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El valor del apoyo familiar durante ingresos hospitalarios en psiquiatra

La enfermedad mental, sea cual fuere, causa sufrimiento al sujeto y con frecuencia a su entorno, en el caso de un paciente psictico esquizofrnico, l tiene una percepcin distorsionada de la realidad, que lo lleva a realizar adjudicaciones adventicias, tener ideas delirantes, experimentar fenmenos de posesin demoniaca, autoscopa externa, desrealizacin. En el caso de un paciente deprimido, igualmente su visin de la realidad es distinta al de una persona normal, l lo ve con un matiz negativo y en el caso de que tenga sntomas psicticos, es decir, por ejemplo presenta ideas deliroides (cree ser el culpable la crisis econmica de su familia o del pas). Ahora pensemos un poco en lo que significa para un paciente como el descrito en el prrafo anterior el ser hospitalizado en ocasiones abruptamente y en contra de su voluntad (cuando su vida o la de los dems pueden estar en riesgo) y adems quedar aislado de su familia y amigos durante un periodo de tiempo. Para este ensayo es importante dos temas que confluirn, el de un servicio de psiquiatra en un hospital general y por otro lado el concepto y componentes de las redes de apoyo social. Hay que considerar que La familia es el pilar fundamental para el apoyo de sus miembros. En el caso de que en su seno hayan pacientes con cualquier dolencia, desde un simple dolor de estomago hasta una enfermedad terminal, el apoyo en sus diferentes expresiones es importante para una recuperacin ms pronta o una evolucin mejor del paciente; la psiquiatra como especialidad no escapa a esta realidad ya sea en patologas leves como la ansiedad generalizada hasta las ms severas como la psicosis, depresin mayor o intentos de suicidio. Con esto en mente llama al anlisis el que en Guayaquil as como en el resto de ciudades de nuestro pas Ecuador los pacientes psiquitricos que ingresan a hospitales o clnicas especializadas, las cuales funcionan como servicios cerrados, Se tiene por norma que durante las tres primeras semanas este est aislado totalmente de su familia quienes no los pueden visitar hasta que por orden mdica esto sea autorizado, tampoco se le permiten llamadas telefnicas. Esta es una norma que proviene desde la poca de los primeros hospitales psiquitricos. Si bien no est escrita es respetada en todos los sitios de hospitalizacin. La medida trae como consecuencia el aislamiento del paciente de su familia con la consecuente angustia del grupo de origen as como ansiedad en el mismo paciente, sobre todo si se trata de sus primeros ingresos

Situarse en el contexto histrico ayuda a comprender las incongruencias del presente Una ancdota como la que se narra a continuacin contribuye al nacimiento de hospitales asilares en ciudades en 1

2 el mundo, la locura, es mal vista por la poblacin, temida y motivo de vergenza para la familia que en su seno posee un enfermo mental

En la primera dominica de Cuaresma del ao 1409 de nuestra era estaba convocado para predicar el sermn del Evangelio en la catedral de Valencia el padre fray Gilabert Jofr, religioso mercedario conventual de esta ciudad, y al pasar desde su residencia a la metropolitana observ un grupo de curiosos alrededor de un loco que en su delirio haba sido acometido por algunos desalmados, causndole heridas en la cabeza y varias contusiones. Esta vista horroriz a aquel siervo de Dios que iba a predicar a las gentes la caridad evanglica tan recomendada por el Salvador, Aquel que en un caso semejante haba prometido el reino de los cielos a los inocentes y la bienaventuranza a los limpios de corazn. No bien acabado el panegrico cuando, laceradas sus entraas y ardiendo en el amor de caridad, exclam: -En esta ciudad hay mucha obra pa y de gran caridad, empero falta una que es muy necesaria: un hospital o casa donde los pobres inocentes y furiosos fueran acogidos. Porque muchos pobres inocentes van por esta ciudad y sufren de hambre, de fro y de injurias. Y como debido a su inocencia y furor no saben ganar ni pedir lo que han menester para su sustento y duermen en las calles y mueren de hambre y de fro y adems hay muchas personas sin conciencia y sin Dios que los injurian y maltratan, y all donde les encuentran dormidos los hieren y matan y abusan de algunas mujeres inocentes. Todo lo cual son cosas conocidas por todo Valencia Padre Gilabert Jofr (Valencia, 1409) (Marco F. Citado por Luis S. Vega)(9) Aun hoy en da en nuestro pas se tiende a estigmatizar al enfermo mental y con frecuencia las familias tienen tendencia a esconder o no hablar que un miembro tiene una enfermedad que implica tratamiento psiquitrico y/psicolgico. Con esto en mente podemos comprender que las instituciones asilares nacen con dos metas, una tratar al paciente y la otra aislarlo de la comunidad, la cual si este no est internado, ella mismo tiende a ignorarlo porque en parte le teme. La comunidad no tiene reticencia en apoyar sujetos con enfermedades que no tocan el aspecto mental del individuo y adems da apoyo a su familia en muchas ocasiones de manera incondicional Al respecto seala Orradre acerca de que la sociedad no valora los enfermos mentales como a los otros enfermos y que a diferencia de la red social (que ser tratado ms adelante) cuando en una familia ocurre una enfermedad (apoyo comprensin), cuando se presenta una enfermedad mental las reacciones de la red suelen ser de alejamiento. El paciente, junto con su familia, son rechazados (Orradre citado por Ardila S). En mi opinin este tipo de situaciones se daban mas en nuestra ciudad hace veinticinco aos, hoy en da aun se dan pero

con menor frecuencia e intensidad, aunque es una apreciacin subjetiva, antes nadie deca voy al psiquiatra o al psiclogo. Sin embargo hay que poner de relieve la actitud de personas con formacin mdica; an hoy en da los residentes de hospitales generales en los que hay un servicio de psiquiatra, le tienen temor a pacientes que estn delirantes, ocurriendo esta actitud en varones y mujeres. Es decir no se ve al paciente como una persona que sufre. Probablemente esto sea un dficit en la formacin de pregrado Tambin al respecto hay ancdotas que cuenta el mdico Guayaquileo Doctor Oswaldo Barrera Sosa a quien le toco realizar consultas en casa, siendo mdico internista, en el Guayaquil de los aos 1950, el narra que haban casas de familias adineradas y que en ocasiones a l te toco ir a examinar a un miembro de familia y para poder verlo fue llevado a una habitacin cuyo acceso estaba tras un ropero y en esa habitacin estaba una persona enferma mental, misma que no era vista por las personas que visitaban la casa. La historia del prrafo anterior ilustra as la referencia de Orradre pero hay que matizarla con actualidad y en este momento situaciones asi, se ven en poblados pequeos en reas sobre todo rurales Retomando la historia del padre Gilabert Jofr, se puede decir se viven rezagos

institucionales esa poca a nivel pas an habindose modificado la estructura primaria de la institucin, as el hospital psiquitrico en nuestra ciudad es una mixtura de un modelo asilar a la antigua con una ms actual en el que hay un equipo multidisciplinario. Sin embargo cuando el paciente es ingresado queda aislado de su familia o amigos por un periodo de tiempo Como en todo la especialidad no escapo al proceso evolutivo, ms aun cuando, si analizamos parte de lo antes expuesto, se llegara a la conclusin que la institucin del hospital psiquitrico cerrado, fue un paso necesario en el contexto histrico, cultural, cientfico del momento, pero, que con la evolucin cultural y de la ciencia de los pueblos no se poda sostener ese estado de cosas, as Galende narra y explica Hace menos de medio siglo la psiquiatra viva un proceso de cambio en diversos lugares del mundo. Se haba cuestionado seriamente el papel del hospital psiquitrico, sus prcticas, tcnicas, tratamientos y conceptualizaciones sobre la enfermedad mental, en ese momento y aun hoy, la meta
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fundamental es la desinstitucionalizacin, que implica la subjetivizacin de las personas que estn hospitalizadas, proceso que necesariamente incluye la recuperacin de su historia, de sus vnculos, entre ellos y sus familiares (Galende E. citado por Ardila Gmez Sara) La segunda guerra mundial (1940- 1945) trajo con ella sufrimiento, prdidas humanas y econmicas pero tambin coincidi con avances cientficos entre ellos el de la psicologa, la psiquiatra Para el tema es importante recordar que a inicios del siglo veinte, en los Estados Unidos de Norte Amrica se empezaron a crear servicios de psiquiatra en el hospital general pero es a partir de la segunda guerra mundial que cobro mpetu, con la finalidad de asegurar la salud y el bienestar de sus tropas tanto desde el punto de vista fsico como mental Al respecto hay una ancdota el general Patton se disculpo pblicamente con un soldado luego de reprenderlo por estar enfermo sin ninguna herida, al parecer sufra de estrs postraumtico (J.L. Gonzales 1999). Es decir la guerra hecho negativo trajo un despertar que implica un cambio no solo en la visin del mdico hacia la enfermedad mental sino de la sociedad tambin y adems da incio al concepto de la psiquiatra de enlace , Gonzales Rivera tambin comenta <<Durante mucho tiempo la psiquiatra ha estado separada de las otras especialidades mdicas no solo por el objeto y el mtodo de sus investigaciones sino tambin por un distanciamiento fsico. En el desarrollo histrico de la asistencia psiquitrica la creacin de servicios de psiquiatra en el hospital general, aparece como un nuevo signo de madures y respetabilidad en la especialidad, uno de los fenmenos resultantes de este acercamiento fsico es el descubrimiento de la interfase entre la psiquiatra y las dems especialidades. En el desarrollo de su diferenciacin interna, el departamento de psiquiatra en el hospital general acaba creando un servicio de consulta o de liaison psiquitrica>>(1). Cules son las ventajas de tener un servicio de hospitalizacin de psiquiatra en un hospital general. El paciente adems de tener acceso a las facilidades del equipo multidisciplinario tambin es susceptible de ser valorado por otras especialidades, ya sea por problemas dermatolgicos, quirrgicos o cardiolgicos etc. Es decir es ya visto como un ente bio -psicosocial, La trabajadora social elabora una historia de su entorno familiar y en el trabajo, as el equipo tiene una visin ms apegada a la realidad del individuo Esto nos sita en el contexto actual evolutivo de la psiquiatra. y la psicologa cuando ya los servicios de psiquiatra en un hospital general, con una estructura de atencin multidisciplinaria son una realidad desde hace veinticinco aos en el Ecuador
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Por otro lado para el tema que nos ocupa es importante tener presente conceptos que a priori pueden parecer sin relacin alguna como un acto mdico, ejemplo una ciruga y la presencia de un hermano o madre en el posoperatorio y cmo influye esto en la evolucin del paciente. Estos conceptos, ayudan a ver la importancia del apoyo como social con respecto a la enfermedad, y a la enfermedad mental En ocasiones lo cotidiano pierde importancia ante los ojos del profesional y de la gente comn, precisamente porque siempre ha estado ah y se pierde de vista lo teraputico que puede ser una palabra de consuelo Siguiendo la misma lnea de exposicin es importante situarse en la historia del concepto de apoyo social. Los trabajos de Cassel y Cobb dieron origen a la idea de que el apoyo social juega un papel central en el mantenimiento de la salud de los individuos, al facilitar conductas adaptativas en situaciones de estrs (Cassel citado por Roberto Castro 1997) (2) Esto nos lleva a pensar que el receptor de una manifestacin de apoyo puede en mayor o menor grado ser mejorado con el simple hecho de recibir aliento, la palabra misma tiene poder, y si la pronuncia una persona que es prestigiada ante el receptor, tiene ms peso aun, esto es utilizado con fines teraputicos Platonov, un escritor ruso de inicio de la revolucin expone en una de sus obras un relato que ejemplifica que tanto poder tiene la palabra <Cierta ocasin, un sabio maestro se diriga a su atento auditorio dando valiosas lecciones sobre el poder sagrado de la palabra, y el Influjo que ella ejerce en nuestra vida y la de los dems. Lo que usted dice no tiene ningn valor- lo Interpel un seor que se encontraba en el auditorio. El maestro le escuch con mucha atencin y tan pronto termin la frase, le grit con fuerza: Cllate y sintate, idiota, estpido. Ante el asombro de la gente, el aludido se llen de furia, solt varias impresiones y, cuando estaba fuera de s, el maestro alz la voz y te dijo: Perdone caballero, le he ofendido y le pido perdn; acepte mis sinceras excusas y sepa que respeto su opinin, aunque estemos en desacuerdo. El seor se calm y le dijo al maestro: Le entiendo, y tambin pido disculpas y acepto que la diferencia de opiniones no debe servir para pelear, sino para mirar otras opciones El maestro te sonri y le dijo:

Perdone usted que haya sido de esta manera, pero as hemos visto todos del modo ms claro, el gran poder de las palabras: Con unas pocas palabras te exalt, y con otras pocas le calm> Siendo la palabra el segundo sistema de seales y los gestos el primer sistema de seales, vale preguntarse qu tanto poder tiene esta comunicacin realizada extra verbalmente o para comunicacionalmente y con esto se aclara ms dos hechos, la trascendencia de lo que se dice y el cmo se lo dice. De alguna manera esto est en la lnea de la posicin de Gonzalo Musito quien considera al apoyo social como un acto comunicativo en el que la persona reciben los mensajes por dos canales informativos, el verbal y el no verbal que pueden ser a nivel de contenido o de relacin El apoyo social puede ser definido como concepto de la siguiente manera recursos sociales accesibles y/disponibles para una persona, encontrados en el contexto de las relaciones interpersonales y sociales y que pueden influir de forma positiva o negativa en la salud y bienestar de los individuos implicados en el proceso. Su caracterstica distintiva radica en su carcter interactivo, dinmico y extensible a lo largo de la dimensin laboral(tomado de monografa del mdulo I de maestra en terapia familiar sistmica) El apoyo social es importante porque yendo desde la parte ms externa que son las instituciones, (llmese a esto el aspecto estructural) este aporta una sensacin de seguridad, pertenencia e integracin social cuyos efectos beneficiosos los resalto Emil Durkheim (uno de los creadores de la sociologa moderna) quien acua el termino anomia, en referencia al rompimiento del equilibrio social que puede ser causa de suicidio (ejemplo una persona que ha sido expulsada de su religin o de su grupo de pertenencia etc.) (6) El que una persona utilice de manera efectiva el apoyo social percibido, durante un evento estresante de su vida , depende de factores como la disponibilidad de este (el cual no solo en ocasiones puede estar dado por el deseo de ayudar del grupo social sino por las limitaciones que pueden depender de factores tales como que si durante el momento la institucin que recibe al sujeto permite o no que este apoyo sea palpable desde un punto de vista afectivo) as como de las competencias personales para emplear ese apoyo. (Caplan (1974) citado por Emilio Garca Losa) distingue entre el apoyo social objetivo (Los recursos, previsiones o transacciones reales a los que la persona puede acudir en caso necesario) y el apoyo social percibido (referente a la dimensin evaluativa que lleva acabo la
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persona acerca de la ayuda con la que cree contar) (3), En la salud mental son muy importantes estos dos componentes, mas el componente afectivo En cuanto al contenido el apoyo social opera en tres niveles, el cognitivo (es, el en que se pretende ofrecer informacin a una persona receptora de apoyo con la intencin de corregir concepciones errneas y clarificar dudas), el nivel afectivo (es el que proporciona a la persona cercana, nimo y afecto positivo continuado ante sus preocupaciones, miedos o conflictos sociales y el conductual,(en este resolucin de dichos conflictos (Mansilla 1993) Continuando con el contenido tambin est el de las relaciones entre la persona y los miembros de su red, existiendo doce reas de contenido que incluyen los parientes, primario y secundario, la amistad igualmente primaria y secundaria, economa, recreacin, poltica, religin, sexualidad, fraternidad, ayuda mutua y servicios. Esto lleva a un enriquecimiento de las disponibilidades de ayuda que un sujeto tiene la cual en ocasiones de enfermedad puede llegar a travs de la grupo religioso que se compromete con l a llegar a orar cada da, esto con frecuencia tiene un efecto positivo en la evolucin del paciente segn se puede observar en reas hospitalarias Al respecto narr un historia reciente puede ilustrar de manera practica la importancia de este apoyo-, Estando un paciente hospitalizado con un cncer terminal, luego de ser intervenido quirrgicamente, un grupo religioso le pregunta si l quera que llegaran cada da a orar por l a lo cual el sujeto acepto y durante la entrevista de evaluacin psiquitrica l manifiesta que se ha entregado Dios y se siente de buen humor y optimista a pesar de que su cirujano le dice que no hay nada que hacer, esto contrastaba con la facies de la esposa Existen varias hiptesis acerca de la relacin existente entre el apoyo social y la salud, La hiptesis de los efectos directos parte del supuesto de que las relaciones positivas entre el apoyo social y salud se dan porque el apoyo aumenta la sensacin de bienestar independientemente de la cantidad de estrs experimentado por el sujeto, de esta manera potenciara o propender a que el individuo permanezca saludable, de alguna manera esta hiptesis se vincula con el concepto de resieliencia (extrado de la fsica), con la diferencia que si aplicamos ortodoxamente este concepto se relacionara solo con habilidades propias del individuo para poder lidiar con situaciones tensionantes y en este caso funciona como si
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se ofrecen estrategias concretas para le

el entorno ayuda o le presta la resieliencia al sujeto para poder lidiar con el periodo de tensin que una situacin dada puede provocar en l Otra hiptesis es la de amortiguacin (concepto proveniente de la qumica y bioqumica) que postula que el apoyo es un moderador del estrs protege a las personas de efectos patgenos producidos por situaciones tensionantes. As el apoyo podra jugar un papel en dos momentos distintos de la cadena que enlaza al estrs con la enfermedad, Una es la valoracin que hace el receptor de la situacin que produce tensin. Con estos argumentos se puede inferir
que si los pacientes psiquitricos no fueran aislados de la familia, reconociendo aun que en las familias de esquizofrnicos con frecuencia la emocin expresada (EE) pone en riesgo la recuperacin y es un factos para el aumento de la frecuencia de la recada (9) Debido a una baja disponibilidad de personal de auxiliar de enfermera, se necesita que sobre todo en pacientes con psicosis, agitados o con intentos de suicidio o con depresiones mayores, mas aun si esta est acompaada de sntomas psictico, que la familia tambin est presente en la habitacin del paciente, si bien no todos los miembros de esta por problemas de espacio, pero s que estn personas significativas en la vida del paciente. Esto que se hace durante 27 aos produce resultados alageos varios puntos de vista. Como influye el que l familiar sea testigo del proceso de tratamiento, el cual tiene el componente farmacolgico y el psicoteraputico, As el vivir de manera directa el cmo con la administracin de frmacos el paciente calma significativamente su agitacin psicomotriz (2) y del proceso de recuperacin, siendo su lenguaje cada vez ms coherente y reduciendo significativamente los sntomas psicticos positivos. Este hecho hace que el familiar acepte que este tipo de pacientes debe ingerir frmacos a largo plazo y as mejora la adherencia al tratamiento disminuyendo el porcentaje de recadas. La ayuda farmacolgica colabora a que el sujeto este ms permeable a la que pueden ser vistos desde

intervencin psicoteraputica, se logra que en este manejo psicolgico, tambin la familia sea participe de la misma y la valore en su real dimensin, produciendo como resultado una mejora significativa en la relacin de la familia 8

9 con el paciente en parte al comprender la psicosis, disminuyendo la emocin expresada. Algo similar ocurre con el otro tipo de pacientes que ingresan, logrndose que la familia se sienta participe y no excluida del tratamiento Desde la visin del paciente, este se muestra ms colaborador con el

tratamiento, tampoco experimenta la sensacin de estar abandonado, Como dice Emilio Garca Losa: el nivel micro, entendido como el conjunto de

vinculaciones y transacciones ms cercanas e ntimas (familia, amigos, etc.), que generan una percepcin de seguridad, compromiso, lealtad y bienestar(3) Igualmente el paciente depresivo ya sea monopolar o bipolar tambin es beneficiado de la no perdida del contacto con su familia, es quizs un tipo de paciente que ms se benefician del apoyo social de la familia (4) (6). En este tipo de pacientes debido a que no se presenta fiebre, el entorno del sujeto no cree que se trata de una enfermedad y se da el hecho de que su familia habitualmente lo desestimula para tomar medicamentos y generalmente le sugiere cosas como pon de tu parte o si tomas una vacaciones te pondrs bien. Curiosamente inclusive su mdico de cabecera u otros amigos mdicos le dan sugerencias de este tipo. Es por esto que la psico-educacin es de vital importancia para la adherencia al tratamiento. Durante los periodos de hospitalizacin debe insistirse en que es una enfermedad y no se trata de que se hace el enfermo Uno de los sujetos que ms necesitan del apoyo que da la familia es el paciente que ha cometido intento de suicidio. Los ejemplos prcticos siempre son ms ilustrativos que cualquier argumentacin terica, a continuacin se expone una historia ilustrativa de esto. Un paciente con sntomas depresivos importantes, escribi un documento en el que explicaba detalladamente cmo estaba la econmica familiar, que quedaba pendiente da pagar y como esto estaba financiado, tambin expresaba su deseo de terminar con su vida con un mtodo violento. Sus
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hijos encontraron la carta y buscaron ayuda. Se lo hospitalizo en un servicio de psiquiatra de un hospital general en el cual desde el primer da estuvo acompaado de su familia, inclusive en la noche. Al superar la crisis l comenta sin el apoyo de mi familia hubiera sido difcil superar esto y adems, me ayudo el apoyo de mi superior que vino a visitarme As pues de toda esta exposicin se puede colegir que La experiencia de que la familia este presente durante el internamiento y no solo en das de visita y viva todo el proceso de recuperacin del paciente, trae como consecuencia, que esta al terminar el internamiento haya aprendido a identificar los prdromos que anuncian una recada y as concurrir prontamente para una valoracin. Que conozca acerca de la enfermedad que sufre su familiar y el cmo apoyar al paciente de manera ms efectiva y mejoren las interacciones dentro del sistema. Por otro lado disminuye la tendencia del paciente psictico que no tiene conciencia de enfermedad como un sntoma de la misma a rechazar la ingesta de frmacos, la ayuda psicolgica, la evaluacin durante el periodo de prdromos y la aceptacin de un reingreso en caso de necesitarlo y disminuye significativamente el resentimiento de muchos pacientes con su familia por haberlo ingresado en un lugar donde queda aislado de su entorno. Finalmente la recuperacin del paciente es ms rpida que cuando l est aislado sin el apoyo familiar y o de amigos. Con estos considerandos se puede recomendar que el grupo de apoyo social, la familia o en su defecto amigos del sujeto deban estar presentes durante la fase aguda de la hospitalizacin, aun tomando en cuenta aquellas familias de pacientes esquizofrnicos en las que la emocin expresada es alta, es importante porque la psicloga puede intervenir para que al salir disminuya la EE y de esta manera reducir el porcentaje de ingresos hospitalarios
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Aqu tambin la psico-educacin es muy importante para que la familia sepa lo que es una esquizofrenia, como se distorsiona el mensaje tanto en su emisin como en la compresin, sntomas como la reaccin del ltimo momento, con frecuencia logran que el entorno del paciente lo perciba como una forma de agresividad y no como lo que es, es decir el paciente simplemente no procesa la informacin con la rapidez de una persona que no est enferma

Bibliografa
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