Introduo

O que o traumatismo abdominal A gravidade dos traumatismos abdominais baseia-se especialmente na possvel existncia de uma leso visceral, capaz de produzir alteraes gerais graves como soas peritonites ou as hemorragias.

Anatomia do abdome.
O abdmen uma cavidade que contm rgos slidos, tais como, fgado, bao, pncreas, rins, e rgos ocos (esfago, estmago, intestino delgado, intestino grosso, reto, bexiga) e ainda outras estruturas, como diafragma, pelve, coluna e alguns vasos calibrosos aorta, artrias ilacas, vasos mesentricos, veia cava. As leses traumticas desses rgos e estruturas podem levar morte imediata por hemorragias e choque ou, tardiamente, por infeco. As leses abdominais ocorrem muitas vezes em associao com outras, principalmente do trax. Isso significa que contuso no abdmen pode estar acompanhada de leso do trax, bem como leses penetrantes do abdmen podem levar a leses tambm da cavidade torcica.

Classificao
O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto. Trauma Abdominal Fechado Diretos: Por exemplo, s leses por impacto contra o cinto de segurana nos acidentes. Indiretos: So de especial conseqncia s leses por mecanismo de acelerao/ desacelerao tambm nos acidentes de trnsito. Este tipo de trauma, tambm conhecido como contuso do abdmen, ocorre quando h transferncia de energia cintica, atravs da parede do abdmen, para os rgos internos, lesando-os. Isso ocorre em colises do abdmen contra anteparos, como painel, cinto de segurana abdominal, volante de veculos, choque de objetos contra o abdmen em atividades esportivas, agresses, ondas de choque provocadas por exploses em acidentes de trabalho, choque contra equipamentos de recreao infantil (balanas, gangorras). Outro mecanismo que leva a leses de estruturas abdominais a desacelerao sbita que ocorre em quedas de desnveis, como muros, telhados e andaimes, levando ruptura das estruturas abdominais slidas ou ocas, nos seus pontos de fixao. Enfim, qualquer trauma contra a regio abdominal que no leve soluo de continuidade da parede abdominal e que transfira energia, lesando rgos intra-abdominais. O trauma abdominal fechado pode ser associado fratura da pelve, que leva perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitnio, sem sinais externos de hemorragia. O diafragma, msculo que separa o trax do abdmen, pode romperse em contuses abdominais de vsceras, fazendo migrar o abdmen para o trax, comprometendo a expanso dos pulmes e a ventilao.

Trauma Abdominal Aberto

Penetrantes: Afetam o peritnio, comunicando a cavidade abdominal com o exterior. quando ocorre soluo de continuidade, ou seja, a penetrao da parede abdominal por objetos, projteis, armas brancas, ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. A penetrao limita-se parede do abdmen sem provocar leses internas. Perfurantes: Quando h envolvimento visceral (de vscera oca ou macia). quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma vscera , lesando rgos e estruturas. Lembrar sempre que o projtil de arma de fogo ou a arma branca podem lesar estruturas do trax associadas ao abdmen. O ponto de penetrao refere-se no somente parede anterior do abdmen como tambm parede lateral e regio dorsal ou lombar. Objetos introduzidos na vagina ou no reto (situaes conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal, pela leso dessas estruturas, com grave repercusso. As leses abdominais compreendem ruptura ou lacerao dos rgos ocos, fazendo extravasar contedo das vsceras (fezes, alimentos, bile, suco gstrico e pancretico e urina), o que provoca a infeco conhecida por peritonite, assim como de estruturas slidas (fgado, bao, pncreas e rins), causando hemorragias internas, muitas vezes despercebidas logo aps o trauma.

Sinais e Sintomas do Trauma Abdominal

Nem todo trauma do abdmen, seja ele aberto ou fechado, leva a leses internas. Mas se estas ocorrem, pem em risco a vida do paciente, pela perda de sangue em quantidade e velocidade variveis ou por infeco em conseqncia do extravasamento de contedo das vsceras ocas. Tanto a presena de sangue como de outras secrees (fezes, suco gstrico, bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos. O grande problema que esses sintomas podem ser leves, outras vezes progressivos; em outras situaes, como em vtimas inconscientes devido a traumatismo do crnio ou a intoxicao por lcool ou drogas, ou em vtimas com leso da coluna e da medula espinhal, cuja sensibilidade esteja alterada, esses sintomas estariam diminudos, alterados ou ausentes. Isso faz com que o trauma do abdmen leve freqentemente a leses que passem despercebidas numa avaliao inicial, agravando as condies da vtima ou at contribuindo para a sua morte, em razo de hemorragias ocultas, no-controladas, com perda contnua de sangue, ou por infeco. Em algumas circunstncias, a hemorragia inicial aps o trauma estaria contida por uma carapaa, limitando o sangramento. Aps algum tempo, que varia desde alguns minutos at algumas horas, essa carapaa rompe-se permitindo uma segunda hemorragia, desta vez no-limitada pela carapaa, levando morte rpida, se no for controlada. Este mecanismo, conhecido como ruptura em dois tempos, aparece mais freqentemente nos traumatismos do bao. Exemplificando: uma vtima que esteja bem na primeira avaliao no local do acidente desenvolve, durante o transporte ou na chegada ao hospital, hemorragia abdominal interna sbita, sem sinais ou sintomas prvios. A dor abdominal, sintoma mais evidente e freqente nas vtimas deste trauma, causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal, como pela irritao na membrana que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritnio), em virtude da presena de sangue ou contedo das vsceras ocas que extravasam ao se romperem. A dor da irritao peritonial difusa, no corresponde o local do trauma ou estrutura intra-abdominal lesada. Exemplificando: uma leso de bao, causada por coliso de veculo, provoca sangramento

intra-abdominal; a vtima manifesta no somente dor o local do trauma, como tambm em todo o abdmen, devido irritao que esse sangue extravasado provoca no peritnio. A dor geralmente se faz acompanhar de rigidez da parede abdominal, chamada de "abdmen em tbua", sintoma involuntrio presente mesmo nas vtimas inconscientes. O choque hipovolmico desencadeado pela perda de sangue geralmente acompanha o trauma abdominal em vrios graus de intensidade, dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. Muitas vezes, os sinais e sintomas do choque, como palidez, sudorese fria, pulso rpido e fino ou ausente, cianose de extremidades, hipotenso arterial, so os nicos sinais do trauma abdominal, visto muitas vtimas estarem inconscientes, com sangramento invisvel. Devemos sempre ter alta suspeita quanto presena de leso abdominal em vtimas com choque hipovolmico, mesmo que no apresentem dor ou rigidez do abdmen. Para que o mdico estabelea um diagnstico de leso abdominal, o socorrista deve inform-lo sobre o mecanismo da leso do abdmen, tal como invaso do habitculo do veculo em coliso lateral, deformao do volante, cinto de segurana abdominal malposicionado, pressionando o abdmen sem estar apoiado na pelve, desacelerao sbita por colises em alta velocidade ou contra anteparos fixos, como postes, muros ou queda de alturas. Essas informaes devem ser anotadas na ficha de atendimento pr-hospitalar e repassadas ao pessoal responsvel pelo atendimento hospitalar. Sinais indicativos de leso abdominal: fratura de costelas inferiores, quimoses, hematomas, ferimentos na parede do abdmen. A mesma energia que provoca fratura de costela, pelve, coluna faz leso interna do abdmen. O abdmen escavado, como se estivesse vazio, sinal de leso do diafragma, com migrao das vsceras do abdmen para o trax. As leses penetrantes so mais evidentes; logo, facilmente identificveis. Em alguns casos, essas leses esto em locais menos visveis, como no dorso, nas ndegas ou na transio do trax com o abdmen. As leses penetrantes, principalmente as produzidas por arma branca, s vezes causam a sada de vsceras abdominais, como o intestino, fenmeno conhecido por eviscerao. Alguns outros sinais indicativos de leso intra-abdominal: arroxeamento da bolsa escrotal (equimose escrotal), sangramento pela uretra, reto ou vagina, associada a fraturas da pelve, geralmente com leso em estruturas do abdmen. SOCORRO: MEDIDAS GERAIS Algumas medidas gerais devem ser institudas diante de um paciente com traumatismo abdominal, antes de se iniciar o tratamento das leses especficas. Esta diviso a ser apresentada meramente didtica, sendo a abordagem inicial ao paciente um processo dinmico, com as medidas gerais sendo tomadas simultaneamente. A. Exame fsico geral. A realizao do exame fsico geral importante por trs motivos: (a) permite a avaliao geral do paciente em funo da leso abdominal isolada, isto , possibilita determinar se a leso abdominal leva a comprometimento do estado hemodinmico; (b) permite a avaliao de leses associadas o paciente com trauma abdominal deve ser avaliado como um todo, para se evitar que outras leses importantes, como, por exemplo, os traumatismos raquimedulares, passem despercebidas; (c) permite o estabelecimento de prioridades; a drenagem torcica, por exemplo, pode ser prioritria a uma laparotomia exploradora. A sistematizao de abordagem a mesma de outros pacientes traumatizados,

seguindo as recomendaes de sistematizao do ATLS (Advanced Trauma Life Support), do Colgio Americano de Cirurgies. B. Cateterismo da veia perifrica. O paciente deve ter uma porta de entrada satisfatria para infuso de solues, sangue e medicamentos. Esta via de entrada obtida pela puno de veia perifrica com agulha grossa, ou disseco venosa. A puno de veia jugular interna ou de veia subclvia pode ser tambm executada, quando no se conseguir obter uma via de infuso pelos mtodos anteriores, desde que no haja leso vascular torcica associada. A disseco venosa e a puno de veia subclvia permitem a medida da presso venosa central (PVC), que um bom parmetro para acompanhamento da reposio volmica e para identificao da hipertenso venosa, dado este de importncia no caso de haver leso torcica associada. C. Sonda vesical de demora. A colocao de sonda vesical de demora permite obter duas informaes valiosas: a diurese um timo reflexo do fluxo sangneo esplncnico; a existncia de leses do trato geniturinrio indicada pela hematria ou pela ausncia de urina na bexiga. A colocao de sonda vesical de demora deve ser evitada se existem indicaes de leso uretral, como uretrorragia, reteno urinria e hematomas perineal e escrotal. D. Assistncia ventilatria. O paciente deve receber as seguintes medidas, ao dar entrada na Unidade de Emergncia: retirada de prteses e corpos estranhos das vias areas superiores; aspirao de sangue, secrees e vmitos das vias areas superiores; oxignio por cateter nasal. Outras medidas, como intubao endotraqueal, traqueostomia e drenagem torcica, so executadas conforme a resposta do paciente s trs medidas iniciais de assistncia ventilatria e conforme a existncia de outras leses associadas, como TCE, pneumotrax, hemotrax etc. E. Tratamento de choque (ver Cap. 6, Tratamento Inicial do Politraumatizado, e Cap. 7, Choque). O choque inicial em um paciente com trauma abdominal isolado quase sempre de origem hipovolmica; portanto, os comentrios que se seguem se restringem a este tipo de choque. Inicialmente, deve-se repor qualquer soluo eletroltica que se tenha mo, at a seleo do agente adequado. O agente eletroltico mais indicado o Ringer lactato, por possuir constituio eletroltica semelhante do lquido extracelular e seu contedo em sdio ser til na expanso deste espao. O lactato convertido em bicarbonato, exceto se o paciente tem acidose metablica grave. Neste caso, indicam-se dextrose e gua, associadas a bicarbonato de sdio. O exame de hematcrito determina a necessidade de sangue ou de concentrado de hemcias. A presso venosa central e o fluxo urinrio (mnimo de 30-40 ml/h) so bons indcios da reposio volmica. Os vasopressores no devem ser utilizados no choque hipovolmico puro, pois, experimentalmente, levaram a um aumento significativo da mortalidade. O uso destes agentes fica restrito ao choque sptico isolado ou associado ao hipovolmico. Nos casos de intensa vasoconstrio perifrica mantendo m-perfuso tissular, independentemente do volume e do tipo de lquido infundido, vasodilatadores como a clorpromazina ou o nitroprussiato de sdio podem, ocasionalmente, ser teis (situaes em que no exista resposta infuso adequada). F. Antibiticos. O paciente traumatizado que se encontra em imunossupresso apresenta vrias portas de entrada infeco, atravs de sondas e veias dissecadas, e geralmente tem rompida a defesa primria do corpo, que a barreira cutaneomucosa. Os antibiticos, quando administrados no pr-operatrio (at duas horas antes da cirurgia), diminuem a incidncia e a gravidade das infeces aps o trauma abdominal penetrante.

PROPEDUTICA
A. Exame clnico. No trauma abdominal fundamental o exame clnico seqencial, e so as pequenas alteraes de um exame para outro que fornecem o diagnstico e a indicao cirrgica. No se deve satisfazer apenas com o primeiro exame, se este for normal. O paciente no deve ser liberado; deve ser mantido em observao hospitalar por, no mnimo, seis horas, sendo examinado a cada meia hora, de preferncia pelo mesmo cirurgio. Com este mtodo podese fazer o diagnstico precoce e indicar a cirurgia em tempo hbil. B. Exame geral. As alteraes do pulso, da presso arterial, temperatura axilar e das mucosas podem levar suspeita precoce de leses das vsceras ocas com extravasamento progressivo de secrees digestivas e de leses de vsceras macias com sangramento, mesmo que moderado. Deste modo, a freqncia aumentada do pulso, associada a descoramento progressivo de mucosas e a hipotenso postural, pode significar uma leso de vscera macia, com sangramento discreto, porm contnuo. A acelerao gradativa do pulso, associada a mucosas que se ressecam e temperatura axilar em ascenso, pode significar pequena perfurao do tubo digestivo. C. Exame do trax. Basicamente, devem ser procurados: hemopneumotrax, rudos peristlticos no trax (hrnia diafragmtica), fraturas de costelas, enfisema subcutneo, abafamento de bulhas cardacas, desvio de icto e dos focos de ausculta e contuso pulmonar. D. Exame neurolgico. Deve-se avaliar a existncia de TCE, pois pacientes com leses neurolgicas centrais podem apresentar manifestaes de leses intra-abdominais tnues ou retardadas. E. Fraturas de membros. A fratura de fmur pode seqestrar grande quantidade de sangue, sem evidncia externa de sangramento. Por este motivo, uma fratura bilateral pode ocasionar um quadro de hipovolemia importante; o cirurgio desatento, no encontrando explicao para este quadro, pode ser levado a realizar uma laparotomia exploradora intempestiva e branca. F. Fraturas da pelve. Estas leses devem ser identificadas por dois motivos principais: (a) presena de leses associadas, principalmente de reto, bexiga e uretra; (b) presena de hematoma retroperitoneal secundrio s leses sseas, que podem seqestrar at quatro litros de sangue e so de tratamento eminentemente conservador. G. Exame do abdmen. Aps o exame fsico geral, que deve ser rpido e objetivo, e aps as medidas gerais, deve-se concentrar a ateno sobre o abdmen. O exame fsico do abdmen traumatizado segue a rotina da propedutica abdominal e pode ser esquematizado da seguinte forma: 1. Inspeo. A presena de escoriaes e contuses sugere a gravidade do trauma e a possibilidade de leses internas. Leses da parede abdominal localizadas nos hipocndrios ou nas regies lombares podem ter, subjacentes a elas, leses do fgado, do bao ou do rim. Uma contuso epigstrica causada pelo volante, em um acidente automobilstico, sugere a possibilidade de leses pancreaticoduodenais. Contuses no hipogstrio sugerem leses do leo terminal, por compresso deste sobre a coluna lombar. A presena de distenso abdominal generalizada no trauma geralmente indica uma fase mais avanada de evoluo, com peritonite. A distenso localizada no epigstrio muito comum em crianas traumatizadas e sugere distenso gstrica aguda. A colocao de sonda nasogstrica um meio diagnstico e teraputico para esta situao.

2. Percusso. Investiga-se a presena de distenso gasosa ou macicez. A presena de macicez pode significar a existncia de grande hematoma ou lquido na cavidade peritoneal. Um dado de grande valor para a existncia de lquido a presena de macicez mvel. 3. Palpao. A palpao deve ser necessariamente seqencial, e as alteraes encontradas devem ser sistemticas e perfeitamente anotadas, pois a evoluo destas alteraes altamente significativa. Na palpao, devem-se procurar: a. Ruptura de msculos da parede abdominal: altamente sugestiva de leso de vscera intra-abdominal, pela intensidade do agente traumtico. b. Massas palpadas e em crescimento progressivo: podem significar hematomas subcapsulares ou retroperitoneais. c. Dor: deve-se delimitar muito bem a localizao da dor no primeiro exame e sua evoluo nos exames subseqentes, pois esta evoluo pode sugerir vrias circunstncias importantes. Os seguintes exemplos so ilustrativos: (a) dor bem localizada no exame inicial e que posteriormente se difunde centrifugamente ou em direo a regies anatmicas, nas quais pode haver acmulo de lquido (goteiras parietoclicas, fossas ilacas e pelve) sugere secreo lquida livre na cavidade peritoneal; (b) dor presente logo aps o traumatismo, diminuindo uma ou duas horas depois e voltando a piorar aps seis horas, aproximadamente sugere leso pancretica ou duodenal; (c) dor presente e localizada por mais de 12 horas (excludo processo de parede) sugere leso intra-abdominal, mesmo que no haja sinais locais de peritonite; (d) dor localizada em um hemiabdmen e que se interrompe bruscamente ao nvel da linha mediana: sugere traumatismo da parede, com hematoma na bainha do msculo reto do abdmen. Chama-se a ateno para o paciente alcoolizado ou drogado, no qual o processo doloroso pode estar muito mascarado, e para o paciente com TCE associado, que pode ter manifestaes abdominais mnimas. d. Defesa, contratura, sinal de Blumberg: quando esto presentes, indicam irritao do peritnio parietal e peritonite qumica ou bacteriana. 4. Ausculta. A ausculta abdominal deve ser executada pelo mesmo cirurgio, pois o julgamento da intensidade dos rudos peristlticos pode apresentar variaes de um mdico para outro. Quando os rudos peristlticos apresentam franca diminuio de sua intensidade medida que o paciente evolui, tem-se a indicao de leo paraltico. Este leo pode ser secundrio ao efeito dos lquidos que, extravasando para a cavidade peritoneal, irritam a serosa (lei de Stokes), ou a um hematoma retroperitoneal. 5. Toque retal. Tanto o desaparecimento da prstata como a palpao de massa amolecida e dolorosa so sugestivos de hematoma retroperitoneal. A presena de sangue durante o toque retal sugere leso clica ou retal. O enfisema perirretal sugere perfurao de vscera oca retroperitoneal (p. ex., duodeno).

Exame Radiolgico.
O paciente com traumatismo abdominal deve, no momento de seu atendimento inicial, ser submetido a, no mnimo, trs exames radiolgicos. A. Raios X simples de trax. Sempre que possvel, este exame deve ser realizado em psio ortosttica. Nesta incidncia, devem-se procurar leses torcicas associadas, ruptura diafragmtica, pneumoperitnio, espontneo ou provocado, e projteis no trax. B. Raios X simples de abdmen em ortostatismo e decbito dorsal. Nas fases iniciais do trauma abdominal, os sinais de peritonite no so muito evidentes, e o exame radiolgico no muito til para o diagnstico de leses inflamatrias. Existem, contudo, alguns sinais radiolgicos freqentemente esquecidos, que so de grande importncia, e que devem ser minuciosamente investigados: (a) fratura da nona e da 12 costelas: freqente associao com

leses hepticas, esplnicas ou renais; (b) retropneumoperitnio: bolhas de ar no retroperitnio ou lmina de ar dissecando a sombra renal e o msculo psoa sugerem leso do duodeno retroperitoneal; (c) escoliose e apagamento da sombra do msculo psoas sugerem leses duodenopancreticas; (d) os sinais radiolgicos da leso esplnica surgem com muito pouca freqncia, mas no podem ser esquecidos estes sinais so muito mais freqentes no hematoma subcapsular e no hematoma periesplnico e correspondem a uma leso expansiva no hipocndrio esquerdo (p. ex., elevao da hemicpula frnica esquerda, derrame pleural esquerda, aumento da densidade radiolgica no hipocndrio esquerdo, rechaamento da cmara de ar gstrica para a direita e do ngulo esplnico do clon para baixo); (e) raios X da pelve: este exame til para o diagnstico de leses da bacia estas leses so importantes porque podem originar hematomas retroperitoneais e leses da uretra, da bexiga e do reto. C. Estudo radiolgico contrastado. Os estudos radiolgicos contrastados so teis em algumas situaes decorrentes do trauma abdominal. 1. REED. Dever ser realizado sempre que houver suspeita de hrnia diafragmtica, de leso digestiva alta ou hiperamilasemia. Utiliza-se contraste hidrossolvel. 2. Urografia excretora. Dever ser realizada quando houver suspeita de leso do trato geniturinrio. 3. Uretrocistografia. Deve ser realizada quando se suspeita de leso uretral (uretrorragia e reteno urinria) ou de leso vesical (ausncia de urina na bexiga ou hematria). 4. Enema opaco. Deve ser realizado quando houver evidncias de hrnia diafragmtica e o REED no esclareceu a suspeita. 5. Arteriografias. So teis para o diagnstico de leses de vsceras macias, como fgado, bao e rim. Devem ser feitas sistematicamente, nos casos em que a urografia excretora tenha demonstrado a existncia de um rim excludo.

Mtodos Complementares
A. Puno abdominal. A puno abdominal procura, basicamente, a presena de sangue na cavidade peritoneal, mas podemos investigar tambm a presena de amilase e de coliformes no lquido aspirado. A puno deve ser realizada nas seguintes situaes: paciente hipovolmico sem evidncias de sangramento externo, intratorcico ou em fraturas; paciente com abdmen doloroso e com hipotenso postural; paciente que apresenta franca hemodiluio; paciente com TCE grave associado; paciente que ser submetido a anestesia grave ou bloqueios (raque ou peridural) para outros procedimentos, como correo de fratura exposta, neurocirurgia etc. A puno abdominal realizada em ambas as fossas ilacas, evitando-se a bainha do msculo reto do abdmen (possibilidade de puno dos vasos epigstricos, levando a resultado falso-positivo) e cicatrizes de laparotomias prvias (possibilidades de puncionar alas intestinais aderidas). A agulha imobilizada assim que penetra a cavidade peritoneal, e no se deve aspir-la com a seringa, pois esta medida pode ocasionar um resultado falso-negativo, caso a ponta da agulha seja bloqueada por uma ala intestinal. Caso a puno seja negativa, deve-se proceder ao lavado peritoneal, injetando-se 5001.000 ml de soluo fisiolgica e procurando-se recuperar este lquido. Este lavado ocasiona um aumento significativo no ndice de positividade da puno abdominal. B. Hematcrito seriado. O hematcrito realizado a cada meia hora aps quatro medidas indica a existncia de duas situaes: (a) hemodiluio, que indica hemorragia recente ou em evoluo; (b) hemoconcentrao, que indica seqestro de lquido. C. Amilase. A dosagem da amilase srica til porque, quando elevada, sugere perfurao de vscera oca digestiva alta ou traumatismo pancretico.

D. Ultra-sonografia. De extrema utilidade na deteco de massas expansivas abdominais, ou de lquido livre na cavidade, est atualmente disponvel em grande parte dos hospitais brasileiros, inclusive para exames de urgncia. Sua grande vantagem est na rapidez de execuo, podendo ser realizada beira do leito do paciente. Sua desvantagem est em ser um exame examinador-dependente, o que pode comprometer o seu resultado. Sua utilizao tem aumentado mundialmente, principalmente no trauma abdominal fechado. E. Tomografia computadorizada. Capaz de mostrar com detalhes os rgos abdominais, est disponvel nos centros mdicos mais completos existentes no Brasil, tornando-se um exame cada vez mais rotineiro. Possibilita demonstrar pequenas leses em rgos intraabdominais (p. ex., bao, fgado), orientando uma deciso cirrgica (pode ser especialmente til em crianas). F. Laparoscopia. Exame que exige equipamento especializado e mdico treinado, capaz de fornecer dados importantes para o diagnstico em grande parte dos casos (ver Cap. 36, Laparoscopia na Emergncia).

EM CASOS DE EVISCERAO Em caso de eviscerao (sada de vsceras por ferimentos abdominais), limpar essas vsceras de detritos grosseiros com soro fisiolgico e cobri-Ias com plstico esterilizado prprio para esse fim ou com compressas midas a fim de isol-las do meio ambiente. Em hiptese alguma, tentar reintroduzir as vsceras no abdmen, porque o sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes. Em casos de objetos que penetrem no abdmen, como pedaos de ferro, madeira ou outros, nunca retir-los. Corte-os, se necessrio, e proteja-os para que no se movam durante o transporte. Esses corpos estranhos s podem ser retirados em centro cirrgico, onde haja condies de controlar o sangramento.