SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.

Nama Lengkap : Dra. HARLINY 2. NIP : 19581224 197804 2 001 3. Tempat/ Tgl. Lahir : Padang, 24 Desember 1958 4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5. Agama : Islam 6. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7. Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8. Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a 9. Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10. Masa Kerja Golongan : 21 Thn 06 Bulan, Masa Kerja Tambahan : ....... Thn. ...... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 33 Tahun 09 Bulan. 11. Gaji Pokok : Rp. 3.289.400,12. Alamat Tempat Tinggal : Desa Pante Gajah Kec. Peusangan Kab. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : ................................................................... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. ............................................................ b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ............................................................ c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1. 2. 3. 4. Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan DRS. MUZAKKIR AZIZ HAQQI HARZAKI SYAUQI HARZAKI ISYQI HARZAKI Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 24-06-1958 13-02-1989 07-05-1990 30-09-1992 19-12-1993 Pekerjaan / Sekolah PNS Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Keterangan (AK, AT, AA) Suami AK AK AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui : Kepala SDN. 8 Peusangan Iskandar, S. Pd Nip. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe, 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Dra. Harliny Nip. 19581224 197804 2 001

Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04

...... 2.. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp.......... Agama : Islam 6.000... 3.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10....... AT. .. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1... 8 Peusangan Iskandar... Disamping Jabatan utama tersebut.... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.. Pd 2... Masa Kerja Golongan : 19 Thn 01 Bulan....12.... bekerja sebagai : ... Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a... Mengetahui : Kepala SDN..... Pd Nip.... b........... Masa Kerja Tambahan : ... S.......... 2......... Jumlah anak seluruhnya : 4 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)....... Gaji Pokok : Rp.. Lahir : Pante Peusangan. .870.... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Zulhelmi Helliyani Nana Fuzna Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 08-04-1989 17-09-1990 09-05-1993 Pekerjaan / Sekolah Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Keterangan (AK..... Pangkat / Golongan : Pembina.. Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp.. IV/a 9... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya..... 19680312 198801 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ............... 11... AA) AK AK AK d... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5.. Nama Lengkap : MARYANI..... Tempat/ Tgl. 12 Maret 1968 4............. Thn. NIP : 19680312 198801 2 001 3.................... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8. S..... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe. . 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Maryani. Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 24 Tahun 01 Bulan......... Pd Nip.. S.... Alamat Tempat Tinggal : Desa Pante Gajah Kec.... Peusangan Kab................ c...

... c..... ... AA) Suami AK d.. A. b.......SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1....... 2. Lahir : Meunasah Dayah/ 08 November 1981 4.12. Mengetahui : Kepala SDN... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8................. Alamat Tempat Tinggal : Desa Meunasah Dayah Kec... Nama Lengkap : Mutiawati. Gaji Pokok : Rp.. A...0 Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 8 Tahun 8 Bulan.... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp.. ST GHINAA RIHADATUL ‘AISYAH Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 20-08-1976 20-12-2009 12-10-2011 Pekerjaan / Sekolah Wiraswasta - Keterangan (AK. 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Mutiawati...... Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp... Masa Kerja Golongan : 5 Thn 08 Bulan...... Disamping Jabatan utama tersebut..... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1.....d 9..............600.. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya... NIP : 19811108 200604 2 004 3........ 1...... Ma Nip..... Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a........... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan ELVRIADI. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.. bekerja sebagai : . Pd Nip. Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10........... ..... Jumlah anak seluruhnya : 1 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).. 8 Peusangan Iskandar..875.. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe........ 11..... 19811108 200604 2 004 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 .. Pangkat / Golongan : Pengatur TK.. I / II.. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku....................... Ma 2.... Agama : Islam 6... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5..... S... AT. Tempat/ Tgl.... Peusangan Kab.... Masa Kerja Tambahan : 3 Thn...

S. 3. 3. Gaji Pokok : Rp........... 8 Peusangan Iskandar.... 19560402 197601 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 .... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5. A........... Ma... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Marzuki Nurul Khaira Ridla Fadlan Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 04-08-1988 Belum 09-06-1997 Belum Pekerjaan / Sekolah Alm... Masa Kerja Tambahan : Thn.. NIP : 19560402 197601 2 001 3.... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8.... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya....... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1.. Pangkat / Golongan : Pembina/ IV............ .......... 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Irmiati Ibrahim......... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10.. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a..380...... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. Pd Nip...... b.... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp... Masa Kerja Golongan : 31 Thn 03 Bulan.. Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 36 Tahun 0 Bulan.. Jumlah anak seluruhnya : 5 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).. c.... 11....... . AA) Suami AK AK d.........12.... Pd Nip... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe.... Ma..400...... bekerja sebagai : ... Mahasiswi Sekolah Keterangan (AK.... A.... Nama Lengkap : Irmiati Ibrahim.............a 9..... Tempat/ Tgl.. Peusangan Kab... Agama : Islam 6..... Mengetahui : Kepala SDN.................. AT.. 2... Lahir : Aceh Utara/ 02 April 1956 4.. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7. Alamat Tempat Tinggal : Desa Matang Mesjid Kec... Pd 2... Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. Disamping Jabatan utama tersebut......SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.

. Tempat/ Tgl..... Ag Nip... Peusangan Kab........... Agama : Islam 6... Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a..... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 01 Bulan. bekerja sebagai : ... Masa Kerja Tambahan : Thn......... Pd Nip.. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku..12.... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Yusriadi Farhan Azhari Muhammad Rifa Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 09-04-1974 30-03-1998 26-03-1999 Belum 27-05-2007 Belum Pekerjaan / Sekolah Tani SMP Keterangan (AK...... Nama Lengkap : Darmiati.. S... Masa Kerja Golongan : 14 Thn 06 Bulan..... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10.000................ 2.. I/ III........... 11..... 8 Peusangan Iskandar..... Pangkat / Golongan : Penata Muda TK. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7. Ag 2. S... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe........ Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp....... .. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5. Gaji Pokok : Rp..... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp..... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya........ ........ 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Darmiati...400. Disamping Jabatan utama tersebut.. S..... c.b 9.. Lahir : Aceh Utara/ 10 Februari 1969 4... AA) Suami AK AK d. Alamat Tempat Tinggal : Desa Matang Sagoe Kec... Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)... AT......... NIP : 19690210 200701 2 005 3......... 19690210 200701 2 005 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 . 3........... Mengetahui : Kepala SDN......... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8........ b... 2....SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1...

......... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10. 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Emidahlinar Usman...... Pangkat / Golongan : Pembina/ IV.......... 3................ Nama Lengkap : Emidahlinar Usman....... S..... S.... b. Pd Nip..... Peusangan Kab..400.. ...... Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)..... c..... bekerja sebagai : . Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5... Mengetahui : Kepala SDN. Pd Nip.........SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. 19580118 197702 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ........ Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8. 2...... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 34 Tahun 11 Bulan... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.. Alamat Tempat Tinggal : Desa Cot Keuranji Kec.. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Tempat/ Tgl. Lahir : Cot Keuranji/ 18-01-1958 4. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7. Agama : Islam 6..... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe... Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp...... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1... Pd 2..... 8 Peusangan Iskandar........12..... NIP : 19580118 197702 2 001 3... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku.a 9.... 3.. Gaji Pokok : Rp............... ............. Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Bachtiar Hasan Verry Zulfahmi Fadhlan Masqi Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 10-05-1950 20-03-1978 03-07-1994 23-01-1999 Pekerjaan / Sekolah Pensiunan Siswa Siswa Keterangan (AK........ 11.. Masa Kerja Tambahan : Thn... AT.... Disamping Jabatan utama tersebut....... S. AA) Suami AK AK d..... Masa Kerja Golongan : 29 Thn 11 Bulan.380.....

.....SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1..... bekerja sebagai : ...... Masa Kerja Tambahan : Thn.... Peusangan Kab.......... c... 11. Lahir : Aceh Utara/ 31-12-1952 4..... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7........... Disamping Jabatan utama tersebut.. 3. Dokter Mahasiswa Keterangan (AK............. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. b. Jumlah anak seluruhnya : 4 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).. Pd Nip...... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a... 3. Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 39 Tahun 09 Bulan. Nama Lengkap : Nurmala H 2... 2.a 9.. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku...... Agama : Islam 6.... Tempat/ Tgl... Alamat Tempat Tinggal : Desa Meunasah Timu Kec......... 19521231 197403 2 004 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ... Masa Kerja Golongan : 32 Thn 09 Bulan.. NIP : 19521231 197403 2 004 3............ Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10....033... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp...12... ... ...... Pangkat / Golongan : Pembina/ IV. Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Nurmala H Nip. Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8..... 8 Peusangan Iskandar.... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Fauzi Ali Husni Thahar Farida Hanum Chairunnisa Fauzana Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 10-09-1975 Kawin 12-09-1976 Kawin 07-07-1979 Kawin 21-06-1991 Belum Pekerjaan / Sekolah Alm....... S... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1. AT. Mengetahui : Kepala SDN............300......... Gaji Pokok : Rp................ 5.................. 4.... AA) Suami AK AK AK AK d..

....a 9..... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp..... S...... 11.. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku............... Nama Lengkap : Suryani.. Bakar Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 01-07-1948 15-09-1976 Pekerjaan / Sekolah Pensiunan Keterangan (AK............ Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Subqi A.... 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Suryani H Nip. Pangkat / Golongan : Pembina/ IV.. ...... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 37 Tahun 0 Bulan... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.. AA) Suami d....... bekerja sebagai : ........ Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1.......12.. Agama : Islam 6.. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5.. Mengetahui : Kepala SDN.. 3. c.. Masa Kerja Golongan : 32 Thn 0 Bulan. 8 Peusangan Iskandar. b.. Gaji Pokok : Rp...... AT. ....... 19550809 197502 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ...... Lahir : Bireuen/ 09-08-1955 4..... H 2....... Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).............. Tempat/ Tgl... Masa Kerja Tambahan : Thn. Disamping Jabatan utama tersebut..... Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp.... Pd Nip...... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya......473... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe..................SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Peusangan Kab....... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8.... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10...900.. Alamat Tempat Tinggal : Desa Matang Sagoe Kec. NIP : 19550809 197502 2 001 3...............

......a 9..........SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1........... Lahir : Aceh Utara/ 31-12-1965 4. Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. Jumlah anak seluruhnya : 4 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)... bekerja sebagai : .......800. Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe............. Tempat/ Tgl..... S..... Masa Kerja Tambahan : Thn...... Masa Kerja Golongan : 17 Thn 0 Bulan.. ......... 19651231 198907 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 .. Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8. 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Rosnaini Nip..... b.... Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp... 2. Disamping Jabatan utama tersebut........... Pangkat / Golongan : Pembina/ IV. Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK.. Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 22 Tahun 7 Bulan..... AA) d........ ................. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku....... Mengetahui : Kepala SDN.. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1. Peusangan Kab..............12......... AT.. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5....... Pd Nip....... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.. Nama Lengkap : Rosnaini 2. Gaji Pokok : Rp..792... NIP : 19651231 198907 2 001 3........ Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.......... 8 Peusangan Iskandar... c. Agama : Islam 6... 11. Alamat Tempat Tinggal : Desa Matang Sagoe Kec.....

... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1.......... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 37 Tahun 9 Bulan.. b... 8 Peusangan Iskandar........ Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8. Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Rusli Yacob Dinda Nazila Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 20-05-1951 24-04-1992 24-12-1999 Pekerjaan / Sekolah Wiraswasta Siswa SD Keterangan (AK............ Pangkat / Golongan : Pembina/ IV.... Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe............... c. 19521231 197403 2 005 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ........ Gaji Pokok : Rp......... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp... Peusangan Kab..............a 9..473...SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. .... Tempat/ Tgl.... 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Syamsiar Yusuf Nip... 3... Nama Lengkap : Syamsiar Yusuf 2............ Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya........ Masa Kerja Tambahan : Thn.. 2... Agama : Islam 6...... Pd Nip. Disamping Jabatan utama tersebut.. AA) Suami AA d..900.... Masa Kerja Golongan : 32 Thn 9 Bulan... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.......... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10................ Mengetahui : Kepala SDN.. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku...... bekerja sebagai : .12... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5...... AT..... Lahir : Matangglumpangdua/ 31-12-1952 4.. 11. NIP : 19521231 197403 2 005 3.... S. ..... Alamat Tempat Tinggal : Desa Paya Cut Kec....

.... Masa Kerja Tambahan : Thn... ............ c....... 19720811 199402 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 .... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8.... ..... Pd 2........ Tempat/ Tgl........ 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe.. Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp................ Pd Nip..........a 9...12......... Nama Lengkap : Nilawati... S.... 11... Lahir : Paya Lipah/ 11 Agustus 1972 4..... Peusangan Kab.... bekerja sebagai : ....SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1...... Pangkat / Golongan : Pembina/ IV..... orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku.. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1.. Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK. Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp.. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.... 8 Peusangan Iskandar. Pd Nip.....500.. NIP : 19720811 199402 2 001 3....... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. 2...... Disamping Jabatan utama tersebut.. S. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5...... Alamat Tempat Tinggal : Desa Paya Lipah Kec. 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Nilawati... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 18 Tahun 0 Bulan....... Mengetahui : Kepala SDN.... Agama : Islam 6..... AT. Jumlah anak seluruhnya : dalam daftar gaji)..... Masa Kerja Golongan : 13 Thn 0 Bulan........... S........644... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7. Gaji Pokok : Rp..... AA) - d.... b....

. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya...... 3... 19560612 197601 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 . A....... 11........400..... AA) Suami AK AK d... Nama Lengkap : Fauziah Usman..... bekerja sebagai : ........... AT... Lahir : Matangglumpangdua/ 12-06-1956 4...380..... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku.......... ...... Tempat/ Tgl.. Ma......... Pd 2..... Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji). 8 Peusangan Iskandar.... Mengetahui : Kepala SDN. Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 36 Tahun 0 Bulan.............. Alamat Tempat Tinggal : Desa Neuhen Kec... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5........ 2....12. b...... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp......... 3. 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Fauziah Usman......... Pangkat / Golongan : Pembina/ IV.. S. Ma...... Peusangan Kab. Pd Nip.. Gaji Pokok : Rp..... Pd Nip. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe.... Masa Kerja Golongan : 31 Thn 03 Bulan..a 9.... Disamping Jabatan utama tersebut.. Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8.... . Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7... Masa Kerja Tambahan : Thn. Agama : Islam 6... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1.....SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1..... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Najib Ibrahim Fajar Maulana Fellia Annisa Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 29-02-1988 24-08-1998 Pekerjaan / Sekolah Almarhum Mahasiswa Siswa Keterangan (AK......... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10.... c........ A. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. NIP : 19560612 197601 2 001 3..... Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp....

.826....... Gaji Pokok : Rp........ Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku.. 19870621 200907 2 001 Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK. Pd Nip. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).... 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Ridha Annoera.... ........ Lahir : Matangglumpangdua/ 21 Juni 1987 4. Peusangan Kab. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.. Nama Lengkap : Ridha Annoera.......000....SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. d..... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe..... A. Masa Kerja Golongan : 2 Thn 6 Bulan... .............. Alamat Tempat Tinggal : Desa Pante Gajah Kec....... Masa Kerja Tambahan : 3 Thn.. 0 Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 5 Tahun 6 Bulan...... Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.... Mengetahui : Kepala SDN...... NIP : 19870621 200907 2 001 3..... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5....... b.. c.......... AT. A.. 1... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10. Ma 2............ bekerja sebagai : ......... Disamping Jabatan utama tersebut.... Agama : Islam 6.................. 11..12.............. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp..b 9... Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK......... S.... 8 Peusangan Iskandar.. 3..I/ II.. 2.... AA) Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 . Ma Nip.. Tempat/ Tgl. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp..... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8.

.................. Pangkat / Golongan : Pembina/ IV...... 3... AT.... 5..... b.. Masa Kerja Golongan : 19 Thn 0 Bulan. Nama Lengkap : Ruswati 2..a 9........ Alamat Tempat Tinggal : Desa Pulo Seuna Kec. c.. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. S........... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7...SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp.. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe............ NIP : 19661231 198801 2 032 3....... Masa Kerja Tambahan : Thn... 19661231 198801 2 032 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ..... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan M. Peusangan Kab... AA) AK AK AK AK orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku.... Gaji Pokok : Rp.... Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 1960 27-08-1988 13-05-1989 12-02-1992 02-07-1994 07-03-1997 Pekerjaan / Sekolah Mahasiswa Mahasiswa Siswa Siswa Keterangan (AK.. ........ Jumlah anak seluruhnya : dalam daftar gaji)....... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 24 Tahun Bulan.. 4.. 8 Peusangan Iskandar. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1............... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8........ Agama : Islam 6.... 2.... 2...... Tempat/ Tgl..... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5.......000..870....... Mengetahui : Kepala SDN.... 11.... Lahir : Aceh Utara/ 12-31-1966 4...... 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Ruswati Nip.. Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10. . Disamping Jabatan utama tersebut..... Saleh Fitrimaisari Fachriyanti Fahmi Julianda Fakhrurrazi d.. bekerja sebagai : . Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp...... Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.. Pd Nip.........12...

dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya..... .. Alamat Tempat Tinggal : Desa Matang Sagoe Kec.............a 9........ ... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10... 19611231 198309 2 061 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 .... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5.... SD 2...... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8... Masa Kerja Golongan : 20 Thn 0 Bulan. Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp...... Pd Nip.... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1. orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK.... Mengetahui : Kepala SDN. AT.....SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. NIP : 19611231 198309 2 061 3....... d....... 11........ Nama Lengkap : Idarwati. Pd. Pangkat / Golongan : Pembina/ IV...... Jumlah anak seluruhnya : dalam daftar gaji)... Agama : Islam 6.12....800....... 8 Peusangan Iskandar.. S... AA) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku...... Lahir : Aceh Utara/ 31-12-1961 4.. 2...... bekerja sebagai : ...... c... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 28 Tahun 3 Bulan... S........ Pd SD Nip................. Masa Kerja Tambahan : Thn. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp.. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.... Gaji Pokok : Rp.. Disamping Jabatan utama tersebut..686.. 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Idarwati. b.. S. Peusangan Kab... Tempat/ Tgl................................

b........ Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10... Jabatan Struktural : Kepala SD Negeri 8 Peusangan 8. Lahir : Kubu Raya/ 12 Juni 1971 4.. bekerja sebagai : .... 00 Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 11 Tahun 04 Bulan...... c.......... Tempat/ Tgl.. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.......337....12.... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Mursyida... Kutablang Kab..... Mengetahui : Kepala SDN... 11.. Agama : Islam 6...SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.I / III................... Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)............... 2.... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.800....... S.. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp....... Gaji Pokok : Rp.... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp........ 19710612 200010 1 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ........ Alamat Tempat Tinggal : Desa Paya Rangkuluh Kec. S... Nama Lengkap : Iskandar... . AA) Istri AK AK d. 8 Peusangan Iskandar.......d 9.. 3... Masa Kerja Tambahan : 05 Thn........... Pd 2. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Iskandar...... AT... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku.... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1... ... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5... Pd Nip.... NIP : 19710612 200010 1 001 3... S... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe.. Disamping Jabatan utama tersebut. 2........ Pangkat / Golongan : Penata TK.... S......... Pd Fajar Mundika Firda Aprila Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 12-10-1968 10-06-2000 12-12-2002 20-04-2006 Pekerjaan / Sekolah PNS Keterangan (AK.. Pd Nip. Masa Kerja Golongan : 06 Thn 04 Bulan...

. Daud Nip.. Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp..... Peusangan Kab. Mengetahui : Kepala SDN.950.. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1........a 9..... Pangkat / Golongan : II... 19581221 198309 1 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 . Lahir : Matang Cot Paseh/ 21-12-1958 4... 1. . c.... 8 Peusangan Iskandar....... Agama : Islam 6... 31 Januari 2012 Yang Menerangkan M...... ... NIP : 19581221 198309 1 001 3.... AT..... S..... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe.............. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7..... 0 Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 26 Tahun 09 Bulan..... Pd Nip. Gaji Pokok : Rp.... Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a...... Jumlah anak seluruhnya : orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)........ 11.... b.... AA) d..... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. Disamping Jabatan utama tersebut......... Masa Kerja Tambahan : 5 Thn.. Tempat/ Tgl... Daud 2.900........................SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1..... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp.............12.. Masa Kerja Golongan : 21 Thn 09 Bulan..................... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK.... Alamat Tempat Tinggal : Desa Matang Cot Paseh Kec..... bekerja sebagai : . Jabatan Struktural : Penjaga Sekolah SD Negeri 8 Peusangan 8... Nama Lengkap : M.. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5.....

........ Tempat/ Tgl.. 3..... S. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp.........12.. 19620704 198206 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ... Masa Kerja Tambahan : Thn. Peusangan Firdaus Nip...... Matang Sagoe.... Gaji Pokok : Rp........ Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 28 Tahun 06 Bulan.......SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. b.......... NIP : 19620704 198206 2 001 3.......... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.. Pd 2.. . Mengetahui : Kepala UPTD Kec.... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5..a 9.. AT.. Masa Kerja Golongan : 16 Thn 04 Bulan.. c... Alamat Tempat Tinggal : Desa Gampong Putoh Kec............ Agama : Islam 6.. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya...114................ Jumlah anak seluruhnya : orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji). Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp................ 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Hj. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1... .. Asriati.......... Nama Lengkap : Hj... Pd Nip...... bekerja sebagai : .... Pangkat / Golongan : IV... AA) d... Lahir : Matangglumpangdua/ 04-07-1962 4........... Jabatan Struktural : Kepala SD Negeri 16 Peusangan 8.800.... Asriati....... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.. Disamping Jabatan utama tersebut... Peusangan Kab........ Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK.. S...... 11.....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful