CASO CLNICO Sndrome de Capgras: Anlisis crtico a propsito de dos casos

C. MORILLO-VELARDE QUINTERO*, A.I. LPEZ FRAILE*, L. SANTAMARA VZQUEZ* MIR Psiquiatra Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

Resumen
En los ltimos aos se han incrementado considerablemente las aportaciones de casos del sndrome de Capgras a la literatura cientfica. Han aparecido nuevas variantes relacionadas, como el sndrome de dobles subjetivos y el sndrome de dobles inanimados, que se han englobado bajo la denominacin de sndrome de falsa identificacin delirante. Desde las distintas orientaciones etiopatognicas propuestas, se trata de aunar criterios biolgicos, psicolgicos y sociales en un intento de establecer una concepcin holstica del sndrome. En este trabajo se presentan dos nuevos casos de sndrome de Capgras que se contrastan con el original. Se realiza una revisin de las aportaciones aparecidas en la literatura y una crtica respecto a la confusin conceptual existente que limita la investigacin dirigida a la etiologa ltima de estos cuadros. Palabras clave: Capgras. Falsa identificacin. Etiopatogenia.

ments, trying to set up a holistic view of the syndrome. In this paper we report two new cases of Capgras syndrome which are faced up to the original description. Wa review the literature and make a critical analysis of current conceptual theories. Key words: Capgras. Misidentification. Ethiopathogeny.

Rsum
Syndrome de Capgras: Analyse critique sur deux cas. Au cours de cos dernires annes, les apports de cas du syndrome de Capgras la littrature scientifique se sont considrablement accrus. De nouvelles variantes qui sy rfrent sont apparues, variantes telles que le syndrome de doubles subjectifs et le syndrome de doubles inanims qui ont t englobs sous la dnomination de syndrome de fausse identification dlirante. A partir des diffrentes orientations tiopathogniques proposes, il sagit de regrouper des critres biologiques, psychologiques et sociales dans une tentative dtablir une conception holistique du syndrome. On prsente dans ce travail deux nouveaux cas de syndrome de Capgras qui sont vrifis par rapport loriginal. On fait une rvision des apports qui sont apparus dans la littrature et une critique par rapport la confusion conceptuelle existante qui limite la recherche destine a`ltiologie ultime de ces cas. Mots cls: Capgras. Etiopathognie. Fausse identification.

Summary
Capgras Syndrome: Critical analysis on two new cases. In recent years reports of Capgras syndrome in scientific literature have increased. New types related to delusion of doubles (syndrome of doubles subjectives and syndrome of doubles inanimates) have been described and added to the so called delusional misidentification syndrome. Ethiopatoghenic theories endeavor to bring together biological, psychological and social ele-

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Riassunto
Sindrome di Capgras. Analisi Critica a proposito di due casi. Negli ultimi anni si sono incrementate considerevolmente la apportazioni di casi di sindrome di Capgras alla letteratura scientifica. Sono apparse nuove varianti connesse come la sindrome di doppi soggettivi e la sindrome di doppi inanimati che sono stati inglobati sotto la denominazione di sindrome di falsa identificazione delirante. Dai vari orientamenti etiopatogenici proposti si tratta di riunire criteri biologici, psicologici e sociali nel tentativo di stabilire una concezione olistica della sindrome. In questo lavoro si presentano due nuovi casi di sindrome de Capgras che contrastano con loriginale. Si realizza una revisione delle apportazioni apparse nella letteratura ed una critica rispetto alla confusione concettuale esistente che limita la ricerca rivolta allultima etiologia di questi quadri. Parole chiave: Capgras. Falsa identificazione, Etiopatogenia

Introduccin

l inters por el concepto de los dobles es bien conocido desde la antigedad a travs de la mitologa y la literatura. Por ejemplo, en la obra Anfitrin, de Plauto, el dios Mercurio toma la forma de Sosia, el sirviente de Anfitrin, con el fin de seducir a la mujer de ste. Diferentes autores, como Snell en 1860, Magnan en 1893 y Janet en 1903, se han interesado por este tema. En 1923, Jean Marie Joseph Capgras y J. ReboulLachaux describen un caso en el Bulletin de la Societ Clinique et Mdecine Mentale, al que denominan la ilusin de sosias1. En ste, una mujer de 53 aos sufre una psicosis crnica con temtica paranoide, megalomanaca y fantstica. La paciente, que se autodenomina Madame de Ro-Branco, emplea la palabra sosies, que en francs quiere decir dobles, al tener la conviccin delirante de que familiares y otras personas de su entorno han sido suplantados con el fin de perjudicarla. Igualmente, tambin cree en la existencia de dobles de s misma. Un ao despus, Capgras y su discpulo Carette2, describen otro caso de una mujer solitaria y de baja inteligencia diagnosticada de esquizofrenia que presentaba delirios de perjuicio y persecucin. Desde su niez haba establecido estre34

chos vnculos con su padre y mostrado agresividad hacia su madre. Posteriormente, desarroll ideas de incesto y delirio de dobles. Es a partir de 1924, en un artculo de Depovy y Montassut3, cuando se le denomina por primera vez como sndrome de Capgras. La literatura posterior recoge algunos casos que se han considerado variantes de este sndrome. El sndrome de Frgoli 4, descrito por Courbon y Fail, que consiste en la identificacin delirante de familiares en diversos extraos; el sndrome de intermetamorfosis 5, descrito por Courbon y Tusques, en el que el paciente tiene la conviccin delirante de que personas cercanas a l modifican su aspecto a voluntad, intercambindose por otros y, ms recientemente, el sndrome de dobles subjetivos 6, en el que un extrao es transformado fsicamente, pero no psicolgicamente, en el propio paciente. Christodoulou y Maliara-Loulaki7 agrupan los cuatro sndromes arriba descritos bajo el trmino delirio de falsa identificacin, incluyendo los fenmenos en los que un doble reemplaza a otra persona en su aspecto fsico y/o psquico. Joseph8 denomina sndrome de falsa identificacin a las cuatro variantes anteriores ms la paramnesia reduplicativa, la falsa identificacin de uno mismo, desorientacin espacial y temporal, el cambio de papel de una persona tomado como el cambio de persona y la reduplicacin del tiempo y de partes corporales. Se ha descrito la falsa identificacin de objetos inanimados9 como una variante del sndrome de falsa identificacin delirante, aunque algunos autores la incluyen en ste. Por tanto, el concepto de falsa identificacin vara desde fenmenos clnicos simples a complejos, con los que se han puesto en relacin explicaciones como la sustitucin, transformacin y duplicacin. Psicopatolgicamente se plantea con frecuencia la controversia sobre si este fenmeno debe ser considerado un sntoma aislado o un sndrome con entidad propia. Los datos disponibles en la literatura abogan porque sea considerado un sntoma10. A favor est el hecho de que casi siempre aparece como parte de otra entidad clnica, principalmente esquizofrenia o depresin psictica, y que se ha descrito en multitud de cuadros de base somtica. Capgras consider este sndrome como una ilusin. Posteriormente, se han implicado otras alteraciones psicopatolgicas. Berson opina que no se trata de una ilusin ni de una alucinacin, puesto que los pacientes no perciben imgenes de un doble. Para Todd11, en ocasiones se producen percepciones delirantes, aunque en la mayora de los pacientes son verdaderas ideaciones delirantes en las que existe el convencimiento de la

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existencia del doble, aun cuando el sujeto original no est presente. Para otros autores12, existe una disyuncin entre los procesos centrales de percepcin, reconocimiento y pensamiento. De mayor inters es la controversia suscitada por la posible etiopatogenia de este sndrome. Algunos autores se apoyan en interpretaciones dinmicas y otros, basndose en las modernas tcnicas de imagen, sugieren la existencia de diferentes alteraciones orgnicas. Recientemente, desde el modelo cognitivo se propone una solucin alternativa.

Teoras dinmicas
Se ha postulado desde la teora psicoanaltica de la psicosis que en estos estados la desorganizacin conduce al quebrantamiento de las defensas ms estables y permanentes, como son la represin y la identificacin13. El problema de la identificacin no puede desvincularse del problema de la identidad. As, podemos considerar la crisis psictica como una crisis de identidad grave, que puede llevar al sujeto a la despersonalizacin-desrealizacin, al delirio y al trastorno de la identificacin14. En algunos casos, el yo frgil del psictico trata de evitar la fragmentacin utilizando el cuerpo de otro mediante la identificacin proyectiva. Se ha observado en algunos pacientes que el sntoma de despersonalizacin, al producir sensaciones de irrealidad y extraeza, conduce a una alteracin de la respuesta emocional, al proyectar en otros sus propios sentimientos, y a la falsa identificacin15. Estos autores proponen que el delirio de dobles es una solucin al problema de la ambivalencia a travs de los mecanismos de la escisin y proyeccin. El paciente rechaza a la persona implicada, pero los sentimientos de culpa no se lo permiten. El conflicto se resuelve con el delirio de dobles, con la proyeccin del malestar hacia el impostor de manera segura y sin ningn tipo de incertidumbre afectiva. Algunos autores destacan la presencia de un estado previo de intensa suspicacia sobre el que se desarrollara el sndrome. A esto lo denominan Capgras y Reboul-Lachaux disposition paranoaque. Otros mecanismos implicados son la disociacin del objeto internalizado, regresin y desintegracin resultantes de formas de pensamiento primitivas y regresin a un estado emocional primitivo, caracterizado por la prdida de identidad, la fusin del self y la representacin del objeto.

cin. A pesar de que la mayora de los casos se sustentan sobre diagnsticos previos de esquizofrenia paranoide y otras enfermedades, cuya etiologa hoy da sigue siendo desconocida (trastornos afectivos, trastorno delirante crnico), se han descrito multitud de casos asociados a enfermedades metablicas (dficit vitamina B12 y cido flico), endocrinas (hipertiroidismo, diabetes mellitus), cerebrales (tumores, demencia, traumatismos, epilepsia, arterioesclerosis, enfermedad de Huntington y esclerosis mltiple), intoxicaciones (litio, cloroquina) y enfermedades ligadas al postparto. Por otra parte, y gracias a las tcnicas de imagen, algunos autores han descrito diferentes anomalas cerebrales, como atrofia cortical en lbulos frontales, parietal y temporal12-16. Hayman y Abrams17 consideran la disfuncin hemisfrica derecha como la alteracin fundamental. Para Ellis y Young18 sta se localizara en la corteza occipito-temporal bilateral. Christodoulou16 refiere alteraciones especficas de la percepcin visuoespacial y de la memoria, y posteriormente, en pruebas con potenciales evocados, describe una mayor latencia en la onda N 100. De acuerdo con lo expuesto, algunos autores como Berson10 proponen que los factores somticos siempre deberan ser estudiados y descartados. Bathia19, en este sentido, recomienda realizar resonancia magntica a todos los pacientes con sndrome de Capgras. Recientemente, el inters se ha centrado en enfoques de la neuropsicologa cognitiva como el procesamiento de la informacin y el reconocimiento facial. No obstante, la mayora de autores admiten la insuficiencia de los factores somticos como explicacin etiopatognica nica del sndrome de falsa identificacin, apoyndose frecuentemente en interpretaciones dinmicas.

Teoras cognitivas
Se basan en el modelo del procesamiento informtico de caras familiares15. Cualquier informacin ha de pasar a travs de diferentes unidades de codificacin, anlisis, procesamiento, identificacin y reconocimiento. Desde esta perspectiva, la falsa identificacin surge de la disociacin entre la percepcin y el reconocimiento. En esta lnea se encuentra el hallazgo de la alteracin de la latencia del potencial evocado N 100 al estar relacionada con la atencin y la seleccin de la informacin, lo que supondra una disfuncin cognitiva. Ninguna de las anteriores teoras expuestas consiguen explicar satisfactoriamente la etiopatogenia de este sndrome. En los ltimos aos se han propuesto modelos
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Teoras somticas
Existen mltiples datos que apoyan la participacin de causas somticas en el sndrome de falsa identifica-

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holsticos que tratan de aprehender algunos aspectos de las diferentes perspectivas tericas, en un intento de ofrecer soluciones etiolgicas multifactoriales20 para este sndrome. A continuacin se presentan dos casos del sndrome de Capgras.

Caso 2
Mujer de 30 aos, casada, peluquera de profesin. Como antecedentes somticos, destaca una aplasia renal sin significacin clnica. No se conocen hbitos txicos. Entre los antecedentes psiquitricos, destacan dos episodios psicticos. Dos aos antes present un episodio psictico breve, tratado con haloperidol, que no precisa ingreso y que remite recuperando la paciente su nivel de funcionamiento anterior. Durante el seguimiento ambulatorio posterior, se recoge otro episodio psictico de corta duracin tras el fallecimiento de una hija recin nacida, en el que aparece ideacin delirante de perjuicio y extravagante respecto a una vecina que, mediante actos de brujera y actitudes extraas, se habra llevado a su hija. Este episodio se produjo cuatro aos antes y no fue consultado ni tratado. La paciente es trada a urgencias por su marido tras reactivacin de sintomatologa psictica, presentando ideacin delirante poco sistematizada, difusin del pensamiento, delirio de influencia corporal, fenmenos telepticos, ideacin autorreferencial, alucinaciones auditivas con voces amenazadoras y alucinaciones cenestsicas, al experimentar orgasmos que le transmiten telepticamente, y conductas desorganizadas, llenando la casa de sal o dando la vuelta a los cuadros. Mantiene la conviccin de que su marido ha sido reemplazado por un doble idntico, aunque al principio piensa que es slo una sensacin. Reconoce que ms tarde le es difcil discernir si est ante su marido o el doble. Tras ingreso en nuestra unidad se realizan TAC craneal, EEG, hematimetra con frmula y recuento, hormonas tiroideas y bioqumica completa, no encontrndose hallazgos significativos. Dada la buena respuesta que tuvo en el pasado se instaura tratamiento con haloperidol, remitiendo el episodio parcialmente en dos semanas.

Caso 1
Varn de 36 aos, sin antecedentes de enfermedad conocida, que consulta a peticin de la familia por cambio conductual acusado, apata, aislamiento social, ideacin paranoide de perjuicio y heteroagresividad verbal con amenazas de muerte hacia familiares y amigos. Presenta una alteracin del patrn sueo-vigilia y de la conducta alimentaria. Tras su ingreso en la unidad de agudos refiere que, desde hace aproximadamente dos aos, tiene la conviccin de que sus familiares han sido suplantados por dobles idnticos. Asegura que al principio fueron suplantadas su madre y su hermana para, posteriormente, incluir al resto de la familia y varios vecinos. En un primer momento le parecan prcticamente iguales, pero posteriormente comenz a notar diferencias, principalmente en el carcter, siendo los dobles ms irritables e insultantes. Asimismo, descubre que existen pequeas modificaciones en cuanto al peso y la talla. Detecta varios dobles de una misma persona sin saber, en determinadas circunstancias, si est delante de un impostor. Explica el paciente que exista un complot contra l en el que participan su familia, amigos y vecinos, siendo molestado mediante golpes en los tabiques de la casa, perseguido y espiado all donde fuese gracias a un transmisor que le han colocado en una muela y a un sistema de rayos infrarrojos. A donde quiera que fuese ya le esperaban, pues los vecinos avisaban por telfono. Al ser interrogado, afirma que todo esto sucede porque aos atrs, realizando labores agrcolas en su pueblo, haba ridiculizado a unos compaeros por ser de izquierdas. Por ltimo, cree que sus padres son comunistas y que ahora todos se han puesto en su contra. A la exploracin se muestra inquieto, con aspecto algo descuidado, afecto tenso y suspicaz, habla coherente sin alteraciones formales del pensamiento, ideacin paranoide y autorreferencial, interpretaciones delirantes, alteraciones perceptivas y nula conciencia de enfermedad. Las funciones mentales superiores y el resto de la exploracin neurolgica no presentan alteraciones. Se realizaron hematimetra, bioqumica, RNM, EEG, no hallndose alteraciones significativas. Se inici tratamiento con 2 mg de risperidona, aumentando 2 mg cada tres das hasta 6 mg, remitiendo parcialmente el cuadro delirante en diez das.
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Discusin
Al analizar los casos presentados, observamos que estamos ante dos cuadros de sndrome de Capgras clsico. Un varon y una mujer de 36 y 30 aos, respectivamente. Ambos sufran cuadros funcionales anteriores a la aparicin del sndrome, siendo diagnosticados de esquizofrenia paranoide durante su evolucin. La aparicin del sndrome de Capgras es tarda respecto al inicio del trastorno de base. El contenido del cuadro se establece con la conviccin delirante de que algn familiar ha sido sustituido por un doble idntico. En el primer caso aparecen varios dobles de amigos y vecinos. Para los dos pacientes es prcticamente imposible llegar a distinguir a sus familiares de los impostores, si bien es cierto que la conviccin delirante se instaura

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lentamente y, ocasionalmente, descubren ciertas diferencias entre unos y otros. A diferencia del sndrome de Capgras original, en estos casos no hay existencia de dobles de s mismos. Psicopatolgicamente, predomina la suspicacia de los pacientes hacia las personas de su entorno ms cercano, concordando esto con la llamada disposition paranoaque descrita por Capgras, comprobndose, adems, la existencia de relaciones ambivalentes entre los pacientes y su entorno afectivo. En ambos casos, re realizaron exhaustivos exmenes fsicos y complementarios (TAC, RNM, EEG, hormonas tiroideas), no hallndose en ninguno de ellos alteraciones significativas que pudieran explicar la sintomatologa delirante. Los dos casos fueron tratados con antipsicticos (6 mg de risperidona en el primero y 8 mg de haloperidol en el segundo), remitiendo parcialmente en menos de dos semanas. Se considera fundamental centrarse en la enfermedad primaria sobre la que se origin el delirio de dobles, ya sea de naturaleza funcional u orgnica, pues en la mayora de los casos, la respuesta al tratamiento de la primera extinguir los sntomas de este sndrome. Es recomendable, en la mayora de los casos, acompaar al tratamiento farmacolgico correspondiente con una psicoterapia de apoyo, teniendo en cuenta las caractersticas especficas y posibilidades de los pacientes. En muchos casos, es beneficiosa la modificacin del entorno del enfermo. Concretamente, en los casos aportados, el tratamiento se dirigi hacia la enfermedad de base (utilizando neurolpticos para la esquizofrenia paranoide). Consideramos que el ingreso fue en s mismo parte de la terapia, al modificar la relacin que tenan los pacientes con su entorno, ya que se cancelaron las visitas de familiares hasta que mejor la presin delirante. Al mismo tiempo, se realizaron entrevistas orientadas a obtener una relacin positiva con los pacientes, estableciendo contacto con los elementos sanos del mismo, con el objetivo de atenuar su ansiedad, recuperar el sentido de la realidad y dar apoyo al yo sano. Como propone Christodoulou20, consideramos que en los casos presentados el enfoque etiopatognico ms acertado es el multifactorial. En ambos pacientes destacan factores personales y ambientales que marcan sus relaciones socio-familiares, siendo llamativa la existencia de dependencia en el primero y hostilidad y culpabilizacin en el segundo. Posteriormente, surgen la ambivalencia y la suspicacia. Todo ello favorecido por la desestructuracin del pensamiento derivada de la psicosis y, al mismo tiempo, modulado por mecanismos como la identificacin y la proyeccin. Por ltimo, no debemos olvidar la propia susceptibilidad individual, es decir, gentica, como factor sobre el cual interactan los dems.

En los ltimos aos han aparecido numerosas aportaciones a la literatura cientfica en relacin con este sndrome. Se han descrito nuevas variantes, como el sndrome de dobles subjetivos, que consiste en la creencia delirante de que un extrao ha sido transformado fsicamente pero no psicolgicamente en el propio paciente, y el sndrome de dobles inanimados, consistente en la creencia delirante de que ciertos objetos, casi siempre de determinado valor para el paciente, han sido sustituidos por otros. Adems, se ha aportado el trmino de sndrome de falsa identificacin delirante, que engloba una muestra heterognea de cuadros relacionados con el delirio de dobles. Sin embargo, a nuestro entender, existen una serie de problemas que deberan abordarse, puesto que quiz dificulten la bsqueda de la etiologa de este sndrome. Como han sealado Markov y Berrios21, no existe un consenso sobre qu constituye el delirio de falsa identificacin. Como consecuencia de ello, proliferan diversas clasificaciones, cada una de ellas con distintas variantes, basadas fundamentalmente en el contenido, que conllevan una lista interminable de casos-tipo que se van aadiendo a la relacin. Esto no tiene ningn valor para la comprensin de la formacin del sntoma o de la etiologa. Por el contrario, incrementa la confusin, puesto que cada nueva variante se considera un sndrome independiente, con supuestas nuevas correlaciones neuro-anatmicas y neuro-patolgicas. Por otra parte, los modelos explicativos se ven atrapados en varias dicotomas: orgnico vs funcional; perceptual vs cognitiva; y sntoma vs enfermedad. Es posible que la falsa identificacin delirante considerada como una entidad nica conste, en realidad, de dos componentes independientes: el deliro y la falsa identificacin. Quiz la solucin estribe en considerar la falsa identificacin como un sntoma independiente de la falsa identificacin delirante y, as, la primera sera un fenmeno que aparecera en diversas situaciones desde la normalidad hasta estados patolgicos. Sera, por tanto, la forma21 en la que la falsa identificacin se expresa lo que tendra la importancia fundamental, puesto que es esta caracterstica psicopatolgica la que ayuda a diferenciar entre los fenmenos clnicos.

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