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MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA MEDULAR

Henry Benavides. M.V. Universidad de La Salle, ULS Bogota, Colombia. Internado medicina y ciruga perros y gatos, Universidad Autonoma de Mexico UNAM. Subdirector Clnica Veterinaria Dover, CVD, director del departamento de educacin continuada CVD. Miembro AIOA (Asociacin iberoamericana de ortopedia para animales), L AVECS (Asociacin latinoamericana de medicina Veterinaria de emergencia y cuidado intensivo), NEUROLATINVET (Asociacin latinoamericana de neurologa veterinaria) y VEPA (Veterinarios especialistas en pequeos animales) Colombia. henrybeni@hotmail.com INTRODUCCIN El trauma medular, es tal vez, la principal causa de disfuncin neurolgica aguda en perros y gatos. El trauma puede ser de origen exgeno o endgeno. Dentro de las causas exgenas ms comunes, los accidentes automovilsticos son la etiologa mas frecuente, sin embargo, las cadas de grandes alturas, los objetos que caen, los golpes, las mordeduras y proyectiles, tambin pueden causar dao vertebral y de la medula espinal. Cualquier trauma externo puede provocar fracturas, luxacin, luxofracturas o subluxacin vertebral, edema o hemorragia medular, mecanismo este conocido, como dao mecnico primario. ( fig 1, 2, 3 , 4 , 5).

Fig 1. Luxacion Atlanta axial. Fig 2. Luxo fractura mltiple Fig 3. Fractura del cuerpo de la de columna toracolumnar 4ta vrtebra cervical con desgarro menngeo

Fig 4. Luxofractura con ruptura menngea

Fig 5. Edema medular

La extrusin discal tambin llamada enfermedad discal tipo I, es la etiologa endgena mas frecuente, siendo importante la velocidad y la fuerza del impacto al que es sometida la medula espinal, ms que la cantidad de material discal presente en el momento de la lesin.

Fig 6. Enfermedad discal tipo I en L1 L2 Independientemente de su origen endgeno o exgeno, el dao primario afecta axones, cuerpos neuronales y estructuras de sostn, ocasionando dao funcional y estructural en la transmisin de los impulsos nerviosos. Cualquier cambio en el dimetro del canal vertebral produce compresin, desplazamiento e incremento de la presin intramedular ocasionando alteracin neurolgica. 1. FISIOPATOLOGA Despus de haber ocurrido el trauma inicial o primario, se generan una serie de cambios fsicos y qumicos a nivel medular que son conocidos como eventos de lesin secundaria los cuales son potencialmente ms dainos para la medula espinal traumatizada. El trauma genera hemorragia de la porcin central de la sustancia gris por compromiso de la microcirculacin medular, siendo esta alteracin dependiente de la intensidad del trauma. Aqu es importante recordar que la perfusin sangunea de la medula espinal sana es independiente de la presin sangunea sistmica, sin embargo despus de la lesin medular esta regulacin se pierde y la perfusin medular se vuelve dependiente de la presin sangunea sistmica, contribuyendo al enlentecimiento ocasionado por la alteracin en la microcirculacin medular. La hipotensin resultante, reduce el flujo sanguneo medular, ocasionando hipoxia medular y necrosis medular en un periodo no mayor a 24 horas. Aqu tambin, es importante recalcar que la sustancia gris recibe proporcionalmente un mayor flujo sanguneo que la sustancia blanca, siendo la sustancia gris ms propensa al dao isqumico. La hipoxia genera un ambiente anaerobio con la consiguiente formacin de sustancias citolticas y vasoactivas como cido lctico, potasio, radicales libres de oxigeno, prostaglandinas, leucotrienos y acumulo de Ca intracelular. La entrada de Ca a la clula es facilitada por el dao de la membrana celular, y por la activacin de los canales receptores de Ca, los cuales son estimulados por un neurotransmisor exitatorio llamado glutamato el cual aumenta en estados de hipoxia medular y por la apertura de los receptores NMDA glutamatergicos (n metil diaspartato). Durante la isquemia hay agotamiento de ATP (adenosin trifosfato) como consecuencia del metabolismo anaerobio y acumulacin de radicales libres de oxigeno, los cuales terminan daando la membrana celular por peroxidacin lipdica de ella.

3 Por lo tanto, las investigaciones recientes se estn dirigiendo a evitar la hipoxia medular, inhibir la formacin de radicales libres de oxigeno y controlar la acumulacin de Ca intracelular. Sin embargo cuando la necrosis medular es progresiva, masiva e irreversible, se genera mielomalacia la cual se presenta en promedio a los 5 das post trauma, caracterizndose por signos de NMI, fiebre, dolor y postracin, generando la muerte del paciente en un periodo no mayor de 3 a 7 das por paro respiratorio. La mielomalacia puede ocurrir hasta en un 2% de los pacientes que han sufrido trauma medular endgeno o exgeno y en un 10% de los pacientes que han sufrido trauma medular agudo sin sensibilidad profunda. En la mielografia podr observarse infiltracin difusa del medio dentro del parnquima medular. En el anlisis del fluido cerebro espinal FCE, podemos encontrar una alta concentracin de protenas. Figura 7.

Fig 7. Mielomalacia. 2. EXAMEN FSICO Y NEUROLGICO Los objetivos son: 1- Prevenir dao mecnico adicional a la medula espinal, mediante una buena estabilizacin raqudea. 2- Detectar patologas que potencialmente amenacen la vida del paciente. 3- Establecer la magnitud del dao neurolgico. En algunas ocasiones los propietarios de las mascotas son testigos del accidente, sin embargo, si no es as y si la mascota es encontrada postrada, parapljica o con paraparesis y tiene hbitos callejeros deber sospecharse inmediatamente de trauma medular agudo. La presencia de escoriaciones, laceraciones y heridas sustentaran ms esta hiptesis Ante esta situacin, la primera reaccin del propietario de la mascota ser llamar al medico veterinario para brindar los primeros auxilios al animal accidentado, en donde la forma de traslado a la clnica ser de vital importancia para no generar un mayor dao al ya existente, este tendr que hacerse sobre una superficie dura, como una tabla, camilla o en ultima instancia en una manta o sabana. El manejo cuidadoso, para evitar accidentes del personal de enfermera ser importante ya que la mascota accidentada tendr dolor y su reaccin ser morder. Si la mascota es trasladada sobre una superficie rgida, se fijara la cabeza y la regin iliaca con cinta adhesiva, para evitar mayor movilidad. Figura 8.

Fig 8. Inmovilizacin de paciente con trauma medular agudo. Una vez el paciente ingresa al hospital se inmoviliza de forma rgida, obteniendo una anamnesis rpida y detallada ( como fue el accidente?, hace cuanto ocurri?, el animal se ha movido despus del accidente?, ha orinado?) iniciando el examen fsico en la misma posicin en la que llega (decbito esternal o lateral) identificando y tratando patologas que potencialmente pudieran amenazar la vida del paciente como shock, hemorragia abdominal o torxica, contusin pulmonar, neumotrax o miocarditis traumtica. Si la mascota esta mentalmente alerta pero es incapaz de moverse, la atencin se dirige al sistema musculoesqueltico y nervioso. La observacin del paciente puede indicar la presencia de afeccin neurolgica. Si el paciente muestra signos clnicos de apnea e hipovolemia sin existir compromiso respiratorio o cardiovascular, estas podrn ser por lesin a nivel de la medula espinal cervical, si existe flacidez vesical, del esfnter anal y atona de la cola, esto podra ser indicativo de lesin en columna lumbosacra. La manifestacin del signo de Schiff-Sherrington el cual clnicamente se manifiesta por parlisis espstica de miembros anteriores y flcida en miembros posteriores, es indicativo de lesin en columna toracolumbar, este signo se da, cuando existe una lesin profunda en la medula espinal toracolumbar, en donde se afectan las denominadas clulas de borde, las cuales estn muy cerca de la sustancia gris, estas clulas tiene un componente inhibitorio sobre la capacidad extensora de los miembros anteriores, por lo tanto, al lesionarse estas neuronas, se pierde el mecanismo inhibitoria para la extensin en estas extremidades. La presencia de este signo es indicativo de lesin medular seria, ms no indica que el dao sea de carcter irreversible. Figura 9. Durante la observacin de la mascota se debe tener en cuenta cualquier movimiento voluntario, lo cual es indicativo que parte de los impulsos nerviosos estn atravesando la zona medular lesionada. Sin embargo es importante diferenciar entre movimientos voluntarios y reflejos. Los movimientos voluntarios se dan cuando la mascota es llamada por su nombre, en donde intentara mover las extremidades o el rabo, mientras que los movimientos reflejos se dan cuando la mascota es tocada o estimulada fsicamente.

Fig 9. Paciente con signo de Schiff-Sherrington por trauma medular agudo a nivel toracolumbar.

El primer paso consiste en determinar la presencia de dolor profundo. Este se evala pellizcando los dedos a nivel de la articulacin interfalngica en las cuatro extremidades y observando si al realizar el estimulo doloroso, el animal vocaliza o gira la cabeza hacia el sitio del estimulo, incluso intenta morder, esta sensacin de dolor profundo, tiene que interpretarse con cuidado ya que muchas veces se asume como positivo cuando la mascota retira la extremidad despus de haber realizado el estimulo. Una mala interpretacin del reflejo de dolor profundo puede llegar a generar un pronstico falsamente positivo. La ausencia de dolor profundo generalmente ocurre despus de cualquier tipo de trauma medular, sin embargo, esta no debe mantenerse por ms de 48 horas. Los animales que tiene ausente el dolor profundo por un periodo mayor a este tiempo, tendrn menores posibilidades de recuperar su capacidad ambulatoria. Por ejemplo, si un paciente con discopata aguda es sometido a ciruga descompresiva dentro de las 48 horas de haber perdido su dolor profundo, tendr ms de un 50% de posibilidades de recuperarse satisfactoriamente. Esta situacin no es igual para aquellos pacientes con trauma espinal exgeno con perdida de dolor profundo, ya que ellos, deben ser operados de forma inmediata, por que se ha podido establecer que si se operan dentro de las 48 horas su capacidad de recuperacin puede ser de un 50% o menos. Si el dolor profundo ha estado ausente por ms de 48 horas en pacientes con trauma medular endgeno (discopata) o exgeno, la posibilidad de recuperacin ambulatoria ser mnima. Por otra parte, si existe ausencia de dolor profundo con un desplazamiento del 100% o ms del canal vertebral, independientemente del tiempo, la recuperacin de la capacidad de ambulacin ser nula. A continuacin se evalan los reflejos espinales de los miembros anteriores y posteriores con el objeto de determinar el sitio de lesin de acuerdo a la presencia de signos de NMA (neurona motora alta) o NMB (neurona motora baja). En general los signos de NMA se caracterizan por reflejos aumentados o normales y los signos de NMB se caracterizan por reflejos disminuidos o ausentes figura 10. Si el animal esta recostado, los reflejos espinales se evalan con mayor precisin en los miembros superiores. Una vez que se ha evaluado un lado del cuerpo, se debe dar la vuelta cuidadosamente al animal, con el fin de evaluar el otro lado. Sin embargo en algunas ocasiones se presentan pacientes con lesiones mltiples que pueden exhibir signos de lesin multifocal o bien pacientes que durante el curso de la enfermedad desarrollan mielomalacia difusa, presentando signos multifocales de forma progresiva.

Figura 10. Clasificacin de los signos de neurona motora alta (UMN) y baja (LMN) de acuerdo a la localizacin de la lesin espinal. El raquis debe ser palpado desde la zona cervical alta hasta la zona lumbar baja, ya que uno de cada cinco pacientes con trauma medular exgeno presentan un segundo sitio de lesin. La palpacin del raquis ayuda a determinar zonas de dolor, desviacin o crepitacin. La evaluacin del reflejo del panculo

6 se har con una pinza hemosttica y este reflejo estar presenta craneal al sitio de lesin, y ayudara a determinar que lado de la medula espinal se encuentra mas afectado. 3. EXAMEN RADIOLGICO Despus de localizar la lesin, se debe tomar la decisin de anestesiar o no al paciente con trauma medular. Normalmente la anestesia, genera estados de hipotensin, la cual, puede ser potencialmente fatal para la medula espinal hipxica, si embargo, si es imprescindible realizar la anestesia para lograr una buena posicin, relajacin y analgesia del paciente, esta tendr que hacerse con el paciente normovolemico y una buena terapia de fluidos. Muchas veces la radiografa simple en mascotas no anestesiadas proporciona informacin til con respecto a la localizacin y extensin de la lesin, como en el caso de fracturas (figura 11), luxaciones (figura 12) o subluxaciones, pero las lesiones sutiles pueden ser pasadas por alto.

Fig 11. Fractura del cuerpo de la 6 vrtebra lumbar.

Figura 12. Luxacin de columna toracolumbar.

Las radiografas deben ser de toda la columna vertebral, ya que uno de cada cinco pacientes con trauma medular tiene un segundo sitio de lesin. Los sitios mas comnmente afectados son la unin de segmentos mviles e inmviles, los cuales corresponden a C1-C2, T11-T12-T13-L1. Es importante recalcar que la radiografa solo muestra como quedaron los segmentos vertebrales, mas no el grado de desplazamiento durante el evento traumtico, por lo tanto, siempre primara la evaluacin neurolgica sobre la evidencia radiogrfica. De la misma forma, el grado de desplazamiento del canal vertebral en las radiografas es menos importante para el pronstico que el grado de deterioro neurolgico. Sin embargo, la radiologa puede ser til para detectar segundos sitios de lesin que podran ser pasados por alto al realizar el examen neurolgico. Por ejemplo; un paciente puede tener lesin cervical baja (C6C7), la cual ocasiona tetraplejia con signos NMA en miembros posteriores y de NMB en miembros anteriores, pero al mismo tiempo puede tener lesin toracolumbar la cual ocasiona paraplejia con signos de NMA. Ahora, si radiogrficamente no hay signos de lesin, o existe disparidad entre las deficiencias neurolgicas y radiogrficas, se sospechara de compresin medular o traumatismo espinal grave, lo cual justifica una mayor bsqueda de lesin a travs de mielografa, tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM). La mielografa permite una evaluacin ms definitiva de la medula espinal, identificando sitios de compresin o transeccin de la misma. Cuando hay fracturas o luxaciones, pueden existir compresiones por fragmentos seos, tejidos ligamentosos o hematomas, ocasionando signos extradurales. El edema medular se identifica por hinchazn intramedular. Si la medula esta cortada, puede verse el medio de

7 contraste infiltrando el parnquima espinal y si existe desgarro menngeo, el medio de contraste goteara por fuera de la duramadre. La mielomalacia tambin puede identificarse por mielografa en donde la necrosis del tejido medular permite que el medio de contraste se adhiera al parnquima medular. La mielografa puede realizarse por puncin cisternal o lumbar, siendo el sitio de eleccin, el lugar donde se encuentre la lesin. (Figuras 13 y 14).

Figura 13. Tcnica de mielografa alta.

Figura 14. Tcnica de mielografa baja.

La TC y la RM son tcnicas diagnosticas que ofrecen grandes ventajas, siendo la TC mejor para lesiones seas y la RM para lesiones de tejidos blandos. El principal inconveniente es la poca accesibilidad, los costos elevados y la necesidad de realizar anestesia general. (Figura 15 y16)

Fig 15: TC fractura del ala del atlas

Fig 16. Resonancia magntica.

4. TRATAMIENTO MDICO A pesar de que se han utilizado muchos medicamentos en pacientes con enfermedad espinal, solo los glucocorticoides se han transformado en la droga de eleccin. Estos tiene que utilizarse de forma inmediata, ojal durante la primera hora post trauma, siendo el medicamento tradicional de eleccin el succinato sdico de metilprednisolona (Solu Medrol) a dosis de 30 mg/Kg/IV/lento, seguido de una segunda y tercera dosis a las 2 y 6 horas a 15 mg/Kg/IV/lento. Experimentalmente se ha podido observar que el succinato sdico de metilprednisolona a dosis altas reduce la peroxidacin lipoide, inhibe la

8 formacin de radicales libres de oxigeno y tiene propiedades antioxidantes. Otras drogas que han mostrado resultados alentadores son los lazaroides, el dimetilsulfoxido y los bloqueadores de los canales de calcio. En relacin a estos ltimos, la Nimodipina o el Diltizem de uso frecuente en cardiologa, son potencialmente dainos ya que estn destinados a vasodilatar y por ende, desarrollar hipotensin, lo cual en una medula isqumica generara mayor dao, siendo los de real utilidad aquellos bloqueadores de receptores NMDA ( n metil diaspartico) los cuales se abren a gran escala en una medula isqumica. La dexametasona, nunca ha podido demostrar un beneficio real en pacientes con trauma medular y si esta asociada a complicaciones (16%) en paciente con trauma espinal algunas de ellas fatales (2%). Las complicaciones ms frecuentes son de tipo gastrointestinal, como sangrado gstrico, ulcera gstrica o perforacin gstrica o colnica, la cual es potencialmente fatal por su difcil diagnostico de forma precoz. La administracin conjunta de corticoesteroides y analgsicos no esteroidales (AINES) esta contraindicada ya que el riesgo de complicaciones gastrointestinales es mayor. Si existiera evidencia de ulcera gstrica, esta puede ser tratada con inhibidores H2 como Ranitidina, cimetidina o famotidina, teniendo el inconveniente de no tener efectos profilcticos. El Misoprostol una prostaglandina sinttica, puede ser til ya que tiene efectos profilcticos y teraputicos, incluso durante la administracin conjunta con AINES. Por lo expuesto anteriormente no es buena idea utilizar AINES como analgsicos, siendo la mejor recomendacin la utilizacin de narcticos naturales como la morfina a dosis de 0.1 a 0.5 mg/kg cada 6 horas o sintticos como el butorfanol asegurando una buena supervisin del paciente. Conjuntamente el reposo en jaula por un periodo de 4 a 8 semanas, e implementos de inmovilizacin y soporte externo por encima y debajo del rea lesionada pueden permitir la recuperacin de la mascota. Una vez finalizada la cicatrizacin sea, siendo evidente radiogrficamente, se debe iniciar el retorno gradual a la actividad con caminatas breves controladas con correa o arns 3 a 5 veces al da por periodos de 10 a 15 minutos sobre csped por 2 semanas. Si esto es bien tolerado por el paciente se incrementaran el nmero de caminatas y tiempo de estas por 4 semanas mas, para finalmente permitir la deambulacin libre en ambientes cerrados y csped. 5. TRATAMIENTO QUIRRGICO Cada paciente con trauma medular, debe ser tratado de forma individual, para poder analizar la necesidad de terapia quirrgica o no complementaria al tratamiento medico. Sin embargo la inestabilidad y compresin medular son las justificaciones mas obvias de tratamiento quirrgico. La inestabilidad puede ser detectada clnicamente por la evidencia de crepitar del segmento vertebral comprometido. Radiogrficamente la inestabilidad se determina basndose en la tcnica de los tres compartimientos esquema extrapolado de medicina humana y adaptada a medicina veterinaria de pequeos animales. En esta tcnica las vrtebras se dividen en tres compartimientos en donde el compartimiento ventral esta constituido por el cuerpo vertebral ventral, porcin ventral de disco intervertebral y ligamento longitudinal ventral. El compartimiento medio esta constituido por el cuerpo vertebral dorsal, porcin dorsal disco intervertebral y ligamento longitudinal dorsal. El compartimiento dorsal consta de facetas articulares, ligamento amarillo, arcos dorsales, apfisis espinosa, ligamentos interespinosos y ligamentos interarcuales. El dao de dos o ms compartimientos indica la necesidad de estabilizacin quirrgica, bien sea con clavos, placas o fijadores externos. (figura 17)

Fig 17. Luxofractura de L4 L5 y su estabilizacin con fijadores externos La compresin medular solo se puede documentar despus de una mielografa, TAC o IRM. La compresin puede disminuir despus de una estabilizacin o despus de una estabilizacin y ciruga descompresiva como hemilaminectoma o laminectoma con o sin durotoma, siendo este ultimo procedimiento til en aquellos casos de edema medular severo. Se prefiere la hemilaminectoma ya que en ella se preservan las apfisis espinosas las cuales son de utilidad para las distintas tcnicas de estabilizacin, de todas formas la laminectoma permite una visualizacin mayor de la medula espinal y por ende un mayor grado de descompresin. La estabilizacin y alineacin se inicia con el abordaje quirrgico removiendo los msculos paraespinales desde las vrtebras afectadas. Los clavos o tornillos, pueden colocarse antes o despus de la alineacin. La manipulacin debe ser cuidadosa para evitar un mayor dao medular y la estabilizacin y alineacin anatmica pueden disminuir la compresin medular y de las races nerviosas afectadas. La reduccin manual de las fracturas vertebrales es difcil debido a la contractura muscular, por ello los separadores de lamina pueden ser de utilidad colocando cada uno de los extremos de el, en la interfase tornillo- hueso o clavos previamente colocados, para evitar el aflojamiento cuando se aplique las fuerzas de distraccin y poder realinear manualmente o con ayuda de instrumental. Las facetas articulares deben ser alineadas lo mas normal que sea posible para obtener buena estabilidad. La fijacin interna se puede lograr con tornillos y/o clavos unidos con metilmetacrilato, insertndose en los cuerpos vertebrales craneal y caudal al sitio de fractura. Los orificios para los tornillos se hacen en el cuerpo vertebral introducindolos desde dorsolateral hacia ventro medial en un ngulo de 45 a 60 grados. Para evitar ingresar al canal vertebral los tornillos no deben colocarse mas dorsal al proceso accesorio y en el rea lumbar donde se conecta el proceso transverso al cuerpo vertebral. Los tornillos se unen con metilmetacrilato siendo importante la irrigacin para evitar dao a los rganos vecinos por el calor generado mientras se endurece. Otra modalidad de inmovilizacin es la fijacin esqueltica externa la cual utiliza clavos de Steiman, los cuales se introducen lo mas cerca de la base de las apfisis espinosas tres cuerpos vertebrales craneales y caudales al sitio de lesin, para luego estabilizar la luxofractura y fijar con metilmetacrilato de forma externa. Este mtodo de fijacin es de mucha utilidad de mascotas menores de 10 kg. Despus de la ciruga es importante aliviar el dolor con analgsicos opioides como fentanilo, morfina o butorfanol inicialmente de forma inyectable para posteriormente manejar con parche drmico de

10 fentanilo el cual tiene una duracin de 72 horas, es importante supervisar que no exista fiebre ya que esto puede aumentar la absorcin. El paciente debe ser manejado sobre superficies blandas de fcil limpieza, cambiarlo de posicin cada 4 horas, vaciarle la vejiga 3 veces al da y limpiar la materia fecal. Es conveniente dar una alimentacin de recuperacin a voluntad, con jeringa, sonda esofgica, nasoesofgica o tubo de esofagostoma. Limpiar la herida si es necesario y administrar terapia antibitica profilctica ya que el estrs del accidente, la ciruga y hospitalario hace mas propensas a estas mascotas a desarrollar infecciones. Parte fundamental en estos pacientes es la fisioterapia la cual se inicia con masajes y movimientos pasivos de las articulaciones para evitar la contractura muscular y articular y mejorar la circulacin general. Se realizan sesiones 3 veces al da por periodos de 10 a 20 minutos. Posteriormente el paciente debe ser alentado a sostenerse de pie con la ayuda de carro ortopdico de 4 patas sin ruedas o arns para que de pasos cortos sobre csped ya que esta es una superficie blanda y no resbalosa. Despus de retirar los puntos al haber cicatrizado la herida se inicia con natacin ojal en una piscina para mascotas en donde el movimiento muscular y articular se vuelve activo evitando ms atrofia muscular y recuperando los msculos que se han afectado por la inmovilidad. Cuando se nota la mejora clnica por ejemplo que la mascota se sostenga en pie por si sola se alienta a que de pasos con ejercicios hasta obtener la recuperacin total en el sentido de la capacidad motora. En este punto es importante recordar que lo primero que se pierde es la propiocepcin pero al mismo tiempo es lo ultimo que se recupera quedando algunos pacientes con dficit neurolgicos leves. Se estima que al poder la mascota defenderse por si sola es un resultado aceptable y a largo plazo la recuperacin puede ser total. Se tendr que realizar seguimiento radiogrfico cada 4 semanas para ver que no exista infeccin, valorar la cicatrizacin sea y estimar el alineamiento de los implantes.

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