Alimentacin/ Nutricin en nios y adolescentes con VIH/sida. Dra.

Georgina Mara Zayas Torriente Dpto Clnica de la Nutricin

El sida es la cuarta causa de muerte a nivel mundial y la primera en el frica Subsahariana. Los nios y adolescentes cuyos padres estn muriendo o han muerto, se enfrentan a la prdida de su familia y de su identidad, corren el riesgo de malnutricin y sus oportunidades educativas disminuyen. La infeccin por el VIH puede ocurrir en los nios hijos de madres VIH positivas, al ser transmitido de la madre al nio, a travs: Embarazo Parto Lactancia natural Sin la aplicacin de ninguna intervencin, durante estos tres perodos, la transmisin materno infantil del VIH pueden variar entre un 15 % y un 30 %, siempre y cuando se use lactancia artificial; sin embargo, con lactancia materna prolongada, estas tasas pueden alcanzar valores tan altos como de un 30 a un 45 %. Clasificacin de la infeccin por el VIH. en nios(1994): CATEGORIAS INMUNOLOGICAS ( CD4/MICROLITROS) Sin inmunodepresin < 12 meses: > 1500 (> 25%) 1-5 aos: > 1000 (> 25%) 6-12 aos: > 500 (25%) Inmunosupresin moderada < 12 meses:750-1499 (15-24%) 1-5 aos: 500-999 (15-24%) 6-12 aos: < 500 (15-24%) Inmunosupresin severa < 12 meses: < 750 (< 15%) 1-5 aos: < 500 (< 15%) 6-12 aos: < 200 (< 15%) CATEGORIAS CLINICAS N N1 A A1 B B1 C C1

N2

A2

B2

C2

N3

A3

B3

C3

N: Asintomticos o slo un sntoma de la categora A A: Sntomas o signos leves: dos o ms signos o sntomas menores (linfadenopatas, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, otitis, sinusitis o infecciones respiratorias altas persistentes o recurrentes).

B: Signos o sntomas moderados. Se atribuyen o estn condicionados por la infeccin por el VIH., son diferentes a los numerados para las categoras A y C e incluyen entre otros: anemia, neutropenia o trombocitopenia de ms de 30 das de duracin, un nico episodio de meningitis bacteriana, neumona o sepsis, candidiasis orofarngea de duracin superior a los 2 meses en nios de ms de 6 meses, cardiomiopata, hepatitis, estomatitis herptica recurrente (ms de 2 episodios en 1 ao), bronquitis, neumonitis o esofagitis. de inicio de antes de 1 mes de edad, herpes zoster (ms de 1 dermtomoo ms de 1 episodio), leiomiosarcoma, neumona intersticial linfoide o hiperplasia pulmonar linfoide, nefropata, nocardiosis, fiebre de ms de 1 mes, toxoplasmosis de inicio antes de 1 mes de edad o varicela diseminada.

C: Signos o sntomas severos Infecciones bacterianas severas, mltiples o recidivantes (cualquier combinacin de 2 infecciones como mnimo confirmadas microbiolgicamente en un perodo de 2 aos), de los siguientes tipos: -sepsis, -neumona, -meningitis, -infeccin sea articular o absceso de un rgano o cavidad internos (excluyendo otitis media, abscesos cutneos o de mucosas e infecciones relacionadas con catteres). Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquios, trquea, pulmn). Coccidioidomicosis diseminada (en otra localizacin distinta o asociada a pulmn, ganglios linfticos hiliares o cervicales). Cryptococosis extrapulmonar. Cryptosporidiosis o Isosporidiosis con diarreas dems de 1 mes de evolucin..). Enfermedad por citomegalovirus con inicio de la enfermedad en un nio de ms de 1 mes de vida (en otra localizacin diferente a hgado, bazo o ganglios linfticos). Encefalopata (como mnimo uno de los siguientes hallazgos durante ms de 2 meses, en ausencia de otra enfermedad distinta a la infeccin por el VIH. que pudiera explicarlos): a-falta de desarrollo o test neuro psicolgicos; b-alteracin del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrada mediante determinaciones del permetro craneal o

atrofia cerebral demostrada por TAC o RMN (son necesarios imgenes seriadas en nios menores de 2 aos); c-dficit motor simtrico adquirido manifestado por uno o ms de los siguientes trastornos: paresia, reflejos patolgicos, ataxia o alteracin de la marcha. Histoplasmosis diseminada (en una localizacin diferente o adicional adems del pulmn o ganglios linfticos cervicales o hiliares). Sarcoma de Kaposi. Linfoma primario del SNC. Linfoma de clulas pequeas, (de Burkitt), o linfoma inmunoblstico de clulas grandes de clulas B o de fenotipo inmunolgico desconocido. Mycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar. Mycobacterium (otras especies o especies desconocidas) diseminado (en una localizacin distinta o adems de pulmones, piel o ganglios cervicales o hiliares). Mycobacterium avium complexo Mycobacterium kansasi (en una localizacin distinta o adems de pulmones, piel o ganglios linfticos cervicales o hiliares). Neumona por Pneumocystiscarini Leucoencefalopata multifocal progresiva. Sepsis recidivante por Salmonellasp(no typhi). Toxoplasmosis cerebral en el nio de ms de 1 mes de edad. Sndrome de desgaste en ausencia de otra enfermedad distinta a la infeccin por el VIH. que pueda explicar los siguientes hallazgos: a-prdida de peso persistente de ms del 10%; bdisminucin en el menos dos lneas de percentil en la grfica peso-edad en un nio de ms de 1 ao de edad; c-menos del 5 percentil en la grfica peso-altura en dos determinaciones consecutivas separadas de ms de 30 das. Adems de diarreas crnicas (al menos 2 deposiciones blandas al da durante ms de 30 das) o fiebre comprobada (durante 30 das, intermitente o constante).

Factores de riesgo perinatales asociados a la transmisin del VIH Hijos de madres con sida. Mujeres infectadas con ruptura prematura de membranas Mujeres infectadas que no han tenido acceso a los medicamentos antirretrovirales. Mujeres infectadas que no han sido tratadas adecuadamente con medicamentos antirretrovirales. Mujeres infectadas que no han tenido acceso a los servicios de salud durante el embarazo. Mujeres infectadas que amamantan a sus hijos con leche materna. Mujeres infectadas que se les ha permitido parto vaginal. Mujeres infectadas que han tenido procedimientos invasivos en el control prenatal (amniocentesis o cordocentesis).

Pilares de la prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH 1. 2. 3. 4. Prevencin primaria de la infeccin por VIH Prevencin de embarazos no deseados Prevencin de la transmisin infantil del VIH Cuidado, tratamiento y apoyo a mujeres con VIH, sus hijos y familias

Pautas nacionales para la prevencin de la transmisin maternoinfantil del VIH. Cumplimiento de los controles prenatales que norma el PAMI. Profilaxis con Terapia antirretroviral a partir de la 14 semana de gestacin. Cesrea electiva (entre las 38-39 semanas). Zidovudina parenteral desde 3 horas antes de la cesrea hasta la ligadura del cordn umbilical. Suspensin de la lactancia materna. Uso de Zidovudina en el recin nacido. Evaluar CD4 y Carga viral todos los trimestres de la gestacin.

La desnutricin es una amenaza para los nios con VIH porque produce retardo del crecimiento, aumento de la susceptibilidad a las infecciones y disminucin de la capacidad funcional y de aprendizaje. Factores de riesgo nutricional en los nios con VIH Inadecuada ingestin de alimentos, falta de apetito, saciedad rpida, selectividad de los alimentos Dolor abdominal y nuseas. Dificultades para tragar. Introduccin de alimentos slidos con terapia antirretroviral. Alteraciones del gusto y olfato. Alteraciones psicolgicas. Complicaciones gastrointestinales con prdida de nutrientes Mala absorcin de nutrientes. Diarreas y vmitos. Insuficiencia pancretica. Infecciones oportunistas gastrointestinales. Factores socioeconmicos Pobreza, no acceso a los alimentos, padres afectados. Debemos tener en cuenta: Los nios y particularmente los VIH positivos son muy vulnerables. Su cuidado y alimentacin depende de los adultos. La enfermedad pone en peligro los medios de subsistencia y acaba por favorecer la malnutricin y la inseguridad alimentaria.

Los padres enfermos pueden no tener fuerza ni deseo para brindar una alimentacin adecuada a su nio con VIH.

Por todo lo expuesto, es necesario siempre realizar la evaluacin del estado nutricional a todos los nios con VIH en la consulta municipal de descentralizacin o cuando acudan al consultorio del mdico de la familia. Se realizar la evaluacin clnica, antropomtrica, bioqumica y diettica (ver Evaluacin Nutricional). Metas de la intervencin nutricional Mantener el crecimiento y desarrollo normal. Prevenir la deficiencia de nutrientes. Mantener el sistema inmune. Mejorar la calidad de vida. Los requerimientos nutricionales dependen del cuadro clnico, los indicadores de crecimiento, del estado nutricional pasado y presente, y se basan en que el nio se encuentra asintomtico o sintomtico.

Requerimientos de energa Casos asintomticos que presenten un buen estado nutricional con ritmo de crecimiento acorde con la edad; pueden ser capaces de mantenerse con las recomendaciones de energa que le corresponden a un nio sano de su misma edad y sexo. Los que requieren rehabilitacin nutricional durante el catch up de crecimiento pueden necesitar hasta un 50 % ms de kilocaloras. Se aumenta: Si fiebre, 12 % por cada grado centgrado de fiebre. Si sepsis, 60 %. Si diarreas, 25 %. Casos sintomticos: Los requerimientos de energa son elevados. Durante el catch up de crecimiento en estos nios con prdida de peso pueden necesitar entre un 50 - 100 % ms de las kilocaloras que requiere un nio VIH negativo. Requerimientos de protenas: Se basan en la necesidad de mantener el sistema inmune y prevenir el sndrome de desgaste. Se necesita un incremento entre 1,5 a 2 veces los requerimientos para su edad y sexo. Si la ingestin es mayor de 4 g /kg/da, ser necesario vigilar la funcin renal. Cmo debemos introducir los alimentos? La OMS y el UNICEF recomiendan que las madres infectadas por el VIH no den el pecho si la alimentacin de sustitucin es aceptable, factible, accesible, sostenible e inocua. Sin embargo estas condiciones no son fciles de

satisfacer para la mayor parte de las madres de las regiones menos desarrolladas. Desde el nacimiento, los nios comienzan a tomar frmulas lcteas artificiales y a partir de los 4 meses se introduce la alimentacin complementaria de forma gradual, hasta la incorporacin a la comida familiar a los dos aos. Es necesario tener en cuenta que en ocasiones, debido a las complicaciones propias de la infeccin, pueden presentarse alteraciones que dificulten la alimentacin y ser necesario buscar alternativas con comidas nutritivas, apetitosas y segn tolerancia individual para evitar complicaciones. Aunque la prevencin de la desnutricin es lo ms deseable. El principal objetivo de la intervencin nutricional es conseguir un crecimiento adecuado a largo plazo y el cuidado de la familia es muy importante para lograr seguir las recomendaciones nutricionales orientadas por el mdico y consejero nutricional de su comunidad.