Anda di halaman 1dari 29

BAB I PENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, yang disebabkan oleh infeksi protozoa genus plasmodium. World Health Organization (WHO), memperkirakan terdapat 300-500 juta orang terinfeksi malaria tiap tahunnya, dengan angka kematian berkisar 1,5 juta sampai 2,7 juta pertahun. Penyakit ini menjadi masalah kesehatan dilebih dari 90 negara, dan mengenai hampir 40 % populasi dunia. Lebih dari 90 % kasus malaria terjadi di sub-Sahara Afrika.1 Di Indonesia berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001, terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian tiap tahunnya. Diperkiraan 35 % penduduk Indonesia tinggal didaerah yang beresiko tertular malaria. Dari 293 kabupaten / kota, 167 diantaranya merupakan daerah endemis. Daerah dengan kasus malaria tertinggi adalah Papua, Nusa Tenggara Timur, Maluku dan Sulawesi Tenggara.1 Malaria pada manusia disebabkan oleh 4 spesies dari genus Plasmodium, yaitu P vivax, P ovale, P malariae dan P falciparum, tetapi hanya spesies terahir yang menyebabkan malaria serebral. Plasmodium falsiparum sering dapat menyebabkan malaria berat. Plasmodium ini membunuh > 1 juta orang tiap tahunnya.2 Malaria dengan komplikasi digolongkan sebagai malaria berat, yaitu menurut definisi WHO tahun 2006, merupakan infeksi Plasmodium falsiparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi berupa : malaria cerebral, anemia berat, gagal ginjal akut, edema paru, hipoglikemi, syok, perdarahan, kejang, asidosis dan makroskopis hemoglobinuria.3 Malaria serebral mungkin adalah penyebab paling umum dari koma di daerah tropis di dunia. Dari 400 orang yang tekena gigitan nyamuk malaria, hanya 200 orang akan terinfeksi oleh plasmodium, setengahnya (100 orang) akan memberikan gejala malaria klinis, dan hanya 2% akan menjadi malaria berat. Studi terhadap populasi di Indonesia menunjukkan bahwa risiko terkena malaria komplikasi setiap tahunnya 1,34 kali pada orang dewasa (>15 tahun) dan 0,25 kali pada anak-anak (<10 tahun ).

BAB II MALARIA
2.1 Definisi
Penyakit Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa parasit yang merupakan golongan Plasmodium, dimana proses penularannya melalui gigitan nyamuk Anopheles. Protozoa parasit jenis ini banyak sekali tersebar di wilayah tropik, misalnya di Amerika, Asia dan Afrika. Gambaran penyakit berupa demam yang sering periodik, anemia, pembesaran limpa dan berbagai kumpulan gejala oleh karena pengaruhnya pada beberapa organ misalnya otak, hati dan ginjal.5

Gambar 1. Mikroskopik Plasmodium sp.

2.2 Etiologi
Plasmodium adalah parasit yang termasuk vilum Protozoa, kelas sporozoa. Secara parasitologi dikenal 4 genus Plasmodium dengan karakteristik klinis yang berbeda bentuk demamnya, yaitu : 1) Plasmodium vivax, secara klinis dikenal sebagai Malaria tertiana disebabkan serangan demamnya yang timbul setiap 3 hari sekali. 2) Plasmodium malaria, secara klinis juga dikenal juga sebagai Malaria Quartana karena serangan demamnya yang timbul setiap 4 hari sekali. 3) Plasmodium ovale, secara klinis dikenal juga sebagai Malaria Ovale dengan pola demam tidak khas setiap 2-1 hari sekali.

4) Plasmodium falciparum, secara klinis dikenal sebagai Malaria tropicana atau Malaria tertiana maligna sebab serangan demamnya yang biasanya timbul setiap 3 hari sekali dengan gejala yang lebih berat dibandingkan infeksi oleh jenis plasmodium lainnya. Secara epidemiologi, spesies yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah plasmodium falsiparum dan vivax. Plasmodium malariae dijumpai di Indonesia bagian timur, plasmodium ovale pernah ditemukan di irian jaya dan NTT.

Gambar 2. Distribusi geografik malaria di seluruh dunia. Indonesia merupakan salah satu wilayah dengan angka kejadian yang tinggi

Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua cara yaitu : 1. Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria 2. Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia, misalnya melalui transfuse darah, suntikan, atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (congenital).5

2.3 Patofisiologi
Patofisiologi malaria sangat kompleks dan mungkin berhubungan dengan hal- hal sebagai berikut: 1. Penghancuran eritrosit yang terjadi oleh karena fagositosis yang tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan anoksia jaringan. Pada hemolisis intravaskuler yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black water fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal

2. Pelepasan mediator Endotoksin-makrofag. Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari saluran pencernaan dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF). TNF adalah suatu monokin yang ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin lainnya menimbulkan demam, hipoglikemia dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa. 3. Sekuetrasi eritrosit Eritrosit yang terinfeksi dengan stadium lanjut P.falciparum dapat membentuk tonjolantonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung P.falciparum terhadap endotelium kapiler darah alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endotelium dan membentuk gumpalan yang membendung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan.5

Gambar 3. Siklus infeksi malaria pada manusia dan nyamuk

2.4 Gejala Klinis


Gejala klinis mulai tampak setelah 1 hingga 4 minggu setelah infeksi dan umumnya mencakup demam dan menggigil. Hampir seluruh pasien dengan malaria akut memiliki
4

episode demam, sesuai dengan tipikal demam masing-masing plasmodium. Menggigil dapat terjadi secara tidak teratur, terutama pada infeksi Plasmodium falciparum. Gejala lainnya yaitu sakit kepala, keringat yang meningkat, nyeri punggung, nyeri otot, diare, nausea, vomiting, dan batuk. Banyak faktor yang mempengaruhi manifestasi klinis tersebut antara lain:5 1) Status kekebalan yang biasanya berhubungan dengan tingkat endemisitas tempat tinggalnya. 2) Beratnya infeksi (kepadatan parasit). 3) Jenis dan strain Plasmodium (spesies, resisten obat antimalaria). 4) Status gizi. 5) Sudah minum obat antimalaria. 6) Keadaan lain penderita (bayi, hamil, orang tua, menderita sakit lain) 7) Faktor genetik (HbF, defisiensi G6PD, ovalositosis dan lain-lain) Manifestasi umum malaria: 5 1. Masa inkubasi Biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung pada spesies parasit (terpendek untuk P.falciparum dan terpanjang untuk P.malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. 2. Keluhan-keluhan prodromal Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang atau otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P.vivax dan P.ovale, sedangkan P.falciparum dan P.malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak. 3. Gejala-gejala umum Gejala klasik yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxysm) secara berurutan: a. Periode dingin Mulai menggigil, kulit dingin dan kering, penderita sering membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.

b. Periode panas Muka penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas badan tetap tinggi dapat sampai 40C atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun), kesadaran delirium sampai terjadi kejang (anak). Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat. c. Periode berkeringat Penderita berkeringat mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah temperatur turun, penderita merasa capek dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa. Trias malaria secara keseluruhan dapat berlangsung antara 6-10 jam, lebih sering terjadi pada infeksi P.vivax. Pada infeksi P.falciparum menggigil dapat berlangsung berat atau pun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P.falsiparum, 36 jam pada P.vivax dan ovale, 60 jam pada P.malariae.

2.5 Pemeriksaan penunjang


Pemeriksaan dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis malaria antara lain:5 1. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. 2. Tes Serologi Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.

3. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

2.6 Malaria Berat


Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparum aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006) 6 DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006) 1. Malaria serebral: koma tidak bisa dibangunkan, derajat penurunan kesadaran dilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale), < 11 , atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain. 2. Anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokit < 15%) pada hitung parasit > 10.000/L, bila anemianya hipokromik / mikrositik dengan mengenyampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainya. 3. Gagal ginjal akut (urin < 400 ml/ 24 jam pada orang dewasa atau < 12 ml/kgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi, dan kreatinin >3 mg%). 4. Edema paru / ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome) 5. Hipoglikemi: gula darah <40 mg% 6.Gagal sirkulasi atau Syok, tekanan sistolik <70 mmHg disertai keringat dingin atau perbedaan tamperatur kulit-mukosa >10 C. 7. Perdarahan spontan : dari hidung, gusi, traktus disgestivus atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler. 8. Kejang berulang lebih dari 2x/24 jam setelah pendinginan pada hipertemia 9. Asidemia (pH <7.25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15 mmol/L) 10. Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi pada malaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD) 11.Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada jaringan otak

Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengan gambaran klinik daerah setempat ialah:6 1. Gangguan kesadaran ringan (GCS <15) di Indonesia sering dalam keadaan delirium dan somnolen. 2. Kelemahan otot (tak bisa duduk / berjalan) tanpa kelainan neurologik 3. Hiperparasitema >5% pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria 4. Ikterik (bilirubin >3 mg%) 5. Hiperpireksia (temperatul rektal >400 C) pada orang dewasa /anak

PATOGENESIS MALARIA BERAT Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat, meskipun demikian penyebab pasti belum jelas. Titik perhatian dalam patogenesis malaria berat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organ vital. Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitrit oksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat6

A. Faktor Parasit
Densitas parasit Hubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malaria falsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven. Mortalitas meningkat pada parasitemia 100.000/L. Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilai beratnya penyakit. Meskipun demikian, pada daerah endemis malaria, parasitemia yang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik. Dilain pihak terdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendah. Beratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi ke dalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi.

B. Faktor Host
Endemisitas Pada daerah endemis malaria yang stabil, malaria berat terutama terdapat pada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malaria ringan. Di daerah dengan endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa memandang usia.

Umur

Bayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun, mempunyai imunitas yang diturunkan, sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dan demam, tetapi jarang mengalami malaria berat. Primigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadap malaria serebral. Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitas dengan mekanisme yang belum diketahui.

Mekanisme Patogenesis Pada malaria berat berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme transpor membran sel, penurunan deformabilitas, pembentukan knob, ekspresi varian non antigen di permukaan sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan rosetting, peranan sitokin dan NO (Nitrik Oksida).

BAB III MALARIA SEREBRAL

3.1 Definisi
Malaria serebral adalah suatu komplikasi berat dari infeksi Plasmodium falciparum yang ditandai demam yang sangat tinggi, gangguan kesadaran, kejang yang terutama terjadi pada anak, hemiplegi dan berakhir pada kematian jika tidak secepatnya mendapatkan perawatan yang tepat. Pada malaria falciparum, 10% kasus akan mengalami komplikasi malaria serebral, dan jumlah ini memenuhi 80% kematian pada malaria. Malaria serebral merupakan penyebab utama ensefalopati non-traumatik di dunia, sehingga merupakan penyakit parasitik terpenting pada manusia.4,7

3.2 Etiopatogenesis 7
Penyebab malaria serebral adalah akibat sumbatan pembuluh darah kapiler di otak karena menurunnya aliran darah efektif dan adanya hemolisa sel darah. selain itu, beberapa faktor yang juga mempengaruhi manifestasi neurologi pada malaria, antara lain: Demam derajat tinggi, akan mengganggu kesadaran, kejang demam (pada anak), dan psikosis. Manifestasi tersebut akan menurun bila derajat panas diturunkan. Apabila kesadaran tidak mengalami gangguan setelah serangan kejang atau demam, maka prognosis penderita umumnya baik Obat-obat antimalaria, seperti klorokuin, kuinin, meflokuin, dan halofantrin juga dapat menyebabkan gangguan perilaku, kejang, halusinasi, dan psikosis. Bila tidak terdapat demam tinggi atau parasitemia yang menyertai manifestasi neurologis, maka kemungkinan penyebabnya adalah obat antimalaria. Hipoglikemia, pada infeksi malaria berat , dapat terjadi hipoglikemia. Kejadian hipoglikemia lebih sering terjadi pada ibu hamil. Perlu adanya pertimbangan pemberian infus dextrose 25-50% untuk mengatasi hal ini. Hiponatremia, hampir selalu terjadi pada kasus yang dialami orang tua danseringkali akibat muntah berlebih. Anemia berat dan hipoksemia dapat menyebabkan disfungsi serebral padapasien dengan malaria.
10

3.3 Patofosiologi
Patofisiologi malaria serebral yang terkait dengan infeksiusitas parasit masih belum diketahui secara pasti. Meskipun dasar kelainan adalah adanya sumbatan mikrosirkulasi serebral yang disebabkan parasit, namun mekanisme pastinya masih merupakan hipotesis. Setelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigit manusia, akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit. Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit, menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob, sitoadherens, sekuestrasi dan rosseting.6

Gambar 3. Lingkaran Hidup Plasmodium Falsiparum

Eritrosit Parasit (EP) EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengan kemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular, eritrosit dan menyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa. Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasi
11

Sitoadherens Sitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotel vaskular. Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler. Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguan aliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksia/hipoksia jaringan. Sekuestrasi Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organ vital. Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak, paru, usus, jantung, limpa, hepar, otot dan ginjal. Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antara parasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh. Rosetting Rosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga. Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular. Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelas. Sitokin Kadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat. Kadar IFN-gamma, IL-1, IL-6, LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat. Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalam patogenesis malaria berat masih dalam perdebatan. Eritrosit yang terinfeksi P. vivax tidak berikatan dengan endotel, sehingga merupakan satu alasan mengapa malaria vivax tidak bisa menyebabkan malaria serebral walaupun kadar TNF- dalam plasma sangat tinggi. Meskipun demikian, peran TNF- dalam patogenesis penyakit malaria lebih bersifat fisiologis dibanding patologis. Jika dicapai kadar optimal dari TNF- akan memberikan proteksi, tetapi jika kadarnya terlalu tinggi akan menimbulkan reaksi patologis.

3.4 Diagnosis Klinis


Diagnosis malaria secara umum ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang berupa test mikroskopis darah berdasarkan tebal dan tipisnya darah menggunakan Giemsa atau Wright, dengan tes immunochromatographic yang cepat, atau dengan PCR. Tes serologis tidak digunakan,
12

sebagai antibodi hanya bisa dideteksi hari ke 8-10 setelah onset, dan hasilnya tisak bisa dibedakan apakah ini infeksi lama atau baru. Kematian merupakan kemunkgkinan terbesar jika diagnosis dan terapi terlambat. 4 1. Anamnesis Pada anamnesis sangat penting diperhatikan: Keluhan utama: Demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria. Riwayat sakit malaria. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. Riwayat mendapat transfusi darah. Demam (T 37,5C). Konjunctiva atau telapak tangan pucat. Pembesaran limpa (splenomegali). Pembesaran hati (hepatomegali).

2. Pemeriksaaan Fisik:

Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut: Temperatur rektal 40C. Nadi cepat dan lemah/kecil. Tekanan darah sistolik <70mmHg. Frekuensi nafas > 35 kali per manit pada orang dewasa atau >40 kali per menit pada balita, anak dibawah 1 tahun >50 kali per menit. Penurunan derajat kesadaran dengan GCS <11. Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom. Tanda dehidrasi: mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang. Tanda-tanda anemia berat: konjunktiva pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat. Terlihat mata kuning atau ikterik. Adanya ronkhi pada kedua paru. Pembesaran limpa dan atau hepar.
13

Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria. Gejala neurologik: kaku kuduk, reflek patologis.

Manifestasi neurologis (1 atau beberapa manifestasi) berikut ini dapat ditemukan:9 1. Ensefalopati difus simetris 2. Kejang umum atau fokal 3. Tonus otot dapat meningkat atau turun 4. Refleks tendon bervariasi 5. Terdapat plantar fleksi atau plantar ekstensi 6. Rahang mengatup rapat dan gigi kretekan (seperti mengasah) 7. Mulut mencebil (pouting) atau timbul refleks mencebil bila sisi mulut dipukul 8. Motorik abnormal seperti deserebrasi rigidity dan dekortikasi rigidity 9. Tanda-tanda neurologis fokal kadang-kadang ada 10. Manifestasi okular : pandangan divergen (dysconjugate gaze) dan konvergensi spasme sering terjadi. Perdarahan sub konjunctive dan retina serta papil udem kadang terlihat 11. Kekakuan leher ringan kadang ada. Tetapi tanda Frank (Frank sign) meningitis, Kernigs (+) dan photofobia jarang ada. Untuk itu adanya meningitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan punksi lumbal (LP) 12. Cairan serebrospinal (LCS) jernih, dengan < 10 lekosit/ml, protein sering naik ringan

Meskipun manifestasi klinis malaria serebral sangat beragam, namun hanya terdapat 3 gejala terpenting, baik pada anak dan dewasa, yaitu: 9 1. Gangguan kesadaran dengan demam non-spesifik 2. Kejang umum dan sekuel neurologik 3. Koma menetap selama 24 72 jam, mula-mula dapat dibangunkan, kemudian tak dapat dibangukan. Kriteria diagnosis lainnnya, yaitu menurut Lubis dkk (2005) dalam dexamedia 2005, yaitu harus memenuhi lima kriteria berikut:8 1. Penderita berasal dari daerah endemis atau berada di daerah malaria. 2. Demam atau riwayat demam yang tinggi. 3. Ditemukan parasit malaria falsiparum dalam sediaan darah tipis/tebal. 4. Adanya manifestasi serebral berupa kesadaran menurun dengan atau tanpa gejala-gejala neurologis yang lain, sedangkan kemungkinan penyebab yang lain telah disingkirkan.

14

5. Kelainan cairan serebro spinal yang berupa Nonne positif, Pandi positif lemah, hipoglikemi ringan.

3.5 Pemeriksaan Laboratorium


Pemeriksaan dengan mikroskop Sebagai gold standar pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi4. Pemeriksaan darah tebal dan tipis untuk menentukan: Ada/tidaknya parasit malaria. Spesies dan stadium Plasmodium Kepadatan parasit - Semi kuantitatif: (-) (+) (++) : tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB : ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB

(+++) : ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB (++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB - Kuantitatif Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.

Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test) Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda immunokromatografi, dalam bentuk dipstik.

Tes serologi Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik

15

sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif Tabel. 1.1 3
Indikasi Laboratorium dalam malaria serebral Indicator Hematologi Leukositosis Anemia ringan Koagulopati > 12.000/l PCV <15% Trombosit <50.000/l Perpanjangan PT > 3 detik Prolonged partial thromboplastin time Fibrinogen < 200 mg/dl Blood Film Hiperparasitemia > 500.000/l >20% dari parasit mengandung pigmen trophozoit dan skizon >5% neutrofil termasuk yang visible pigment Nilai

Biokimia Hipoglikemia Hiperlaktatemia Asidosis Serum kreatinin Total bilirubin Enzim liver Enzim Otot Asam urat 5-Nucleotidase CPK Myoglobin CPK, kreatinin phosphokinase; PCV, Packed Cell Volume; sGOT (AST), Serum Glutamic Oxaloacetic Transferase ( aspartate aminotransferase); sGPT (ALT), serum glutamic pyruvic transaminase (alanine aminotransferase). 16 <2,2 mmol/l >5 mmol/l pH Arteri <7,3, serum HCO3 < 15 mmol/l > 265 mol/l* > 50 mol/l sGOT ( AST ) x 3 upper limit of normal sGPT ( ALT ) x 3 upper limit of normal > 600 mol/l l

*Merupakan kriteria untuk orang dewasa. Sedikit peningkatan nilai ditemukan pada beberapa anak dengan malaria

3.6 Diagnosis banding 4


-

Influenza Infeksi saluran kemih Demam typhoid Hepatitis Demam Dengue Leptospirosis

3.7 Penatalaksanaan
Manajemen terapi atau penanggulangan malaria serebral meliputi: 7 1. Penanganan Umum a. Penderita harus dirawat di ruang perawatan intensif (ICU). Tindakan perawatan intensif (ICU) yaitu : 1. Pertahankan fungsi vital : kesadaran, temperatur, nadi, tensi, dan respirasi kebutuhan oksigen. 2. Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidur. 3. Hati-hati komplikasi : kateterisasi, defekasi, edema paru karena overhidrasi 4. Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan. 5. Monitoring : ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot. 6. Pertahankan sirkulasi: bila hipotensi lakukan posisi Tredenlenburgs perhatikan warna dan temperatur kulit. 7. Cegah hiperpireksi dengan antipiretik 8. Menjaga keseimbangan cairan, elektrolit dan keseimbangan asam basa. 9. Diet : porsi kecil & sering, cukup kalori, karbohidrat dan garam 10. Kebersihan kulit : mandikan tiap hari dan keringkan 11. Perawatan mata : hindarkan trauma, tutup dengan kain b. Untuk di daerah endemis, terapi diberikan sesegera mungkin, kadang kadang sebelum konfirmasi parasitologik

17

2. Pengobatan Malaria Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-pirimetamin digunakan untuk

pengobatan radikal penderita malaria falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti malaria pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi. Selain itu kina juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi. Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan radikal dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resisten multidrugs.7 Karena meningkatnya resistensi klorokuin, maka WHO tahun 2006 merekomendasikan pengobatan malaria dengan menggunakan obat ACT (Artemisin base Combination Therapy) sebagai lini pertama pengobatan malaria, baik malaria tanpa komplikasi atau malaria berat.

Gambar 4. Wilayah dengan resistensi klorokuin A. Derivat Artemisinin Merupakan pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat, mengingat keberhasilan selama ini dan mulai didapatkannya kasus malaria falsiparum yang resisten terhadap klorokuin Golongan artemisin yang dipakai untuk pengobatan malaria berat.

18

Derivat Artemisinin Artesunate:


2,4 mg/kg ( Loading dose ) IV, selanjutnya 1,2 mg/kg setelah 12 jam, kemudian 1,2 mg/kg/hari selama 6 hari, jika pasien dapat makan, obat dapat diberikan oral

Artemether:

3,2 mg/kg ( Loading dose ) IM pada hari I selanjutnya 1,6 mg/kg/hari (biasanya diberikan 160 mg dilanjutkan dengan 80 mg) sampai pasien dapat makan, obat dapat diberikan oral dengan kombinasi Artesunat dan Amodiaquin selama 3 hari.

Arteether:
KINA

150 mg sekali sehari intramuskular untuk 3 hari.

Loading dose: Kina dihidrokhlorida 20 mg / kg BB diencerkan dalam 10 ml/kg BB


(2mg/ml) dektrose 5% atau dalam infuse dektrose dalam 4 jam.

Dosis Maintenen: Kina dihidrokhlorida 10 mg /kgBB diencerkan dalam 10 ml/kg BB


(1mg/ml ) dektrose 5 % ,pada orang dewasa dosis dapat diulang tiap 8 jam dan pada anak tiap 2 jam, diulang tiap 12 jam, sampai pasien dapat makan.

Kina oral: Kina sulfat 10 mg /kg, tiap 8 jam sampai 7 hari

Suatu penelitian besar di Asia tahun 2007 yang membandingkan terapi Artesunate intravena dengan kina pada 1461 pasien malaria berat dimana Artesunate lebih bermanfaat menurunkan angka kematian, dimana dengan terapi Artensunate angka kematian 15 % dibanding dengan kinin angka kematian 22 %, disamping efek samping Artesunate lebih rngan dari kina seperti hipoglikemia.14 Suatu penelitian Sequamat di Bangladesh, Myanmar, Indonesia, India mendapatkan penurunan angka kematian 34,7 % dengan menggunakan Artesunate dibandingkan dengan terapi Kina intra vena

19

B. Kina (kina HCI/dihidro-klorida/kinin Antipirin) Kina merupakan obat anti malaria yang sangat efektif untuk semua jenis plasmodium dan efektif sebagai schizontocidal maupun gametocidal. Dipilih sebagai obat utama untuk malaria berat karena masih berefek kuat terhadap P. falciparum yang resisten terhadap klorokuin, dapat diberikan dengan cepat dan cukup aman. 1. Dosis loading tidak dianjurkan untuk penderita yang telah mendapat kina atau meflokuin 24 jam sebelumnya, penderita usia lanjut atau penderita dengan pemanjangan QT interval / aritmia. 2. Kina dapat diberikan secara intramuskuler bila melalui infus tidak memungkinkan. Dosis loading 20 mg/Kg BB diberikan i.m terbagi pada 2 tempat suntikan, kemudian diikuti dengan dosis 10 mg/Kg BB tiap 8 jam sampai penderita dapat minum per oral. 3. Pemberian kina dapat diikuti dengan terjadinya hipoglikemi karenanya perlu diperiksa gula darah 8-12 jam 4. Pemberian dosis diatas tidak berbahaya bagi wanita hamil. 5. Bila pemberian sudah 48 jam dan belum ada perbaikan, atau gangguan fungsi hepar/ginjal belum membaik, dosis dapat diturunkan setengahnya

C. Kinidin Bila kina tidak tersedia maka isomernya yaitu kinidin cukup aman dan efektif. Dosis loading 15mg basa/kg BB dalam 250 cc cairan isotonik diberikan dalam 4 jam, diteruskan dengan 7,5mg basa/kg BB dalam 4 jam tiap 8 jam, dilanjutkan per oral setelah sadar, kinidin efektif bila sudah terjadi resistensi terhadap kina, kinidin lebih toksik terhadap jantung dibandingkan kina.

D. Klorokuin Klorokuin masih merupakan OAM yang efektif terhadap P. falciparum. Keuntungannya tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak mengganggu kehamilan. Dosis loading : klorokuin 10 mg basa/Kg BB dalam 500 ml cairan isotonis dalam 8 jam diulang 3 x. Bila cara per infus tidak memungkinkan dapat diberikan secara i.m atau subkutan dengan cara 3,5mg/KgBB klorokuin basa tiap 6 jam, dan 2,5 mg/Kg BB klorokuin tiap 4 jam.

E. Injeksi kombinasi sulfadoksin-pirimetamim (fansidar) - Ampul 2 ml : 200 mg S-D + 10 mg pirimetamin - Ampul 2,5 ml : 500 mg S-D + 25 mg pirimetami
20

F. Exchange transfusion (transfusi ganti) Tindakan exchange transfusion dapat mengurangi parasitemi dari 43% menjadi 1%. Penelitian MILLER melaporakan kegunaan terapi untuk menurunkan parasitemia pada malaria berat. Tindakan ini berguna mengeluarkan eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin parasit, serta memperbaiki anemia.

Indikasi Tranfusi tukar (Rekomendasi CDC) : 1. Parasitemia >30 % tanpa komplikasi berat 2. Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat 3. Parasitemia >10% dengan gagal pengobatan.

Komplikasi tranfusi tukar : 1. Overload cairan. 2. Demam, reaksi alergi 3. Kelainan metabolic (hipokalsemia) 4. Penyebaran infeksi. a. Pengobatan malaria falciparum5 ( Departemen Kesehatan Republik Indonesia ) Lini pertama: Artesunat+Amodiakuin+Primakuin dosis artesunat= 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin= 10 mg/kgBB (dosis tunggal), primakuin= 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal). Apabila pemberian dosis tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis makasimal penderita dewasa yan dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing-masing 4 tablet, 3 tablet untuk primakuin.

21

Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur 5. Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur Har i Artesunat I Amodiakuin Primakuin Artesunat II Amodiakuin Artesunat III Amodiakuin Jenis obat 0-1 bln 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 3 3 2 3 3 3 3 4 4 2-3 4 4 4 4 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15 th

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria falciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalam darah. Pengobatan lini kedua malaria falciparum diberikan bila pengobatan lini pertama tidak efektif. Lini kedua: Kina+Doksisiklin/Tetrasiklin+Primakuin Dosis kina=10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin= 4 mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama 7 hari), tetrasiklin= 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari).

22

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Tabel 3. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria falciparum Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-11 bln Kina I
*

1-4 th 3x 3x -

5- 9 th 3x1 1 3x1 -

10-14 th 3x 2x1** 2 3x 2x1**

15 th 3x2-3 2x1*** 2-2 3x2-3 2x1***

Doksisiklin Primakuin Kina *

II-VII
* ** ***

Doksisiklin : dosis diberikan per kgBB : 2x50 mg doksisiklin : 2x100 mg doksisiklin

d. Kemoprofilaksis Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain. Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian atau tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal protection seperti pemakaian kelambu, kawat kassa, dan lain-lain.3,7 Obat yang dipakai dalam kebijakan pengobatan di Indonesia adalah Klorokuin, banyak digunakan karena murah, tersedia secara luas, dan relatif aman untuk anak-anak, ibu hamil maupun ibu menyusui. Pada dosis pencegahan obat ini aman digunakan untuk jangka waktu

23

2-3 tahun. Efek samping berupa gangguan GI Tract seperti mual, muntah, sakit perut dan diare. Efek samping ini dapat dikurangi dengan meminum obat sesudah makan. Pencegahan pada anak, OAM yang paling aman untuk anak kecil adalah klorokuin. Dosis : 5 mg/KgBB/minggu. Dalam bentuk sediaan tablet rasanya pahit sehingga sebaiknya dicampur dengan makanan atau minuman, dapat juga dipilih yang berbentuk suspensi. Pencegahan perorangan dipakai oleh masing-masing individu yang memerlukan pencegahan terhadap penyakit malaria. Obat yang dipakai : Klorokuin. Cara pengobatannya: Bagi pendatang sementara :7 Klorokuin diminum 1 minggu sebelum tiba di daerah malaria, selamberada di daerah malaria dan dilanjutkan selama 4 minggu setelah meninggalkan daerah malaria. Bagi penduduk setempat dan pendatang yang akan menetap : Pemakaian klorokuin seminggu sekali sampai lebih dari 6 tahun dapat dilakukan tanpa efek samping. Bila transmisi di daerah tersebut hebat sekali atau selama musim penularan, obat diminum 2 kali seminggu. Penggunaan 2 kali seminggu dianjurkan hanya untuk 3 - 6 bulan saja. Dosis pengobatan pencegahan: Klorokuin 5 mg/KgBB atau 2 tablet untuk dewasa. Bagi wanita hamil : WHO merekomendasikan agar memberikan suatu dosis pengobatan (dosis terapeutik) anti malaria untuk semua wanita hamil di daerah endemik malaria pada kunjungan kehamilan yang pertama, kemudian diikuti kemoprofilaksis teratur. Saat ini kebijakan pengobatan malaria di Indonesia menghendaki hanya memakai klorokuin untuk kemoprofilaksis pada kehamilan. Ibu hamil dengan status non-imun sebaiknya menghindari daerah endemis malaria. Profilaksis mulai diberikan 1 sampai 2 minggu sebelum mengunjungi daerah endemis, dengan klorokuin (300 mg basa) diberikan seminggu sekali dan dilanjutkan sampai 4 minggu setelah kembali ke daerah non endemis. Beberapa studi memperlihatkan bahwa kemoprofilaksis menurunkan anemia maternal dan meningkatkan berat badan bayi yang dilahirkan Namun sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi P. falciparum terhadap klorokuin, tahun 2006, WHO menetapkan bahwa doksisiklin menjadi

24

pilihan. Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu.

Efek Merugikan dari Obat Anti-Malaria


-

Kina dan kinidin biasanya menyebabkan hipoglikemia, dan sejumlah efek samping minor, terlihat pada pemulihan kesadaran, yang meliputi tinitus, mual, dysphoria dan kehilangan pendengaran pada nada tinggi.

Kuinidin biasanya menyebabkan perpanjangan pada interval QT dan hipotensi. Cairan infus harus diperlambat jika tekanan darah menurun, konsentrasi plasma melebihi 7 mg/ml atau interval QT meningkat lebih dari 25 %.

Derivat Artemisinin ( Artemeter dan Artesunat ) tidak memiliki efek samping yang serius.

Pengobatan lainnya : A. Pengobatan Pada Gagal Ginjal Akut 1. Cairan Bila terjadi oliguri infus N.Salin untuk rehidrasi sesuai perhitungan kebutuhan cairan, kalau produksi urin < 400 ml/24 jam, diberikan furosemid 40-80 mg. bila tak ada produksi urin (gagal ginjal) maka kebutuhan cairan dihitung dari jumlah urin +500 ml cairan/24 jam 2. Protein Kebutuhan protein dibatasi 20gram/hari (bila kreatinin meningkat) dan kebutuhan kalori diberikan dengan diet karbohidrat 200 gram/hari 3. Diuretika Setelah rehidrasi bila tak ada produksi urin, diberikan furosemid 40 mg. setelah 2-3 jam tak ada urin (kurang dari 60cc/jam) diberikan furosemid lagi 80 mg, ditunggu 3-4 jam, dan bila perlu furosemid 100-250 mg dapat diberikan i.v pelan.

B.Hipoglikemia Periksa kadar gula darah secara cepat pada setiap penderita malaria berat. Bila kadar gula darah kurang dari 40mg% maka : 1. Beri 50ml dekstrose 40% i.v dianjutkan dengan 2. Glukosa 10% per infus 4-6 jam 3. Monitor gula darah tiap 4-6 jam
25

4. Bila perlu obat yang menekankan produksi insulin seperti, glukagon atau somatostatin analog 50 mg subkutan.

C. Penanganan blackwater fever 1. Istirahan di tempat tidur, karena hemolisis memudahkan terjadinya kegagalan jantung. 2. Menghentikan muntah dan sedakan. 3. Transfusi darah bila Hb < 6 gr% atau hitung eritrosit < 2 juta/mm3 4. Kina tidak dianjurkan pada blackwater fever dengan G-6PD defisiensi. 5. Monitor produksi urin, ureum dan kreatinin. Bila ureum lebih besar 200 mg% dipertimbangkan dialisis.

D. Penanganan Edema Paru Edema paru merupakan komplikasi yang fatal, oleh karenanya pada malaria berat sebaiknya dilakukan penanganan mencegah terjadinya edema paru: 1. Pemberian cairan dibatasi, sebaiknya menggunakan monitoring dengan CVP. Pemberian cairan melebihi 1500 ml menyebabkan edema paru. 2. Bila anemi (HB<5gr%) transfusi darah diberikan perlahan-lahan 3. Mengurangi beban jantung kanan dengan diuretika. 4. Dapat dicoba pemberian vasodilator (nitro-prussid) atau nitro-gliserin 5. Perbaiki hipoksia dengan memberikan oksigen konsentrasi tinggi.

E. Penanganan anemia Bila anemi kurang dari 5gr% atau hematokrit kurang dari 15% diberikan transfusi darah whole blood atau packed cells.

F. Penanganan kejang Pengobatan antiepilepsi jika terdapat kejang, seperti Fenobarbital, Karbamazepin, Diazepam. G. Penanganan Asidosis Asidosis (pH <7,15 ) merupakan komplikasi akhir dari malaria berat dan sering bersamaan dengan kegagalan fungsi ginjal. Pengobatannya dengan pemberian bikarbonat.

26

3.8 Prognosis
1. Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis serta pengobatan.7 2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anakanak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan meningkat sampai 50%. 3. Prognosis malaria berat dengan gangguan satu fungsi organ lebih baik daripada gangguan 2 atau lebih fungsi organ.7 Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%. Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah 75%. Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu: Kepadatan parasit <100.000/L, maka mortalitas <1%. Kepadatan parasit >100.000/L, maka mortalitas >1%. Kepadatan parasit >500.000/L, maka mortalitas >5%.

27

BAB IV KESIMPULAN

Malaria adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium. Malaria dapat menimbulkan berbagai komplikasi berat, yang disebut sebagai malaria berat. Salah satu komplikasi tersebut adalah malaria serebral. Malaria serebral ditandai demam yang sangat tinggi, gangguan kesadaran, kejang yang terutama terjadi pada anak, hemiplegi dan berakhir pada kematian jika tidak secepatnya mendapatkan perawatan yang tepat. Dasar patogenesis malaria serebral adalah abnormalitas eritrosir terinfeksi, yang mencakup berbagai proses patologi penting, yaitu sekuestrasi, sitoadherensi, dan rosetting eritrosit Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, dimana sebelumnya pasien terbukti menderita malaria dan terdapat lebih dari satu manifestasi neurologis. Gold standard adalah menemukan parasit malaria dalam pemeriksaan sediaan apus darah tepi. Pencegahan malaria serebral sesuai dengan pencegahan malaria secara umum, yaitu dengan menghindari gigitan nyamuk dan memutus daur hidup nyamuk. Sejak tahun 2006 WHO merekomendasikan pemakaian derivat Artesunate untuk mlaria serebral. karena sudah banyak ditemukan reistensi obat dengan kloroquin. Prognosis umumnya buruk bila telah terjadi kegagalan lebih dari 2 organ.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Munthe CE. Malaria serebral: Laporan Kasus. Cermin Dunia Kedokteran 2001;131:5-6

2. Harijanto.Malaria. Epidemiologi, Patogenesis Manifestasi Klinis, & Penanganan.2000.

3. Warlow, charles. The Lancet handook of Treatment in Neurology. Spain : Elsevier.2006. Page : 313-316 4. Brust, john. Lange : Currrent Diagnosis and Treatment. Unites States of America : Mc Graw Hill. 2007. Page : 440 441 5. Malaria. http://www.brown.edu/Courses/Bio_160/Projects1999/malaria/cermal . Diakses tanggal 12 Juli 2011. 6.Malaria Berat. http://internis.files.wordpress.com/2011/01/malaria-berat.pdf . Diakses

tanggal 13 Juli 2011. 7.Malaria Serebral. http://www.healthcaremagic.com/articles/Cerebral-Malaria . Diakses

tanggal 13 Juli 2011. 8. Pusat Informasi Penyakit Infeksi. Malaria. (available at www.infeksi.com, diakses tanggal 10 Juli 2011)

9. Kakkilaya BS. Central nervous system involvement in P. Falciparum malaria. (available at www.malariasite.com , diakses tanggal 12 Juli 2011 )

29

Anda mungkin juga menyukai