SNELL Baja

T
a
0l0l0N
N0k0ANA10MlA
0llNl0A
kl0Ak0 S. SNll
Neuroanatoma
Clnica
S P T I M A E D I C I N
Richard S. Snell, M.R.C.S., L.R.C.P., MB, BS, MD, PhD
Emeritus Professor of Anatomy
George Washington University
School of Medicine and Health Sciences
Washington, DC
Formerly Associate Professor of Anatomy and Medicine, Yale University Medical School;
Lecturer in Anatomy Kings College University of London; and Visiting Professor of
Anatomy, Harvard Medical School.
P R E F A C I O
iii
ste libro contiene las bases neuroanatmicas
necesarias para ejercer la medicina. Es adecuado
para estudiantes de medicina, estudiantes de
odontologa, enfermera y estudiantes relaciona-
dos con la salud. Tambin es til para los residen-
tes durante sus rotaciones.
Se ha hecho hincapi en la organizacin funcional del
sistema nervioso, e indica cmo la lesin y la enfermedad
pueden causar dficits neurolgicos. El volumen de infor-
macin objetiva se ha limitado estrictamente a la que
es importante desde el punto de vista clnico.
Para esta edicin se ha revisado el contenido de cada
captulo, se ha excluido el material obsoleto y se ha aadido
nuevo material.
Cada captulo se divide en las siguientes categoras:
t Caso clnico. El texto empieza con un breve caso clnico
que sirve para destacar la importancia de la neuroanato-
ma.
t Objetivos del captulo. Se menciona aqu el material
ms importante que se debe aprender y conocer de cada
captulo.
t Neuroanatoma bsica. En esta seccin se ofrecein-
formacin bsica sobre las estructuras neuroanatmicas
de importancia clnica. Tambin se exponen numerosos
ejemplos de radiografas, TC, RM y PET normales. Se han
incluido muchos diagramas representativos para animar
a los estudiantes a pensar en trminos de anatoma tridi-
mensional, lo cual es muy importante en la interpretacin
de las imgenes de TC y RM.
t Notas clnicas. En esta seccin se ofrece la aplicacin
prctica de hechos neuroanatmicos esenciales que apa-
recen en la pr ctica clnica. Se hace hincapi en las es-
E
tructuras que encontrar el mdico al diagnosticar y tra-
tar a un paciente. Tambin aporta la informacin ne ce -
saria para entender muchos procedimientos y tcnicas, y
apunta las trampas anatmicas con que el mdico se
encuentra con frecuencia.
t Solucin de problemas clnicos. En esta seccin se
ofrecen al estudiante muchos ejemplos de situaciones
clnicas en las que es necesario conocer la neuroanato-
ma para resolver casos clnicos y para establecer el trata-
miento; las soluciones de los casos se encuentran al final
del captulo.
t Preguntas de revisin. El objetivo de las preguntas es
triple: centrar la atencin en reas de importancia,permitir
a los estudiantes evaluar sus puntos dbiles y ofrecer un
tipo de autoevaluacin cuando las preguntas se responden
en condiciones de examen. Algunas de las preguntas se
centran en un caso clnico que requiere una respuesta neu-
roanatmica.Las soluciones del caso se encuentran al final
de cada captulo.
Adems de todo el texto del libro, se ofrece una prueba
de repaso interactiva on-line con ms de 450 preguntas.
El libro est profusamente ilustrado. La mayora de las fi-
guras son sencillas y en color. Igual que en la edicin ante-
rior, antes del texto, se incluye un Atlas en color conciso
del cerebro disecado. Este grupo de lminas en color, pe-
queo pero importante, permite al lector relacionar rpida-
mente una parte concreta del cerebro con todo el rgano.
Se incluyen referencias a la bibliografa neuroanatmica
para los lectores que deseen tener un conocimiento ms
profundo de un rea de inters
R.S.S.
Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iii
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv
Atlas en color del encfalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi
CAPTULO 1 Introduccin y organizacin del sistema nervioso 1
Objetivos del captulo 2
Sistema nervioso central y perifrico 2
Principales divisiones del sistema nervioso central 2
Principales divisiones del sistema nervioso perifrico 10
Desarrollo temprano del sistema nervioso 14
Notas clnicas 17
Solucin de problemas clnicos 28
Respuestas y explicaciones acerca de la solucin de los problemas clnicos 29
Preguntas de revisin 30
Respuestas y explicaciones a las preguntas de revisin 31
Lecturas recomendadas 32
CAPTULO 2 Neurobiologa de la neurona y de la neuroglia 33
Definicin de neurona 34
Variedades de neuronas 34
Estructura de la neurona 34
Definicin de neuroglia 53
Astrocitos 53
Oligodendrocitos 54
Microglia 57
Epndimo 58
Espacio extracelular 59
Notas clnicas 61
CAPTULO 3 Fibras nerviosas, nervios perifricos, terminaciones
receptoras y efectoras, dermatomas y actividad muscular 70
Fibras nerviosas 71
Nervios perifricos 80
N D I C E
v
vi ndice
Conduccin en los nervios perifricos 84
Terminaciones receptoras 86
Terminaciones efectoras 95
Inervacin segmentaria de la piel 100
Inervacin segmentaria de los msculos 100
Tono muscular y accin muscular 101
Suma de unidades motoras 104
Fatiga muscular 104
Postura 104
Notas clnicas 107
CAPTULO 4 Mdula espinal y vas ascendentes y descendentes 132
Revisin breve de la columna vertebral 133
Aspecto macroscpico de la mdula espinal 137
Estructura de la mdula espinal 138
Vas ascendentes de la mdula espinal 143
Organizacin anatmica 144
Funciones de las vas ascendentes 144
Fascculos o tractos descendentes de la mdula espinal 153
Organizacin anatmica 154
Funciones de los tractos descendentes 154
Fascculos corticoespinales 155
Fascculos reticuloespinales 157
Fascculo tectoespinal 158
Fascculo rubroespinal 159
Fascculo vestibuloespinal 159
Fascculo olivoespinal 160
Fibras autnomas descendentes 160
Fascculos intersegmentarios 161
Arco reflejo 161
Influencia de los centros neuronales superiores sobre las actividades
de los reflejos espinales 163
Clulas de Renshaw e inhibicin de la neurona motora inferior 164
Notas clnicas 165
CAPTULO 5 El tronco del encfalo 186
Revisin breve del crneo 187
Cavidad craneal 192
Introduccin al tronco del encfalo 196
Aspecto macroscpico del bulbo raqudeo 197
Estructura interna 198
Aspecto macroscpico de la protuberancia 206
Estructura interna de la protuberancia 206
Aspecto macroscpico del mesencfalo 210
Estructura interna del mesencfalo 210
Notas clnicas 217
ndice vii
CAPTULO 6 El cerebelo y sus conexiones 230
Aspecto macroscpico del cerebelo 231
Estructura del cerebelo 231
Mecanismos cerebelosos corticales 236
Fibras aferentes cerebelosas 237
Fibras eferentes cerebelosas 240
Funciones del cerebelo 242
Notas clnicas 243
CAPTULO 7 El cerebro 251
Subdivisiones del cerebro 252
El diencfalo 252
Aspecto general de los hemisferios cerebrales 257
Surcos o cisuras principales 258
Lbulos del hemisferio cerebral 260
Estructura interna de los hemisferios cerebrales 263
Notas clnicas 271
CAPTULO 8 Estructura y localizacin funcional
de la corteza cerebral 284
Estructura de la corteza cerebral 285
Mecanismos de la corteza cerebral 287
reas corticales 288
Dominancia cerebral 295
Notas clnicas 296
CAPTULO 9 La formacin reticular y el sistema lmbico 304
Formacin reticular 305
Sistema lmbico 307
Notas clnicas 312
viii ndice
CAPTULO 10 Los ncleos de la base y sus conexiones 316
Terminologa 317
Cuerpo estriado 317
Ncleo amigdalino 319
Sustancia negra y ncleos subtalmicos 319
Claustro 319
Conexiones del cuerpo estriado y el globo plido 319
Conexiones del cuerpo estriado 319
Conexiones del globo plido 319
Funciones de los ganglios basales 320
Notas clnicas 322
CAPTULO 11 Los ncleos de los nervios o pares craneales,
sus conexiones centrales y su distribucin 331
Los 12 nervios craneales (pares craneales) 332
Organizacin de los pares craneales 332
Nervios olfatorios (I par craneal) 335
Nervio ptico (II par craneal) 336
Nervio oculomotor (III par craneal) 340
Nervio troclear (IV par craneal) 340
Nervio trigmino (V par craneal) 341
Nervio motor ocular externo (VI par craneal) 344
Nervio facial (VII par craneal) 346
Nervio vestibulococlear (VIII par craneal) 348
Nervio glosofarngeo (IX par craneal) 350
Nervio vago (X par craneal) 352
Nervio accesorio o espinal (XI par craneal) 354
Nervio hipogloso (XII par craneal) 356
Notas clnicas 358
CAPTULO 12 El tlamo y sus conexiones 371
Aspecto general del tlamo 372
Subdivisiones del tlamo 372
Conexiones del tlamo 375
Funcin del tlamo 375
Notas clnicas 378
ndice ix
CAPTULO 13 El hipotlamo y sus conexiones 382
El hipotlamo 383
Ncleos hipotalmicos 383
Conexiones nerviosas aferentes del hipotlamo 385
Conexiones nerviosas eferentes del hipotlamo 387
Conexiones del hipotlamo con la hipfisis cerebral 388
Funciones del hipotlamo 389
Notas clnicas 392
CAPTULO 14 El sistema nervioso autnomo 396
Organizacin del sistema nervioso autnomo 397
Los grandes plexos autnomos 400
Ganglios autnomos 400
Transmisores preganglionares 400
Potenciales sinpticos rpidos, lentos e inhibitorios 401
Frmacos estimulantes ganglionares 402
Frmacos bloqueadores ganglionares 402
Terminaciones nerviosas posganglionares 402
Transmisores posganglionares 402
Otros transmisores posganglionares 403
Bloqueo de los receptores colinrgicos 403
Bloqueo de los receptores adrenrgicos 403
Control superior del sistema nervioso autnomo 404
El sistema nervioso entrico 404
Funciones del sistema nervioso autnomo 404
Diferencias anatmicas, fisiolgicas y farmacolgicas importantes
entre las partes simptica y parasimptica del sistema nervioso autnomo 405
Algunas inervaciones autnomas importantes 407
Algunos reflejos fisiolgicos importantes que implican al sistema nervioso
autnomo 415
Notas clnicas 417
CAPTULO 15 Las meninges del cerebro y de la mdula espinal 427
Meninges del cerebro 428
Meninges de la mdula espinal 436
Notas clnicas 438
x ndice
CAPTULO 16 Sistema ventricular, lquido cefalorraqudeo
y barreras hematoenceflica y hematorraqudea 445
Sistema ventricular 446
Espacio subaracnoideo 457
Lquido cefalorraqudeo 458
Barreras hematoenceflica y hematorraqudea 462
Notas clnicas 466
CAPTULO 17 Irrigacin del encfalo y de la mdula espinal 474
Irrigacin del encfalo 475
Capilares cerebrales 481
Circulacin cerebral 481
Irrigacin de la mdula espinal 481
Notas clnicas 483
CAPTULO 18 El desarrollo del sistema nervioso 501
Mdula espinal 502
Cerebro 504
Notas clnicas 512
APNDICE Datos neuroanatmicos de importancia clnica 521
ndice alfabtico 529
1
n estudiante de 23 aos iba conduciendo a su casa procedente de una fiesta y se
estrell con el coche frontalmente contra un rbol. En la exploracin en el servi-
cio de urgencias del hospital local se pudo apreciar que tena una fractura luxa-
cin de la sptima vrtebra torcica, con signos y sntomas de importante lesin
de la mdula espinal. Posteriormente, se observ que tena parlisis de la pierna izquierda.
Las pruebas de sensibilidad cutnea pusieron de manifiesto una banda de hiperestesia
cutnea (aumento de la sensibilidad) que se extenda alrededor de la pared abdominal en
el lado izquierdo a nivel del ombligo. Inmediatamente por debajo tena una banda estrecha
de anestesia y de analgesia. En el lado derecho presentaba analgesia y termoanestesia tota-
les y prdida parcial de la sensibilidad al tacto en la piel de la pared abdominal por debajo
del ombligo y afectaba a la totalidad de la pierna derecha.
Con el conocimiento de la anatoma, un mdico sabe que una fractura luxacin de la
sptima vrtebra torcica da lugar a un importante dao del dcimo segmento torcico de
la mdula espinal. Por el pequeo tamao del agujero vertebral en la regin torcica, una
lesin as da lugar inevitablemente a afectacin de la mdula espinal. El conocimiento de
los niveles vertebrales de los diversos segmentos de la mdula espinal permite al mdico
determinar las deficiencias neurolgicas probables. Unas desiguales prdidas sensitivas y
motoras en ambos lados indican una hemiseccin izquierda de la mdula. La banda de
anestesia y analgesia estaba causada por la destruccin de la mdula en el lado izquierdo
a nivel del dcimo segmento torcico; todas las fibras nerviosas aferentes que se introducen
en la mdula en dicho punto quedaron interrumpidas. La prdida de las sensibilidades
dolorosa y trmica y la prdida de la sensacin al tacto ligero por debajo del nivel del
ombligo en el lado derecho estaban causadas por la interrupcin de los tractos espinotal-
micos lateral y anterior en el lado izquierdo de la mdula.
Para comprender lo que le ha pasado a este paciente ha de entenderse el conocimiento
de la relacin entre la mdula espinal y la columna vertebral que la rodea. Los diferentes
dficits neurolgicos se comprendern con mayor facilidad despus de que el lector haya
aprendido el modo en que las vas nerviosas discurren hacia arriba y hacia abajo por la
mdula espinal. Esta informacin se comentar en el captulo 4.
U
INTRODUCCIN Y
ORGANIZACIN DEL
SISTEMA NERVIOSO
C A P T U L O 1
El sistema nervioso central y el sistema endocrino contro-
lan las funciones del organismo. El sistema nervioso central
est compuesto bsicamente por clulas especializadas
cuya funcin es recibir los estmulos sensitivos y transmitir-
los a los rganos efectores, ya sean musculares o glandula-
res (fig. 1-1). Los estmulos sensoriales que se originan en el
exterior o en el interior del organismo se correlacionan en
el sistema nervioso central y los diferentes impulsos son
coordinados de modo que los rganos efectores trabajen
juntos armoniosamente para el bienestar del individuo.
Adems, el sistema nervioso de las especies superiores tiene
la capacidad de almacenar informacin sensorial recibida
durante experiencias pasadas. Esta informacin, cuando es
apropiada, se integra con otros impulsos nerviosos y se
canaliza a la va eferente comn.
Sistema nervioso central
y sistema nervioso
perifrico
Con fines descriptivos, el sistema nervioso se divide en dos
partes principales: el sistema nervioso central (fig. 1-2A),
que consta de encfalo y mdula espinal, y el sistema ner-
vioso pe rifrico (fig. 1-2B), que consta de los nervios cra-
neales y ra qudeos y sus ganglios asociados.
En el sistema nervioso central, el encfalo y la mdula
espinal son los principales centros en los que se produce la
correlacin y la integracin de la informacin nerviosa.
Tanto el encfalo como la mdula espinal se hallan cubier-
tos por un sistema de membranas, denominadas meninges,
y estn suspendidos en el lquido cefalorraqudeo; estn
pro tegidas, adems, por los huesos del crneo y de la
columna vertebral (fig. 1-3).
El sistema nervioso central est compuesto de un gran
n mero de clulas nerviosas excitables y sus prolongacio-
nes, denominadas neuronas, que se hallan sostenidas por
un tejido especializado denominado neuroglia (fig. 1-4).
Las prolongaciones largas de una clula nerviosa reciben la
denominacin de axones o fibras nerviosas.
El interior del sistema nervioso central est organizado
en la sustancia gris y la sustancia blanca. La sustancia gris
consta de clulas nerviosas incluidas en la neuroglia; tiene
un color gris. La sustancia blanca consta de fibras nervio-
sas incluidas en la neuroglia; tiene un color blanco debido
a la presencia de material lpido en las vainas de mielina de
muchas de las fibras nerviosas.
En el sistema nervioso perifrico, los nervios craneales y
ra qudeos, que constan de fascculos de fibras nerviosas o
axones, conducen informacin desde y hasta el sistema
nervioso central. Aunque los nervios estn rodeados por
vainas fibrosas a medida que se dirigen hacia las diferentes
partes del cuerpo, se hallan relativamente desprotegidos y
se daan con frecuencia por traumatismos.
Sistema nervioso autnomo
El sistema nervioso autnomo es la parte del sistema ner-
vioso central implicado en la inervacin de las estructuras
involuntarias, como el corazn, msculo liso y glndulas del
cuerpo. Se distribuye por los sistemas nerviosos central y
perifrico. El sistema autnomo puede dividirse en dos par-
tes, la simptica y la parasimptica, y en ambas hay dife-
rentes fibras nerviosas aferentes y eferentes. Las actividades
de la parte simptica del sistema autnomo preparan el
cuerpo para una emergencia. Las de la parte parasimptica
tienen como finalidad conservar y restaurar energa.

Principales divisiones
del sistema nervioso
central
Antes de proceder a una descripcin detallada de la mdula
espinal y del encfalo, es esencial comprender las principa-
les caractersticas de estas estructuras y sus relaciones entre
s (tabla 1-1).
Mdula espinal
La mdula espinal est situada dentro del canal vertebral
de la columna vertebral y est rodeada por tres meninges
(figs. 1-3A, 1-5 y 1-6): la duramadre, la aracnoides y la pia-
madre. Se confiere una mayor proteccin por el lquido
cefalorraqudeo, que rodea la mdula espinal en el espa-
cio subaracnoideo.
Se puede considerar que la mdula espinal es cilndrica
(fig. 1-6) y comienza por arriba en el agujero occipital del
crneo, donde se contina con el bulbo raqudeo del en-
cfalo (figs.1-5 y 1-6).Termina por la parte inferior en la regin
lumbar. Por debajo, la mdula espinal se afila en el cono
medular, desde cuya punta desciende una prolongacin
de la piamadre, el filum terminale, hasta insertarse en la
parte posterior del cccix (fig. 1-5B).
O B J E T I V O S D E L C A P T U L O
2
Comprender la organizacin bsica de las
principales estructuras que forman el sistema
nervioso
Obtener una apreciacin tridimensional de las
partes del encfalo y de sus posiciones respectivas
Msculos,
glndulas,
etc. Aferente
Estmulos
sensitivos
?
Memoria
Correlacin
coordinacin
Eferente
Figura 1-1 Relacin entre los estmulos sensitivos aferentes y el banco de la
memoria, centros de correlacin y de coordinacin y va eferente comn.
Cerebro
Cerebelo
Coccgea
Prosencfalo
Plexo braquial
Nervio radial
Nervio mediano
Nervio cubital
A
Nervio citico
B
Nervio obturador
Nervio femoral
Nervio frnico
Plexo sacro
Plexo lumbar
Mesencfalo
Rombencfalo
Protube-
rancia
Cervical
Torcica
Lumbar
Sacra
Mdula
espinal
Mdula
espinal
Figura 1-2 A: principales divisiones del sistema nervioso central. B: partes del sistema nervioso perif-
rico (se han omitido los nervios craneales).
4 CAPTULO 1 Introduccin y organizacin del sistema nervioso
A lo largo de toda la mdula espinal figuran unidos
31 pares de nervios espinales por las races anteriores o
motoras y las races posteriores o sensitivas (figs. 1-6
y 1-7). Cada raz est unida a la mdula por una serie de
fibras radiculares, que se extienden a lo largo del correspon-
diente segmento de la mdula. Cada raz nerviosa posterior
posee un ganglio de la raz posterior, cuyas clulas dan
lugar a fibras nerviosas perifricas y centrales.
Estructura de la mdula espinal
La mdula espinal est compuesta de una parte central de
sustancia gris, que est rodeada por una cubierta externa
de sustancia blanca (fig. 1-7). La sustancia gris se ve en la
seccin transversal como un pilar en forma de H con
columnas grises anterior y posterior, o astas, unidas por
una comisura gris delgada que contiene el pequeo con-
ducto ependimario. Con fines descriptivos, la sustancia
blanca puede ser dividida en las columnas blancas ante-
rior, lateral y posterior (fig. 1-7).
Encfalo
El encfalo (fig. 1-8) est situado en la cavidad craneal y se
contina con la mdula espinal a travs del agujero occipi-
tal (fig. 1-6A). Est rodeado por tres meninges (fig. 1-3): la
duramadre, la aracnoides y la piamadre; stas se conti-
nan con las correspondientes meninges de la mdula espi-
nal. El lquido cefalorraqudeo rodea el encfalo en el espa-
cio subaracnoideo.
El encfalo se divide de modo convencional en tres divi-
siones principales. Son stas, en orden ascendente a partir
de la mdula espinal, el rombencfalo, mesencfalo y
prosencfalo. El rombencfalo puede subdividirse en
bulbo raqudeo, protuberancia y cerebelo. El prosen-
cfalo puede subdividirse, igualmente, en diencfalo (entre
encfalo), que es la parte central del prosencfalo, y el
cerebro. El tronco enceflico (trmino colectivo para
el bulbo raqudeo, protuberancia y mesencfalo) es la parte
del encfalo que permanece despus de haber retirado los
hemisferios cerebrales y el cerebelo.
Rombencfalo
Bulbo raqudeo
El bulbo raqudeo tiene forma cnica y conecta la protube-
rancia por arriba con la mdula espinal por abajo (fig. 1-9).
Contiene muchas colecciones de neuronas, denominadas
ncleos, y sirve como conducto para las fibras nerviosas
ascendentes y des cendentes.
Protuberancia
La protuberancia est situada en la superficie anterior del
cerebelo,por debajo del mesencfalo y por encima del bulbo
raqudeo (figs. 1-9 y 1-10). El nombre de la protuberancia, o
puente, deriva del gran nmero de fibras transversales en su
cara anterior que conectan los dos hemisferios cerebelosos.
Contiene tambin muchos ncleos y fibras nerviosas ascen-
dentes y descendentes.
Cerebelo
El cerebelo est situado en el interior de la fosa craneal pos-
terior (figs. 1-8 a 1-10), por detrs de la protuberancia y del
bulbo raqudeo. Consta de dos hemisferios colocados lateral-
mente conectados por una porcin media,el vermis.El cere-
belo est conectado con el mesencfalo por los pednculos
cerebelosos superiores, a la protuberancia por los pedncu-
los cerebelosos medios, y al bulbo por los pednculos
cerebelosos inferiores (v. fig. 6-9). Los pednculos estn
compuestos por grandes fascculos de fibras nerviosas que
conectan el cerebelo con el resto del sistema nervioso.
La capa superficial de cada hemisferio cerebeloso recibe
la denominacin de corteza y est compuesta de sustancia
gris (fig. 1-12). La corteza cerebelosa est moldeada en plie-
gues, o folias, separados por unas fisuras transversales muy
prximas entre s. En el interior del cerebelo se encuentran
ciertas masas de sustancia gris, incluidas en la sustancia
blanca, y la mayor de ellas recibe la denominacin de
ncleo dentado (v. fig. 6-7).
El bulbo raqudeo, la protuberancia y el cerebelo rodean
una cavidad rellena de lquido cefalorraqudeo, denominada
cuarto ventrculo. ste se conecta por arriba con el tercer
ventrculo por el acueducto cerebral; por abajo se contina
con el conducto del epndimo de la mdula espinal (figs.1-11
y 1-12). Se comunica con el espacio subaracnoideo a travs
de tres aberturas en la parte inferior del techo.A travs de estas
aberturas, el lquido cefalorraqudeo del interior del sistema
nervioso central puede penetrar en el espacio sub aracnoideo.
Principales divisiones de los sistemas
nerviosos central y perifrico
Sistema nervioso central
Encfalo
Prosencfalo
Cerebro
Diencfalo (cerebro medio)
Mesencfalo
Rombencfalo
Bulbo raqudeo
Protuberancia
Cerebelo
Mdula espinal
Segmentos cervicales
Segmentos torcicos
Segmentos lumbares
Segmentos sacros
Segmentos coccgeos
Sistema nervioso perifrico
Nervios craneales y sus ganglios: 12 pares que salen del crneo
por los agujeros
Nervios espinales y sus ganglios: 31 pares que salen de la
columna vertebral a travs de los agujeros intervertebrales
8 cervicales
12 torcicos
5 lumbares
5 sacros
1 coccgeo
Tabla 1-1
Capa meningea de la duramadre
vuelta hacia abajo para formar
la hoz del cerebro
A
B
Raiz anterior
Raiz posterior
Ganglio de la
raiz posterior
Ligamento
denticulado
Apfsis transversa
Rama posterior
Rama anterior
Mdula espinal
Nervio raquideo
Rama blanca
Rama gris
Tronco simptico
Ganglio simptico
Piamadre
Aracnoides
Duramadre
Cuerpo vertebral
Plexo venoso
vertebral interno
vena basivertebral
Hueso parietal
Capa endstica
de la duramadre
Capa meningea
de la duramadre
Aracnoides
Piamadre
Lbulo frontal
del cerebro
Figura 1-3 A: cubiertas protectoras de la mdula espinal. B: cubiertas protectoras del
encfalo.
Mesencfalo
El mesencfalo es la parte estrecha del encfalo que
conecta el prosencfalo con el rombencfalo (figs. 1-2A y
1-11). La cavidad estrecha del mesencfalo es el acueducto
cerebral, que conecta el tercer y cuarto ventrculos (figu-
ra 1-11). El mesencfalo contiene muchos ncleos y fasccu-
los de fibras nerviosas ascendentes y descendentes.
Diencfalo
El diencfalo est casi completamente oculto a partir de la
superficie del encfalo. Consta de un tlamo dorsal y de un
hipotlamo ventral (fig. 1-11). El tlamo es una gran masa
de forma ovoide de sustancia gris que est situado a ambos
lados del tercer ventrculo. La parte ms anterior del tlamo
forma el lmite posterior del agujero interventricular, la
abertura entre el tercer ventrculo y los ventrculos laterales
(fig. 1-11). El hipotlamo forma la parte inferior de la pared
lateral y del suelo del tercer ventrculo (fig. 1-11).
Cerebro
El cerebro, la mayor parte del encfalo, consta de dos
he misferios cerebrales, que se conectan por una masa de sus-
tancia blanca denominada cuerpo calloso (figs. 1-10 y 1-11).
Cada hemisferio se extiende desde el hueso frontal al occipital
Mdula
espinal
Lmite inferior
del espacio
subaracnoideo
Segunda
vrtebra sacra
A
B C
Primera
vrtebra lumbar
Cono medular
de la mdula espinal
Espacio subaracnoideo
relleno de lquido
cefalorraqudeo
Filum terminale
Lmite inferior
del espacio
subaracnoideo
Foramen
magno
Bulbo raqudeo
Mdula espinal
y meninges
Nivel inferior de
la mdula espinal
Figura 1-5 A: feto con el encfalo y mdula espinal expuestos en la supercie posterior. Obsrvese que
la mdula espinal se extiende a lo largo de toda la columna vertebral. B: seccin sagital de la columna ver-
tebral en un adulto que muestra la mdula espinal que termina por abajo a nivel del borde inferior de la
primera vrtebra lumbar. C: mdula espinal del adulto y meninges que la recubren que muestran la relacin
con las estructuras circundantes.
Figura 1-4 Microfotografa de varias clulas nervio-
sas grandes con la neuroglia circundante.
6
A C
B
C1
L1
L5
S1
S5
C1
T1
C8
T12
Cccix
Segmentos
cervicales
Segmentos
torcicos
Segmentos
lumbares,
sacros y
coccgeos
Filo terminal
Encfalo
Lmite inferior
del espacio
subaracnoideo
Aracnoides
Piamadre
Ligamento
denticulado
Sustancia blanca
Sustancia gris
Duramadre
Raz posterior
Ganglio de
la raz posterior
Raz raqudea
Raz anterior
Duramadre y aracnoides
Cono medular
Primer nervio
raqudeo lumbar
Cola de caballo
Races de los
nervios raqudeos
Ganglio de la
raz posterior
Lmite inferior
del espacio
subaracnoideo
Sacro
Filum terminale
Nervio raqudeo coccgeo
Figura 1-6 A: encfalo, mdula espinal, races nerviosas raqudeas y nervios raqudeos tal como se ven en la cara
posterior. B: seccin transversal a travs de la regin torcica de la mdula espinal que muestra las races anterior y pos-
terior de un nervio raqudeo y las meninges. C: vista posterior del extremo inferior de la mdula espinal y cola de caballo
que muestra sus relaciones con las vrtebras lumbares, sacro y cccix.
Segmento de la mdula espinal
A
B
Sustancia blanca
Sustancia gris
Conducto del
epndimo o
canal central
Raicillas posteriores del nervio raqudeo
Raz posterior del nervio
raqudeo
Ganglio de la raz posterior
Nervio raqudeo
Rama posterior
del nervio raqudeo
Rama anterior
del nervio raqudeo
Raz anterior del nervio raqudeo
Raicillas anteriores del nervio raqudeo
Comisura gris
Conducto
ependimario o
canal central
Columna gris anterior
Columna gris posterior
Septo medio posterior
Surco medio posterior
Columna blanca posterior
Columna blanca anterior
Columna blanca lateral
Nervio raqudeo
Cisura media anterior Columna blanca anterior
Figura 1-7 A: seccin trans-
versal a travs de la parte lumbar
de la mdula espinal; vista oblicua.
B: seccin transversal a travs de la
parte lumbar de la mdula espinal,
vista frontal, que muestra las races
anterior y posterior de un nervio
raqudeo.
Hueso temporal
Lbulo frontal
Lbulo parietal
Hueso
occipital
Lbulo
occipital
Cerebelo
Hueso parietal
Cisura lateral
Surco central
Hueso frontal
Lbulo temporal
Figura 1-8 Vista lateral del enc-
falo dentro de la cavidad craneal.
Lbulo occipital
Porcin espinal del nervio accesorio
Uncus
Lbulo temporal
Infundbulo
Sustancia perforada anterior
Tuber cinereum
Cuerpo mamilar
Mesencfalo
Protuberancia
Fibras transversales de la protuberancia
Flculo del cerebelo
Oliva
Races del nervio hipogloso
Cisura media
Pirmide
Bulbo raqudeo
Hemisferio cerebeloso
Cisura interhemisfrica
Lbulo frontal
Bulbo olfatorio
Cintilla olfatoria
Nervio ptico
Quiasma ptico
Tracto ptico
Nervio motor ocular comn
Nervio troclear
Raz motora del nervio trigmino
Raz sensitiva del nervio trigmino
Nervio motor ocular externo
Races del nervio facial
Nervio glosofarngeo
Races del nervio vago
Nervio accesorio
Nervio vestibulococlear
Figura 1-9 Vista inferior del encfalo.
Circunvolucin frontal inferior
Surco central
Circunvolucin poscentral
Lbulo parietal superior
Lbulo parietal inferior
Surco parietooccipital
Cerebelo
Circunvolucin temporal media
Circunvolucin temporal superior
Circunvolucin precentral
Bulbo raqudeo
Circunvolucin frontal superior
Protuberancia
Circunvolucin temporal inferior
Surco lateral
Circunvolucin frontal media
Figura 1-10 Encfalo visto desde la cara lateral derecha.
Cerebelo
Lbulo paracentral Surco central Circunvolucin cingulada
Cuerpo calloso
Frnix
Tlamo
Plexo coroides
Esplenio
Surco parietooccipital
Cuneus
Gran vena cerebral
Surco
calcarino
velo bulbar superior
Cavidad del cuarto ventriculo
Corteza del cerebelo
velo bulbar inferior
Canal central
Cuerpo pineal
Acueducto cerebral del mesencfalo
Comisura posterior
Protuberancia
Cuerpo mamilar
Regin del hipotlamo
Cavidad del tercer ventriculo
Hipfsis
Tuber cinereum
Quiasma ptico
Lmina terminal
Comisura anterior
Rostrum
Rodilla del cuerpo
calloso
Agujero interventricular
Conexin intertalmica
Septum pellucidum
Surco cingulado
Figura 1-11 Seccin sagital del encfalo para mostrar el tercer ventrculo, el acueducto cerebral y el
cuarto ventrculo.
del crneo, por encima de las fosas craneales anterior y media;
en la parte posterior, el cerebro est situado por encima de la
tienda del cerebelo (v. fig. 15-3). Los hemisferios estn separa-
dos por una profunda hendidura, la cisura interhemisfrica,
en la que se proyecta la hoz del cerebro (v. fig. 15-1).
La capa superficial de cada hemisferio, la corteza o cr-
tex cerebral, est compuesta de sustancia gris. La corteza
cerebral est modelada en pliegues, o circunvoluciones,
separadas por cisuras, o surcos (fig. 1-10). De este modo, el
rea superficial de la corteza est muy aumentada. Un
nmero importante de los grandes surcos son utilizados
convenientemente para subdividir la superficie de cada
hemisferio en lbulos. Los lbulos reciben su denomina-
cin por los huesos del crneo sobre los que descansan.
Dentro del hemisferio hay una parte central de sustancia
blanca,que contiene varias masas de gran tamao de sustan-
cia gris, los ncleos o ganglios basales. Una coleccin en
forma de abanico de fibras nerviosas, denominadas corona
radiada (fig. 1-13) se introduce en la sustancia blanca hasta
y desde la corteza cerebral al tronco enceflico. La corona
radiada converge en los ncleos de la base y pasa entre ellos
como la cpsula interna. El ncleo en forma de cola situado
en la cara interna de la cpsula interna recibe la denomina-
cin de ncleo caudado (fig. 1-14), y el ncleo en forma de
lente en la cara externa de la cpsula interna recibe la deno-
minacin de ncleo lenticular.
La cavidad presente en cada hemisferio cerebral recibe
la denominacin de ventrculo lateral (v. figs. 16-2 y 16-3).
Los ventrculos laterales se comunican con el tercer ven-
trculo a travs de los agujeros interventriculares.
Durante el proceso de desarrollo, el cerebro se agranda
enormemente y sobresale por encima del diencfalo, el
mesencfalo y el rombencfalo.
Estructura del encfalo
A diferencia de la mdula espinal, el encfalo est consti-
tuido por una parte interna de sustancia blanca, que est
rodeada por una cubierta externa de sustancia gris. Sin
embargo, tal como se ha mencionado anteriormente, ciertas
masas importantes de sustancia gris se hallan situadas en lo
ms profundo del interior de la sustancia blanca. Por ejem-
plo, en el interior de cerebelo estn los ncleos grises cere-
belosos, y en el interior del cerebro, estn los ncleos tal-
mico, caudado y lenticular.

Principales divisiones
perifrico
El sistema nervioso perifrico consta de los nervios cranea-
les y raqudeos y de sus ganglios asociados.
Mesencfalo
Lngula
Culmen
Acueducto cerebral Colculo superior
Colculo inferior
Velo bulbar superior
Lbulo central
Cisura primaria
Declive
Folium
Cisura horizontal
Tuber
Hemisferio
cerebeloso
Pirmide
Corteza del cerebelo
Amgdala
vula
Canal central
Abertura media en la raz del cuarto
ventrculo (velo bulbar inferior)
Ndulo
Bulbo raqudeo
Raz del cuarto
ventrculo y
plexo coroides
Cavidad del
cuarto ventrculo
Protuberancia
Nervio motor
ocular comn
Pednculo
cerebral
Figura 1-12 Seccin sagital a travs del tronco enceflico y del cerebelo.
Cpsula interna
Corona radiada
Fibras frontopontinas
Ncleo lenticular
Tracto ptico
Crus cerebri
Protuberancia (se ha cortado
para mostrar las fbras descendentesj
Pirmide Oliva Pednculo cerebeloso inferior
Pednculo cerebeloso medio
Ncleo dentado
Pednculo
cerebeloso superior
Fibras temporopontinas
Figura 1-13 Vista lateral derecha que muestra la continuidad de la corona radiada, la cpsula
interna y la crus cerebri de los pednculos cerebrales. Obsrvese la posicin del ncleo lenticular
por fuera de la cpsula interna.
Nervios craneales y raqudeos
Los nervios craneales y raqudeos estn compuestos de fas-
cculos de fibras nerviosas sostenidas por tejido conjuntivo.
Hay 12 pares de nervios craneales (fig. 1-9), que salen
del encfalo y pasan a travs de agujeros en el crneo. Hay
31 pares de nervios raqudeos (fig. 1-6), que salen de la
mdula espinal y pasan a travs de los agujeros interverte-
brales de la columna vertebral. Los nervios raqudeos reci-
ben su denominacin segn las regiones de la columna
vertebral con las que se asocian: 8 cervicales, 12 torcicos,
5 lumbares, 5 sacros y 1 coccgeo. Obsrvese que hay
8 nervios cervicales y slo 7 vrtebras cervicales y que hay
1 nervio coccgeo y 4 vrtebras coccgeas.
Cada nervio raqudeo est conectado a la mdula espi-
nal por dos races: la raz anterior y la raz posterior
1
(fi-
gura 1-6B). La raz anterior consta de fascculos de fibras
nerviosas que transportan los impulsos nerviosos lejos del
sistema nervioso central. Tales fibras nerviosas reciben la
denominacin de fibras eferentes. Las fibras eferentes
que van a los msculos esquelticos y hacen que se contrai-
gan reciben la denominacin de fibras motoras. Sus clu-
las de origen se hallan situadas en el asta anterior gris de la
mdula espinal.
La raz posterior consta de fascculos de fibras nerviosas
denominadas fibras aferentes, que transportan impulsos
nerviosos al sistema nervioso central. Dado que estas fibras
estn implicadas en la conduccin de informacin sobre
las sensaciones de tacto, dolor, temperatura y vibracin,
reciben la denominacin de fibras sensitivas. Los cuerpos
celulares de estas fibras nerviosas estn situados en una
porcin de mayor volumen en la raz posterior, que se deno-
mina ganglio de la raz posterior (fig. 1-6).
Las races de los nervios raqudeos pasan desde la
mdula espinal a nivel de sus respectivos agujeros interver-
tebrales, en donde se unen para formar un nervio raqu-
deo (fig. 1-15). Aqu, las fibras motoras y sensitivas se mez-
clan; as, un nervio raqudeo est formado por una mezcla
de fibras motoras y sensitivas.
Por el desproporcionado crecimiento en longitud de la
columna vertebral durante el desarrollo, en comparacin
con el de la mdula espinal,la longitud de las races aumenta
de modo progresivo de arriba abajo (fig. 1-15). En la parte
superior de la regin cervical, las races del nervio raqudeo
son cortas y corren casi horizontalmente, pero las races de
los nervios lumbares y sacros por debajo del nivel de termi-
nacin de la mdula (borde inferior de la primera vrtebra
lumbar en el adulto), forman una correa vertical de nervios
Cola del ncleo caudado
Putamen
Cuerpo del ncleo caudado
Fibras parietopontinas
Tlamo
Fibras
temporopontinas
Ncleo amigdalino
Crus cerebri
Globo plido
Ncleo lenticular
Cabeza del ncleo
caudado
Fibras frontopontinas
Cpsula interna
Corona radiada
Figura 1-14 Diagrama que muestra la relacin entre el ncleo lenticular, el ncleo caudado,
el tlamo y la cpsula interna, vistas desde el lado izquierdo.
1
Muchos neurocientcos se reeren a las races nerviosas anterior y
posterior como races nerviosas ventral y dorsal, aunque en el ser
humano en posicin erecta las races son anterior y posterior.Probable-
mente se debe al hecho de que la investigacin bsica inicial se llev
a cabo en animales. De cualquier modo, el estudiante ha de acostum-
brarse a or ambos conjuntos de trminos.
alrededor del filum terminale (fig. 1-16). En conjunto, estas
races nerviosas inferiores se denominan cola de caballo.
Despus de haber salido por el agujero intervertebral,
cada nervio raqudeo se divide inmediatamente en una
rama anterior mayor y una rama posterior menor, y
cada una de ellas contiene fibras tanto motoras como sensi-
tivas. La rama posterior pasa hacia atrs alrededor de la
columna vertebral para inervar los msculos y la piel de la
espalda.La rama anterior contina hacia delante para inervar
los msculos y la piel que recubre la parte anterolateral del
cuerpo y todos los msculos y la piel de las extremidades.
Las ramas anteriores se unen en la raz de las extremidades
para formar unos plexos nerviosos complicados (fig. 1-2B).
Los plexos cervical y braquial se encuentran en la raz de
las extremidades superiores, y los plexos lumbar y sacro se
encuentran en la raz de las extremidades inferiores.
Ganglios
Los ganglios pueden dividirse en ganglios sensitivos de los
nervios raqudeos (ganglios de la raz posterior) y ganglios
de los nervios craneales y autnomos.
Ganglios sensitivos
Los ganglios sensitivos son tumefacciones fusiformes (fig. 1-6)
situadas en la raz posterior de cada uno de los nervios raqu-
deos inmediatamente proximales a la unin de la raz con la
correspondiente raz anterior. Reciben la denominacin de
ganglios de la raz posterior. Los ganglios similares que se
encuentran tambin a lo largo del curso de los nervios cranea-
les V, VII, VIII, IX y X reciben la denominacin de ganglios
sensitivos de dichos nervios.
Atlas
Axis
Coccgeo 1
S5
S1
L5
L1
T12
T1
C8
Sptima vrtebra cervical
Primera vrtebra
torcica
Duodcima vrtebra torcica
Primera vrtebra lumbar
Quinta vrtebra lumbar
Sacro
Cccix
Nervio raqudeo C1
Segmentos cervicales
de la mdula espinal
Segmentos torcicos
de la mdula espinal
Segmentos lumbares,
sacros y coccgeos
de la mdula espinal
Extremo inferior
de la mdula espinal
Figura 1-15 Vista posterior de la mdula espinal que muestra los orgenes de las races de los ner-
vios raqudeos y su relacin con las diferentes vrtebras. A la derecha, se han retirado las lminas para
mostrar la mitad derecha de la mdula espinal y de las races nerviosas.
Ganglios autnomos
Los ganglios autnomos, con frecuencia de forma irregular,
estn situados a lo largo del curso de las fibras nerviosas
eferentes del sistema nervioso autnomo. Se encuentran en
las cadenas simpticas paravertebrales (v. figs. 14-1 y 14-2)
alrededor de las races de las grandes arterias viscerales del
abdomen y prximos a las paredes de diversas vsceras o
incluidos en su interior.
Desarrollo temprano
Antes de la formacin del sistema nervioso en el embrin,
se diferencian tres capas celulares principales, el endo-
dermo, que da lugar al tracto gastrointestinal, pulmones e
hgado. El mesodermo da lugar a los tejidos muscular y
Dcima costilla
Duramadre y aracnoides
Races anterior y posterior
de los nervios raqudeos que
forman la cola de caballo
Agujero sacro posterior
Rama posterior del
segundo nervio sacro
Dcima vrtebra torcica
Corte de la vaina de la duramadre
y de la aracnoides
Mdula espinal cubierta por la piamadre
Cono medular
Primera vrtebra lumbar
Filum terminale
Disco intervertebral entre la tercera
y la cuarta vrtebras lumbares
Ganglio de la raz posterior
del cuarto nervio lumbar
Agujero sacro anterior
Lmite inferior del espacio subaracnoideo
Tercer nervio raqudeo sacro
Rama anterior del tercer nervio
raqudeo sacro
Nervio coccgeo
Unin del lum terminale
al cccix
Figura 1-16 Vista oblicua posterior del extremo inferior de la mdula espinal y de la cola de caba-
llo.A la derecha, las lminas han sido retiradas para mostrar la mitad derecha de la mdula espinal y
las races nerviosas.
conjuntivo y al sistema vascular. La tercera capa, la ms
externa, el ectodermo, formada de epitelio cilndrico, da
lugar a la totalidad del sistema nervioso.
Durante la tercera semana del desarrollo, el ectodermo
sobre la superficie dorsal del embrin entre el nodo primi-
tivo y la membrana bucofarngea se engruesa para formar
la placa neural. La placa, piriforme y ms ancha craneal-
mente, se desarrolla en un surco neural. El surco se hace
ahora profundo de modo que por ambos lados est limi-
tado por los bordes neurales (fig. 1-17).
Al proseguir el desarrollo, los bordes neurales se fusio-
nan, convirtiendo el surco neural en el tubo neural. La
fusin comienza aproximadamente en el punto medio del
surco y se extiende en sentido craneal y caudal, de modo
que en el estadio ms temprano la cavidad del tubo perma-
nece en comunicacin con la cavidad amnitica a travs
de los neuroporos anterior y posterior (fig. 1-17). El neu-
roporo anterior se cierra primero, y 2 das despus se cierra
el neuroporo posterior. As, normalmente, el cierre del tubo
Tabla 1-2 Divisiones primarias del encfalo en desarrollo
Vescula primaria Divisin primaria Subdivisin Estructuras adultas
Vescula del prosencfalo Prosencfalo Telencfalo
Diencfalo
Hemisferio cerebral, ganglios basales, hipocampo
Tlamo, hipotlamo, cuerpo pineal, infundbulo
Vescula del mesencfalo Mesencfalo Mesencfalo Techo, segmento, crus cerebri
Vescula del rombencfalo Rombencfalo Metencfalo
Mielencfalo
Protuberancia, cerebelo
Bulbo raqudeo
Desarrollo temprano del sistema nervioso 15
Melanocitos
Clulas de los ganglios autnomos
Notocorda
Placa neural
Surco neural
Fusin de los pliegues
neurales
Pliegue neural
Neuroporo anterior
Neuroporo
posterior
Pliegue neural
Surco neural
Cresta neural
Cresta neural
Superfcie ectodrmica
Tubo neural
Notocorda
Clulas de los ganglios sensitivos
de los nervios craneales
Clulas ganglionares
de la raiz posterior
Clulas de Schwann
Clulas de la mdula suprarrenal
Figura 1-17 Formacin de la
placa neural, surco neural y tubo
neural.Las clulas de la cresta neu-
ral se diferencian en clulas de los
ganglios de la raz posterior, gan-
glios sensitivos de los nervios cra-
neales, ganglios autnomos, c -
lulas del neurilema (clulas de
Schwann), clulas de la mdula
suprarrenal y melanocitos.
neural se completa en 28 das. Mientras tanto, el tubo neural
se ha hundido por debajo de la superficie del ectodermo.
Durante la invaginacin de la placa neural para formar
el surco neural, las clulas que forman el borde externo de
la placa no se incorporan al tubo neural, sino que forman
una tira de clulas ectodrmicas que se sitan entre el tubo
neural y la cubierta del ectodermo. Esta tira de ectodermo
recibe la denominacin de cresta neural (fig. 1-17); poste-
Tabla 1-2
Zona
ventricular
Zona
intermedia
Neurona
Zona marginal
C
A B
Prosencfalo
Mesencfalo
Rombencfalo
Mdula espinal
Clulas de la matriz
Cavidad
del tubo neural
Membrana limitante externa
Neuroblasto
Clula neuroglial
Figura 1-18 A: expansin del
extremo ceflico del tubo neural
para formar las vesculas del pro-
sencfalo, mesencfalo y romben-
cfalo. B y C: seccin transversal
del tubo neural en desarrollo en la
regin de la mdula espinal. Las
clulas de la capa neuroepitelial
han sido separadas ampliamente
para conseguir mayor claridad.
riormente, este grupo de clulas migra en sentido ventrola-
teral a cada lado alrededor del tubo neural. En ltimo tr-
mino, las clulas de la cresta neural se diferencian en
ganglios de la raz posterior, ganglios sensitivos de los
nervios craneales, ganglios autnomos, las clulas de
la mdula suprarrenal y los melanocitos. Se cree tam-
bin que estas clulas dan lugar a las clulas mesenquima-
les de la cabeza y cuello.
Mientras tanto, la proliferacin de clulas en la extremi-
dad ceflica del tubo neural hace que se produzca una
dilatacin y se formen tres vesculas enceflicas prima-
rias: la vescula del prosencfalo, la vescula del me-
sencfalo y la vescula del rombencfalo (fig. 1-18 y
v. tabla 1-2). El resto del tubo se elonga y permanece con un
dimetro ms pequeo; formar la mdula espinal.
La posterior diferenciacin de clulas en el tubo neu-
ral se lleva a cabo por las interacciones de induccin de
un grupo de clulas con otro. Los factores inductores
influyen sobre el control de la expresin gnica en las
clulas diana. En ltimo trmino, la clula progenitora
ms sencilla se diferencia en neuronas y clulas neuro-
gliales. Es interesante observar que se desarrolla una cifra
excesiva de neuronas y de clulas neurogliales, y muchas
(casi la mitad de las neuronas en desarrollo) estn pro-
gramadas para morir por un proceso conocido como
muerte celular programada. La investigacin en la
identificacin de los factores neurotrficos que promue-
ven el desarrollo y supervivencia de las neuronas es de
gran importancia, ya que los resultados podran aplicarse
posiblemente al problema de la regeneracin de neuro-
nas de la mdula espinal despus de un traumatismo o a
la inhibicin de enfermedades degenerativas, como la
enfermedad de Alzheimer.
En el captulo 18 se describir el posterior desarrollo
del sistema nervioso despus de la descripcin de las dife-
rentes partes del sistema nervioso y de sus conexiones
neuronales.
Tabla 1-3 Relacin de los segmentos de la mdula
espinal con los nmeros vertebrales
Vrtebras Segmento medular
Vrtebras cervicales Aadir 1
Vrtebras torcicas superiores Aadir 2
Vrtebras torcicas inferiores
(7-9)
Aadir 3
Dcima vrtebra torcica Segmentos medulares L1-L2
Undcima vrtebra torcica Segmentos medulares L3-L4
Duodcima vrtebra torcica Segmento medular L5
Primera vrtebra lumbar Segmentos medulares sacros
y coccgeos
Tabla 1-3
Notas clnicas 17
NOTAS CL NI CAS
Relacin de los segmentos de la mdula espinal con los
nmeros de las vrtebras
Dado que la mdula espinal es ms corta que la columna verte-
bral, sus segmentos no se corresponden numricamente con las
vrtebras que se hallan situadas al mismo nivel (g.1-15).La tabla
siguiente ayudar al clnico a determinar qu segmento medular
se relaciona con un cuerpo vertebral dado (tabla 1-3).
En la exploracin de la espalda de un paciente, se puede
ver que las apsis espinosas se sitan aproximadamente al
mismo nivel que los cuerpos vertebrales. En la regin torcica
inferior, no obstante, debido a la longitud y a la extrema oblicui-
dad de las apsis espinosas, las puntas de dichas apsis se
sitan a nivel del cuerpo vertebral que est debajo.
Lesiones en la mdula espinal y en el encfalo
La mdula espinal y el encfalo se hallan bien protegidos.
Ambos se encuentran suspendidos en lquido, el lquido cefa-
lorraqudeo, y estn rodeados por los huesos de la columna
vertebral y del crneo (v. caps. 4 y 5). Por desgracia, si la violen-
cia de un golpe o traumatismo es sucientemente grande, estas
estructuras protectoras pueden verse superadas, con el consi-
guiente dao en el delicado tejido nervioso subyacente. Ade-
ms, es probable que tambin resulten lesionados los nervios
craneales y raqudeos y los vasos sanguneos.
Lesiones de la mdula espinal
El grado de lesin de la mdula espinal a diferentes niveles
vertebrales viene gobernado en gran parte por factores anat-
micos. En la regin cervical, la luxacin o fractura luxacin es
comn, pero el gran tamao del conducto vertebral suele pre-
venir una lesin importante en la mdula espinal. Sin embargo,
cuando se produce un desplazamiento considerable de los
huesos o de los fragmentos seos, la mdula resulta seccio-
nada. La respiracin cesa si la mdula es seccionada comple-
tamente por encima del origen segmentario de los nervios fr-
nicos (C3-C5) por resultar paralizados los msculos intercostales
y el diafragma, con lo que se produce la muerte.
En las fracturas luxaciones de la regin torcica hay con
frecuencia un desplazamiento considerable y por el reducido
tamao del conducto vertebral se produce una lesin intensa
en esta regin de la mdula espinal.
En las fracturas luxaciones de la regin lumbar hay dos hechos
anatmicos que ayudan al paciente. Primero, la mdula espinal
en el adulto se extiende hacia abajo slo hasta el nivel del borde
inferior de la primera vrtebra lumbar (g. 1-16). Segundo, el gran
tamao del agujero vertebral en esta regin proporciona un
amplio espacio a las races de la cola de caballo.Por consiguiente,
la lesin nerviosa puede ser mnima en esta regin.
La lesin de la mdula espinal puede producir una prdida
parcial o completa a nivel de la lesin y una prdida parcial o
completa de la funcin de los tractos nerviosos aferentes y efe-
rentes por debajo de la lesin. Se consideran los sntomas y
signos de tales lesiones una vez que se haya comentado la
estructura detallada de la mdula espinal, y en el captulo 4 se
consideran las vas medulares ascendentes y descendentes.
Lesiones de los nervios raqudeos
Patologa y agujeros intervertebrales
Por los agujeros intervertebrales (g. 1-19) pasan los nervios
raqudeos y las pequeas arterias y venas segmentarias, todos
los cuales se hallan incluidos en tejido conjuntivo laxo. Cada
agujero est limitado por arriba y por abajo por los pedculos
de las vrtebras adyacentes, por delante por la parte inferior del
cuerpo vertebral y por el disco intervertebral, y por detrs por
las apsis articulares y la articulacin entre ellas. En esta situa-
cin, el nervio raqudeo es muy vulnerable y puede ser compri-
mido o irritado por patologa de las estructuras circundan-
tes. La hernia del disco intervertebral, fracturas de los cuerpos
vertebrales y artrosis que afecta a las articulaciones de las ap-
sis articulares o articulaciones entre los cuerpos vertebrales
pueden dar lugar a compresin, estiramiento o edema del ner-
vio raqudeo emergente. Tal compresin puede dar lugar a
dolor en el dermatoma, debilidad muscular y disminucin
o ausencia de reejos.
Hernia de discos intervertebrales
La hernia de discos intervertebrales se produce muy comn-
mente en las reas de la columna vertebral donde una parte
mvil se une a una parte relativamente inmvil, por ejemplo, la
unin cervicotorcica y la unin lumbosacra. En estas reas,
la parte posterior del anillo broso del disco se rompe y el
ncleo pulposo central se fuerza en sentido dorsal como si
fuera la pasta dentfrica saliendo del tubo. Esta hernia del
ncleo pulposo puede dar lugar a una protrusin central en la
lnea media por debajo del ligamento longitudinal posterior de
las vrtebras o una protrusin lateral al lado del ligamento pos-
terior prximo al agujero intervertebral (g. 1-20).
Las hernias discales cervicales son menos frecuentes
que en la regin lumbar. Los discos ms susceptibles a esta
afeccin son los situados entre la quinta y sexta y la sexta y
sptima vrtebras cervicales. Las protrusiones laterales causan
presin sobre un nervio raqudeo o sus races. Cada nervio
raqudeo sale por encima de la correspondiente vrtebra; as, la
protrusin del disco entre la quinta y sexta vrtebras cervicales
puede comprimir el nervio raqudeo C6 o sus races. Se siente
dolor cerca de la parte inferior de la parte posterior del cuello
y el hombro y a lo largo de la distribucin del nervio raqudeo
afectado. Las protrusiones centrales pueden presionar sobre la
mdula espinal y la arteria vertebral anterior y afectar a varias
vas medulares.
Las hernias de disco lumbares son ms comunes que las
hernias de disco cervicales (g. 1-20). Los discos afectados son,
generalmente, los correspondientes a la cuarta y quinta vrte-
bras lumbares y entre la quinta lumbar y el sacro. En la regin
lumbar, las races de la cola de caballo corren por detrs de
numerosos discos intervertebrales (g. 1-20). Una hernia lateral
puede presionar sobre una o dos races y afecta con frecuencia
a la raz nerviosa que va al agujero intervertebral inmediata-
mente inferior. El ncleo pulposo en ocasiones se hernia direc-
tamente hacia atrs, y en el caso de ser una gran hernia, puede
resultar comprimida la totalidad de la cola de caballo, produ-
cindose parapleja.
En las hernias de disco lumbares el dolor se reere hacia
abajo, a la pierna y el pie en la distribucin del nervio afectado.
Dado que las races posteriores sensitivas comprimidas con
mayor frecuencia son la quinta lumbar y la primera sacra, el
dolor suele sentirse en la parte inferior de la regin lumbar y en
la cara externa de la pierna, irradindose hacia la planta del
pie. Con frecuencia esta afeccin recibe la denominacin de
citica. En los casos intensos puede producirse parestesia
o prdida sensitiva real.
(Extracto de:)
Figura 1-19 A: articulaciones de las regiones cervical, torcica y lumbar de la columna vertebral.
B: tercera vrtebra lumbar vista desde arriba que muestra la relacin entre el disco intervertebral y la cola de caballo.
C: seccin sagital a travs de tres vrtebras lumbares que muestra los ligamentos y los discos intervertebrales. Obsr-
vese la relacin entre la salida del nervio raqudeo en un agujero intervertebral y el disco intervertebral.
Lumbar
Agujero
intervertebral
A
B
C
Torcica
Cervical
Apfsis articular inferior
Articulacin entre las apfsis
articulares (sinovial)
Articulacin entre los cuerpos
(cartilaginosa y sinovial)
Apfsis espinosa
Apfsis articular superior
Articulacin entre las apfsis
articulares (sinovial)
Articulacin entre los
cuerpos (cartilaginosa)
Articulacin entre
las apfsis articulares
(sinovial)
Articulacin entre los
cuerpos (cartilaginosa)
Duramadre
Aracnoides
Cola de caballo
Venas vertebrales
internas
Ncleo
pulposo
Anillo
fbroso
Disco
intervertebral
Nervio raqudeo
Ligamento longitudinal posterior
Cuerpo
Anillo fbroso
Ncleo pulposo
Ligamiento
longitudinal
anterior
Ligamento
amarillo
Pedculo
Ligamento
interespinoso
Ligamento
supraespinoso
Apfsis
espinosa
Notas clnicas 19
Atlas
Anillo fbroso
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T1
1
2
3
4
5
6
7
L3
L4
L5
S1
L5
S1
A
B
C
D
S1
L5
3
5
4
E
S1
Foramen
magno
Hueso occipital
Disco
L5-S1
Ncleo
pulposo
Figura 1-20 A y B: vistas posteriores de
los cuerpos vertebrales en las regiones cervi-
cal y lumbar que muestran las relaciones
que podran existir entre un ncleo pulposo
herniado y las races de los nervios raqu-
deos. Obsrvese que hay ocho nervios ra-
qudeos cervicales y slo siete vrtebras cer-
vicales. En la regin lumbar, por ejemplo, las
races emergentes del nervio L4 salen late-
ralmente en la proximidad del pedculo de
la cuarta vrtebra lumbar y no se relacionan
con el disco intervertebral entre la cuarta y
la quinta vrtebras lumbares. C: hernia pos-
terolateral del ncleo pulposo del disco
intervertebral entre la quinta vrtebra lum-
bar y la primera vrtebra sacra que muestra
presin sobre la raz nerviosa S1. D: disco
intervertebral que ha herniado su ncleo
pulposo en sentido posterior. E: la presin
sobre la raz nerviosa motora de L5 produce
debilidad de la dorsiexin del tobillo; la
presin sobre la raz nerviosa motora S1 pro-
duce debilidad de la exin plantar en la
articulacin del tobillo.
La presin sobre las races motoras anteriores causa debili-
dad muscular. La afectacin de la raz motora de la quinta lum-
bar debilita la dorsiexin del tobillo, mientras que la presin
sobre la primera raz motora sacra causa debilidad de la exin
plantar. La sacudida reeja del tobillo puede estar disminuida o
ausente (g. 1-20).
Una protrusin grande, situada centralmente, puede dar
lugar a dolor bilateral y debilidad muscular en ambas piernas.
Tambin puede producirse retencin aguda de orina.
Puncin lumbar
Puede efectuarse la puncin lumbar para extraer una muestra
de lquido cefalorraqudeo para examen microscpico o bac-
teriolgico o para inyectar medicamentos con el n de comba-
tir una infeccin o de inducir anestesia. Afortunadamente, la
mdula espinal termina en su parte baja a nivel del borde infe-
rior de la primera vrtebra lumbar en el adulto (en el lactante,
puede llegar hasta la tercera vrtebra lumbar). El espacio sub-
aracnoideo se extiende por abajo hasta el borde inferior de la
se gunda vrtebra sacra. La parte lumbar inferior del conducto
vertebral est as ocupado por el espacio subaracnoideo, que
contiene las races nerviosas lumbares y sacras y el lum termi-
nale (la cola de caballo).Una aguja introducida en el interior del
espacio subaracnoideo en esta re gin suele empujar las races
nerviosas hacia un lado sin causar dao.
Con el paciente en posicin de decbito lateral o sentado
en posicin erguida, con la columna vertebral bien exionada,
el espacio entre las lminas adyacentes en la regin lumbar se
abre hasta el mximo (g. 1-21). Una lnea imaginaria que une
los puntos ms elevados de las crestas ilacas pasa por encima
de la apsis espinosa de la cuarta lumbar. Empleando una
tcnica asptica cuidadosa y anestesia local, el mdico pasa la
aguja de puncin lumbar, equipada con un ador, en el interior
del conducto vertebral por encima o por debajo de la apsis
espinosa de la cuarta vrtebra lumbar. La aguja pasa a travs de
las siguientes estructuras anatmicas antes de que entre en el
espacio subaracnoideo: a) piel, b) fascia supercial, c) liga-
mento supraespinoso, d) ligamento interespinoso, e) ligamento
venas vertebrales internas
L3
L4
L5
Cola de caballo (raices nerviosas anterior y posteriorj
Ligamento longitudinal
posterior
Ligamento longitudinal
anterior
Disco
intervertebral
Cuarto nervio
raquideo lumbar
Apfsis
articular
Apfsis
transversa
Cola de caballo
Aracnoides
Duramadre
Ligamento
supraespinoso
Ligamento
amarillo
Ligamento
interespinoso
Aguja de la
puncin lumbar
Piel
Fascia superfcial Apfsis
espinosa
Figura 1-21 Seccin sagital a
travs de la parte lumbar de la
columna vertebral en posicin de
exin. Obsrvese que las apsis
espinosas y las lminas estn bien
separadas en esta posicin, lo que
permite la introduccin de la aguja
de la puncin lumbar en el espacio
subaracnoideo.
amarillo, f) tejido conjuntivo laxo que contiene el plexo venoso
vertebral interno, g) duramadre y h) aracnoides. La profundi-
dad hasta la que tiene que pasar la aguja vara de 2,5 cm
o menos en un nio hasta 10 cm en un adulto obeso.
A medida que se retira el ador, por lo general se escapan
unas gotas de sangre, lo que suele indicar que la punta de la
aguja se halla situada en una de las venas del plexo vertebral
interno y no ha llegado an al espacio subaracnoideo. Si la
aguja que penetra estimulase una de las races nerviosas de
la cola de caballo, el paciente experimentara unas molestias
fugaces en uno de los dermatomas o un msculo hara una
contraccin, dependiendo de si se hubiese lesionado una raz
sensitiva o motora.
Puede determinarse la presin del lquido cefalorraqudeo
conectando un manmetro a la aguja. Cuando el paciente se
halla en posicin de decbito, la presin normal es aproxi-
madamente de 60 a 150 mmH
2
O. La presin muestra oscila-
ciones que corresponden a los movimientos respiratorios y al
pulso arterial.
Puede detectarse un bloqueo del espacio subaracnoideo
en el conducto vertebral, que puede estar causado por un
tumor de la mdula espinal o de las meninges, comprimiendo
las venas yugu lares internas en el cuello. Con esta maniobra se
eleva la presin venosa central y se inhibe la absorcin de
lquido cefalorraqudeo en las granulaciones aracnoideas, pro-
ducindose as un aumento en el manmetro de lectura de la
presin del lquido cefalorraqudeo. Si no se produce esta ele-
vacin, el espacio subaracnoideo est bloqueado y se dice que
el paciente presenta un signo de Queckenstedt positivo.
Anestesia caudal
Se puede inyectar soluciones anestsicas en el conducto sacro
a travs del hiato sacro. Las soluciones pasan en direccin
ascendente en el tejido conjuntivo laxo y baan los nervios
raqudeos en los puntos de salida de la vaina dural (g. 1-22).
Los obstetras utilizan este mtodo de bloqueo nervioso para
aliviar los dolores en los estadios primero y segundo del parto.
La ventaja es que cuando se administra el anestsico por este
mtodo, el feto no resulta afectado.Tambin puede utilizarse la
anestesia caudal en operaciones de la regin sacra, incluida
la ciruga anorrectal.
Traumatismos craneoenceflicos
Un golpe en la cabeza puede dar lugar a una mera contusin
en el cuero cabelludo; los golpes intensos pueden hacer que el
cuero cabelludo se desgarre o divida. Incluso si la cabeza est
protegida por un casco, el encfalo puede resultar gravemente
daado sin datos clnicos de lesin en el cuero cabelludo.
Fracturas del crneo
Los golpes intensos en la cabeza dan lugar con frecuencia a un
cambio en la forma del crneo en el punto del impacto. Los
1. El carcinoma de tiroides, mama, rin, pulmn y prstata
origina comnmente metstasis en hueso. a) El dolor de
espalda estaba causado por el carcinoma que invada y
destrua el cuerpo de la dcima vrtebra torcica. b) La
compresin de la raz nerviosa posterior del dcimo nervio
raqudeo torcico por el carcinoma de la columna verte-
bral produca la hiperestesia e hiperalgesia sobre el dcimo
espacio intercostal derecho. c) La debilidad muscular de
las piernas estaba causada por presin sobre las bras ner-
viosas motoras descendentes en la mdula espinal conse-
cuencia de la invasin del conducto vertebral por el carci-
noma.d) Aunque hay un crecimiento desproporcionado en
la longitud de la columna vertebral durante el desarrollo
en comparacin con el de la mdula espinal,los segmentos
cervicales superiores de la mdula espinal an estn situa-
dos por detrs de los cuerpos vertebrales del mismo
nmero; sin embargo, la mdula espinal en el adulto ter-
mina en la parte inferior a nivel del borde inferior de la
primera vrtebra lumbar y, por consiguiente, los segmentos
lumbares primero y segundo de la mdula espinal estn
situados a nivel del cuerpo de la dcima vrtebra torcica.
2. Este paciente tena una fractura luxacin importante entre
las vrtebras torcicas sptima y octava. La disposicin ver-
tical de las apsis articulares y la baja movilidad de esta
regin por la caja torcica signican que puede producirse
una luxacin en esta regin slo si son fracturadas las ap-
sis articulares por una gran fuerza. El pequeo conducto
vertebral circular deja poco espacio alrededor de la mdula
espinal; as, son seguras lesiones medulares importantes.
3. Cada nervio raqudeo est formado por la unin de una raz
sensitiva posterior y una raz motora anterior y abandona el
conducto vertebral al pasar a travs del agujero interverte-
bral. Cada agujero est limitado por arriba y por abajo por
los pedculos de las vrtebras adyacentes, por delante por la
parte inferior del cuerpo vertebral y por el disco interverte-
bral, y por detrs por las apsis articulares y la articulacin
entre ellas. En este paciente, el cuerpo de la quinta vrtebra
torcica se haba colapsado,y los agujeros intervertebrales a
ambos lados estaban considerablemente reducidos de
tamao, causando compresin de las races sensitivas poste-
riores y de los nervios raqudeos. La irritacin consiguiente
de las bras sensitivas era responsable del dolor.
4. Este paciente tena sntomas sugestivos de irritacin de la
raz nerviosa posterior del sexto nervio raqudeo izquierdo.
La radiografa puso de maniesto un estenosamiento del
espacio entre los cuerpos vertebrales de la quinta y sexta
vrtebras cervicales, lo que sugera una hernia del ncleo
pulposo del disco intervertebral a este nivel. La RM mostr
un ncleo pulposo que se extenda hacia atrs ms all del
anillo broso, conrmando de este modo el diagnstico.
5. La hernia se produjo en el lado derecho y era relativamente
pequea. El dolor se produca en el territorio de distribucin
de los segmentos quinto lumbar y primer sacro de la mdula
espinal, y las races sensitivas posteriores de estos segmentos
de la mdula estaban presionadas en el lado derecho.
6. En un nio de 5 aos, la mdula espinal termina en su parte
inferior a la altura de la segunda vrtebra lumbar (cier-
tamente no ms abajo que la tercera vrtebra lumbar).Con el
RESPUESTAS Y EXPLICACIONES ACERCA DE LA SOLUCIN DE LOS PROBLEMAS CLNICOS
nio recostado de lado y confortado por una enfermera y
con el cirujano utilizando una tcnica asptica, se anestesia
la piel en la lnea media inmediatamente por debajo de la
apsis espinosa de la cuarta vrtebra lumbar. sta est
situada en una lnea imaginaria que une los puntos ms altos
de las crestas ilacas. La aguja de puncin lumbar, equipada
con un ador, se introduce cuidadosamente en el interior
del conducto vertebral. La aguja pasa a travs de las siguien-
tes estructuras anatmicas antes de penetrar en el espacio
subaracnoideo: a) piel, b) fascia supercial, c) ligamento
supraespinoso,d) ligamento interespinoso,e) ligamento ama-
rillo, f) tejido conjuntivo laxo que contiene el plexo venoso
vertebral interno, g) duramadre y h) aracnoides.
7. La analgesia caudal (anestesia) es muy efectiva para pro-
ducir un parto indoloro si se realiza con destreza. Se intro-
ducen las soluciones anestsicas en el conducto sacro a
travs del hiato sacro.Se administra una solucin suciente
de modo que queden bloqueadas las races nerviosas
hasta tan arriba como T11-T12 y L1. Se consigue con ello
que las contracciones uterinas sean indoloras durante el
primer estadio del parto. Si tambin estn bloqueadas las
bras nerviosas de S2-S4, el perin resultar anestesiado.
8. Un golpe en la regin lateral de la cabeza puede fracturar
fcilmente la parte anterior delgada del hueso parietal. La
rama anterior de la arteria menngea media comnmente
se introduce en un conducto seo en esta regin y es sec-
cionada en el momento de la fractura. La hemorragia resul-
tante causa una acumulacin gradual de sangre bajo una
elevada presin fuera de la capa menngea de la durama-
dre. La presin se ejerce sobre el cerebro subyacente a
medida que aumenta de volumen el cogulo de sangre, y
se maniestan los sntomas de confusin e irritabilidad.
Posteriormente, aparece la somnolencia. La presin sobre
la extremidad inferior del rea motora de la corteza cere-
bral (circunvolucin precentral derecha) causa contrac-
ciones de los msculos faciales y, ms adelante, contraccio-
nes de los msculos del brazo izquierdo. A medida que
aumenta de volumen el cogulo de sangre, la presin intra-
craneal se eleva y el estado del paciente se deteriora.
9. En la pgina 23 se relatan con detalle los diversos cambios
que se producen en el crneo de los pacientes con un tumor
intracraneal. Un paciente con sospecha de tener un tumor in -
tracraneal no debe ser sometido a puncin lumbar. La reti-
rada de lquido cefalorraqudeo puede llevar a un desplaza-
miento sbito del hemisferio cerebral a travs de la abertura
en el tentorio cerebeloso al interior de la fosa craneal poste-
rior o hernia del bulbo raqudeo y del cerebelo a travs del
foramen magno.Las exploraciones con TC o RM se utilizan en
la actualidad para realizar el diagnstico.
10. El encfalo ota en el lquido cefalorraqudeo en el interior
del crneo,de modo que un golpe en la cabeza o una desace-
leracin sbita lleva a un desplazamiento del mismo. Se
puede producir as un dao cerebral importante; el estira-
miento o la distorsin del tronco enceflico, avulsin de ner-
vios craneales y comnmente, rotura de las venas cerebrales
ancladas. (Para ms detalles, v. pg. 21). El casco ayuda a pro-
teger el encfalo al amortiguar el golpe y enlentecer as la
velocidad de desaceleracin del encfalo.
Instrucciones: cada una de las aseveraciones de esta seccin se si-
gue de diferentes nales de frase. Seleccione el mejor en cada caso.
1. La mdula espinal tiene:
(a) Una cubierta externa de sustancia gris y un ncleo
interno de sustancia blanca.
(b) Un engrosamiento por debajo que forma el cono
me dular.
(c) Races anteriores y posteriores de un nico nervio
raqudeo unido a un nico segmento.
(d) Clulas en el asta gris posterior que originan bras efe-
rentes que inervan los msculos esquelticos.
(e) Un canal central que est situado en la comisura blanca.
2. El bulbo raqudeo:
(a) Es de una forma tubular.
(b) Tienes el cuarto ventrculo situado por detrs de su
parte inferior.
(c) Tiene el mesencfalo directamente continuo a su
borde superior.
(d) No tiene canal central en su parte inferior.
(e) Tiene la mdula espinal directamente continua a su
parte inferior en el foramen magno.
3. El mesencfalo:
(a) Posee una cavidad denominada acueducto cerebral.
(b) Tiene un gran tamao.
(c) No tiene lquido cefalorraqudeo a su alrededor.
(d) Consta de una cavidad que se abre por arriba en el
ventrculo lateral.
(e) Se localiza en la fosa media craneal.
Instrucciones: cada uno de los apartados numerados en esta sec-
cin se acompaa de respuestas. Seleccione la letra de la res-
puesta CORRECTA.
4. Las siguientes aseveraciones se relacionan con el cerebelo:
(a) Est situado en la fosa media craneal.
(b) La corteza cerebelosa est compuesta de sustancia
blanca.
(c) El vermis es el nombre dado a la parte que une los
hemisferios cerebelosos.
(d) El cerebelo est situado por delante del cuarto ven-
trculo.
(e) El ncleo dentado es una masa de sustancia blanca
que se encuentra en cada uno de los hemisferios
ce rebelosos.
5. Las siguientes aseveraciones se relacionan con el cerebro:
(a) Los hemisferios cerebrales estn separados por un
septo broso denominado tienda del cerebelo.
(b) Los huesos de la bveda craneal reciben su denomina-
cin por los lbulos del hemisferio cerebral sobre los
que estn situados.
(c) El cuerpo calloso es una masa de sustancia gris situada
en el interior de cada hemisferio cerebral.
(d) La cpsula interna es una coleccin importante de bras
nerviosas, que tiene el ncleo caudado y el tlamo en su
lado medial y el ncleo lenticular en su lado lateral.
(e) La cavidad presente dentro de cada hemisferio cere-
bral se denomina ventrculo cerebral.
6. Las siguientes aseveraciones se relacionan con el sistema
nervioso perifrico:
PREGUNTAS DE REVI SI N
(a) Hay diez pares de nervios craneales.
(b) Hay ocho pares de nervios raqudeos cervicales.
(c) La raz posterior de un nervio raqudeo contiene
muchas bras nerviosas motoras eferentes.
(d) Un nervio raqudeo est formado por la unin de una
rama anterior y de una rama posterior en el agujero
intervertebral.
(e) Un ganglio de la raz dorsal contiene los cuerpos celu-
lares de las bras nerviosas autnomas que salen de la
mdula espinal.
7. Las siguientes aseveraciones se relacionan con el sistema
nervioso central:
(a) Una exploracin enceflica mediante una TC no pue de
distinguir entre sustancia blanca y gris.
(b) Los ventrculos laterales se hallan en comunicacin
directa con el cuarto ventrculo.
(c) Una RM del encfalo utiliza las propiedades magnti-
cas del ncleo de hidrgeno excitado por una radia-
cin de radiofrecuencia transmitida por una bobina
que rodea la cabeza del paciente.
(d) Despus de un traumatismo y de un movimiento sbito
del encfalo en el interior del crneo es comn que se
desgarren las grandes arterias de la base del crneo.
(e) Es improbable que el movimiento del encfalo en el
momento de las lesiones en la cabeza dae el pequeo
sexto par craneal.
8. Las siguientes aseveraciones se relacionan con el lquido
cefalorraqudeo:
(a) El lquido cefalorraqudeo del conducto ependimario
de la mdula espinal no puede entrar en el cuarto ven-
trculo.
(b) Con el paciente en posicin de decbito la presin
normal es de 60 a 150 mmH
2
O.
(c) Desempea slo un pequeo papel en la proteccin
del encfalo y de la mdula espinal frente a una lesin
traumtica.
(d) La compresin de las venas yugulares internas en el
cuello reduce la presin del lquido cefalorraqudeo.
(e) El espacio subdural est lleno de lquido cefalorraqudeo.
9. Las siguientes aseveraciones se relacionan con los niveles
vertebrales y con los niveles de los segmentos de la mdula
espinal:
(a) La primera vrtebra lumbar est situada frente a los
segmentos L3-L4 de la mdula.
(b) La tercera vrtebra torcica est situada frente al tercer
segmento torcico de la mdula espinal.
(c) La quinta vrtebra cervical est situada frente al sp-
timo segmento de la mdula espinal torcica.
(d) La octava vrtebra torcica est situada frente al cuarto
segmento torcico de la mdula espinal cervical.
(e) La tercera vrtebra cervical est situada frente al cuarto
segmento cervical de la mdula espinal.
Instrucciones: cada historia clnica contina con preguntas.
Se leccione la MEJOR respuesta.
Una mujer de 23 aos se hallaba inconsciente cuando fue ingre-
sada en el servicio de urgencias. Cuando cruzaba la carretera
fue golpeada en la parte lateral de la cabeza por un autobs.
Una hora despus se observ que la paciente tena tumefac-
cin sobre la regin temporal derecha.Tena tambin signos de
parlisis muscular en el lado izquierdo del cuerpo. Una radio-
grafa lateral del crneo mostraba una lnea de fractura que iba
hacia abajo y delante a travs del ngulo anteroinferior del
hueso parietal derecho. El coma de la paciente se volvi pro-
fundo y falleci 5 horas despus del accidente.
10. Seleccione la causa ms probable de la tumefaccin sobre
la regin temporal derecha en esta paciente:
(a) Contusin supercial de la piel.
(b) Hemorragia a partir de un vaso sanguneo en el ms-
culo temporal.
(c) Rotura de los vasos menngeos medios.
(d) Edema de la piel.
(e) Hemorragia de un vaso sanguneo en la fascia supercial.
11. Seleccione la causa ms probable de parlisis muscular
del lado izquierdo del cuerpo en esta paciente:
(a) Laceracin del lado derecho del hemisferio cerebral.
(b) Hemorragia epidural del lado derecho.
(c) Hemorragia epidural del lado izquierdo.
(d) Lesin de la corteza cerebral en el lado izquierdo del
cerebro.
(e) Lesin del hemisferio cerebeloso derecho.
Un hombre de 69 aos fue ingresado en la unidad de neurolo-
ga. Refera intensas molestias en la regin lumbar. La explora-
cin radiolgica de la regin lumbar de la columna vertebral
puso de maniesto una estenosis signicativa del conducto
medular causada por osteoartritis avanzada.
12. Explique las molestias en la regin lumbar experimenta-
das por este paciente:
(a) Fatiga muscular.
(b) Prolapso del disco intervertebral.
(c) Desgarro del ligamento en las articulaciones de la
regin lumbar de la columna vertebral.
(d) Compresin de la cola de caballo.
(e) Mala postura.
Posteriormente, se le intensic el dolor lumbar y se irradiaba
hacia abajo, en la pierna izquierda; el paciente experimentaba
tambin dicultades en la marcha. La exploracin del paciente
puso de maniesto debilidad y una cierta atroa muscular de
la pierna izquierda. La exploracin radiolgica mostr que las
alteraciones artrsicas se haban extendido hasta afectar a los
lmites de muchos de los agujeros intervertebrales lumbares.
13. Explique el cambio en los sntomas y signos observados
en este paciente:
(a) El nervio citico se hallaba comprimido en la pelvis
por un cncer rectal en expansin.
(b) El paciente presentaba aterosclerosis avanzada de las
arterias de la extremidad inferior derecha.
(c) El proceso artrsico haba producido ostetos que
invadan los agujeros intervertebrales, comprimiendo
las races de los nervios raqudeos segmentarios.
(d) Se haba producido neuritis en el tronco del nervio citico.
(e) El paciente estaba experimentando problemas psi-
quitricos.
1. C es correcta. Las races anterior y posterior de un nervio
raqudeo se hallan unidas a un nico segmento de la
mdula espinal. A. La mdula espinal tiene una cubierta
exterior de sustancia blanca y un ncleo central de sustan-
cia gris (v. g. 1-6). B. La mdula espinal se ala por debajo
para formar el cono medular. D. Las clulas del asta poste-
rior gris de la mdula espinal se asocian con funcin sen-
sitiva (v. pg. 139). E. El canal central de la mdula espinal
est situado en la comisura gris (v. g. 1-7).
2. E es correcta. El extremo inferior del bulbo raqudeo se
contina directamente con la mdula espinal en el agu-
jero occipital (v. g. 1-5). A. El bulbo raqudeo tiene una
forma cnica (v. pg. 4). B. El cuarto ventrculo est situado
detrs de la parte superior del bulbo raqudeo. C. El bulbo
raqudeo se contina directamente por su borde superior
con la protuberancia. D. El bulbo raqudeo tiene un canal
central en su parte inferior que es continuo con el de la
mdula espinal.
3. A es correcta. El mesencfalo tiene una cavidad denomi-
nada acueducto del cerebro.B.El mesencfalo es diminuto
(v. g. 1-2). C. El mesencfalo est completamente rodeado
de lquido cefalorraqudeo en el espacio subaracnoideo
(v. pg. 457). D. El mesencfalo tiene una cavidad denomi-
nada acueducto cerebral, que se abre por arriba en el ter-
cer ventrculo (v. g. 1-11). E. El mesencfalo se localiza en
la fosa craneal posterior.
4. C es correcta. El vermis es el nombre dado a la parte del
cerebelo en la que se juntan los hemisferios cerebelosos
(v. pg. 231). A. El cerebelo est situado en la fosa craneal
posterior (v. g. 1-8). B. La corteza cerebelosa est com-
puesta de sustancia gris (v. pg. 231). D. El cerebelo est
situado por detrs del cuarto ventrculo (v. g. 1-11). E. El
ncleo dentado es una masa de sustancia gris que se
encuentra en cada uno de los hemisferios cerebelosos
(v. pg. 233).
5. D es correcta. La cpsula interna es una coleccin impor-
tante de bras nerviosas ascendentes y descendentes que
tiene el ncleo caudado y el tlamo en su parte medial y
el ncleo lenticular en su parte externa (v. g. 1-14). A. Los
hemisferios cerebrales estn separados por un septo
broso vertical, colocado sagitalmente denominado hoz
del cerebro (v.pg.428).La tienda del cerebelo est situada
horizontalmente y forma el techo sobre la fosa craneal
posterior y separa el cerebelo de los lbulos occipitales
del cerebro (v. pg. 428). B. Los lbulos del hemisferio cere-
bral reciben su denominacin por los huesos craneales
bajo los que estn situados. C. El cuerpo calloso es una
masa de sustancia blanca situado en el interior de cada
hemisferio cerebral (v. pg. 265). E. La cavidad presente
dentro de cada hemisferio cerebral recibe la denomina-
cin de ventrculo lateral.
6. B es correcta. Hay 8 pares de nervios raqudeos cervicales
(slo 7 vrtebras cervicales). A. Hay 12 pares de nervios
craneales. C. La raz posterior de un nervio raqudeo con-
tiene bras nerviosas aferentes (v. pg. 12). D. Un nervio
raqudeo est formado por la unin de una raz anterior
RESPUESTAS Y EXPLI CACI ONES A LAS PREGUNTAS DE REVI SI N
y de otra raz posterior en un agujero intervertebral. E. Un
ganglio de la raz posterior contiene los cuerpos celulares
de las bras nerviosas sensitivas que entran en la mdula
espinal.
7. C es correcta. Una RM del encfalo utiliza las propiedades
magnticas del ncleo de hidrgeno excitado por radia-
cin de radiofrecuencia transmitida por una bobina que
rodea la cabeza del paciente (v. pg. 24).A.Una exploracin
enceflica por TC puede distinguir entre la sustancia blanca
y la gris (v. g. 1-23). B. Los ventrculos laterales se comuni-
can indirectamente con el cuarto ventrculo a travs del
agujero interventricular, el tercer ventrculo y el acueducto
cerebral del mesencfalo (v. g. 1-11). D. Despus de un trau-
matismo y un movimiento sbito del encfalo en el interior
del crneo, las grandes arterias de la base del crneo rara
vez se desgarran. E. El movimiento del encfalo en el
momento de las lesiones craneales puede estirar y daar el
pequeo y delicado sexto par craneal (tambin puede
resultar daado el pequeo cuarto par craneal).
8. B es correcta. Con el paciente en posicin de decbito, la
presin normal del lquido cefalorraqudeo es de 60 a
150 mmH
2
O. A. El lquido cefalorraqudeo en el canal
central de la mdula espinal es capaz de entrar en el
cuarto ventrculo a travs del canal central de la parte
inferior del bulbo raqudeo (v. pg. 450). C. El lquido cefa-
lorraqudeo es importante para proteger el encfalo y la
mdula espinal de una lesin traumtica al disipar la
fuerza. (Comprese con el papel del lquido amnitico en
la proteccin del feto en el tero de una mujer embara-
zada.) D. La compresin de la vena yugular interna en el
cuello eleva la presin del lquido cefalorraqudeo al
inhibir su absorcin en el sistema venoso (v. pg. 460).
E. El espacio subaracnoideo est lleno de lquido cefalo-
rraqudeo: el potencial espacio subdural contiene slo
lquido tisular.
9. E es correcta. La tercera vrtebra cervical est situada
frente al cuarto segmento de la mdula espinal (v. ta-
bla 1-3, pg. 16). A. La primera vrtebra lumbar est situada
frente a los segmentos medulares sacros y coccgeos.
B. La tercera vrtebra torcica est situada frente al quinto
segmento medular torcico. C. La quinta vrtebra cervical
est situada frente al sexto segmento medular cervical.
D. La octava vrtebra torcica est situada frente al und-
cimo segmento medular torcico.
10. C es correcta. La tumefaccin sobre la regin temporal
derecha y el hallazgo radiolgico de una fractura longitu-
dinal sobre el ngulo anteroinferior del hueso parietal
derecho sugerira con fuerza que haba sido lesionada la
arteria menngea media derecha y que se haba producido
un hemorragia epidural (extradural).La sangre se ha exten-
dido a travs de la lnea de fractura al msculo temporal
y tejido blando por encima.
11. B es correcta. La parlisis del lado izquierdo (hemipleja
izquierda) se deba a la presin ejercida por la hemorragia
epidural del lado derecho sobre la circunvolucin precen-
tral del hemisferio cerebral derecho.
12. D es correcta. En las personas en las que el conducto
medular era originalmente pequeo, una estenosis signi-
cativa del conducto en la regin lumbar puede llevar a
compresin neurolgica de la cola de caballo, con dolor
que se irradia hacia la espalda, como en este paciente.
13. C es correcta. Una de las complicaciones de la artrosis de
la columna vertebral es el crecimiento de ostetos, que
comnmente invaden los agujeros intervertebrales, por lo
que se origina dolor a lo largo de la distribucin del nervio
segmentario. En este paciente se hallaban afectados los
nervios segmentarios L4-L5 y S1-S3, que forman el impor-
tante nervio citico. Ello explicara el dolor que se irra-
diaba hacia abajo, en la pierna izquierda y la atroa de los
msculos de la pierna.
Lecturas Recomendadas
American Academy of Neurology Therapeutics Subcommittee. Positron
emission tomography. Neurology 41:163, 1991.
Becker, D. P., Gudeman, S. K. Textbook of Head Injury. Philadelphia: Saun-
ders, 1989.
Brooks, D. J. PET: Its clinical role in neurology. J. Neurol. Neurosurg. Psy-
chiatry 54:1, 1991.
Duhaime, A. C., Christian, C. W., Rorke, L. B., et al. Nonaccidental head
injury in infantsThe shaken-baby syndrome. N. Engl. J. Med.
338:18221829, 1998.
Goetz, C. G. Textbook of Clinical Neurology (2nd ed.). Philadelphia:
Saunders, 2003.
Rowland, L. P. (ed.). Merritts Neurology (10th ed.). Philadelphia: Lippin-
cott Williams & Wilkins, 2000.
Snell, R. S. Clinical Anatomy by Systems. Philadelphia: Lippincott Wil-
liams & Wilkins, 2007.
Snell, R. S. Clinical Anatomy by Regions (8th ed.). Philadelphia: Lippin-
cott Williams & Wilkins, 2008.
Standing, S. (ed). Grays Anatomy (39th Br. ed.). London: Elsevier
Churchill Livingstone, 2005.
N0k0ANA10MlA 0llNl0A
Lste oonooido texto proporoiona a los estudiantes de medioina y de protesiones sanitarias una oom
pleta introduooion a la neuroanatomia de orientaoion olinioa, y lo haoe manteniendo su ya tradioional
organizaoion por sistemas. Cada oapitulo empieza estableoiendo unos objetivos olaros que dan paso
al oontenido desoriptivo, las notas olinioas y, para fnalizar, la resoluoion de problemas olinioos y algu
nas preguntas de repaso. Ll texto se enriqueoe oon oentenares de ilustraoiones y totogratias a todo
oolor que han sido oonsiderablemente mejoradas, ademas de imagenes diagnostioas.
$BSBDUFSrTUJDBTFOFTUBFEJDJwO

lnoluye intormaoion nueva que relaoiona las distintas partes del oraneo
oon areas espeoifoas del oerebro.

lntroduoe oontenido adioional sobre el desarrollo oerebral y su neuroplastioidad.

Aotualiza los aspeotos relaoionados oon la investigaoion oon oelulas embrionarias.

3e han aadido nuevos problemas olinioos y las notas olinioas inoorporan los avanoes mas
reoientes surgidos del tratamiento de traumatismos oraneoenoetalioos en veteranos de guerra.
l3BN: 9/88496921511

SNELL Baja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SNELL Baja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

T

Anda mungkin juga menyukai