Lpez de Gmara, 1552): Que en cuanto a venir los espaoles en son de paz, no lo mostraban en sus actitudes; que en cuanto a sus reyes, a juzgar por lo que se les peda, se vea que eran unos indigentes necesitados y que ese personaje que haba repartido la tierra, estaba loco y buscaba pleitos regalando a terceros lo que no era suyo, para crear conflictos con quienes desde tiempos inmemoriales estaban en posesin de ellas. Que le daran vveres pero el oro, del cual tenan poco, era cosa que no estimaban en nada, por ser intil para la vida diaria. Que le pareca muy bien que creyeran en un solo Dios pero que ellos no queran cambiar de religin. En cuanto a las amenazas, lo mejor sera que saliese lo ms pronto de esa tierra pues no estaban

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acostumbrados a considerar buenas las demostraciones de fuerza armada y extranjera, y tendran que hacer con ellos lo que ya haban hecho con otros, y le mostraba las cabezas colgantes que adornaban sus campos.

El origen y primeros antecedentes de la doctrina general del consentimiento en Amrica Latina, y en particular del consentimiento comunitario, debemos ir a buscarlo entonces a estas discusiones. [J. C. T.]

Consentimiento 1. Informacin
Sandra Wierzba (Argentina) - Universidad de Buenos Aires Concepto y alcances del deber de informacin. El consentimiento informado importa una declaracin de voluntad del paciente relativa a la prctica de una teraputica sobre su cuerpo y requiere la previa informacin que el mdico debe brindarle con relacin a tal procedimiento, sin la cual el enfermo no podra tomar la decisin razonada e independiente de someterse o no al mismo. El suministro de informacin al paciente por el profesional tiende a paliar la situacin de asimetra existente entre ambos lego-experto; que son adems, enfermo-mdico. El intercambio comunicativo entre ambos, basado en la confianza, ampliar las posibilidades de comprensin de los resultados del tratamiento por parte del paciente. En cuanto a los alcances del deber de informacin, existe consenso en el sentido que debe revelarse: a) La naturaleza y objetivo del procedimiento: supone informacin sobre si el procedimiento es diagnstico o teraputico y si la prctica es invasiva o no. Tambin puede resultar relevante prestar informacin sobre la duracin del tratamiento; el lugar donde se llevar a cabo, si requerir anestesia o no, la clase de instrumental que se utilizar, las partes del cuerpo que sern afectadas, y si el procedimiento es experimental o es parte de una investigacin. La comparacin del tratamiento a realizar con otros ms comunes y conocidos se considera de buena prctica; b) Los riesgos que el procedimiento lleva aparejados: se trata probablemente del aspecto ms relevante a informar, resultando complejo encontrar un justo lmite entre la cantidad de informacin que cada paciente necesita para tomar una decisin inteligente y aquella que resulta posible proporcionarle en funcin de los lmites que impone el ejercicio de la medicina. Se sugiere considerar la naturaleza del riesgo, su magnitud, la probabilidad de su materializacin y la inminencia de tal posibilidad. En general, existe consenso en cuanto a que debe informarse al menos los riesgos ms graves y ms frecuentes, sin embargo, no hay un parmetro objetivo para determinar en qu casos un riesgo se encuadra en tales categoras (algunas pautas de carcter estadstico pueden hallarse en la jurisprudencia). c) Los beneficios: casi siempre estos son evidentes y coinciden con los objetivos del tratamiento: aliviar o hacer desaparecer el problema que ha hecho que el paciente buscara tratarse. Sin embargo, la revelacin de los beneficios se considera crucial en ciertos casos, como cuando el procedimiento es diagnstico y no teraputico, caso en el cual el paciente debe saber que solo se intenta obtener informacin para luego iniciar tratamientos; y cuando el nivel de beneficio que se espera del procedimiento est muy por debajo de la completa mejora del paciente, supuesto en el cual el mdico debe informar de tal limitacin. d) Las alternativas u opciones: se trata de una cuestin de gran trascendencia, pues esta informacin permite al paciente optar por el tratamiento en otro establecimiento asistencial, por otro profesional, o incluso decidirse por el no tratamiento. Por lo general el mdico recomendar una alternativa basada en su saber profesional, habiendo previamente descartado otras, y pudiendo el paciente aceptar o no el consejo no resultando exigible que se ofrezca al enfermo una gama abierta de opciones para que este elija libremente. Estndares de extensin del deber. En cuanto a la extensin del deber de advertencia a cargo del mdico, se ha discutido si este debe ser medido de acuerdo con un estndar de cuidado profesional bajo el cual el deber del mdico de revelar es una cuestin que depende del juicio y la discrecionalidad profesionales, o de acuerdo con una medida de razonabilidad general se considera cunto debiera el paciente conocer para alcanzar una decisin inteligente, con independencia del juicio mdico. Ya en el contexto de las circunstancias propias de causas judiciales de responsabilidad profesional que comprometen el debido cumplimiento del deber de informacin, resulta trascendente determinar la existencia de relacin de causalidad entre la omisin de revelar y el dao. En la jurisprudencia de Estados Unidos y Canad, los tribunales que reconocen la doctrina del consentimiento informado requieren prueba de la relacin de causalidad entre la falta de revelacin y el dao; en consecuencia, exigen que el incumplimiento de la obligacin profesional sea la causa prxima del dao. La regla es que el actor no puede ser indemnizado bajo esta doctrina, salvo que

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acredite que no habra dado su consentimiento al tratamiento si en forma oportuna se le hubiese suministrado una completa y adecuada informacin. Y con respecto a la relacin de causalidad, existen dos criterios: a) Segn el estndar subjetivo, se considera aquello que el propio paciente habra hecho, en caso de habrsele informado adecuadamente; b) segn el estndar objetivo, corresponde tener en cuenta qu habra decidido una persona razonable y prudente en la posicin del paciente, de haber sido adecuadamente informada de todos los peligros significativos. Si previsiblemente una adecuada informacin habra llevado a esa persona a declinar el tratamiento por causa de la revelacin relativa al tipo de riesgo o peligro que deriv en un dao, la relacin de causalidad queda establecida. En cambio, si la revelacin de todos los riesgos relevantes no habra hecho variar la decisin de una persona razonable en la posicin del paciente, no existe conexin causal entre la falta de informacin y el dao. El criterio objetivo se aplica mayoritariamente en la jurisprudencia, para evitar el llamado peligro respecto de la retrospeccin de un paciente resentido. Supuestos de interpretacin del deber. Cabe destacar que el deber de revelar no es absoluto, pudiendo relativizarse en supuestos como los siguientes: 1. Cuando el riesgo no es razonablemente previsible y tampoco es inherente al tratamiento; 2. Cuando el paciente se niega especficamente a obtener informacin; 3. Cuando existe una situacin de urgencia que tornara irrazonable la obtencin del consentimiento informado; 4. Cuando el riesgo es conocido por el paciente o es tan obvio como para justificar la presuncin de tal conocimiento; 5. En casos en los que la completa revelacin de las alternativas y consecuencias podra tener efecto nocivo en la salud fsica o psquica del paciente. A su vez, corresponde sealar que de acuerdo con la evolucin de la doctrina en los ltimos aos, el deber de informacin se considera ms extenso para ciertas prcticas, como la ciruga plstica esttica, en el sentido de que se exige informacin ms completa y espaciada en el tiempo, dada la naturaleza de los procedimientos involucrados de embellecimiento y su carcter electivo. Finalmente, queda claro que el derecho a la informacin con que cuenta un paciente, como previo a un procedimiento mdico, presenta una contracara, cual es el derecho a no saber. En efecto, existe un derecho a no saber, es decir, a renunciar al derecho a conocer informadamente. Es que as como es corolario lgico del derecho a consentir un tratamiento mdico, el derecho a negarse al mismo, el derecho a no saber, constituye la contrapartida necesaria del derecho a conocer la informacin mdica relevante para someterse a un

tratamiento. El derecho a no saber parece volverse especialmente relevante en materia de informacin a pacientes oncolgicos. Se afirma que no podran darse reglas fijas en el tema, y que debera actuarse de acuerdo con las caractersticas propias de cada paciente, destacndose la capacitacin especfica con que debe contar el personal encargado de brindar tal informacin, y la necesidad de informar a los representantes legales en caso de nios pequeos y personas que no poseen el pleno uso de sus facultades mentales. Asimismo, dentro de ciertos marcos, cabe la informacin a los parientes o personas a cargo del paciente, en su calidad de cuidadores primarios. En la Argentina, si bien la ley 17132/67 de Ejercicio de la Medicina, Odontologa y Actividades de Colaboracin en la Capital Federal no se refiere especficamente a la informacin que debe preceder el consentimiento a un tratamiento, s lo hace prcticamente toda la legislacin ms reciente en materia de salud, como ser las sucesivas leyes de Trasplantes de rganos, la Ley de Lucha contra el Sida (23.798/89, y ms especficamente su decreto reglamentario 1244/91), la Ley 153 de Salud Bsica de la Ciudad de Buenos Aires, la Ley 114 de Proteccin Integral de los Derechos de Nios, Nias y Adolescentes de la Ciudad de Buenos Aires, la Ley No. 11044 de Investigacin en Salud de la Provincia de Buenos Aires, entre otras.

Referencias
Elena I. Highton, Sandra M. Wierzba, La relacin mdico-paciente: el consentimiento informado, Buenos Aires, Ed. Ad Hoc, 2003, 2. edicin actualizada y ampliada, cap. XI. - P R. c/Estado Nacional CNFed. Civil y Com., sala I, ., diciembre 28-993. P R. N. c. Estado Nacional (Ministerio ., de Defensa, Ejrcito Argentino), LL 1994-D-20. Suprema Corte Canadiense, caratulado Reibl v. Hughes, Dom Law Rep. 1980 Oct. 7;114:1-35. - C. de R., N. c/Clnica Dr. A. E. Esttica y o. (F. 178/96), Montevideo 24 de Abril de 1998, apelada. Autos P B. c/V M. A. s/Daos y Perjuicios, . ., CNCiv., sala E, 3/2/95, exp. 138.184, indito.

Consentimiento 2. Capacidad
Sandra Wierzba (Argentina) - Universidad de Buenos Aires La capacidad en el acto jurdico. El tema de la capacidad para recibir informacin y consentir procedimientos mdicos suscita conflictos de variada ndole, que se resuelven de maneras diversas segn se considere que el otorgamiento del consentimiento informado constituye o no un acto jurdico. Si se considera que constituye un acto jurdico y no un mero acto lcito o manifestacin de voluntad no negocial, el paciente debera ser adulto y sano mentalmente para otorgarlo y solo podra

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ser dado por otro con representacin suficiente. En este caso, deben aplicarse con rigor los lmites de edad impuestos por la ley civil y aquellos correspondientes a la representacin legal. Al respecto, cabe precisar que la capacidad puede ser analizada desde dos puntos de vista: a) como aptitud de la persona para ser titular de relaciones jurdicas (capacidad de derecho) instituida en beneficio de terceros y por razones de orden moral o tico, no puede jams resultar excluida en materia de consentimiento informado, ya que en principio nadie puede ser privado del derecho de decidir qu se har con su propio cuerpo a los efectos de llegar a su curacin; y b) como aptitud del sujeto de ejercer los derechos de los cuales es titular (capacidad de hecho) interesa al consentimiento informado, si se considera que este constituye un acto jurdico. En el derecho argentino, a los efectos de los actos jurdicos, la capacidad funciona como principio general y solo se ver desplazada en los supuestos especficamente previstos por ley que requieren una declaracin formal, oficial y judicial que sern de interpretacin restrictiva. Tales supuestos son: I) Incapacidad absoluta: dementes (art. 54 inc. 3o. CC) y sordomudos, que no sepan darse a entender por escrito (art. 54 inc. 4o. CC); II) Incapacidad relativa: emancipados por habilitacin de edad (art. 131 prr. 3o. CC); emancipados por matrimonio (art. 131/133 CC); habilitados comercialmente (art. 10/12 Cdigo de Comercio); inhabilitados: (art. 152 bis CC). A su vez, requiere que el sujeto sea mayor de edad, es decir, contar con dieciocho aos segn lo dispuesto por el nuevo artculo 126 del Cdigo Civil. Cabe destacar que la moderna legislacin en materia de salud (v. gr.: Ley 22.990 de Sangre art. 44 ; la Ley 24193 de Trasplantes de rganos art. 15, Ley No. 11044 de Investigacin en Salud de la Provincia de Buenos Aires art. 10, entre otras), tomaba ya los dieciocho aos como edad suficiente para consentir actos mdicos, aun antes de la reforma general introducida por el Cdigo Civil. El consentimiento como acto lcito. De acuerdo con nuestro criterio, el consentimiento informado no supone un acto jurdico, sino una mera manifestacin de voluntad no negocial o mero acto lcito. Ello se traduce en la simplificacin de las reglas referidas a capacidad, incapacidad y representacin, rgimen de nulidades, etc.: para otorgar un consentimiento informado vlido no hace falta acudir a distorsiones referentes a la normal representacin de los incapaces ni complicar el rgimen de capacidad y representacin legal, buscando a estos fines excepciones que no figuran en ninguna norma. Ello por cuanto la capacidad o incapacidad consistente en la posibilidad de decidir por s mismo someterse a un tratamiento por parte de un enfermo debe mirarse de manera especial, pues no se

trata de la capacidad legal para realizar actos jurdicos, sino de la posibilidad de expresin de su voluntad, previa comprensin del acto mdico y de sus consecuencias sobre la vida y la salud, de la facultad de comparar las ventajas alternativas, adems de la posibilidad para sobreponerse al miedo, a la angustia y al nerviosismo que conlleva una situacin de esta ndole. Debe atenderse ms bien a razones de aptitud psicolgica, a que el sujeto pueda o no ejercer personalmente su derecho a otorgar un consentimiento informado luego de la adecuada revelacin de lo que necesita saber para decidir. En tanto si se piensa que se est ante un acto jurdico no se trata solo de una cuestin fctica, sino que debe existir una causal jurdicamente relevante que impida la plena capacidad; por el contrario, si se considera que se est ante una declaracin de voluntad no negocial, ante un mero acto lcito, la cuestin no se refiere ya a una incapacidad legal, sino a una imposibilidad fctica, la que fcilmente puede darse en el caso de enfermedad fsica o psquica, momentos en que existe cierta debilidad, poca disposicin para entender o dificultad para recibir una explicacin, en que el paciente est bajo el efecto de calmantes o excepcionalmente nervioso o irritable o dolorido. Capacidad y competencia. En este sentido, algunos autores distinguen entre capacidad y competencia. Capacidad es una nocin usada principalmente en el mbito de los contratos; por eso, y por razones de seguridad jurdica, por lo general las leyes establecen una edad determinada a partir de la cual se alcanza la mayora de edad. Competencia es un concepto perteneciente al rea del ejercicio de los derechos personalsimos; no se alcanza en un momento preciso, sino que se va formando, requiere una evolucin; no se adquiere o pierde en un da, o en una semana. Bajo esta denominacin, se analiza si el sujeto puede o no entender a cabalidad aquello que se le dice, cules son los alcances de la comprensin, si puede comunicarse, si puede razonar sobre las alternativas y si tiene valores para poder juzgar. La nocin de consentimiento informado est unida a la nocin de discernimiento y, en consecuencia, a la de competencia. As, debe contemplarse el supuesto de personas de cierta edad, que no han sido declaradas ni son pasibles de ser declaradas como incapaces, pero no pueden expresar su voluntad informada al tiempo del acto mdico sin la ayuda de un familiar. Adems, debe tenerse en cuenta a los menores, por lo menos a los menores adultos u otras personas relativamente incapaces desde el punto de vista legal, quienes pueden y deben considerarse capaces de aceptar y consentir por s mismos ciertos tratamientos, fundamentalmente los referidos a cuestiones que su pudor o temor impide y ellos expresamente prohben que les

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sean reveladas a sus progenitores, curadores o asistentes, en atencin a la ndole de la dolencia (por ejemplo, enfermedades venreas, adicciones, etc.) cuando ellos comprenden perfectamente todo lo relativo a los alcances de la prctica propuesta y que la sola mencin de la necesidad de otra autorizacin impedira tratar. Debe informarse al incapaz, aunque jurdicamente sea tal, cuando tenga suficiente juicio y voluntad para consentir el procedimiento. En definitiva, una persona est en condiciones de consentir un tratamiento mdico a menos que sea incapaz de tomar una decisin relativa al tratamiento propuesto. Debe atenderse para ello al momento previo, o inclusive al momento mismo de la prctica o procedimiento, por ejemplo, si el paciente est medicado o bajo el efecto de sedantes o atravesando una crisis nerviosa, si puede or bien cuando se le hace la revelacin oralmente, si puede leer bien cuando se trate de formularios o explicaciones escritas; es decir que debe estarse a su concreta aptitud para consentir, pues luego el paciente podr alegar que su consentimiento se logr cuando era incapaz de comprender a cabalidad el alcance del tratamiento. Si bien es difcil trazar una lnea para determinar el umbral en que un enfermo es capaz o incapaz de tomar una decisin mdica, el criterio para considerar a un paciente competente o incompetente debe estar regido por los valores rectores de la doctrina del consentimiento informado, es decir, en primer lugar, la autonoma individual, y recin, en segundo lugar, la razonabilidad de la decisin, mientras muestre adecuado respeto por la salud del paciente. Aunque una ltima determinacin siempre quedar en manos de los tribunales de ser necesario, la costumbre y la prctica hacen que sea el mdico tratante quien decida acerca de la aptitud. Adems, los facultativos sern quienes hagan una primera evaluacin acerca de la capacidad del enfermo para consentir el tratamiento, desde que la posibilidad de aceptar o no lo que diga el paciente estar a su cargo. Incapacidad y representacin. En cuanto a la representacin del incapaz, pensamos que cuando se ha verificado la existencia de una incapacidad que obliga al profesional a requerir el consentimiento de otro por imposibilidad del paciente, este debe ser pedido, en principio, al padre, la madre, el cnyuge, el tutor, el curador, el hermano, el hijo, el pariente, la concubina, el amigo o aquel que acompae y est al lado del paciente al tiempo de la atencin mdica. Y no nos referimos a una incapacidad y consiguiente representacin legal, sino a una imposibilidad y consiguiente representacin fctica. No nos parece adecuado establecer ni una pauta de capacidad ni un orden rgido para ello, por cuanto en la prctica la asistencia y preocupacin constante de un familiar por la salud de

un paciente podra justificar que sea el llamado a asentir, aunque hubiera personas de parentesco ms cercano. El consentimiento informado por otro debe ser apreciado con criterio amplio, favorable a la realizacin del procedimiento cuando fuere adecuado desde el punto de vista teraputico, considerando las particularidades del caso. Solo de esta manera podr brindarse soluciones equitativas en supuestos de discordancia en las decisiones de los parientes (por ejemplo, desacuerdos entre padre y madre del menor); o en casos en los que parientes ms lejanos o personas que no guardan relacin de parentesco con el paciente (por ejemplo, la concubina, un gran amigo, etc.) se ocupan del enfermo como no lo hacen los verdaderos representantes legales o parientes; o en casos de menores adultos que acuden solos al mdico y no desean que sus padres intervengan, en especial en atencin a la ndole de la dolencia.

Referencias
Elena I. Highton, Sandra M. Wierzba, La relacin mdico-paciente: el consentimiento informado, Buenos Aires, Ed. Ad Hoc, 2003, 2. edicin actualizada y ampliada, cap. V - Ada Kemelmajer de Carlucci, El derecho del menor a . su propio cuerpo, en G. Borda (director), La persona humana, Buenos Aires, La Ley, 2001, p. 249. - Olga O. Lavalle, Consentimiento informado en adolescentes, Buenos Aires, Jurisprudencia Argentina N Especial: Biotica, 1 nov. 2000, p. 56. - Alfredo Orgaz, El consentimiento del damnificado, Buenos Aires, La Ley, Tomo 150, p. 958.

Consentimiento 3. Voluntad
Sandra Wierzba (Argentina) - Universidad de Buenos Aires Concepto. Se ha caracterizado al consentimiento informado como una declaracin de voluntad efectuada por un paciente, por la cual, luego de brindrsele suficiente informacin referida al procedimiento o intervencin quirrgica que se le propone como mdicamente aconsejable, este decide prestar su conformidad y someterse a tal procedimiento o intervencin. As, tanto el deber de revelar como el de consentir constituyen aspectos distintivos propios de la doctrina del consentimiento informado. Y consentir no es simplemente aceptar someterse al tratamiento, pues el enfermo debe tomar una verdadera decisin. Hay dos aspectos esenciales de una decisin legalmente vlida: el entendimiento o comprensin y la voluntariedad. Es muy comn que las personas no entiendan lo que se les dice; y frente a esta realidad sencilla y cotidiana no existe razn por la cual no pueda ocasionalmente, o aun con cierta frecuencia, suceder esto en las conversaciones entre mdicos y pacientes. De hecho debe aceptarse, y estudios

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empricos as lo han demostrado, que los enfermos a menudo no llegan a entender la informacin que se les ofrece, sea verbalmente o por escrito, sin que se trate de personas que carezcan de capacidad en su vida normal. En cuanto al segundo aspecto, en el sistema civil argentino la declaracin de voluntad prestada en razn del consentimiento informado debe cumplir con ciertos requisitos internos y externos a fin de que el acto pueda considerarse voluntario. Para que el consentimiento provenga de un acto voluntario, los elementos internos y externos deben concurrir. Lo normal es que la manifestacin de voluntad se corresponda con los elementos internos que la forman; cuando ello no es as, se deber efectuar una opcin y determinar qu elementos deben prevalecer. Elementos internos. Desde el punto de vista interno, para que la declaracin del paciente pueda ser considerada voluntaria, deber ser efectuada con discernimiento, intencin y libertad (conforme al Art. 897 del Cdigo Civil). El discernimiento es el entendimiento o inteligencia, la facultad de poder conocer; y puede ser definido como la aptitud del espritu humano de distinguir lo verdadero de lo falso, lo justo de lo injusto y, en general, de apreciar la conveniencia o inconveniencia de las consecuencias de las acciones humanas, sean propias o ajenas. Requiere cierto desarrollo intelectual, por lo que puede verse desplazado por la inmadurez mental del paciente o su insania. En estos supuestos, podra ser necesario el consentimiento dado por otro y no por el propio paciente. La intencin es el propsito de la voluntad al realizar cada uno de los actos conscientes, por lo que se refiere al conocimiento concreto en la circunstancia determinada. Se ver impedida en ocasin de error o ignorancia del paciente o cuando se lo indujere a efectuar una declaracin mediante engaos o dolo, en cuyos casos existir divergencia entre el fin o propsito del acto y el resultado obtenido. En tanto la intencin se refiere al acto concreto y al conocimiento del mismo, la incorrecta revelacin del mdico puede hacer fallar este elemento de la voluntad. El elemento libertad se relaciona con la espontaneidad de la declaracin, con la independencia de la voluntad. La determinacin del enfermo implica un imperio de s mismo, la posibilidad de haber elegido. Un sujeto se ver privado de su libertad cuando se ejerza coaccin externa sobre l, de tal manera que se vea privado de actuar con espontaneidad debido a fuerza o intimidacin. Si el paciente fuera capaz para consentir y el profesional del arte de curar llevara a cabo un tratamiento sin obtener su consentimiento, se vera afectada su libertad, y, por tanto, no podra decirse que hubo sometimiento voluntario al tratamiento. Esta situacin

ms difcilmente podr darse en casos de pacientes ambulatorios, pero no sera del todo improbable cuando se tratara de pacientes internados. Sin embargo, esta falta de libertad est relacionada con la violencia y no con el mero intento de convencer al paciente para que se trate, pues lo cierto es que si no existe libertad absoluta para los actos jurdicos en general, menos aun cuando se trata de enfermos, entendindose que en la vida siempre hay un cmulo de factores que restan posibilidades de verdadera opcin o eleccin al sujeto. Para que se admita la falta de libertad, la voluntad del paciente debe haber sido sustituida por una voluntad extraa o por un conjunto de circunstancias externas que hayan eliminado la espontaneidad de la decisin. La legislacin, la doctrina y la jurisprudencia prevn ciertos casos de privacin legtima de la libertad o legitiman la actuacin del mdico sin, o inclusive en contra de, la voluntad del paciente, con o sin autorizacin judicial. As, en algunas situaciones en que est en peligro la vida del paciente o de terceros, cuando existe supuesto de urgencia extrema, cuando alguien tiene el derecho de dirigir las acciones de otro, etctera. Elementos externos. Adems, para que produzca sus efectos jurdicos, deben darse ciertas condiciones externas, es decir que la voluntad deber exteriorizarse o manifestarse, ya que los hechos no son propsitos, sino realidades. Para que la voluntad del paciente permita al mdico o institucin realizar el tratamiento contando con su anuencia, la voluntad debe haberse manifestado exteriormente. Al respecto, el art. 913 del Cdigo Civil argentino establece que ningn hecho tendr el carcter de voluntario, sin un hecho exterior por el cual la voluntad se manifieste. Pese a ello, no siempre existe excesiva formalidad en cuanto a la declaracin de voluntad, pues a su vez el art. 915 del Cdigo Civil establece que la declaracin de la voluntad puede ser formal o no formal, positiva o tcita, o inducida por una presuncin de la ley. La declaracin formal de voluntad aparece como necesaria en los casos en que la eficacia de los actos depende de la observancia de ciertas formalidades exclusivamente admitidas como expresin de voluntad para el acto de que se trata (art. 916, Cdigo Civil). En estos supuestos, no existe libertad para elegir las formas de expresin de la voluntad (por ejemplo, para la celebracin del matrimonio existe una forma legal determinada), libertad que se conserva, por el contrario, para los actos no formales. Los actos formales pueden a su vez ser solemnes o no solemnes. Habr declaracin expresa o positiva de voluntad, cuando esta se manifieste en forma verbal, escrita o por signos inequvocos con referencia a determinados objetos (art. 917, Cdigo Civil). En cambio, la

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declaracin de la voluntad ser tcita cuando surja de hechos o actos por los cuales se puede conocer con certidumbre la existencia de la voluntad, en los casos en que no se exija una expresin positiva, o cuando no haya una protesta o declaracin expresa contraria (art. 918, Cdigo Civil). Obviamente, la prueba ser tanto ms difcil cuanto menos formal sea la forma que se adopte para expresar la voluntad; si no se adopt la exteriorizacin expresa ms an, escrita de declaracin de la voluntad podr luego haber serias dificultades de prueba. Tambin habr declaracin tcita de voluntad en los escasos casos en los cuales el silencio tiene relevancia jurdica. Ello suceder en supuestos excepcionales, por ejemplo, cuando tenga relacin con declaraciones anteriores, ya que en principio el silencio no sirve como manifestacin de la voluntad, en nuestro derecho (art. 919, Cdigo Civil); o cuando la misma derive de una presuncin legal (art. 920, Cdigo Civil). Sin embargo, puede deducirse una manifestacin tcita de voluntad de actos posteriores, que no hubieran sobrevenido de no haberse consentido actos en el caso de tratamientos o prcticas mdicas anteriores. La relacin mdico-paciente no se da o se constituye, en general, por acto instantneo, sino con cierta continuidad, y de los comportamientos de hecho pueden deducirse, en ciertas circunstancias y ante conductas inequvocas, que no den lugar a dobles interpretaciones, consentimientos tcitos. La larga relacin hace ms probable que un silencio tenga significado de consentimiento y ciertas actitudes omisivas o hechos positivos posteriores pueden valer como manifestacin de voluntad. La cuestin debe dilucidarse a la luz de la buena fe. Voluntad y toma de decisiones. Ahora bien, la interaccin entre los mdicos y los enfermos para llegar a tomar decisiones sobre un tratamiento concreto puede conceptualizarse desde dos puntos de vista: a) Toma de decisin instantnea: esta puede considerarse como acaecida en un solo momento. El formulario de consentimiento constituye el eje central del modelo y la comprensin por parte del paciente, aunque deseable en abstracto, es menos relevante que el suministro de la informacin. Se adapta bien a la moderna organizacin hospitalaria de divisin del trabajo, pero cristaliza el consentimiento informado como algo separado del ritmo propio y del contexto de la tarea mdica; y, en consecuencia, parece impuesto por un sistema legal que no est del todo interiorizado de esta realidad; b) Toma de decisin en el contexto de un proceso: el modelo que entiende el consentimiento informado como un proceso se basa en la asuncin que la decisin llega tras un continuo devenir y que el intercambio de informacin es permanente durante el curso de la

relacin mdico-paciente. El otorgamiento de este consentimiento se basa en una relacin especial de confianza, siendo mltiples sus ventajas y destacndose la participacin activa del paciente en las decisiones, lo que importa la mayor identificacin con las mismas y una mejor comprensin de lo que significa el tratamiento, alcanzndose normalmente el mejor cumplimiento de las medidas dispuestas de comn acuerdo. En la jurisprudencia argentina de la ltima dcada, el tema de la voluntad del enfermo ante la necesidad de optar por un tratamiento mdico, ha recibido una consideracin especial en temas siempre vinculados a la doctrina de consentimiento informado, y ms especficamente a supuestos de negativas a tratamientos mdicos por objecin de conciencia o por otras motivaciones, en casos de pacientes terminales y ante solicitudes de autorizacin para procedimientos de esterilizacin en casos de mujeres en edad de procrear, entre otros.

Referencias
Elena I. Highton, Sandra M. Wierzba, La relacin mdico-paciente: el consentimiento informado, Buenos Aires, Ed. Ad Hoc, 2003, 2. edicin actualizada y ampliada, cap. III.

Consentimiento en atencin clnica

Jos Eduardo de Siqueira (Brasil) Universidad de Londrina El paternalismo mdico. El juramento hipocrtico es probablemente el ms antiguo texto moral que la humanidad conoce y es repetido en cada ceremonia de cierre de cursos de medicina, en todas partes del mundo occidental. Presenta la siguiente introduccin: Juro por Apolo mdico, por Asclepios, Higeia y Panacea, as como por todos los dioses y diosas, cumplir en la medida de mis fuerzas y de acuerdo a mi criterio el juramento y compromiso que siguen.... El nfasis en el criterio de decisin particular del mdico ignorando la opinin del paciente est presente en varios otros textos de Hipcrates. En Sobre la decencia, as se expresa el padre de la medicina sobre el comportamiento del mdico a la vista de sus pacientes: Haz todo eso con calma y orden, ocultando al enfermo durante tu actuacin la mayora de las cosas. Dale las rdenes oportunas con amabilidad y dulzura y distrae su atencin, reprndele a veces estricta y severamente, pero otras, anmale con solicitud y habilidad, sin mostrarle nada de lo que va a pasar, ni de su estado actual. Larga vida tuvo el paternalismo mdico, siempre orientado por el principio de que el enfermo careca de autonoma y era incapaz de tomar decisiones, siendo su nica obligacin moral, la obediencia. Delante del poder de decisin del

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mdico, le corresponda al enfermo solo el deber de acatar las orientaciones del profesional. Es de la mitad del siglo XV el siguiente texto atribuido a , Santo Antonio de Florencia: Si un hombre enfermo recusa las medicinas recetadas por un mdico, llamado por l o su familia, puede ser tratado contra su propia voluntad, del mismo modo que un hombre puede ser retirado contra su voluntad de una casa que est por tumbar. Al comienzo del siglo XIX Thomas Percival as se refiere a los derechos del paciente: Cuando un paciente hace preguntas que contestadas sinceramente pueden resultar en desventuras, sera un grave error revelarle la verdad. Su derecho a la verdad es dudoso o mismo nulo. El primer cdigo de tica de la modernidad producido en la mitad del siglo XIX, por la Asociacin Mdica Norteamericana, recibe una gran influencia de la obra de Thomas Percival y trae en su artculo 1 el siguiente postulado: El mdico debe tratar con atencin, constancia y humanidad todos los casos a su cargo (...) A la imbecilidad y a los caprichos de los pacientes debe conceder una disculpa razonable (...). El vnculo de la relacin mdico-paciente se asemejaba al de una familia, adjudicndose al mdico la figura del padre y al enfermo el papel de hijo. Este modelo asimtrico de relacin dur hasta comienzos del siglo XX, cuando pacientes norteamericanos pasaron a enjuiciar a mdicos que omitan informaciones, impidindolos de tomar decisiones autnomas. La historia pasa a acumular sentencias judiciales penalizando a mdicos que no respetaban las decisiones de sus pacientes. Una sentencia paradigmtica fue la emitida por el Juez Benjamn Cardozo en el caso Schloendorf versus Society of New York Hospital en 1914: Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene el derecho de determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo y un cirujano que realiza una intervencin sin el consentimiento de su paciente comete una agresin por la que se le pueden reclamar legalmente daos. Respeto de la autonoma. A la vista de esta nueva realidad, los cdigos de tica profesional pasan a reconocer al paciente como persona capaz de asumir decisiones autnomas y retiran de la categora mdica el poder de depositaria de la salud pblica y, como consecuencia, el tradicional paternalismo mdico pierde sustentacin. En el ao 1973 se edita el Cdigo de Derechos del Paciente de la Asociacin Norteamericana de Hospitales, el cual dispone que el paciente tiene derecho de recibir de su mdico las informaciones necesarias para acceder su consentimiento, antes de iniciarse cualquier procedimiento y/o tratamiento mdico. Todos los cdigos de tica pasaron a incorporar este nuevo mandato. El clsico paternalismo hipocrtico sale de escena y la sociedad pasa a debatir los lmites sensatos del ejercicio de la autonoma por parte

de los pacientes para la toma de decisiones. Se abandona as la relacin radicalmente asimtrica y vertical mdico-paciente y se construye, aunque tmidamente, un nuevo pacto de relacin, ms horizontal y simtrico. En el ao 1974, el Congreso norteamericano, preocupado con la carencia de control social sobre las investigaciones realizadas en seres humanos y reaccionando a situaciones de incontestable falta de respeto a los individuos sujetos de las mismas, constituy una comisin con la finalidad de proteger a las personas sometidas a pesquisas mdicas, iniciativa esta que condujo a crear la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. En la poca, el caso ms famoso y que gener enorme perplejidad pblica, fue el Tuskegee Study, investigacin realizada desde el ao 1932 con negros de Alabama portadores de sfilis. La National Commission estableci como su objetivo fundamental la identificacin de principios ticos bsicos que orientaran la investigacin en seres humanos en las ciencias del comportamiento y en la biomedicina. Despus de cuatro aos de reuniones peridicas, la Comisin public el histrico Informe Belmont, que identifica tres grandes principios considerados esenciales para autorizar la realizacin de las mencionadas investigaciones: respeto por las personas (luego autonoma), beneficencia y justicia. Autonoma entendida como la capacidad de cada persona de actuar con conocimiento de causa y sin coaccin externa para ofrecer espontneamente su consentimiento para participar de cualquier experimento. Se crean entonces dos instrumentos para implementar las recomendaciones del Informe en todos los centros de pesquisas mdicas. El primero, conocido como trmino de consentimiento informado firmado por el sujeto de la investigacin despus de haber sido instruido adecuadamente sobre la metodologa y los objetivos del experimento y, en el caso de incompetencia del mismo para manifestar su propia voluntad, se propuso el trmino de decisiones de sustitucin, firmado por los padres o responsables legales de los pacientes. Consentimiento en atencin clnica. El consentimiento informado en atencin clnica es siempre dinmico y se fundamenta en el imperativo de mximo respeto a la dignidad del ser humano enfermo. La sociedad moderna exige que los mdicos reconozcan la competencia de sus pacientes para la toma de decisiones relativas a procedimientos diagnsticos y teraputicos realizados en sus propios cuerpos. Es preciso considerar, sin embargo, que si es reprobable la actitud paternalista, que no reconoce el ejercicio de autonoma de las personas, igualmente irresponsable ser la actitud de Pilatos, que aspira transferir sistemticamente todas las decisiones para la esfera de

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dominio de los pacientes, sin que ellos estn informados de manera adecuada. El profesional de la salud precisa reconocer que el consentimiento pleno ofrecido por el paciente, para cualquier procedimiento, solo podr efectuarse despus de que l haya sido suficientemente informado y haya comprendido todas las variables necesarias para tal decisin y, por tanto, depende por completo de la iniciativa y dedicacin del mdico. La relacin mdico-paciente necesariamente ser dinmica, interactiva y conducida por un dilogo respetuoso, siempre considerando que el papel central en la toma de decisiones finales pertenece al paciente. La medicina moderna convive con el incremento expresivo de diagnsticos de enfermedades crnicas y un sinnmero de posibilidades teraputicas, cada una con sus propios riesgos y beneficios, lo cual hace el proceso de la toma de decisiones extremadamente complejo. Entre la actitud paternalista y el ejercicio no crtico de la autonoma radical concedida al enfermo, est la prudencia en la bsqueda de las mejores y ms razonables decisiones concertadas entre los dos protagonistas, mdico y paciente. Lamentablemente, se percibe una prctica inaceptable de considerar el trmino de consentimiento informado como un procedimiento burocrtico para obtener del paciente un documento legal de proteccin del profesional de la salud contra eventuales procesos judiciales. Formulado inicialmente para permitir decisiones libres y autnomas por parte de las personas enfermas respecto a propuestas clnicas, el trmino consentimiento se ha transformado en un instrumento de proteccin jurdica de profesionales guiados por la ideologa de la medicina defensiva. Es imperioso retomar el consentimiento como proceso de encuentro y dilogo entre el profesional de la salud y el paciente, ejercido desde la admisin de este en cualquier unidad de asistencia mdica primaria hasta el alta definitiva efectuada en un hospital terciario. Adems de informaciones suficientes y claras, no pueden aceptarse actitudes de coaccin, ejercidas por familiares y/o profesionales, para condicionar la decisin del paciente, sobre los procedimientos clnicos. En la cultura latina a menudo se acepta que el mdico ofrezca informaciones incompletas sobre la enfermedad con el objetivo de obtener cmodamente el consentimiento del paciente acerca de las propuestas sugeridas por el profesional. Este condenable tipo de manipulacin tambin es ejercida por familiares que buscan tener el control sobre las decisiones teraputicas y diagnsticas sin respetar la voluntad propia del paciente. En el ao 1935, enseaba el gran clnico espaol Gregorio Maran en Vocacin y tica: El mdico, pues, debe mentir y no solo por caridad, sino por servicio a la salud! Cuntas

veces una inexactitud, deliberadamente imbuida en la mente del enfermo, le beneficia ms que todas las drogas de la farmacopea!. Conocido como pacto de silencio es el comn acuerdo realizado entre mdicos y familiares para ocultarles a los pacientes informaciones consideradas, a priori, como daosas para el equilibrio mental de los frgiles enfermos. Debe tenerse presente que la mentira invariablemente es un mal camino a ser adoptado. El paciente no pide mentiras piadosas, sino formas piadosas de aproximacin a la verdad. Importante, sin embargo, es considerar que el camino que busca conocer la verdad difiere enormemente segn las personas y los diferentes momentos de la vida de cada uno. Cualquier enfermedad genera diferentes grados de vulnerabilidad individual y construye obstculos para la lucidez del paciente y el profesional de la salud no puede dejar de reconocerlos. Tanto la mentira piadosa como la verdad expuesta con frialdad e incondicionalmente por el profesional muestran la incompetencia de establecer un vnculo saludable entre el paciente y el mdico. El trato respetuoso de la informacin. La relacin mdico-paciente debe tener siempre como presupuesto su singularidad y la necesidad de respeto mutuo. La solicitud del paciente por informacin debe hacer que el profesional est disponible para satisfacerla, sin dejar de considerar las situaciones comunes de fragilidad personal, miedos y hasta momentos de irracionalidad por parte del enfermo delante del sufrimiento no deseado. El flujo de informaciones en la relacin mdico-paciente debe someterse al respeto debido a los interlocutores y materializarse en acciones de lealtad y autntico compaerismo. Para esto, no existe otro camino sino el del dilogo realizado con prudencia y discernimiento, pues a menudo ocurrirn situaciones que sern marcadas por momentos de silencio y de lenguaje no verbal llevado a cabo por ambos protagonistas. Es el paciente, sin embargo, quien debe escoger la forma, el ritmo y los lmites de la revelacin de las verdades referentes a su molestia, cabindole al mdico ser leal y atento a las dudas e inseguridades del enfermo y sus familiares. Para que un proceso de decisiones clnicas tenga xito es necesario considerar las expectativas de los participantes mdico y paciente en la bsqueda de soluciones. Ambos deben estar de acuerdo en establecer un dilogo continuo sobre el conocimiento de las dimensiones de la enfermedad, y las perspectivas de investigaciones, tratamiento y pronstico de la misma, teniendo en cuenta ventajas y desventajas de cada una de las decisiones a ser tomadas. Esta dinmica debe ser conducida, etapa por etapa, con tiempo para permanentes evaluaciones de todos los procedimientos y, siempre que sea posible, consensualmente adoptados. Hay, sin embargo, situaciones especiales que no permiten

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el cumplimiento de todas las etapas deseadas: aquellas que abarcan procedimientos de urgencia, en los cuales se impone adoptar con rapidez los cuidados para la manutencin de los datos vitales. Igualmente, los procedimientos de ciertos especialistas, como anestesistas e intensivistas, no siempre cuentan con el tiempo suficiente para una mejor interaccin mdico-paciente. Asimismo, otra situacin que requiere ser considerada es aquella en la cual el paciente decide libremente transferir la responsabilidad por la toma de decisiones a su mdico si su confianza en el profesional es bastante firme para este tipo de delegacin de poder. Ello no significa prdida de autonoma, sea que esta opcin se d por inseguridad o por bsqueda de una reduccin de su ansiedad personal. Asimismo merecen especial atencin las circunstancias especiales en que la toma de determinadas decisiones clnicas necesitan del apoyo de personas ms prximas a los valores morales o a las creencias de los pacientes, como los de naturaleza tnica, religiosa o cultural. Los profesionales de la salud no deben oponerse a tales contribuciones. En sntesis, la relacin profesional de la salud-paciente debe verse como un coloquio singular, que tiene inicio con el relato del sufrimiento personal del paciente, y que sigue con atencin activa, dilogo, procedimientos diagnsticos y teraputicos, buscando la cura o el alivio de la enfermedad. No podr ser en ningn momento el encuentro entre un tcnico y un cuerpo enfermo, sino la cooperacin entre dos individuos que, an teniendo historias biogrficas y formaciones profesionales diferentes, se estiman como personas que cultivan el respeto mutuo y el reconocimiento incondicional de la dignidad humana.

sociedades humanas, de acuerdo con caractersticas genticas propias de su raza, idiosincrasia, cultura, religin, lengua y medio geogrfico en el que habitan es, de por s, un tema que debera llevar a un anlisis mucho ms profundo de las nociones de consentimiento que han venido aplicndose en la prctica mdico-asistencial y en la investigacin. Aceptar nicamente la definicin mdico-legal de consentimiento informado como el que ha de prestar el enfermo o, de resultarle imposible, sus allegados, antes de iniciarse un tratamiento mdico o quirrgico, tras la informacin que debe transmitirle el mdico de las razones y riesgos de dicho tratamiento es una definicin limitada que no da lugar a considerar esa diversidad, situando a la persona en un contexto genrico que no considera la individualidad intrnseca que posee. Al concepto de consentimiento informado deberan agregarse las cualidades de esclarecido y particularizado, lo cual no solo requiere aplicar el principio de informacin adecuada para conseguirla, sino que esta informacin, a ms de ser entendida y asumida por la persona, debe ser brindada previamente con una actitud afectiva que muestre y demuestre sinceridad, solidaridad y benevolencia, acordes con el virtuosismo y el carcter del good doctor del que nos habla James Drane y que los latinos lo definieron en el vir bonus sanandi peritus, es decir, hombre bueno (con la condicin previa de bondad) experto o perito en el arte de sanar. Lo dicho se completa y se hace an ms complejo con las connotaciones filosficas del giro aplicado al casuismo o situacionismo en el que podra ubicarse el paciente individual, considerado en su singularidad y dignidad particular. Consentimiento comunitario. La complejidad es aun mayor si aceptamos que el consentimiento pudiera ir ms all del que brinda la persona enferma y sus familiares, y ser influido por otras condiciones, dgase sociales, econmicas, religiosas o de otra ndole, situndose en esa complejidad el denominado consentimiento comunitario sobre el cual no existe casi nada escrito, pero que se inscribe en una realidad muy propia de algunas sociedades indgenas americanas y probablemente de otras latitudes. Esto al menos es lo que se observa en los hospitales de Bolivia, como el Hospital de Clnicas de La Paz que, al ser pblico y no estar cubierto por la seguridad social, acoge a los grupos poblacionales ms pobres, y por tanto vulnerables, constituidos en su inmensa mayora por indgenas que tienen una fuerte raigambre rural de naturaleza comunitaria, donde las decisiones no las toma el individuo, sino el ncleo social agrario al que pertenece, bajo la gida de un cacique o curaca, y con un totemismo de dioses tutelares propios (huakas), distintos de los de la familia propiamente dicha (konopas), ya que los mitos representan las

Referencias
A. Cordeiro, Biotica para clnicos, Madrid, Editorial Triacastela, 1999. - R. Faden, T. Beauchamp, History and theory of Informed Consent, New York, Oxford University Press, 1986. - D. Gracia, Fundamentos de biotica, Madrid, Eudema, 1989. - G. Maran, Vocacin, tica y otros ensayos, 3. ed., Madrid, Espasa Calpe, 1947. - L. Martin, A tica mdica diante do paciente Terminal, So Paulo, Editora Santuario, 1993. - J. C. Tealdi, Los principios de Georgetown: anlisis crtico, en Estatuto Epistemolgico de la Biotica, Mxico, Unesco, Red Latinoamericana y del Caribe de Biotica, Instituto de Investigaciones Jurdicas de la UNAM, 2005. - National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, The Belmont Report, Washington, PRR Reports, 1979. - Tratados Hipocrticos I, Madrid, Gredos, 1983.

Consentimiento comunitario

Consentimiento

Javier Luna Orozco (Bolivia) - Universidad Nuestra Seora de La Paz El concepto de consentimiento. La realidad ampliamente diversa de los grupos que conforman las

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huellas psquicas impresas en el carcter de su pueblo. Esa sumisin a la opinin del conjunto ha calado hondamente en la psicologa y el comportamiento de muchos pacientes y sus familiares prximos, que no deciden o tienen temor de decidir por s mismos, en tanto no cuenten con una opinin de consenso colectivo, manifestada con la inclusin de allegados a quienes se respeta por ser padrinos, compadres o poseer cualquier otro rango en la comunidad de la cual procede el enfermo. Lo dicho se confronta con el principio de autonoma y el respeto a la confidencialidad de la biotica anglosajona, y es algo que debe saber interpretar y conducir muy prudentemente el equipo de salud a cargo del paciente, porque escapa de la tica convencional puramente regulada por normas, acercndose ms al dilogo entre extraos morales de Engelhardt. A ms de ello, est la necesaria adecuacin de la atencin mdico-sanitaria a los hbitos y costumbres diversas que tienen los pacientes, desde la manera de vestirsen, la actitud que adoptan ante el mdico o la lengua que hablan que muchas veces requiere intrpretes, hasta la posicin de parto que prefieren las mujeres de determinadas etnias; sumndose la influencia del curandero y/o mdico tradicional (yatiri o callahuaya de las culturas aymara y quechua), que puede actuar antes o despus de la atencin mdica del paciente en el hospital. Realidad latinoamericana, interculturalidad y etnomedicina. Todos estos factores, ms o menos compartidos en muchas realidades latinoamericanas, determinan que la interculturalidad en las prestaciones mdico-sanitarias de los pases con una alta concentracin poblacional indgena (Mxico, Bolivia, Per, Ecuador y algunos de Centroamrica), deba ser incorporada como un tema muy propio, tanto en la identificacin y construccin de una biotica latinoamericana, como en la formacin acadmica universitaria de los recursos humanos en salud y las disciplinas sociales relacionadas, acercndonos cada vez ms al perfil social humanstico que debe tener el nuevo profesional en salud, con conocimientos de filosofa aplicada, antropologa, sociologa, geografa sanitaria, historia de la medicina, idiomas nativos, medicina tradicional local y formas de medicina alternativa, a ms de la deontologa y las ticas aplicadas. Afortunadamente, la interculturalidad est siendo incorporada,

incluso en la prctica diaria de algunos hospitales, revalorizando el aporte de las muchas expresiones que tiene la etnomedicina, en especial en lo que hace al uso de plantas medicinales y otras substancias de origen natural que deben ser valficamente; como lo ha demostrado el XIV Congreso Italo-Latinoamericano de Etnomedicina, realizado en Ciudad de Mxico, en septiembre de 2005. La gravitacin del consentimiento comunitario no solo se da en la asistencia mdica de los pacientes, sino tambin en los procesos de investigacin que se desarrollan en comunidades rurales, requirindose, en muchas ocasiones, el consentimiento de las autoridades de la comunidad (corregidor, sindicato, incluso de una asamblea), luego de dejar en claro el impacto y la relevancia de la investigacin, a ms del mejoramiento de la salud y otros beneficios que pudiera darse a la comunidad. Lo mismo puede decirse frente a las enfermedades endmicas, cuyo control requiere necesariamente la participacin de grupos sociales activos que previamente sean informados, sensibilizados y capacitados para coadyuvar en las tareas sanitarias a realizarse. Por ltimo, una expresin de consentimiento comunitario es la respuesta misma que se logra de la poblacin en general ante las muchas formas de medicina social, como las campaas promocionales de educacin sanitaria, prevencin de enfermedades infecto-contagiosas, saneamiento bsico y ambiental, prevencin de desastres y otras, que involucran a las personas en pro de sus propios intereses.

Referencias
James F. Drane, Becoming a Good Doctor, Sheed Ward, second edition, 1995. - Graciela Fernndez, El problema filosfico de la aplicacin: casos y situaciones, en El giro aplicado, transformaciones del saber en la filosofa contempornea, Ediciones Universidad Nacional de Lans, 2002. - Javier Luna Orozco, Relacin con los pacientes en el quehacer mdico sanitario, Revista Boliviana de Biotica, Vol. 1, N 1, enero-junio, 2005. - Fernando Montes Ruiz, La mscara de piedra, La Paz, Editorial Quipus, 1984. - Revista Latinoamericana de Qumica, Suplemento especial XIV Congreso Italo-Latinoamericano de Etnomedicina Gonzalo Aguirre Beltrn, Mxico, Edicin Mixim, 2005. Enrique Vargas Pacheco, Investigacin en salud, adecuada y aprobada ticamente, Revista Boliviana de Biotica, Vol. 1, N 1, enero-junio, 2005.

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