Anda di halaman 1dari 39

Pendahuluan

Latar Belakang

Pada keadaan normal kelenjar tiroid demikian kecil, hingga tidak mempengaruhi bentuk leher. Adakalanya terjadi pembesaran dari kelenjar tiroid yang disebut dengan struma. Apabila pada pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul maka pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma mudah ditemukan, karena segera terlihat dan dapat diraba (68% oleh penderita dan 90% oleh pemeriksa), tetapi justru sulit ditetapkan penyebabnya dan tidak bermaknanya kelainan anatomi (struma) dengan perubahan fungsi yang terjadi. Suatu penelitian di Boston, pada 8% dari 2585 autopsi rutin, ditemukan nodul tiroid. Di RS. Hasan Sadikin Bandung menemukan diantara 696 pasien struma, sebanyak 415 (60%) menderita struma nodosa dan hanya 31 diantaranya yang bersifat toksik. Penelitian Lukitho di RS. Hasan Sadikin Bandung didapatkan dari 325 kasus struma nodosa perbandingan pria dan wanita adalah 1 : 4,2

Tujuan Masalah

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menguraikan masalah struma nodosa non toksik ditinjau dari definisi, embriologi, anatomi, etiologi, klasifikasi, pemeriksaan fisik dan gambaran klinis dan pengobatannya.

BAB II KELENJAR TIROID

Embriologi

Glandula tiroidea pertama dikenal sebagai penebalan endoderm lantai faring dalam awal embriosomit. Endoderm ini menurun di dalam leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobus. Penurunan ini terjadi pada garis tengah. Saluran pada struktur ini menetap dan menjadi duktus atau lobus piramidalis kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke 12 masa kehidupan intra uterine.
1|Page

Anatomi dan Fisiologi Tiroid

Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya kelenjar endokrin yang membuat hormon tiroid yang memegang peranan yang penting dalam berbagai proses metabolisme dan aktifitas fisiologik sistem tubuh manusia. Oleh sebab itu hormon tiroid harus ada secara terus-menerus dan tidak mengalami gangguan sintesis maupun mekanisme regulasi agar dapat mempertahankan proses metabolisme dan aktifitas fisiologik dalam tubuh.

Gambar 1 Anatomi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid merupakan kelenjar endokrin murni terbesar. Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 20-25 gram tergantung dengan umur, berat badan dan asupan yodium seseorang. Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus yang dihubungkan dengan ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Lobus kanan dan kiri meluas dari kartilago tiroidea hingga ke cincin trakea ke-6. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar tiroid pada fasia pratrakea (ligamentum suspensorium berry atau ligamentum suspensorium gl. Tiroid) sehingga pada setiap gerakan menelan, selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah cranial.

Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm dan tebal 1-1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium.

2|Page

Di bagian ventral kelenjar tiroid ditutupi oleh muskulus sternotiroid dan sternohioid. Pada bagian posterior kelenjar tiroid terdapat sulkus trakeosefagus yang di dalamnya terdapat nervus laringeus rekuren. Nervus ini mempersarafi otot-otot pita suara, sehingga pada pengangkatan kelenjar tiroid sering terjadi suara serak atau hilang akibat cedera pada nervus ini. Persarafan kelenjar tiroid :

1. Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior 2. Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus)

Kelenjar tiroid diperdarahi oleh A. Tiroidea superior yang berasal dari A. Karotis Eksterna atau A. Karotis komunis, A. Tiroidea inferior yang berasal dari A. Subclavia, dan A. Tiroid ima yang berasal a. Brakhiosefalika (salah satu cabang dari aorta). Arteri tiroid ima merupakan arteri yang paling sering menimbulkan resiko perdarahan yang berat jika arteri ini mengalami cedera. Aliran darah tiroid berkisar antara 4-6 ml/menit/gram. Pada keadaan hipertiroidisme aliran darah dapat meningkat sampai 1 liter/menit sehingga pada pemeriksaan fisik dapat teraba dan pada auskultasi terdengar sebagai bising aliran darah di ujung bawah kelenjar.(bruit).

Gambar 2 Fisiologi Hormon Tiroid

3|Page

Fungsi kelenjar tiroid dan hormon tiroid

Fungsi kelenjar tiroid antara lain adalah menghasilkan hormon tiroid dan menghasilkan hormon kalsitonin. Fungsi dari hormon tiroid antara lain :

1. Proses metabolisme yaitu sebagai termoregulasi dan kalorigenik 2. Dalam metabolisme karbohidrat bersifat diabetogenik karena resorbsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati meningkat dan glikogen otot menipis serta degradasi insulin meningkat. 3. Dalam metabolisme lipid adalah mempercepat sintesis kolesterol, tetapi ekskresi lipid di empedu ternyata jauh lebih cepat daripada sintesis kolesterol sehingga didapatkan penurunan kadar kolesterol total. 4. Dalam metabolisme protein bersifat anabolik, tetapi dalam jumlah besar bersifat katabolik. 5. Berperan dalam pembentukan vitamin A, yaitu konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati. 6. Berpengaruh terhadap perkembangan fetus 7. Berpengaruh terhadap konsumsi oksigen, produksi panas, dan pembentukan radikal bebas 8. Efek terhadap kardiovaskuler, simpatis, paru-paru, sistem hematopoietik, gastrointestinal, skeletal, dan neuromuskuler. 9. Berpengaruh terhadap ovulasi.

BAB III STRUMA

Pendahuluan

Status tiroid seseorang ditentukan oleh kecukupan sel atas hormon tiroid dan bukan kadar normal hormon tiroid dalam darah. Ada beberapa prinsip faali dasar yang perlu diingat kembali. Pertama bahawa hormon yang aktif ialah free-hormon. Kedua bahawa metabolism sel didasarkan adanya free-T3 bukan free-T4. Ketiga bahawa distribusi enzim deyonodinasi I, II dan III (DI, DII, DIII) di berbagai organ tubuh berbeda di mana DI banyak ditemukan di hepar, ginjal dan
4|Page

tiroid, DII di otak, hipofisis dan DIII hampir di seluruh jaringan fetal (otak, plasenta). Hanya DI yang direm oleh PTU (propil-tiourasil).

Definisi

Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid.

Penyebab

Adanya struma atau pembesaran kelenjar tiroid dapat terjadi oleh karena ukuran selselnya bertambah besar atau oleh karena volume jaringan kelenjar dan sekitarnya yang bertambah dengan pembentukan struktur morfologi baru. Yang mendasari proses itu ada 4 hal utama yaitu : 1. Gangguan perkembangan, seperti terbentuknya kista (kantongan berisi cairan) atau jaringan tiroid yang tumbuh di dasar lidah (misalnya pada kista tiroglosus atau tiroid lingual). 2. Proses radang atau gangguan autoimun seperti penyakit Graves dan penyakit tiroiditis Hashimoto. 3. Gangguan metabolik (misal, defisiensi yodium) serta hiperplasia, misalnya pada struma koloid dan struma endemik. 4. Pembesaran yang didasari oleh suatu tumor atau neoplasia meliputi adenoma (sejenis tumor jinak) dan adenokarsinoma (suatu tumor ganas).

Klasifikasi

1. Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan), Menurut American society for Study of Goiter membagi : a. Struma Non Toxic Diffusa b. Struma Non Toxic Nodusa c. Stuma Toxic Diffusa d. Struma Toxic Nodusa

5|Page

Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.

a. Struma non toxic nodusa Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid. Etiologi : Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum

diketahui.Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu : Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada pre-existing penyakit tiroid autoimun Goitrogen : Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara. Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica (misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna (Lee, 2004)

b. Struma Non Toxic Diffusa Etiologi: (Mulinda, 2005) Defisiensi Iodium Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis

6|Page

Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium, dengan penurunan pelepasan hormon tiroid. Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi hipofisis terhadap hormon tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-stimulating immunoglobulin Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis hormon tiroid. Terpapar radiasi Penyakit deposisi Resistensi hormon tiroid Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis) Silent thyroiditis Agen-agen infeksi Suppuratif Akut : bacterial Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit Keganasan Tiroid

c. Struma Toxic Nodusa Etiologi : (Davis, 2005) Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4 Aktivasi reseptor TSH Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G Mediator-mediator pertumbuhan termasuk: Endothelin-1 (ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor.

d. Struma Toxic Diffusa Yang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave desease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya (Adediji,2004) Patofisiologi : Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan

7|Page

menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa (Mulinda, 2005)

Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen (Mulinda, 2005)

Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin (Mulinda, 2005)

2. Berdasarkan konsistensinya : a. Lunak. b. Kistik. c. Keras. d. Sangat keras.

3. Berdasarkan jumlah nodulnya : a. Satu b. Lebih dari satu : Soliter : Multinodusa

4. Berdasarkan fisiologisnya : a. Eutiroid : Aktivitas kelenjar tiroid normal.

Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacam ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.

8|Page

b. Hipotiroid

: Aktivitas kelenjar tiroid yang kurang dari normal.

Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar untuk mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien hipotiroidisme mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat pembedahan/ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi.

Gambar 3 Hipotiroidisme

c. Hipertiroid

: Aktivitas kelenjar tiroid yang berlebihan.

Didefenisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar.

9|Page

Gambar 4 Hipertiroidisme

5. Berdasarkan klinisnya : a. Non-Toksik (Eutiroid dan Hipotiroid) Difusa Nodusa : Endemik goiter, gravid : Neoplasma

b. Toksik (Hipertiroid) Difus Nodusa : Grave, tirotoksikosis primer : Tirotoksikosis skunder

6. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium aktifnya : a. Nodul dingin b. Nodul hangat c. Nodul panas

7. Berdasarkan morfologinya : a. Struma Hiperplastik Diffusa Suatu stadium hiperplasi akibat kekurangan yodium (absolute atau realtif). Defisiensi yodium dengan kebutuhan melebihi dari penghasilan biasanya terjadi semasa pubertas, pertumbuhan, laktasi dan kehamilan. Karena kekurangan yodium, kelenjar menjadi hiperplasi karena berusaha keras untuk menghasilkan tiroksin yang mencukupi untuk
10 | P a g e

memenuhi kebutuhan sehingga vesikel dengan sel epitel kolumnar tinggi pucat. Koloid juga menjadi pucat disertai dengan vaskularisai kelenjar yang bertambah. Jika yodium menjadi adekuat karena pengambilan yodium tambahan atau kebutuhan yodium berkurang, maka akan terjadi perubahan di dalam struma kolod dan kelenjar akan mengalami fase istirehat. . b. Struma Colloides Diffusa Stadium yang disebabkan karena involusi vesikel tiroid. Apabila kebutuhan tiroksin yang berlebihan oleh karena faktor fisiologis seperti pubertas, laktasi, kehamilan, stress dan sebagainya serta defisiensi yodium telah terpenuhi dengan proses hyperplasia kelenjar tiroid, kelenjar akan kembali normal dengan mengalami involusi. Hasilnya dari proses hyperplasia, vesikel akan mengalami distensi dengan koloid dan ukuran kelenjar membesar.

c. Struma Nodular Biasanya terjadi pada individu yang berusia 30 tahun atau lebih yang merupakan sequelee dari struma colloides diffusa. Stadium ini terjadi karena kebutuhan berlebihan tiroksin oleh tubuh untuk jangka waktu yang lama. Disertai juga dengan adanya gangguan semasa fase kebutuhan fisiologis yaitu semasa pubertas, laktasi, kehamilan, stress dan sebagainya sehingga terdapat bagian dari kelenjar yang mengalami hiperinvolusi, ada bagian yang mengalami hiperplasia dan ada pula bagian kelenjar yang normal.

Pada keadaan normal, tiap folikel akan mengalami siklus istirehat dan siklus ekskresi untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Saat satu folikel sekresi, terdapat satu folikel yang lain yang akan istirehat dan akan aktif kemudiannya. Tetapi pada struma nodular, folikel yang istirehat dan sekresi tidak seimbang di mana hanya sebagian kecil sahaja folikel yang mengalami sekresi.

11 | P a g e

HIPOTIROIDISME

Definisi lama bahawa hipotiroidisme disebabkan oleh faal tiroid berkurang sudah tidak tepat lagi. Kini, hipotiroidisme merupakan keadaan di mana efek hormon tiroid di jaringan berkurang. Secara klinis hipotiroidisme dibagi menjadi 3 yaitu : 1. Hipotiroidisme sentral 2. Hipotiroidisme primer 3. Penyebab lain : Kerosakan hipotalamus atau hipofisis. : Kerosakan kelenjar tiroid. : Farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium dan resistensi perifer. Yang paling banyak ditemukan ialah hipotiroidme primer. Oleh karena itu, umumnya diagnosis ditegakkan berdasarkan atas TSH meningkat dan free-T4 menurun.

Hipotiroidisme lebih dominan pada wanita. Dibedakan hipotiroidisme klinis dan subklinis. Hipotiroidisme klinis ditandai dengan kadar TSH tinggi dan kadar free-T4 rendah sedangkan pada hipotiroidisme subklinis ditandai dengan TSH tinggi dan free-T4 normal tanpa gejala atau ada gejala yang sangat minimal.

TIROTOKSIKOSIS DAN HIPERTIROIDISME

Perlu dibedakan antara pengertian tirotoksikosis dengan hipertiroidisme. Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Apapun sebabnya, manifestasi klinisnya sama karena efek ini disebabkan oleh ikatan T3 dengan reseptor T3-inti yang semakin penuh. Membedakan tirotoksikosis dan hipertiroidisme adalah perlu karena toksikosis tanpa hipertiroidisme biasanya self-limiting disease. Kira-kira 70% tirotoksikosis adalah karena penyakit Graves, sisanya karena struma multinoduler toksik (morbus Plummer) dan adenoma toksik (morbus Goetsch).

Diagnosis suatu penyakit hampir pasti diawali oleh kecurigaan klinis. Untuk ini telah digunakan indeks yang dikenal indeks Wayne dan New Castle yang didasarkan oleh anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. Kemudian diteruskan dengan pemeriksaan penunjang untuk
12 | P a g e

konfirmasi diagnosis anatomis, status tiroid dan etiologi. Untuk fungsi tiroid diperiksa kadar hormone beredar total-T4, total-T3 (dalam keadaan tertentu baik diperiksa kadar free-T4 dan free-T3) dan TSH, ekskresi yodium urin, kadar tiroglobulin, uji tangkap I131, sintigrafi, antibody tiroid (ATPO-Ab, ATg-Ab), TSI dan kadang FNAB (fine needle aspiration biopsy) tetapi tidak semua pemeriksaan ini diperlukan.

Untuk fase awal penentuan diagnosis pertu T3, T4 dan TSH, namun pada pemantauan cukup diperiksa T4 sahaja karena sering TSH tetap tersupresi padahal keadaan sudah membaik. Hal ini karena supresi terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormon tiroid sehingga lamban pulih (lazy pituitary).

PENYAKIT GRAVES

Penyakit Graves lazim juga disebut penyakit Basedow (jika trias Basedow dijumpai, yaitu adanya struma berupa pembesaran tiroid difus, hipertiroid dan eksoftalmus) adalah hipertiroid yang paling sering dijumpai. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada orang muda dengan gejala seperti keringat berlebihan, tremor tangan, menurunnya toleransi terhadap panas, penurunan berat badan, ketidakstabilan emosi, gangguan menstruasi berupa amenore dan polidefekasi (sering buang air besar). Klinis sering ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid, kadang terdapat juga manifestasi pada mata berupa eksoftalmus dan miopati otot ekstrabulbi. Walaupun etiologi penyakit Graves tidak diketahui, tampaknya terdapat peran dari suatu antibodi yang dapat ditangkap oleh reseptor TSH, yang menimbulkan stimulus terhadap peningkatan produksi hormon tiroid.

Gejala dan tanda yang timbul merupakan manifestasi dari peningkatan metabolism di semua sistem tubuh dan organ yang mungkin secara klinis terlihat jelas. Peningkatan metabolism menyebabkan peningkatan kebutuhan kalori dan sering kali asupan (intake) kalori tidak mencukupi kebutuhan sehingga terjadi penurunan berat badan secara drastis.

Peningkatan metabolism pada sistem kardiovaskular terlihat dalam bentuk peningkatan sirkulasi darah, antara lain dengan peningkatan curah jantung sampai 2-3 kali normal dan juga
13 | P a g e

dalam keadaan istirehat. Irama nadi naik dan tekanan denyut bertambah sehingga menjadi pulsus sele di mana penderita akan mengalami takikardi dan palpitasi. Beban pada miokard dan rangsangan pada saraf autonom dapat mengakibatkan kekacauan irama jantung berupa ekstrasistol, fibrilasi atrium dan fibrilasi ventrikel.

Pada saluran cerna sekresi maupun peristalsis meningkat sehingga sering timbul polidefekasi dan diare. Hipermetabolisme susunan saraf biasanya menyebabkan tremor, oenderita sulit tidur, sering terbangun di waktu malam. Penderita mengalami ketidakstabilan emosi, kegelisahan, kekacauan pikiran dan ketakutan yang tidak beralasan yang sangat menganggu. Pada saluran napas, hipermetabolisme menimbulkan dispnea dan takipnea yang tidak terlalu menggangu. Kelemahan otot terutama otot-otot bagian proksimal, biasanya cukup menggangu dan sering muncul secara tiba-tiba. Hal ini disebabkan oleh gangguan elektrolit yang dipacu oleh adanya hipertiroid tersebut. Gangguan menstruasi dapat berupa amenore sekunder atau metrorhagi.

Kelainan mata disebabakan oleh reaksi autoimun berupa ikatan antibody terhadap reseptor pada jaringan ikat dan otot ekstrabulbi di dalam rongga mata. Jaringan ikat dengan karingan lemaknya menjadi hiperplastik sehingga bola mata terdorong keluar dan otot mata terjepit. Akibatnya dapat terjadi eksolftalmus yang dapat menyebabkan kerosakan bola mata akibat keratitits. Gangguan faal otot bola mata menyebabkan strabismus,

STRUMA NODOSA

Struma endemis, biasanya dalam bentuk struma nodusa atau struma adematosa, terutama ditemukan di daerah pergunungan yang airnya kurang yodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan substitusi yodium. Di luar daerah endemik, struma nodusa ditemukan pada keluarga tertentu. Jadi etiologi struma multifaktorial. Biasanya tiroid sudah mula membesar pada usisa muda, awalnya difus dan berkembang menjadi multinodular.

Struma multinodusa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar merupakan kombinasi bagian yang hiperplasia dan bagian yang
14 | P a g e

berinvolusi. Pada awalnya, sebagian dari struma multinodusa dapat dihambat pertumbuhannya dengan pemberian hormone tiroksin. Biasanya penderita struma nodusa tidak mempunyai keluhan karena tidak terdapat hipo- atau hipertiroidism. Nodul dapt juga tunggal, tetapi kebanyakkan nya berkembang atau berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. Karena pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat menjadi besar tanpa memberikan gejala. Selain adanya benjolan di leher yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik. Sebagian besar penderita struma nodusa dapat hidup dengan struma tanpa keluhan.

Walaupun sebagian besar struma nodusa tidak mempengaruhi pernapasan karena pertumbuhan ke lateral atau anterior, sebagian ain dapat menyebabakan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat terlihat dengan foto Rontgen polos dari leher terlihat sebagai trakea pedang. Struma nodusa unilateral dapat menyebabkan pendorongan trakea kearah kontralateral, tanpa gangguan akibat obstruksi pernapasan. Penyempitan yang hebat dapat menyebabkan gangguan pernapasan dengan gejala stridor inspiratoar.

Secara umum, struma adenomatosa benign walaupun besar tidak menyebabkan gangguan neurologic, musculoskeletal, vaskuler atau respirasi atau gangguan menelan akibat tekanan atau dorongan. Keluhan yang sering timbul ialah rasa berat di leher, adanya benjolan yang bergerak naik turun waktu menelan dan alasan kosmetik. Hipertiroid jarang ditemukan pada struma adenomatosa.

Sekitar 5% dari struma nodusa mengalami degenerasi maligna. Tanda keganasan yang dapat dievaluasi berupa setiap perubahan bentuk, pertumbuhan yang lebih cepat dan tanda infiltrat pada kulit dan jaringan sekitar, juga fiksasi dengan jaringan sekitar. Penekanan atau infiltrasi dapat terjadi ke n. rekurens (perubahan suara), trakea (dispnea) atau esophagus (disfagia).

15 | P a g e

Benjolan tunggal harus mendapat perhatian yang cukup karena nodul tunggal dapat berupa nodul koloid, kistik, adenoma tiroid dan / atau suatu karsinoma tiroid. Nodul maligna sering ditemukan terutama pada pria usia muda dan usia lanjut.

Struma dapat meluas sampai ke mediastinum anterior superior, terutama pada bentuk nodulus yang disebut struma retrosternum. Umumnya, struma reetrosternum ini tidak turut naik pada pergerakan menelan karena apertura toraks terlalu sempit. Sering kali struma ini berlangsung lama dan bersifat asimptomatik sampai terjadi penekanan pada organ atau struktur sekitarnya. Penekanan ini akan memberi gejala dan tanda penekanan trakea atau esofagus.

GEJALA DAN TANDA

Hipotiroidisme

Gejala hipotiroidisme adalah penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulit berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara.

Gambar 5 Gejala Penderita Hipotiroidisme

16 | P a g e

Hipertiroidisme
Tabel 1 Gejala Penderita Hipertiroidisme

Metabolik

Tidak tahan terhadap suhu tinggi Nafsu makan meningkat Berat badan menurun Diare Menoragia Palpitasi Tekanan denyut besar / pulses seler Takikardi semasa istirehat atau tidur Fibrilasi atrium Hiperkinesia Insomnia Kurang stabil emosi Tremor Kelemahan otot Eksoftalmus karena proptosis Retraksi kelopak mata Oftalmoplegia (Otot mata lumpuh) Juling (Otot mata terjepit) Miksudem Udem pratibia

Kardiovaskuler

Neuropsikiatrik

Mata

Kulit

17 | P a g e

Gambar 6 Gejala Penderita Hipertiroidisme

DIAGNOSIS STRUMA

Anamnesis

1. Hipotiroidisme Hipotiroidisme, yaitu defisiensi hormone tiroid, sering ditemukan kira-kira dalam 1% dari pasien yang dirawat di rumah sakit dan bisa timbul dengan pelbagai gejala yang tersembunyi dan non-spesifik. Gejala antara lain rasa letih, kelambatan mental dan fisik, intoleransi dingin, berat badan bertambah, konstipasi, carpal tunnel syndrome, menoragia, demensia dan hipotermia. Walaupun sangat jarang, hipotiroidisme berat bisa timbul dengan manifestasi koma. Akan tetapi tanda klasik yang dijelaskan mungkin tidak akan ditemukan khususnya pada manula.

Riwayat Penyakit dahulu Apakah pasien diketahu menghidap hipotiroidisme? Jika ya, tanyakan mengenai terapi sulih tiroksin, dosis dan durasinya. Adakah riwayat IHD? Adakah riwayat hiperkolesterolemia? Apakah pernah menjalani terapi radioiodine (untuk tirotoksikosis)?
18 | P a g e

Adakah riwayat kelainan endokrin/autoimun lain?

Obat-obatan Apakah pasien menggunakan tiroksin? Apakah pasien menggunakan amiodaron?

Riwayat keluarga Adakah riwayat penyakit tiroid dalam keluarga?

2. Hipertiroidisme Hipertiroidisme, yaitu kelebihan hormone tiroid yang mengenai 0,5% pasien rawat inap di rumah sakit. Ini bisa menimbulkan berbagai gejala termasuk cemas, tremor, penurunan berat badan, palpitasi, perubahan mata dan struma. Akan tetapi seperti pada hipotiroid, pasien dengan tiroroksikosis bisa saja tidak ada gejala atau tanda yang jelas dan diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi khususnya pada manula.

Riwayat Penyakit Dahulu Apakah pernah terdapat riwayt tirotoksikosis? Jika ya, obat apa yang digunakan, termasuk iodine radioaktif dan obat-obatan seperti karbimazol, propiltiourasil dan beta bloker? Adakah riwayat penyakit autoimun lain?

Riwayat Keluarga Adakah riwayat penyakit tiroid dalam keluarga?

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa seperti telah disebutkan diatas, dibedakan dalam hal : 1. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel). 2. Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras. 3. Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada
19 | P a g e

4. Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada. 5. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak ada.

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multipel namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang multipel biasanya tidak ganas kecuali apabila salah satu dari nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras daripada yang lainnya.

Apabila suatu nodul nyeri pada penekanan dan mudah digerakkan, kemungkinannya ialah suatu perdarahan ke dalam kista, suatu adenoma atau tiroiditis tetapi kalau nyeri dan sukar digerakkan kemungkinan besar suatu karsinoma.

Nodul yang tidak nyeri apabila multipel dan bebas digerakkan mungkin ini merupakan komponen struma difus atau hiperplasia tiroid. Namun apabila nodul multipel tidak nyeri tetapi tidak mudah digerakkan ada kemungkinan itu suatu keganasan. Adanya limfadenopati mencurigakan suatu keganasan dengan anak sebar

1. Hipotiroidisme Adakah struma? Apakah pasien mengalami : Bicara lambat? Rambut kasar? Gerak letargik? Edema wajah? Bradikardia? Suara serak? Carpal tunnel syndrome? Anemia? Rambut rontok (kulit kepala dan alis)? Bercak persik dan krim? Efusi perikard / pleura
20 | P a g e

Edema perifer? Refleks relaksasi yang lambat?

2. Hipertiroidisme Apakah pasien mengalami : Takikardia, fibrilasi atrium? Gerakan hiperkinetik, agitasi? Tremor halus? Telapak tangan hangat berkeringat? Struma Kelemahan proksimal? Gagal jantung?

Periksa tanda pada mata : Proptosis, retraksi kelopak mata, kelopak mata lambat menutup atau lidlag?

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium Pemeriksaan ini bertujuan untuk : a. Mengukur fungsi thyroid : pemeriksaan menggunakan RIA (Radioimmuno-assay) dan ELISA (Enzym linked Imunno Assay) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan meliputi kadar TSH, T3 total, Free T4, dan T4 total. b. Mencari penyebab gangguan fungsi tyroid : ditemukan 5 macam antigen-antibodi spesifik pada thyroid Antibodi tiroglobulin miksedema, Graves, Hashimoto dan kanker tiroid Antibodi mikrosomal tiroid autoimmun, kanker tiroid Antibodi CA2 tiroiditis de Quervain Antibodi permukaan sel TSAb (Thyroid Stimulating Antibodies) Graves, Hashimoto

21 | P a g e

2. Radiologi

Pemeriksaan Sidik Tiroid Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi NaCl per oral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk seperti telah disinggung diatas: Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

Dari hasil pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dibedakan apakah yang kita hadapi itu suatu keganasan atau sesuatu yang jinak. Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin dan soliter tetapi tidak berarti bahwa semua nodul dingin adalah keganasan. Liecthy mendapatkan bahwa 90% dari nodul dingin adalah jinak dan 70 % dari semua nodul jinak adalah juga nodul dingin.

Nodul yang hangat biasanya bukan keganasan. Namun Alves dkk pada penelitiannya mendapatkan 2 keganasan di antara 24 nodul hangat. Apabila ditemukan nodul yang panas ini hampir pasti bukan suatu keganasan.

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair. Selain itu dengan berbagai penyempurnaan sekaran USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak. Pemeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar dari sidik tiroid. Gambran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas

22 | P a g e

dasar derajat ekonya yaitu hipoekoik, isoekoik atau campuran. Kelainan- kelainan yang dapat didiagnosis secar USG ialah : Kista : Kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoik sonolusen, dindingnya tipis. Adenoma / nodul padat : Iso atau hiperekoik, kadang-kadang disertai hal yaitu suatu lingkaran hipoekoik disekelilingnya. Kemungkinan karsinoma; nodul padat, biasanya tanpa halo. Tiroditis : Hipoekoik, difus, meliputi seluruh kelenjar.

Dahulu adanya halo dikaitkan dengan sesuatu yang jinak (adenoma) tetapi sekarang ternyata bahwa halo dapat pula ditemukan keganasan. Dibandingkan sidik tiroid dengan radioisotop, USG dalam beberapa hal lebih menguntungkan karena dapat dilakukan tanpa persiapan dan kapan saja. Pemeriksaan ini lebih aman dapat dilakukan pada orang hamil atau anak-anak dan lebih dapat membedakan antar yang jinak dan ganas.

PENATALAKSANAAN

Gambar 7 Pemeriksaan dan Penatalaksanaan Struma

23 | P a g e

Medikamentosa

1. Hipotiroidisme Thyroid Hormone Replacement Therapy Tiroksin (Na-levotiroksin : LT4) merupakan obat pilihan utama untuk replacement therapy pada hipotiroidisme atau kretinisme karena potensinya konsisten dan lama kerjanya panjang. Absorpsinya di usus halus bervariasi dan tidak lengkap.

Triyodotironin (Na-liotironin) dapat dugunakna bila diperlukan obat dengan mula kerja lebih cepat misalnya pada koma miksedema atau untuk persiapan terapi yodium radio-aktif pada kanker tiroid. Liotironin jarang diberikan untuk pengobatan jangka panjang karena pemberiannya harus lebih sering, dibutuhkan dana yang besar dan akan terjadinya peningkatan T3 yang hanya sementara.

Tujuan terapi ini ialah untuk mencapai kisaran kadar TSH normal yaitu 0,5-5,0 uIU/mL, bil terapi berlebihan akan terjadinya supresi TSH sampai subnormal dan dapat menyebabkan osteoporosis dan disfungsi jantung.

2. Hipertiroidisme Ada 4 golongan penghambat sintesis hormon tiroid yaitu : a. Antitiroid : Yang menghambat sintesis hormon secara langsung Antitiroid golongan tionamida, misalnya propiltiourasil, menghambat proses inkorporasi yodium pada residu tirosil dari tiroglobulin dan juga menghamabt penggabungan residu yodo-tirosil untuk membentuk yodotironin. Kerjanya dengan menghamabt enzim peroksidase sehingga oksidasi ion yodida dan gugus yodotirosil terganggu. Propiltiourasil juga menghambat deyodinasi tiroksin menjadi triyodotironin di jaringan perifer, sedangkan metimazol tidak memiliki efek ini.

Antitiroid digunakan untuk terapi hipertiroidisme, untuk mengatasi gejala klinik sambil menunggu remisi spontan dan sebagai persiapan operasi. Juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan yodium radioaktif untuk mempercepatkan pembaikan klinis
24 | P a g e

sementara menunggu efek terapi yodium radioaktif. Selain itu, antitiroid dapat digunakan untuk hipertiroidisme yang disertai dengan pembesaran kelenjar tiroid berberntuk difus atau noduler. Efek terapi umumnya tampak 3-6 minggu. Besarnya efek hambatan fungsi tiroid tergantung dari berat ringannya gangguan fungsi sebelum pemberian obat, jumlah hormone yang tersedia dan besarnya dosis yang diberikan. Dosis terapi biasanya tidak akan menghambat fungsi tiroid secara total dan waktu penyembuhan yang diperlukan oleh setiap individu berbeda. Apabila obat yang diberikan sudah melebihi kebutuhan maka akan muncul gejala hipotiroidisme.

Keuntungan penggunaan antitiroid mengurangi tindakan operatif dan segala komplikasi yang mungkin timbul. Pada ibu hamil dan hipertiroidisme antitiroid merupakan obat pilihan karena tiroidektomi sering menimbulkan abortus. Akan tetapi pada trimester ketiga sebaiknya dosis diturunkan untuk menghindari terjadinya goiter pada fetus. Semasa operasi sediaan antitiroid sering diberikan bersama yodium karena akan mengurangkan vaskularisasi dan kerapuhan kelenjar. Sekiranya hanya diberikan antitiroid maka vaskularisasi tiroid akan bertambah dan kelenjar akan menjadi lebih rapuh.

b. Penghambat ion : Yang memblok mekanisme transport yodida Berupa obat anion monovalen yang bentuk hidratnya mempunyai ukuran yang sama dengan hidrat ion yodida misalnya tiosianat, perklorat dan fluoborat. Obat golongan ni menghambat fungsi tiroid dan menimbulkan goiter. Mekanisme obat ini ialah dengan menghamabt secara kompetetif sodium-iodide symporter (NIS) yang menghambat masuknya yodium. Tiosanat tidak tertimbun di dalam tiroid sedangkan obat yang lain akan tertimbun di dalam tiroid tetapi perklorat meskipun tertimbun tidak akan dimetabolisme dan diekskresi dalam bentuk utuh.

c. Yodium dengan konsentrasi tinggi : Yang dapat mengurangi sintesis dan pengeluaran hormon dari kelenjar Merupakan obat tertua yang digunakan untuk pengobatan hipertiroidisme sebelum ditemukan obat yang lain. Peran yodium dalam tiroid ialah untuk biosintesis hormone
25 | P a g e

tiroid, menghambat proses transport aktifnya sendiri kedalam tiroid dan yodium yang cukup banyak akan menghambat sintesis yodotironin dan yodotirosin (Wolf-Chaikoff effect). Yodium biasanya diberikan setelah gejala hipertiroidisme diatasi dan 10 hari sebelum operasi.

d. Yodium radioaktif : Yang merusak kelenjar dengan radiasi ionisasi. Pada proses radiasi oleh suatu unsure radioaktif dipancarkan sinar alfa, beta dan gama. Umumnya sinar-sinar ini akan merusak sel tubuh dengan terjadinya perubahan molekul di dalam sel yang disinari oleh energy yang tinggi. Ionisasi dan perubahan molekul di dalam sel menyebabkan perubahan fungsi sel. Karena eratnya hubungan metabolism yodium dengan fungsi tiroid maka yodium radioaktif banyak digunakan untuk penyelidikan tiroid termasuk pengobatan dan diagnosa.

Non-Medikamentosa

Pembedahan struma dapat dibagi menjadi : 1. Pembedahan diagnostik (biopsi) : Merupakan biopsi insisi atau eksisi sangat jarang dilakukan dan telah ditinggalkan terutama denagn semakin akuratnya penggunaan biopsi jarum halus (BAJAH). Biopsi diagnostik hanya dilakukan pada keadaan tumor yang tidak dapat dikeluarkan seperti pada karsinoma anaplastik. 2. Terapeutik : Pembedahan terapeutik dapat berupa : a. Lobektomi total b. Lobektomi subtotal c. Istmolobektomi d. Tiroidektomi total : Dilakukan pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik atau karsinoma medularis dengan atau tanpa diseksi leher radikal. Kontroversi yang muncul adalah untuk pembedahan karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik dan unilateral dengan skor prognostik yang baik harus dilakukan hemitiroidektomi atau tiroidektomi total. Pembedahan karsinoma anaplastik hanya bersifat paliatif dengan prognosis yang buruk. Untuk struma mononoduler nontoksik dan non maligna dapat dilakukan hemitiroidektomi, istmolobektomi atau tiroidektomi subtotal.
26 | P a g e

Tabel 2 Jenis Pembedahan Struma

Jenis Biopsi insisi Biopsi eksisi Tiroidektomi Tiroidektomi subtotal Hemitiroidektomi (istmolobektomi) Tidoidektomi total Tiroidektomi radikal

Contoh Indikasi Struma difusa pradiagnosis Tumor (nodul) terbatas pradiagnosis Hipertiroidi (Penyakit Graves) Struma nodusa benign Kelainan unilateral (adenoma) Keganasan terbatas tanpa kelainan kelenjar limfe Keganasan tiroid dengan kemungkinan metastasis ke kelenjar linfe regional

Terapi penyakit Graves ditujukan pada pengendalian keadaan tirotoksikosis / hipertiroid dengan pemberian antitiroid sepertti propil-tiourasil (PTU) atau karbimazol. Terapi definatif dapat dipilih antara : 1. Pengobatan antitiroid jangka panjang. 2. Ablasio dengan yodium radioaktif. 3. Tiroidektomi.

Pembedahan terhadap tiroid dengan hipertiroid dilakukan jika pengobatan dengan medikamentosa gagal dengan kelenjar tiroid besar. Pembedahan yang baik biasanya memberikan kesembuhan yang permanen meskipun kadang dijumpai terjadinya hipotoroid dan komplikasi yang minimal.

Struma nodusa yang berlangsung lama biasanya tida dapat lagi dipengaruhi dengan pengobatan supresi hormone tiroid atau pemberian hormone tiroid. Penanganan struma lama adalah tiroidektomi subtotal dengan indikas yang tepat yaitu : 1. Perlu mencapai hasil definitif yang cepat 2. Keberatan terhadap antitiroid. 3. Penanggulangan dengan antitiroid tidak memuaskan. 4. Struma multinodeler dengan hiertiroidi. 5. Nodul toksik soliter.
27 | P a g e

Biasanya struma retrosternum dapat dilakukan melalui insisi di leher dan tidak memerlukan torakotomi karena perdarahan berpangkal pda pembuluh di leher. Jika letaknya di dorsal arteri subklavia, pembedahan dilakukan dengan cara torakotomi.

Penyulit Pembedahan Tiroid Segera pascabedah Beberapa jam sampai beberapa hari pascabedah Lama Pascabedah

Langsung sewaktu pembedahan

Perdarahan Cedera n. rekuren uni- atau bilateral Cedera pada trakea, esofagus atau saraf di leher Kolaps trakea karena malasia trakea Terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid Terpotongnya duktus torasikus di leher kanan Perdarahan di leher Perdarahan di mediatinum Udem laring Kolaps trakea Krisi tiroid / tirotoksikosis Hematom Infeksi luka Udem laring Paralisis n. rekurens Cedera n. laringeus superior menjadi nyata Hipokalsemia Hipotiroid Hipoparatiroid / hipokalsemia Paralisis n. rekurens Cedera n. laringeus superior Nekrosis kulit Kebocoran duktus torasikus

28 | P a g e

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

PENCEGAHAN

Pencegahan Primer

Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah : a. Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku makan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodium b. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut c. Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah dimasak, tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan d. Iodisai air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat terjangkau daerah luas dan terpencil. Iodisasi dilakukan dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air minum. e. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis sedang. Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin. f. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc.

29 | P a g e

Pencegahan Sekunder

Pencegahan

sekunder

adalah

upaya

mendeteksi

secara

dini

suatu

penyakit,

mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit yang dilakukan melalui beberapa cara yaitu :

1. Diagnosis

a. Inspeksi Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil), gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi pada permukaan pembengkakan.

b. Palpasi Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita.

c. Tes Fungsi Hormon Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik.

Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah normal pada pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida.
30 | P a g e

d. Foto Rontgen leher Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyumbat trakea (jalan nafas).

e. Ultrasonografi (USG) f. Sidikan (Scan) tiroid g. Biopsi Aspirasi Jarum Halus

2. Penatalaksanaan Medis Ada beberapa macam untuk penatalaksanaan medis jenis-jenis struma antara lain sebagai berikut :

a. Operasi/Pembedahan Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering dibandingkan dengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid. Reaksi-reaksi yang merugikan yang dialami dan untuk pasien hamil dengan tirotoksikosis parah atau kekambuhan. Pada wanita hamil atau wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal (suntik atau pil KB), kadar hormon tiroid total tampak meningkat. Hal ini disebabkan makin banyak tiroid yang terikat oleh protein maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar T4 sehingga dapat diketahui keadaan fungsi tiroid.

Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat sekitar 3 hari. Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang tersisa mungkin tidak cukup memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan.

31 | P a g e

b. Yodium Radioaktif Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodium radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak meningkatkan resiko kanker, leukimia, atau kelainan genetik35 Yodium radioaktif diberikan dalam bentuk kapsul atau cairan yang harus diminum di rumah sakit, obat ini ini biasanya diberikan empat minggu setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin.

c. Pemberian Tiroksin dan obat Anti-Tiroid Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU) dan metimasol/karbimasol.

Pencegahan Tertier

Pencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut : a. Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran. b. Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan c. Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar dan bugar serta keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantikan.

32 | P a g e

BAB IV DIAGNOSA BANDING

Kelainan pada kelenjar thyroid berupa : 1. Neoplasma a. Ganas b. Jinak 2. Non Neoplasma a. Struma b. Thyroiditis

1. GOITER ENDEMIK

Goiter adalah pembesaran pada kelenjar tiroid, pembesaran ini dapat memiliki fungsi kelenjar yang normal (eutirodisme), pasien tyroid (hipotiroidisme) atau kelebihan produksi hormon (hipetroidisme).

Tanda dan Gejala : Kelainan fisik ( asimetris leher) Saat Goiter tumbuh menyebabkan disfalgia sesak napas, serak atau nyeri pada saat di palpasi Batuk Dapat disertai hipotiroidisme.

Pemeriksaan Diagnostik 1. Pengukuran T3 dan T4 serum. 2. CT Scan yodium radio aktif dengan teknetium porkeknera, untuk melihat medulanya. 3. Sidik ultra sound untuk mendeteksi perubahan-perubahan kistik pada modula tiroid. 4. Foto polos leher dan dada atau berguna untuk menunjukan pergeseran trakea dan esofagus.
33 | P a g e

2. KARSINOMA TIROID

Kanker tiroid adalah suatu keganasan pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik dan meduler. Kanker tiroid jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar. Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan.

Kanker tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme. Kanker tiroid secara klinis dapat dibedakan menjadi suatu kelompok besar neoplasma berdiferensiasi baik dengan kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan penyembuhan yang tinggi, dan suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal.

1. Karsinoma papilaris Jenis yang paling banyak ditemukan, Neoplasma tumbuh lambat dan menyebar melalui saluran getah bening ke kelenjar getah bening regional.

2. Karsinoma folikuler Tumor sangat mirip tiroid normal, meskipun pada suatu saat dapat berkembang secara progresif, cepat menyebar ketempat-tempat yang jauh letaknya. Tumor ini tidak hanya secara histologis menyerupai folikel tiroid, tetapi juga mampu menangkap yodium radioaktif. Cara metastasis melalui aliran darah ketempat jauh letaknya seperti paru-paru dan tulang.

3. Karsinoma meduler Sel asal neoplasma ini adalah sel C atau sel parafolikuler. Seperti sel prekursornya, maka tumor ini sanggup mensekresi kalsitonin. Meskipun tampaknya tumor ini tumbuh lambat, tumor cenderung mengalami metastasis ke kelenjar getah bening local pada stadium dini. Kemudian tumor ini akan menyebar melalui aliran darah ke paru-paru, hati, tulang dan organ-organ tubuh lainnya dan ada kecenderungan bermetastasis pada stadium dini.

34 | P a g e

Perkembangan dan perjalanan klinisnya dapat diikuti dengan mengukur kadar kalsitonin serum 4. Karsinoma anaplastik Jenis tumor ini sangat ganas dan penyebarannya sangat cepat serta berdiferensiasi buruk. Karsinoma ini memperlihatkan bukti invasi lokal pada stadium dini ke struktur-struktur disekitar tiroid, serta metastasis melalui saluran getah bening dan aliran darah.

Gejala Pembengkakan leher dan pembesaran kelenjar tiroid, suara penderita berubah menjadi serak dan bisa terjadi batuk berdarah dan gangguan pernapasan dan menelan.

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonon dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid diferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid, namun peninggian HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau tumbuh kembali (barsano). Kadar kalsitonin dalam serum dapat ditentukan untuk diagnosis karsinoma meduler.

Radiologi USG, Foto Polos, CT Scan, Scintisgrafi

Biopsi Aspirasi Pada dekade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik dan peralatan sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22 23 serta alat pemegang, sediaan aspirator tumor diambil untuk pemeriksaan sitologi. Berdasarkan arsitektur sitologi dapat diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma anaplastik dan karsinoma meduler.
35 | P a g e

Pemeriksaan Pada Kecurigaan Keganasan Tiroid

Khusus pada keadaan-keadaan yang mencurigakan suatu keganasan, pemeriksaanpemeriksaan penting lain yang dapat dilakukan ialah :

Biopsi aspirasi jarum halus Pada masa sekarang dilakukan dengan jarum halus biasa yitu Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration (FNA) mempergunakan jarum suntik no.22-27. Cara ini mudah aman dapat dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsi cara lama (jarum besar). Biopsi jarum halus tidak nyeri tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas. Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu dapat memberikan hasil negatif palsu atau positif palsu. Negatif palsu biasanya karena lokasi biopsi yang kurang tepat. teknik biopsi yang kurang benar atau preparat yang kurang baik dibuatnya. Hasil positif palsu dapat terjadi karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.

Termografi Termografi adalah suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat. Alatnya adalah Dynamic Tele-Thermography. Hasilnya disebut n panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9C dan dingin apabila <0,9C. Pada penelitian Alves dkk didapatkan bahwa yang ganas semua hasilnya panas. Dibandingkan dengan cara

pemeriksaan yang lain ternyata termografi ini adalah paling sensitif dan spesifik.

Petanda Tumor ( Tumor Maker) Sejak tahun 1985 telah dikembangkan pemakaian antibodi monoklonal sebagai petanda tumor. Dari semua petanda tumor yang telah diuji hanya peninggian tiroglobulin (Tg) serum yang mempunyai nilai yang bermakna. Hashimoto dkk mendapatkan bahawa 58,6% kasus keganasan tiroid memberikan kadar Tg yang tinggi. Kadar Tg serum normal ialah antara 1,5-30 ng/ml. Tampaknya tidak ada korelasi yang jelas antara kelainan histopatologik dan kadar Tg serum.

36 | P a g e

Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid

Untuk penataksanaan karsinoma tiroid dilakukan sesuai dengan masing masing tipe karsinoma tiroid :

1. Adenokarsinoma Papiller Pada struma nodul tunggal sebainya tidak dilakukan enukleasi, sebab bila hasil pemeriksaan patologi ternyata ganas maka sel tumor sudah tercecer dan pembedahan berikutnya menjadi tidak sempurna lagi. Harus diingat bahwa sebagian struma nodul tunggal adalah ganas, dan juga nodul yang terba tunggal adalah tunggal mungkin merupakan bagian struma multinodusa. Nodul soliter jinak jarang terdapat pada anak, pria (semua umur), dan wanit dibawah 40 tahun. Bila ditemukan struma nodul tunggal pada golongan tersebut harus dianggap
37 | P a g e

suatu keganasan dan dilakukan istmolobektomi. Pada pemeriksaan histopatologi, sekitar 10% menunjukkan keganasan dan biasanya jenis adenokarsinoma papiller.

Bila ditemukan pembesaran kelenjar limfe leher, kemungkinan besar telah terjadi penyebaran melalui saluran limfe didalam kelenjar sehingga perlu dilakukan tiroidektomi total dan diseksi kelenjar leher pada sisi yang sama.

Diseksi leher merupakan pengeluaran semua kelenjar limfe leher. Bila tidak ada penyusupan struktur diluar kelenjar getah bening, diseksi dapat dibatasi pada kelenjar getah bening saja, artinya m. Sternocleidomastyoideus, n. Accesorius dan v. Jugularis interna tidak turut diangkat./ Bedah diseksi leher yang dimodifikasi ini menguntungkan, karena pengangkatan m. Sternocleidomastoideus dan atrofi m trapezius mengakibatkan gangguan kosmetik yang mencolok sekali. Atrofi m. Trapezius disebabkan karena putusnya n. Accesorius pada pengeluaran m sternocleidomastoideus.

Penyulit tiroidektomi terpenting adalah gangguan n laryngeus inferior (n. Recurrens) dan hipoparatiroid. Pada setiap tiroidektomi n recurrens harus dipisahkan untuk mencegah cedera.

Pengobatan dengan radioaktif tidak memberi hasil karena adenokarsinoma papiller pada umumnya tidak menyerap yodium. Pascatiroidektomi total ternyata yodium dapat ditangkap oleh sel anak sebar tumor papiller tertentu sehingga pemberian pada keadaan itu yodium radioaktif bermanfaat. Radiasi ekstern dapat diberikan bila tidak terdapat fasilitas radiasi intern. Metastasis ditanggulangi secara ablasio radioaktif.

2. Adenokarsinoma Folikuler Pembedahan untuk adenokarsinoma folikuler adalah tiroidektomi total. Karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan. Bila masih tersisa ataupun terdapat metastasis, maka dilakukan pemberian yodium radioaktif ini. Radiasi ekstern untuk metastasis ternyata memberi hasil yang cukup baik.

3. Adenokarsinima Meduler
38 | P a g e

Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberian radioterapi tidak memuaskan. Pemberian yodium radioaktif juga tidak akan berhasil karena tumor ini berasal dari sel C sehingga tidak menangkap dan menyerap yodium.

4. Adenokarsinoma Anaplastik Pembedahan biasanya sudah tidak memungkinkan lagi, sehingga hanya dapat dilakukan biopsi insisi untuk mengetahui jenis karsinoma. Satu satunya terapi yang bisa diberikan adalah radiasi ekstern.

BAB V DAFTAR PUSTAKA

39 | P a g e