Presupuesto y Gasto Pblico 39/2005: 293-307 Secretara General de Presupuestos y Gastos 2004, Instituto de Estudios Fiscales

Factores explicativos del gasto en la prestacin farmacutica en Espaa (1997-2001)

LAURA CABIEDES MIRAGAYA * Departamento de Economa Aplicada de la Universidad de Oviedo Recibido: Septiembre 2004 Aceptado: Mayo 2005

Resumen
La prestacin farmacutica destaca como una de las rbricas del gasto sanitario pblico que ms han crecido en los ltimos aos. En particular, entre 1997 y 2001, la tasa de crecimiento interanual del gasto real fue superior al 6%. En este artculo se analizan los principales componentes del gasto en la prestacin farmacutica del Sistema Nacional de Salud, en el perodo 1997 a 2001, desde dos perspectivas: diferenciando los colectivos de beneficiarios en funcin del tipo de aportacin y agrupando los productos consumidos en virtud del grado de innovacin que incorporan. En ambos casos se analiza la evolucin del grado de financiacin pblica, de los precios y de las cantidades. A su vez, se contemplan algunos posibles factores explicativos de la evolucin de estos componentes, como los cambios en la estructura demogrfica, la morbilidad y la estructura de consumo. Del estudio realizado se desprenden, entre otros, los siguientes resultados: en el perodo 1997 a 2001 se ha producido una disminucin de la aportacin de los beneficiarios a la financiacin del gasto pblico en la prestacin farmacutica, debido tanto al envejecimiento de la poblacin como a un mayor consumo de productos indicados para tratamientos crnicos (de aportacin reducida) por parte de los no pensionistas. Los factores que ms han contribuido a esta evolucin se sitan, en el primer caso, en el crecimiento de los precios y, en el segundo, en la evolucin de las cantidades prescritas. El factor que ms fuerza ejerci en el crecimiento del gasto real total ha sido el aumento de los precios, en gran medida presionados al alza por el consumo de innovaciones farmacuticas. Ms de la mitad del gasto en innovaciones farmacuticas en 2001 est representado por medicamentos con aportacin teraputica nula o casi nula frente a los medicamentos ya disponibles en el mercado, de modo que el elevado diferencial de precios respecto a stos se puede considerar un gasto evitable. A la luz de los resultados obtenidos, desde el punto de vista de la poltica farmacutica, parece recomendable articular un sistema de financiacin pblica que sea ms sensible al grado de innovacin de los productos. Palabras clave: Gasto farmacutico, poltica farmacutica, innovaciones farmacuticas, tratamientos crnicos, gasto farmacutico evitable. Clasificacin JEL: H51, I18, L10, L65.

1.

Introduccin

El sistema sanitario pblico espaol se rige desde el ao 1986 como un Sistema Nacional de Salud (SNS, en adelante), de vocacin universal. La prestacin farmacutica extra-hospitalaria constituye la nica prestacin que, en su caso, es objeto de co-financiacin por parte del beneficiario. No obstante, la evolucin del gasto farmacutico a tasas crecientes constituye una de las principales preocupaciones en trminos de la financiacin de la factura sanitaria. Si bien

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durante el perodo 1997 a 2001, el gasto sanitario del Sistema Nacional de Salud espaol se ha mantenido en niveles que lo sitan en el 5,4% del PIB, el gasto farmacutico extra-hospitalario absorbe una parte nada despreciable del mismo, representando el 22% del gasto sanitario pblico total en el ao 2001 (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003: 56), una de las proporciones ms altas en el contexto de los pases de la Unin Europea (OECD, 2003). El sistema actual de participacin por parte de los beneficiarios en la financiacin del coste farmacutico pblico fue establecido en 1980. Los pensionistas estn exentos del co-pago y los no pensionistas aportan el 40% del coste (lo que se conoce como aportacin normal), salvo que consuman productos indicados para tratamientos crnicos, en cuyo caso la aportacin (reducida) se sita en el 10% del coste, con un lmite fijo situado actualmente en 3,01 euros. Si bien el sistema descrito ha permanecido bsicamente inalterado desde 1980, la participacin total resultante (es decir, el porcentaje del consumo farmacutico pblico total financiado por el conjunto de los beneficiarios) ha cado desde el 16,5% en 1980 (Puig-Junoy, 1988: 56) hasta el 7,0% en el ao 2001 1. Esta cada responde fundamentalmente a cambios de la estructura demogrfica espaola, tales como el envejecimiento de la poblacin y/o la extensin del sistema de pensiones. Entre los factores explicativos de esta evolucin en ocasiones se ha mencionado el uso fraudulento de recetas, en el sentido de trasvases desde los no pensionistas hacia los pensionistas. Sin embargo, actualmente las dimensiones del problema no parecen encontrar apoyo en este tipo de prcticas que, aparte de precisar la connivencia de un nmero elevado de actores, enfrenta cada vez ms obstculos a medida que el uso de medios electrnicos se va extendiendo en el SNS espaol. A su vez, si el anlisis se centra en la evolucin de la aportacin de los no pensionistas sobre su propio consumo, se puede concluir que la disminucin de la aportacin total no responde exclusivamente al envejecimiento de la poblacin espaola. As, el co-pago de los no pensionistas, que en 1980 representaba el 30,6% de su consumo (Puig-Junoy, 1988: 56), disminuy hasta el 25,6% en 2001 2, evolucin que refleja alguna de estas situaciones: aumento de las enfermedades crnicas; mayor capacidad por parte del sistema sanitario pblico para captar y tratar este tipo de dolencias y ampliacin de los tratamientos clasificados como tales por las autoridades. En Espaa los precios (mximos) de los medicamentos financiados con fondos pblicos son objeto de un estricto control que resulta de la negociacin entre la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios y los laboratorios farmacuticos 3. A principios de 1990 se estableci un nuevo mtodo de clculo que, con apoyo en los costes, permite considerar entre stos la rbrica de investigacin y desarrollo. El precio de las nuevas especialidades farmacuticas se fija sumando al coste total el margen de beneficios establecido en una banda, a la que se pueden aplicar correctores, como la utilidad teraputica del nuevo producto (Cabiedes, 1995: 227). Sin embargo, en la prctica, ... el precio es fijado a travs de negociaciones apoyadas en criterios que se alejan de ser transparentes... [y] la impresin general... es que la influencia de la evaluacin econmica en las decisiones de fijacin de precios ha sido muy pequea (Bastida y Mossialos, 2000: 606-607). Con frecuencia, la fijacin de precios responde a ... una decisin opaca... relativa a un todo o nada... en la que se establecen compensaciones encubiertas,... y de un horizonte de escasa o nula actualizacin temporal (Lpez-Casasnovas, 2004: 6). La estrategia seguida por las empresas farmacuticas para soslayar este estricto sistema de control de precios consiste en introducir nuevos productos en el mercado cada ao (Bas-

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tida y Mossialos, 2000: 607) y en influir en los mdicos para que reorienten sus prescripciones hacia productos nuevos ms caros, no necesariamente innovadores. Aparte de la fijacin de precios, las autoridades espaolas han aplicado otras medidas para contener la factura farmacutica. En concreto, en el perodo estudiado en este artculo (1997-2001) destacan, entre otras, la ampliacin de la lista de medicamentos excluidos de la financiacin con fondos pblicos en 1998; la reduccin de los mrgenes de los mayoristas (en 1997, 1999 y 2000) y de las oficinas de farmacia (en 1997 y 2000) y el establecimiento de un sistema de precios de referencia (en vigor desde el 1 de diciembre de 2000), tal que si el beneficiario opta por un medicamento afectado por el esquema y con un precio superior al fijado ha de pagar ntegramente la diferencia 4. A pesar de la aplicacin de las medidas descritas, el gasto pblico en la prestacin farmacutica extra-hospitalaria ha aumentado en trminos reales a una tasa interanual superior al 6% en el perodo 1997 a 2001. El objetivo de este artculo es analizar la influencia de algunos posibles factores explicativos de este crecimiento, en el perodo indicado. Es preciso sealar aqu que el concepto de prestacin farmacutica es algo ms amplio que el de gasto en medicamentos ya que incluye, adems de las especialidades farmacuticas, los efectos y accesorios y las frmulas magistrales. No obstante, el gasto en especialidades farmacuticas representa el grosso, situndose en los ltimos aos en torno al 94% del total del gasto en la prestacin farmacutica 5. Los datos manejados han sido facilitados por el Ministerio de Sanidad y Consumo y se refieren a las recetas dispensadas y facturadas a travs de las oficinas de farmacia, con la excepcin de las correspondientes a las mutualidades de funcionarios, cuya facturacin se lleva a cabo separadamente 6. En el apartado 2 se describe el mtodo seguido para analizar los factores explicativos del gasto real en la prestacin farmacutica en el contexto espaol, haciendo especial hincapi en el mtodo empleado para captar el impacto de la difusin de nuevas tecnologas sobre el gasto. En el apartado 3 se presenta y analiza la evolucin de los factores explicativos del gasto en funcin del tipo de aportacin de los beneficiarios. En el apartado 4 se analiza el gasto desde la perspectiva del grado de innovacin que incorporan los medicamentos prescritos. Por ltimo, el artculo finaliza con un apartado de conclusiones.

2.

Mtodo seguido para estudiar algunos factores explicativos del gasto real en la prestacin farmacutica pblica en Espaa

Un posible factor explicativo del aumento de la factura farmacutica pblica es el aumento de la cobertura de la poblacin, entendida como el nmero de beneficiarios con cobertura sobre la poblacin total. Este no es el caso espaol, en la medida en la que la cobertura es prcticamente total desde el comienzo del perodo aqu estudiado 7. En un sistema sanitario como el espaol, con una cobertura prcticamente plena, el crecimiento del gasto pblico puede deberse a alguno de los siguientes factores: un aumento de la poblacin; una disminucin de la aportacin de los beneficiarios; incrementos de precios y aumentos de las cantidades prescritas. La variable exgena representada por la evolucin demogrfica es considerada implcitamente cuando la variable a explicar es el gasto per cpita. Con el fin de captar este efecto, adems del seguimiento de los valores absolutos, se analiz la evolucin del nmero de envases y del gasto por persona protegida.

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En el sistema sanitario pblico espaol el gasto per cpita resulta del producto de tres factores: el coste total por envase prescrito (el precio de mercado por unidad); el grado de cobertura de cada envase dispensado (el porcentaje del precio efectivamente financiado con fondos pblicos) y el nmero de envases dispensados por persona 8. Dado que el grado de cobertura se define como el porcentaje de financiacin pblica sobre el coste total, su aplicacin a ste arrojar el precio unitario realmente financiado con fondos pblicos. Por su parte, el tercer factor mencionado, el nmero de envases per cpita, refleja la intensidad de uso. En la evolucin de estos componentes pueden influir, entre otros, cambios en la estructura demogrfica; la morbilidad; la estructura del consumo y diversas medidas legales, como la fijacin de precios o la redefinicin de las indicaciones objeto de financiacin con fondos pblicos. El objetivo de este artculo es analizar la contribucin de algunos de estos factores al crecimiento del gasto real de la prestacin farmacutica entre 1997 y 2001, utilizando datos facilitados por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Lamentablemente, en Espaa no existen encuestas anuales de morbilidad ambulatoria objetiva que permitan relacionar su evolucin con la del gasto extra-hospitalario correspondiente. Algunos estudios referidos al caso espaol apuntan hacia el valor explicativo de la morbilidad, si bien estn centrados en colectivos muy pequeos que admiten el registro individualizado de contactos con el sistema sanitario y la codificacin de diagnsticos (Ibern et al., 2004). Actualmente, no es posible aplicar este enfoque al SNS espaol en su conjunto. No obstante, en un perodo tan breve como el aqu contemplado, no cabe esperar cambios sensibles en este sentido. Uno de los factores explicativos del aumento de la factura farmacutica ms mencionados en la literatura es la introduccin de nuevos productos a mayores precios, en sustitucin de productos ya existentes ms baratos (Nonell y Borrell, 1998; Bastida y Mossialos, 2000 y Darb, 2003). Estos cambios en la estructura del consumo se relacionan en ocasiones con la introduccin en el mercado de medicamentos que incorporan nuevos principios activos (NPA, en adelante) en su composicin, es decir, lo que se conoce como innovaciones farmacuticas, que constituyen un caso interesante a estudiar en trminos del impacto de la difusin de nuevas tecnologas en el gasto 9. En la mayora de los estudios este impacto es obtenido a modo de variable residual (vase por ejemplo Cutler, 1996). En este artculo, a efectos de contemplar el factor tecnolgico, se ha elaborado una base de datos de los nuevos principios activos autorizados en Espaa desde 1992 hasta 2001. Se han considerado innovaciones farmacuticas aquellos medicamentos que incorporan NPA en su composicin, considerndose NPA los autorizados por primera vez durante los cinco aos previos al de referencia y durante el ao de referencia. A su vez, dado que en este mbito se pueden distinguir diferentes grados de innovacin teraputica, las innovaciones farmacuticas se han clasificado en dos grupos, en funcin del grado de innovacin teraputica relativa que incorporan los NPA respecto a los medicamentos ya disponibles en el mercado espaol. En el primer grupo se han considerado los medicamentos que incorporan mejora teraputica (grupos A excepcional o importante mejora teraputica y B modesta mejora teraputica, segn la calificacin otorgada por el Ministerio de Sanidad y Consumo) y en el segundo, aquellos que incorporan una nula o muy pequea mejora teraputica (grupo C, al que se le suma el grupo D, de carcter minoritario, que recoge NPA que no han podido ser objeto de clasificacin, segn la calificacin otorgada por el Ministerio de Sanidad y Consumo). A partir de esta informacin se ha podido estudiar de modo diferenciado el gasto real (y sus componentes; grado de cobertura; precio medio por envase y nmero de envases) correspondiente a los dos grupos de innovaciones farmacuticas, resultantes de su clasificacin en virtud del grado de mejora teraputica que incor-

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poran. La relevancia de este enfoque se relaciona con el hecho de que Espaa es el segundo pas, tras EEUU, donde las innovaciones se difunden ms rpidamente, alcanzando altas cuotas de mercado (Puig Junoy, 2004: 55 y Gonzlez Lpez-Valcrcel, 2004: 159). Conviene comentar brevemente cules son los orgenes del sistema de clasificacin mencionado previamente. Se sitan en el sistema establecido en EEUU por la FDA (Food and Drug Administration) en 1974, en respuesta a las duras crticas recibidas por el tiempo que empleaba en el proceso de autorizacin de innovaciones teraputicas. Se estableci entonces el sistema ABC de modo que, por ejemplo, un medicamento clasificado como A-1 responda a un NPA (calificado como tal a travs del nmero 1) con posibilidades de representar un avance teraputico importante (de ah la letra A). En 1992, el Ministerio de Sanidad y Consumo comenz a hacer pblica la adaptacin del sistema de clasificacin del potencial teraputico de la FDA, aplicado a los NPA autorizados en Espaa desde 1991. En el ao 1992, se introdujo en EEUU un nuevo mtodo de clasificacin, aun en vigor, que bsicamente diferencia entre evaluacin estndar y prioritaria de medicamentos, siendo estos ltimos objeto de una evaluacin ms rpida, por representar (en principio) un avance teraputico significativo frente a las terapias disponibles (el denominado sistema fast-track o de la va rpida que, en esta ocasin, va acompaado de la fijacin de tiempos mximos diferenciados en la autorizacin de ambos tipos de frmacos). El Ministerio espaol opt por continuar utilizando el sistema ABC hasta la actualidad, con una sola modificacin: introdujo una nueva categora, en relacin a los NPA autorizados desde 1998; la D, referida como se indic ms arriba a medicamentos sin calificacin, bien por la escasa experiencia de uso para establecer una conclusin significativa, no acompaada adems de suficiente soporte bibliogrfico, bien por la imposibilidad de comparacin, ms factible en frmacos de uso hospitalario, por ejemplo, en radiofrmacos. Estas calificaciones se hacen pblicas y se presentan anualmente, casi siempre precedidas de avances parciales, en la publicacin Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud. Por ltimo, todos los valores manejados fueron transformados en euros constantes, aplicando el ndice general de precios de consumo elaborado por el INE, base 1992. En consecuencia, los aumentos en los precios (en su caso) mostrarn aumentos por encima de la inflacin general de la economa espaola. Conviene sealar que no se ha utilizado el ndice general de precios de los productos farmacuticos porque hasta el ao 2001 el INE empleaba ndices de Laspeyres no encadenados, lo que significa que la estructura de consumo utilizada para su clculo ha sido la misma desde 1992 y este enfoque impedira analizar con realismo un mercado tan dinmico como es el de los productos farmacuticos.

3.

Factores explicativos del gasto en la prestacin farmacutica desde la perspectiva del tipo de aportacin de los beneficiarios

Como se puede ver en el Cuadro 1, la prestacin farmacutica del SNS represent un gasto real de 4.231,41 millones de euros (de 1992) y de 5.411,77 millones de euros (de 1992), en los aos 1997 y 2001, respectivamente, resultado de una tasa de crecimiento interanual del 6,34%. El gasto real por persona protegida pas de 112,41 euros (de 1992) en 1997 a 138,70 Euros (de 1992) en el ao 2001, evolucin que arroja una tasa interanual de crecimiento del gasto real capitativo del 5,39%, casi un punto por debajo de la obtenida para el gasto real absoluto, como reflejo del impacto del aumento de la poblacin.

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Cuadro 1

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Gasto real pblico en la prestacin farmacutica del SNS, en funcin del tipo de aportacin de los beneficiarios
1997 1998 1999 2000 2001 Tasa de variac. Interanual (%)

Beneficiarios con aportacin normal (40%) Financ. Pb. N. de envases Precio/envase Gasto real 0,6 154.895.211 5,50 511.015.492 0,6 146.863.296 5,84 514.253.551 0,6 142.547.343 6,09 520.960.271 0,6 0,6 143.621.761 145.995.403 6,07 6,18 523.294.998 541.704.922 0 1,47 2,96 1,47

Beneficiarios con aportacin reducida (tratamientos crnicos: 10%, 2,64 euros como mximo) Financ. Pblica N. de envases Precio/envase Gasto real 0,929 37.395.278 14,25 495.120.966 0,932 38.986.514 15,18 551.356.477 0,933 41.340.764 15,62 602.454.201 0,932 44.100.204 15,04 617.893.460 0,932 46.244.255 14,99 646.336.531 0,08 5,45 1,27 6,89

Beneficiarios con aportacin normal y reducida (no pensionistas) Financ. Pblica N. de envases Precio/envase Gasto real N. envases p/c Gasto real p/c 0,727 0,736 0,742 0,743 0,744 192.290.489 185.849.810 183.888.107 187.721.965 192.239.658 7,20 7,79 8,23 8,18 8,30 1.006.136.459 1.065.610.028 1.123.414.472 1.141.188.458 1.188.041.453 6,71 6,49 6,44 6,46 6,43 35,11 37,19 39,31 39,25 39,74 Beneficiarios con aportacin nula (pensionistas) Financ. Pblica N. de envases Precio/envase Gasto real N. envases p/c Gasto real p/c 1 1 1 1 1 386.583.710 390.874.933 398.963.769 420.071.110 436.288.187 8,27 8,95 9,48 9,51 9,66 3.198.228.260 3.498.473.828 3.781.409.720 3.994.092.866 4.216.414.188 43,03 43,51 44,56 46,69 47,81 355,97 389,39 422,36 443,95 462,08 Beneficiarios del SNS (pensionistas y no pensionistas) Financ. Pblica N. de envases * Precio/envase Gasto real* N. envases p/c Gasto real p/c 0,918 0,923 0,926 0,929 0,930 579.928.170 577.549.217 583.597.336 608.353.014 628.955.508 7,95 8,60 9,10 9,11 9,25 4.231.408.989 4.585.766.464 4.922.995.364 5.146.719.819 5.411.770.323 15,41 15,34 15,55 15,98 16,12 112,41 121,83 131,18 135,17 138,70 0,33 2,05 3,86 6,34 1,14 5,39 0 3,07 3,96 7,15 2,67 6,74 0,60 0,01 3,63 4,24 1,06 3,15

* La no coincidencia de este valor con la suma de las cantidades parciales se debe a la existencia de casos de aportaciones especiales que no admiten clasificacin. En particular, el nmero de envases que responde a esta situacin asciende a 1.053.971; 824.474; 745.460; 559.939 y 427.663 en los aos 1997, 1998, 1999, 2000 y 2001, respectivamente. Fuentes: Elaboracin propia a partir de datos facilitados por el Ministerio de Sanidad y Consumo e INE (Indice General de Precios de Consumo. Base 1992).

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En trminos agregados, el factor que ms influy en el crecimiento del gasto fue el aumento del precio medio de los medicamentos por encima del ndice general de precios de consumo, con una tasa interanual del 3,86%, que situ el precio medio por envase en 2001 en 9,25 euros (de 1992) (Cuadro 1). No obstante, tanto el nivel como la evolucin de los precios muestran perfiles muy distintos en funcin del grado de aportacin por parte del beneficiario, siendo el colectivo de los pacientes con aportacin nula el que registra la tasa de crecimiento ms alta, el 3,96%, frente al colectivo de los beneficiarios con alguna aportacin (vase el Cuadro 1). El nivel de precios medios (en euros de 1992) de los medicamentos utilizados por los beneficiarios con aportacin nula o reducida se sita muy por encima del precio medio de los envases consumidos por los beneficiarios con aportacin normal; 9,66 euros y 14,99 euros respectivamente, frente a 6,18 euros, en 2001 (Cuadro 1). En resumen, los medicamentos relativamente ms caros tienden a concentrarse en recetas prescritas a pacientes con aportacin nula o reducida. De momento, cabe dejar apuntada la hiptesis de que los laboratorios orientan, en gran medida, su esfuerzo innovador hacia los tratamientos dirigidos a estos pacientes, en particular hacia los tratamientos de enfermedades crnicas, lo que explicara (en parte) su mayor precio. El segundo factor explicativo de la evolucin del gasto pblico se relaciona con la mayor intensidad del uso por parte del colectivo de los pensionistas (con una tasa de crecimiento interanual del 3,07%), ya que el nmero de envases consumidos por los no pensionistas cay ligeramente en el perodo estudiado, situando la tasa interanual del crecimiento del nmero total en el 2,05%, casi un punto por encima de la tasa de crecimiento por persona protegida, reflejo del crecimiento de la poblacin. El perfil de las cantidades consumidas por los beneficiarios con aportacin normal y con aportacin reducida es muy distinto. As, mientras que el nmero de envases correspondientes a tratamientos no crnicos cay casi punto y medio, el correspondiente a tratamientos crnicos creci a una tasa interanual del 5,45% (Cuadro 1). Parece existir un proceso de transferencia de envases con aportacin normal hacia envases con aportacin reducida (indicados para tratamientos crnicos). De hecho, los primeros disminuyeron en 8.899.808 unidades en el perodo estudiado, prcticamente la misma cantidad en la que se incrementaron los correspondientes a tratamientos crnicos; 8.848.977 unidades. Esta evolucin puede estar reflejando, o bien un aumento de las enfermedades crnicas o bien una ampliacin de los tratamientos considerados como tales por las autoridades sanitarias. Es decir, parece responder a cambios en la morbilidad y/o en las indicaciones. La segunda hiptesis parece ms plausible, en la medida en la que tiene lugar una cada paralela en el nmero de envases de aportacin normal. El tercer factor explicativo, el grado de financiacin pblica, ha aumentado desde el 91,8% en 1997 hasta el 93,0% en 2001, o lo que es lo mismo, la participacin conjunta de los beneficiarios en la financiacin del consumo farmacutico pblico ha disminuido desde el 8,2% hasta el 7,0% en esos aos. Tal y como se deduce de la informacin recogida en el Cuadro 1, no se puede atribuir esta cada exclusivamente al envejecimiento de la poblacin espaola porque tambin la participacin de los no pensionistas sobre su consumo ha disminuido (del 27,3% hasta el 25,6%). Para estimar en qu medida la cada de la participacin total de los beneficiarios se debi exclusivamente al envejecimiento de la poblacin, se ha realizado un sencillo ejercicio de simulacin, consistente en aplicar la participacin de los no pensio-

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nistas al principio del perodo a su consumo al final del mismo. La tasa de participacin total obtenida result ser el 7,5%, de modo que el envejecimiento de la poblacin explica menos del 60% del crecimiento que la proporcin de financiacin pblica ha experimentado en el perodo. A modo de resumen, en 2001 se obtiene un consumo de 16,12 envases por persona protegida que, junto con una financiacin pblica del 93% y un precio por envase de 9,25 euros (de 1992), arroja un gasto real per cpita de casi 139 euros (de 1992). Por colectivos, el gasto real que ms ha aumentado a lo largo del perodo 1997-2001 ha sido el correspondiente a los pensionistas, a una tasa interanual del 7,15%, seguido por el correspondiente a beneficiarios con aportacin reducida, con una tasa del 6,89% y, en ltimo lugar, el de los beneficiarios con aportacin normal, que creci a una tasa del 1,47% (vase el Cuadro 1). Los factores que ms han contribuido a esta evolucin se sitan, en el primer caso, en el crecimiento de los precios por encima del ndice general de precios de consumo; en el segundo, en la evolucin de las cantidades prescritas en y, en el ltimo caso, nica y exclusivamente en la variable precio, ya que la variable cantidad experiment una evolucin decreciente. Por ltimo, conviene estudiar en qu medida la evolucin del gasto real responde a una estructura de consumo cada vez ms orientada hacia medicamentos que incorporan NPA, cuyo precio medio cabe esperar que sea relativamente ms alto que el de los medicamentos ya disponibles en el mercado, reflejo de los elevados gastos en investigacin y desarrollo y del riesgo implcito en su obtencin. A este enfoque se dedica el apartado siguiente.

4.

El gasto en la prestacin farmacutica desde la perspectiva del grado de innovacin

En el Cuadro 2 se presentan los componentes del gasto real en la prestacin farmacutica del SNS espaol, distinguiendo entre medicamentos que contienen NPA y el resto de productos. Asimismo, los primeros se han dividido en dos grupos, en funcin de si representan o no realmente innovaciones teraputicas respecto a los medicamentos ya disponibles en el mercado (suma de los grupos A y B por un lado y de los grupos C y D, por otro, segn la calificacin otorgada por el Ministerio de Sanidad y Consumo). El gasto real en medicamentos que incorporan NPA representa casi el 16% del gasto real total en 1997 y su peso aumenta en seis puntos a lo largo del perodo, situndose en casi el 22% del gasto real total en 2001. El gasto real en medicamentos que contienen NPA creci a una tasa interanual del 15,33% en el perodo estudiado, frente a un crecimiento del resto de productos farmacuticos del 4,37%. Este resultado muestra que, de la tasa de crecimiento del gasto total 6,34 puntos, dos puntos se explican por el consumo de innovaciones farmacuticas (Cuadro 2). Es decir, a simple vista, parece que una tercera parte del crecimiento del gasto real est justificada por la introduccin de innovaciones tecnolgicas. Sin embargo, no todo NPA incorpora el mismo grado de innovacin. De hecho, en el mercado se introducen NPA que no incorporan, en trminos relativos, mejora teraputica alguna. Tal y como se desprende de la informacin recogida en el Cuadro 2, en el caso espaol, en 1997, los medicamentos de los grupos A y B

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Cuadro 2 Gasto real pblico en la prestacin farmacutica del SNS, en funcin del grado de innovacin
1997 1998 1999 2000 2001 Tasa de variac. Interanual (%)

Medicamentos que incorporan NPA*-Grupos A + B Financ. Pb. N. de envases Precio/envase Gasto real N. envases p/c Gasto real p/c 0,954 10.601.172 24,75 250.461.387 0,28 6,65 0,949 10.422.242 31,92 315.836.819 0,28 8,39 0.953 10.211.595 37,46 364.449.109 0,27 9,71 0,943 0,943 13.819.251 17.443.747 32,84 31,88 428.227.011 524.678.098 0,36 0,45 11,25 13,45 0,29 13,26 6,53 20,31 12,25 19,23

Medicamentos que incorporan NPA*-Grupos C + D Financ. Pblica N. de envases Precio/envase Gasto real N. envases p/c Gasto real p/c Financ. Pblica N. de envases Precio/envase Gasto real N. envases p/c Gasto real p/c 0,920 29.831.497 15,31 419.921.534 0,79 11,16 0,932 40.432.669 17,78 670.382.921 1,07 17,81 0,930 22.877.305 18,70 397.999.368 0,61 10,57 0,935 26.485.298 20,02 495.844.772 0,71 13,21 0,949 0,950 30.560.411 29.375.727 21,80 23,70 632.090.806 661.255.748 0,80 0,75 16,60 16,95 0,81 0,38 11,54 12,02 1,27 11,02 0,40 3,73 10,75 15,33 2,81 14,30

Medicamentos que incorporan NPA * 0,939 0,943 0,947 0,947 33.299.547 36.696.893 44.379.662 46.819.474 22,84 24,87 25,24 26,75 713.836.186 860.293.882 1.060.317.818 1.185.933.845 0,88 0,98 1,17 1,20 18,96 22,92 27,85 30,39 Productos que no incorporan NPA *

Financ. Pblica N. de envases Precio/envase Gasto real N. envases p/c Gasto real p/c

0,915 0,920 0,923 0,924 0,925 539.495.501 544.249.670 546.900.443 563.973.352 582.136.034 7,21 7,73 8,05 7,84 7,85 3.561.026.068 3.871.930.278 4.062.701.483 4.086.402.002 4.225.836.478 14,33 14,46 14,57 14,81 14,92 94,60 102,86 108,26 107,32 108,30 Total de productos financiados con cargo al SNS

0,27 1,92 2,15 4,37 1,01 3,44

Financ. Pblica N. de envases Precio/envase Gasto real N. envases p/c Gasto real p/c

0,918 0,923 0,926 0,929 0,930 579.928.170 577.549.217 583.597.336 608.353.014 628.955.508 7,95 8,60 9,10 9,11 9,25 4.231.408.989 4.585.766.464 4.922.995.364 5.146.719.819 5.411.770.323 15,41 15,34 15,55 15,98 16,12 112,41 121,83 131,18 135,17 138,70

0,33 2,05 3,86 6,34 1,14 5,39

* NPA = medicamentos que contienen un nuevo principio activo en su composicin. Se considera nuevo principio activo el autorizado por primera vez en los cinco aos previos al de referencia y durante el ao de referencia. Grupos A + B = medicamentos que contienen un nuevo principio activo que incorpora mejora teraputica relativa, segn la calificacin otorgada por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Grupos C + D = medicamentos que contienen un nuevo principio activo que incorpora una nula o muy pequea mejora teraputica relativa o bien no ha podido ser objeto de clasificacin, segn la calificacin otorgada por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Fuentes: Elaboracin propia a partir de datos facilitados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud (varios aos) e INE (Indice General de Precios de Consumo. Base 1992).

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representan casi el 6,0% del gasto total, frente al 9,9% representado por los medicamentos de los grupos C y D. En el ao 2001, estos pesos pasan a ser del 9,7% y del 12,2%, respectivamente. Es decir, si bien aument el peso de ambos tipos de innovaciones, creci ms el correspondiente a las innovaciones en sentido estricto. El factor que ms influy en el crecimiento del gasto en medicamentos que incorporan NPA fue, como caba esperar, el precio medio por envase, pasando de 17,78 euros (de 1992) en 1997 a 26,75 euros (de 1992) en 2001, evolucin que vino marcada por una tasa de crecimiento interanual del 10,75%, ocho puntos y medio por encima de la tasa de crecimiento del precio del resto de productos 10. De hecho, si la relacin de precios de ambos tipos de productos era de 2,47 a 1 en 1997, cuatro aos ms tarde es de 3,41 a 1 (vase el Cuadro 2). Si bien el precio de los medicamentos realmente innovadores se sita en todo el perodo por encima del correspondiente a los medicamentos de los grupos C y D, no deja de ser preocupante que, en el ao 2001, el precio medio de estos ltimos multiplique por tres el del resto de productos, ya que este diferencial est mostrando un gasto evitable por parte del SNS, en la medida en la que existen alternativas en el mercado con el mismo valor teraputico a precios mucho ms bajos. Adems su tasa de evolucin interanual es alarmante, con un 11,54% por encima del nivel general de precios. Desde la perspectiva de la evolucin del nmero de envases prescritos, es preciso resaltar que, dado su mayor precio medio, los medicamentos que incorporan NPA representan en trminos cuantitativos porcentajes sobre el total mucho menores que sobre el gasto. Como se puede ver en el Cuadro 2, el nmero de envases creci a una tasa interanual del 3,73% entre los aos 1997 y 2001, mientras que los envases del resto de productos lo hicieron a una tasa ligeramente inferior al 2%. No obstante, slo los envases de los medicamentos de los grupos A y B han crecido, mientras que los que no aportan prcticamente innovacin teraputica alguna decrecieron ligeramente en el perodo estudiado. De hecho, el peso de los primeros en el total de medicamentos con NPA en su composicin ha crecido once puntos, mostrando una patrn de prescripciones cuyos precios, si bien son mayores, al menos responden a mejoras teraputicas. En trminos capitativos, en 2001 el nmero de envases por persona protegida que contienen NPA realmente innovadores es de 0,45, frente a 0,75 envases que contienen NPA sin prcticamente relevancia teraputica alguna. No obstante, la tendencia de los primeros ha sido creciente, mientras que la de los segundos ha sido ligeramente decreciente (vase el Cuadro 2). En sntesis, de los 16,12 envases que cada persona protegida consume por trmino medio con cargo al SNS espaol en 2001, 1,20 incorporan NPA. El hecho de que, en el ao 2001, el 94,7% del coste de los medicamentos innovadores (y ms caros) sea financiado con fondos pblicos, frente al 92,5% correspondiente al resto de productos muestra, de nuevo, que los medicamentos relativamente ms caros tienden a concentrarse en recetas prescritas a pacientes con aportacin nula o reducida, reflejo de que los laboratorios orientan en gran medida su esfuerzo innovador hacia los tratamientos dirigidos a estos pacientes, en particular hacia los tratamientos de enfermedades crnicas. As, del total de NPA introducidos en el perodo 1992 a 2001 en el mercado, el 42% est clasificado como tal, aumentando el porcentaje al 58% en el caso de los NPA de los grupos A y B.

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Es decir, la mayor parte de las innovaciones en sentido estricto, son tratamientos de aportacin reducida, dirigidos a enfermos crnicos. Los componentes del gasto recogidos en el Cuadro 2 muestran que, de los 138,70 euros (de 1992) que el SNS espaol gasta en la prestacin farmacutica por persona protegida en 2001, 30,39 euros (de 1992) corresponden a medicamentos que incorporan NPA, es decir, casi el 22% del gasto real total por persona protegida, resultado de una tasa de crecimiento interanual del 14,30%. Si bien el grupo que ms creci a lo largo del perodo fue el de los medicamentos realmente innovadores (a una tasa superior al 19%), no deja de ser preocupante la tasa de crecimiento del gasto por persona protegida en el resto de innovaciones farmacuticas (el 11,02%), casi ocho puntos por encima de la tasa de crecimiento del gasto por persona protegida en productos que no incorporan NPA, pero equiparables desde el punto de vista teraputico.

5.

Conclusiones.

Los cambios en la estructura demogrfica espaola (envejecimiento de la poblacin y/o extensin del sistema de pensiones), junto con el aumento del consumo de productos indicados para tratamientos crnicos, han conducido a que la proporcin de la financiacin pblica sobre el coste farmacutico haya aumentado en el perodo estudiado. De hecho, el gasto real que ms ha aumentado a lo largo del perodo 1997-2001, por colectivos, ha sido el correspondiente a los pensionistas y a los beneficiarios con aportacin reducida. El aumento del gasto real por persona protegida, situado en el 5,39%, respondi adems de a la cada de la aportacin de los beneficiarios, al factor precio y al factor cantidad, si bien el aumento del precio medio por envase financiado con fondos pblicos por encima del nivel general de precios de la economa espaola ejerci mayor influencia en su evolucin. Casi la mitad del crecimiento del precio medio se debi a la evolucin de los precios de los medicamentos que incorporan NPA, aunque su peso en trminos cuantitativos se sita al final del perodo en tan slo el 7,4% del nmero total de envases prescritos. Este resultado podra interpretarse como un aumento de la calidad de los productos financiados, siempre y cuando todos los NPA mostrasen una superioridad teraputica frente a los medicamentos ya disponibles en el mercado. Sin embargo esta condicin no se cumple en todos los casos. Adems, aunque el peso de los que no aportan prcticamente mejora teraputica alguna ha cado respecto al total de medicamentos que incorporan NPA, el gasto en este tipo de productos en 2001 es aun superior al 55%. A su vez, el diferencial de precios que manifiestan respecto a los productos que no incorporan NPA constituye un buen ejemplo de la va indirecta seguida por algunas empresas para obtener mayores precios efectivos para productos similares y, en definitiva, un ejemplo de gasto evitable. Desde el punto de vista de la poltica farmacutica, en un sistema descentralizado como es el espaol, donde el nivel de precios est fijado por la administracin central, la contencin del gasto farmacutico por parte de los distintos servicios autonmicos de salud (en este caso, la eliminacin de gasto evitable) podra apoyarse en el diseo de guas farmacoterapu-

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ticas, consensuadas con los mdicos e inspiradas en una buena relacin coste-efectividad. El inconveniente prctico (que no terico) de este enfoque se sita en que el cumplimiento de las directrices marcadas en las guas no est garantizado en el mbito ambulatorio (a diferencia del entorno hospitalario), dado que las oficinas de farmacia han de dispensar todo medicamento que est incluido en la oferta financiable, con independencia de su inclusin en guas farmacoteraputicas (Seg, 2004: 178). Los obstculos a la definicin de una oferta autonmica de medicamentos financiables con fondos pblicos, en un sistema multijurisdiccional como es el espaol, conducen a la necesidad de buscar vas para articular un sistema de financiacin pblica que sea ms sensible al grado de innovacin de los productos autorizados y que cuente con un mayor protagonismo del Consejo Interterritorial de Salud, en la lnea defendida recientemente por Lpez-Casasnovas (2004: 6-7). Este enfoque es clave en el contexto de la Unin Europea, en el que los diferenciales de los precios de los medicamentos que incorporan NPA entre pases tienden a reducirse debido a las estrategias de las empresas para tratar de alcanzar su convergencia por la parte alta de la banda, en respuesta al carcter legal del comercio paralelo (y su supremaca sobre el derecho de propiedad intelectual), reconocido en sucesivas ocasiones en la jurisprudencia comunitaria (vase Antoanzas et al., 1995). El potencial papel del mercado espaol como exportador paralelo, junto con la tendencia en algunos pases de la Unin Europea a utilizar el nivel de precios fijado en un conjunto de pases como referencia para negociar y establecer el precio de los nuevos medicamentos financiados con fondos pblicos, ha reducido (y seguir reduciendo aun ms) la brecha de precios respecto al mercado comunitario (vase Scherer, 2000). En consecuencia, dado que el peso de las innovaciones farmacuticas en el gasto farmacutico total espaol es cada vez mayor (debido a la evolucin de sus precios y a su rpida difusin), un aspecto clave para conseguir un uso ms racional de los medicamentos es valorar si el nivel de innovacin teraputica justifica los precios de los envases financiados con fondos pblicos y, en consecuencia, la propia financiacin con fondos pblicos.

* Nota de agradecimientos Agradezco el apoyo no condicionado de Merck Foundation a travs de una beca concedida al CRES (Centre de Recerca en Economia i Salut) de la Universidad Pompeu Fabra. Asimismo, agradezco el apoyo prestado por Fernando Garca Alonso y Paloma Lajo (Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo), quienes me facilitaron el acceso a la informacin sobre el consumo de medicamentos que contienen nuevos principios activos, as como la ayuda de Alfonso Rodrguez lvarez y Rosa Lpez Rodrguez (Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo), quienes me proporcionaron los datos sobre la prestacin farmacutica del Sistema Nacional de Salud. Sin la informacin facilitada no habra sido posible realizar este estudio. Por ltimo, el trabajo aqu presentado se ha beneficiado de las sugerencias de un evaluador annimo. Los posibles errores son de mi total responsabilidad.

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Notas
1. 2. 3. Estimado a partir de datos facilitados por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Estimado a partir de datos facilitados por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Esta competencia, en el ejercicio de las funciones del Estado, ha sido reiterada en el artculo 31.2 de la Ley 16/2003 de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, BOE n. 128 de 29 de mayo de 2003, artculo en el que tambin se seala que corresponde a la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios las funciones que competen al Estado en materia de financiacin pblica de medicamentos y productos sanitarios. Aparte de sucesivas ampliaciones del conjunto de productos sujetos a este esquema y de la actualizacin de los precios de referencia, la ltima oleada, en vigor desde el 1 de enero de 2004, acarre cambios sustanciales al sistema. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud. Varios aos. Adems, el sistema de co-financiacin por el que se rigen es distinto. Algunos autores consideran una cobertura del 99,32% desde 1990, sin variaciones (vase Nonell y Borrell, 1998: 122). En la prctica se puede considerar una cobertura del 100%. La disponibilidad de la tarjeta sanitaria individual nica (es decir, vlida en todo el territorio del Estado) permitir en un futuro prximo conocer con exactitud la poblacin protegida y su perfil, sin el inconveniente de posibles solapamientos. De momento, las estimaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo se realizan restndole a la poblacin total la correspondiente a las mutualidades (MUFACE, MUGEJU e ISFAS) y diferenciando entre activos y pasivos (y sus beneficiarios), diferenciacin que, en el mbito del gasto farmacutico, tiene gran trascendencia, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo. La variable cantidad se puede medir tanto en envases como en nmero de recetas. Ambas medidas tienen limitaciones. El principal inconveniente de tomar como referencia el nmero de envases es que se produzca en el perodo estudiado una importante variacin de su tamao (en cuanto al tamao de los envases autorizados y, por tanto, disponibles en el mercado o en cuanto al desplazamiento directamente del consumo de los envases disponibles, en un sentido u otro). El precio medio por envase se ver afectado en sentido contrario. Es decir, una tendencia en el tiempo hacia envases mayores (ceteris paribus; si lo dems permanece igual) mostrar disminucin de la cantidad y aumento del precio medio por envase, mientras que el gasto por envase permanecera situado al mismo nivel. El mismo inconveniente presenta la medicin de la cantidad a travs del nmero de recetas y, en consecuencia, el seguimiento del gasto por receta: al inconveniente de estar directamente afectado por la variacin del nmero de envases por receta, se le suma la posible variacin del tamao de los envases, en el sentido indicado previamente. En sentido laxo, se pueden considerar nuevos productos nuevas marcas de productos ya conocidos. En este artculo se ha tratado de abordar slo los nuevos productos ligados a la innovacin tecnolgica, considerndose innovaciones farmacuticas los medicamentos que incluyen NPA en su composicin (con una ineludible referencia temporal) y, muy excepcionalmente, medicamentos que contienen principios activos ya comercializados que, por su innovacin teraputica (por ejemplo, una nueva indicacin que cubre una vaco teraputico), son asimilados a NPA en la publicacin del Ministerio de Sanidad y Consumo Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud. Aun as, la disponibilidad de una nueva entidad qumica (NPA) no implica necesariamente una mejora teraputica. De ah la diferenciacin de grados que se presenta en el texto. Esta relacin entre NPA y precios altos (y en consecuencia, su impacto en el gasto farmacutico pblico) ha sido reiteradamente mencionada (vanse por ejemplo, Gonzlez Lpez-Valcrcel, 2004: 159 y Cervera, 2004: 83).

4.

5. 6. 7.

8.

9.

10.

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Referencias bibliogrficas
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Factores explicativos del gasto en la prestacin farmacutica en Espaa (1997-2001)

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Abstract
Drug benefits stand out as one of the categories of public health care spending that have grown most in recent years. In particular, between 1997 and 2001, the real expenditure grew at an annual rate in excess of 6%. This article analyzes the main components of the Spanish National Health System drug expenditures for the period 1997 to 2001 from two perspectives: distinguishing groups of beneficiaries on the basis of patient co-payments and by grouping the innovations consumed according to the degree of therapeutic relevance in comparison with products already available on the market. In both cases, the evolution of the degree of public funding, prices and units prescribed are examined. Likewise, possible explanatory factors for the evolution of these components are contemplated, such as, demographic structure changes, morbidity and the structure of consumption. Amongst others, the following results can be deduced from this study: during the period 1997-2001, co-payments by beneficiaries have decreased, due to both the aging population and the greater consumption of chronic treatment-related products (subject to smaller co-payments) by non-pensioners. The factors that have contributed most to this evolution can be found, in the first case, in increased prices and, in the second case, in the growth of the units prescribed. The factor that has had the greatest impact on the growth of total real spending has been the rise in prices, in large part resulting from increased use of pharmaceutical innovations. More than half of the expenditure on pharmaceutical innovations in 2001 is accounted for by drugs with no or almost no therapeutic value compared to medications that are already available on the market, so that the high price differential versus the latter can be considered an avoidable expense. In view of the results obtained and from a pharmaceutical policy perspective, it is recommended that a public funding system be articulated that is more sensitive to the degree of product innovation. Key words: drug expenditure analysis, financing of pharmaceuticals, pharmaceutical innovations, drugs for chronic diseases, avoidable drug expense, Spanish drug policy. JEL: H51, I18, L10, L65.