Anda di halaman 1dari 8

A. Pengkajian Keperawatan Tanggal masuk Ruangan/Kelas No.

Kamar Diagnosa Masuk : 2 April 2012 : Melati I/III : 5c : Chronic Kidney Disease

Tanggal Pengkajian : 3 April 2012 1. Data Demografi Identitas Pasien Nama : Ny. E

Usia/Tanggal Lahir : 38 thn / 27 Oktober 1973 Jenis Kelamin Alamat Suku/Bangsa Status Pernikahan Agama Pekerjaan : Perempuan : Jl. Cakra rt 03 rw 06 Ps. Kliwon, Surakarta : Jawa : Kawin : Islam :Buruh

No. Medikal Record : 952392 Therapy medic Bedrest total HD rutin O2 2 lpm Diet tktp 3200 gr HFD D5% 16 tpm mikro Inj. Ceftriaxon 2 gr/ 24 h Inj. Furosemid 3 amp/ 8 h CaCO3 3x1 tab As. Folat 3x1 tab Vit B plex 3x1 tab Clonidin 2x0.15 mg Tranfusi PRC 2 kolf sampai Hb 6 :

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama tangan sakit, perut terasa panas b. Riwayat Kesehatan Sekarang Waktu Timbulnya Penyakit : lemas dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan dirasakan semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk RS. Lemas dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan makan. Pasien juga mengeluh pusing/berkunang-kunang setelah bangun tidur, jimpe-jimpe/sakit pada persendian. Sakit pada persendian dirasanakn 2 bulan sebelum masuk RS. Sakit tidak bertambah dengan aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat. BAK 4-5 x sehari sebanyak gelas belimbing dan berwarna kuning jernih. BAB 1 x sehari, lunak dan berwarna kuning. Awal Munculnya Penyakit : Tiba-tiba Berangsur-angsur Keadaan penyakit : Sudah membaik Parah Tetap sama dengan sebelumnya Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan: pergi ke Puskesmas dan minum jamu keju kemeng, Pengobatan Dini : Sejak 1 tahun tidak control rutin. Sudah 5 tahun minum obat keju kemeng. Opname 3 tahun yang lalu (2009) karena hipertiroid. Opname dari 1 bulan yang lalu karena gagal ginjal. c. Riwayat Kesehatan Lalu Penyakit yang pernah dialami : : lemas, pusing, lutut sakit, persendian

1 minggu yang lalu pasien mengeluh badan lemas, lemas dirasakan terus menerus. Lemah dirasakan bila beraktivitas. Lemas berkurang dengan beristirahat. Lemas disertai rasa nggliyer terutama bila perubahan posisi dari duduk ke berdiri atau tidur ke duduk, sehingga bila berjalan agak jauh pasien tidak mampu karena terasa ingin pingsan. 1 bulan yang lalu pasien mempunyai keluhan yang sama, lemas yang dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluh nyeri pada pinggang kanan. Nyeri terutama dirasakan bila pasien kelelahan dan beraktivitas terlalu berat. Kemudian pasien pergi ke RS, dikatakan menderita gagal ginjal kemudian disarankan cuci darah. 2 bulan yang lalu pasien mengeluh seluruh persendian keju kemeng, terasa pegal linu terutama bila digerakkan, pegal linu dirasakan terutama pada sendi tangan dan kaki terutama akan kaku pada pagi hari. Hal ini terjadi selama beberapa menit. Keluhan keju kemeng ini hilang timbul dan dirasakan selama 3 tahun terakhhir. 1 tahun yang lalu pasien sering mengeluh pusing juga leher terasa cengeng, pusing berkurang dengan istirahat thorax. Kemudian pasien berobat ke Puskesmas dan didapatkan tensinya tinggi yaitu 160/100 mmHg. Pasien diberi obat tekanan darah tinggi. Pasien lupa nama obatnya. Pasien juga tidak control rutin. 3 tahun yang lalu pasien mengeluh ada benjolan di leher. Benjolan sebesar telur puyuh awalnya, kemudian lama-kelamaan membesar sebesar telur bebek. Tidak ada nyeri tekan. Pasien juga mengeluh cepat lelah atau mudah lupa juga tidak tahan dengan udara dingin. Pasien dibawa ke RSDM kemudian opname. BAK tidak ada keluhan 3-4 kali sehari, - gelas belimbing, warna kuning jernih. BAB lancer 1 hari sekali, warna mringkil dan terdapat darah. 3. Pengkajian Berdasarkan Handerson a. Kebutuhan oksigenasi

Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Sesak napas Asukultasi wheezing

:140/80 mmHg : 76 BPM : 36.70C : 20 RPM sianosis : ronkhi batuk Irama: reguler

Ekstremitas dingin: tampak b. Kebutuhan nutrisi-cairan : pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan. c. Kebutuhan eliminasi : BAK tidak ada keluhan 3-4 kali sehari, -

gelas belimbing, warna kuning jernih. BAB lancer 1 hari sekali, warna mringkil dan terdapat darah d. Kebutuhan aktivitas-latihan Aktivitas sebelum masuk RS : bekerja sebagai buruh dan mengurus anak. Aktivitas selama sakit : bedrest di rumah sakit

4. Pemeriksaan Fisik Head toToe a. Keadaan umum : Compos Mentis b. Pemeriksaan tanda-tanda vital Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi : 76 BPM : 37.50C

Respiratory rate : 20 RPM Suhu

c. Pemeriksaan kulit Kulit : t.a.k eropsi, sianosis, ikterus

d. Pemeriksaan kepala dan leher Kepala Bentuk Mata Telinga : mesochepal : CP +/+ SL -/: t.a.k tuli, keluar nanah, tinnitus

Hidung Mulut

: NCH (-) : papilla lidah atrofi (+) : JVP T, teraba struma, konsistensi lunak, ukuran

Leher

7x5x5 cm, permukaan berbenjol-benjol e. Pemeriksaan dada Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Pengembangan dada ka=ki : Fremitus Raba ka=ki : SDV (+/+), ST (-/-)

Auskultasi : sonor/sonor : IC tampak : IC : Batas jantung kesan melebar

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi : Batas Jantung I-II int (N), reguler

f. Pemeriksaan abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : DP // BD : BV (+) (N) : Tympany, PA (-) PS (-) : NT (-), H/L teraba

g. Pemeriksaan ekstremitas Ekstremitas atas Kiri dan kanan: terdapat nyeri sendi di ekstremitas atas kanan dan kiri, tidak terdapat oedem di ekstremitas atas kanan dan kiri. Ekstremitas bawah Kiri dan kanan: terdapat nyeri sendi di ekstremitas bawah kanan dan kiri, tidak terdapat oedem di ekstremitas bawah kanan dan kiri. 5. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Hematologi

Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Gol. Darah Kimia klinik Glukosa darah sewaktu Kreatinin Ureum Elekrtolit Natrium Kalium Klorida Serologi Hepatitis HBsAg

Hasil 5.1 g/dl 14% 5.2 ribu/ul 186 ribu/ul 1.60 juta/ul AB

Nilai Normal 12.0-15.6 33-45 4.5-11.0 150-450 4.10-5.10

86 mg/dl 6.6 mg/dl 138 mg/dl

60-140 0.6-1.1 < 50

138 mmol/L 5.2 mmol/L 116 mmol/L

136-145 3.3-5.1 98-106

Nonreaktif

B. Analisa Data No. Data Fokus DO: 1 BMI: 18.18 (kurang) DS: pasien mengatakan tidak memiliki nafsu makan. 2 DO: Kalium: 5.2 mmol/L (kurang dari normal 3.35.1) Resiko ketidak seimbangan elektrolit berhubungan dengan gangguan filtrasi ginjal. Diagnosa Keperawatan Ketidakseimbangan Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh.berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.

Klorida: 116 mmol/L (kurang dari normal 98106) DS: 3 DO: Kreatinin: 6.6 mg/dl (kurang dari normal 0.61.1) Ureum: 138 mg/dl (kurang dari normal < 50) DS: 4 DO: Hemoglobin: 5.1 g/dl (kurang dari normal 12.0-15.6) Hematokrit: 14% (kurang dari normal 3345) DS: Pasien mengeluh mengatakan lemah dan lemas, gampang capek ketika beraktivitas. 5 DO: DS: Pasien mengatakan tubuhnya terlalu lemah untuk beraktivitas serperti mandi. Defisit perawatan diri: Mandi berhubungan dengan kelemahan. Intoleransi aktivitas b.d. keletihan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis. Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan asites.

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan D. Intervensi

E. Implementasi F. Evaluasi (SOAP)