1. Resea histrica.

Los primeros datos que se tienen de ictericia epidmica corresponden a Hipcrates y a la antigua China. Los sntomas descritos incluan la aparicin brusca de malestar, nauseas, anorexia, fiebre de bajo grado, dolor abdominal y oscurecimiento de la orina. Sin embargo, estas y otras descripciones posteriores pueden corresponder a enfermedades diferentes. Los primeros brotes de hepatitis que se considera debidos al virus de la hepatitis A ocurrieron en Europa durante los siglos XVII y XVIII y afectaron a diversos ejrcitos recibiendo la enfermedad nombres diversos. A mediados del siglo XIX la enfermedad era conocida como ictericia catarral por la creencia de que era debida a la inflamacin del tracto biliar como consecuencia de la obstruccin por moco del conducto biliar comn. La primera hiptesis de la implicacin de un virus en la etiologa de este cuadro corresponde a principios del siglo XX. Unos aos despus, se especulaba con el diferente origen de la ictericia catarral y de la hepatitis srica, descrita esta ltima a mediados del siglo XIX. En 1947 MacCallum propuso que se diferenciaran en hepatitis A y hepatitis B368143. En 1973 Feinstone, usando la tcnica de inmunomicroscopa electrnica, observ paniculas parecidas a virus de 27 nm en heces de voluntarios infectados y demostr que estas partculas se agregaban al aadir suero obtenido en la fase convaleciente de la enfermedad

2. Clasificacin y estructura del virus de la hepatitis A.

El virus de la hepatitis A (VHA) es un virus de 27 nm, icosahdrico, sin envoltura, perteneciente a la familia Picornavirwiae Inicialmente fue incluido dentro del gnero Enterovrus como enterovirus 72, pero actualmente es el nico miembro del gnero Hepatovirus228. Las caracteristicas que diferencian al VHA del resto de picornavirus son, entre otras, el hepatotropismo, la tendencia a establecer una infeccin persistente en Los cultivos celulares, la gran estabilidad frente a los cidos y el calor, la estructura antignica monotpica, la forma de procesamiento de los precursores de las protenas de la cpside y la organizacin del genoma. Cpside Est compuesta por mltiples cpias de cuatro polipptidos denominados VP1, VP2, VP3 y VP4. Las proteinas superficiales VPI y VP3 son las que presentan ms lugares de afinidad por los anticuerpos. La VP4 es una protena interna, de menor tamao que las de otros picornavirus. Genoma Est constituido por una sola cadena de ARN de 7.48 kb, lineal, con polaridad positiva. Este genoma ha sido secuenciado y copiado en ADN complementario mediante transcripcin inversa y donado. El producto de la traduccin de la molcula de ARN es una poliproteina de gran longitud que contiene once polipptidos estructurales y no estructurales que, posteriormente, son

individualizados por la accin de enzimas proteolticas, En el genoma se distinguen tres regiones:

Regin Regin

5 no codificante con funcin reguladora. 3 no codificante.

Regin de lectura abierta en la que a su vez se diferencian 3 regiones (PI, P2 y P3) que dan lugar a las once proteinas. La regin Pl da lugar a las protenas estructurales que forman la cpside (VPI, VP2, VP3 y VP4). Las regiones P2 y P3 codifican siete protenas no estructurales entre las cuales algunas poseen actividad enzimtica (proteasas. ARN polimerasas). El genoma posee una estructura estable, con una variacin gentica muy pequea. Las secuencias genmicas de cepas de VIlA de diversos aislados en diferentes zonas geogrficas muestran una elevada conservacin, con una homologa del 90-98%. El VHA posee varios genotipos pero un slo tipo antignico, un solo serotipo Esto tiene implicaciones de cara al diagnstico, a la vacunacin y a la epidemiologa.

3. Epidemiologa.
El VHA puede producir enfermedad en humanos y en diversas espcies de monos en los que el cuadro es ms leve. Debido a ello, y a la inexistencia de portadores crnicos, en nuestro medio el reservorio de la infeccin lo constituyen nicamente personas con infeccin aguda que eliminan el virus en las heces durante el periodo de incubacin hasta, aproximadamente, 15 dias despus de la aparicin de la sintomatologa, Recientemente se ha detectado la eliminacin prolongada de virus en algunos pacientes.

3.1.

Vas de transmisin.

La transmisin fecal-oral es la va principal de diseminacin de la enfermedad. Esta transmisin puede ser directa entre personas o a travs de vehculos contaminados como el agua y alimentos no cocinados. La transmisin entre personas ocurre en los contactos estrechos especialmente en ncleos familiares y en centros escolares. Es habitual la afectacin de nios debido a que:
Carecen Carecen

de anticuerpos protectores en una elevada proporcin. de hbitos higinicos.

Teniendo en cuenta, adems, que la infeccin en este grupo de edad es a menudo asintomtica y que hay eliminacin del virus en heces durante el periodo de incubacin, los nios suponen una importante fuente de diseminacin de la enfermedad. As se han descrito infecciones en adultos relacionados profesionalmente con nios (guarderas, unidades de cuidados intensivos neonatales La transmisin a travs del agua es frecuente en pases no desarrollados pero rara en pases desarrollados. La cloracin del agua y la ebullicin eliminan el agente. Se han descrito infecciones relacionadas con el consumo de alimentos pocos o no cocinados (ostras, pescado) que han estado en contacto con aguas residuales. Tambin se han descrito brotes a partir de mltiples alimentos no cocinados (ensaladas) o manipulados tras su elaboracin (hamburguesas, pasteles) en relacin con manipuladores de alimentos infectados y con mala higiene personal. Adems de la va fecal-oral se han descrito otras con mucha menor frecuencia: Transmisin mediante transfusiones sanguneas. El VHA puede detectarse en sangre durante el periodo de incubacin por lo que es posible la transmisin por esta va. Sin embargo, debido a que la duracin de la virmia es corta, a la baja concentracin de virus en sangre y a la inexistencia de portadores crnicos el contagio por este mecanismo es excepcional y no est justificado el cribado sistemtico de los donantes de sangre. Se han descrito brotes asociados con la administracin de productos con fines terapeticos (concentrados de factor VIII, interleuquina 2 y clulas asesinas activadas con linfoquinas cultivadas en medios tisulares suplementados con suero humano)

Transmisin sexual. Mediante prcticas sexuales anales. Esto explicara la mayor tasa de seroprevalencia entre homosexuales Transmisin vertical. Es una va de transmisin excepcional y en ella se implica a la viremia de la gestante. En un nmero elevado de casos el origen de la infeccin es desconocido no pudiendo ser documentada ninguna de las posibilidades anteriormente descritas.

3.2.

Incidencia de la infeccin por el VHA.

La incidencia de la infeccin por el VHA es muy variada dependiendo de la zona geogrfica. En nuestro medio se puede conocer esta incidencia al ser esta enfermedad de declaracin obligatoria a partir del ao 1.997. Antes se declaraban conjuntamente las hepatitis virales48. As las hepatitis agudas declaradas (por 100.000 habitantes) durante el periodo de estudio fueron (datos aportados por la SSA):

Tabla 1: Incidencia de hepatitis vricas/hepatitis A segn el registro de Enfermedades de Declaracin Obligatoria (EDO). yucatan

1.991* 6.91 1.992* 14.51 1.993* 25.57 1.994* 28.33 1.995* 8.29 1.996* 5.72 1.997** 1.91 1.998** 1.91 I.999** 0.64
* Hepatitis **Hepatitis A.

3.3.

Prevalencia de la infeccin por el VHA.

Los estudios de prevalencia de la infeccin por el VHA se basan en la Persistencia de los anticuerpos de la clase IgG frente a dicho virus tras la infeccin. La utilidad de los estudios de prevalencia es vanada. Por una parte, es un indicador de la presencia del VHA en una determinada rea geogrfica Tambin muestra la mayor exposicin al virus de determinados colectivos (deficientes condiciones higinicas,, trabajadores de empresas de limpieza, etc) Recientemente, se han realizado estudios de prevalencia para conocer la susceptibilidad de la poblacin joven a la infeccin de cara a una estrategia vacunal Sin embargo, los estudios de prevalencia que aportan una informacin ms completa son los realizados sobre poblacin general estratificada por edad. En Espaa con estas caractersticas existen diversos estudios En todos ellos se observa una gran diferencia de prevalencia entre la poblacin ms joven y la de mayor edad reflejando la evolucin del pas hacia la situacin de Europa Occidental.

3.4.

Patrones epdemiolgicos de prevalencia.

El VHA tiene una distribucin universal, pero debido a las diferencias sociales, Higinicas y sanitarias entre los pases se describen tres patrones epidemiolgicos. Patrn A. Se observa en pases con malas condiciones higinicas y con mala eliminacin de las aguas residuales, donde la infeccin es endmica. La exposicin al VHA es universal antes de los diez aos de edad. Las infecciones son con gran frecuencia subclnicas. Prcticamente la totalidad de los adultos presentan anticuerpos frente al VRA. La mayora de las infecciones ocurren en visitantes que provienen de pases con baja prevalencia (cooperantes, misioneros, militares, turistas).

 Patrn

B. Se observa en pases que han mejorado sus condiciones higinicas. El riesgo de infeccin es bajo por lo que se observa un lento aumento con la edad del ndice de seropositividad. Puede ocurrir que la poblacin anciana presente anticuerpos en un alto porcentaje como consecuencia de infecciones ocurridas en su infancia por las diferentes condiciones higinicas de aquella poca. Patrn C. Se observa en comunidades cerradas en las que no circula el VHA. Se han descrito brotes como consecuencia de la introduccin del virus y de la susceptibilidad de la poblacin que carece de anticuerpos.

A pesar de la clara clasificacin por patrones epidemiolgicos, en algunos pases coexisten varios patrones debido a las diferencias sociales existentes. Tambin se observan patrones mixtos como consecuencia de la instauracin de medidas higinicas (procesamiento de aguas residuales) en un momento dado. En estos pases conviven adultos con seroprevalencia prxima al 100% junto con nios y adolescentes susceptibles a la infeccin. De forma paradjica a medida que las condiciones higinicas mejoran puede ocurrir que las hepatitis clnicas aumenten debido a la afectacin de adolescentes y adultos jvenes que sufren hepatitis sintomticas en mayor proporcin

3.5.

Grupos de riesgo.

Considerando las vas de transmisin antes expuestas, existen determinados grupos de alto riesgo:
Personas

que viajan a zonas endmicas por motivos profesionales o de ocio.

Personas pertenecientes a grupos socio-econmicos deprimidos con malas condiciones higinicas.

Homosexuales o personas que realicen prcticas sexuales anales con mltiples parejas.
Usuarios

de drogas por va parenteral en los que aparte del uso compartido de jeringuillas suelen vivir en condiciones higinicas deficientes.
Receptores Profesiones

de sangre o productos derivados del plasma.

con mayor riesgo. Entre estas se incluira al personal de centros de atencin a deficientes mentales debido a las escasas condiciones higinicas de estos. Tambin estaran incluidos el personal de guarderas, colegios y centros peditricos por el mismo motivo que en el punto anterior. Aunque en ambos casos se han descrito brotes, el nmero de personas afectadas es pequeo si consideramos la cantidad de centros existentes Las personas relacionadas profesionalmente con aguas residuales en pases endmicos tienen un mayor riesgo de infeccin por el VHA. Sin embargo, este hecho no ha sido confirmado en algunos estudios
.

4. Manifestaciones clnicas y alteraciones bioqumicas.

El VHA es el agente responsable de la hepatitis A aguda. El cuadro clnico de sta es muy variado desde formas asintomticas a formas fulminantes, y por otra parte es indistinguible de la infeccin aguda producida por otros virus de hepatitis. Entre los factores responsables de la severidad de la enfermedad est la edad del paciente. As, la infeccin suele ser asintomtica en nios mientras que en adultos provoca generalmente hepatitis ictrica

4.1.

Fases de la enfermedad.

Periodo de incubacin. Es el tiempo que transcurre entre el contacto con el virus y la aparicin de sntomas. En la hepatitis A este periodo dura alrededor de un mes, pero se han descrito perodos entre dos y siete semanas. Esta variacin podra depender del inculo. La importancia del periodo de incubacin radica en que personas asintomticas son contagiosas por la eliminacin del virus en heces. Periodo prodrmico. Es el periodo en el que aparecen los primeros sntomas, que suelen ser inespecficos. Suele durar entre 3 y 5 das pero en ocasiones es ms prolongado. Generalmente el paciente no solicita ayuda mdica. Los sntomas que aparecen son fiebre, astenia, nauseas, vmitos, prdida de apetito con intolerancia a las grasas, dolor en hipocondrio derecho y cefalea. En ocasiones se describen sntomas atpicos, ms frecuentes en nios, como diarrea, tos, coriza, artralgias, fotofobia o faringitis. Periodo de estado. Es la fase en la que aparecen signos especficos de hepatitis y el paciente acude a un centro mdico. Los signos que aparecen son ictericia (cuando no 15 est presente se denomina hepatitis anictrica), coluria y acolia. En ocasiones se observa hepatomegalia y, menos frecuentemente, esplenomegalia. Periodo de convalecencia. Es la fase de resolucin de la enfermedad en la que los signos y sntomas desaparecen.

4.2.

Complicaciones.

Hepatitis colestsica. Se caracteriza por una intensa ictericia que persiste varios meses y cifras muy elevadas de bilirrubina. Se observa un aumento de las enzimas gammaglutamil transpeptidasa (CGT) y fosfatasa alcalina. El paciente refiere sntomas asociados a la colestasis como prurito. Aunque el pronstico es bueno se recomienda la administracin de un curso corto de corticosteroides.

Hepatitis recurrente. En algunos pacientes se ha observado que, tras la resolucin inicial de los sntomas, se produce una o varias recadas que coinciden con una nueva elevacin de las enzimas hepticas y la eliminacin del virus en las heces. No se conoce el motivo de esta evolucin, aunque podra haber determinados factores predisponentes como la ausencia de reposo, el tratamiento con corticosteroides o el consumo de alcohol. El pronstico de esta forma clnica generalmente es bueno Hepatitis fulminante. Es una complicacin poco frecuente en la hepatitis A. Sin embargo, si se han descrito en infecciones mixtas con el virus de la hepatitis E en zonas endmicas con mal pronstico. Se caracteriza por un deterioro de la funcin heptica que conduce a una encefalopata y disminucin del tiempo de protrombina por debajo del 40%. La mortalidad es elevada Se ha descrito una mayor mortalidad y un elevado porcentaje de hepatitis fulminante en pacientes diagnosticados de hepatopatas crnicas. Manifestaciones extra hepticas. Son poco frecuentes. Entre las manifestaciones asociadas a la infeccin por VHA se han descrito alteraciones electroencefalografas, urticaria, encefalitis, pancreatitis, anemia hemoltica etc.

4.3.

Alteraciones bioqumicas.

Los hallazgos de laboratorio, aunque caractersticos de hepatitis aguda, son similares en las enfermedades agudas producidas por los diferentes agentes etiolgicos. En las hepatitis agudas se produce un dao del parnquima heptico que se manifiesta por una gran elevacin, habitualmente ms de ocho veces, de las transamnasas, alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST). Los niveles de transaminasas siempre estn elevados cuando aparecen los sntomas, llegando a su mximo nivel al inicio de la fase ictrica. Con la recuperacin de la enfermedad caen rpidamente, pero se mantienen algo elevados durante varias semanas. En las hepatitis agudas colestsicas se observa un aumento de las enzimas que traducen una obstruccin biliar como fosfatasa alcalina y gammaglutamil transferasa (CGT). La enzima lactato deshidrogenasa (LDH) tambin suele estar levemente elevada. El nivel de bilirrubina est elevado en las hepatitis agudas ictricas. Esta elevacin se observa en ambas fracciones (directa e indirecta). El tiempo de protrombina suele ser normal en la hepatitis aguda tpica, aunque siempre est prolongado en la hepatitis fulminante. El tiempo de protrombina es un marcador pronstico de la enfermedad de manera que cualquier aumento debe considerarse un signo de gravedad. El tiempo parcial de tromboplastina no es un marcador tan sensible como el tiempo de protrombina.

5. Respuesta inmunolgica.
Se han descrito varios genotipos en el VHA que producen patologa en humanos comparando las secuencias del ARN en la zona que corresponde a la unin VPI/2A. Sin embargo, parece existir un nico serotipo. Por ello la inmunoglobulina administrada a personas que viajan a diferentes zonas geogrficas ejerce un efecto protector. Esto tiene una gran importancia en el desarrollo de vacunas. Se consideraba que los anticuerpos formados en la infeccin se dirigan contra las protenas de la cpside del virus completo, pero no reaccionaban bien contra pptidos individuales. En el suero de pacientes en la fase convaleciente de la enfermedad tambin se detectan, en pequea cantidad, anticuerpos dirigidos contra protenas no estructurales Recientemente se ha demostrado que la respuesta inicial con anticuerpos de la clase IgM se dirige fundamentalmente contra la protena estructural VPI. Posteriormente los anticuerpos de la clase IgG se dirigen contra todas las protenas estructurales de la cpside, VPI, VP3 y VPO (VP2 + VP4). La intensidad de la respuesta inmune, mediada por el ttulo de anticuerpos, es independiente de la gravedad de la lesin. Los anticuerpos se detectan en suero antes de que las transaminasas alcancen su valor mximo, durante los primeros das de la enfermedad. Los primeros son de la clase IgM, que tras alcanzar rpidamente su pico descienden hasta hacerse indetectables a los seis meses los Los anticuerpos de la clase IgG aparecen algo ms tarde, aumentan hasta alcanzar su nivel mximo entre los seis y doce meses, mantenindose toda la vida
.

6. Diagnstico microbiolgico.
6.1. Diagnstico directo.
Se basa en la deteccin de partculas vricas o del virus completo fundamentalmente a partir de las heces del paciente. Esta muestra contiene virus desde dos semanas antes a pocos das despus de la aparicin de los sntomas. Debido a la inexistencia del estado de portador crnico la presencia de panculas vias o de virus en heces indica infeccin aguda. Sin embargo, debido a la corta duracin de la eliminacin del virus y a que la mayora de las tcnicas utilizadas son poco sensibles la ausencia de deteccin del VHA en heces no excluye el diagnstico de hepatitis A aguda a) Microscopia electrnica El examen directo mediante microscopia electrnica no es til debido a la baja concentracin de pariculas vricas eliminadas en heces. Por este motivo, se emplea la ininunomicroscopa electrnica que facilita la visualizacin al aadir anticuerpos dirigidos especficamente contra el virus que forman agregados. Esta fue la primera tcnica empleada para la identificacin del VHA.

b) Deteccin de antgeno. Debido a que el VHA es altamente antignico se han desarrollado una variedad de tcnicas que emplean anticuerpos para la deteccin de antgeno virico en heces. Entre las tcnicas empleadas est el enzimoinmunoanlisis (EIA) y el radioinmunoanlisis (MA). El problema de estas tcnicas es su baja sensibilidad.

c) Cultivo. El VHA ofrece dificultad para su aislamiento y propagacin in vitro. Entre las lineas celulares empleadas se incluyen las de rin de mono rhesus fetal (FRhMIK), linfoblastos humanos, clulas transformadas de higado embrionario de mono, clulas de carcinoma hepatocelular primario humano y fibroblastos humanos (MRC-5). Las muestras utilizadas incluyen heces, bilis y suero. El rendimiento del cultivo es muy pobre porque la replicacin es muy lenta y no citoptica. d) Deteccin del ARN La deteccin del ARN vrico puede realizarse mediante hibridacin con sondas marcadas, siendo esta tcnica ms sensible que la inmunomicroscopia electrnica o el RIA. Tambin puede detectarse mediante P.C.R. aumentando la sensibilidad y haciendo posible la deteccin a partir de heces e incluso de sangre. La P.C.R. se ha utilizado adems, con fines epidemiolgicos para conocer el genotipo de las cepas implicadas en un brote para la deteccin del VHA en alimentos debido a la elevada sensibilidad de las tcnicas de amplificacin se ha podido observar que en algunos pacientes se elimina el virus en las heces durante meses, pudiendo ser origen de nuevas Infecciones. Recientemente, basndose en este hecho, as como en el hallazgo de alteraciones histolgicas de hepatitis crnica y en la persistencia en suero de lgM anti VHA, se ha especulado con la posibilidad de que este virus sea capaz de producir infecciones crnicas.

6.2. Diagnstico indirecto.

La deteccin de anticuerpos especficos frente al VHA es el mtodo habitual de diagnstico de hepatitis A aguda en los laboratorios de microbiologa clnica.
~

Esto es debido a varias razones:

+Sencillez (existen equipos comerciales) +Elevada sensibilidad comparada con los mtodos directos. +La presencia de anticuerpos de la clase IgM cuando aparecen los primeros sntomas lo que permite un diagnstico rpido. Sin embargo, se han descrito casos de aparicin tarda de IgM, en algunos de ellos relacionado con una inmunodeficiencia del paciente

Los anticuerpos de la clase IgG se producen unos das despus del comienzo de los sntomas, alcanzan su mximo nivel a las pocas semanas y disminuyen lentamente hasta alcanzar un nivel basal que se mantiene durante toda la vida. La presencia de IgG, por tanto, puede estar ligada a infeccin actual o a infeccin pasada. Estas situaciones podran diferenciarse porque en el primer caso se acompaa de la presencia de IgM y porque el ttulo de IgG en la infeccin aguda aumenta al menos cuatro veces entre dos muestras obtenidas en un intervalo de 15 das. La deteccin de IgG o de anticuerpos totales (IgG + IgM) tiene dos utilidades Fundamentales: Estudios epidemiolgicos para conocer el porcentaje de seroprevalencia de una determinada poblacin. Estudio del estado de proteccin frente al VHA en un sujeto determinado. Existen diversas tcnicas para la deteccin de anticuerpos frente al VHA, siendo las ms utilizadas el EIA y el RIA. En los laboratorios de microbiologa clnica es habitual la realizacin de varios Marcadores de hepatitis (perfiles). La Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC) recomienda para el diagnstico de hepatitis aguda realizar de forma rutinaria los siguientes marcadores: anti-HAV IgM HIBsAg y anti-HBc IgM anti-HCV anti-HDV IgM (en pacientes ADVP)

6. Prevencin.
La prevencin de la hepatitis A se realiza en tres direcciones:

7.1. Aspectos generales.

Son medidas dirigidas a la poblacin general y se basan en el conocimiento de las vas de transmisin de la enfermedad. As deben realizarse campaas de educacin sanitaria que hagan hincapi en las normas de higiene personal. Por otro lado, deben tomarse las medidas necesarias para el saneamiento de las aguas residuales. Los pases que han mejorado el procesamiento de estas han experimentado un descenso en la incidencia de hepatitis A. Tambin deben controlarse los alimentos como posible vehculo de la infeccin y sus manipuladores. Es importante recordar que a medida que mejoran las

condiciones higinico-sanitarias aumenta la poblacin susceptible a la infeccin. En el hospital deben aislarse entricamente los pacientes ingresados diagnosticados de hepatitis A. Las personas que vayan a realizar un viaje a una zona endmica deben recibir recomendaciones acerca de la forma de evitar la infeccin (ingerir solamente alimentos bien cocinados y agua embotellada o hervida) adems de informarse sobre la existencia de la vacuna.

7.2. Inmunizacin pasiva.

La primera demostracin de la eficacia de la administracin de inmunoglobulina es de 1944. Esta inmunoglobulina se extraa de sueros purificados de adultos sanos. La inmunoglobulina es ms eficaz si se administra antes de la exposicin, pero tambin es eficaz si se administra en el periodo de incubacin, evitando la enfermedad o al menos disminuyendo la gravedad del cuadro. La duracin del efecto protector es limitada (entre uno y seis meses).

7.2.1. Recomendaciones. a) Profilaxis preexposicion Viajeros susceptibles a zonas endmicas especialmente si se dirigen a zonas con malas condiciones higinicas y van a tener contacto estrecho con la poblacin. En el caso de personas que vayan a residir durante un tiempo en una zona endmica la inmunoglobulina debe administrarse de forma regular. La posibilidad reciente de la inmunoproflaxis activa ha hecho que esta indicacin sea vlida nicamente para los viajeros que no dispongan de vacuna b) Profilaxis postexposicion No se recomienda el cribado serolgico previo porque retrasa la administracin de la inmunoglobulina y por motivos econmicos. Debe realizarse profilaxis en aquellas personas que hayan mantenido contacto estrecho con el caso ndice (convivientes y parejas sexuales). El personal que trabaja en guarderas debe recibir profilaxis si algn nio, algn empleado o dos o ms convivientes de personas del centro, son diagnosticados de hepatitis A. No est indicada la profilaxis en personas que tengan contacto con el caso ndice dentro de colegios o de hospitales, aunque ante la presencia de un brote debe valorarse la conveniencia de su administracin En el caso de la existencia de una fuente comn de infeccin (alimentos o agua) la administracin de inmunoglobulina puede ser eficaz si la localizacin de esta fuente se ha hecho a tiempo. Si se diagnostica una hepatitis A en un manipulador de alimentos deben recibir profilaxis los manipuladores de alimentos que compartan trabajo con el caso ndice.

7.2.2. Mecanismo de accin.

La va de administracin de la inmunoglobulina es la intramuscular y la duracin mxima de la eficacia se calcula en seis meses. Aunque se desconoce el ttulo mnimo eficaz parece que la presencia de bajos niveles de anticuemos neutralizantes proporciona proteccin. El mecanismo de accin es desconocido pero pudiera estar relacionado con la alteracin de la relacin entre virus y clula o prevenir la liberacin de ARN virco. Los efectos adversos son leves y relacionados con molestias en la zona de aplicacin. No existen contraindicaciones.

7.3. Inmunizacin activa.

7.3.1. Vacunas con VHA atenuado. El desarrollo de vacunas con virus vivo atenuado puede ser de gran utilidad para los pases que no disponen de grandes recursos econmicos debido a su menor precio comparadas con las vacunas con virus inactivado. La dificultad de estas vacunas se basa en conseguir virus que mantengan su capacidad inmunognica pero pierdan su capacidad de producir enfermedad a travs de sucesivos pases en cultivos celulares. En China se ha desarrollado una vacuna a partir de la cepa H2. La administracin subcutnea pero no la oral, induce la formacin de anticuerpos en casi la totalidad de los individuos vacunados. Los contactos seronegativos de las personas vacunadas no seroconvirtieron evidenciando que el virus de la vacuna no se transmite, a pesar de su eliminacin con las heces. Esta vacuna ha demostrado un efecto protector del 100% durante un periodo de cuatro aos y un descenso del nmero de casos cuando se realizan campaas de vacunacin a gran escala. En la actualidad, estn en desarrollo otras vacunas con virus atenuado.

7.3.2. Vacunas con VHA inactivado. Existen vanas vacunas que utilizan virus inactivado y que estn disponibles comercialmente. En general se trata de vacunas obtenidas a partir de distintas cepas de virus atenuado e inactivado con formaldehido y que pueden estar o no preparadas con algn conservante como el 2-fenoxietanol. Tambin existe una vacuna que incorpora partculas vricas inmunognicas del VHA. Las vacunas pueden almacenarse a 4C hasta dos aos sin prdida de actividad.

La va de administracin es intramuscular, en el msculo deltoides en adultos y en la cara anterolateral del muslo en nios muy pequeos. En pacientes hemoflicos o con trombocitopenia debe administrarse por va subcutnea. No se han observado diferencias en cuanto a actividad dependiendo de estas vas de administracin Nunca deben administrarse por va intravenosa. La dosis vara en funcin de la edad del paciente y de la vacuna concreta. En cuanto al nmero de dosis recomendado para obtener una proteccin de larga duracin no se han observado diferencias estadsticamente significativas entre las pautas de dos y tres dosis
.

7.3.2.1. Efectos adversos. Son vacunas bien toleradas. Los efectos adversos suelen ser leves y los ms frecuentes son reacciones locales en la zona de inoculacin Tambin se ha descrito cefalea y malestar general. Se han comunicado pocos casos de efectos adversos graves incluyendo anafilaxia, vasculitis, sndrome de Guillain Barr y otras alteraciones neurolgicas. Sin embargo, debido a que algunos de estos cuadros han ocurrido en viajeros que haban recibido varias vacunas es difcil determinar la causa de estas reacciones.

7.3.2.2. Contraindicaciones.
No deben administrarse en persona con historia de hipersensibilidad al aluminio o al 2 fenoxietanol en el caso de la vacuna HAVRIX. No se ha determinado su seguridad en la gestacin.

7.3.2.3. Estudios serolgicos en vacunados. Cribado serolgico urevacunal: Slo estara indicado por motivos econmicos valorando el coste de la vacunacin, el coste del estudio serolgico y la prevalencia esperada. Esta depende de la zona geogrfica y de la edad de los sujetos. Algnos autores recomiendan realizar un cribado prevacunal en aquellos grupos donde la prevalencia esperada sea superior al 27%, lo que en nuestro medio equivaldra a personas mayores de 30 aos. Estudio serologico postvacunal: La aparicin de IgM tras vacunacin puede no ser detectada por los equipos diagnsticos convencionales. La deteccin de anticuerpos protectores (IgG) de manera sistemtica tras vacunacin no est indicada debido al elevado nmero de respuestas (prximo al 100%). Por otra. parte, la ausencia de anticuerpos detectables por los equipos de uso habitual no descarta la existencia de proteccion.

7.3.2.6. Indicaciones.
Estrategia de vacunacin universal. La vacunacin universal constituye el nico procedimiento que permitir conseguir la erradicacin de la infeccin. Sin embargo, esta posibilidad no ha sido considerada debido al coste elevado de la vacuna y a la naturaleza generalmente benigna de la enfermedad. El problema de limitar la vacunacin a los grupos de riesgo es que los casos de hepatitis A sin factor de riesgo conocido suponen el 30-40% del total, por lo que el impacto sobre la incidencia global puede ser limitado. En el caso de plantearse un programa de vacunacin universal en nios no estara justificado el cribado previo debido a que la prevalencia de anti-VHA en nuestro pas es, en este grupo de edad, baja. Vacunacin en grupos de riesgo. El objetivo de la vacunacin de personas pertenecientes a un grupo de riesgo es la reduccin de la incidencia de la Enfermedad. Este planteamiento tiene la limitacin de que un gran porcentaje de casos ocurre en personas sin factores de riesgo conocidos. A pesar de este hecho debe indicarse la vacunacin para conseguir estos objetivos: Disminuir la incidencia en adultos debido a que es en este grupo de edad donde son ms frecuentes las complicaciones. Disminuir el riesgo de brotes epidmicos Prevenir la enfermedad en personas que, debido a su situacin, pueden tener una evolucin desfavorable.

Entre los grupos de riesgo candidatos a vacunacin estn: a) Viajeros internacionales. El riesgo de hepatitis A en los viajeros a pases en desarrollo est demostrado y se relaciona con la incidencia de hepatitis A en el rea, la duracin de la estancia y los hbitos del viajero. La indicacin de la vacunacin frente al VHA est establecida en todos los pases del mundo occidental para viajeros a zonas endmicas. Se recomienda para los adultos una dosis nica al menos dos semanas antes de realizar el viaje. Sin embargo, es preferible la vacunacin un mes antes del viaje ya que el ndice de seroconversin tras vacunacin no es del 100% en dos semanas4 226 En las personas mayores de 30 aos sera conveniente realizar un estudio prevacunal. Para obtener una proteccin duradera es precso administrar el resto de dosis recomendadas.

b) Poblaciones definidas geogrfica o tnicamente con mayor riesgo de infeccin. Existen grupos que presentan una mayor prevalencia es resto de la poblacin que viven en peores condiciones higinico sanitarias donde es ms fcil la propagacin de la infeccin.

c) Homosexuales y drogadictos. Est demostrado un mayor indice de seroprevalencia en estos dos grupos relacionado con el riesgo de infeccin mediante prcticas sexuales anales en los primeros y las cfrficencias higinicas en los segundos. Sin embargo, no est cuantificado este riesgo por lo que no pueden hacerse recomendaciones concretas en cuanto al uso de la vacuna.

d) Receptores de hemoderivados. Se han descrito casos de hepatitis A asociados a la contaminacin de concentrados de factores de coagulacin. En esta situacin la vacuna debe ser administrada por va subcutnea en lugar de intramuscular

e) Trabajadores de estaciones de depuraciny del alcantarillado. Debido al contacto con aguas residuales este tipo de trabajadores tiene un mayor riesgo de infectarse con el virus de la hepatitis A. Sin embargo, no existe acuerdo sobre la indicacin de vacunacin a est colectivo

f) Personas que no presentan un mayor riesgo de infeccin. Existen colectivos en los que est indicada la vacunacin a pesar de no Pertenecer a ningn grupo de riesgo: Manipuladores de alimentos. Es recomendable su vacunacin debido a que pueden ser el origen de un brote relacionado con el consumo de alimentos manipulados sin las medidas necesarias de higiene por personas con una infeccin asintomtica.

Pacientes con henatopatas crnicas. En estos pacientes est recomendada la vacunacin debido a que est descrita una mayor gravedad clnica, incluyendo una mayor mortalidad que en los pacientes previamente sanos

Objetivos.
En la actualidad son bien conocidos los aspectos clnicos. epidemiolgicos y microbiolgicos de la infeccin por el virus de la hepatitis A. Sin embargo, dos cuestiones y la relacin entre ambas hacen que la infeccin por este virus vuelva a despertar inters en la comunidad cientfica: Por un lado las mejoras de las infraestructuras en Mexico realizadas en los aos 60 y 70 supusieron un descenso en la incidencia de la infeccin por este virus. Como consecuencia de esto, en la actualidad, coexisten dos poblaciones con porcentajes de seropositividad muy diferente. Por un lado la poblacin de mayor edad ha tenido contacto con el virus en una proporcin muy elevada, mientras que para la poblacin ms joven se trata de una infeccin no muy frecuente. Este hecho, puede tener consecuencias en cuanto a la poblacin susceptible a la infeccin, candidatos a la vacunacin, modificacin de las vas de transmisin de la enfermedad y a un posible aumento de las hepatitis con manifestaciones clnicas.
La

existencia de diversas vacunas en el mercado que proporcionan Proteccin a prcticamente el 100% de los vacunados. Sin embargo, hasta el momento no hay unanimidad acerca de las indicaciones de esta vacunacin. Por todo ello, el planteamiento de este trabajo es conocer la situacin actual de la infeccin por el virus de la hepatitis A en una zona concreta de la geografa mexicana e intentar revisar las recomendaciones de la vacunacin teniendo en cuenta los datos encontrados. Para ello se plantean unos objetivos especficos: Conocer la incidencia de la infeccin por el virus de la hepatitis A en el rea sanitaria de yucatan entre los aos 2005 y 2011.
Estudiar

los factores de riesgo asociados a la infeccin en todos los casos del periodo de estudio. Analizar si existen grupos de poblacin con mayor incidencia de hepatitis A segn la edad, el sexo o el hbitat (rural o urbano).
Determinar

la gravedad de los casos diagnosticados en funcin de la mortalidad y del porcentaje de casos que requirieron ingreso hospitalario.
Calcular

la seroprevalencia de anticuerpos lgG anti virus de la hepatitis A en la poblacin de yucatan.

Observar

la influencia de la edad, el sexo y el hbitat (rural o urbano) en la seroprevalencia de anticuerpos IgG anti virus de la hepatitis A.
Deducir

qu grupos de poblacin son los que estn ms expuestos a la infeccin por el virus de la hepatitis A en nuestro medio.

 Proponer las indicaciones de la realizacin de IgM anti virus de la hepatitis A en funcin de los datos epidemiolgicos, analticos y clnicos encontrados. Realizar unas recomendaciones acerca de las personas que deberan recibir la vacuna frente al virus de la hepatitis A.

Material y Mtodos
1. Estudio Demogrfico.
Tanto el estudio de la incidencia de hepatitis A. como el de seroprevalencia se Circunscriben al rea sanitaria de Yucatn, que comprende la municio de Mrida. 1.1. Poblacin.

El municio de merida consta, segn el Padrn Municipal de Habitantes actualizado de 2010, de 828.190 habitantes. En cuanto a la distribucin por sexos, hay en en municipio censado 377.412 varones y 444.843 mujeres

1.2.

Organizacin Sanitaria.

El Municipio de Mrida cuenta 27 hospitales, clnicas y salas de urgencias (incluye el Hospital Regional de Alta Especialidad y el Hospital de la Amistad Corea-Mxico).

2. Estudio de la incidencia de hepatitis A en el municipo de merida.

contabilizaron todos los casos de hepatitis A diagnosticados serolgicamente en el municipio de Mrida entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2011. Se hizo una revisin de cada caso a partir de: - Las Historias Clnicas de los pacientes ingresados en el Hospital. -Las Historias Clnicas de los pacientes de los Centros de Salud que no fue necesario su ingreso.
-

Los datos que se buscaron en todos los casos fueron: Epidemiolgicos: edad, sexo y lugar de residencia habitual del paciente; si fUe necesario o no su ingreso en el Hospital; factor o factores de riesgo que pudieran explicar el origen de la infeccin. Clnicos: Sntomas y signos clnicos asociados a la infeccin por el virus de la hepatitis A; evolucin del paciente. Analticos: Parmetros bioqumicos y hematolgicos alterados en el momento del diagnstico.
-

2.1. Diagnstico serolgico de la infeccin por el virus de la hepatitis A.

El diagnstico serolgico de la infeccin por el virus de la hepatitis A se realiz mediante la deteccin de la lgM anti VRA por peticin especifica de este marcador o dentro del perfil serolgico de hepatitis aguda. La muestra utilizada fue suero conservado a 40C hasta un mximo de 7 das antes de su anlisis.

2.2.

Definiciones.

Los criterios utilizados en el estudio fueron: Hepatitis A: Presencia de IgM anti virus de la hepatitis A y uno de los siguientes:
Aumento

de la cifra de.

Clnica compatible con hepatitis aguda.

Contacto

estrecho con personas infectadas en ausencia de datos clnicos y

analticos.

3. Falso positivo: Presencia de IgM anti virus de la hepatitis A en ausencia de clnica de hepatitis aguda y con pruebas funcionales hepticas normales. Brote: Situacin epidmica localizada en la que se detecta un nmero de personas infectadas por el virus de la hepatitis A con una frecuencia claramente superior a la esperada en condiciones normales, en un mbito geogrfico y periodo de tiempo determinados. Se defini tasa de ataque como el nmero de personas afectadas en relacin al nmero de personas expuestas.

2.3. Factores de riesgo.

El estudio de los factores de riesgo se realiz agrupando a los pacientes segn la posible va de adquisicin de la enfermedad y tambin segn la existencia de un mayor riesgo de infectarse debido a la situacin concreta del paciente. Contacto personal Se incluyeron en esta categora a todas aquellas personas que comentaron la existencia de otros casos con signos o sntomas similares a los que ellos presentaban y que fueron diagnosticados de hepatitis agudas debidas al virus de la hepatitis A. En aquellos casos en los que varias personas relacionadas entre si estuvieran expuestas claramente a una fuente de contagio no humana no se incluyeron en este apartado. Usuarios de droga por va parenteral (UD VP). Se incluyeron en este apartado tanto a los UDVP como a los convivientes de estos. Pacientes psiquitricos o deficientes mentales. Se incluyeron en este grupo a aquellas personas que estuvieran ingresados en alguna institucin o que su enfermedad favoreciera la infeccin por VHA debido a su mala higiene personal. Pacientes con malas condiciones higinico-sanitarias. Se consider que pertenecan a este grupo los pacientes que vivan en condiciones de hacinamiento con deficientes estructuras higinico-sanitarias.
-

Pacientes cuya infeccin se relacion con la ingestin de alimentos o bebidas. Se incluyen en este grupo todos aquellos pacientes que en el momento de requerir atencin mdica reconocieron el consumo de agua no controlada o alimentos en mal estado que puedan ser vehculo del virus de la hepatitis A.
-

Pacientes cuya infeccin pudiera estar relacionada con su actividad profesional Las actividades profesionales que se consider pudieran estar relacionadas con un mayor nesgo de padecer infeccin por el VHA fueron:
-

Aquellas que conllevaban una relacin con grupos de riesgo (personal sanitario, personas relacionadas con sectores marginales de la sociedad, profesores o cuidadores en contacto con nios pequeos. Personas cuyo trabajo implicaba el contacto con aguas residuales. Infeccin por el virus de la hepatitis A de causa desconocida. Dentro de este grupo se incluyeron tanto los pacientes en los que no constaba ningn dato acerca de la posible va de contagio como aquellos en los que constaba la ausencia de datos epidemiolgicos de inters.
-

Los factores de riesgo citados se clasificaron en funcin de dos objetivos a) Factores de riesgo: indicacin de deteccin de la IgM especifica. Se incluyen todos los anteriores excepto los de causa desconocida. b) Pacientes que podran haber estado incluidos en una campaa de vacunacin dirigida a grupos de riesgo..
-

Viajeros a zonas de alta endemia. Personas expuestas al virus debido a su actividad profesional. Pacientes que reciban productos derivados del plasma. Pacientes psiquitricos o deficientes mentales.

Adems se incluyeron otras indicaciones de vacunacin que no son propiamente factores de riesgo: Manipuladores de alimentos. Pacientes diagnosticados de hepatitis C crnica.
-

2.4. Relacin entre la edad y el factor de riesgo.

Debido a la posible existencia de diferencias en cuanto a la frecuencia de los factores de riesgo segn la edad de los pacientes se establecieron dos grupos divididos por la mediana de la edad y se estudi la frecuencia de los factores de riesgo en cada grupo.

2.5. Distribucin mensual de los casos de hepatitis A.

Para conocer la posible diferencia de la incidencia en las distintas pocas del ao se contabilizaron los casos ocurridos agrupndolos segn los meses en los que se diagnostic la infeccin.

2.6. Alteraciones analticas y caractersticas clnicas de los pacientes

diagnosticados de hepatitis A.
Se recogieron los parmetros bioqumicos y hematolgicos alterados de cada paciente cuando figuraban en la historia clnica. Se consider que estos parmetros estaban alterados cuando se situaban fuera del rango de normalidad establecido por el equipo utilizado en cada momento. Se estudi la frecuencia de los signos y sntomas de los pacientes atribuibles a la infeccin. Se consideraron posibles complicaciones de la enfermedad la mala evolucin del cuadro o la aparicin de cualquier alteracin atpica sin que existiera otra causa que las justificase. Se clasific a los pacientes segn Rieran ingresados o no en el Hospital Se estudi si exista relacin entre ingreso hospitalario y edad del paciente, y entre ingreso hospitalario y alteracin de la coagulacin medida como alteracin del tiempo de protrombina.

4. Estudio de prevalencia de hepatitis A. 3.1. Poblacin estudiada.

Se seleccionaron muestras de suero conservadas a 40C en un centro de salud de Mrida que recibe todas las muestras de la provincia excepto las de las personas hospitalizadas o aquellas que acuden a las consultas externas del Hospital General de Mrida. Una vez conocidas la edad, el sexo y la poblacin de origen de los pacientes cuyas muestras fueron seleccionadas, se procedi a clasificarlas en grupos en funcin de la edad, el sexo y el lugar habitual.

Determinaciones serolgicas.
El estudio de prevalencia de hepatitis A se realiz mediante la deteccin de anticuerpo total frente al virus de la hepatitis A con un enzimoinmunoensayo de micropartculas. En este procedimiento, la muestra, suero, se mezcla con las micro partculas recubierta con antgeno del VHA. Si hay anticuerpos en la muestra, estos se une a las micro partculas recubiertas, formndose un complejo antgeno anticuerpo.

5. Estudio estadstico.
Se realiz un anlisis estratificado para evaluar confusin e interaccin entre la edad y el rea de residencia. Se ajust un modelo de regresin logstica. Se analiz el comportamiento de la variable cuantitativa (edad) por cada una de las variables independientes categorizadas mediante el test de la t de Student (en comparaciones de una variable con dos categoras). En todos los casos se comprob la distribucin de la variable frente a los modelos tericos y se contrast la hiptesis de homogeneidad de variancias.

Resultados.
1. Estudio de la incidencia de hepatitis A en el rea sanitaria.

1.1.

Caractersticas de los casos de hepatitis A diagnosticados en cada ao.

En la tabla se resumen las caractersticas epidemiolgicas de los casos de Hepatitis A.

1.2.

Relacin entre la edad y el factor de riesgo.

Se realiz el estudio de los factores de riesgo en dos grupos diferenciados por la edad cuyos resultados se reflejan en la tabla Tabla 1: Factores de riesgo de hepatitis A segn la edad. menos 15 aos Contacto personal Viajes Mala higiene Enf.psquitricos Alimentos/agua Act. Profesional Causa desconocida 78% 6% 4% 0% 2% 0% 10% mas 15 aos 37.5% 10.4% 0% 2% 8.3% 6.2% 29.1%.

1.3. Distribucin mensual de los casos de hepatitis A en el

periodo de estudio.
Se contabilizaron el nmero de casos de hepatitis A en cada mes para observar la posible mayor incidencia en algn periodo. El nmero de casos se observa en la tabla 2.

Distribucin mensual de los casos de hepatitis A.

Mes
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

Casos
7 7 13 10 7 4 5 5 5 5 11 10

Parece observarse un mayor nmero de casos durante los meses de menor Temperatura. As entre noviembre y abril Rieron diagnosticados el 69.3% de todos los casos.

1.4. Alteraciones analticas de los pacientes diagnosticados de

hepatitis A.
Las parmetros analticos alterados reflejados en las historias clnicas de los pacientes, por orden de frecuencia se recogen en la tabla 3 Alteraciones analticas en los pacientes diagnosticados de hepatitis A. Transaminasas Gamniaglutamil transferasa Bilirrubina total Fosfatasa alcalina Lactato deshidrogenasa Tiempo de protrombina 100% 82.7% 81.5% 69.6% 40.5% 26.3%

Destaca el hecho de que todos los pacientes en cuyas historias clnicas consta este dato, tuvieron una alteracin de la cifra de transaminasas.

1.5. Caractersticas clnicas de los casos de hepatitis A diagnosticados en el periodo de estudio.

Los sntomas y signos clnicos reflejados en las historias clnicas se recogen en Tabla Signos y sntomas de los pacientes diagnosticados con hepatitis A Coluria Astenia Ictericia Dolor abdominal Anorexia Vmitos Fiebre Hepatoniegalia Acolia Nauseas Prurito Cefalea Diarrea Prdida de peso Convulsin 74.4% 73.2% 67.1% 61.0% 61.0% 48.8% 47.6% 39.% 31.7% 24.4% 11.0% 11.0% 4.9% 1.2% 1.2%

pacientes diagnosticados de hepatitis A.

Destacan varios hechos La inexistencia de algn sntoma o signo presente en mas del 75% de los pacientes. La gran variedad de signos o sntomas descritos y la presencia en la mayora de los pacientes de varios de forma simultnea. As en el 82.9% de los casos en la historia clnica se describan 4 o ms signos o sntomas relacionados con el cuadro de hepatitis aguda. La presentacin clnica del caso de menor edad, un nio de dos aos que acudi al Hospital por una convulsin febril y cuyo diagnstico fue sospechado por haber sido diagnosticado un hermano mayor suyo de una hepatitis A La existencia de un paciente que ingresado en el Hospital por otro motivo sufri durante su estancia un aumento de transaminasas y se detect IgM anti VHA por lo que fue diagnosticado de hepatitis aguda A asintomtica. En cuanto a las complicaciones descritas en estos pacientes, en dos casos se observ una duracin prolongada de los sntomas (mayor de seis meses)

2. Estudio de prevalencia de hepatitis A en municipio de merida.

2.1. Prevalencia por grupos de edad.

De manera global 160 personas tenan anticuerpos frente al VHA de un total de 284 (56.3%). En la tabl se desglosa el nmero de personas con inmunoglobulinas totales frente al VHA segn la edad y el intervalo de confianza

Seroprevalencia de infeccin por VHA segn la edad.

Grupo de edad 0-14 aos

15-29 aos 30-44 aos 45-59 aos 60-74 aos

Tam.muestral
56 60 60 60 48

Casos positivos 1
3 49 59 48

Porcentaje
1.7% 5% 81.6% 98.3% 100%

Se observ una diferencia estadsticamente significativa en la prevalencia de la infeccin frente al VHA segn la edad.

2.2. Resultados de prevalencia por sexos.

Globalmente 81 varones presentaron anticuerpos frente al VHA de un total de 141 (57.4%). En la tabla se indican los resultados estratificados segn la edad. Prevalencia de hepatitis A en varones. Grupo de edad 0-14 15-29 30-44 45-59 60-74 Muestra 27 30 30 30 24 N positivos 1 1 26 29 24 Porcentaje 3.7% 3.3% 86.6% 96.6% 100%

Globalmente hubo 79 mujeres con anticuerpos de un total de 143 (55.2%). LA distribucin de los casos positivos segn la edad se indica en la tabla. Tabla Prevalencia de hepatitis A en mujeres. Grupo de edad 0-14 15-29 30-44 45-59 60-74 Muestra 29 30 30 30 24 N positivos 0 2 23 30 24 Porcentaje 0% 6.6% 76.6% 100% 100%

No se observaron diferencias estadsticamente significativa en la prevalencia de infeccin por VRA entre los dos sexos.

Discusin.
1. Incidencia de hepatitis A.
1.1. Caractersticas epidemiolgicas de los casos diagnosticados: edad, sexo, distribucin estacional y rea de residencia. La edad de los casos diagnosticados de hepatitis A refleja de forma indirecta el nivel de endemia del estado, de manera que el problema es la edad de la mayoria de los pacientes es menor de 15 aos. A medida que mejoran las condiciones higinico sanitarias, la incidencia de la infeccin disminuye y la edad media de los pacientes es ms elevada.

La edad media est influida por dos aspectos: La seroprevalencia de la infeccin en los distintos grupos de edad. En las zonas donde a partir de una determinada edad la seroprevalencia es muy elevada las infecciones solamente se diagnosticarn en la edad infantil. El porcentaje de infecciones con manifestaciones clnicas depende de la edad. asi en la infancia son frecuentes las infecciones asintomticas que no sern diagnosticadas.

Conocer la edad de los pacientes infectados por el VHA es importante por diversos motivos. Por un lado la repercusin clnica (y econmica) no ser la misma en pacientes pertenecientes a la edad infantil que en adultos. Tambin es fundamental conocer a qu edad se infecta nuestra poblacin a la hora de disear una campaa de vacunacin. Por ltimo, la edad de un paciente con hepatitis aguda puede ser de ayuda para sospechar o descartar la implicacin del VHA. En un estudio en mexico se observ que la edad de los pacientes con hepatitis A era significativamente menor que la de los pacientes con hepatitis B, C o no A no B no C.

La edad media de los pacientes diagnosticados de hepatitis A puede ser diferente dentro de una misma rea geogrfica en diversas poblaciones. Recientemente, se ha descrito una gran diferencia de edad en un mismo periodo de tiempo y en una misma zona geogrfica en personas infectadas por el VHA dependiendo de la sociedad. 1.2. Factores de riesgo de pacientes diagnosticados de hepatitis A.

La transmisin del VHA se realiza por va fecal-oral, directamente o mediante algn vehculo. Este mecanismo de transmisin hace que algunos grupos de poblacin tengan un riesgo mayor de adquisicin de la infeccin. El reconocimiento de estos grupos en un rea determinada, as como la frecuencia de cada uno de ellos tiene importancia por diversos motivos: Nos permite mejorar el rendimiento diagnstico de las pruebas serolgicas. Ante un paciente con una hepatitis aguda de etiologa desconocida se debera sospechar la implicacin del VHA si el paciente pertenece a un grupo de riesgo importante en nuestra rea. En la actualidad se plantean dos estrategias de vacunacin frente al VHA Por una parte se vacunaran aquellas personas pertenecientes a un grupo de riesgo y por otra una estrategia de vacunacin universal. Es importante conocer el nmero de casos de hepatitis A de cada grupo de riesgo para determinar el impacto que tendra sobre la incidencia una vacunacin dirigida solamente a los grupos de riesgo.

2.

Prevalencia de hepatitis A.

El conocimiento de la presencia del VHA en una comunidad no se obtiene nicamente a partir de la incidencia de la enfermedad, debido al gran nmero de casos asintomticos (factor dependiente de la edad), y por la infranotificacin a los sistemas de declaracin. Por ello, la mejor forma de conocer la afectacin real es mediante estudios de prevalencia

3.

Papel de la vacunacin frente al VHA.

La existencia de vacunas frente al VHA hace que deban plantearse cuales son las indicaciones de su uso. En la actualidad existen dos tendencias claramente diferenciadas en cuanto a la utilizacin de la vacuna: a) Vacunacin a los grupos de riesgo: Se basa en la idea de proteger mediante inmunizacin a personas con un riesgo mayor de infeccion por el VHA, a personas sin mayor riesgo pero en las que la evolucin de la infeccin es peor que en la poblacin general y a personas que pueden ser origen de brotes epidmicos. b) Vacunacin universal: Consiste en la inclusin de la vacuna frente al VHA en el calendario vacunal. El problema es decidir en que momento se debe vacunar. Idealmente, una vacuna debe recomendarse a la edad ms joven donde existe riesgo de infeccin siempre que el sujeto sea capaz de reaccionar inmunolgicamente de manera adecuada. En el caso de la vacunacin frente al VHA la edad de vacunacin depende de varios factores como:
epidemiologa

(riesgo especfico relacionado con la edad).

edad en la que son ms frecuentes las complicaciones de la enfermedad.

edad

a la que la vacuna es ms inmunognica. de la inmunidad tras la vacunacion. vacunal existente en cada estado.

duracin

calendario

En la actualidad, la nica estrategia de control de la infeccin por el VHA pasa por una vacunacin universal preferiblemente en la edad infantil

Conclusiones.
Primera: La incidencia media de hepatitis A, en el rea sanitaria de yucatan fue de 7.13 casos /100.000 habitantes. Esta cifra se obtuvo a partir de los datos del laboratorio de Microbiologa y correspondera a la incidencia de una zona con bajo nivel de endemia de infeccin por el VHA. Segunda: Para el conocimiento real de la situacin de la hepatitis A en una zona determinada es aconsejable que los estudios de incidencia abarquen vanos aos.

 Tercera: El factor de riesgo de infeccin por el VI-LA que se encontr con mayor frecuencia de manera global fue el contacto personal.

Cuarta: La edad influyo de manera importante en la incidencia de hepatitis A. Los nios entre 4 y 14 aos constituyeron el grupo con mayor riesgo de enfermedad. La incidencia disminuy a medida que la edad aumentaba de forma que a partir de los 45 aos fue mnima. Este hecho se relacion con la alta prevalencia en la poblacin adulta. Quinta: No se produjo ningn fallecimiento como consecuencia de la infeccin por el VHA.
Sexta:

La prevalencia de la infeccin por el VHA en la poblacin de merida indica claramente la existencia de dos poblaciones muy diferenciadas; por una parte, los menores de 30 aos con niveles de prevalencia inferiores al 5%, por otra los mayores de 30 aos con una prevalencia mayor del 80%.

Sptima: Al igual que en el resto de los estudios no hemos observado ninguna diferencia de prevalencia entre hombres y mujeres. . Octava: La realizacin de pruebas serolgicas encaminadas al diagnstico etiolgico de una hepatitis aguda debe estar precedida por la observacin de un aumento de la cifra de transammasas.

Biografia: Cicy Ideyo noguchi Uady