VII - SUTURAS

1 - Interrompidas
Os ns so atados e os fios cortados aps uma ou duas passagens atravs dos tecidos.

2 - Contnuas
Possui um n inicial, o fio no cortado, estendendo-se do ponto de origem aps vrias passagens pelos tecidos, onde o fio cortado aps o n final. De acordo com a aparncia de suas bordas, as suturas podem ser classificadas em:

Aposio: as bordas se encostam, no mesmo plano; Everso: maior contato das bordas, que se voltam para fora, formando uma crista evertida; Inverso: a borda das feridas volta-se para o interior, causando uma invaginao. Sobreposio: uma borda sobre a outra.

Nas suturas interrompidas, cada n uma entidade separada, e o rompimento de um ponto no envolve a estrutura dos outros, mas ao acontecer, leva a destruio de toda a linha de sutura. So fceis de serem colocadas e possuem a capacidade de ajustar-se a tenso em cada sutura, de acordo com a tenso nas margens. As suturas contnuas usam menos material, o que minimiza a quantidade de material de sutura nos ns e diminui o tempo de cirurgia. As suturas contnuas tambm fazem um melhor selamento ao ar e gua. Desvantagens

Incluem o tempo maior de atarem os ns, aumento de volume de material deixado nas feridas ou de material sepultado. Menor controle da tenso e a possibilidade de rompimento.

A habilidade de uma sutura inverter ou everter as bordas pode no ser indicada, dependendo da regio anatmica. A inverso pode ser desejvel no fechamento de uma vscera oca, porm, no aconselhvel para o fechamento da pele.

3 - Colocao das suturas

Aps o fechamento de uma ferida, as bordas tornam-se enfraquecidas pela colagenlise e o suporte das suturas est enfraquecido. As suturas colocadas a uma distncia de mais de 0,5 cm das margens da ferida, aparentemente no so afetadas pela colagenlise. A inflamao tambm contribui para diminuir a tenso, aconselhvel colocar as suturas

mais de 0,5 cm afastadas das bordas em feridas muito traumatizadas. A tenso mxima junto aos tecidos tambm obtida quando as suturas so colocadas a uma distncia de 0,5 cm uma das outras. Quando colocadas mais prximas que 0,5 cm, causam retardamento da cicatrizao devido a reao tecidual e comprometimento da circulao sangnea nas bordas da ferida. Uma boa regra a seguir, colocar o nmero de suturas suficiente para dar uma boa captao das bordas.
Maneira correta de colocar as suturas.

4 - Seleo da sutura
A escolha do tipo de sutura muito importante. Devido a forma helicoidal, as suturas contnuas tm uma tendncia de reduzir a microcirculao das bordas das feridas. Este fato prolonga a fase destrutiva da cicatrizao aumentando a formao de edema. Um ganho mais rpido em fora de tenso obtido com as suturas simples interrompidas. Estatisticamente, as suturas simples interrompidas so mais fortes que as contnuas. De maneira geral, as suturas interrompidas so preferidas quando se quer mais tenso, mobilidade dos tecidos e distensibilidade.

4.1 - Suturas interrompidas

1 Sutura Interrompida Simples a mais usada de todas as suturas e tambm a mais verstil. Quando colocada de maneira apropriada, mantm uma boa aposio, tem ao independente das outras na linha de sutura e permite mobilidade tecidual entre as suturas. A tcnica fcil e rpida. A sutura colocada direcionando a agulha atravs do tecido a mais de 0,5 cm da borda

incisada. A sutura inserida perpendicularmente atravs do tecido de um lado, passando atravs de igual quantidade de tecido no lado oposto e o n amarrado. Os ns devem ser colocados fora da linha de inciso. As pontas dos fios devem ser deixadas longas (0,5 a 1,0 cm), ou curtas se o n ficar escondido. O prximo ponto interrompido deve ser colocado a uma distncia igual ao tamanho do ponto anterior (ex: 0,5 + 0,5 cm = 1 cm de distncia). O sentido da colocao dos pontos deve ser da direita para a esquerda em incises horizontais, se destro, ou da esquerda para a direita, se canhoto. Se a inciso for vertical, usualmente se inicia a sutura da poro distal para a proximal da inciso. Esta uma sutura de aposio, porm, se tiver presso em demasia, poder causar inverso indesejvel, complicando a cicatrizao. A colocao apropriada dos pontos mais uma trao moderada nos ns, permite um resultado bem satisfatrio. Quando internos, os ns podem ser palpveis por algum tempo. Usada em suturas internas (vsceras) e externas (pele).

2 - Sutura Horizontal em U, de Wolff uma sutura que promove uma leve everso se colocada de maneira apropriada. Ela forma um quadrado perfeito, com ambas extremidades de sutura saindo pelo mesmo lado ou borda da ferida. Est indicada para suturar feridas sob tenso moderada. Vantagens

uso de menor quantidade de material de sutura; de execuo rpida; pode ser usada como sutura de tenso quando colocada longe das bordas da pele; pode ser usada para reduzir espao morto. Desvantagens

dificuldade relativa quando aplicada na pele; formao de cicatriz excessiva devido a everso das bordas; tendncia a reduzir o suprimento sangneo das bordas da ferida, quando so pontos so apertados demais (em funo do formato geomtrico).

Sutura de WOLF

3 - Sutura Vertical em U, de Donatti Promove uma aposio completa e precisa das bordas, com leve everso aps a confeco dos ns. A primeira passagem da agulha feita a uma distncia maior do que 0,5 cm da borda e a Segunda passa de 2 ou 3 mm da borda. Vantagens

mnima alterao do suprimento sangneo, se colocado distante da borda; pode ser usada como sutura de tenso como ajuda a uma primeira linha de sutura. Desvantagem Realizao mais demorada com maior reao inflamatria.
Sutura de DONATTI

4 - Sutura em Xou Cruzado ( Sultan ) uma sutura de aposio, sendo uma modificao do U horizontal.

Sutura em X

A agulha penetra de um lado da inciso e passa perpendicularmente atravs da mesma, e uma segunda passagem feita atravs dos tecidos, paralela e de 5 a 10 mm da primeira passagem. Vantagens

no promove alterao do suprimento sangneo, mesmo sob tenso; previne a everso dos tecidos.

5 - Tenso moderada e aposio uma combinao de suturas de aposio com sutura de tenso. Faz um movimento de espiral. Sua principal indicao quando a pele requer tenso moderada para aposio. O componente longe atua como redutor de tenso, ao passo que o perto faz aposio. A trao excessiva dos fios deve ser evitada, para prevenir a inverso da inciso. A fora de tenso obtida com esta sutura maior do que a obtida com sutura interrompida simples.
Perto-longe-longe-perto

Longe-perto-perto-longe

Longe-longe-perto-perto

6 Jaqueto
Indicada principalmente na reduo de onfalocelle em bovinos e eqnos.
Jaqueto ou sobreposio

7 - Sutura em oito
Sutura em oito

Sutura de GELLY.

Isolado simples com reforo Isolado Simples

4.2 - Suturas contnuas

As suturas contnuas no tm os fios cortados aps a aplicao dos ns.
Maneira de iniciar as suturas contnuas.

Maneira de finalizar as suturas contnuas.

1 - Sutura contnua simples ou sutura de Kurschner Consiste em usar uma srie de pontos interrompidos com ns no incio e no final da sutura.

Sutura de Kurschner

A agulha introduzida atravs dos tecidos, perpendicularmente linha de inciso. A sutura reintroduzida na mesma direo que a anterior. No final da sutura, as pontas do fio so amarradas com, no mnimo quatro camadas de ns (ou seja, duas de cirurgio). Desta maneira podem ser executadas com maior facilidade e rapidez. So indicadas para o fechamento de tecido subcutneo e fscia desde que no haja planos de tenso. Os ns so geralmente escondidos (ou sepultados). So tambm usadas em tecidos que requeiram mnima fora de segurana, porm com aposio mxima. Sutura contnua de Lembert
Sutura de Lembert - sero-muscular

2 - Sutura Festonada, Retrgrada, Ancorada de Ford ou de Reverdin

Sutura festonada

uma modificao da sutura contnua simples. A cada passagem atravs dos tecidos, o fio unido ao ponto passado anteriormente. A vantagem desta sutura a grande estabilidade na eventualidade de falha de um n ou de uma poro de linha de sutura. Quando isto acontece, necessariamente no resulta em perda de toda a sutura. Uma grande estabilidade obtida devido aos tecidos apresentarem menor tendncia a movimentarem-se. Desvantagem Maior quantidade de material usado, mais demorada, e pode causar necrose na pele quando usada com muita tenso (muito apertadas). 3 - Sutura de colchoeiro ou U contnua Pode ser usada na pele quando houver indicao para sutura contnua e um certo grau de everso. A sutura inicia como um ponto isolado simples e avana aproximadamente 1 a 2 cm, e uma segunda passagem feita atravs dos tecidos perpendiculares inciso. Aps a sada dos tecidos, a agulha avana de 1 a 2 cm e inserida perpendicularmente linha de inciso na direo contra-lateral. Vantagem Rapidez no fechamento a principal vantagem desta sutura.
Sutura de colchoeiro

4 - Sutura intradrmica ou subcutnea

As suturas intradrmicas tm sido incorretamente chamadas de subcuticulares. Como diz o nome, sutura intradrmica so colocadas sob a derme no tecido subcutneo. As suturas intradrmicas e subcutneas so usadas mais freqentemente na forma contnua. A sutura inicia escondendo o n no interior dos tecidos, seguindo em formato de zig-zag, com a agulha colocada perpendicularmente inciso, porm, avanando paralela inciso.
Sutura intradrmica

Fios de n 3-0 ou 4-0 podem ser usados, e ao trmino, o n novamente sepultado. 5 - Suturas de tenso So usadas quando existe muita tenso na linha de sutura e for necessria alguma fora para o fechamento da ferida. Infelizmente isso resulta em esquemia local, corte das bordas e deiscncia das feridas. Nesses casos, o uso de suturas de tenso altamente benfico. Elas so colocadas longe das bordas da pele, de maneira a no comprometer o suprimento sangneo. As bordas da pele so suturadas por meio de pontos interrompidos simples. Como suporte adicional a estas suturas de tenso, podem ser usados botes, tubos de borracha, plstico ou silicone colocados nas suturas antes dos ns.
U vertical

A sutura de Donatti ou U vertical promove bom suporte aos tecidos, com mnima reduo do suprimento sangneo.
Suturas de Tenso

Suturas Viscerais

6 - Sutura de Gambee
Sutura de Gambee

7 Sutura de Schmieden aposio sero-mucosa - contaminantes So muito usadas em anastomose intestinal, quando somente uma camada de sutura desejvel.
Sutura de Schmieden

O ponto introduzido como uma sutura simples interrompida, passando da serosa atravs da muscular e mucosa ao lume do rgo. A sutura volta do lume atravs da mucosa, muscular antes de cruzar a inciso. A agulha reintroduzida na muscular no lado oposto e continua atravs da mucosa do lume. ento reintroduzida atravs da mucosa, muscular e

serosa para sair na superfcie externa. O fio inicial e o final so apertados de maneira que a sutura penetre nos tecidos. 8 Sutura interrompida de Lembert uma sutura invaginante (sero-muscular), do tipo interrompida vertical, sendo indicada para o fechamento de vsceras ocas.
Sutura de Lembert

A sutura aplicada do lado de fora do lume, com a agulha passando pela serosa, muscular at a submucosa, retornando a muscular e serosa para fora da vscera no mesmo lado. A agulha ento passada pela inciso ao lado oposto e introduzida na superfcie serosa adjacente inciso. passada atravs da serosa, muscular e submucosa e da serosa distal. O fio inicial e o final so atados. Um dos fios cortado curto e a agulha avana com o outro em forma contnua vertical ao redor da vscera. Este mesmo tipo de sutura pode ser feito como sutura interrompida. Uma sutura de Lembert com somente duas passagens paralelas e reversas no tecido (U interrompido invertido), chamada de sutura de Halsted. 9 - Sutura de Conell e Cushing no contaminante
Conell e Cushing no contaminante

A sutura de Connell penetra o lumen da vscera, porm, a Cushing passa somente ao nvel da submucosa (a camada mais resistente nas vsceras ocas). So suturas contnuas invaginantes, de forma horizontal. Iniciam com uma sutura U, vertical invertida, e do ponto de sada da agulha inicia a sutura que avana paralela linha de inciso e introduzida na serosa, passando atravs da muscular, submucosa (Cushing) e mucosa (Connell) no lume. Do lumen ou da

submucosa a agulha avana para frente paralela inciso e retorna serosa atravs da muscular, no mesmo lado da inciso. Uma vez fora da vscera, a agulha e o fio so passados pela inciso e introduzidos no ponto que corresponde sada do fio no lado oposto. A agulha reinserida atravs da serosa, muscular submucosa (Cushing) e mucosa (Connell), avana paralelamente inciso e sai ao exterior novamente. A sutura deve ser tracionada de tempos em tempos para favorecer a inverso, e o n feito no final da sutura. Modificaes das suturas de Lembert e Cushing so usadas para o fechamento de cotos viscerais, como no caso do uso da sutura de Parker-Kerr. 10 Sutura de Parker-Kerr
Sutura de Parker-Kerr

Uma Cushing sobre pina sem dar n, uma Lembert sobre a primeira. 11 Bolsa de tabaco
Bolsa de tabaco

11 Ponto chins
Ponto chins

usado para fixar drenos e tubos intracavitrios.