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VETERINARIA EL PARQUE AV PEÑALOZA 5429/5409 TEL 0342-4882920/156110551 SANTA FE CAPITAL - ARGENTINA

EXPLORACIÓN CARDIOVASCULAR

Alicia Caro Vadillo. Hospital Clínico veterinario (Cardiología). Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid

OBJETIVOS E IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Una buena historia clínica requiere una técnica que debemos aprender, así como tacto y paciencia en el trato con el propietario. La información obtenida debe analizarse y procesarse con un espíritu organizado. Una historia correcta es la fuente de información más completa y permite que el clínico evalúe los aspectos subjetivos de las pruebas o exámenes diagnósticos.

Para ello el primer paso es entablar una entrevista con el propietario del animal que acude a la consulta. En la primera visita se debe crear una situación ideal para la correcta comunicación entre el propietario y nosotros. Es aconsejable hablar sin prisas, mostrar interés por el caso y por el paciente. Durante la entrevista, se tomará contacto con el animal de un modo visual.

La historia recopila información médica para:

1. Ayudar a distinguir entre alteraciones pulmonares y cardiacas.

2. Establecer un diagnóstico específico de enfermedad cardiaca.

3. Determinar la gravedad y la extensión de otros problemas clínicos asociados.

4. Determinar la existencia de otros problemas clínicos no relacionados.

5. Establecer el tipo de respuesta al tratamiento.

Durante el proceso inicial se pregunta al propietario sobre lo que él observa en su animal. De este modo, podemos obtener informaciones irrelevantes e incluso perder algo de tiempo pero conoceremos algo más acerca del cliente, de su estatus emocional y de la experiencia del propietario en temas de salud.

Después el clínico debe preguntar cuestiones más directas que evalúen las observaciones clínicas descritas y que incluyan:

1. Inicio, cronología y severidad de los síntomas clínicos.

2. Posibles factores desencadenantes del proceso.

3. Respuesta al tratamiento (si se administró en algún caso)

RESEÑA

La reseña debe incluir la edad, raza y sexo del paciente, puesto que muchas enfermedades tienen predilecciones raciales y sexuales específicas.

De este modo, y por ejemplo, la miocardiopatia dilatada es más frecuente en perros de razas gigantes y gatos Siameses, Birmanos y Abisinios; la estenosis aórtica es mucho más frecuente en perros de la raza Bóxer y Golden Retriever y la endocardiosis mitral se presenta con mayor incidencia en perros de razas pequeñas.

Estadísticamente se ha comprobado que los machos sufren con mayor frecuencia ICC ya sea secundaria a endocardiosis valvular mitral o a miocardiopatias dilatadas.

Respecto a la edad, y de forma general, podemos decir que las lesiones degenerativas tienen una mayor incidencia en pacientes de edad avanzada, mientras

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que los problemas congénitos suelen ser evidentes a edades tempranas. HISTORIA PASADA

Dentro de la historia incluiremos preguntas acerca de posibles enfermedades y resultados de las distintas pruebas realizadas, tratamientos administrados, dosis y respuesta a los mismos, vacunas, historia familiar, cirugías, etc.

HISTORIA GENERAL

Con frecuencia, el motivo por el que se lleva un animal a la consulta no sugiere la existencia de un problema cardiovascular, pero a medida que se avanza en el examen, se hace más patente la posibilidad de una enfermedad cardiaca.

Diversas alteraciones sistémicas y metabólicas pueden precipitar u ocasionar anomalías cardiovasculares como puede ocurrir en los casos de hipotiroidismo o enfermedades renales crónicas.

algunas

enfermedades, por ejemplo: los animales que viven fuera de casa están más predispuestos al padecimiento de filariosis.

El

hábitat

natural

también

puede

predisponer

al

padecimiento

de

Otro dato importante es la dieta del paciente, ciertas dietas son carentes en algún tipo de nutriente y pueden ocasionar alteraciones miocárdicas como ocurre en los casos de déficit en taurina o en L-carnitina.

HISTORIA CARDIOVASCULAR ESPECÍFICA

Entre las distintas alteraciones del sistema circulatorio que van a dar lugar a síntomas observados por el propietario, lo que se observa con más frecuencia son signos secundarios a la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).

En el curso de la ICC por fallo o insuficiencia del corazón izquierdo, predominan los síntomas de congestión pulmonar y edema de pulmón.

En el curso de la ICC por fallo o insuficiencia del corazón derecho, predominan los síntomas de congestión venosa sistémica y los edemas periféricos.

Con frecuencia se observan combinaciones de ambos tipos de ICC.

Los síntomas que con más frecuencia aparecen en los pacientes con alteraciones cardiovasculares son:

Disnea y disnea de ejercicio

En el curso de las enfermedades cardiacas, es frecuente la presencia de disnea después del ejercicio físico, disnea que mejora cuando el animal está en reposo.

Otras posibles alteraciones que causan disnea son: insuficiencia renal, alteraciones en la pared torácica, derrame pleural y pericárdico, alteraciones circulatorias, anemia, acidosis, nerviosismo y dolor.

Puede ser útil el establecer el grado de actividad precisa para ocasionar la disnea. Si la disnea aparece durante el ejercicio físico puede que sea debida a fallo miocárdico, enfermedad crónica obstructiva u otros problemas, si aparece en reposo

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es más probable que sea debido a la existencia de un neumotórax, tromboembolismo o ICC grave.

Por otro lado, si el problema es agudo, podemos pensar en un edema de pulmón en una neumonía, una obstrucción aérea, un neumotórax o un tromboembolismo pulmonar. Si el problema es más crónico es posible que la alteración afecte al pericardio, bronquios, pleura o se deba a la existencia de una anemia.

Si la disnea es inspiratoria sugiere la presencia de obstrucción en las vías respiratorias altas, si por el contrario es espiratoria, el problema estará en las vías respiratorias bajas.

La existencia de disnea paroxística puede sugerir la presencia de taquicardias o bradicardias sobre todo si se acompaña de episodios de debilidad o síncopes.

En los gatos la disnea es más frecuente si existe tirotoxicosis.

Tos

La tos típica de ICC suele ser una tos seca característica de los procesos patológicos que afectan a las vías respiratorias altas. Puede ser más frecuente por la noche y puede inducir al vómito o presentarse en forma de ataques de tos con arcadas finales.

Se produce por compresión de la zona de la carina (debido a la cardiomegalia existente) y por congestión pasiva pulmonar que también ocasiona una compresión bronquial.

Con frecuencia los gatos no suelen toser aún teniendo compresiones graves en la zona de la carina.

Edema

El edema subcutáneo es poco frecuente en insuficiencias cardiacas tanto en perros como en gatos. En los caballos si es frecuente la presencia de edemas subcutáneos en las regiones declive, como son los tarsos y en entrada del pecho.

En los pequeños animales así como en équidos y bóvidos, podemos encontrarnos pacientes con ascitis aunque debe diferenciarse de dilataciones del abdomen por hepatomegalia y esplenomegalia, procesos que a su vez se pueden relacionar con fallos en la porción derecha del corazón. En los gatos son más frecuentes los derrames pleurales.

Síncopes

Un aporte inadecuado de sangre al cerebro (es decir una insuficiente perfusión cerebral), da lugar a una incapacidad para caminar e incluso a desmayos y pérdidas breves de conciencia (que es lo que se entiende por síncope).

Suelen aparecer con más frecuencia en situaciones de mayor demanda de gasto cardiaco como son después del ejercicio físico y/o estrés.

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Otros síntomas

Existen muchos otros síntomas que se pueden observar en el curso de una alteración cardiovascular como son:

- Ansiedad e imposibilidad para el descanso; puede aparecer en periodos de taquicardia.

- Insuficiencia renal prerrenal; por un bombeo insuficiente de sangre hacia los riñones.

- Retraso en el crecimiento en perros jóvenes; debido a una perfusión subóptima de distintos órganos.

- Debilidad e intolerancia al ejercicio; aparece por una incapacidad del corazón para aportar oxígeno y satisfacer las necesidades metabólicas tisulares.

- Paresia; suele suceder en gatos con tromboembolismo periférico secundario a miocardiopatia hipertrófica.

- Pérdida de peso.

- Signos oculares y neurológicos; como en el caso de la ceguera aguda por hipertensión arterial.

EXAMEN GENERAL

En primer lugar se debe observar al paciente desde una cierta distancia. El objetivo es orientar el examen del problema.

En lo que respecta al aparato cardiovascular se debe observar:

- Nivel de conciencia, que puede ser normal, o por el contrario tener diversos grados de pérdida de la conciencia desde sopor a estupor o coma.

- Postura, puede ser normal, estar tumbado en decúbito lateral o también son típicas las posturas sentadas con la cabeza y el cuello extendidos en situaciones de disnea intensa.

- Condición nutricional, debemos determinar si el paciente está obeso o por el contrario está caquéctico. Peso. La obesidad puede modificar el electrocardiograma (ECG) de un paciente y las radiografías del mismo, por tanto este dato debe ser tomado en cuenta a la hora de interpretar tanto el ECG como la radiografía.

- Presencia de ruidos anómalos fundamentalmente en lo que se refiere a la respiración.

Posteriormente pasaremos a determinar medidas más concretas:

Movimientos respiratorios

Se deben establecer las siguientes características respecto a la respiración:

- Profundidad

- Tipo de respiración Costo-abdominal (normal) Costal

características respecto a la respiración: - Profundidad - Tipo de respiración Costo-abdominal (normal) Costal 668

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0342-4882920/156110551 SANTA FE – CAPITAL - ARGENTINA Abdominal Tanto la respiración costal como la abdominal son

Abdominal Tanto la respiración costal como la abdominal son respiraciones disneicas y se acompañan de posiciones ortopneicas con los codos abducidos y el cuello extendido.

-

Ritmo Rítmico Arrítmico (periodos de apnea)ortopneicas con los codos abducidos y el cuello extendido. - - Frecuencia (Perro 10-30 por minuto;

-

Frecuencia (Perro 10-30 por minuto; Gato 20-40 por minuto) Taquipnea Bradipnea

10-30 por minuto; Gato 20-40 por minuto) Taquipnea Bradipnea Auscultación Pulmonar En la auscultación pulmonar podemos

Auscultación Pulmonar

En la auscultación pulmonar podemos detectar la presencia de crepitaciones húmedas o estertores crepitantes húmedos, cuando estemos ante cuadros de edema pulmonar, hemorragias pulmonares o procesos neumónicos, es decir cuando exista una acumulación de líquido en el interior de los alvéolos o bronquiolos pulmonares.

Los estertores secos o crepitantes, aparecen cuando el líquido que aparece en el interior del pulmón es viscoso y vibra cuando entra el aire del exterior en los alvéolos.

Podemos apreciar un murmullo vesicular reforzado en aquellos casos en que la respiración esté reforzada como ocurre tras un esfuerzo físico. Un murmullo vesicular debilitado puede corresponder a una respiración superficial bien por dificultad en la distensión del pulmón o por procesos enfisematosos que ofrecen menor resistencia en el paso del aire. Por último, podemos escuchar sibilancias que se corresponden con el paso del aire a través de vías muy estrechas lo cual aparece en los casos de obstrucción parcial de los bronquios por ejemplo en los casos de asma y bronquitis.

Pulso

Se toma en la arteria femoral en los perros y en los gatos y en la arteria coccígea, aorta abdominal o arteria tibial anterior en los grandes animales.

Se deberán establecer las siguientes características respecto al pulso:

- Fuerza o amplitud.

- Regularidad o irregularidad según el ritmo cardiaco.

- Igualdad o desigualdad, es la uniformidad en cada latido.

- Simetría entre las arterias del lado derecho e izquierdo.

- Sincronicidad con el choque de punta; existen latidos que no emiten onda pulsátil como los complejos prematuros (fundamentalmente ventriculares).

Se toma desde atrás del paciente, con cada una de las manos sobre la arteria femoral que discurre por la cara interna del muslo.

Por último se tomará la frecuencia del pulso.

Mucosas

Se deben explorar tanto las mucosas oral y conjuntival como la mucosa prepucial o vulvar (según el caso).

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La observación del color de las membranas mucosas y el establecimiento del tiempo de relleno capilar (TRC) es fundamental. Estos datos ofrecen información acerca de la existencia de anemia, ictericia, congestión vascular y el grado de oxigenación y perfusión tisular.

De este modo se definirá el color de las mucosas (que pueden estar normales, pálidas, ictéricas o cianóticas), y se determinará el tiempo de rellenado capilar que debe ser menor a 2 s. en condiciones normales.

Resto de exploraciones

Con la exploración de los ganglios linfáticos, de la piel y pelo, de la temperatura corporal y con la exploración mamaria/testicular, se completa la exploración global que debe efectuarse en todo paciente sospechoso de padecer una enfermedad cardiovascular. Con estos datos adicionales, comprobaremos la posible existencia de enfermedades concomitantes.

EXAMEN DEL SISTEMA CIRCULATORIO

El sistema circulatorio funciona en condiciones normales sí tanto el flujo linfoide como el flujo sanguíneo son adecuados.

De este modo, el examen del sistema circulatorio puede dividirse en la exploración del:

- Sistema arterial

- Sistema capilar

- Sistema venoso

- Corazón

Sistema arterial

Pulso arterial

Las características del pulso arterial, (ver anteriormente), dependen de:

- Gasto cardiaco del ventrículo izquierdo.

- Velocidad de eyección de la sangre.

- Elasticidad del lecho vascular arterial .

- Resistencia periférica.

- Frecuencia cardiaca.

- Presiones arteriales sistólicas y diastólicas.

- Tamaño y de las características especiales del vaso específico.

- Distancia corazón-lugar donde se palpa el pulso.

A partir de la toma del pulso no obtendremos ninguna información de la presión sanguínea sistólica ni diastólica.

El pulso se debe tomar de forma simultánea y bilateral según se ha descrito en los párrafos anteriores.

Sistema capilar

Color de las mucosas explorables

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El color de las mucosas nos va a indicar el grado de oxigenación de la sangre. La hemoglobina reducida es ligeramente más azul que la hemoglobina oxigenada.

Si la sangre está poco oxigenada, se observará cianosis, aunque esto solo se detecta si al menos un tercio de la cantidad normal de hemoglobina está presente en la circulación, p. ej.: en los procesos anémicos severos, la escasa oxigenación sanguínea no va a dar lugar a cianosis.

Por otro lado, la exploración del tiempo de rellenado capilar aporta información acerca de la perfusión periférica.

Sistema Venoso En condiciones normales, el 59% del volumen sanguíneo circulante se encuentra en el sistema venoso. El flujo sanguíneo desde todo el sistema venoso se dirige a la aurícula derecha. La presión existente en la aurícula derecha se denomina Presión Venosa Central (PVC). La PVC depende del flujo venoso hacia el corazón y de la habilidad del corazón para impulsar la sangre.

Un ligero aumento en la presión venosa va a dar lugar a una congestión visible a nivel de las venas yugulares y safenas. Con un mayor incremento, aumentará el tamaño del hígado y se desarrollará una ascitis. En los casos más severos se observa un edema periférico.

Puesto que las paredes de las venas están bajo tensión cuando la presión venosa sube, en estos casos, se puede observar pulso en la periferia de las venas.

La PVC se toma introduciendo un catéter en la vena periférica hasta la aurícula derecha. En los perros sanos el valor normal está entre -1 y +4 cm de H 2 O.

Durante el examen físico es posible obtener impresiones de la PVC mediante varios signos externos:

Vena yugular y Vena safena

En un animal normal en la posición de estación y la cabeza en su posición habitual, las Vns. yugulares no son ni palpables ni visibles. En la entrada del tórax se pueden reconocer pulsaciones suaves.

Si el retorno venoso está obstruido se observan y se palpan perfectamente las Vns. yugulares y las Vns. safenas.

Venas episclerales

En los casos en los que la PVC esté muy elevada, las Vns. episclerales están congestivas y son de curso tortuoso.

Tamaño del Hígado

Cuando aumenta la PVC el tamaño del hígado será superior y se palpa en la zona caudal del arco costal.

Ascitis

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En el perro, el test de palpación es positivo cuando se nota una vibración. En el gato el acumulo de líquido en la cavidad pleural es más frecuente que en la cavidad abdominal.

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Edema

Se

observa

principalmente

en

las

zonas

declives

con

una

presión

tisular

relativamente baja: pared ventral torácica y abdominal, prepucio, articulación tarsal.

Corazón

El movimiento normal del corazón produce unas vibraciones que se oyen y tienen significación diagnóstica.

El examen del corazón debe incluir:

- Inspección

- Palpación

- Auscultación

Inspección

Mediante la inspección y palpación, observaremos el choque de punta que a su vez depende de:

- el tamaño del corazón

- gasto cardiaco

- tiempo de eyección

- movimiento del corazón en sístole,

y

está influenciado por:

- el grosor de la pared torácica

- la posición del paciente.

En condiciones normales se localiza en la parte ventral del tórax cerca del esternón

y

en el lado izquierdo.

Palpación

La palpación se debe hacer con ambas manos a los dos lados del tórax. La intensidad del choque de punta en un animal sano es siempre mayor en el lado izquierdo.

Se deben determinar dos características del choque de punta:

1. Área sobre la que es palpable (4-6 espacio intercostal izquierdo y 4-5 espacio intercostal derecho).

2. Existencia o no de frémito.

Auscultación

Los sonidos que podemos escuchar durante la auscultación son:

Ruidos normales

Primero y segundo (son los que se auscultan habitualmente) y tercero y cuarto.

1. Primero: Se origina por la contracción de ambos ventrículos y está constituido por cuatro componentes:

- A; deriva de la contracción auricular que hace que las válvulas auriculo- ventriculares comiencen a cerrarse.

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- B; la sangre empieza a vibrar por la existencia de presión intraventricular.

- C; la presión en el ventrículo es mayor que la que existe en la aorta y en la arteria pulmonar de modo que las válvulas semilunares se abren.

- D; parte de la sangre del ventrículo se impulsa hacia las grandes arterias.

2. Segundo: Durante el resto de la sístole no existen sonidos audibles. Después de la eyección, la presión en los ventrículos disminuye por debajo de la que existe en la aorta y en arteria pulmonar de modo que se cierran las válvulas semilunares. La vibración a la que dan lugar ocasiona el segundo ruido. La válvula aórtica se cierra ligeramente antes que la válvula pulmonar.

3. Tercero: Desde el primer sonido, el ventrículo permanece en contracción. En este momento finaliza la contracción y la sangre que se ha acumulado por encima de las válvulas auriculo-ventriculares (es decir en las aurículas) fluye rápidamente hacia el ventrículo relajado lo que da lugar al tercer ruido.

4. Cuarto: Durante el resto de la diástole no existen sonidos cardiacos audibles excepto durante la contracción auricular que se puede oír como el cuarto sonido. Se ausculta en perros y gatos cuando la transmisión del estímulo desde la aurícula hacía el ventrículo está completamente interrumpido.

En los perros y gatos sanos solo son audibles el primer y segundo ruido. El tercer y cuarto ruido solo se auscultan en ciertas condiciones patológicas. Si se auscultan el tercer y cuarto ruido darán lugar al efecto de galope o ritmo de galope cardiaco.

Los ruidos cardiacos están disminuidos si el paciente es obeso, presenta enfisema, derrame pleural o pericárdico, tiene masas torácicas, hernia diafragmática, etc. Por el contrario, están aumentados en animales jóvenes, delgados y ante frecuencias cardiacas elevadas, anemia o fiebre.

Soplos

Si se auscultan ruidos adicionales, es importante determinar si son cardiacos o extracardiacos, para ello se debe auscultar al paciente en una sala silenciosa, con cuidado y en ocasiones se precisa tapar los orificios nasales durante unos segundos, para que los ruidos respiratorios no interfieran con los cardiacos. Conviene que el paciente esté lo más relajado posible, no establecer conversaciones durante la auscultación y auscultar tanto el hemitórax izquierdo como el derecho. Habitualmente, se usa la membrana del fonendoscopio y se reserva la campana cuando se sospecha la existencia de soplos diastólicos de baja intensidad.

La presencia de soplos se debe a la alteración en el flujo sanguíneo que pasa de un flujo laminar normal a un flujo turbulento anómalo (un flujo laminar es aquel en el cual todas las capas sanguíneas fluyen a la misma velocidad y en la misma dirección mientras que en un flujo turbulento la dirección y la velocidad de cada capa es distinta pudiendo aparecer "remolinos").

Si el origen de estos ruidos adicionales es cardiaco y se trata de la presencia de soplos, existirá un punto de máxima intensidad que es el lugar de la pared torácica donde el sonido se oye más claramente. Si este lugar se corresponde con el área de una válvula en particular podremos sospechar la existencia de una alteración en dicha válvula.

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Debemos prestar atención a los cuatro focos valvulares que se sitúan en los siguientes espacios intercostales:

- El foco pulmonar; en el tercer espacio intercostal izquierdo a nivel de la unión costo-condral.

- El foco mitral; en el quinto espacio intercostal izquierdo en la zona del choque de punta.

- El foco aórtico; en el cuarto espacio intercostal izquierdo a nivel de la articulación escápulo-humeral.

- El foco tricúspide; en el cuarto espacio intercostal derecho a nivel de la unión costo-condral.

En el gato, por tener un tórax más pequeño, las áreas valvulares son más difíciles de auscultar y definir perfectamente.

En los focos mitral y tricúspide, el primer ruido es más sonoro que el segundo. En las áreas pulmonar y aórtica el segundo ruido es más sonoro que el primero.

Además del punto de máxima intensidad, se debe describir la intensidad y el momento en el que se produce el ruido adicional en relación con el ciclo cardiaco.

La intensidad del soplo se clasifica en una escala del 1 al 6 (o del I al VI) del siguiente modo:

- grado VI; el soplo es tan intenso que si separamos el fonendoscopio de la pared torácica aún lo seguimos oyendo. Se acompaña de frémito o thrill palpable.

- grado V; la intensidad del soplo es importante pero si separamos el fonendoscopio de la pared torácica ya no somos capaces de auscultarlo, también se acompaña de frémitos palpables.

- grado I; es difícil de auscultar y se suele detectar con un fonocardiógrafo.

- grado II; es audible con auscultaciones cuidadosas.

- los grados III y IV se detectan muy bien con una auscultación simple y la diferenciación es algo subjetiva y requiere la auscultación de un gran número de casos para lograr distinguirlos.

Según el momento del ciclo cardiaco donde se producen los soplos cardiacos pueden ser sistólicos, diastólicos o continuos.

Dependiendo de la patología cardiaca ante la que nos encontremos y que es la responsable de que un tipo de flujo sanguíneo normal pase a ser turbulento ocasionando el ruido denominado soplo, podemos encontrarnos con soplos sistólicos si se oyen entre el primer y segundo ruido cardiaco y con soplos diastólicos que se oyen entre el segundo y primer ruido.

Los soplos sistólicos se corresponden con un cierre incorrecto de las válvulas mitral y/o tricúspide de tal manera que si el foco de auscultación de alguna de esas válvulas es el punto de máxima auscultación del soplo, podemos decir que esa es la válvula que falla, así podemos tener soplos sistólicos mitrales o soplos sistólicos pulmonares.

Cuando el soplo se oye entre el segundo y el primer ruido cardiacos hablamos de soplos diastólicos, en este caso el fallo está en alguna de las válvulas sigmoideas; es decir o en la válvula aórtica o en la válvula pulmonar.

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Durante la auscultación también se pueden detectar latidos prematuros como ruidos cardiacos sobreañadidos de baja intensidad, seguidos de una pausa de duración variable.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Las

técnicas

complementarias

incluyen:

la

radiología,

el

estudio

electrocardiográfico,

la

ecocardiografía,

el

estudio

fonocardiográfico,

 

la

imagen

nuclear, resonancia magnética nuclear y tomografía computarizada, la toma de presiones arteriales sanguíneas, así como los análisis bioquímicos sanguíneos, hemogramas y análisis de orina u otros fluidos extravasculares tales como el líquido ascítico y líquido procedente de derrames pleurales.

No siempre es precisa la utilización de todas ellos y serán la naturaleza de la enfermedad cardiaca y la situación clínica del paciente, las que determinen el tipo de técnicas a utilizar más adecuadas en cada caso concreto.

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