Temas 08

TEMAS EM SADE COLETIVA n 8
Acesso aos servios de sade em Municpios da Baixada Santista
Secretrio de Estado da Sade de So Paulo Luiz Roberto Barradas Barata Coordenador de Cincia Tecnologia e Insumos Estratgicos em Sade Ricardo Oliva Diretora do Instituto de Sade Luiza Sterman Heimann Comisso Editorial Lenise Mondini Marisa Feffermann Monique Borba Cerqueira Olga Sofia Faberg Alves Regina Figueiredo Sandra Greger Tavares Silvia Bastos de Paula Tereza Etsuko da Costa Rosa
TEMAS EM SADE COLETIVA n 8
Maria Mercedes Loureiro Escuder Paulo Henrique Nico Monteiro Lgia Rivero Pupo
Organizadores
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao CIP Elaborado por: Ana Maria da Silva - IS Acesso aos servios de sade em Municpios da Baixada Santista / Organizado por Maria Mercedes Loureiro Escuder, Paulo Henrique Nico Monteiro e Lgia Rivero Pupo. So Paulo: Instituro de Sade, 2008. 215p. (Temas em Sade Coletiva, 8) ISBN 978-85-88169-12-8 1. Acesso aos Servios de Sade 2. Servios de Sade 3. Ateno Primria Sade 4. Sistema nico de Sade I. Escuder, Maria Mercedes Loureiro. II. Monteiro, Paulo Henrique Nico. III. Pupo, Lgia Rivero. IV. Srie.
Produo Grfica e Impresso: Art Printer Grficos Ltda. Diagramao: Douglas Deschauer Rejowski Capa: Douglas Deschauer Rejowski Pintura: Benedito Calixto - Santos em 1910
Autores
1. 2.
Ana Aparecida Sanches Bersusa - Enfermeira, Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem - USP, Pesquisadora Cientfica do Instituto de Sade. anab@isaude.sp.gov.br Aylene Emlia Moraes Bousquat - Mdica, Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina - USP, Pesquisadora do Centro de Estudos Contemporneos (CEDEC) e docente da Universidade Catlica de Santos. aylenebousquat@uol.com.br Aurea Aparecida Eleuterio Pascalicchio - Mdica, Mestre em Cincia Ambiental pelo Programa de Ps-Graduao em Cincia Ambiental - PROCAM-USP e Doutora em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica - USP, Mdica Sanitarista do Instituto de Sade. aureapa@isaude.sp.gov.br Aurea Maria Zllner Ianni - Cientista Social, Doutora em Cincia Ambiental pelo Programa de Ps-Graduao em Cincia Ambiental - PROCAM-USP, Pesquisadora Cientfica do Instituto de Sade. aureanni@isaude.sp.gov.br Carlos Botazzo - Cirurgio Dentista, Doutor em Sade Coletiva pela UNICAMP, Pesquisador Cientfico do Instituto de Sade. botazzo@isaude.sp.gov.br Ktia Cibelle Machado Pirotta - Cientista Social, Doutora em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica - USP, Pesquisadora Cientfica do Instituto de Sade. katia@isaude.sp.gov.br Lgia Rivero Pupo - Psicloga e bacharel em Filosofia, Mestre em Cincias pela Faculdade de Medicina - USP, Pesquisadora Cientfica do Instituto de Sade. ligia@isaude.sp.gov.br Luiz Vicente Souza Martino - Cirurgio Dentista, Especialista em Sade Pblica pela Faculdade de Odontologia - USP, Pesquisador do Instituto de Sade. lmartino@isaude.sp.gov.br Maria Ceclia Goi Porto Alves - Estatstica, Doutora em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica - USP, Pesquisadora Cientfica do Instituto de Sade. cecilia@isaude.sp.gov.br
3.
4.
5. 6.
7. 8.
9.
10. Maria de Lima Salum e Morais - Psicloga, Doutora em Psicologia pelo Instituto de Psicologia - USP, Pesquisadora Cientfica do Instituto de Sade. salum@isaude.sp.gov.br 11. Maria Mercedes Loureiro Escuder - Enfermeira, Mestre em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica-USP, Pesquisadora Cientfica do Instituto de Sade. mescuder@isaude.sp.gov.br 12. Maria Theresa B. Pavo - Psicloga, mestranda em Sade Coletiva na Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), Psicloga do Instituto de Sade. mtheresa@isaude.sp.gov.br
13. Monique Borba Cerqueira - Sociloga, Doutora em Polticas Sociais e Movimentos Sociais - PUC/SP, Pesquisadora Cientfica do Instituto de Sade. monique@isaude.sp.gov.br 14. Neuber Jos Segri - Estatstico, Mestre em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica-USP. nsegri@gmail.com 15. Olga Sofia Faberg Alves - Cientista Social, mestranda em Histria pela Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas da Universidade de So Paulo - USP, Pesquisadora Cientfica do Instituto de Sade. olga@isaude.sp.gov.br 16. Paulo Henrique Nico Monteiro - Bacharel em Educao Fsica, Mestre em Cincias pela Coordenadoria de Controle de Doenas da SES-SP, Pesquisador Cientfico do Instituto de Sade. monteiro@isaude.sp.gov.br 17. Renato Barboza - Cientista Social, Mestre em Cincias pela Coordenadoria de Controle de Doenas da SES-SP. Pesquisador Cientfico do Instituto de Sade. renato@isaude.sp.gov.br 18. Suzana Kalckmann - Biloga, Doutora em Cincias pela Coordenadoria de Controle de Doenas da SES-SP, Pesquisadora Cientfica do Instituto de Sade, SES-SP. suzanak@isaude.sp.gov.br
Sumrio
O contexto da pesquisa
Maria Mercedes Loureiro Escuder e Paulo Henrique Nico Monteiro ................................................................13
Consideraes tericas sobre acesso

Ligia Rivero Pupo e Paulo Henrique Nico Monteiro .............................................................................................17
Aspectos gerais da pesquisa

Maria Mercedes Loureiro Escuder, Maria Ceclia Goi Porto Alves e Paulo Henrique Nico Monteiro.........19
Plano de amostragem
Maria Ceclia Goi Porto Alves e Maria Mercedes Loureiro Escuder ...................................................................21
Acesso e Estruturao da Ateno Bsica na Regio Metropolitana da Baixada Santista: uma anlise dos gestores
Renato Barboza, Aurea Maria Zllner Ianni, Maria de Lima Salum e Morais, Olga Sofia Faberg Alves, Paulo Henrique Nico Monteiro, Fernanda Ferrari e Bruno Walter Caporrino ................................................29
A pr-atividade do Programa Sade da Famlia e o Acesso em Sade

Aurea Maria Zllner Ianni e Paulo Henrique Nico Monteiro ..............................................................................51
Uso de servios de sade

Maria Ceclia Goi Porto Alves, Olga Sofia Faberg Alves, Aylene Bousquat, Maria Mercedes Loureiro Escuder e Neuber Jos Segri .......................................................................................................................................65
O cenrio do acesso ao sistema de sade da Baixada Santista dos pacientes hipertensos e ou diabticos
urea Eleutrio Pascalicchio, Ana Aparecida Sanches Bersusa e Maria Mercedes Loureiro Escuder ......85
Consumo de lcool na Baixada Santista

Maria de Lima Salum e Morais e Maria Theresa B. Pavo ..................................................................................97
Acesso aos insumos de preveno, diagnstico do HIV e tratamento das DST na Regio Metropolitana da Baixada Santista
Lgia Rivero Pupo e Renato Barboza .................................................................................................................... 107
Os servios de Ateno Bsica e a sade do adolescente

Ktia Cibelle Machado Pirotta ............................................................................................................................... 125
Acesso a exames de diagnstico precoce ou preveno secundria de neoplasias: Papanicolau, mamografia e dosagem de antgeno prosttico especfico PSA
Suzana Kalckmann e Renato Barboza ................................................................................................................. 143
O pr-natal e o puerprio na regio da Baixada Santista: um panorama da ateno entre as mulheres com filhos menores de 24 meses
Ktia Cibelle Machado Pirotta e Maria Merdeces Escuder .............................................................................. 161
Acesso e sade bucal na Baixada Santista

Luiz Vicente Souza Martino e Carlos Botazzo..................................................................................................... 173
Modos de vida e acesso aos servios de sade em duas favelas da Baixada Santista
Monique Borba Cerqueira e Ligia Rivero Pupo................................................................................................... 193
Prefcio
Este livro promove um encontro muitas vezes considerado banal entre a produo de conhecimentos por meio da pesquisa cientfica e as prticas de conduo e gesto dos servios de sade do SUS. Banal porque muitas vezes tomado como natural, como se houvesse uma articulao linear entre o que se produz nos espaos de pesquisa e as necessidades de informaes nos servios de sade para o aprimoramento da execuo do trabalho das equipes, para a gesto das aes e servios ou para o controle social. No entanto, longe de ser banal este encontro a mediao das caractersticas, interesses e contextos de produo de dois processos diversos. A produo cientfica emerge e realiza-se em contextos que tm regras prprias de legitimao definidas, o que implica em aspectos relativos s escolhas de temas de interesse, teorias de base, mtodos de coleta, processamento e anlise de dados, formas de publicao e divulgao, entre outros. Estas regras tm como base critrios validados pela prpria comunidade cientfica e responde a interesses diversos. O grupo de pesquisa faz escolhas temticas, tericas e metodolgicas que mantm algum controle sobre a produo. No entanto, esta produo envolve interesses de agncias financiadoras, de editorias de revistas de publicao e dos critrios de valorao dos grupos de pesquisa que levam em conta aspectos como produtividade, formao e dedicao do corpo docente, coerncia e consistncia das propostas. Esses aspectos interferem na escolha de temas e mtodos tidos como relevantes no contexto histrico vigente da produo cientfica e do grupo em questo. Os servios de sade so estruturados e conduzidos segundo a poltica de sade construda no Brasil que produziu o SUS, com aes voltadas essencialmente para responder s necessidades de sade da populao, e estabelece princpios e diretrizes gerais de organizao dos servios que so norteadores destas aes. Estas linhas so historicamente cristalizadas em normas de conduo, instrumentos de planejamento e gesto, protocolos clnicos de orientao da interveno, enfim, em conhecimentos orientadores de prticas. O conhecimento nos servios de sade tem a especificidade da necessidade da informao para ao e gesto. E esta, muitas vezes, limita-se capacitao voltada capilarizao do cumprimento de normas emanadas no SUS e conduzidas em todos os servios de sade do pas. No entanto, apesar dos servios de sade utilizarem grande parte do seu tempo desenvolvendo aes que poderamos chamar de rotineiras, para alm de conduzir a poltica de forma uniforme, normatizada e protocolada, existe um espao importante, seno essencial, da sua atividade voltado tomada de deciso autnoma e especfica. Conhecer as necessidades de sade da populao, e com este conhecimento produzir respostas sociais competentes e criativas, organizando servios e aes para o enfrentamento
dos problemas identificados e no normatizados, tarefa essencial e estimulante. Alm desta atividade que necessita conhecimento novo, no se pode deixar de considerar a tomada de deciso cotidiana, em problemas que so reclamados e surgem a cada momento. Neste caso, alm de conhecimento, preciso deciso imediata, o que muitas vezes se d em condies no ideais. Nos servios, a necessidade de conhecimento e informao deve adequar-se s caractersticas dos seus tempos e espaos reais, freqentemente exguos e precrios. A urgncia e a falta de recursos ideais so aspectos sempre relatados nos servios de sade. O mesmo ocorre com a disseminao de conhecimento e a necessidade de informao. Freqentemente no se utiliza a informao, exceto aquela necessria ao cumprimento das normas e conduo das aes rotineiras e que esto disponveis nos sistemas de informao estruturados. Refora esta lacuna a constatao de que muitas vezes os dados disponveis nos sistemas tm baixa qualidade, so tardios, possuem contedos definidos nos seus contextos de criao, muitas vezes diversos da necessidade para gesto em outros contextos, sendo freqentemente no validados. Por outro lado, as caractersticas dos servios dificultam a incorporao da informao como elemento do cotidiano por outras razes. As equipes assoberbadas por demandas cotidianas maiores que sua composio ou competncia, a inexistncia de ferramentas ou de conhecimento necessrio para extrair informao dos dados existentes, a no percepo de que a informao produzida reflete pressupostos, pontos de vista e intenes, a falta da cultura da informao como ferramenta que amplia possibilidades na ao cotidiana, entre outros, dificultam o uso da informao nos servios. As aes de capacitao tm sido o momento do encontro entre estes dois espaos, contudo, at recentemente, eram tomadas como uma seta apontando do espao do saber para o espao do fazer. Muitas vezes os temas so pautados pelas linhas de pesquisa pr-existentes na instituio ofertante, o material didtico se mostra inadequado, pois desatualizado e descontextualizado, o que reflete uma concepo de educao na qual se deposita no aluno o conhecimento tido como relevante (educao bancria). Mas capacitar trocar, re-significar, sempre construir um novo, mesmo quando trata-se de velhos temas. O fato que este livro no promove um encontro banal. Os critrios de validao da produo e uso do conhecimento nestes dois espaos obedecem a lgicas diversas. O crescimento do SUS nos ltimos anos promoveu a emergncia de um ator ativo e ruidoso, responsvel pelo fazer cotidiano voltado a conduzir e gerenciar aes que aproximem as respostas do sistema s necessidades das pessoas e grupos sociais, e passou a exigir uma nova relao entre a produo de conhecimento cientfico e de conhecimento para ao. Esta emergncia demandou uma ruptura com um perodo prvio, quando havia uma assimetria entre informao e o conhecimento cientfico e a aes desenvolvidas nos servios de sade. hoje necessrio adequar a produo de conhecimento s necessidades de construo de um sistema que produza sade e aborde o sofrimento dos sujeitos, e que, especialmente, identifique as lacunas de conhecimento ou busque responder aqueles aspectos que se mostram precrios e frgeis. Da a importncia de um trabalho como este que foi realizado pelos pesquisadores do Instituto de Sade. Antes de tudo, por tratar-se de um inqurito de sade que permite
obter dados e informaes no disponveis nos sistemas existentes. A prpria emergncia do tema, sua conduo e a negociao junto aos gestores, alm do compromisso com o retorno aos agentes envolvidos, so procedimentos que indicam que neste projeto o que se buscou foi priorizar o encontro, no sentido de produzir conhecimento cientfico para dar base ao nos servios de sade da Baixada Santista. Os temas escolhidos no instrumento de coleta e anlise dos dados esto entre aqueles mais relevantes para o cotidiano dos servios de sade, portanto necessitam aprofundamentos para a adequao de aes e aprimoramento do andamento da poltica de sade. O acesso uma categoria de anlise que pode ser tomada como promotora deste encontro por um lado pela sua pouca utilizao na pesquisa acadmica e por outro, pela forma descuidada com que tratada nos servios de sade. Esta mediao do acesso uma ponte possvel para a aproximao de muitas relaes essenciais, e no s entre pesquisa e servios, mas tambm entre informao e ao, entre conhecimento e deciso e traz, desta forma, elementos essenciais para intervir nos servios de sade com vistas a sua melhor capacidade de responder s necessidades da populao com qualidade. Os resultados mostram diversos aspectos que indicam o avano do SUS, mas tambm que muito ainda preciso ser aprimorado. Quanto se avanou! E quanto falta avanar! Mas cada tema analisado indica possibilidades para sua abordagem, tal a relevncia prtica do seu contedo. A hora de arregaar as mangas e enfrentar as dificuldades, assim como consolidar os ganhos, o que deve ser realizado de forma adequada a cada realidade especfica. Intervir. Eis a etapa que se inicia. Outros temas poderiam ser objeto de futuros encontros tais como a resolutividade, as redes que articulam municpios e sua regulao, a adequao dos parmetros assistenciais do SUS, to criticados, entre outros assuntos. Estes emergem cotidianamente como problemas nos servios de sade e se conformam como possibilidades de encontro entre a produo de conhecimento cientfico e a prtica cotidiana no SUS. Encontro este que deve se dar entre diferentes, mas com capacidade de atender igualmente aos interesses e necessidades dos dois plos, portanto entre iguais. E esta a dialtica do encontro que deve ser enfrentada no SUS de hoje. Marcos Drumond Junior
13
Maria Mercedes Loureiro Escuder Paulo Henrique Nico Monteiro
O PROESF em So Paulo
O Projeto de Expanso e Consolidao do Programa da Sade da Famlia - PROESF, uma iniciativa do Ministrio da Sade, a partir da assinatura por parte do governo brasileiro de um acordo de emprstimo com o Banco Mundial - BIRD, voltada para a organizao e o fortalecimento da Ateno Bsica Sade no Pas. Tm como principais objetivos a implantao e consolidao da Estratgia de Sade da Famlia e a qualificao do processo de trabalho e desempenho dos servios, com o intuito de assegurar respostas efetivas dos servios de sade para a populao, em todos os municpios brasileiros. Foi previsto, especialmente por meio do repasse de recursos, o fortalecimento das Secretarias de Estado da Sade com vistas institucionalizao do processo de avaliao e monitoramento neste mbito de gesto do Sistema nico de Sade (SUS). Nesse contexto, o estado de So Paulo assinou, no segundo semestre de 2004, uma carta de compromisso com o Ministrio da Sade para desenvolver aes de monitoramento e avaliao das estratgias da Ateno Bsica no estado, com a coordenao e execuo sendo realizada pelo Instituto de Sade (IS). O desenvolvimento de projetos de pesquisa foi definido como uma das estratgias de fortalecimento das estncias regionais de gesto no SUS no estado. Para definio de temas para as pesquisas, construiu-se uma agenda sobre a temtica da Ateno Bsica a partir de uma consulta pblica com gestores regionais de sade, membros da diretoria e representantes regionais do Conselho de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS-SP), membros da comunidade acadmica paulista (especialmente aquela que tem como objeto de pesquisa o SUS em geral e a Ateno Bsica em particular) e membros do Conselho Gestor do PROESF e suas equipes. Com o objetivo de investigar a situao de sade e condies de acesso aos servios de sade no SUS no geral, e no nvel da Ateno Bsica especialmente, o Ncleo de Condies de Vida e Situao de Sade do Instituto de Sade formulou uma proposta de investigao que articulou trs frentes de pesquisa. Definiu-se como objetivo geral estudar as condies de acesso aos servios de sade, a partir da tica da populao, considerando as dimenses da procura, uso dos servios e as condies de vida e de sade. Para tanto, foram realizados dois estudos de carter qualitativo e um de carter quantitativo, que teve como estratgia de coleta de dados a realizao de um inqurito domiciliar. O primeiro estudo, de abordagem qualitativa, teve como objetivo investigar a percepo dos gestores do SUS em uma regio metropolitana sobre os aspectos relacionados s necessidades de sade da populao e sobre os fatores que influenciam ou determi-
14
Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista
nam as condies de acesso aos servios de sade na regio. Foram realizadas entrevistas com os gestores dos diversos nveis de gesto municipal e regional e a anlise se deu tanto no que diz respeito s relaes intermunicipais, quanto dentro dos diferentes nveis nas secretarias municipais de sade dos municpios de Cubato e So Vicente. O segundo protocolo de abordagem qualitativa, intitulado Estudo sobre condies de vida, modos de vida e acesso aos servios de sade nos municpios de Cubato e So Vicente, teve como objetivo verificar as relaes existentes entre o acesso aos servios de sade e as condies e os modos de vida, por meio da anlise dos determinantes geogrficos, scio-culturais, econmicos e organizacionais. O desenho emprico adotado nessa pesquisa possibilitou a investigao das condies de acesso aos servios de sade da populao residente em duas grandes reas de ocupao irregular: favelas Vila Esperana, em Cubato, e Mxico 70, em So Vicente. A metodologia adotada e os principais resultados desses dois estudos esto descritos detalhadamente nos captulos 05 e 15. importante frisar que o conceito de acessoI utilizado remete necessariamente relao entre o usurio, suas necessidades de sade e os servios de sade. Ao mesmo tempo, os estudos pretenderam investigar as necessidades identificadas pela populao tanto no que diz respeito sua sade quanto s questes ligadas ao acesso rede de servios, dando centralidade Ateno Bsica, na medida em que exerce um papel estratgico e considerada como estruturante dos outros nveis de ateno sade no SUS. Nesse sentido, os dados obtidos e as anlises realizadas pelos trs estudos podero fornecer importantes subsdios para os gestores locais e regionais, alm de possibilitar a construo de conhecimento relativo ao tema, na medida em que podero ser comparadas e cotejadas as vises dos gestores sobre as necessidades de sade da populao e os fatores relacionados ao acesso aos servios de sade, com os dados quantitativos e qualitativos obtidos junto populao que , em ltima anlise, alvo das polticas pblicas desenvolvidas por esses mesmos gestores. Um dos principais desafios na organizao dos servios de sade e na adoo dos modelos de ateno sade diz respeito s Regies Metropolitanas, na medida em que essas regies, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), concentravam em 2006, 43,3% da populao do Brasil (IBGE). Alm disso, pela natureza de concentrao populacional e de contigidade territorial entre os municpios, as regies metropolitanas apresentam fluxos e dinmicas inter e intra municipais caractersticos, que influenciam na organizao das polticas pblicas e nos servios oferecidos populao. No estado de So Paulo existem atualmente trs regies metropolitanas: a Regio Metropolitana de So Paulo, a Regio Metropolitana da Baixada Santista (RMBS) e a Regio Metropolitana de Campinas. Atualmente concentram cerca de 24 milhes de habitantes, ou seja, 58,5% da populao do estado de So Paulo e 12,3% da populao do Brasil, e foram responsveis, em 2004, por 30,94% do Produto Interno Bruto nacional (PIB).
O referencial terico sobre acesso em sade usado nessa pesquisa est detalhado no cap.02.
15
A RMBS foi escolhida para esse estudo, pois, ao contrrio das regies de So Paulo e Campinas, no foram desenvolvidos outros inquritos domiciliares de sade semelhantes nessa regio. Segundo o IBGE, em 2006 a populao residente da RMBS era de 1.666.453 habitantes, o que representa 4,06 % da populao residente do estado de So Paulo. Alm disso, dentre as trs regies metropolitanas do estado de So Paulo, a de menor rea geogrfica (2.373 km, o que corresponde a menos de 1% da superfcie do estado) e de menor PIB total e por habitante, US$ 6,56 bilhes e US$ 4,081 respectivamente. A situao sanitria da Baixada Santista tambm foi um fator importante na escolha da regio de estudo. Tomando como exemplo a mortalidade infantil, a RMBS mostra uma situao desfavorvel em relao ao estado de So Paulo e s outras regies metropolitanas. O Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) um importante medidor das condies de vida e sanitrias de uma populao e das condies de acesso da populao aos servios de sade. No perodo 2002 a 2006, o CMI mdio da RMBS foi 19,3, muito acima do estado de So Paulo, que, para o mesmo perodo, de 14,2 bitos a cada mil nascidos vivos. Alm disso, a anlise desse coeficiente aponta para a grande diversidade entre os municpios da regio. Em 2006, o municpio de So Vicente apresentou um coeficiente de 20,9, enquanto que em Praia Grande esse ndice atingiu 15,1 por mil nascidos vivos. Mesmo assim, esses dados apontam que, no que diz respeito mortalidade infantil, a Baixada Santista apresenta uma situao desfavorvel quando comparada com o restante do estado de So Paulo, que registrou nesse mesmo ano, uma taxa de 13,3 por mil nascidos vivos. importante ressaltar que o desenvolvimento do projeto, em suas trs frentes, s foi possvel graas articulao com as prefeituras dos municpios envolvidos e com suas secretarias municipais, em especial as secretarias de sade, na medida em que disponibilizaram espaos de trabalho para as equipes de campo e possibilitaram a interlocuo com os diversos atores envolvidos no processo. Para tanto, foram realizadas reunies de apresentao do projeto e adequao do mesmo s realidades e especificidades locais, assim como para a elaborao e oficializao de termos de compromisso entre o Instituto de Sade e as secretarias municipais.
O Campo Regio Metropolitana da Baixada Santista (RMBS)

A Regio Metropolitana da Baixada Santista (RMBS) foi criada em 1996 e formada por nove municpios (Bertioga, Cubato, Guaruj, Itanham, Monguag, Perube, Praia Grande, So Vicente e Santos), que representam 1% da superfcie do estado, com populao predominantemente urbana. Sua formao se deu a partir do municpio de Santos, cuja ocupao est associada originalmente ao porto que desempenhou um papel fundamental no contexto do complexo cafeeiro a partir do final do sculo XIX. Cerca de 70% do territrio da RMBS considerado rea de proteo ambiental. Cubato est em uma rea de mangue e serra que, devido falta de espao, acabou sendo invadida pela populao. A regio possui reas sujeitas a eroso, inundaes e deslizamentos de terra, sobretudo nas encostas da Serra do Mar, alm do plo industrial de Cubato, cujas emisses de poluentes areos foram contidas e disciplinadas, mas que
16
ainda apontado como um dos poluidores da Bacia do Rio Cubato e do Esturio de Santos e So Vicente. O espao urbano mais densamente ocupado da Regio Metropolitana da Baixada Santista formado por cinco municpios: Santos, So Vicente, Cubato, Guaruj e Praia Grande, todos eles com mais de 100 mil habitantes e que apresentam as maiores densidades demogrficas da regio. Essa mancha urbana adensada se constituiu a partir da expanso de Santos em direo So Vicente, e guarda caractersticas de continuidade e homogeneidade, com os mesmos padres urbansticos. As estimativas populacionais do IBGE de 2006 mostram que esse conjunto de municpios abriga 85,2% dos habitantes da Baixada Santista. O projeto abrangeu esses cinco maiores municpios da regio, que dada sua dimenso geogrfica e populacional, produziram indicadores que se assemelham ao conjunto de municpios da Baixada, em se tratando de acesso a servios de sade, alm de configurar um espao metropolitano importante para os objetivos do estudo.
17
Consideraes tericas sobre acesso

Ligia Rivero Pupo Paulo Henrique Nico Monteiro
O acesso universal, igualitrio e integral aos servios de sade faz parte dos princpios do Sistema nico de Sade (SUS). A caracterstica universal do acesso aos servios indica que compete ao SUS atender toda a populao por meio de servios pblicos, tanto atravs de rgos estatais, quanto de instituies particulares conveniadas. O acesso igualitrio significa que todos os cidados, independentemente de nvel socioeconmico, gnero ou etnia, devem ser atendidos igualmente pelos servios pblicos de sade. No que diz respeito ao acesso integral, entende-se que toda a populao deve ter acesso gratuito e irrestrito a todos os nveis de assistncia, desde o primrio at os procedimentos teraputicos e diagnsticos mais complexos. Embora o SUS venha buscando o aprimoramento destes aspectos, a insatisfao de usurios e de trabalhadores com os servios grande, sendo tambm evidente a baixa qualidade e resolutividade apresentada pelo sistema, em seus diversos nveis. O conceito acesso central em muitas discusses que tm o intuito de qualificar a organizao do servio de sade, de forma a contribuir para a adoo de modelos de ateno sade que sejam adequados s necessidades da populao e s especificidades e caractersticas locais. Contudo, a terminologia empregada varia entre os autores. Alguns optam pelo substantivo acessibilidade para designar o carter do que acessvel, outros preferem o termo acesso para designar o ingresso e a entrada nos servios. Outros, ainda, utilizam ambos os termos para indicar o grau de facilidade com que as pessoas obtm cuidados de sade.4 No objetivo desse captulo esgotar a discusso acerca do acesso aos servios de sade, nem avanar na discusso conceitual dos aspectos e caractersticas dos sistemas e modelos de ateno sade. Faremos brevemente uma descrio de alguns pontos que serviram de referncias para as anlises apresentadas nos captulos seguintes. Donabedian2 opta pelo termo acessibilidade, e o define como um dos aspectos do servio relativo capacidade de responder s necessidades de sade de uma determinada populao. Nesse sentido, centra-se na anlise dos condicionantes e determinantes do acesso a partir da tica da organizao dos servios e sistemas de sade. Discute, portanto, quais so as caractersticas dos servios que facilitam ou dificultam o acesso da populao. Frenk-Mora3 caracteriza a acessibilidade pela idia de complementaridade entre caractersticas da oferta de servios e da populao. Considera que a acessibilidade a relao funcional entre resistncia e poder de utilizao. Chama de resistncia um conjunto de obstculos que so encontrados na procura e obteno cuidados, e nesse sentido, vinculados aos servios. Define poder de utilizao a capacidade da populao para superar tais obstculos, de forma a melhor utilizar os servios oferecidos. A discusso sobre a acessibilidade se daria, portanto, na relao existente entre as caractersticas dos indivduos e dos servios oferecidos.
18
O mesmo autor aponta que, no tocante resistncia, os obstculos podem ser caracterizados como ecolgicos, financeiros e organizacionais. Quanto ao poder de utilizao da populao, os obstculos podem ser classificados como financeiros, de tempo, de transporte e de lidar com a organizao dos servios. Unglert5 avana nessa discusso e identifica aspectos que os tomadores de deciso devem levar em conta para que os obstculos relativos ao acesso aos servios possam, de alguma maneira, ser minimizados ou mesmo eliminados: 1. 2. 3. 4. Obstculos geogrficos: por intermdio do adequado planejamento da localizao dos servios de sade; Obstculos econmicos: pela remoo de barreiras derivadas do sistema de pagamento ou de contribuio pelo usurio; Obstculos funcionais ou organizacionais: por meio da oferta de servios oportunos e adequados s necessidades da populao; Obstculos socioculturais: com a adequao das normas e tcnicas dos servios aos hbitos e costumes da populao em que se inserem.
Carr-Hill1 ressalta que a forma como as pessoas percebem a disponibilidade dos servios e o grau de informao que tm sobre eles afetam tanto a deciso de procur-los, como as dificuldades e facilidades para obterem cuidados de sade. Considerando as definies anteriores, observa-se que o conceito de acesso sempre implica a relao entre o usurio, suas necessidades de sade e os servios de sade. a partir dessa perspectiva que foram desenvolvidas as anlises aqui apresentadas. Portanto, ao tratar do tema acesso, deve-se olhar para alm da oferta e organizao dos servios e dos recursos tecnolgicos disponveis. Deve-se consider-lo, tambm, sob o prisma da populao e dos trabalhadores de sade.
Referncias:
1. Carr-Hill RA, Hardman G, Martin S, Peacock S, Sheldon TA, Smith P. A formula for distributing NHS revenues based on small area use of hospital beds. York. Centre for Health Economics, University of York; 1994. Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University Press, 2003. Frenk-Mora J. El concepto y la medicion de accesibilidad / Concept of the accessibility measurement. Salud publica Mex. 1985; 27(5):438-53. Travassos C, Martins M. Uma reviso sobre os conceitos de acesso e utilizao de servios de sade. Cad. Sade Pblica. 2004; 20 (sup.2): S 190-96. Unglert CVS. The importance of accessibility in the planning of localization and size of health services. Rev. de Sade Pblica. 1990; 24(6): 445-52.
2. 3. 4. 5.
19

Maria Mercedes Loureiro Escuder Maria Ceclia Goi Porto Alves Paulo Henrique Nico Monteiro
Aspectos ticos
O projeto preocupou-se em atender as exigncias ticas e cientficas fundamentais para pesquisa com seres humanos seguindo as recomendaes da Resoluo CNS 196/96. Para tanto, foi apresentado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Sade-SES (CEPIS) em 2007 sob o parecer n 119798. Para cada indivduo sorteado, foi entregue e lido um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) em linguagem clara e acessvel, com informaes sobre os objetivos e finalidades do projeto, os procedimentos da entrevista, os meios de divulgao dos resultados e a forma de garantir o sigilo e a confidencialidade com as informaes fornecidas. Foi ainda garantida a possibilidade interrupo da entrevista e da no participao da pesquisa sem nenhuma penalizao. Os indivduos receberam informaes sobre o nome da instituio responsvel pelo projeto, da coordenadora da pesquisa, assim como telefone de contato para maiores esclarecimentos, se necessrio.
Instrumento de coleta de dados

Para a coleta de dados foi elaborado um questionrio dividido em sete blocos, com os seguintes temas: Bloco A respondido pelo chefe da famlia ou por um adulto. Na primeira parte foram registrados todos os moradores do domiclio, com informaes sobre idade, sexo e relao de parentesco com o chefe da famlia. A segunda parte envolveu questes sobre as condies de habitao e caracterizao scio-demogrfica dos moradores. A ltima parte se referiu insero da famlia no Programa Sade da Famlia (PSF) ou no Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS); Bloco B as questes desse bloco foram aplicadas a todos os moradores do domiclio. Abordaram caractersticas pessoais do entrevistado, demogrficas e de escolaridade, situao de sade, doenas crnicas, procura e uso de servios, auto-avaliao em sade, conhecimento e uso de prticas alternativas de sade; Bloco C aplicado aos homens e mulheres maiores de 12 anos, conteve perguntas sobre consumo de lcool e busca de tratamento para alcoolismo; Bloco D respondido pelas mulheres de 20 anos e mais, esse bloco levantou informaes sobre exames preventivos como papanicolau, mamografia e ultrassonografia; Bloco E aplicado a mes de crianas com at 24 meses, esse bloco foi composto por perguntas sobre acesso a servios de sade para o pr-natal, puericultura e puerprio;
20
Bloco F com sete questes, foi destinado s pessoas com 60 anos e mais. Foi composto por perguntas sobre acesso dos idosos a exames de audio e oftalmolgico, vacina contra gripe e consulta odontolgica; Bloco G investigou aspectos relacionados vida sexual e reprodutiva das pessoas maiores de 11 anos, com nfase em questes como DST e Aids, e mtodos contraceptivos entre as mulheres. Para as mulheres de 12 a 19 anos, incluiu questes sobre fecundidade.
Para elaborao do instrumento de coleta de dados foram consultados questionrios do Censo de 2000 e Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD) formulados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), Pesquisa Mundial de Sade da Organizao Mundial da Sade (OMS) e Inqurito de Sade (USP, UNICAMP, UNESP e Instituto de Sade).
A equipe de campo
Para o trabalho de campo, a pesquisa contou com quatro supervisores com experincia reconhecida em outros inquritos domiciliares na rea de sade pblica. Para dar conta do nmero de entrevistas nos cinco municpios envolvidos, foram formadas duas equipes, com 22 entrevistadores cada uma. Todos os entrevistadores tinham nvel universitrio e experincia em pesquisa. A primeira equipe, sediada em So Vicente, foi responsvel pela coleta de dados dos municpios de So Vicente, Praia Grande e parte de Santos. A segunda equipe teve como sede dos trabalhos o prprio Instituto de Sade em So Paulo e foi responsvel pela coleta de dados em Cubato, Guaruj e parte de Santos. As duas equipes contaram com o apoio das Secretarias Municipais de Sade dos municpios envolvidos, que forneceram mapas das reas sorteadas e disponibilizaram agentes de sade para acompanhar entrevistadores em lugares de difcil acesso. Anteriormente coleta dos dados, todos os entrevistadores e coordenadores de campo receberam treinamento especfico que incluiu os seguintes temas: A Ateno Bsica no SUS: princpios, organizao e estrutura; Dimenses do conceito de Acesso; Temas de sade (sade reprodutiva, adolescentes, hipertenso e diabetes); Inqurito domiciliar: desenho e plano de amostragem; Aspectos fundamentais de tica em pesquisa.
O instrumento de coleta de dados foi lido em conjunto e discutido amplamente, de modo a esclarecer todas as dvidas levantadas pelos entrevistadores. Num segundo momento, os entrevistadores fizeram um pr-teste do instrumento no distrito de Brasilndia na cidade de So Paulo, com o objetivo de aprimorar o questionrio assim como os meios de abordagem dos entrevistados. A coleta dos dados foi realizada entre os meses de maro a junho de 2007 e foram realizadas 6.815 entrevistas.
21
Plano de amostragem
Maria Ceclia Goi Porto Alves Maria Mercedes Loureiro Escuder
A amostra foi obtida por procedimentos de amostragem probabilstica. A populao de estudo foi constituda pelos residentes em domiclios particulares na rea urbana dos municpios com mais de 100.000 habitantes da Regio Metropolitana da Baixada Santista: So Vicente, Cubato, Santos, Praia Grande e Guaruj. Esses municpios foram agrupados em trs estratos: Municpio de So Vicente, Municpio de Cubato e o conjunto de municpios: Santos, Guaruj e Praia Grande. Os dois primeiros constituram domnios de estudo, uma vez que alm de obter resultados para o conjunto de municpios da RMBS, pretendia-se estabelecer comparaes entre Cubato e de So Vicente, especialmente em aspectos referentes ao uso de servios de sade.
Tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado considerando-se a estimao de parmetros (propores) entre os moradores que referiram uso de servios de sade nos ltimos 15 dias. Foi, portanto, utilizado nesse clculo a expresso algbrica referente estimao de propores2,5:
n p (1 p) d t 2 deff . Adotando-se uma estimativa de 50% para o parmetro de interesse P,
um erro de amostragem d de 8%, um nvel de confiana de 95% na construo de intervalos de confiana (t=1,96) e um efeito do delineamento deff de 2: n
0 , 50 x 0 , 50 2 300 . 0 , 08 1 , 96 2
Esperava-se, com base em dados de inquritos anteriores, que 20% das pessoas entrevistadas referissem a utilizao de servios de sade nos ltimos 15 dias. Portanto, para estudar aspectos relacionados ao servio de sade utilizado por 300 pessoas, deveriam ser entrevistadas 1500 pessoas (300/0,20=1500). Determinou-se que esse seria o nmero de pessoas entrevistadas em Cubato, o menor dos estratos. Nos outros, as amostras seriam maiores, no sendo, no entanto, possvel adotar a partilha proporcional, uma vez que o nmero mximo de entrevistas permitido pelas limitaes de tempo e oramentrias seria de 6000. A opo pela partilha no proporcional da amostra levou necessidade de introduzir pesos, que foram fixados em 1; 1,75 e 6, respectivamente, para os municpios de Cubato, So Vicente e o conjunto dos municpios de Santos, Praia Grande e Guaruj, correspondendo a tamanhos de amostra de cerca de 1500, 2500 e 2000. No que diz respeito aos pesos amostrais, Cubato e So Vicente foram privilegiados em relao a Santos, Praia Grande e Guaruj, pela condio de domnios de estudo. Os tamanhos de amostra e pesos nos estratos esto apresentados na Tabela 1.
22
Tabela 1. Tamanho de amostra e respectivos pesos das observaes a serem coletadas, segundo municpio. Municpio Cubato So Vicente Santos, Guaruj e Praia Grande Total Tamanho amostra 1506 2459 2035 6000 Peso estimado 1 1,75 6
No projeto, pretendia-se a abordagem de distintos temas para subpopulaes tambm distintas (menores de dois anos de idade, adolescentes do sexo feminino, mulheres de 20 a 59 anos e idosos). Essa demanda levou necessidade de considerar no planejamento de amostragem a diviso da populao nos seguintes subgrupos: de menores de dois anos; de dois a 11 anos; homens de 12 a 19 anos; mulheres de 12 a 19 anos; homens de 20 a 59 anos; mulheres de 20 a 59 anos; populao de 60 anos ou mais. Foi verificado ento se o tamanho de amostra proposto permitia a estimao de propores com erros de amostragem aceitveis nos grupos etrios de interesse, adotando-se, para a distribuio da amostra, o critrio de partilha proporcional. Nesse sentido e considerando a distribuio percentual por sexo e idade da populao urbana do Estado de So Paulo no Censo de 2000 (Tabela 2), foi calculado o nmero de pessoas nos grupos idade/sexo que seriam entrevistadas, caso a amostra fosse de 6000 pessoas (Tabela 3). Tabela 2. Populao residente em rea urbana em municpios com mais de cem mil habitantes da Regio Metropolitana da Baixada Santista, segundo grupo sexo/idade e municpios. Ano de 2000. Subgrupo populacional menores 2 anos 2 a 11 anos homens 12 a19 anos mulheres 12 a19 anos homens 20 a 59 anos mulheres 20 a 59 anos 60 anos e mais Total Cubato n % 4194 20235 8788 8663 30015 29520 6246 3,90 18,79 8,16 8,05 27,88 27,42 5,80 S. Vicente n % 11111 54354 23353 23516 78489 85475 25844 3,68 S. G. PG n % 28188 3,23 Total n 43493 214606 95487 95665 335581 366245 132521 % 3,39 16,72 7,44 7,45 26,14 28,53 10,33
17,99 140017 16,02 7,73 7,78 63346 63486 7,25 7,27
25,98 227077 25,99 28,29 251250 28,75 8,55 100431 11,49
107661 100,00 302142 100,00 873795 100,00 1283598 100,00
Fonte: Fundao IBGE Censo 2000.
Plano de amostragem
23
Tabela 3. Tamanhos de amostra previstos, segundo grupo sexo/idade e municpios. Projeto Acesso, 2007. Subgrupo populacional ,enores de 2 anos 2 a 11 anos homens 12 a19 anos mulheres 12 a19anos homens 20 a 59 anos mulheres 20 a59anos 60 anos e mais Total Cubato 59 283 123 121 420 413 87 1506 S. Vicente 90 442 190 191 639 696 210 2459 S.G.PG 66 326 148 148 529 585 234 2035 Total 203 1003 446 447 1568 1712 620 6000
Verificou-se que para o grupo de menores de dois anos, as estimativas deveriam ser feitas para o conjunto de municpios da baixada, com erro de amostragem de 10 pontos percentuais. Mas para os outros grupos sexo/idade, seria possvel obt-las dentro de cada estrato, com esse mesmo erro de amostragem. A seguir foi feito o clculo do nmero de domiclios a serem sorteados, uma vez que as pessoas so localizadas por meio dos domiclios em que residem. Para isso, foram inicialmente calculadas as mdias de pessoas de cada grupo sexo/idade por domiclio (razo pessoas/domiclio), utilizando-se dados do Censo de 2000 (Tabela 4). Tabela 4. Domiclios e populao residente em rea urbana de municpios da Regio Metropolitana da Baixada Santista, em 2000. Municpio Cubato So Vicente Santos, Guaruj, Praia Grande Subtotal Fonte: IBGE Censo 2000. Utilizando as razes acima, foram estimados os nmeros de domiclios que deveriam ser visitados para localizao das pessoas da amostra (Tabela 5). Domiclios 30185 85367 260553 376105 Residentes 107661 302142 873795 1283598 Razo 3,567 3,539 3,354 3,413
24
Tabela 5. Nmeros planejados de domiclios e pessoas na amostra e razo pessoas/domiclios em municpios da RMBS. Ano 2000. Municpio Cubato So Vicente Santos, Guaruj e Praia Grande Total Pessoas 1506 2459 2035 6000 Razo 3,567 3,539 3,354 3,413 Domiclios 423 695 607 1725
Os domiclios foram selecionados dentro de setores censitrios previamente sorteados, uma vez que foi adotada amostragem por conglomerados em dois estgios: setor censitrio e domiclio4. As unidades primrias de amostragem (setores censitrios) foram selecionadas com probabilidade proporcional ao tamanho, expresso pelo nmero de domiclios do Censo de 2000. Para determinar o nmero de setores a serem sorteados, foram levados em considerao dois critrios: o nmero mnimo de setores deveria ser 30, para manter o vcio do estimador de varincia dentro de limites aceitveis4, e o nmero mdio de entrevistas por setor censitrio (b) deveria ser fixado de forma a manter as estimativas do efeito do delineamento abaixo de 2:
deff 1 (b 1) 2
onde b a mdia de pessoas que utilizaram servio de sade 15 dias por setor (b = (domiclios por setor)*(razo pessoas/domiclios)*0,20) e p o grau de homogeneidade intraclasse, estimado em 0,08 em estudo anteriorI. Com base nesses critrios, foi fixado que em cada setor censitrio deveriam ser sorteados de 14 a 20 domiclios, conforme os municpios da amostra (Tabela 6). Tabela 6. Domiclios, setores e domiclios por setor da amostra e estimativas do efeito do delineamento (deff), por estrato. Estrato Cubato So Vicente Santos, Guaruj, P. Grande Total Domiclios Setores 423 695 607 1725 30 40 30 100 Domiclios/setor 14,10 17,375 20,233 b 10,06 12,30 13,57 deff 1,7 1,9 2,0
Alves MCGP. Dados no publicados do Inqurito Multicntrico de Sade de So Paulo, ISA-SP.
Plano de amostragem
25
Prevendo que a taxa de no resposta seria de 20%, foram sorteados nmeros maiores de domiclios por setor: 18, 22 e 26 nos estratos Cubato, So Vicente e, em conjunto, Santos, Guaruj e Praia Grande, respectivamente. Todas as pessoas residentes nos domiclios sorteados foram includas na amostra. As fraes de amostragem foram:
540 1 30185 M i 30185 55 , 89815 40 M i 22 880 1 So Vicente f M i 85367 85367 97 , 00796 30 M i 26 780 Santos-Praia Grande-Guaruj f 260553 M i 260553
Cubato f 30 M i 18
1 334 , 04231
Qualidade na coleta de dados

Foram planejadas estratgias que objetivaram garantir a preciso desejada para as estimativas amostrais e diminuir vcios de no observao3. Para contornar um dos efeitos da no resposta, foi acrescido em 20% o nmero de unidades domiciliares sorteadas, buscando-se manter o erro de amostragem dentro dos limites estabelecidos. Alm de tentar atingir uma taxa de resposta de 80% para o total da amostra, estabeleceu-se como meta a obteno de 65% das entrevistas previstas em cada setor censitrio. As estratgias planejadas para alcanar esse objetivo foram: realizao de pelo menos trs visitas aos domiclios com ausncia de resposta (fechados ou com recusa em receber o entrevistador), e de pelo menos trs visitas a cada pessoa includa no quadro de moradores do domiclio e que no havia ainda respondido ao questionrio da pesquisa (ausente ou que recusou dar entrevista). Outras estratgias visando diminuio da no resposta foram adotadas: entrega de cartas a todos os moradores durante a atividade de arrolamento de domiclios, divulgao da pesquisa atravs de membros da comunidade, agendamento de entrevistas por telefone (celular, residencial ou comercial), contato com os sndicos dos prdios pelos supervisores de campo, entre outras. Visando garantir a validade dos resultados, foi feita a conferncia de 100% dos questionrios, que eram devolvidos para o entrevistador caso ocorressem problemas. Foram tambm reentrevistadas 10% das pessoas da amostra, para verificar a concordncia das duas entrevistas realizadas com o mesmo entrevistado e para comprovar a no ocorrncia de falsificaes.
Operacionalizao do plano de amostragem

A primeira tarefa consistiu no sorteio dos setores censitrios dos cinco municpios da RMBS, utilizando listagem produzida pelo IBGE com dados do Censo de 2000 (Agregado de Setores). Nessa relao constam os dados necessrios ao sorteio: tipo e situao do setor, domiclios existentes, moradores distribudos por idade e sexo e moradores distribudos por anos de estudo. Foram includos no sorteio os setores com cdigos de situao 1, 2 e 3, correspondentes a rea urbanizada, rea no urbanizada e rea urbanizada isolada, respectivamente. Todos os rurais foram excludos, bem como os setores tipos 2 a 6, cor-
26
respondentes a quartis, alojamentos, embarcaes, aldeias indgenas e penitencirias respctivamente, alm do tipo 7, referente a asilos, orfanatos, conventos e hospitais. Para o sorteio em cada estrato, os setores foram ordenados segundo o percentual de chefes de famlia com oito ou mais anos de estudo, levando estratificao implcita por escolaridade do chefe, varivel freqentemente utilizada como indicador de condies de vida da populao. Para os setores sorteados, foram obtidos no IBGE os croquis e a descrio dos limites geogrficos correspondentes. Antes de iniciar o trabalho de campo, vrias instituies da RMBS foram contatadas em busca de auxlio para a complementao de informaes referentes delimitao e localizao exatas de alguns dos setores da amostra, especialmente os situados em reas de invaso de Cubato, para os quais os croquis no continham toda a informao desejada. No local, os croquis foram atualizados. Os pesquisadores de campo foram orientados a percorrer todo o setor, conferindo os traados das ruas, seus nomes e complementado os mapas com ruas ou vielas faltantes. Nessa mesma visita ao setor, foi feito o arrolamento, atividade que consistiu na elaborao de listas com todos os endereos existentes. Esse material voltou para o escritrio para, primeiramente, se proceder contagem e numerao dos domiclios, excluindo-se os endereos comerciais e de domiclios em reforma ou construo, sem perspectiva de trmino durante o trabalho de campo da pesquisa. Com base no nmero atual de domiclios existentes, foi realizada a seleo de segunda etapa, sorteando-se nmeros que corresponderiam aos domiclios da amostra. Estes foram transcritos nas listagens de endereos do arrolamento, identificando, assim, aqueles que pertenceriam amostra e que seriam digitados. A partir do arquivo de endereos da amostra, foram elaboradas etiquetas para serem coladas nos questionrios, contendo as informaes referentes localizao dos domiclios sorteados, bem como alguns detalhes constantes na folha de arrolamento que pudessem facilitar a sua identificao. Na primeira visita aos domiclios, foi elaborada a relao de moradores, identificando assim todos os indivduos a serem includos na amostra.
Resultados
A amostra efetivamente obtida foi de 6815 entrevistados (Tabela 7). Tabela 7. Amostra de indivduos segundo idade e estrato (municpios). Projeto Acesso. Subgrupo populacional menores de 2 anos 2 a 11 anos homens 12 a 19 anos mulheres 12 a19 anos homens 20 a 59 anos mulheres 20 a 59 anos 60 anos e mais Total Cubato 64 395 133 160 497 587 129 1965 S. Vicente 86 493 190 180 623 763 328 2663 S. G. PG 66 389 133 147 504 664 284 2187 Total 216 1277 456 487 1624 2014 741 6815
Plano de amostragem
27
Foram visitados 2507 domiclios (Tabela 8). Esse nmero foi maior que o planejado em funo do crescimento observado em relao ao Censo 2000. Permitiu-se que a amostra inclusse nmero maior de domiclios por ter sido fixada a frao de amostragem de cada municpio, mantendo-se a autoponderao dentro deles. A diferena foi mais acentuada em Cubato. Em cerca de 10% dos domiclios visitados no foi possvel contatar algum dos moradores. Em 4,9% deles houve recusa em receber o pesquisador e 5,6% estiveram fechados, sem nenhum morador presente durante as visitas realizadas. Tabela 8. Situao dos domiclios - trabalho de campo do Projeto Acesso. Abril a junho de 2007. Situao Cubato no. Com entrevista realizada 598 Recusa Fechado Domiclios visitados Excludos* 15 24 637 35 % 93,9 2,3 3,8 S. Vicente no. 886 53 70 87 % 87,8 5,2 6,9 S. G. PG no. 759 54 46 105 % 88,4 6,3 5,3 Total no. 122 140 227 % 4,9 5,6 2243 89,5
100,0 1009 100,0 859
100,0 2505 100,0
*imvel vago (para alugar ou vender, em construo), inexistente, casa de veraneio, imvel comercial. Nos domiclios onde foi possvel obter a relao de moradores e, conseqentemente, a identificao das pessoas a serem entrevistadas, houve 6,8% de moradores que se recusaram a responder o questionrio e 3,1% que no puderam ser encontrados nas vrias visitas feitas ao domiclio, perfazendo 9,9% de no respondentes. Tabela 9. Situao dos indivduos da amostra - trabalho de campo do Projeto Acesso. Abril a junho de 2007. Cubato % no. Entrevistado 1965 92,7 Recusa 54 2,5 Ausente 101 4,8 Total (a ser entrevistado) 2120 100,0 Impossibilitado* 5 Situao S. Vicente no. % 2663 90,2 89 3,0 200 6,8 2952 100,0 4 S.G.PG no. % 2187 87,9 91 3,7 210 8,4 2488 100,0 4 Total no. 6815 234 511 7560 13 % 90,0 3,1 6,8 100,0 -
* no presdio, temporariamente fora do municpio, hospitalizado, etc. A estimativa final da taxa de no resposta foi feita acrescentando ao percentual de moradores que no responderam ao questionrio, o percentual estimado de pessoas que residiam nos domiclios sem resposta (fechados e com recusa). Ou seja, foram consideradas no clculo da no resposta tanto as pessoas identificadas no quadro de moradores, quanto aquelas que se supunha residirem nos domiclios em que no foi possvel preen-
28
cher o quadro de moradores. A taxa de no resposta foi assim estimada em 20,8%. Uma vez que foi estabelecida a meta de atingir 65% de resposta em cada unidade primria de amostragem, a estimativa da taxa de resposta foi feita para cada setor censitrio. Os resultados esto apresentados na Tabela 10 e indicam que, em apenas dois setores, a meta no foi atingida. Tabela 10. Freqncia de setores segundo taxa de resposta - trabalho de campo do Projeto Acesso. Abril a junho de 2007. Taxa de resposta < 65 65 75 75 85 85 95 >= 95 Total Setores 2 31 22 37 6 100
Anlise dos dados

A anlise dos dados foi conduzida utilizando-se o programa Stata 9.0, mdulo survey, que permite incorporar aspectos referentes ao delineamento complexo de amostragem empregados neste inqurito: estratificao no proporcional, sorteio de conglomerados e ponderao1. As estimativas de propores apresentadas neste livro foram obtidas, portanto, a partir de dados ponderados. Com essa finalidade foi criada uma varivel denominada peso, definida pelo inverso da frao de amostragem. Os testes de independncia de variveis foram realizados por meio da estatstica c de Pearson, ajustada ao delineamento pela correo de segunda-ordem de Rao-Scott6. Referncias bibliogrficas 1. 2. 3. Alves MCGP e Silva NN. Mtodos de estimao de varincia em amostras provenientes de inquritos domiciliares. Revista de Sade Pblica 2007; 41: 938-46. Cochran WG. Sampling techniques. New York: John Wiley & Sons; 1977. Kasprzyk D. Measurement error in household surveys: sources and measurement. In: United Nations. Household sample surveys in developing transition countries. United Nations, New York, 2005. Kish L. Survey sampling. New York: John Wiley & Sons; 1965. Silva NN da. Amostragem probabilstica: um curso introdutrio. So Paulo: Editora da Universidade de So Paulo; 1998. Skinner CJ, Holt D, Smith TMF. Analysis of complex surveys. Chichester: John Wiley & Sons, Inc.; 1989.
4. 5. 6.
29
Renato Barboza Aurea Maria Zllner Ianni Maria de Lima Salum e Morais Olga Sofia Faberg Alves Paulo Henrique Nico Monteiro Fernanda Ferrari Bruno Walter Caporrino
Histrico e caracterizao da Regio Metropolitana da Baixada Santista

A Regio Metropolitana da Baixada Santista (RMBS) foi criada em 1996 e formada por nove municpios (Bertioga, Cubato, Guaruj, Itanham, Monguag, Perube, Praia Grande, So Vicente e Santos), que representam 1% da superfcie do estado, com populao predominantemente urbana. Sua formao se deu a partir do municpio de Santos, cuja ocupao est associada originalmente ao porto que desempenhou um papel fundamental no contexto do complexo cafeeiro a partir do final do sculo XIX6. A construo da Rodovia Anchieta, na dcada de 1940, trouxe nova configurao espacial e urbana Baixada Santista, transformando a regio no mais importante plo turstico e de lazer do Estado e dinamizando, ainda mais, seu setor tercirio. Na dcada de 1950, inicia-se uma fase importante para a economia regional, com a inaugurao da Refinaria Presidente Bernardes, em Cubato, que, juntamente com outras indstrias petroqumicas, constituram uma das mais importantes cadeias produtivas do pas. O crescimento de Santos, Cubato e Guaruj provocou um movimento em direo a outros municpios. So Vicente, Praia Grande e o distrito de Vicente de Carvalho, no Guaruj, adquiriram caractersticas de cidade-dormitrio, apresentando intensa conurbao entre si, s interrompida pelas restries de ordem fsica, que impediram a presena de uma mancha urbana totalmente contnua. Cerca de 70% do territrio da RMBS rea de proteo ambiental. Cubato est em uma rea de mangue e serra que, devido falta de espao, acabou sendo invadida pela populao. A regio possui reas sujeitas a eroso, inundaes e deslizamentos de terra, sobretudo nas encostas da Serra do Mar, alm do plo industrial de Cubato, cujas emisses de poluentes areos foram contidas e disciplinadas, mas que ainda apontado como um dos poluidores da Bacia do Rio Cubato e do Esturio de Santos e So Vicente. A Baixada Santista possui uma estrutura industrial dinmica cujos segmentos mais expressivos so o refino de petrleo e a metalurgia bsica, alm do ramo qumico. A importncia desses setores complementada por inmeras plantas industriais de bens intermedirios. Em Cubato, concentra-se o complexo qumico-siderrgico formado pelo plo petroqumico, desenvolvido ao redor da Refinaria Presidente Bernardes, da Petrobrs, de indstrias de fertilizantes e qumicas, e a Companhia Siderrgica Paulista - COSIPA. Devido presena do Porto de Santos, a economia regional se especializou nas atividades de
30
comercializao e outras complementares. Assim, importante o setor de transportes, voltado para cargas e movimentaes de mdia e longa distncia. Em 1963, se inicia o funcionamento da COSIPA, desencadeando o desenvolvimento do grande plo petroqumico de Cubato, que fornecia matria prima para a expanso do parque industrial sediado no planalto paulista. At meados de 1960, a ocupao urbana concentrava-se de forma mais acentuada no municpio de Santos, seguido dos municpios de So Vicente e Cubato, que apresentavam, ento, uma ocupao de baixa densidade. No entanto, ainda que nas dcadas de 50/60 a densidade demogrfica da regio fosse baixa, o desenvolvimento provocado pela instalao da Refinaria e do Plo Petroqumico, alm do funcionamento do Porto, promoveu um certo extravasamento populacional de Santos. Decorrente das particularidades topogrficas da regio, tendo de um lado a orla martima e de outro a Serra do Mar, o crescimento demogrfico da cidade expandiu-se para os municpios circunvizinhos, ao longo da faixa litornea. A partir da dcada de 60, a consolidao da indstria automobilstica trouxe desdobramentos significativos para a regio: consolidou-se o acesso ao litoral, havendo com isso o incremento do lazer e turismo na regio. A intensificao da atividade turstica ampliou as demandas por bens e servios em Santos e So Vicente, que sofreram acentuado processo de adensamento populacional e decorrente expanso urbana4. No Relatrio Zero5, divulgado pelo Comit da Bacia Hidrogrfica da Baixada Santista em 2002, h um diagnstico de industrializao e urbanizao intensas, que caracterizaram a regio da Baixada Santista nas ltimas dcadas. O Relatrio afirma que o municpio de So Vicente cumpriu papel e funes auxiliares nesse contexto. Este municpio auxiliou na acomodao da expanso residencial de Santos e Cubato, tendo desenvolvido tambm atividades comerciais de prestao de servios e at mesmo de lazer e turismo. Embora ainda guarde a funo turstica como caracterstica importante quanto sua insero scio-econmica, So Vicente adquiriu tambm a funo auxiliar de bairro dormitrio. No desempenho dessas funes urbanas, So Vicente e Guaruj respondem complementarmente s funes de Santos, porm para estratos de renda diferentes: Guaruj, para os estratos de renda alta e So Vicente, para os de rendas mdia e baixa. Cubato, ainda que seja uma cidade industrial, configura-se como cidade dormitrio dos trabalhadores menos qualificados de Santos e Guaruj. Todos os municpios litorneos desempenham funo de lazer praiano, bem como funes de segunda moradia para os turistas. O espao urbano mais densamente ocupado da Regio Metropolitana da Baixada Santista formado por cinco municpios: Santos, So Vicente, Cubato, Guaruj e Praia Grande. Essa mancha urbana adensada se constitui a partir da expanso de Santos em direo a So Vicente, e guarda caractersticas de continuidade e homogeneidade, com os mesmos padres urbansticos. Mais especialmente, Santos e So Vicente fazem um todo paisagstico. Assim como Santos, So Vicente tem em sua poro noroeste continental - as reas ocupadas por uma populao de renda mais baixa e que vem se deslocando para Cubato, identificando-se assim o vetor Noroeste So Vicente/Cubato -, determinado pela Via Anchieta e pela ala da Rodovia dos Imigrantes. Esta ocupao urbana caracterizada pela forte presena de conjuntos habitacionais de populao de baixa renda.
31
Situada em rea de preservao ambiental, a costa da Mata Atlntica, o crescimento dos municpios vem alterando as caractersticas naturais da regio. A rea continental, embora habitada, ainda apresenta caractersticas naturais bastante importantes; grandes pores de manguezais ainda no esto comprometidas, h manchas significativas de vegetao de porte, e o poder pblico est atuando energicamente no sentido de disciplinar o uso e a ocupao das reas. Em So Vicente, entretanto, a ocupao urbana j exerceu impacto negativo no delicado equilbrio ambiental natural, tendo em vista as caractersticas de suscetibilidade como: influncia das mars, a permeabilidade do solo e a pouca profundidade do lenol fretico. A atividade mineradora na rea alterou a configurao da cobertura vegetal e do relevo, atravs de retiradas macias de materiais areia e terra. Essas aes acarretaram uma progressiva degradao da flora, da fauna e do ecossistema dos manguezais. O lanamento de esgoto sanitrio e industrial constitui srio problema de contaminao para os cursos dgua de toda a regio, agravando-se em funo das baixas declividades que dificultam sua diluio e disperso. Os resduos slidos depositados neste tipo de solo so imediatamente assimilveis pelos lenis dgua, devido baixa profundidade e alta permeabilidade. A deposio de resduos txicos industriais assume propores de extrema gravidade, no apenas pela toxicidade, como pelo alcance ainda no mensurado dos riscos4. A descarga desses efluentes slidos e lquidos tem contribudo, em muito, para a deteriorao do solo e dos cursos dgua da plancie, interagindo com todo o esturio de Santos pelo fluxo das mars. Dessa forma, a problemtica do saneamento bsico um tema relevante para as polticas pblicas de sade no contexto metropolitano da Baixada Santista, influenciando diretamente as condies de vida e sade de sua populao.
Objetivos
Com os objetivos gerais de identificar e caracterizar a dinmica de acesso aos servios de sade e de conhecer o panorama da Ateno Bsica na Regio Metropolitana da Baixada Santista, procurou-se: situar a Regio Metropolitana da Baixada Santista (RMBS) em termos histricos e de desenvolvimento recente; recuperar a trajetria recente da Ateno Bsica sade na RMBS; recuperar a trajetria da ateno sade nos municpios de Cubato, So Vicente, Santos, Perube e Praia Grande, investigando os condicionantes do acesso aos servios de sade; verificar o quadro atual da Ateno Bsica nos referidos municpios em termos de organizao, recursos, dificuldades e avanos; identificar, na percepo dos gestores, os principais problemas de acesso aos servios de sade, tanto nos de Ateno Bsica, quanto naqueles de mdia e alta complexidade, verificando os fluxos e impasses na referncia e contra-referncia; averiguar, junto aos gestores regionais (Coordenao da Ateno Bsica) e locais (Unida-
32
des de Sade) das Secretarias Municipais de Sade de Cubato e So Vicente, as questes do controle social e das aes intersetoriais e interdisciplinares na Ateno Bsica; investigar a percepo dos gestores da Ateno Bsica de Cubato e So Vicente a respeito do acesso aos servios da rede bsica de sade e da articulao da Ateno Bsica com os outros nveis do sistema de sade; verificar as propostas para a melhoria do acesso aos servios de sade e as prioridades declaradas pelos gestores para a Ateno Bsica nesses municpios.
Metodologia
Optamos, no presente estudo, por trabalhar com a proposta de pesquisa social apresentada por Marconi e Lakatos8 (p. 195), segundo a qual, as tcnicas de investigao cientfica compem um conjunto de preceitos ou processos de que se serve uma cincia ou arte e a habilidade para usar esses preceitos ou normas . Nessa linha, a abordagem qualitativa articula, no processo de investigao, a pesquisa documental e bibliogrfica com a realizao de pesquisas de campo. Desenvolvemos um estudo orientado pela abordagem qualitativa, apreendendo os significados que os atores selecionados atribuam aos diferentes processos envolvidos na problemtica da ateno sade, no contexto metropolitano da Baixada Santista, com destaque para a Ateno Bsica em sade e para o acesso aos servios. Os mtodos qualitativos foram amplamente discutidos por vrios autores. Entre eles, destacamos a contribuio de Nogueira-Martins e Bgus10 para quem:
(...) os mtodos qualitativos produzem explicaes contextuais para um pequeno nmero de casos, com uma nfase no significado do fenmeno. O foco centralizado no especfico, no peculiar, almejando sempre a compreenso do fenmeno estudado, geralmente ligado a atitudes, crenas, motivaes, sentimentos e pensamentos da populao estudada (p.48).
Na mesma linha terica, ao problematizar a importncia das metodologias qualitativas, Minayo9 (2004) tambm aponta que:
(...) so aquelas capazes de incorporar a questo do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, s relaes e s estruturas sociais, sendo essas ltimas tomadas tanto no seu advento quanto na sua transformao, como construes humanas significativas (p.10).
Delineamos uma metodologia que pretende dialogar com os dados do inqurito domiciliar sobre a situao de sade e acesso ao SUS na Baixada Santista. A presente investigao foi desenvolvida a partir de um estudo de caso que teve como lcus privilegiado os municpios de Cubato, So Vicente, Santos, Praia Grande e Perube. A opo pelo estudo de caso, do ponto de vista metodolgico, permite conhecer de forma ampla e profunda a
33
atuao das instituies responsveis pelo setor Sade, no caso as Secretarias Municipais de Sade, e sua insero e articulao em outros espaos regionais na RMBS. De acordo com estudo clssico empreendido por Goode & Hatt7 (p.422), o estudo de caso no , portanto, uma tcnica especfica. um meio de organizar dados sociais preservando o carter unitrio do objeto social estudado. Expresso diferentemente, uma abordagem que considera qualquer unidade social como um todo . O estudo de caso constituiu-se, em estudos qualitativos, em um mtodo amplamente utilizado e aceito para a execuo de pesquisas de cunho exploratrio. O presente trabalho, um estudo em profundidade de caso(s) significativamente escolhido(s), possibilitou uma anlise com um detalhamento que nos permitiu conhecer de forma compreensiva a realidade investigada. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas e em profundidade com os atores selecionados9. As entrevistas foram baseadas em roteiros organizados em eixos temticos relacionados aos objetivos propostos, contendo um conjunto de perguntas formuladas para os informantes-chave. Todas as entrevistas foram conduzidas por dois pesquisadores, com o intuito de obter as informaes da forma mais completa possvel. Os instrumentos elaborados foram testados anteriormente aplicao, assegurando a qualidade da fase de campo da pesquisa. Participantes Com o intuito de abarcar as mltiplas dimenses do fenmeno estudado, selecionamos os atores que consideramos informantes-chave por julgar que os mesmos desempenhavam funes de carter tcnico, administrativo e poltico nas estruturas governamentais do setor Sade nas esferas local e municipal. Na seleo dos entrevistados, tambm se levou em considerao sua experincia acumulada como tempo de atuao na rea da sade e no cargo em relao aos temas e questes definidos como centro da investigao, ou seja, o acesso rede de Ateno Bsica sade na RMBS. Foram, ento, identificados, selecionados intencionalmente e entrevistados, onze atores: a. b. c. os secretrios municipais de sade de Cubato, So Vicente, Praia Grande, Santos e Perube; os responsveis pela gerncia da rede de Ateno Bsica no quadro das Secretarias Municipais de Sade de Cubato e So Vicente; quatro gestores de Unidades Bsicas de Sade (de UBS tradicionais e de Unidades de Sade da Famlia): dois no municpio de Cubato e dois em So Vicente.
Anlise dos dados As entrevistas foram gravadas, transcritas e submetidas tcnica de anlise de contedo, segundo o referencial analtico proposto por Bardin1, compreendendo as fases de pr-anlise, explorao do material, tratamento dos resultados e interpretao.
34
Segundo Bardin1, a anlise de contedo pode ser definida como:

(...) um conjunto de tcnicas de anlise de comunicao visando obter, por procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo destas mensagens (p. 42).
As entrevistas foram analisadas segundo os objetivos e questes levantados no estudo, aps a identificao e organizao das unidades de registro emergentes das mensagens, bem como das unidades de contexto que circunscrevem o universo de significados e sentidos das mesmas. Posteriormente, foram elaboradas categorias de anlise, agrupando elementos, idias, expresses e outros aspectos que apresentassem caractersticas comuns. Aspectos ticos Todos os sujeitos identificados e selecionados como informantes-chave foram devidamente esclarecidos sobre os objetivos do projeto, sua importncia e contribuio para o fortalecimento das polticas regionais de sade, em especial da Ateno Bsica. Os participantes da pesquisa assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em que se asseguravam os direitos de sigilo e confidencialidade durante todo o processo, assim como os direitos de conhecer os resultados da pesquisa e de interromper a entrevista se e quando achassem oportuno. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Sade, conforme preconizado pela resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade.
Resultados da Estruturao da Ateno Bsica na Baixada Santista

Segundo o Ministrio da Sade2 (p.12), a Ateno Bsica tem sido definida como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, preveno de agravos, tratamento e reabilitao. Considerando-se a Ateno Bsica enquanto estruturante do sistema de sade e sua importncia estratgica para a melhoria das condies de vida e situao de sade da populao, apresentamos uma anlise dos gestores loco-regional sobre a estruturao e o acesso dos muncipes aos servios de sade na RMBS. Os resultados so apresentados por municpio e pelo Departamento Regional de Sade de Santos. Tambm h uma anlise do nvel local das Secretarias de Sade de Cubato e So Vicente. Santos Santos o municpio plo da Regio Metropolitana da Baixada Santista. Possui um sistema de sade formado por uma extensa rede de servios abrangendo todos os nveis de complexidade (bsica, mdia e alta), na ateno sade dos seus muncipes e da regio.
35
Indagado sobre a trajetria da Ateno Bsica em Santos, o secretrio destacou a importncia do processo de municipalizao da sade como elemento impulsionador para a implantao dessa rede na gesto David Capistrano. Nessa poca, foram instaladas as policlnicas organizadas por regio para atender 25.000 usurios, sendo essas, responsveis pela identificao dos principais problemas de sade da comunidade e pelo planejamento e desenvolvimento de aes coletivas de promoo sade. Enfatizou, tambm, o conceito de rede e a construo do ambulatrio de especialidades como elementos primordiais na organizao do sistema de referncia e contra-referncia municipal. As policlnicas representaram a materializao da rede descentralizada de servios de sade. Essas unidades organizavam a oferta da ateno, por meio de consultas com profissionais das clnicas bsicas (pediatras, clnicos, gineco-obstetras, enfermeiros, dentistas, auxiliares, entre outros), coleta de exames, dispensao de medicamentos, encaminhamentos para servios de apoio, diagnstico e especialidades, alm de aes permanentes de promoo, preveno e vigilncia epidemiolgica. Anterior a esse perodo, o entrevistado observou que a Ateno Bsica estava estruturada a partir das Unidades Bsicas de Sade (UBS), com poucos recursos e baixa resolutividade e conectividade com a comunidade. Posteriormente, a denominao de policlnicas foi substituda por Unidades Bsicas de Sade (UBS), pois havia dificuldades de entendimento de suas funes institucionais, inclusive para o Ministrio da Sade, confundindo-as com ambulatrios de especialidades. O Programa de Sade da Famlia (PSF) foi recentemente implantado em Santos. No incio dessa gesto existiam apenas duas equipes de Sade da Famlia e a Secretaria apresentou uma proposta, aprovada no Conselho Municipal, tendo como fito a ampliao para 13 equipes. Em relao reorganizao da Ateno Bsica, por meio da estratgia Sade da Famlia, o gestor assume uma posio cuidadosa e realista, ao considerar os aspectos sociais, histricos e geogrficos da cidade de Santos, que apresenta um alto processo de urbanizao e verticalizao. Nessa perspectiva, optaram por reorganizar e fortalecer a rede de Ateno Bsica, investindo prioritariamente nas UBSs, estruturadas segundo o modelo tradicional, mas com a incorporao de agentes comunitrios de sade, em algumas unidades criteriosamente selecionadas. Adverte que a estratgia Sade da Famlia no a panacia para resolver aquilo que a Unidade Bsica de Sade no resolveu. Os principais critrios definidos pela Secretaria para implantao das unidades de Sade da Famlia foram baseados nas dificuldades de acesso da populao aos servios, principalmente por barreiras geogrficas, priorizando, assim, moradores dos morros e comunidades de baixa renda. Esse processo foi participativo e discutido com a comunidade local, envolvendo-a inclusive na seleo dos agentes comunitrios. Aps a contratao das equipes do PSF, as famlias foram cadastradas, segundo reas previamente definidas e orientadas por critrios de territorializao. A ltima etapa foi a definio e a locao da sede para as unidades, dificultada pela disponibilidade de imveis com planta fsica adequada s necessidades dos equipamentos de sade. A gesto municipal adotou o conceito de territrio como elemento central para orientar o processo de implementao do sistema municipal de sade, organizando a oferta da ateno nas suas diferentes complexidades. Na rede de Ateno Bsica os efeitos foram po-
36
sitivos, refletindo-se em melhorias no acesso da populao aos servios, entretanto, ainda h vrios desafios a serem enfrentados na perspectiva da integralidade e da equidade. Nesse contexto, ao discutir a reorganizao da rede de Ateno Bsica, o secretrio afirma que conseguiu fazer uma articulao melhor da UBS com o territrio, (...) pois nesses anos desestruturou completamente o conceito de territrio. Nos ltimos anos, a Secretaria tem procurado qualificar o processo de trabalho nas UBSs, implementando estratgias inovadoras, como a terapia comunitria que tem apresentado resultados positivos para o fortalecimento dos vnculos interpessoais e institucionais. Um dos problemas da rede de Ateno Bsica em Santos refere-se ao processo de invaso de usurios de outros municpios, bem como dos prprios santistas que preferem por vrias razes utilizar servios externos rea de abrangncia do seu territrio, geralmente localizados em regies mais centrais da cidade. Uma das decises operacionalizadas pela Secretaria de Sade foi a devoluo dos pacientes para suas reas de origem, tanto interna, quanto externa ao municpio. Essa problemtica tambm reflete uma posio poltica do gestor do municpio-polo, ao defender a responsabilidade sanitria que deve ser assumida por cada secretrio na gesto da Ateno Bsica. Sobre essa deciso, o secretrio destaca que foi desconfortvel pra gente, mas a gente insiste que a Ateno Bsica no municpio; a gente comeou a tirar uma poro de gente das Unidades Bsicas e devolver pros municpios. Alm das dificuldades relacionadas s barreiras geogrficas para a populao moradora dos morros, o que interfere negativamente no seu acesso aos servios, tambm h dificuldades na organizao do processo de trabalho nas unidades da rede bsica. A burocracia, a marcao da agenda, a fila e o absentesmo alto nas consultas foram identificados como os principais problemas. O gerenciamento da agenda nas unidades foi priorizado pela secretaria municipal, que, segundo o entrevistado, obrigou que a unidade trabalhasse com encaixe, no fechasse tudo em agenda, e a gente ps o SISAN, que um sistema informatizado prprio, que a prpria unidade marca no Ambulatrio de Especialidades. No precisa ir e voltar, j sai com a agenda; a gente facilitou pela informtica o acesso. Em relao ateno de mdia complexidade, os problemas que interferem no acesso, referem-se principalmente a disponibilidade de leitos hospitalares e alguns gargalos em especialidades, como por exemplo, oftalmologia e vascular. Para o gestor, os dois prestadores filantrpicos do municpio no cumprem a lei, no do 60% dos servios para o SUS por uma questo de sobrevivncia, desenvolveram planos prprios de sade que competem com os leitos SUS. Na alta complexidade, os problemas so mais srios, pois no h definies para as redes de oncologia e ortopedia, levando o gestor a ficar no improviso. A rede de cardiologia, tambm apresenta dificuldades, comprometendo a resolutividade e os encaminhamentos para as referncias que esto localizadas em So Paulo, no caso das cirurgias cardacas. O gestor tambm destaca a falta de acesso aos leitos do Hospital Guilherme lvaro sob gesto estadual no municpio de Santos, como um elemento que agrava ainda mais a problemtica da alta complexidade na regio metropolitana.
37
A contratao e o gerenciamento dos recursos humanos no setor sade representam um problema srio para a gesto do sistema municipal. H um dficit importante de profissionais, alm de alta rotatividade nos quadros contratados pela administrao direta. Segundo o entrevistado, falta gente, muita gente entrou e saiu, muita gente nem entrou, e a gente est contratando emergencialmente, que uma guerra, n?... A gente est caando mdico a com o lao. Para o entrevistado, os processos de negociao e pactuao regional tm enfrentado vrios problemas para formao de consensos entre os gestores de sade. H dificuldades entre os municpios, devido s invases de usurios que ocorrem no s na mdia e alta complexidades, mas tambm na rede de Ateno Bsica, evidenciando a fragilidade do processo de regionalizao do SUS na Baixada Santista. Quanto regionalizao e sua relao com a organizao da Ateno Bsica no mbito municipal, o gestor reitera que o cidado tem que estar no seu municpio com uma rede capaz de acolher, e Santos tem que estar com os braos abertos pra aquilo que ela referncia; ento acho que existe uma anarquia na regio, que acaba envolvendo a Ateno Bsica. Essa problemtica est comprometendo a resolutividade das unidades de sade de Santos e foi discutida com os demais secretrios da regio em reunies da Comisso Inter-gestores Regional. O entrevistado compreende que necessrio que os demais municpios adotem um sistema de avaliao e controle, seno eles no vo ter domnio da sua populao, acho que tem cada vez mais pessoas se registrando nas UBSs de Santos e isso tem trazido uma srie de transtornos gerenciais. Sugere aos seus pares, que os secretrios tm que saber porqu que no tem adeso do muncipe dele na rede bsica. Ento a gente est insistindo que para a Ateno Bsica, o municpio tenha uma avaliao, um controle adequado, um controle maior. Por fim, em relao ao processo de pactuao, o entrevistado enfatiza que h dificuldades tcnicas e polticas dos profissionais do Departamento Regional de Sade para o desempenho do seu papel coordenador e articulador da gesto da sade na regio metropolitana. Cubato A poltica de sade no municpio de Cubato vem sendo conduzida pelo mesmo secretrio h cinco anos, o que pode indicar o estgio articulado em que se encontra o sistema de sade da cidade. Quando da posse do atual prefeito, o sistema de sade local encontrava-se totalmente desorganizado; havia dificuldades com a Ateno Bsica considerada catica, com a ateno secundria e com os servidores. A deciso foi de recuperar os prprios, que estavam sucateados; atuar diretamente junto aos recursos humanos, com vistas recuperao das equipes; e desencadear uma reforma administrativa, concedendo maior autonomia s Unidades de Sade, delegando-lhes uma responsabilidade que no existia. A estratgia utilizada na reorganizao da ateno do municpio foi focada no processo de reestruturao da Ateno Bsica, com a implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF), numa perspectiva de reorientao do modelo de ateno. Havia dificuldades de acesso da populao aos servios de sade, j que 60% dos muncipes encontravam-se, e encontram-se ainda, assentados em reas de preservao de mananciais, no
38
topo da Serra do Mar, sem qualquer tipo de servio de sade estruturado nessas regies. Segundo o secretrio, decidiu-se pela implantao do PSF nessas reas em funo da resolutividade que o programa apresenta e garantia de acesso com qualidade e humanizao. A implantao do PSF em Cubato enfrentou questes semelhantes s adotadas em outros municpios de porte mdio e grande do estado de So Paulo; ou seja, houve, no momento inicial, a convivncia de uma rede pr-existente de Unidades Bsicas (funcionando em moldes tradicionais, isto , de programao em sade, com especialidades), com a implantao da Sade da Famlia, configurando-se um hibridismo na rede de Ateno Bsica. Como a unidade mista, ou hbrida, no funcionava, passou-se de um momento de convivncia para a adoo do desmembramento das equipes. Os principais problemas da convivncia dos modelos eram: a) populao habituada ao atendimento de um determinado profissional; b) pacientes que queriam ser atendidos sem pertencer micro-rea de abrangncia da Sade da Famlia; c) cumplicidade entre os mdicos generalistas e especialistas, da Sade da Famlia e das Unidades Bsicas. Segundo o secretrio, havia uma cumplicidade entre eles quanto diviso da clientela, sem que os do PSF assumissem a prtica generalista, da famlia, o que perpetuava a lgica da especialidade; d) o fator remunerao, j que a Sade da Famlia permitia pagar em nveis salariais mais elevados, pelo menos no incio. Segundo o entrevistado, a Ateno Bsica comeou a evoluir no municpio quando houve a separao dos modelos/equipes na rede dos servios, constituindo-se no sistema municipal de sade, atualmente em funcionamento em Cubato. Algumas estratgias foram ento adotadas, tendo em vista a superao desses problemas e a convivncia das duas modalidades de ateno. Adotou-se a estratgia - que segundo o secretrio municipal foi deturpar o PSF - de trabalhar, desde o incio, com uma equipe ampliada de sade. Criou-se uma equipe multiprofissional, que d apoio ao mdico de Sade da Famlia. Essa equipe responde coordenao de Sade da Famlia da Secretaria da Sade e tem a funo de tira-dvidas sobre questes especficas dos mdicos do PSF. Atua de forma volante, deslocando-se para junto das equipes de Sade da Famlia. O secretrio afirma que o objetivo dar suporte de referncia e contra-referncia clnica para o mdico da famlia, alm de desempenhar papel formador junto a este profissional, j que a Escola mdica - tal como se encontra estruturada -, no forma mdicos aptos a atuar neste modelo de ateno, tendendo formao especializada. Segundo ele, a debilidade/especializao da formao graduada gera insegurana nos profissionais e/ou falta de experincia, com conseqncias na qualidade da ateno prestada. Outro aspecto decisivo para a organizao da Ateno Bsica no municpio foi tentar reverter a ambulatorizao do Pronto Socorro. Nesse sentido, criou-se um servio de agendamento e atendimento de emergncia. A fim de instituir uma gerncia adequada deste processo, garantindo sua consecuo e efetivao, desenvolveu-se um projeto de informatizao da Secretaria de Sade. O objetivo que o sistema informatizado sirva aos fluxos internos da prpria secretaria, bem como aos fluxos de contato com empresas (compras, prestao de servios, etc.). Em mbito interno, o sistema est voltado para: o acesso ao pronturio do paciente, o controle da retirada de medicamentos pelos usurios, a marcao de exames e encaminhamentos, a confirmao de agendamento de consultas, o controle dos procedimentos mdicos, o acompanhamento dos recursos humanos (faltas, horrios, exames e medicamentos dispensados, etc.). A esse sistema
39
ser agregada a implantao do carto do usurio, alm de televises nos servios de sade que, se pretende, divulguem programas educativos, informaes teis, etc. H uma percepo do gestor de que houve a ampliao e melhora do acesso dos usurios aos servios de sade no municpio. A concepo refere-se, principalmente, ao aumento de disponibilizao de servios: aumento do nmero de exames, aumento do nmero de consultas (sobram de 30% a 40% de vagas nas Unidades de Sade), melhoria do sistema hospitalar, com a criao de um centro de custos e a terceirizao de servios, como o de raio-X, por exemplo. O secretrio reconhece que a falta de resolutividade na ateno clnica fator limitante no acesso sade. Uma tenso que permanece, sem horizonte imediato de soluo, entre o nmero de exames e consultas oferecidas e a disponibilizao de medicamentos, em especial os de alto custo, bem como a invaso, por moradores de outros municpios da Baixada, no sistema local de sade. O grande problema, no que se refere estruturao da Ateno Bsica, parece localizar-se na gesto de recursos humanos. Superada a fase anterior, catica, de contrataes, aumentou-se o piso salarial, definiu-se uma poltica de valorizao do profissional de nvel universitrio, e implantou-se uma poltica de contrataes via Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP), especialmente para as equipes de PSF. A opo por este tipo de vnculo ocorreu porque no h quadros na Prefeitura adequados a esse servio, a remunerao do PSF diferenciada, h falta de pessoal qualificado para este modelo, e porque a OSCIP possibilita flexibilizao na contratao/demisso da mo de obra; agilidade que a modalidade de concursos pblicos estatais no permitem. Pretende-se que os agentes comunitrios de sade (ACS) migrem para a folha de pagamento da Prefeitura assim que for possvel, pois se antes no era permitida a contratao via instituio estatal, agora . Alguns problemas na gesto de recursos humanos e que interferem na resolutividade/ acesso da ateno, permanecem, ainda, sem soluo. Uma delas a fidelizao do profissional. Exposto a condies adversas de trabalho (reas de risco, dificuldade de acesso geogrfico etc.), o profissional mdico no se estabelece, prejudicando o funcionamento regular do sistema. Outro problema, j bastante citado, a falta de resolutividade dos profissionais da ponta, que, segundo o secretrio, no se resolve apenas com capacitao e treinamentos. So Vicente No municpio a ateno sade segue o modelo voltado para as Unidades Bsicas de Sade (UBS), com as especialidades bsicas, o Centro de Especialidades, que referncia para essas unidades, o hospital fazendo a retaguarda e pronto-socorros atendendo urgncia e emergncia. Atualmente a cidade conta com 19 UBS, 2 Centros de Especialidades, 1 pronto-socorro (CREI), que funciona como um pequeno hospital e 5 Equipes de Sade da Famlia. Quanto ao Programa de Sade da Famlia (PSF), So Vicente foi uma das primeiras cidades da regio a implantar essa estratgia, porm este no se desenvolveu no mesmo ritmo de crescimento dos outros municpios da regio. At o final do ano de 2007, pretende-se expandir as equipes de sade da Famlia para 20, realizando um processo de migrao do modelo de UBS para PSF. Para o entrevis-
40
tado, Vai desgastando uma para fortalecer a outra. Essa expanso ter como prioridade a rea continental do municpio que possui os indicadores de sade mais preocupantes. Um dos principais problemas apontados para o fortalecimento da Ateno Bsica no municpio a alta rotatividade dos profissionais da sade. O gestor comenta que a deficincia na formao dos profissionais, agravada pela super especializao, principalmente dos mdicos, dificulta a sua atuao como generalista, essencial para a efetividade do PSF. Como na regio ainda no h uma residncia mdica voltada para a Estratgia de Sade da Famlia, a secretaria municipal oferece uma capacitao para o profissional que tenha interesse em trabalhar no programa. Indagado sobre o acesso da populao aos servios de sade, o entrevistado destacou como principal dificuldade a falta de informao da populao sobre o que Ateno Bsica e o que pode ser ofertado nesse nvel de ateno. Apontou que os muncipes tm o mesmo posicionamento sobre as unidades de mdia e alta complexidade: o problema no o acesso por no ter o servio. As informaes que complicam. Em relao mdia e alta complexidade, outra dificuldade colocada pelo gestor municipal, refere-se qualificao dos profissionais da sade, onde se traam protocolos e procedimentos desnecessrios que so difceis de serem custeados pela Secretaria Municipal. Na opinio do entrevistado, ainda um desafio conseguir que os profissionais da rede solicitem somente os exames necessrios. Assim, decidiu pela reorganizao do fluxo dos pedidos de exames, concentrando a solicitao nos especialistas: s pode pedir tomografia se for neuro. Quanto questo de pactuao regional, percebe-se que h uma reclamao pela posio ocupada pelo municpio de Santos, como referncia para determinados procedimentos de maior complexidade, pois atualmente enfrenta dificuldades para atender sua prpria demanda. Nesse sentido, questiona a implantao de um ambulatrio de especialidades no Departamento Regional de Sade, localizado em Santos. Pondera que o Estado tem sido omisso nas questes referentes ao financiamento e a infra-estrutura da sade na regio, e o descreve como n descentralizador das aes, s vezes at ao contrrio, suas aes so mais voltadas para a estadualizao do que para a municipalizao. Porm, avalia que no perodo mais recente est ocorrendo uma mudana de postura do gestor estadual. Praia Grande O processo de modificao do modelo de assistncia sade no municpio deu-se a partir da gesto anterior (sete anos atrs). Iniciou-se o processo de municipalizao e descentralizao das aes de sade para os bairros, na tentativa de mudar a poltica do pronto-atendimento e levar as Unidades Bsicas de Sade (UBS) para mais perto da populao. Inicialmente, optou-se pela implantao de Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), e posteriormente foi instalado o Programa de Sade da Famlia (PSF). H, desde ento, um aprofundamento nesta transio do modelo de assistncia. Atualmente a cidade conta com 70% da populao coberta pelo PSF. Ocorreu uma reestruturao das unidades em termos de adequao fsica para abrigar o programa. As unidades foram construdas especificamente para receber um trabalho interdisciplinar. Hoje o municpio conta com 40 Unidades de Sade, sendo 20 Equipes de Sade da Famlia e as outras 20 funcionando como UBS.
41
Visa-se a descentralizao das aes para buscar a integralidade, atravs de um processo lento para no perder a qualidade do atendimento. A tendncia centralizar as aes nos profissionais da sade para que os mesmos administrem suas reas. Prope-se concluir esse processo em 100% do municpio, enxugar o modelo de ateno organizado em UBS tradicionais, para crescer, visto no ser possvel ter outro modelo funcionando em paralelo. Alm disso, tem-se o objetivo de terminar a implantao do PSF e a qualificao desse processo atravs da Educao Permanente. Todos os profissionais da sade so contratados via administrao direta e esto vinculados ao quadro de funcionrios da Prefeitura. Na viso do secretrio, tm-se assim profissionais que trabalham de acordo com as necessidades da populao. O sistema local de sade possui tambm um Centro de Especialidades, um pronto-socorro de retaguarda para emergncias e hospital (Santa Casa de Misericrdia e Beneficncia). O entrevistado critica a atuao das Santas Casas, uma vez que o custo para mant-las muito alto, e as ameaas de interrupo dos servios so freqentes. Dentre as dificuldades apontadas no acesso Ateno Bsica, coloca-se a situao cultural onde as pessoas tendem a procurar os pronto-socorros, numa lgica voltada ao imediatismo das consultas: no existem grandes dificuldades. Com 20 UBSs ns temos no mximo trs quilmetros de distncia da moradia da pessoa at a unidade. O acesso permitido. O secretrio aponta como grande dificuldade a continuidade da ateno ofertada na mdia e na alta complexidade. No municpio existe uma grande demanda reprimida de exames de maior complexidade (tomografia e ressonncia), e nos procedimentos hospitalares de traumato-ortopedia, oncologia e terapia renal. O secretrio assume uma posio crtica em relao lgica centralizada do municpio de Santos, afirmando que o mesmo perdeu a dimenso de organizao e a condio de referenciar politicamente a Baixada Santista no Setor Sade. O entrevistado defende a estratgia de pactuao regional para a promoo do acesso igualitrio aos servios de sade em todos os municpios da regio, fortalecendo junto ao Estado o processo de descentralizao. Tambm questiona a implantao do Ambulatrio de Especialidades no Departamento Regional de Sade (DRS), onde se defende levar desenvolvimento para outras regies que tambm necessitam, j que Santos, onde se encontra o DRS, possui uma maior estrutura para atender as demandas de sade da populao na mdia e alta complexidade. O gestor municipal prope a criao de um hospital no municpio, onde se v a possibilidade de ter uma ao regionalizada, alm de potencializar as estruturas hospitalares (aumentar leitos de UTI), em parceira com a Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), como meio para melhorar a qualidade tcnica do servio. Perube Perube encontra-se em fase inicial de reestruturao de sua rede de servios. Somente a partir de 2005, com a posse do atual secretrio de sade, o municpio desencadeia o processo de reorganizao da Ateno Bsica. A incipincia do sistema local de Ateno Bsica revela-se na prpria estrutura municipal, uma vez que a Sade se organiza como Departamento na estrutura da Prefeitura e no como uma Secretaria autnoma. Est em trmite no Legislativo municipal, uma proposta de criao da Secretaria de Sade, contudo o secretrio
42
afirma que o processo de trabalho atual j segue o organograma proposto. O entrevistado avalia que a Ateno Bsica no municpio no funcionava. Do total de 24.000 atendimentos/ano, cerca de 15.000 deles ocorriam no Pronto Socorro, ou seja, mais de 50% do total de procedimentos realizados, sendo que o restante era feito nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), os Postinhos. Questiona tambm o alto nmero de atendimentos, comparando-o ao total da populao do municpio, representando quase um tero da populao. Esta constatao denunciou uma inverso na dinmica do sistema de sade local, afetando negativamente o acesso dos usurios aos servios. Pondera que ou, ainda, a populao de Perube ficava muito doente, ou a assistncia no era de boa qualidade, ou no se estava trabalhando com as reais necessidades de sade da populao, indicando que havia um desajuste completo na estrutura do sistema e na rede de servios. Segundo o secretrio, Perube tinha uma cultura hospitalocntrica, encaminhando-se a maioria dos usurios para Santos, invertendo assim, o papel da Ateno Bsica na sua articulao e referenciamento para os nveis secundrio e tercirio do sistema. Tambm no havia triagem e a resolutividade era baixa nos servios da ateno primria. Esta avaliao levou o municpio a adotar o Programa de Sade da Famlia (PSF) como estratgia para reorganizar a porta de entrada do sistema: hoje a gente est colocando PSF na maioria dos locais. O programa foi incorporado na rede de UBSs pr-existente. Como elas tinham equipes compostas pelas clnicas bsicas (clnico geral, gineco-obstetra e pediatra), transformou-se o clnico geral em clnico do PSF. Passou-se, ento, a reorientar a demanda, o discurso que a gente faz esse: voc no precisa de pediatra, voc precisa de um mdico primeiro, um mdico que vai triar e se achar que pediatra, vai pro pediatra (...) voc vai no mdico inteiro, o indivduo inteiro, ento voc precisa de um mdico por inteiro. A deciso de misturar UBSs, de modelo tradicional e PSF, ocorreu porque existem vrios tipos de usurios e necessidades: a urgncia/emergncia com risco de vida real, o que no urgncia nem emergncia, mas no d para esperar e a demanda que pode esperar. Reorganizaram a ateno com um Pronto Atendimento, e foram redirecionando as outras demandas para o PSF. Esse procedimento reduziu drasticamente a demanda do Pronto Socorro. A proposta da atual gesto que as UBSs desempenhem a funo de centros de referncia, nas reas da cidade com maior concentrao populacional. A idia manter uma unidade com 4 ou 5 equipes de PSF em volta. No momento, h 12 equipes de PSF, e apenas uma unidade exclusiva. Em relao s especialidades, o secretrio aponta que esse nvel de ateno requer profissionais com um determinado perfil, que o municpio tem dificuldade para atrair e fidelizar. A ateno de nvel secundrio e tercirio feita fora do municpio (hemodilise, quimioterapia e radioterapia, consultas de especialidades mais complexas, cirurgias, UTIs, etc.). Sobre a gesto dos recursos humanos na Ateno Bsica, o secretrio refere como problemas: o regime de trabalho, a formao mdica e a forma de contratao. O mdico do PSF era contratado por cinco dias da semana, trabalhando apenas quatro, com um dia de folga. A atual gesto retirou esse dia de folga, suplementando o salrio e introduzindo reunies de equipe e visitas domiciliares, o que, segundo o gestor, resultou em me-
43
lhoria da qualidade da ateno. Outra dificuldade referia-se ao desempenho do profissional verificado pelo nmero de atendimentos realizados. Os mdicos atendiam, rapidamente, as 16 consultas preconizadas por perodo e iam embora; com a complementao salarial desencadeou-se a reverso dessa dinmica garantindo maior resolutividade clnico-teraputica. Sobre a formao do profissional de sade, o municpio tem procurado complement-la atravs de cursos e treinamentos, com o objetivo de melhorar a eficcia dos servios na perspectiva da implementao do PSF. Contrataram a Universidade Federal de So Paulo para a gesto dos recursos humanos da assistncia bsica. Eles oferecem, em contrapartida, treinamentos para mdicos, agentes comunitrios, dentre outros profissionais e cursos de ps-graduao para mdicos e enfermeiras. Tambm assessoram a formao dos Distritos Sanitrios, que so um meio para melhorar a inter-relao entre os setores, as vigilncias., voltadas para promoo da sade, vertente estruturadora da Ateno Bsica. A grande dificuldade ainda o acesso dos usurios mdia e alta complexidade. Segundo o entrevistado, o PSF fica desacreditado quando o municpio no tem condies para resolver os problemas de sade mais complexos, descumprindo o princpio da integralidade: porque no adianta voc,... coloca o PSF, comea a aparecer um monte de coisa, e como voc resolve? Referindo-se ao perfil de morbimortalidade do municpio, cita o ndice de mortalidade infantil como alarmante - um dos maiores do estado - e a dificuldade de atingir a meta de reduo proposta. Refere-se tambm aos problemas de hipertenso e diabetes, com altos ndices de internao. Segundo o secretrio, a Ateno Bsica teria o papel de melhorar esse quadro, espera, por isso, que a atual reestruturao do sistema resulte numa melhoria das condies de sade da populao. A gesto local: o caso de Cubato e So Vicente Nas entrevistas realizadas com as coordenadoras da ateno bsica e gerentes das unidades de sade, percebe-se a valorizao da Estratgia da Sade da Famlia (ESF) como meio para melhorar o acesso e a assistncia. Todas tambm apontam as dificuldades para a realizao de exames de maior complexidade e para o acesso a consultas de especialidades. O sistema de referncia parece funcionar melhor em Cubato, mas a contra-referncia falha nos dois municpios. Em suma, parece que a regio no est suficientemente organizada para dar ateno integral aos muncipes, permanecendo o lapso entre a Ateno Bsica e a mdia e alta complexidade. , portanto, evidente a falta de integrao do sistema de sade. Apesar de haver algumas centrais de regulao, faltam especialistas e recursos mais adequados para o atendimento de todos os problemas de sade da populao. As informantes so unnimes em alegar que a forma de contratao das equipes do PSF, via Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP) e cooperativas, um grande problema. Alm de diferenciar os profissionais dessas equipes dos demais funcionrios da administrao direta, no h garantias de renovao de contratos nem interesse dos prprios profissionais em manter um vnculo precrio, sem garantias trabalhistas. Na rea de atendimento mdico, observa-se que, apesar de alguns profissionais serem elogiados, h queixas no sentido de falta de interesse, de informao aos pacientes e de relatrios para o seguimento dos casos.
44
Observa-se, tambm, certa tendncia a culpabilizar a populao por problemas de acesso, seja porque as entrevistadas consideram que falta educao para a preveno e que os muncipes desconhecem a finalidade da Ateno Bsica, seja porque faltam s consultas pr-agendadas. No comentaram a possibilidade de a populao estar faltando pelo fato de as consultas serem agendadas com muita antecedncia, o que pode implicar que o usurio j resolveu de outra forma o problema pelo qual procurou a unidade. Parece, tambm, que no reconhecem que a Ateno Bsica deve, alm de manter suas atividades rotineiras e preventivas, encarregar-se de atender os problemas de sade eventuais da populao. Em Cubato, ainda se pensa na implantao de encaixe de procura do dia para preencher as vagas de faltosos (o que j deveria ser uma rotina das unidades), indicando que ainda permanece na regio a cultura de atender apenas os agendados. A no-informatizao do sistema, que permite que o mesmo usurio faa exames em diversas unidades, um dos problemas relatados como responsvel pelas dificuldades de acesso a exames. As informantes propem, ento, como medida urgente, informatizar as unidades. Enquanto em Cubato, houve avano em relao entrega de exames nas Unidades (antes centralizada), em So Vicente, onde j se obtinha acesso a resultados de exames pela internet, houve um retrocesso em relao ao laboratrio. A coordenadora da Ateno Bsica relata que esto procurando resolver o problema mudando de laboratrio. Todas as informantes de Cubato e a coordenadora da Ateno Bsica de So Vicente relatam que o problema de medicao est resolvido o que no totalmente confirmado pelas gerentes da Unidade de Sade da Famlia desse municpio. Uma questo, apontada principalmente pela superviso do PSF de Cubato, e tambm pelas gerentes das unidades, a falta de espao fsico e a inadequao e at precariedade de suas instalaes. Embora todas apontem que, em termos de indicadores de sade, a principal preocupao dos municpios o ndice de mortalidade infantil (em alguns casos, tambm materna), no so relatados com exceo de iniciativas da UBS de So Vicente e, supostamente, do PSF de Cubato programas e aes voltadas especificamente para a questo. Em todos os casos, as aes intersetoriais limitam-se a encaminhamentos, palestras em escolas, creches e outras entidades (o que no pouco), mas no se verificam aes de planejamento e realizao de aes conjuntas com outras secretarias, o que, evidentemente, poderia ajudar a melhorar as condies sociais e de sade da populao. Outra questo importante a falta de conselhos gestores em todas as unidades de Cubato e em algumas de So Vicente. Tem-se a impresso de que o princpio da participao popular e do controle social no foi incorporado pela maior parte das gestoras entrevistadas. As barreiras fsicas de acesso existem principalmente nos morros de Cubato e na parte continental de So Vicente, mormente para especialidades. O transporte precrio e os muncipes tm dificuldade financeira para custe-lo, deixando muitas vezes de comparecer a exames e consultas por esse motivo. Uma das solues propostas, em So Vicente, a criao de Centro de Especialidades na rea continental. Em sntese, como em outras regies de So Paulo e do Brasil , apesar do esforo localizado de alguns gestores, h ainda muitas barreiras ao acesso da populao ao sis-
45
tema integral de sade. Verificam-se desde obstculos fsicos at a percepo enviesada da equipe de sade em relao s necessidades dos muncipes, passando pela morosidade e burocracia da mquina administrativa. Departamento Regional de Sade O Departamento Regional de Sade (DRS) est localizado no municpio-plo (Santos) e tem como principal atribuio, a gesto da poltica regional de sade. Indagado sobre a trajetria da Ateno Bsica nos municpios da Baixada Santista, o diretor do DRS enfatizou a importncia do Programa Sade da Famlia (PSF), como uma das principais estratgias implementadas pelos gestores para organizar a oferta da ateno primria sade. Para o entrevistado, a rede bsica uma atribuio do municpio, cabendo a esse ente federado a organizao do sistema local de sade para suprir as necessidades e as demandas de seus muncipes. Apesar dos avanos observados na regio, o entrevistado defende que o PSF deve estar articulado a outras formas de organizao da Ateno Bsica (modelo tradicional), e tambm junto s unidades que ofertam procedimentos de mdia e alta complexidades. Ao refletir sobre o processo de implementao do SUS na Baixada Santista, o diretor destaca que os principais desafios para a consolidao do sistema na regio esto relacionados intregralidade e eqidade da ateno ofertadas nos servios de sade da rede bsica e, adverte que o Programa Sade da Famlia, no por si s a soluo, mas deve integrar um sistema. Atualmente, a cobertura e o estgio de implementao do PSF desigual na Baixada Santista, apresentando grandes variaes entre os municpios. Para o entrevistado, os municpios que possuem maior cobertura e que mais avanaram no seu desenvolvimento so: Praia Grande, Cubato e So Vicente. Apesar dos avanos observados nesses municpios, relata que os mesmos ainda enfrentam dificuldades relacionadas ao acesso da populao, tanto na rede bsica, quanto na ateno hospitalar. Nesse contexto, as dificuldades relacionadas a gerncia do sistema local de sade na regio, como por exemplo, a definio de papis e competncias das unidades de sade, a integrao e a articulao entre os nveis de ateno (bsica, mdia e alta complexidade), constituem os principais desafios a serem enfrentados pelos gestores no mbito municipal. Ao discutir a problemtica do acesso na Ateno Bsica, o diretor aponta que alguns municpios avanaram muito nisso e outros no. A localizao geogrfica das Unidades Bsicas de Sade, a infra-estrutura dos equipamentos de sade e a contratao e fixao dos recursos humanos, so apontados como os principais fatores que dificultam as condies de acesso da populao na regio, bem como a organizao do processo de trabalho das equipes de sade. Sobre esse ltimo aspecto, ao analisar a organizao da oferta da Ateno Bsica adverte que a mesma no est, em primeiro lugar, bem distribuda e, em segundo, no tem a efetividade dos servios que ela deveria estar prestando populao. Isso cria um acesso dificultado, ela no responde s necessidades que a regio precisa ter. Quanto estrutura e organizao do SUS na regio para responder as demandas da mdia complexidade, o entrevistado enfatiza que h desigualdades relacionadas a
46
oferta e ao acesso da populao aos procedimentos de diagnstico e terapia para algumas especialidades. O municpio-plo ainda possui o sistema de sade mais organizado e resolutivo para esse nvel de ateno. O gestor regional avalia que uma desigualdade que no boa, se a gente for pensar a regio como um conglomerado urbano. Esse problema se torna ainda mais complexo porque o nmero de servios de sade e de leitos disponveis para internao (leitos de UTI, adulto, neonatal e infantil) insuficiente, gerando uma demanda reprimida no sistema de sade da regio. Apesar de se tratar de uma regio metropolitana, vrios casos ainda precisam ser referenciados para o municpio de So Paulo, pois h problemas na resolubilidade do sistema. O entrevistado comenta que h um estrangulamento srio na rea de traumato-ortopedia cirrgica. Em relao aos avanos, destaca o Hospital Guilherme lvaro (sob gesto estadual) que atualmente atende todos os municpios da regio metropolitana e s vezes outros municpios do Vale do Ribeira. A gerncia das vagas desse hospital controlada pela central de vagas do DRS, que na medida do possvel, atende todas as solicitaes. Outro avano enfatizado pelo gestor refere-se aos diversos mutires (mamografia, catarata, varizes, entre outros), realizados periodicamente no decorrer do ano, e que esto at formando um calendrio. Na sua opinio, o financiamento dos mutires no chega a ser um problema, pois essa estratgia no onera os recursos da sade do tesouro municipal. No contexto metropolitano, os processos de negociao e pactuao inter-gestores municipais e o gestor estadual (DRS), so fundamentais para o desenvolvimento da poltica regional de sade na Baixada Santista. O entrevistado defende que a pactuao seria melhor para todo mundo, porque garante acesso dos municpios complexidade e, ao mesmo tempo, d direito ao gestor da complexidade organizar a sua rede. Avalia que esse processo tambm importante para os municpios que tem um sistema de sade menos estruturado, pois esse tipo de arranjo institucional obriga que se organizem minimamente e eu vejo isso como o passo mais significante, no sentido de ter um SUS atuante, com acesso e com integralidade. Em relao a garantia de acesso da populao, principalmente para mdia e alta complexidade, pondera que a Programao Pactuada Integrada (PPI) s ser factvel quando houver uma maior articulao poltica dos gestores para negociar e pactuar as referncias intermunicipais, sob a coordenao do gestor estadual. O entrevistado avalia a discusso da PPI na regio, teve toda a discusso em relao referncia e contra-referncia, mas no chegou-se efetivamente a p-la em prtica. Ao refletir sobre a importncia do DRS para promover a reduo das iniqidades no mbito regional da sade, o entrevistado avalia que se tiver uma ateno regulatria, o DRS vai atuar melhor, na medida em que a gente tiver ampliado esses servios. A, eu acho que a gente pode passar para uma ateno mais integralizada. No atual contexto de implementao do Pacto pela Sade e de Gesto que est orientado pelos princpios constitucionais do SUS, enfatizando as necessidades de sade da populao, exigir cada vez mais o desenvolvimento e a institucionalizao das relaes inter-gestores municipais e o gestor estadual. um desafio para todos os gestores que apostam na consolidao do SUS. Nesse sentido, a constituio do Colegiado de Gesto Regional tem sido uma nova experincia para o processo de pactuao e deciso coletiva.
47
Ao comentar o processo de instalao desse Colegiado na Baixada Santista, o diretor do DRS enfatiza que agora a grande oportunidade. A gente v esse momento como muito criativo, como o melhor momento. Eu poderia dizer: Eu vou levar para a minha histria de vida ter participado desse momento da vida no SUS na regio! Por outro lado, essa nova experincia requer uma maior habilidade poltica da equipe do DRS para coordenar o processo de pactuao e fortalecer a poltica regional de sade no contexto do Pacto pela Sade e de Gesto.
Concluses
A anlise dos depoimentos dos entrevistados nos municpios de Santos, Cubato, So Vicente, Praia Grande e Perube, apontam alguns aspectos muito importantes a serem considerados no desenvolvimento de uma poltica para a rea de sade na regio. Sobre o estgio de estruturao da Ateno Bsica nos municpios: A anlise demonstrou que cada um dos municpios se encontra em estgio ou fase diferente de (re)estruturao da sua rede de Ateno Bsica. Uma categorizao dessas diferentes fases permite configurar uma tipologia pela qual os municpios podem ser identificados: A. os municpios com um projeto claro de estruturao da Ateno Bsica, e que j se encontra plenamente implantado. Em funo disto, vem avanando no sentido da resoluo de questes de mdia e alta complexidade. o caso de Santos e Cubato; os municpios que esto em fase de estruturao e implantao da sua Ateno Bsica, encontrando-se, portanto, na etapa da identificao dos ns e principais entraves a serem enfrentados, definindo, a partir disso, a melhor estratgia de estruturao e organizao dos servios. Para estes municpios, ainda h grande dependncia do municpio-plo da regio bem como dos outros municpios circunvizinhos, no que se refere ateno de mdia e alta complexidade. o caso de Perube e So Vicente; por fim, o municpio que j estruturou sua Ateno Bsica e que tem clareza dos limites da abrangncia e resolutividade da sua rede, na medida em que, em virtude de suas caractersticas scio-demogrficas, encontra limites no desenvolvimento da rede de mdia e alta complexidade. Esse municpio tem clareza da necessria interdependncia dos outros municpios, formulando uma proposio de articulao solidria, baseada na descentralizao regional. o caso de Praia Grande.
B.
C.
Sobre o modelo de ateno: A grande reviravolta na Ateno Bsica da regio ocorre no final da dcada de 1990, a partir da Norma Operacional Bsica (1996) e da poltica indutiva de implantao do PSF pelo Ministrio da Sade. O PSF , nesse sentido, o programa estruturador dessa reorganizao da Ateno Bsica na maioria dos municpios da Baixada Santista. Os depoimentos revelam que o PSF entra como eixo estruturador dos sistemas locais de sade e como estratgia de resoluo da porta de entrada. Pode-se dizer que a pr-atividade do PSF concebida pelos secretrios como meio de viabilizar o acesso no que se refere porta de entrada da rede de servios.
48
Sendo assim, uma atribuio importante do PSF, preconizada pelas Portarias de sua criao (Portaria 1886/GM, 18 de dezembro de 1997) e pelos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto3 (2006), que a reorientao do modelo assistencial, fica relegada a segundo plano. Os gestores enfatizam atribuies como: a triagem que o mdico generalista pode/ deve fazer; a melhoria dos encaminhamentos, do generalista aos especialistas (resolutividade); ou a descompresso da demanda nos servios de mdia complexidade (Pronto Socorro). Desta forma, deixam em segundo plano o aspecto da integralidade da ateno, pressuposto do modelo de Sade da Famlia, e atributo da prtica do mdico de famlia; tambm deixam secundado o aspecto do cuidado em sade, ambos, fatores importantes na reorientao do modelo assistencial. Portanto, o PSF, nos municpios da Baixada Santista, desempenha primordialmente o papel de fator (re)estruturador do sistema local de sade, mais que fator de propulso da reestruturao do modelo de ateno. Sobre a gesto regional: A (re)estruturao da Ateno Bsica nos municpios da Baixada Santista, mesmo que no completamente concluda, faz (re)emergir um problema latente, e antigo, que a pactuao em mbito da mdia e alta complexidade; envolvidos a todos os fatores como: atribuies dos municpios, central de controle de vagas, financiamento, etc. Nesse sentido, o papel da DRS torna-se fundamental na construo de instncias e canais de discusso e mediao dos interesses. Reafirma-se, tambm, a importncia da gesto poltica desse processo, na medida em que h municpios com demandas, redes de servios e perfis scio-demogrficos bastante diferentes entre si. O acesso aos servios: A (re)estruturao da Ateno Bsica na regio da Baixada Santista, ainda que se encontre em etapas diferenciadas conforme o municpio promoveu a ampliao e melhoria das condies de acesso aos servios de sade, pode-se afirmar que houve, de fato, reorientao da demanda (des-hospitalizao); melhoria na resolutividade da Ateno Bsica (exames, encaminhamentos, nmero de consultas, etc.) e houve, principalmente, ampliao da rede de ateno, atravs das Equipes de Sade da Famlia (ESF). Sabe-se, entretanto, que a oferta de servios apenas uma das condicionantes da acessibilidade em sade, visto que o acesso integral envolve a percepo/adeso da populao aos servios prestados. Nesse sentido, o gestor municipal no tem uma avaliao dessa condicionante do acesso, j que os depoimentos no revelaram preocupao explcita com essa varivel. No nvel dos servios locais (UBS e ESF) chega-se, inclusive, a culpabilizar a populao por problemas de acesso aos servios. Compreende-se a preocupao do gestor em solucionar, em primeira instncia, a organizao e estrutura do seu sistema local; cabe, entretanto, ressaltar a importncia de que essa etapa seja rapidamente vencida no sentido de evoluir para uma melhor estratgia de acessibilidade local.
Recomendaes aos gestores
49
No nvel local SMS: A estratgia de sade da famlia constitui-se como um meio para ampliar o acesso da populao aos servios de sade nos municpios estudados na Baixada Santista. H uma maior proximidade e vnculo com os usurios do SUS, evidenciando melhorias na porta de entrada, entretanto ainda h vrios desafios para avanar na qualidade do modelo de ateno na rede bsica. Houve avanos na organizao da referncia em nveis de ateno mais complexos, contudo a contra-referncia, principalmente quanto s especialidades, continua sendo um problema nos sistemas locais investigados. H necessidade de implantar ou, dependendo do caso, implementar, mecanismos e instrumentos, que propiciem o monitoramento e avaliao da resolutividade dos encaminhamentos. Tambm preciso melhorar o sistema de agendamento nas unidades de sade, investindo na informatizao das mesmas e, na produo de informaes que possam ser analisadas, orientando e fortalecendo o processo de trabalho das equipes de sade. importante investir na formao das equipes para a realizao de aes de acolhimento dos usurios dos servios de sade. A participao social ainda frgil no mbito das unidades de sade, tanto do modelo tradicional, quanto da Sade da Famlia. necessrio implantar ou implementar os conselhos gestores nas unidades, almejando assim, o fortalecimento do processo de participao popular e controle social no nvel local do SUS nos municpios estudados; As aes intersetoriais no nvel local, ainda representam um grande desafio, pois esto restritas a atividades pontuais, muitas vezes descontextualizadas e sem continuidade nos municpios investigados. Ainda esto baseadas em modelos campanhistas ou de pregao (palestras e entrega de materiais educativos). importante investir em processos de educao permanente para formao, desenvolvimento e qualificao dos recursos humanos das unidades de sade, problematizando questes relacionadas concepo de Ateno Bsica, organizao do processo de trabalho, ao planejamento e avaliao das aes de sade. Deve-se dar especial ateno discusso da promoo da sade e das aes preventivas, especialmente aquelas relacionadas ao nvel primrio e secundrio.
No nvel central SMS: Implementar uma poltica de recursos humanos sustentvel, priorizando a contratao de profissionais da sade pela administrao direta, atravs de concursos pblicos, para minimizar os efeitos negativos da falta de quadros, principalmente no nvel local. Desenvolver estratgias para incentivo, fixao e formao permanente dos profissionais da sade. Fortalecer as equipes responsveis pela superviso e acompanhamento das unidades de sade da Ateno Bsica nos municpios, sejam elas do modelo tradicional ou Sade da Famlia. Participar ativamente dos processos de implementao da regionalizao da sade na Baixada Santista, atravs do Colegiado Gestor Regional, bem como de outros es-
50
paos de pactuao, fortalecendo a produo de consensos solidrios e cooperativos para a consolidao do SUS na regio. No Departamento Regional de Sade: Protagonizar o papel de articulador regional das polticas pblicas de sade, implementando processos e canais de comunicao, pactuao e deciso junto s Secretarias Municipais e Secretaria Estadual de Sade. Investir em processos de pactuao e construo de consensos tcnicos e polticos, principalmente nos espaos do Conselho Gestor Regional e da Comisso Inter-gestores Regional para a implementao e consolidao das diretrizes do Pacto pela Vida e de Gesto. Pautar, discutir e formular um plano de ao para o enfrentamento da problemtica da mdia e alta complexidade na regio, envolvendo as equipes do DRS e das SMS. Nesse contexto, pactuar solidariamente e cooperativamente com os gestores a questo da gesto e da gerncia dos leitos do Hospital Guilherme lvaro.
Referncias Bibliogrficas
1. 2. 3. 4. Bardin, L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70; 1979. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial. Braslia;1998. Brasil. Ministrio da Sade. Coordenao Geral de Apoio Gesto Descentralizada. Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, Braslia; 2006. Carol, FJ. Identificao e Avaliao de Vazios Urbanos na rea Continental do Municpio de So Vicente (SP): potencialidades e possibilidades de uso. Dissertao de Mestrado. Universidade Federal de So Carlos. So Carlos; 2005. Comit da Bacia Hidrogrfica da Baixada Santista. Relatrio Zero. CDRoom. Setembro de 2002. Docas S. A. Entrevista com Wilma Therezinha Fernandes de Andrade, historiadora, por ocasio de homenagens a Saturnino de Brito. Disponvel em http://www.docas. com.br/interna_01_form.html. Acessado em fevereiro de 2008. Goode, P, Hatt. Mtodos em pesquisa social. So Paulo: Cia. Editora Nacional, 1977. Marconi, MA, Lakatos, EM. Fundamentos de metodologia cientfica, So Paulo: Atlas; 2003. Minayo, MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo -Rio de Janeiro: Hucitec, Abrasco; 2004.
5. 6.
7. 8. 9.
10. Nogueira-Martins, MCF, Bgus, CM. Consideraes sobre a metodologia qualitativa como recurso para o estudo das aes de humanizao em sade. Sade e Sociedade. 2004; 13: 44-57.
51

Aurea Maria Zllner Ianni Paulo Henrique Nico Monteiro
Introduo
No Brasil, a Ateno Primria/Bsica considerada a principal estratgia de organizao da ateno sade da populao e est baseada na Sade da Famlia4. Segundo o Ministrio da Sade (MS), at 2006 haviam sido implantadas 26.729 equipes de sade da famlia no Brasil, em 5.106 municpios, com cobertura de 46,2% da populao brasileira, o que corresponde a cerca de 85,7 milhes de pessoas5. Neste contexto, avaliar a Ateno Bsica (AB) implica avaliar a implantao e o desenvolvimento do Programa Sade da Famlia (PSF). Dada sua complexidade, a Ateno Bsica configura-se num espao de (re)construo de necessidades e prticas em sade11 e, sendo o Programa Sade da Famlia o modelo de ateno preferencial para a estruturao da Ateno Bsica, nele que se expressam essas necessidades e prticas. Uma das principais caractersticas do Programa de Sade da Famlia (PSF) a sua pr-atividade, que se caracteriza pela execuo de aes sobre a situao e as necessidades de sade das populaes, visando facilitar o acesso aos servios de sade12, alm da realizao de atividades de preveno e promoo da sade e encaminhamento para as unidades de sade quando houver necessidade, tendo como base de organizao o territrio, a populao adscrita. A noo de pr-atividade do programa , h algum tempo, pauta da agenda da AB. Segundo Viana e Fausto15, a abordagem integral da Medicina Preventiva j propunha as bases das prticas da Ateno Bsica, que deveriam conjugar duas questes essenciais: a ateno que se faz em primeiro lugar e que se faz mais prxima do cotidiano, do ambiente sociocultural do indivduo e das famlias15 (p.152). Esta concepo foi sendo posteriormente, redefinida, chegando aos dias de hoje a quatro grandes campos de atuao: um conjunto de atividades (de promoo, preveno e recuperao da sade); um nvel de assistncia (o primeiro nvel de ateno e contato da populao com os servios de sade); uma estratgia de organizao do sistema (distribuio de recursos, cobertura de servios, coordenao entre os nveis de ateno, etc.) e uma filosofia (direito sade, garantia de acesso e eqidade, etc.)15. Ainda que tenha havido a ampliao do escopo do que veio a se constituir, nos dias de hoje, o campo da Ateno Bsica, os aspectos da proximidade dos servios e populao, do contato inicial, da permeabilidade dos servios s demandas dos indivduos/comunidades, permaneceram. No PSF, mais propriamente, a idia de proximidade entre as Unidades Bsicas e os domiclios - como espaos necessrios, importantes e acessveis populao em busca
52
de ateno - componente fundamental. Segundo Souza (p.45)13, para cuidar da sade das famlias/comunidades, verifica-se que o melhor local de interveno o mais prximo possvel13. A autora afirma ainda que, se no modelo clssico de ateno sade a base do atendimento a demanda espontnea, o PSF prope um caminho inverso, ele vai ao encontro das pessoas/famlias/comunidades (p. 46)13. Sero, portanto, essas as caractersticas que conformaro o que se denomina, sinteticamente, de pr-atividade do programa. A Poltica Nacional de Ateno Bsica4 prope claramente essa orientao:
atuar no territrio, realizando cadastramento domiciliar, diagnstico situacional, aes dirigidas aos problemas de sade de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivduos e das famlias ao longo do tempo, mantendo sempre uma postura prativa frente aos problemas de sade. (grifo nosso).
Mesmo que de forma no to explcita quanto neste trecho, outros aspectos concernentes pr-atividade do programa aparecem na mesma Portaria4, tais como o desenvolvimento de relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita (p.11); a atribuio dos profissionais de realizar aes de ateno integral conforme a necessidade de sade da populao local (p.42), e a de realizar busca ativa e notificao de doenas e agravos de notificao compulsria (p.42). A mesma Portaria4, define as atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), todas elas caracteristicamente pr-ativas, o que os torna os principais agentes na realizao deste preceito do programa. Nesse sentido, Nakamura e Cohn8 afirmam que, na substituio do modelo de ateno em sade, o PSF encontra na Equipe de Sade da Famlia (ESF), e em especial nos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), seus atores privilegiados, que se constituem como sujeitos fundamentais nesse processo. No caso da Baixada Santista, mais especificamente, o PSF compreendido pelos gestores como uma importante estratgia de expanso da rede de ateno sade, em especial nas reas de invaso e ocupao ilegal, consideras de proteo ambiental (mangues e encostas da Serra do Mar) e onde, segundo os prprios gestores, h muitas dificuldades de implantao de equipamentos pblicos, tais como unidades de sade, escolas etc.I. Considerados estes aspectos, o acesso sade, objeto da presente pesquisa, foi compreendido no apenas no que se refere oferta dos servios de Ateno Bsica, mas tambm quanto ao pr-ativa do programa em suas relaes com os usurios e suas necessidades sentidas.
I
No projeto Gesto em Sade e Acesso Ateno Bsica na Regio Metropolitana da Baixada Santista (detalhado no cap. 04), foram realizadas entrevistas com os gestores municipais de Cubato e So Vicente, nas quais os secretrios apontaram a importncia do PSF como estratgia para expanso da cobertura, especialmente em reas de ocupao ilegal e invaso.
53
Neste contexto, verificar as condies de acesso aos servios de sade (procura e utilizao) na tica da populao e com nfase na Ateno Bsica, implica olhar a pr-atividade do programa, aspecto fundamental na avaliao da AB e seu modelo de ateno.
Resultados
O questionrio do projeto Inqurito Domiciliar sobre acesso a servios de sade em municpios do Estado de So Paulo continha 16 questes formuladas para captar a relao do PSF com a populao cadastrada nos diferentes municpios da Regio Metropolitana da Baixada Santista (RMBS) que se constituram como campo da pesquisa: Santos, Cubato, So Vicente, Praia Grande e Guaruj. Objetivou-se, com este mdulo do questionrio, abarcar os aspectos relativos pratividade do PSE, o que fez com que as questes fossem estruturadas com base nas aes e prticas desenvolvidas pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Ainda que houvesse uma ou outra questo extensiva s Equipes de Sade da Famlia (ESF), elas apenas desdobravam as questes focadas na ao dos ACS, na medida em que se compreende que a ao dos ACS aquela que melhor revela e realiza o que se preconiza como a pratividade do programa10; deveria ser, portanto, sobre essa atuao que a pr-atividade no PSF poderia ser melhor captada, aferida. As questes acerca do PSF foram respondidas pelo responsvel pelo domiclio e foram organizadas com o objetivo de verificar a extenso da cobertura do programa na RMBS, a regularidade das aes dos ACS junto populao adscrita, as principais caractersticas das aes por eles desenvolvidas e a resolutividade das mesmas. Antevendo eventuais problemas ou dificuldades no mbito da pr-atividade, e considerando que o acesso aos servios de sade sob a tica da populao constitua o objeto do Inqurito Domiciliar, colocou-se uma questo sobre a reao dos usurios nos casos em que ocorressem dificuldades na resoluo dos seus problemas de sade.
Cobertura
Os dados de cobertura do PSF e do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) na RMBS, seguem a tendncia do estado de So PauloII, com cerca de 28% dos entrevistados afirmando que as famlias do domiclio so cadastradas num ou noutro programa. Os resultados de cobertura obtidos nos municpios de Cubato (CT), e So Vicente (SV), foram respectivamente 51,2% e 8,3%, municpios escolhidos, justamente, por apresentarem os maiores diferenciais de cobertura de programas de sade da famlia na regio -, confirmam a grande disparidade inter-municipal quanto adoo do Programa Sade da Famlia (PSF) como modelo de ateno e estratgia de organizao da Ateno Bsica.
II
A mdia da cobertura de PSF para o Estado de So Paulo de 25% da populao (Secretaria de Estado da Sade. Coordenadoria de Planejamento de Sade/Ateno Bsica. Dez 2007)
54
Figura 1. Percentual dos domiclios cadastrados, segundo os entrevistados, de acordo com os municpios. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Regularidade das aes

No que se refere regularidade da ao dos ACS, utilizou-se a periodicidade de visitas dos Agentes Comunitrios de Sade como indicador, tendo sido adotado como parmetro o preconizado pelo Ministrio da Sade para o PSF que de uma Visita Domiciliar (VD), no mnimo, ao ms. Os resultados apontam que as ESF tm realizado essa atividade com a regularidade esperada. Das famlias que disseram ser cadastradas no PSF ou no PACS, importante notar que na RMBS aproximam-se dos 20% os entrevistados que referiram ter seu domicilio visitado pelo ACS h mais de trs meses; ou seja, h um percentual bastante significativo de famlias que receberam visitas dos Agentes Comunitrios de Sade em quantidade bem aqum do mnimo de visitas preconizadas pelo programa. Mais alta ainda essa proporo no municpio de So Vicente, onde a populao que referiu no receber sequer uma visita do ACS nos ltimos trs meses atinge os 26,5%. No municpio de Cubato, em contrapartida, aproximadamente 75% da populao referiu ter recebido a visita dos Agentes Comunitrios de sade h menos de um ms.
55
Figura 2. Distribuio percentual da ltima visita do Agente Comunitrio de Sade (ACS), segundo municpio. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Caractersticas das aes

Sobre as principais caractersticas das aes desenvolvidas pelos ACS, segue, na figura abaixo, a especificao das mais referidas pelos entrevistados. Figura 3. Distribuio percentual das orientaes ou atividades desenvolvidas pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS). Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista 2007 (Resultado Geral)
cuidados com a sade
vacinao cuidado com a sade e verif. peso de bebs e crianas cuidados com gua e alimentos cuidados com lixo e/ou esgoto cuidado com a sade de idosos
Observa-se, para o conjunto da RMBS, uma clara obedincia s orientaes propostas pelo programa, e que esto expressas nas Fichas de Acompanhamento do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB)3. Predominam os cuidados com a sade em geral, destacando-se, em seguida, o acom-
56
panhamento da hipertenso e diabetes, da sade de bebs e crianas e orientaes sobre alimentos e saneamento bsico. Em menor proporo, aparecem os cuidados com a sade dos idosos, com as doenas sexualmente transmissveis DST/Aids, as relativas ao uso de fumo, lcool ou outras drogas e ligadas ao tratamento supervisionado de tuberculose. Das aes de promoo da sade destacam-se os grupos de planejamento familiar e de orientao sobre o uso de mtodos contraceptivos, atividades de educao em sade - j tradicionais na agenda da Ateno Bsica -, alm de atividades comunitrias no detalhadas. Os municpios de Cubato e So Vicente, comparativamente ao conjunto dos dados da regio, mais uma vez, se destacam por diferenciais importantes. Com um maior ndice de resposta, em primeiro e segundo lugares, aparecem os cuidados com a sade em geral e os com as doenas especficas hipertenso e diabetes. Nestes aspectos, Cubato e So Vicente apresentam um perfil que corresponde ao da RMBS como um todo. Entretanto, avanando em ordem seqencial, as orientaes e atividades desenvolvidas pelos ACS nesses dois municpios diferem bastante das desenvolvidas nos demais, o que revela as especificidades da situao de sade vivenciada nessas cidades. Cuidados na esfera do que se constitui o campo da vigilncia sanitria - os alimentos, a gua, o esgoto e o lixo - so mais referidos nesses dois municpios. Os cuidados com bebs e crianas tambm aparecem em Cubato e So Vicente com maior relevncia do que a vacinao, por exemplo. No caso de Cubato, este dado equivale expressiva resposta de atividades ou orientaes desenvolvidas, visando o planejamento familiar ou a utilizao de mtodos contraceptivos. Olhando, portanto, a distribuio percentual das orientaes ou atividades desenvolvidas pelos ACS na RMBS, pode-se dizer que h evidente consonncia em todos os municpios pesquisados quanto aos cuidados com sade, em geral, e cuidados com hipertenso e diabetes, diferindo, na distribuio percentual, dos demais cuidados. Comparando-se os dados dos dois municpios selecionados com os dados do total da RMBS, possvel inferir que a pr-atividade do PSF, em Cubato, est articulada a uma grande direcionalidade do programa no contexto do sistema local de sade. Todas as respostas obtidas neste municpio revelam no apenas a ampla cobertura do programa, bem como sugerem que h forte orientao sobre onde e como o ACS deve atuar. Neste municpio, o nvel de resposta para todas as variveis selecionadas foi, de longe, a mais alta, comparando-se aos demais. A distribuio percentual da varivel outros, no que se refere s orientaes ou atividades desenvolvidas pelos ACS, bastante pequena, tanto para o conjunto dos municpios pesquisados, quanto para os municpios de Cubato e So Vicente. No entanto, ao desmembrar esta varivel, as respostas sinalizam algo importante. Nestes dois municpios essas outras atividades correspondem, em larga medida, marcao de consultas e encaminhamentos. No caso de So Vicente, por exemplo, alm da menor direcionalidade do programa no contexto do sistema local, evidencia-se, tambm, o quanto do tempo do ACS vinculado ao PSF ocupado pelas atividades de encaminhamento e marcao de consultas, conforme figuras a seguir. Vale lembrar que, pela prpria estrutura do programa, os Agentes Comunitrios vinculados ao PACS no tm a possibilidade de agendamento de consultas, na medida em que no contam com mdicos em suas equipes de sade.
57
Figura 4. Distribuio percentual dos que responderam Outras Orientaes - Detalhamento (Cubato). Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Figura 5. Distribuio percentual dos que responderam Outras Orientaes - Detalhamento (So Vicente). Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Formulou-se uma questo especfica para saber se o ACS desenvolvia outro tipo de atividade, que no apenas a orientao. O objetivo desta pergunta era captar, para alm das aes preconizadas pelo programa - aquelas que constam do SIAB, ou aquelas das agendas programticas (da sade da mulher, de idosos, das DST/AIDS, etc.), as iniciativas mais autnomas ou espontneas das ESF, bem como eventuais demandas especficas de sade da populao dos municpios. A resposta, entretanto, foi quase unnime para o conjunto da RMBS: 88,8% das famlias responderam que o ACS no desenvolve outro tipo de atividade; 6,6% responderam que sim e 4,7% no responderam ou no souberam responder. Desmembrando os 6,6% das respostas positivas, verifica-se que 54,1% referiram o agendamento de consultas e os encaminhamentos, reafirmando a tendncia de respostas da questo anterior. Finalizando o bloco de questes que caracterizavam a ao dos ACS, havia uma pergunta sobre a adeso da populao s aes desenvolvidas. O objetivo era investigar a aceitao da populao a outros tipos de ao que o ACS ou a ESF viessem a desenvolver. A grande maioria dos entrevistados, seja do total da RMBS ou os dos municpios de Cubato e So Vicente, respondeu no participar e que nenhum membro de sua famlia participa. Ao especificar algumas dessas atividades tais como grupos de portadores de doenas, de gestantes, de adolescentes, de amamentao, ou outras, verificou-se que a adeso , ainda, muito pequena.
58
Figura 6. Percentual de entrevistados que participam de atividades desenvolvidas pela Equipe de Sade da Famlia (EFS). Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Resolutividade
Na perspectiva de captar a resolutividade da pr-atividade do PSF na regio, perguntou-se se, nos ltimos meses, o entrevistado ou algum de sua famlia tinha sido encaminhado ao mdico do PSF pelo ACS e, em caso positivo, se tinha sido atendido. Responderam afirmativamente 32,2% das famlias de Cubato, 14,4% de So Vicente e 29,2% do total dos municpios pesquisados. Dos encaminhados, 89,9% foram atendidos pelo mdico da Equipe de Sade da Famlia (EFS), o que aponta para a grande resolutividade do programa para esta modalidade de ao, a consulta do generalista, ou a entrada no sistema de sade. Com relao aos que no foram atendidos (os 10% restantes), os motivos apontados dizem respeito falta de mdicos, ao no comparecimento consulta, a greve de funcionrios, demora em conseguir exames, ao longo tempo de espera para a consulta, etc. Pode-se concluir, portanto, que a marcao de consulta e encaminhamento realizado pelos ACS que fazem parte do Programa Sade da Famlia (PSF) garante a entrada da populao no sistema de sade, na medida em que quase 90% dos entrevistados afirmaram que ele prprio ou algum membro de sua famlia realizou a consulta com o mdico da ESF quando encaminhados pelos Agentes Comunitrios de Sade. No que se refere coordenao ou integrao dos servios, ou seja, a capacidade do sistema de sade manter o usurio acessando os servios de que necessita14, a resolutividade do sistema local e regional significativamente menor. Perguntados sobre necessidades de consultas com especialistas nos ltimos 6 meses, 50,5% afirmaram ter tido essa necessidade. A pesquisa apontou que as ESF conseguem resolver cerca de 50% desses casos, enquanto os outros 50% da populao que necessitou da consulta de especialidades encontram dificuldades de soluo. 50% dos informantes - seja de Cubato, So Vicente ou no total da RMBS -, afirmam que o ACS, diante dessa dificuldade, indicou outra unidade, ou informou que a Unidade de Sade de Famlia (USF) no iria atender, ou encaminhou o usurio sem papel, etc. Esse aspecto revela a baixa resolutividade do programa, quando se trata do acesso s especialidades. Em outras palavras, no caso da RMBS, o PSF, a despeito de garantir o acesso primeira consulta (do generalista), no garante o encaminhamento para outros nveis de ateno sade.
59
Percentual dos entrevistados que precisaram de uma consulta com um especialista nos ltimos 6 meses. Projeto Acesso Regio da Baixada Santista 2007
Percentual dos tipos de encaminhamentos dados pelos Agentes Comunitrios de Sade, quando o entrevistado precisou consultar o especialista. Projeto Acesso Regio da Baixada Santista 2007
Ainda a respeito do encaminhamento realizado pela ESF, quando da necessidade de consulta de especialidades, existe uma importante variao nos dados obtidos nos municpios de Cubato e So Vicente. No primeiro municpio, o ndice de encaminhamento (incluindo-se a o encaminhamento com papel e sem papel) de 52,4%. Por outro lado, em So Vicente 65% das famlias afirmaram que a ESF no fez qualquer tipo de encaminhamento ou orientao, assim como mostram as figuras abaixo.
Percentual dos entrevistados que precisaram de uma consulta com um especialista nos ltimos 6 meses. Projeto Acesso Municpio de Cubato 2007 Percentual dos tipos de encaminhamentos dados pelas ESF, quando o entrevistado precisou consultar o especialista. Projeto Acesso Municpio de Cubato 2007
60
Percentual dos entrevistados que precisaram de uma consulta com um especialista nos ltimos 6 meses. Projeto Acesso Municpio de So Vicente 2007
Percentual dos tipos de encaminhamentos dados pelas ESF, quando o entrevistado precisou consultar o especialista. Projeto Acesso Municpio de So Vicente 2007
Antevendo essas dificuldades ou falhas na resolutividade do encaminhamento feito pelos ACS, e considerando que o acesso aos servios de sade, na tica da populao, constitua o objeto deste Inqurito, perguntou-se como o usurio havia procedido nos casos em que achava que necessitava do servio do especialista, e a ESF no fez o encaminhamento. Para a RMBS, 56,5% dos informantes responderam que conseguiram agendar consulta por conta prpria, contra 26,3% que no haviam conseguido. Daqueles que conseguiram marcar consulta, parte significativa o fez em servios do SUS e o restante junto ao sistema suplementar ou ao servio privado, como mostra a figura que segue: Figura 10. Percentual dos entrevistados que conseguem marcar consulta por conta prpria, de acordo com SUS, no SUS, segundo municpio. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
61
Discusso
A cobertura dos modelos de ateno que tm a Sade da Famlia como referncia na RMBS atinge um percentual mdio de 28%, correspondendo mdia encontrada no Estado de So Paulo, que de 25%. Os resultados do Inqurito Domiciliar de Cubato e So Vicente, municpios escolhidos justamente pelos grandes diferenciais de cobertura nessa modalidade, confirmam esses diferenciais. Cubato, com cobertura de mais de 50% do PSF, fica acima da mdia estadual, e So Vicente, com cobertura de 8,3%, fica bem abaixo dessa mdia, includos nesse municpio o PSF e o PACS. Isto evidencia as profundas diferenas na estratgia poltica adotada por cada um desses municpios no que se refere (re)organizao do seu sistema local de sade, especialmente ao modelo assistencial adotado na Ateno Bsica. Na trilha da determinao federal, que preconiza o modelo de Sade da Famlia como estratgia prioritria de (re)estruturao do sistema de sade4,7,os resultados da pesquisa em Cubato confirmam a adeso do municpio a esse modelo, enquanto os resultados obtidos em So Vicente revelam a baixa adeso deste orientao federal. Esses diferenciais parecem repercutir no apenas na regularidade das aes desenvolvidas pelas ESF (mais especificamente pelos ACS) nos dois municpios, mas tambm na caracterstica dessas aes. Dito de outra forma, a adoo de estratgias diferentes na estruturao da Ateno Bsica parece interferir na direcionalidade do programa em cada um dos municpios, na medida que, em Cubato a regularidade das visitas domiciliares muito mais alta e as atividades mais efetivas, sugerindo melhor acesso a esses servios. Portanto, considerados os aspectos de cobertura, regularidade e caractersticas das aes, fatores importantes para o dimensionamento da pr-atividade do programa, pode-se concluir que Cubato assume, no contexto regional, um papel de destaque, na medida em que os dados do total da RMBS ficam bem aqum dos deste municpio. O Ministrio da Sade atribui Ateno Bsica o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade, e esse nvel de ateno deve estar orientado pelos princpios da acessibilidade e responsabilizao14. Fatores como a extenso da cobertura, a regularidade e a caracterstica das aes so, portanto, fundamentais na garantia desse primeiro contato, que mais comumente denominado como porta de entrada do sistema. Nesse sentido, a RMBS segue a mdia estadual que apresenta, ainda, no que se refere cobertura, baixa acessibilidade, se comparada mdia do pas. So Vicente e Cubato se inserem neste contexto revelando grandes polaridades. A taxa de cobertura, a regularidade e a caractersticas das aes indicam o nvel de responsabilizao da ESF pela populao adscrita e o nvel de coordenao do cuidado, atribuies intrnsecas noo de pr-atividade do programa10. Estar em contato permanente e direto com a populao possibilita o desenvolvimento dessas aes. Sobre as caractersticas das aes, importante apontar a forte tendncia daquelas que correspondem agenda proposta pelo SIAB, bem como a implementao de algumas agendas programticas j institudas e tradicionais na rede, como a de DST/AIDS, a das imunizaes, etc. Isto, sem dvida, reflete o carter indutivo do sistema, na medida em que o SIAB foi implantado com esse objetivo, est embasado no perfil epidemiolgico da populao brasileira, e frequentemente alimentado por pesquisas dessa ordem. O mesmo ocorre com as agen-
62
das programticas, j que vrias delas foram implantadas a partir do quadro sanitrio brasileiro. Nesse sentido, a acessibilidade aos servios, por meio do PSF, pode ser problematizada j que essas agendas restringem os espaos para captao de novas demandas, ou novos eventos em sade-doena, que no os que j se encontram, de alguma forma, a inscritos. No h dvidas de que o PSF cumpre importante papel na acessibilidade aos servios, considerados os eventos de morbidade includos no programa. Entretanto, a incorporao de outros/novos eventos nessa agenda pode encontrar certo grau de dificuldade, pois a pr-atividade do programa baseia-se num sistema programtico fechado e de notificao1. As questes ambientais, ou do campo da vigilncia sanitria, como as da gua, do esgoto, do lixo e dos alimentos, aparecem com alta freqncia na caracterizao das aes dos ACS e com destaque nos dois municpios em estudo, Cubato e So Vicente. Nestes municpios, a prevalncia dessas aes superior s da mdia da regio como um todo. Isso remete especificidade da dinmica demogrfica e urbana desses municpios. Ambos fazem fronteira com a Serra do Mar, rea de proteo ambiental, o que significa, para a populao de baixa renda, espao potencial de ocupao para moradia. Entretanto, a ocupao dessas reas impe agenda da Ateno Bsica a nfase nas aes de vigilncia sanitria, o que se reflete nos resultados da pesquisa. Outras especificidades ambientais da regio, entretanto, no aparecem na ao dos ACS, como a contaminao qumica, por exemplo. famoso o caso do Plo Petroqumico de Cubato que acabou por comprometer, inclusive, os lenis freticos dos municpios circunvizinhos. As informaes e notificaes do PSF, submetidas s preconizaes do SIAB, desconsideram esse tipo de evento. Ao desmembrar as respostas relativas a outras atividades ou orientaes desenvolvidas pelos ACS, verifica-se que nos dois municpios alvo h grande incidncia de marcao de consultas e encaminhamentos, 32% em Cubato e 72% em So Vicente. Esses resultados revelam dois aspectos: um, o fato de que os ACS, quando inseridos em um programa que possibilita a marcao e agendamento de consultas, esto cumprindo, por meio dessas atividades, o compromisso da Ateno Bsica de garantir o acesso aos servios; outro, que o alto percentual desse tipo de atividade em So Vicente merece ser melhor avaliado pelo gestor local, no sentido de verificar a eficcia dessa ao. A anlise dos resultados sobre a resolutividade das aes, confirma o que a literatura sobre essa questo vem apontando9,12, quando do agendamento e encaminhamento para a consulta por parte do ACS, o usurio tem garantida a consulta mdica do generalista, o mdico de famlia que trabalha no PSF. Por outro lado, quando identificada a necessidade de permanncia no sistema, neste caso a consulta de especialidades, a populao encontra grandes dificuldades (metade da populao que precisou de consultas com especialistas no foi encaminhada pelo PSF). Nesse sentido, no que se refere atividade da equipe mnima, portanto, o papel de responsabilidade sanitria do PSF parece estar sendo bem desempenhado, o que no ocorre quanto ao aspecto da coordenao do cuidado, ou seja, a capacidade do sistema de sade manter a integrao dos servios; mais especificamente, garantia de continuidade desse cuidado e dos fluxos de referncia e contra-referncia aos servios especializados. A literatura sobre a avaliao da Ateno Bsica e do PSF vem discutindo que este tem sido um problema de resolutividade da Ateno Bsica no pas como um todo. Nesse sentido, o Ministrio da Sade, em recente Portaria6, criou os NASF Ncleos de Apoio Sade da Famlia, modalidades 1 e 2. Esses Ncleos permitiro a incorporao
63
de outros profissionais ESF, devendo ser implantados pelos municpios conforme as necessidades locais. Em tese, essa iniciativa veio no sentido de preencher necessidades de ateno no mbito da Ateno Bsica e no sentido de articular melhor os sistemas locais de sade, com o objetivo de ampliar a abrangncia e o escopo das aes da Ateno Bsica, bem como sua resolubilidade, apoiando a insero da estratgia da Sade da Famlia na rede de servios (...)6 . Ainda que a integrao do cuidado entre as aes programticas e a demanda espontnea, um dos fundamentos da Ateno Bsica, no ocorra de forma integral na RMBS, como a anlise das respostas sobre o acesso s especialidades demonstrou, importante ressaltar que so os servios do SUS (Sistema nico de Sade) os que apresentaram maior ndice de resposta quanto resolutividade da demanda. Esta resposta indica que o SUS que vem garantindo, na RMBS, o acesso da populao aos servios de sade, no fugindo sua responsabilizao definida pela Constituio Federal2 e pela Poltica Nacional de Ateno Bsica4. No que se refere pr-atividade do PSF na RMBS, a pesquisa demonstrou que o programa vem cumprindo seu papel, marcadamente, no que se refere cobertura, regularidade das aes e aos cuidados que so os de responsabilidade da equipe mnima do programa. Os resultados confirmam o compromisso das ESF com a agenda programtica, proposta pelo SIAB, e revela dificuldades na resoluo das demandas da populao aos servios de especialidades. Com relao aos municpios escolhidos, Cubato e So Vicente, os resultados obtidos com a pesquisa refletiram a diferena das estratgias de gesto adotadas para a Ateno Bsica. So Vicente, com baixa cobertura, apresenta mais dificuldades em resolver os problemas de acesso da populao aos servios. Por outro lado, Cubato comparece com um desempenho melhor nesses aspectos. Quanto capacidade resolutiva no mbito dos servios de especialidades, os dois municpios apresentaram resultados semelhantes. Pode-se concluir que, a despeito dos problemas apontados, o PSF, na RMBS, vem cumprindo, em larga medida, sua atribuio, no que se refere pr-atividade desse modelo de ateno, notadamente no cumprimento da agenda proposta pelo SIAB e na garantia de acesso consulta com o mdico das equipes de sade da famlia. Essa ao, no entanto, encontra importante limite na esfera da organizao do cuidado e integrao dos servios (neste caso caracterizado pela consulta de especialidades), que, com a implantao e consolidao dos NASF poder ser, em certa medida, resolvida. Restar ao gestor local e regional, entretanto, a tarefa de continuar monitorando as demandas sentidas da populao, a fim de avaliar os avanos obtidos, os desafios a serem enfrentados e futuras, ou eventuais, dificuldades no que diz respeito aos aspectos relacionados ao acesso aos servios de sade. Este captulo contou com a participao de Bruno W. Caporrino, estagirio do Instituto de Sade
Bibliografia
1. Bornstein, VJ e Stotz, EN. Concepes que integram a formao e o processo de trabalho dos agentes comunitrios de sade: uma reviso de literatura. Rev C S Col 2008; 13(1): p.259-268. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado, 1988. Constituio do Brasil 1988.
2.
64
3.
_____. Ministrio da Sade. Manual do Sistema de Informao da Ateno Bsica. Braslia. DF: Secretaria da Ateno Bsica DAB. [documento Internet] 2000 [acessado 2008 Out 20] [68p.] disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_siab2000.pdf _____. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Portaria N 648/GM de 28 de Maro de 2006. [documento Internet] 2006. [acessado 2008 Ago 28] [68 p.] disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-648.htm. _____. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da Famlia. [documento Internet] 2008 [acessado 2008 mar.11] Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/abnumeros.php. _____. Ministrio da Sade. Portaria N 154/GM de 24 de Janeiro de 2008. Cria os ncleos de apoio sade da famlia - NASF. [documento Internet] 2008 [acessado 2008 Out 20] disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/gab08/gabjan08.htm Canesqui, AM e Oliveira, AMF de. Sade da Famlia: modelos internacionais e estratgia brasileira. In Negri, B e Viana, ALdA (orgs) O Sistema nico de Sade em dez anos de desafio. So Paulo: Sobravime-Cealag, 2002. p. 241-269. Cohn, A; Nakamura, E e Cohn, C. O Programa de Sade da Famlia entre o pblico e o privado. In Viana, ALdA; Elias, PEM e Ibaez, N (orgs) Proteo Social. Dilemas e Desafios. 1 ed. So Paulo: Hucitec, FMUSP-CEDEC-CEALG/FCM Santa Casa LEPS/UFRJ; 2005. p.168-185. Elias, PE; Ferreira, CW; Alves, MCG; Cohn, A; Kishima, V; Escrivo Junior, A; Gomes, A e Bousquat, A. Ateno Bsica em Sade: comparao entre o PSF e UBS por estrato de excluso social no municpio de So Paulo. Rev C S Col 2006; 11(3): p. 633-641.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Ronzani, TM e Silva, C de M. O Programa de Sade da Famlia segundo profissionais de sade, gestores e usurios. Rev C S Col 2008; 13(1): p.23-34. 11. Schraiber LB e Mendes-Gonalves RB. Necessidades de Sade e Ateno Primria. In Schraiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonalves RB(orgs). Sade do Adulto: programas e aes na Unidade Bsica. 1 ed. So Paulo: Hucitec; 1996. p. 29-47 (Sade em Debate. Srie Didtica). 12. Sisson, MC. Consideraes sobre o Programa de Sade da Famlia e a Promoo de Maior Eqidade na Poltica de Sade. Saud Soc 2007; 16(3): p.85-91. 13. Souza, MF. A Cor-Agem do PSF. 1 ed. So Paulo: Hucitec, 2001. 14. Starfield, B. Ateno Primria. Equilbrio entre Necessidades de Sade, Servios e Tecnologia. Braslia. DF: UNESCO/Ministrio da Sade, 2002. 15. Viana, ALDA e Fausto, MCR. Ateno Bsica e Proteo Social: Universalismo x Focalismo e espao no mercantil da assistncia. In Viana, ALDA.; Elias, PEM e Ibaez, N (orgs) Proteo Social. Dilemas e Desafios. 1 ed. So Paulo: Hucitec, FMUSP-CEDECCEALG/FCM, Santa Casa-LEPS/UFRJ; 2005. p.150-167.
65

Maria Ceclia Goi Porto Alves Olga Sofia Faberg Alves Aylene Bousquat Maria Mercedes Loureiro Escuder Neuber Jos Segri O detalhamento do perfil de utilizao dos servios de sade possibilita obter, ainda que de forma indireta, informaes importantes sobre o acesso a servios de sade. Entende-se que acesso se refere ao grau de facilidade com o qual as pessoas obtm cuidados de sade, constituindo um dos aspectos do servio que se relaciona com a capacidade de responder s necessidades, ou pelo menos, s demandas em sade da populao4. Em tese, o uso de servios de sade seria determinado pelas necessidades em sade sentidas pela populao7. No entanto, fatores associados prpria oferta de servios exercem importante papel na determinao do padro de utilizao, assim como aspectos individuais, sociais e culturais12. Os principais fatores que influenciam o perfil de utilizao de servios so os de capacitao, de necessidade e os de predisposio; a oferta de servios se incluiria, em conjunto com as condies econmicas, nos fatores de capacitao1. Uma vez que o conhecimento do padro de utilizao dos servios permite a busca de respostas s demandas da populao, estudos sobre a procura e utilizao de servios de sade podem fornecer elementos importantes para os formuladores de polticas pblicas. Ademais, anlises peridicas da utilizao de servios de sade certamente contribuem para a avaliao do impacto das polticas implementadas em determinado perodo. A realizao de inquritos domiciliares tem sido reconhecida como a forma mais adequada de investigao dos inmeros aspectos envolvidos na procura e no uso de servios de sade. Permite investigar usurios de todos os servios de uma regio e, principalmente, possibilita incluir a populao que no procura ou que procura, mas no obtm atendimento em qualquer dos servios existentes15. No Brasil, tm sido realizadas vrias pesquisas envolvendo a temtica do acesso e utilizao de servios de sade. Destacam-se os inquritos de abrangncia nacional como o Suplemento Sade da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, ltimas edies em 1998 e 2003 e a Pesquisa Mundial de Sade, realizada em 2003, nos moldes propostos pela Organizao Mundial de Sade, sob coordenao da FIOCRUZ15. No Estado de So Paulo, alguns inquritos que contemplam questes referentes utilizao de servios de sade foram realizados em municpios pertencentes a regies metropolitanas, como o Inqurito Multicntrico de Sade, ISA-SP 2002, que envolveu reas da Regio Metropolitana de So Paulo3, o ISA-Capital 2003 no Municpio de So Paulo14, e a Pesquisa de Condies de Vida da Fundao SEADE, realizada mais recentemente em 2006, abrangendo as trs reas metropolitanas do Estado de So Paulo6. No presente inqurito foram investigados aspectos referentes ao acesso aos servios de sade nos municpios com mais de 100.000 habitantes da Regio Metropolitana da Baixada Santista (RMBS). Sempre que possvel, os resultados obtidos foram comparados com os dados estaduais e nacionais dos inquritos citados.
66
O presente captulo tem por objetivo descrever o padro de utilizao de servios de sade da populao residente nesses municpios. Sero apresentados os dados obtidos no inqurito de base populacional referentes cobertura de planos e seguros de sade; uso regular de servio de sade; perfil de utilizao de servios de sade nos ltimos 15 dias; caracterizao do ltimo atendimento; solicitao e realizao de exames complementares; avaliao dos servios utilizados e atendimentos recebidos; e internao nos ltimos 12 meses. Procurou-se estudar os diversos aspectos relacionados aos servios de sade utilizados, levando sempre em considerao a vinculao destes ao Sistema nico de Sade (SUS). Quando pertinente, os trs estratos que compe a amostra do inqurito: municpio de Cubato, municpio de So Vicente e os municpios, em conjunto, de Santos, Guaruj e Praia Grande, foram comparados visando identificao de especificidades da regio.
Posse de planos de sade

O sistema de sade brasileiro constitudo por pelo menos dois subsistemas, o SUS e o Sistema Supletivo de Assistncia Mdica (SSAM), existindo diversos pontos de contato entre eles. Em estudos sobre uso de servios, busca-se conhecer os nveis de cobertura da populao por planos e seguros de sade para dimensionar a populao que depende exclusivamente de servios vinculados ao SUS. Esse raciocnio pressupe, portanto, que a parcela da populao que arca com todos os gastos em sade praticamente inexistente e que aquela que possui planos de sade no utiliza exclusivamente o SUS. Nos municpios com mais de 100.000 habitantes da RMBS, 41,6% dos moradores possuem planos ou seguros de sade (Figura 1). Este percentual o mesmo que o verificado pela Pesquisa Nacional de Amostra de Domiclios (PNAD) na Regio Metropolitana de So Paulo, semelhante estimativa de 47,2%, feita para o municpio de So Paulo em 200410, e bastante superior aos valores encontrados para o pas. Em 2003, a cobertura de planos de sade abrangia 24,6% da populao nacional, sendo maior (28%) entre os residentes em reas urbanas8. Dada a forte vinculao ao SSAM da populao inserida no mercado formal de trabalho no Brasil, este dado da RMBS pode ser considerado expresso do dinamismo econmico da regio. Figura 1. Cobertura de planos de sade, segundo rea. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
67
A cobertura de planos de sade a mesma para homens e mulheres, quando se considera o conjunto de municpios pesquisados. Nota-se, porm, que no h um padro homogneo entre eles, uma vez que nos municpios de Santos, Guaruj e Praia Grande no h diferena entre as coberturas por sexo. Em Cubato, o percentual de homens que possuem planos de sade maior que o de mulheres e em So Vicente, ocorre o contrrio (Figura 2). No pas, a cobertura ligeiramente maior entre as mulheres, atingindo 25,9% destas e 23,1% dos homens8. Figura 2. Percentual de moradores que possuem planos de sade, segundo sexo e rea. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
Os percentuais de moradores que possuem planos diferem por idade, considerando-se as faixas etrias mostradas na figura (Figura 3). O percentual encontrado para a populao idosa (55,2%) muito superior mdia nacional de 29,8%. Figura 3. Percentual de moradores que possuem planos de sade, segundo idade. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
68
Uso regular de servio

Servio de uso regular aquele habitualmente procurado, ou seja, aquele, segundo o IBGE8, que a pessoa costuma buscar quando precisa de atendimento, sendo sempre no mesmo local, independente da especialidade. A existncia de um servio ao qual o indivduo recorre regularmente quando necessita de cuidados de sade tem sido considerada como um indicador positivo de acesso10,11,13. Na RMBS, 80,3% dos moradores referem o uso regular de algum servio de sade, sendo que esse percentual no difere entre as reas estudadas. Em 2003, 79,3% da populao nacional declarou uso regular de servios de sade8. As mulheres referem com maior freqncia utilizao de um mesmo servio. Em relao idade, somente em So Vicente foram observadas diferenas, sendo verificado que para as crianas h com maior freqncia fidelidade a um determinado servio de sade. No h diferenas tambm entre os moradores que possuem planos de sade e os que no possuem. No inqurito, buscou-se conhecer a vinculao dos servios habitualmente procurados. Foi possvel, dessa forma, verificar que 49,0% da populao utiliza regularmente alguma unidade do SUS. A figura 4 mostra os percentuais estimados em cada uma das trs reas estudadas, no havendo diferenas estatisticamente significantes entre elas (p=0,4829). Figura 4. Percentual de moradores que utilizam regularmente algum servio de sade, segundo vinculao do servio. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
O uso regular de um servio especfico do SUS diminui a partir da faixa etria de 20 a 39 anos de idade. As estimativas para esse uso regular do SUS vo de 57,8% e 58,1% entre os menores de 10 anos e de 10 a 19 anos, a 36,9% entre os idosos. Quando considerada a raa/ cor auto-referida, o uso habitual de servio do SUS maior entre as pessoas de cor parda e preta em comparao com aquelas de cor branca (p<0,0001). As estimativas referentes a indgenas e orientais (cor amarela) no puderam ser avaliadas, uma vez que os nmeros observados foram muito pequenos. A escolaridade do chefe de famlia tambm mostrou-se associada utilizao rotineira de algum servio do SUS, sendo maior a fidelizao quanto
69
menor escolaridade. No foram observadas diferenas entre os sexos. Figura 5. Percentual de moradores que fazem uso regular de algum servio de sade, por vinculao de servio, segundo idade, cor e escolaridade do chefe. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
Preta
idade
raa/cor
escolaridade
No inqurito foi tambm verificada a freqncia de uso regular de algum servio do SUS segundo a posse de plano de sade, e observou-se que 7,8% das pessoas que costumam procurar o SUS quando precisam de atendimento possuem planos de sade. Em relao ao tipo utilizado regularmente, os servios de sade foram classificados em quatro grupos: unidade bsica (Unidade Bsica de Sade ou Unidade de Sade da Famlia), consultrio (consultrio ou clnica), hospital e pronto socorro (PS). As unidades bsicas em servios pblicos e os consultrios constituram a maioria dos servios citados, 40,2% e 31,9%, respectivamente, seguidos pelos PS (17,4%) e hospitais (8,2%). A populao que procura o SUS rotineiramente usa mais servios de emergncia e hospitais do que aqueles que tm como servio de rotina algum privado (no SUS). Este dado sugere a existncia de fragilidades na consolidao da Ateno Primria/Bsica em Sade na regio, especialmente nas dimenses de acesso e porta de entrada. Dentre os primeiros, 29,7% procuram hospitais ou servios de emergncia quando precisam de algum atendimento de sade, enquanto que os servios de emergncia costumam ser a primeira opo para 19,1% da populao no usuria do SUS.
70
Figura 6. Percentual de moradores que fazem uso regular de algum servio de sade, segundo vinculao e tipo do servio. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
Ao se verificar o tipo de servio de uso regular segundo a posse de plano de sade, estimou-se que 6% das pessoas que possuem planos de sade costumam procurar alguma Unidade Bsica de Sade quando precisam de atendimento. H diferenas entre os sexos em relao ao tipo de servio procurado rotineiramente (Figura 7). As unidades de unidades bsicas e consultrios so mais procurados pelas mulheres. A situao se inverte para os servios de emergncia, aos quais os homens vo com mais freqncia. Este quadro provavelmente conseqncia das distintas formas de insero no mercado formal de trabalho, pois para grande parte deste segmento da populao, em sua maioria masculina, os horrios de funcionamento das unidades bsicas e consultrios so incompatveis com a jornada de trabalho.
71
Figura 7. Percentual de moradores que fazem uso regular de algum servio de sade, segundo tipo de servio e sexo. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
O uso de unidades bsicas diminui com a idade, sendo que a proporo de moradores que tm o costume de utiliz-las quando precisa de algum atendimento de sade passa de 52,3%, entre os menores de dez anos para 32,4% entre os idosos (Figura 8). Tambm o uso de PS diminui com a idade e o de hospitais se mantm. Conseqentemente, o tipo de servio que passa a ter maior uso regular com o aumento da idade o consultrio particular, referido por quase metade (46,8%) dos idosos. Figura 8. Percentual de moradores que fazem uso regular de algum servio de sade, segundo tipo de servio e idade. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
72
Na RMBS, tal como nas demais regies metropolitanas brasileiras, h uma dinmica regional pautada por uma acentuada desigualdade entre os municpios que a compe. O municpio sede, Santos, apresenta a populao mais envelhecida, sendo ainda o municpio em que h a maior proporo de idosos afiliados ao SSAM. Estes fatos juntos podem explicar o aumento da fidelizao a consultrio mdico que ocorre com a idade (Figura 9). Figura 9. Percentual de moradores que fazem uso regular de consultrio mdico, segundo idade. Projeto Acesso, Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
Utilizao de servio de sade nos ltimos 15 dias

A populao foi indagada sobre a necessidade sentida de buscar algum tipo de atendimento de sade nos 15 dias que antecederam a entrevista. Em toda a regio, 18,3% dos moradores afirmaram ter precisado de atendimento. H uma parcela da populao que, apesar de achar que precisa de atendimento, no o procura. Na RMBS, essa parcela correspondeu a 1,3% da populao. Constatou-se, portanto, que 16,0% de todos os moradores procuraram atendimento nos ltimos 15 dias, resultado prximo ao encontrado para o Brasil, de 14,6%8. importante salientar que quase metade das pessoas que afirmaram no ter procurado atendimento apontou como motivo a auto-medicao (13,5%) e o fato de considerar que a necessidade no constituiu motivao suficiente para a procura (35,1%). Foram utilizados os critrios do IBGE, que define a procura como toda a busca por atendimento relacionado sade, incluindo solicitao de atestado de sade, visita domiciliar de mdico, servio de ambulncia ou consulta por telefone, abrangendo servios formais e os no formais (prestados por pessoa que desenvolve atividade de ateno sade sem ter formao profissional na rea). No considerada como busca a situao
73
em que a pessoa foi procurada por profissional de sade como parte de programa municipal de atendimento sade8. Quando comparados os moradores que usam regularmente algum servio que pertence ao SUS com os usurios no SUS, observou-se que em So Vicente esses dois grupos tm comportamentos diferentes em relao procura de servios quando h necessidade sentida. Dos usurios de rotina do SUS, 2,0% precisaram mas no procuraram atendimento nos ltimos dias, contra 0,5% dos usurios de servios no SUS (p<0,005). Essa diferena entre os setores pode indicar a existncia de fragilidades maiores no sistema pblico de sade em relao ao privado, que leva a populao a sequer procur-lo quando precisa. A figura a seguir mostra os percentuais referentes necessidade e procura de servios de sade nos ltimos 15 dias entre os moradores que usam de rotina algum servio do SUS (Figura 10). Em Cubato foi menor a freqncia de moradores que decidiram no procurar atendimento de sade quando precisaram. Figura 10. Percentual de usurios regulares do SUS que precisaram e buscaram e que precisaram e no buscaram atendimento de sade nos ltimos 15 dias, segundo rea. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
Os servios do SUS foram procurados por 58,2% da populao. Em Cubato, por 66,5%; em So Vicente, por 61,4% e nos outros trs municpios, Santos, Guaruj e Praia Grande, por 55,4%, no havendo diferenas estatisticamente significantes entre esses percentuais (p=0,2124). Entre os moradores que procuraram o SUS, 12,1% possuem plano de sade (Figura 11).
74
Figura 11. Percentual de moradores que procuraram atendimento de sade no SUS nos ltimos 15 dias e que possuam plano de sade, segundo rea. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
Em relao ao tipo de equipamento de sade, verificou-se que 32,7% da populao procurou unidades bsicas do setor pblico, 27% consultrios do setor privado e 37,5% encaminharam-se a hospitais e PS em busca de atendimento. Este ltimo percentual confirma a tendncia expressa anteriormente em relao ao grande peso destes tipos de servios como porta de entrada, especialmente no setor pblico. Verificou-se que entre os moradores que procuraram o SUS, um percentual maior, de 40,6%, dirigiu-se a hospitais e PS. Estimativas para o pas, obtidas na PNAD em 2003, indicavam que os servios de Ateno Bsica eram responsveis por 39,1% do atendimentos realizados. Em seguida apareceram os PS e ambulatrios de clnicas, empresas, sindicatos e hospitais, com 30,3% e finalmente os consultrios particulares com 27,3% 8. Figura 12. Percentual de moradores que procuraram atendimento de sade nos ltimos 15 dias, segundo tipo e vinculao do servio procurado para o primeiro atendimento. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
75
Na primeira procura por atendimento de sade nos ltimos 15 dias, 93,9% obtiveram o atendimento buscado. Quando consideradas todas as tentativas, no s a primeira, esse percentual sobe para 95,6%, inferior mdia nacional observada em 2003, de 98%. O percentual dos que no conseguiram foi maior para os que procuraram o SUS: 11,4% para as unidades bsicas e 5,7% para os outros servios do SUS. Nos servios no vinculados ao SUS, 2,4% no conseguiram atendimento. Vale ressaltar que esse comportamento no foi o mesmo para todas as reas, uma vez que em Cubato no foi possvel detectar diferena estatisticamente significante entre os tipos de servio considerados. Figura 13. Percentual de moradores no atendidos na primeira vez que procuraram atendimento, segundo rea e tipo de servio. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
A grande maioria (81,9%) dos atendimentos recebidos foram consultas mdicas, seguidos, com freqncias muito menores, pelos procedimentos de enfermagem e exames complementares (Tabela 1). Dos atendimentos feitos, 57,8% foram cobertos pelo SUS, mesmo resultado observado para o Brasil. A PNAD verificou que 57,2% dos atendimentos realizados no pas nas duas semanas que antecederam a pesquisa foram pagos pelo SUS.
76
Tabela 1. Freqncia de moradores segundo principal atendimento de sade recebido nos ltimos 15 dias. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007. Principal Atendimento de Sade Consulta Mdica Procedimentos de Enfermagem* Exames Complementares Gesso ou imobilizao Consulta Odontolgica Internao Hospitalar Consulta - Atendimento de Outro Profissional** Cirurgia em Ambulatrio Medicamentos (Farmcia da UBS) Atendimento Psicolgico Atendimento na Farmcia Tratamentos Mdicos Total * Vacinao, aplicao de injeo, curativo e medio de presso ** Fonoaudilogo, Fisioterapeuta e Nutricionista *** Quimioterapia, radioterapia, e hemodilise % 81,9 3,8 2,9 2,0 1,4 1,5 0,9 0,9 0,6 0,6 0,9 0,2 100,0
Realizao de exames complementares

Segundo os Parmetros Assistenciais do SS (PAS/SUS) do Ministrio da Sade, de 30 a 50% das consultas mdicas podem gerar pedidos de exames complementares2. No presente inqurito, observou-se que em 45,1% das consultas mdicas dos ltimos 15 dias foi solicitado algum exame complementar. No houve diferenas estatisticamente significantes entre consultas do SUS (42,7% com pedido de exames) e no SUS (48,6%). Os exames de patologia clnica (sangue e urina) e os de radiologia foram solicitados a grande percentual de usurios (Tabela 2), no parecendo haver diferenas importantes tanto na solicitao quanto na realizao/agendamento entre os exames pedidos em consultas do SUS e no SUS. Considerando essa vinculao do servio em que foi feita a solicitao, esto indicados na Figura 14 os percentuais de exames pedidos em consulta mdica dos ltimos 15 dias, distribudos entre realizados ou agendados e no realizados ou no agendados.
77
Tabela 2. Exames solicitados em consulta mdica dos ltimos 15 dias. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007. Exames Sangue Raio - X Urina Ultrassonografia Eletrocardiograma/Encfalograma Tomografia Mamografia Ressonncia Magntica Densitometria ssea Holter Pedidos n 301 199 171 89 74 25 29 21 12 4 % 26,5 18,3 14,2 7,8 5,9 2,3 1,7 1,5 0,9 0,3
Figura 14. Exames solicitados em consulta mdica dos ltimos 15 dias, realizados e no realizados, segundo vinculao do servio em que foi feito o pedido. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
Quanto aos exames mais complexos, um primeiro aspecto que merece ser destacado que a no realizao destes foi pequena para todos os tipos de exames pedidos, em ambos os setores. Com exceo da densitometria ssea e da ultrassonografia, o padro de solicitao dos exames foi semelhante (Figura 15).
78
Figura 15. Exames solicitados em consulta mdica dos ltimos 15 dias, realizados e no realizados, segundo vinculao do servio. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
Avaliao dos servios de sade

Estudos sobre a satisfao de usurios de servios de sade tm sido amplamente valorizados porque, entre outras razes, j ficou demonstrado que usurios satisfeitos tendem a aderir ao tratamento prescrito, bem como a continuar utilizando ou retornando aos servios de sade bem avaliados. Os nveis de satisfao esto relacionados facilidade de acesso aos servios, disponibilidade de insumos (principalmente medicamentos), ao tratamento recebido, agilidade no agendamento e realizao de consultas e exames, entre outros5. Na RMBS, procurou-se conhecer como a populao avalia os servios de sade utilizados regularmente, quanto facilidade para chegar a ele e a distncia a ser percorrida (Figura 16). Os resultados dessa avaliao foram diferentes em cada rea. Perguntados como consideravam a ida ao servio (muito fcil, fcil, regular, difcil, muito difcil), 8,6% da populao de Cubato e 11,6 % da de So Vicente disseram achar difcil ou muito difcil. Para o conjunto dos municpios de Santos, Praia Grande e Guaruj, uma proporo menor (5,1%) de moradores avaliou dessa forma a ida ao servio de sade. A ampliao da rede bsica de sade ocorrida em Praia Grande nos ltimos anos pode contribuir para explicar esta diferena9. importante notar que em todas as reas, a avaliao foi a mesma para usurios regulares do SUS e de outros servios.
79
Figura 16. Percentual de moradores que acham difcil a ida ao servio de sade, segundo rea e vinculao do servio de uso regular. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
Quando indagados sobre a distncia entre a residncia e o servio de sade (muito longe, longe, mdia, perto, muito perto), os moradores das trs reas tambm tiveram respostas distintas. Nos municpios de Cubato, So Vicente e, em conjunto, Santos, Guaruj e Praia Grande, 11,3%, 17,4% e 10,2%, respectivamente, acharam que o servio fica longe ou muito longe (Figura 17). Entre os que tm essa avaliao, 19,6% utilizam mais de uma conduo para fazer o trajeto entre o domiclio e o servio de sade. Ao se comparar os resultados da avaliao do servio utilizado regularmente pela populao, observou-se que entre os usurios do SUS menor a proporo de moradores que consideram que o servio de sade fica longe ou muito longe (10,1%) em comparao a usurios de servios no pertencentes ao SUS (15,0%). Este achado aponta para um aspecto positivo do SUS no que respeita a estratgia de proximidade do usurio, caracterizando-o como um sistema de grande capilaridade. Ao mesmo tempo, decorre da lgica de organizao do setor privado de sade na regio, o qual se concentra sobremaneira no municpio sede. Deste modo, evidente que para a populao moradora nos outros municpios e vinculada ao SSAM, os servios sejam considerados mais distantes. Esta distncia se reflete no nmero de condues para se chegar ao servio de sade, pois 3,1% utilizam mais de uma conduo para chegar ao servio do SUS, enquanto entre os usurios no SUS, esse percentual de 10,3. Observou-se ainda que, dos usurios regulares do SUS, 70,6% locomovem-se para o servio de sade a p ou de bicicleta. Os usurios de servios no vinculados ao SUS acham longe, mas no acham difcil a ida ao servio e uma das possibilidades explicativas dessa aparente contradio seria a facilidade de locomoo que essa populao possui, com menor dependncia do transporte pblico.
80
Figura 17. Percentual de moradores que acham longe o servio de sade, segundo rea e vinculao do servio de uso regular. Projeto Acesso - Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
No entanto, o que mais chama ateno neste bloco de questes foram sem dvida os resultados referentes avaliao do atendimento recebido e do servio utilizado feita por meio das perguntas o que achou do atendimento recebido (consulta prestada) pelo profissional de sade e o que achou do servio de sade onde foi atendido. Avaliao feita no pas apontou que 86% dos usurios consideraram bom ou muito bom o atendimento recebido nos ltimos 15 dias, 11,4% regular e 2,6% ruim ou muito ruim8. No presente inqurito, o atendimento foi avaliado como bom ou muito bom por 83% dos entrevistados, como regular por 10,5% e como ruim ou muito ruim por 5,6%. Os resultados foram, portanto, piores que os verificados para o pas todo. Os resultados indicaram, ainda, pior desempenho do SUS em relao ao SSAM, tanto em relao ao atendimento feito pelo profissional de sade, quanto ao servio de sade. A avaliao do servio foi ainda pior do que a do atendimento.
81
Figura 18. Percentual da populao segundo avaliao do atendimento recebido nos ltimos 15 dias e vinculao do servio. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
Figura 19. Percentual da populao segundo avaliao do servio utilizado nos ltimos 15 dias e vinculao. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
Internao
Internao nos ltimos 12 meses foi referida por 8,0% da populao, no havendo diferena entre as reas estudadas (Figura 20). Esse mesmo percentual foi observado no Inqurito Multicntrico no Estado de So Paulo14 . Em So Vicente e nos municpios de Santos, Praia Grande e Guaruj, cerca de metade das internaes foi feita em hospitais vinculados ao SUS, mas em Cubato essa participao foi de cerca de dois teros (65%), mais prxima observada no Brasil, de 67,6%8.
82
Figura 20. Moradores internados no ltimo ano, segundo rea e vinculao do servio de internao. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
Os motivos mais freqentes foram os tratamentos clnicos, responsveis por quase metade das internaes (41,6%), seguidos das cirurgias (29,8%) e dos partos (14,7%) (Figura 21). Foram referidas, ainda, internaes para tratamento psiquitrico (9 pessoas) e para a realizao de exames (11 pessoas). exceo das internaes para tratamento clnico, as outras ocorridas no SUS distribuem-se, segundo o motivo, diferentemente das internaes no cobertas pelo SUS. Neste grupo, as cirurgias constituem o segundo motivo de internao (40,2%), enquanto que no SUS, os partos so o segundo motivo mais freqente de internao (20,8%). Figura 21. Motivo da internao, segundo vinculao do hospital. Projeto Acesso Regio Metropolitana da Baixada Santista, 2007.
83
Consideraes Finais
A partir do perfil de utilizao de servios da populao residente nos municpios com mais de 100.000 habitantes na RMBS, identificado na presente investigao, pode-se depreender que: 1. Semelhante s outras regies metropolitanas do estado de So Paulo, verifica-se a existncia de elevada cobertura do SSAM, especialmente entre os maiores de 60 anos. No entanto, os dois subsistemas de sade no so estanques, observando-se comunicao unilateral entre eles, ou seja, usurios do SSAM acessam servios do SUS, inclusive com carter regular. Desse modo, pode-se afirmar que o mix pblicoprivado na assistncia sade na regio no se limita aos procedimentos de alto custo e aos de promoo da sade, estendendo-se por todos os nveis de ateno. Os usurios regulares do SUS provm de famlias com chefes com baixa escolaridade e se classificam como pardos e pretos. Este perfil sugere que os servios de sade esto contemplando o princpio da equidade na regio. No entanto, outras investigaes precisam ser realizadas para a confirmao desta indicao. Os achados indicam que um desafio importante para a consolidao do SUS na regio reside em aumentar a capacidade de atrao pelas unidades bsicas da populao adulta e especialmente daquela com mais de 60 anos. Chama ateno que, apesar das condies socioeconmicas da regio, em muito superiores mdia nacional, o percentual daqueles que ao procurar atendimento de sade nos ltimos 15 dias obtiveram o atendimento buscado na primeira tentativa inferior mdia nacional observada em 2003. O percentual dos que no conseguiram foi maior para os que procuraram o SUS. Vale ressaltar que esse comportamento no foi o mesmo para todas as reas, uma vez que em Cubato no houve diferena entre os servios considerados. Uma fragilidade do sistema de sade identificada neste estudo diz respeito ao tipo de servio de sade regularmente utilizado. Embora as UBS/USF sejam o principal servio acessado pela populao que utiliza regularmente o SUS, o percentual aferido na utilizao rotineira de emergncias e hospitais superior ao referido pela parcela da populao vinculada ao SSAM. Quanto avaliao do servio procurado e do atendimento recebido, diversas consideraes podem ser tecidas. Em primeiro lugar, nota-se que entre os usurios do SUS menor a proporo de moradores que consideram que o servio de sade fica longe ou muito longe, indicando boa distribuio geogrfica dos equipamentos na regio. No entanto, a avaliao do atendimento foi pior do que a aferida para o pas, em inquritos nacionais. Quando analisados os servios do SUS e os atendimentos nele realizados, os resultados da avaliao feita pelos usurios so ainda piores. O perfil de internao foi diferente nas reas avaliadas, sendo que em So Vicente e nos municpios de Santos, Praia Grande e Guaruj, cerca de metade das internaes foram feitas em hospitais vinculados ao SUS, mas em Cubato essa participao foi de cerca de dois teros, mais prxima observada no Brasil.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
84
Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. Andersen RM. Behavioral model of families use of health services. Research Series no. 25. Center for Health Administration Studies, University of Chicago, Chicago, 1968. Capilheira MF, Santos IS. Fatores individuais associados utilizao de consultas mdicas por adultos. Rev. Sade Pblica 2006. 40(3):436-443. Csar CLG, Goldbaum M. Uso de servios de sade. In: Csar CLG, Carandina L, Alves MCGP, Barros MBA, Goldbaum M. Sade e condio de vida em So Paulo ISA. So Paulo: USP/FSP, 2005. Donabedian, A. An introduction to quality assurance in health care. New York, Oxford University Press, 2003 Esperidio M, Trad, LAB. Avaliao de satisfao de usurios. Cinc. sade coletiva. 2005; 10: 303-312. Fundao SEADE. Acesso e Utilizao dos Servios de Sade - Pesquisa de Condies de Vida (PCV) 2006. Disponvel em http://www.seade.gov.br/produtos/pcv/ pdfs/acesso_servicos_de_saude.pdf. Acesso em 01/09/2008 Hulka BS, Wheat JR. Patterns of utilization: The patient perspective. New England Journal of Medicine. 1985; 23(5):438-460. IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar. Sntese de Indicadores de 2003. Disponvel em http://www.ibge.com.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad2003/comentarios2003. pdf Lopes EZ. A Implantao do Programa de Sade da Famlia no municpio de Praia Grande, RMBS, Dissertao de Mestrado apresentada na Universidade Catlica de Santos, 2005.
4. 5. 6.
7. 8.
9.
10. Marcus AC, Siegel JM. Sex differences in the use of physicians services: a preliminary test of the fixed role hypoteses. Journal of Health and Social Behaviour. Sep. 1982; 23:186-197 11. NCHS - National Center for Health Statistics. Health, United States, 1995. Public Health Service, Hyattsville, Maryland, 1996. 12. Pinheiro RS e Travassos C. Estudo da desigualdade na utilizao de servios de sade por idosos em trs regies da cidade do Rio de Janeiro. Cad Sade Pblica. 1999; 15(3): 487-496. 13. Puentes - Markides C. Woman and access to health care. Social Science and Medicine. 1992; 35(4):619-626. 14. So Paulo (Municpio). Secretaria Municipal de Sade 2005. Boletim Ceinfo-Isa Capital. Disponvel em http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/sade/ morbidade/0018 Acesso em 01/09/2008. 15. Viacava F, Dach N, Travassos C. Os inquritos domiciliares e o Sistema Nacional de Informaes em Sade. Cinc. sade coletiva. 2006; 11(4): 863-869.
85
O cenrio do acesso ao sistema de sade da Baixada Santista dos pacientes hipertensos e ou diabticos
urea Eleutrio Pascalicchio Ana Aparecida Sanches Bersusa Maria Mercedes Loureiro Escuder
Introduo
A Hipertenso Arterial (HA) e o Diabetes Mellitus (DM) so epidemias mundiais, o que torna o controle desses agravos um desafio para os sistemas de sade de todo o mundo. O envelhecimento da populao, assim como o modelo de desenvolvimento com a urbanizao crescente e a adoo de estilos de vida pouco saudveis, tais como o sedentarismo, a dieta inadequada e a obesidade, so os grandes responsveis pelo aumento da incidncia e prevalncia dessas doenas no mundo. Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade (OMS), o nmero de portadores de DM em todo o mundo era de 177 milhes em 2000, com expectativa de alcanar 350 milhes de pessoas em 2025. No caso da HA, o nmero de portadores chega a 600 milhes de pessoas nos dias de hoje1,2. Os dados apresentados apontam que o Brasil no se difere de outros pases em desenvolvimento no mundo. A DM ocorria, na dcada de 80, em cerca de 8% da populao de 30 a 69 anos de idade, residente em reas metropolitanas brasileiras. Hoje estima-se que 11% da populao com idade igual ou superior a 40 anos sofrem desse agravo, o que representa cerca de 5 milhes e meio de portadores (populao estimada pelo IBGE 2005)3,2. Segundo o Censo Nacional de Diabetes4, realizado no ano 2000, o estado de So Paulo tem uma prevalncia de diabetes de 9,7% nos indivduos com idade entre 30 e 69 anos. Um inqurito domiciliar realizado em 2003 5 apontou que, no municpio de So Paulo, a prevalncia da DM de 9,1% nessa mesma faixa etria. A HA no foge a esta regra e segundo dados da Sociedade Brasileira de Hipertenso, estima-se que 30% da populao adulta tenha hipertenso atualmente no Brasil 3,2. No h um estudo de prevalncia de HA no estado de So Paulo, e sim apenas em algumas cidades como a Regio Metropolitana da Grande So Paulo, estudadas no Inqurito Multicntrico de Sade no Estado de So Paulo (ISA)6. Esse estudo apontou uma prevalncia em torno de 20% no grupo etrio de maiores de 20 anos. Somado a essa pesquisa, um estudo desenvolvido por Souza7, apontou a prevalncia de 16,9% para a mesma faixa etria. Esses agravos geralmente levam a outras complicaes cardiovasculares importantes, tais com o acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocrdio (IAM), insuficincia cardaca (IC), insuficincia vascular perifrica, insuficincia renal e cegueira. Seu tratamento implica em um elevado custo financeiro para o pas, como ocorreu em 2005 com 1.180.184 internaes por doenas cardiovasculares, tendo custo global de R$ 1.323.775.008,283.
86
Os agravos, co-morbidades e custos associados dor, ansiedade e menor qualidade de vida, afetam tanto os doentes quanto as suas famlias. Representam tambm uma carga adicional sociedade, em decorrncia da perda de produtividade no trabalho, aposentadoria precoce e mortalidade prematura, com repercusso nos dados da seguridade social do pas. Considerando a elevada carga de morbi-mortalidade dessas doenas, a preveno dos agravos DM e HA e de suas complicaes hoje considerada uma prioridade de sade pblica3. No Brasil, o DM associado HA responsvel pela primeira causa de mortalidade e de hospitalizaes, de amputaes de membros inferiores e representa ainda 62,1% dos diagnsticos primrios em pacientes com insuficincia renal crnica submetidos dilise1,2. Assim, imperativo que os governos orientem seus sistemas de sade para lidar com as pessoas que esto inseridas numa sociedade com diferentes estilos de vida e de comportamento, seja em relao a dietas nutricionais, seja no que diz respeito ao acesso assistncia, sobretudo no sentido de reduzir a iniqidade de acesso a servios de qualidade. O Ministrio da Sade tem implementado diversas estratgias de sade pblica, para prevenir essas doenas e suas complicaes, por meio do cuidado integral de forma resolutiva e com qualidade2. Em 2001, foi implantado o Plano de Reorganizao da Ateno HA e ao DM, que visa garantir uma cobertura universal eficiente a partir da Ateno Bsica aos portadores dessas doenas crnicas, dentro do princpio organizacional da integralidade8. Como aprimoramentos desse plano, a partir de 2003, surgiram outras estratgias agregadas, dentro de uma poltica de ateno integral e integrada a esses agravos, tais como: o Programa de Sade da Famlia (PSF) em grandes centros urbanos; a Poltica de Promoo da Sade com enfoque para doenas crnicas; a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, com nfase na ao de combate ao sedentarismo; a Poltica de Assistncia Farmacutica, com garantia de abastecimento de medicamentos e insumos na rede e; a Poltica Nacional de Informao em Sade que articula e integra sistemas de informaes para gerao de indicadores que permitiro a avaliao de impacto9. Portanto, diante deste cenrio, considerou-se importante incluir este tema no Inqurito Domiciliar sobre Acesso a Servios de Sade, cujos resultados sero apresentados a seguir.
Resultados
As questes relacionadas a hipertenso e diabetes foram baseadas no instrumento de coleta de dados da Pesquisa Nacional por Amostragem Domiciliar (PNAD). Perguntou-se se o entrevistado era portador da doena e se foi diagnosticado pelo mdico. Alm disso, foram formuladas perguntas sobre atividade fsica e dieta, importantes medidas para o controle da hipertenso e da diabetes. Prevalncia de hipertenso e diabetes Encontrou-se entre os entrevistados de todas as idades uma prevalncia de hipertenso de 18,0% e de 6,2% para diabetes mellitus. Entre as pessoas de 30 a 69 anos, a prevalncia de HA passa a 27,7% e de DM a 7,7%, no havendo diferena estatstica entre Cubato, So Vicente e os outros municpios estudados. Como comparao, vale apontar que a prevalncia de DM nas capitais brasileiras varia, segundo o censo de Diabetes, entre 5,2% em Braslia, at 9,7% em So Paulo4.
O cenrio do acesso ao sistema de sade da Baixada Santista dos pacientes hipertensos e ou diabticos.
87 Figura 1. Prevalncia Geral de HA e DM, segundo municpios. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Verificou-se tambm que a idade onde h maior prevalncia de HA e DM est entre 50 a 69 anos, no diferindo dos dados publicados tanto pela Sociedade Brasileira de Hipertenso como a Sociedade Brasileira de Diabetes 3,4. Em relao ao sexo, houve diferena na prevalncia de HA. Entre as mulheres, 20,6% referiram ter hipertenso arterial, enquanto entre os homens esse percentual foi de14,7%. As mulheres tambm apresentaram maior prevalncia de DM (6,7% para as mulheres e 5,5% para os homens). A hipertenso e a diabetes acometem ambos os sexos, mas a maioria dos estudos revela um predomnio entre as mulheres. A literatura mundial sugere taxas de HA mais elevadas para homens at os 50 anos e para mulheres a partir dos 60 anos. 10,11.
88
Figura 2. Prevalncia Geral de HA e DM, segundo sexo. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
A prevalncia simultnea de HA e DM tambm foi medida no inqurito da RMBS e foi referida por 2,8% da populao, principalmente na faixa etria de 70 anos e mais no sexo feminino. Em estudo recente12, verificou-se que indivduos hipertensos apresentam risco cerca de trs vezes maior para o desenvolvimento do DM, se comparados populao sem tais fatores de risco. Portanto, a co-morbidade desses agravos acaba ocorrendo com muita freqncia em nossa populao. Uma assistncia especfica para a populao na Ateno Bsica pode, no mnimo, retardar o aparecimento dessa co-morbidade ou propiciar condies para que o indivduo seja capaz de t-la de forma controlada. Quanto ao nvel de escolarizao, o presente inqurito detectou diferenas nas prevalncias de HA entre a populao alfabetizada e no alfabetizada. Verificou-se que a populao que no sabe ler e escrever tem uma prevalncia de HA de 28,6%, enquanto que na populao que sabe ler e escrever esse percentual de 18,6%, com uma diferena estatisticamente significante. Para os diabticos, a prevalncia de 14,2% e 6,1%, respectivamente. Procurou-se analisar neste estudo as atitudes dos portadores de HA em relao a alimentao e outros cuidados especficos adotados frente ao seu problema de sade, com os seguintes resultados: 34,2 % no fazem dieta com restrio de sal; 81,0 % no fazem dieta para perder ou manter peso; 75,9 % no fazem atividade fsica regularmente; 26,7 % no tomam medicao de rotina; 12,9% tomam medicao apenas quando os problemas se manifestam.
89 Questes semelhantes foram colocadas aos pacientes com diabetes, com resultados similares: 24,3% no fazem controle diettico; 76,8% no fazem regime para perder ou manter peso; 76,8% no fazem atividade fsica regular; 14,2% fazem uso rotineiro de insulinoterapia, 2,3% s utilizam a insulina quando os problemas se manifestam; 89,0% tomam medicao oral de rotina e 5,6% s quando os problemas se manifestam. Figura 3. Percentual de complicaes em decorrncia do diabetes referidas pelos entrevistados. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista 2007
Acesso aos servios e cuidados de sade A pesquisa incluiu na entrevista questes sobre o acesso a servios de sade e alguns cuidados esperados aos portadores de hipertenso e/ou de diabetes: aferio de presso arterial, acesso a medicamentos especficos, participao nos grupos nos servios de sade, visita domiciliar entre os pacientes cadastrados no PSF ou PACS e regularidade na assistncia mdica. Medir presso: Em relao aferio da presso arterial, 85,3% dos entrevistados que referiram hipertenso mediram a presso nos ltimos 6 meses, 10,4% entre 6 meses e 1 ano e 4,3% h mais de 1 ano.
90
Figura 4. Percentual dos entrevistados com HA que j mediram a presso, segundo perodo da ltima medio. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Medicamentos: Quanto ao acesso aos medicamentos especficos, 99,4% dos portadores de HA tiveram a prescrio do medicamento realizada pelo mdico. Os medicamentos foram predominantemente adquiridos na farmcia (62,8%) ou recebidos no servio de sade (42,6%), lembrando que o entrevistado, nesta questo, podia optar por mais de uma resposta. H que se considerar que nem todos os medicamentos que so prescritos pelos mdicos para o tratamento da hipertenso esto disponveis na rede pblica. Soma-se a essa condio, que os pacientes tomam medicamentos para as co-morbidades e complicaes, fazendo com que grande parte deles tenha que ser comprado. Alm da prescrio e obteno do medicamento, este estudo tambm avaliou a freqncia do consumo do frmaco pelos pacientes com hipertenso: 79,3% referem ter tomado algum medicamento anti-hipertensivo na ltima semana. Entre aqueles que no tomaram medicamento na ltima semana, 27,3% tem o esquecimento como a causa principal. Entre os entrevistados com diabetes, 75,6% disseram ter tomado medicamento oral no ultimo ms e 18,1% referem ter tomado insulina. O medicamento oral foi obtido no posto de sade ou hospital em 57,9% dos que tomaram, e a insulina foi obtida nesses servios por 60,0% dos pacientes.
91 Figura 5. Percentual de como os entrevistados com DM adquiriram medicamentos. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista 2007
O fato de possuir ou no plano de sade mostrou-se associado estatisticamente com o modo de obteno de medicamento oral ou insulina entre os pacientes com diabetes. A obteno da insulina em servios de sade do SUS se deu em 95,5% dos diabticos sem plano de sade e em 25,8% dos que declararam possuir plano de sade ou convnio. Figura 6. Percentual de como os entrevistados com DM adquiriram medicamentos ente os que possuem ou no plano de sade. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista 2007
Consulta mdica: A ateno mdica foi outro tema abordado no inqurito. Verificou-se que 68,8% dos entrevistados com hipertenso procuram o mdico de forma roti-
92
neira e 11,4% s procuram em caso de emergncia. Entre os diabticos, a regularidade um pouco maior, 76,9% visitam o mdico rotineiramente, enquanto que somente 9,6% procuram o mdico quando tem problemas. A proporo de procura regular por consulta mdica semelhante entre os indivduos que tm plano de sade e os que no tm. O motivo mais freqente de no procurar o mdico rotineiramente foi por achar desnecessrio, 61,6% das pessoas com hipertenso e 61,1% entre os diabticos. Figura 7. Motivos pelos quais as pessoas com hipertenso ou diabetes no procuram o mdico regularmente.
A visita ao mdico no ltimo ano foi referida por 85,3% e 87,4% das pessoas com hipertenso e diabetes, respectivamente. Por outro lado, 6,4% foram ao mdico pela ltima vez h dois anos ou mais por causa da hipertenso e 3,2% por causa da diabetes. A regularidade da consulta mdica est relacionada com a adeso dos pacientes ao tratamento de doenas crnicas. Estudos mostram que os pacientes que mais procuram os prontos socorros so aqueles que referem ter deixado de tomar o anti-hipertensivo pelo custo das medicaes ou por esquecimento e efeitos indesejveis13 , 14. Participao em atividades de grupo em servios de sade: Outra atividade avaliada neste estudo refere-se participao dos portadores de HA em grupos educativos para o controle de sua doena. Verificou-se que 93,4% no participam desta atividade. Proporo semelhante foi encontrada entre os que se declararam portadores de diabetes, 90,7%. No houve diferenas entre os que possuam ou no planos de sade. Esse tipo de cuidado recomendado pelas sociedades brasileiras de cardiologia e de diabetes, como essencial para que o tratamento dessas doenas seja mais efetivo3. O Ministrio da Sade, ao definir as diretrizes para a construo da Programao Pactuada e Integrada (PPI)11, recomenda pelo menos 6 atividades educativas para grupos de at 15 pacientes/ano. Alm disso, nos programas que tm a sade da famlia como modelo de ateno (PSF e PACS), a formao de grupos nos agravos como DM e HA considerada uma de suas mais importantes diretrizes. claro que um controle mais adequado do agravo propicia condies ao paciente para diminuir as complicaes e na mesma proporo, a procura de servios de sade, dando oportunidade ao acesso de outros pacientes, aumentando assim a demanda dos
93 servios para a populao em geral. Ateno Bsica: O inqurito mostrou que 17,4% dos hipertensos referiram ser cadastrados no PSF e 7,0% no PACS. Entre as pessoas com diabetes, 20,0% declararam que so cadastradas no PSF e 9,1% no PACS. A visita domiciliar foi outra ao explorada no estudo, que tida como uma atividade de destaque na estratgia do Programa Sade da Famlia. A maior parte dos entrevistados com hipertenso ou com diabetes cadastrados no PSF referiu no receber visita regular de um profissional de sade por causa dessa doena, em 78,0% e 78,8% respectivamente. Entre os cadastrados no PACS, as visitas so mais raras:
Proporo de entrevistados hipertensos, cadastrados no Programa de Sade da Famlia que receberam visita de Profissional de Sade, 2007 (n=179): Proporo de entrevistados hipertensos, cadastrados no Programa de Agentes Comunitrios que receberam visita de Profissional de Sade, 2007 (n=63):
Proporo de entrevistados diabticos, cadastrados no Programa de Sade da Famlia que receberam visita de Profissional de Sade, 2007 (n=48):
Proporo de entrevistados diabticos, cadastrados no Programa de Agentes Comunitrios que receberam visita de Profissional de Sade, 2007 (n=21):
Discusso
A Programao Pactuada e Integrada um documento norteador da assistncia sade com reviso anual, onde se encontram descritas as principais atividades e metas para o controle e preveno de doenas (inclusive HA e DM), a serem desenvolvidas por todas as secretarias estaduais e municipais de sade do pas. Tem como objetivo diminuir os ndices de morbi-mortalidade, aumentar a qualidade de vida e garantir o acesso da populao aos servios de sade. Segundo a PPI, o paciente portador de hipertenso deve ter, no mnimo, 6 consultas enfermagem/ano e 2 consultas mdica/ano, que so os profissionais responsveis pela
94
aferio da presso arterial. Os dados sugerem que ainda h uma distncia grande entre o que est normatizado e a execuo das aes, considerando-se que a aferio da presso arterial um procedimento bsico e de extrema importncia para o tratamento desse agravo11. O tratamento do DM e da HA requisita uma vinculao do paciente s unidades de atendimento, garantindo assim o diagnstico precoce e o atendimento por profissionais capacitados, uma vez que o controle desses agravos evitam complicaes ou, ao menos, retardam a progresso das j existentes. Alm disso, o maior contato com o servio de sade promove maior adeso ao tratamento. A estratgia do PSF parece reforar essa necessidade15. A avaliao do acesso sade do hipertenso neste estudo nos remete a trs reflexes bsicas. A primeira diz respeito implantao, de fato, do PSF e o cumprimento dos parmetros bsicos da assistncia ao hipertenso ditados pela PPI, que pelos achados indicam que no vem sendo cumprida a contento. Como a PPI define padres bsicos de assistncia populao portadora de DM e HA, entende-se que, mesmo que programas que tm a Sade da Famlia como paradigma de ateno (PSF e PACS) estejam implantados e dem cobertura uma parcela significativa da populao, vale questionar a qualidade da assistncia prestada, assim como a eficincia desses programas no controle desse tipo de agravo. A segunda sobre o efeito positivo que as aes educativas podem ter para esse grupo de pacientes e foi muito pouco referida entre os entrevistados. No captulo 6, referente ao do PSF, fica claro mais uma vez a no participao da populao nas atividades educativas desenvolvidas por esse programa. Na medida em que essa uma das principais diretrizes para o controle de agravos crnicos, tais como os que so objeto desse texto, a no participao da populao nos grupos de discusso e de educao demonstra que, apesar de se constatar a importncia e eficcia das aes educativas, deve-se repensar as estratgias e materiais que vm sendo utilizados, os meios e possibilidades de atuao dos agentes responsveis por essas aes e fundamentalmente os modelos de educao em sade nos quais essas aes esto baseadas. A terceira reflexo diz respeito necessidade dos servios da Ateno Bsica alterarem e expandirem o horrio de atendimento populao, tornando-o flexvel para que todos possam ter o acesso e se beneficiar com o controle efetivo de sua presso arterial. Se os servios de sade no geral e as equipes da sade da famlia trabalharem exclusivamente nos horrio tido como comercial, nos parece bvio que grande parte da populao no ter acesso a esse servio. Portanto, essa uma questo de organizao do servio que limita o alcance e as possibilidades dessas aes e, nesse sentido, deve ser vista como prioritria para os gestores.
Consideraes finais
O cenrio exposto demonstra que a assistncia ao portador de HA e DM precisa ser incorporada rapidamente no cotidiano das aes de sade, pois a epidemia desses agravos est dada e os profissionais precisam encontrar solues rpidas. Para alm da assistncia direta aos pacientes portadores de HA e DM, governo e gestores tem que ampliar o escopo de ao populao em geral e aqueles que j manifestaram a doena, com desenvolvimento de polticas urbanas de promoo de sade, j que as duas doenas andam pari passo e questes como o estilo de vida moderno e competitivo; dificuldades constantes de dinheiro e emprego; dietas inadequadas, falta de tempo e
95 locais para realizar exerccios fsicos e lazer; alteraes rpidas da vida familiar, so fatores de risco determinantes para o desenvolvimento desses agravos. Alm disso, o presente estudo mostrou que algumas aes que so consideradas como prioritrias para o controle desses agravos e pilares nas aes do Programa Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade, tais como os grupos de discusso e as ao educativas, devem ser repensadas, na medida em que, como ficou evidente, no atingem os indivduos portadores desses agravos e a populao em geral. O estudo na Baixada Santista permitiu analisar aspectos do acesso a servios de sade com vistas integralidade da assistncia. Os resultados apresentados mostram o cenrio que esses pacientes vm enfrentando com a dificuldade de ser portador de HA e/ou DM nesse pas. Mostram tambm alguns aspectos da organizao dos servios e de modelos e mtodos adotados, que devem ser vistos como desafios e prioridade por parte dos gestores nos diversos nveis de gesto do SUS.
Referencias Bibliogrficas
1. Sociedade Brasileira de Hipertenso; Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Nefrologia. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Campos do Jordo (So Paulo); 2002. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade, Departamento de Ateno Bsica. Cadernos de Ateno Bsica Diabetes srie A n16. Braslia, 2006. Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertenso; Sociedade Brasileira de Nefrologia. V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial.Campos do Jordo (So Paulo); 2006. Sociedade Brasileira de Diabetes. Estimativa da Populao Diabtica Brasileira: O Censo de diabetes 2006. [Acesso em: 2007 nov 11] Disponvel em: http://www.diabetes.org.br/imprensa/estatisticas/documents/calculo_dibeticos.swf Goldenberg P, Schenkman S, Franco LJ. Prevalncia de Diabetes Mellitus:diferenas de gnero e igualdade entre os sexos. Rev. Bras. Epidemiol. 2003; 6(1):18-28. Cesar CLG, Carandina L, Alves MCGP, Barros MB de A, Goldbaum M. Sade e condio de vida em So Paulo:Inqurito Multicntrico de Sade no Estado de So Paulo. 1 edio. So Paulo. (USP Faculdade de Sade Pblica); 2005. Souza JJG. Hipertenso arterial referida e uso de anti-hipertensivos em adultos na cidade de So Paulo, 2003: um estudo de base populacional [dissertao]. So Paulo. Faculdade de Sade Pblica; 2006. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade. Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabetes mellitus, Manual de hipertenso arterial e diabetes mellitus.2001:2-104. Ministrio da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. Avaliao do plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabetes mellitus no Brasil. 2004:3-64.
2. 3.
4.
5. 6.
7.
8.
9.
96
10. Noblat ACB, Lopes, MB, Lopes GB, Lopes AA. Complicaes da hipertenso arterial em homens e mulheres atendidos em um ambulatrio de referncia. Arq.Bras. de Card. 2004; 83(4): 308-13. 11. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno a Sade, Departamento de Regulao, Avaliao e Controle, Coordenao e Programao da Assistncia. Diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade. 2006; Srie Pactos pela Sade; 5(2).7-152. 12. Mion Jnior D, Pierin AMG, Bambirra AP, Assuno JH, Montenegro JM, Chinen RY, et al. Hypertension in employees of a University General Hospital. Rev Hosp Clin Fac Md Univ So Paulo. 2004; 59: 329 - 36. 13. Santos ZM de AS, Frota MA, Cruz DM, Holanda SDO. Adeso do paciente hipertenso ao tratamento: anlise com abordagem interdisciplinar. 2008 Ver Texto&Contexto [peridico internet] 2006. [acesso em 2008 Jan 31]. [aproximadamente 10p.] Disponvel em: www.textoecontexto.ufsc.br/include/getdoc.php?id=148&article=55&mode=pdf 14. Sanchez CG, Pierin AMG, Mion Junior D. Comparao dos perfis dos pacientes hipertensos atendidos em pronto socorro e em tratamento ambulatorial. Rev. Esc. Enferm USP. 2004; 38 (1):90-814 15. Garcia MAA, Yagi GH, Souza CS, Odoni APC, Frigrio RM, Merlin SS. Ateno sade em grupos sob a perspectiva dos idosos. Rev Latino-am Enfermagem. 2006;14(2):175-182
97

Maria de Lima Salum e Morais Maria Theresa B. Pavo
Segundo o relatrio da 60 Conferncia Mundial de Sade16, o uso prejudicial do lcool considerado o quinto fator de risco para morte prematura e incapacidade no mundo. Estimativas de 2002 revelam que pelo menos 2.300.000 pessoas morreram no mundo por causas relacionadas ao lcool o que corresponde a 3,7% da mortalidade global (6,1% em homens e 1,1% em mulheres). O impacto do consumo de lcool maior nos grupos mais jovens, com 5% das mortes de pessoas abaixo de 60 anos de idade atribudas a esse fator16. A Organizao Mundial de Sade aponta ainda, que 10% da populao dos centros urbanos consomem abusivamente substncias psicoativas, independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo17. Segundo relatam Galdurz e Caetano11 (2005), a prevalncia de dependncia de lcool em 107 cidades brasileiras em 2000 foi de 11,2%. No Brasil, segundo o Ministrio da Sade, 6% da populao apresentam transtornos mentais graves decorrentes do uso de lcool e outras drogas psicoativas7. Do consumo do lcool derivam problemas como pancreatite, hipertenso, cirrose, acidente vascular cerebral, problemas para o feto, acidentes domsticos, acidentes de carro, exposio violncia fsica, depresso, suicdio e alterao da performance no trabalho. Segundo Greve12, 70% dos leitos do setor de traumatologia em hospitais pblicos de todo o Pas so ocupados por acidentados no trnsito; 96% destes tm presena de lcool no corpo. Pesquisa realizada no IML de So Paulo registrou que, dos cadveres examinados, 14,3% estavam alcoolizados no momento da morte15. No ano de 2006, no estado de So Paulo, a taxa de mortalidade por causas externas foi de 68,07 por 100.000 habitantes. Na Baixada Santista, no mesmo ano, essa taxa foi de 70,35 quando computada por local de residncia, subindo para 83,59 quando calculada por local de ocorrncia. Provavelmente, a diferena se deve ao fato de l haver vrias estncias tursticas que atraem um grande contingente de visitantes. A partir da III Conferncia Nacional de Sade Mental6, realizada em 2001, o Ministrio da Sade assumiu a responsabilidade, de modo integral e articulado, de prevenir, tratar e reabilitar os usurios de lcool e outras drogas, enfrentando o problema como sendo da esfera da sade pblica, atravs da lei federal 10.216 de 20013 e da portaria 816/GM de 20024. Dos pacientes tratados na rede primria de sade no Brasil, 20% consomem bebidas alcolicas (principal substncia txica consumida) em nvel considerado de alto risco7. Essas pessoas costumam ter seu primeiro contato com o servio pblico de sade atravs do clnico geral. No entanto, os casos so pouco e assistematicamente notificados pelos profissionais de sade, o que impede o diagnstico e tratamento adequados do problema, deixando passar o foco geral para o atendimento a doenas clnicas decorrentes da dependncia, e no para o uso subjacente de drogas psicoativas. Constata-se, em
98
geral, um intervalo de cinco anos entre a primeira deteco do problema e a realizao da primeira interveno em sade7. A Poltica Nacional para a Ateno no Uso de lcool e Outras Drogas7 considera que, para proporcionar tratamento na Ateno Bsica, necessrio: fornecer educao em sade para a populao, envolvendo comunidades e famlias; garantir acesso a medicamentos; formar e qualificar recursos humanos em sade para assegurar atendimentos adequados; estabelecer vnculos com outros setores; monitorar a sade mental na comunidade, alm de dar apoio pesquisa. Pressupe, ainda, que a assistncia ao usurio de lcool e de outras substncias psicoativas deve ser oferecida em todos os nveis de ateno, privilegiando os cuidados e os dispositivos extra-hospitalares, como os Centros de Atendimento Psicossocial para lcool e Drogas (CAPS ad). O atendimento deve estar inserido no espectro de atuao do Programa de Sade da Famlia, Programa de Agentes Comunitrios de Sade, Programa de Reduo de Danos e na Rede Bsica de Sade. O documento tambm recomenda o aperfeioamento da assistncia aos casos de maior gravidade em dispositivos de maior complexidade, como os servios de emergncias mdicas, geral e psiquitrica. O atendimento das ocorrncias de ordem toxicolgica de consumo crnico orientado como funo especfica dos CAPS (Centro de Ateno Psicossocial). Os CAPS, dentro da atual poltica de sade mental do Ministrio da Sade, so considerados dispositivos estratgicos para a organizao da rede de ateno em sade mental5. No pas, segundo informaes divulgadas pelo Congresso Brasileiro de CAPS7, existiam, em 2004, 546 desses Centros, sendo 254 deles localizados na Regio Sudeste. O estado de So Paulo concentrava, em 2005, 124 CAPS22. Em 2005, na Baixada Santista, os recursos ambulatoriais para atendimento Sade Mental consistiam em trs ambulatrios de Sade Mental, 17 CAPS, sendo trs deles CAPS ad (lcool e drogas). A poltica de ateno ao lcool e outras drogas prev a constituio de uma rede que articule os CAPS ad e os leitos para internao em hospitais gerais (para desintoxicao e outros tratamentos). Estes servios devem trabalhar com a lgica da reduo de danos, como eixo central ao atendimento aos usurios/dependentes de lcool e outras drogas8. Apesar de estratgico, o CAPS no o nico tipo de servio de ateno em sade mental. Alis, a ateno em sade mental deve ser feita dentro de uma rede de cuidados. Esto includos nesta rede: a Ateno Bsica, as residncias teraputicas, os ambulatrios, os centros de convivncia, os clubes de lazer, entre outros8. H diversos instrumentos utilizados para a avaliao de abuso/dependncia de bebidas alcolicas. Um dos questionrios mais utilizados, em virtude da rapidez e praticidade da aplicao, o CAGE14, que consta de quatro questes bsicas a respeito da ingesto de lcool. O nome advm da sigla em ingls: C (cut-down diminuir a ingesto), A (annoyed aborrecido, irritado), G (guilty culpado), E (eye-opener - despertar). Em geral, os estudos brasileiros consideram que duas ou mais respostas positivas s perguntas do CAGE indicam consumo problemtico de lcool. O questionrio no se prope a diferenciar abuso de dependncia e pode ser entendido como um instrumento de triagem. Segundo a literatura, como apontam Paz Filho et al18, sua sensibilidade varia de 43 a 100% e a especificidade, de 68 a 96%, conforme a amostra estudada. Masur e Monteiro14, que validaram o instrumento para o Brasil, encontraram uma sensibilidade de 88% e uma espe-
99
cificidade de 83%. Foi escolhido como instrumento para avaliao do consumo de lcool no presente trabalho, devido facilidade de aplicao e de avaliao e comparabilidade com os dados de outros estudos. Em funo da prevalncia e da seriedade do problema de consumo abusivo do lcool, introduziu-se no projeto Inqurito domiciliar sobre acesso a servios de sade em municpios do Estado de So Paulo um bloco especfico a respeito do tema (bloco C), dirigido populao maior de 12 anos entrevistada nos cinco municpios da Baixada Santista (Cubato, So Vicente, Santos, Guaruj e Praia Grande) com os objetivos de verificar: a freqncia de consumo de bebida alcolica; a prevalncia de indicadores de uso abusivo/problemtico de bebidas alcolicas atravs do questionrio CAGE; a procura, acesso e utilizao dos servios de sade por parte dos entrevistados com CAGE positivo ou que se considerassem com comportamento problemtico em relao ao consumo de lcool.
Procedimento
O Bloco C (lcool) do inqurito foi aplicado a todos os entrevistados maiores de 12 anos, que responderam s seguintes perguntas: Freqncia de consumo a. b. Nos ltimos trs meses, tomou alguma bebida alcolica? sim/no. Em caso de resposta negativa a essa questo, o bloco era encerrado. Com que freqncia toma bebida alcolica? Caso o entrevistado tenha respondido menos de uma vez por ms, ou uma a duas vezes por ms, o bloco era encerrado. Caso respondesse que ingeria lcool uma vez por semana ou mais, passava-se aplicao do CAGE. CAGE Foram formuladas as seguintes questes: a. b. c. d. Costuma beber pela manh para diminuir o nervosismo ou a ressaca? As pessoas o(a) aborrecem porque criticam seu modo de beber? Fica chateado(a) ou se sente culpado(a) pela maneira como costuma beber? Alguma vez sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?
Consideraram-se casos de CAGE positivo aqueles em que o(a) entrevistado(a) respondia afirmativamente a duas ou mais das perguntas acima14. As questes a respeito do acesso e utilizao dos servios de sade s foram aplicadas a todas as pessoas que responderam ingerir lcool ao menos uma vez por semana.
Acesso e utilizao dos servios de sade

a. Nos ltimos 12 meses, procurou ajuda ou tratamento para reduzir ou parar a ingesto de lcool?
100
b. c. 4.
Onde procurou ajuda? Conseguiu ajuda ou tratamento? (em caso positivo) Onde conseguiu ajuda ou tratamento?
Resultados Responderam ao Bloco C (consumo de lcool) 5333 pessoas maiores de 12 anos. Dessas, 1099 relataram consumir bebida alcolica ao menos uma vez por semana. A Tabela 1 mostra a freqncia de ingesto de bebida alcolica das 1099 pessoas, com o respectivo resultado do CAGE. Observou-se que, dentre as pessoas que disseram consumir bebida alcolica ao menos uma vez por semana, a maioria (57,62%) o fazia de forma mais moderada, ou seja, em mdia apenas uma vez por semana; 24,98% declararam consumir lcool duas ou trs vezes por semana e 11,49%, todo dia. Constatou-se, ainda, que o resultado do CAGE no est totalmente associado freqncia de ingesto de lcool. Um dado que chama a ateno a porcentagem de casos de CAGE positivo entre pessoas que dizem beber de uma a trs vezes por semana, quando comparadas quelas que alegam beber com maior freqncia. Tabela 1. Freqncia de ingesto de bebida alcolica nos moradores da Baixada Santista conforme resultado do CAGE Freqncia Todo dia 4 a 6 vezes por semana 2 a 3 vezes por semana Uma vez por semana Total CAGE Negativo N % 87 9,34 49 4,68 213 23,94 578 62,03 927 100 CAGE positivo N % 43 24,36 21 13,3 53 31,16 55 31,19 172 100 Total N 130 70 266 633 1099 % 11,49 5,91 24,98 57,62 100
A prevalncia de CAGE positivo dentre os que responderam ao Bloco C (maiores de 12 anos) por municpio encontra-se na Tabela 2. O mais alto coeficiente observado foi na cidade de Cubato. No quesito outros, esto includos os municipios de Santos, Praia Grande e Guaruj. Tabela 2. Prevalncia de CAGE positivo entre a populao (maior de 12 anos) por municpio de residncia Municpio Cubato So Vicente Outros Total CAGE positivo N 59 65 48 172 % 3,91 3,11 2,77 2,96
101
Na tabela 3, encontram-se sexo, idade e escolaridade dos informantes com CAGE positivo. A maioria de homens (80,02% dos CAGE positivo, contra 19,98% entre as mulheres; 2 =13,586; p<0,01), e as faixas etrias em que mais se concentraram os casos de CAGE positivo foram dos 56 aos 65 anos e, depois, dos 21 aos 35 anos (2 = 620,9232; p<0,001). Quanto escolaridade, encontrou-se maior prevalncia de CAGE positivo em pessoas com ensino fundamental incompleto, seguido do completo e do nvel superior incompleto (2 = 139,4671; p<0,001). Tabela 3. Porcentagens de casos de CAGE positivo conforme sexo, idade e escolaridade dos informantes Masculino Feminino 12-15 anos 16-20 anos 21-25 anos 26-35 anos 36-45 anos 46-55 anos 56-65 anos 66 anos e mais Sem escolarizao Ensino fundam. incompleto Ensino fundam. completo Ensino mdio incompleto Ensino mdio completo Superior incompleto Superior completo N 141 31 2 8 18 43 36 31 27 7 6 87 22 14 31 8 4 Porcentagem 5,40 1,06 0,21 1,86 3,69 4,07 3,35 2,81 4,52 1,53 2,50 4,14 3,69 2,23 1,75 3,80 1,15
Sexo
Faixa etria
Escolaridade
Quanto procura por tratamento, verificou-se que um nmero muito pequeno de casos de CAGE positivo procurou tratar-se para reduzir ou parar a ingesto de lcool (Tabela 4), e que trs casos de CAGE negativo tambm o fizeram.
102
Tabela 4. Pessoas que declararam beber ao menos uma vez por semana e procuraram tratamento para reduzir ou parar a ingesto de lcool. Casos de CAGE positivo 59 65 48 172 CAGE positivos que procuraram tratamento 3 6 5 14 CAGE negativos que procuraram tratamento 3 0 0 3 % dos CAGE positivos que procuraram tratamento 5,08 9,23 10,42 8,14
Cubato So Vicente Outros Total
A grande maioria das pessoas que procuraram tratamento conseguiram atendimento. Apenas trs pessoas alegaram no ter conseguido tratamento: duas porque no gostaram, provavelmente da modalidade de tratamento oferecida, e uma por displicncia. Verifica-se, pela Tabela 5, que os servios mais procurados foram os Alcolicos Annimos e, a seguir, as instituies religiosas. Tabela 5. Servios procurados para tratamento por municpio Instituio Alcolicos Annimos UBS Consultrio particular Ambulatrio empresa Ambulatrio especializado Ambulatrio de hospital Instituio religiosa Outra (casa de recuperao) Total Municpio Cubato 3 0 0 0 0 1 1 0 5 So Vicente 2 0 0 1 2 0 3 1 9 Outros 2 2 1 0 0 0 0 0 5 Total 7 2 1 1 2 1 4 1 19*
* O total excede o nmero de pessoas que disseram ter procurado tratamento (17), pois os entrevistados poderiam apontar mais de uma alternativa.
Discusso
Em primeiro lugar, importante discutir a validade do questionrio CAGE para apurar abuso e dependncia alcolica. A esse respeito, o presente estudo mostra alguns dados paradoxais. Por um lado, constatou-se um nmero relativamente grande de casos de CAGE positivo associados a um consumo de lcool declarado menos freqente (uma a trs vezes por semana), comparativamente ao nmero de pessoas que relataram beber todo dia ou de quatro a seis vezes por semana o que pode indicar baixa sensibilidade do instrumento. Por outro lado, cerca de 90% das pessoas que procuraram ajuda para diminuir a ingesto de lcool tinha indicativo de CAGE positivo o que aponta para a adequao do questionrio como instrumento de triagem de uso abusivo de lcool.
103
Quanto aos indicadores de validade do CAGE para problemas relacionados ao uso do lcool, Rosa et al19, num estudo com adolescentes e adultos hospitalizados, verificaram que 51% dos pacientes CAGE positivo foram considerados por ter tido consumo abusivo de lcool conforme dados de pronturio mdico, enquanto apenas 10% de casos de CAGE negativo tinham histrico de abuso de lcool. Na reviso de pronturios, verificou-se que 43% dos casos de CAGE positivo e 12% dos de CAGE negativo apresentavam doenas relacionadas ao uso do lcool. Amaral e Malbergier2, em um estudo com funcionrios de uma autarquia, constataram que houve menos falsos positivos no CAGE para indicao de abuso e dependncia de lcool conjuntamente, do que apenas para a dependncia dessa substncia. Duas perguntas do CAGE ser criticado ou sentir-se culpado pelo modo de beber podem indicar maior sensibilidade a crticas ou tendncia autocensura e no necessariamente abuso de bebidas alcolicas, fato que pode dar margem a falsos positivos. Falsos negativos podem, em parte, ser explicados por tendncia a negar o problema, evitar falar sobre ele ou a omitir as informaes na presena do entrevistador. Rosa et al19 concluram, em seu estudo, que os casos de CAGE positivo estavam associados ao consumo excessivo de lcool e que o questionrio um instrumento simples que auxilia na deteco de uso abusivo da bebida. Entretanto, devemos ressaltar que so necessrias informaes complementares para um diagnstico preciso. Quanto prevalncia de uso problemtico do lcool na presente pesquisa, medida segundo o CAGE, embora tenha havido variaes conforme a faixa etria e o nvel de escolaridade, a freqncia mdia ficou abaixo do constatado em outros estudos. Em uma pesquisa com estudantes de ensino mdio de Porto Alegre, Trois et al20 encontraram uma prevalncia de 8,3% de CAGE positivo, com relato de consumo semanal de lcool por parte de metade dos alunos ndices bem superiores aos verificados na presente amostra, respectivamente, 2,96% casos de CAGE positivo e 21% dos entrevistados com relato de consumo semanal de bebida alcolica. Lima13, entrevistando pessoas de zona urbana, encontrou positividade para o teste CAGE em 4,2% da amostra (6,2% para homens e 2,5% para mulheres). Faria et al10, estudando agricultores da Serra Gacha, encontraram 6% de positividade no CAGE. Webster21, numa amostra clnica ambulatorial, constatou que 6,3% dos pacientes faziam uso nocivo do lcool. O dado mais contrastante foi encontrado por Domingos et al9, num estudo com universitrios, que encontraram 23% dos estudantes apresentando problemas relacionados ao lcool. Os dados que mais se aproximam dos encontrados no presente inqurito so os apresentados por Almeida e Coutinho1, que, pesquisando uma amostra de 1459 pessoas maiores de 13 anos na cidade do Rio de Janeiro, encontraram uma prevalncia de 3% de CAGE positivos (4,9% para homens e 1,7% para mulheres), semelhante encontrada no total dos municpios estudados neste inqurito. Quanto ao sexo dos informantes CAGE positivo, todos os estudos citados so uniformes em encontrar maior prevalncia de abuso de lcool entre os homens. J quanto idade e ao nvel de escolaridade, no h uniformidade nos achados. Com respeito escolaridade, Almeida e Coutinho1 verificaram que quanto maior a escolaridade, maior o uso abusivo de lcool, com seu pico em pessoas com ensino mdio completo e superior incompleto. Em relao ao presente estudo, apenas coincidem
104
os dados relativos a pessoas com curso superior incompleto. No entanto, como nosso N foi pequeno nessa categoria, talvez no possamos generalizar esse dado. Talvez seja possvel afirmar com mais segurana, pois o N maior, uma maior prevalncia de CAGE positivo entre as pessoas com o ensino fundamental incompleto, o que est mais de acordo com dados de outras pesquisas: Faria et al10 encontraram, entre agricultores da Serra Gacha, que quanto maior o nvel de escolaridade menor o nvel de problemas com lcool; Amaral e Malbergier2 verificaram maior prevalncia de CAGE positivo entre funcionrios de nvel operacional. Quanto idade, os dados da literatura tambm no so uniformes: Webster encontrou que esto associados a CAGE positivo ser homem e ter menos de 40 anos; Amaral e Malbergier2 apontam como um dos fatores de risco ter mais de 61 anos; Almeida e Coutinho1 encontraram maior prevalncia de abuso de lcool em pessoas entre 30 e 49 anos, diminuindo o ndice com o aumento da idade. No presente inqurito, encontramos maior vulnerabilidade ao uso problemtico de lcool em pessoas entre 56 e 65 anos, seguidas daquelas na faixa etria entre 26 e 35 anos. possvel supor que tanto os adultos jovens quanto aqueles em idade que corresponde ao declnio da produtividade encontrem-se mais propensos ao abuso do lcool: os ltimos, talvez por se encontrarem no incio de um perodo de maior ociosidade e os primeiros, possivelmente, por estarem enfrentando os desafios do incio da vida produtiva e ainda freqentando festas, bares e rodas onde a bebida mais consumida. Entretanto, necessrio pesquisar melhor esse aspecto para levantar outras hipteses e aceitar as mais plausveis. Em relao procura por tratamento, verificou-se que, no mximo, 10% dos CAGE positivo (nos municpios de Santos, Praia Grande e Guaruj) o fizeram. Tal fato pode dever-se tanto resistncia em assumir o problema como doena, quanto pouca sensibilidade dos servios de sade em orientar adequadamente casos de abuso de lcool e, ainda, pouca iniciativa de busca ativa dos casos. Como afirmamos na introduo, via-deregra, h pouco cuidado na investigao, por parte dos profissionais e servios de sade, da presena de indcios de dependncia/abuso de bebidas alcolicas e, conseqentemente, falta de orientao e encaminhamento adequados dos casos. Ao passo que h maiores esclarecimentos para a opinio pblica a respeito dos efeitos do tabagismo, observa-se a ausncia de um papel mais ativo do setor sade alertando para as conseqncias do abuso de lcool, apesar da notria gravidade do problema que repercute no s na vida do indivduo, mas tambm naquela dos que o cercam. Outro dado que mostra a timidez dos servios de sade em enfrentar o uso problemtico do lcool o tipo de servio procurado pelos usurios. Em mais de um tero dos casos, os Alcolicos Annimos (AA) foi o servio mais procurado, seguido de instituies religiosas. Embora se reconhea que os AA fazem um trabalho que traz bons resultados, altamente preocupante constatar o uso baixssimo da rede pblica de servios de sade, principalmente em se considerando que h, na Baixada, trs servios especializados na deteco e tratamento de uso abusivo e dependncia de lcool e outras drogas (CAPS ad). Os resultados deste estudo mostram a importncia de se investigar o uso abusivo do lcool e a necessidade de os servios de sade encontrarem formas mais eficazes de detectar e tratar o problema, antes que suas conseqncias sejam muito danosas ou at irreversveis.
105
Referncias
1. 2. Almeida LM, Coutinho ESF. Prevalncia de consumo de bebidas alcolicas e de alcoolismo em uma regio metropolitana do Brasil. Rev Saude Publica. 1993; 27: 23-29. Amaral RA, Malbergier A. Avaliao de instrumento de deteco de problemas relacionados ao uso do lcool (CAGE) entre trabalhadores da Prefeitura do Campus da Universidade de So Paulo (USP) - Campus Capital. Rev Bras Psiquiatr. 2004; 26: 156163, 2004. Brasil. Presidncia da Repblica, Casa Civil. Lei no 10.216, de 6 de abril de 2001. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria 816/GM de 30 de abril de 2002. Brasil. Ministrio da Sade. Coordenao de Sade Mental e Coordenao de Gesto da Ateno Bsica. Sade mental e ateno bsica o vnculo e o dilogo necessrios. Braslia; 2003. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia, 2002. Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional para a Ateno no Uso de lcool e Outras Drogas. Braslia; 2004. Brasil. Ministrio da Sade. Sade Mental Passo a Passo. Braslia, 2005. Disponvel em www.saude.gov.br. Acessado em dezembro de 2005. Domingos NAM, Domingos JCV, Alunos do 2. Ano de Psicologia Noturno da UNORP, 2003. Levantamento sobre o uso de lcool e drogas em universitrios. Rev Bras Ter Cogn. 2005; 1. Disponvel em http://pepsic.bvs-psi-org.br. Acessado em outubro de 2007.
3. 4. 5.
6. 7. 8. 9.
10. Faria NMX, Facchini LA, Fassa AG, Tomasi E. Estudo transversal sobre sade mental de agricultores da Serra Gacha. Rev Saude Publica. 1999; 33: 391-400. 11. Galdurz JCF, Caetano G. Epidemiologia do uso de lcool no Brasil. Disponvel em http://www.propagandasembebida.org.br/artigos. Acessado em fevereiro de 2005. 12. Greve JMA. lcool e vtimas de acidentes de trnsito no pronto-socorro central do HC-FMUSP. Diviso de Reabilitao do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, USP, So Paulo; 1999. 13. Lima M. Epidemiologia do uso de drogas lcitas e dos transtornos psiquitricos menores em Pelotas. Tese de Doutorado. Universidade Federal de Pelotas. Pelotas; 1996. 14. Masur J, Monteiro MG. Validation of the CAGE screening test in Brazilian psychiatry inpatient hospital setting. Braz J Med Biol Res. 1983; 16: 215-218. 15. Nappo SA, Galdurz JCF. Psychotropic drug-related deaths in So Paulo City, Brazil. X World Congress of Psychiatry. Madrid, 1996. 16. OMS. Global assessment of public-health problems caused by harmful use of alcohol. Relatrio da 60. Conferncia Mundial de Sade. 5 de abril de 2007. Disponvel em: [www.ias.org.uk/resources/publications]. Acessado em novembro de 2007.
106
17. OMS/OPAS. Relatrio sobre sade mental no mundo. OMS/ONU, 2001. Disponvel em [www.psiqweb.med.br/acad]. Acessado em fevereiro de 2005. 18. Paz Filho GJ, Sato LJ, Tuleski MJ, Takata SY, Ranzi CCC, Saruhashi SY, Spadoni B. Emprego do questionrio CAGE para deteco de transtorno de uso de lcool em pronto-socorro. Rev Ass Med Brasil. 2001; 47: 65-69. 19. Rosa AA, Gonalves SD, Stefani SO, Martins DD, Rosa AH, Azeredo RM, Schnell LH, Ruschel MM , Barros S.G.S. Percepo e registro de abuso de lcool e de doenas. Rev Ass Med Brasil. 1998; 44: 335-339. 20. Trois CC, Frantz BC, Yaluk JB, Taroncher CA, Schneider W, Schnell LH, Bardin R. Prevalncia de CAGE positivo entre estudantes de segundo grau de Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Cad Saude Publica. 1997; 13:489-95. 21. Webster CMC. Uso problemtico do lcool em pacientes ambulatoriais. Dissertao de Mestrado. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, 2004. Disponvel em www. teses.usp.br. Acesso em outubro de 2007. 22. Zappitelli MC, Gonalves EC, Mosca I. Panorama da Sade Mental no Estado de So Paulo: leitos psiquitricos e assistncia extra-hospitalar. 2005. Disponvel em www. saude.sp.gov.br. Acesso em novembro de 2007
107
Lgia Rivero Pupo Renato Barboza
Introduo
No estado de So Paulo, os nove municpios que constituem a Regio Metropolitana da Baixada Santista so vinculados ao Grupo de Vigilncia Epidemiolgica 25 (GVE-25). Aps a reforma administrativa da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo em dezembro de 2006, que criou 33 GVEs no estado, o Programa Estadual DST/Aids tem priorizado essa estrutura para realizar a interlocuo e o desenvolvimento das aes programticas no estado. Segundo informaes da rea de Vigilncia Epidemiolgica do Programa Estadual foram notificados no GVE - Santos, um total de 9.099 casos de Aids residentes, no perodo de 1991 a junho de 2007, respondendo por 6,4% do total de casos registrados no estado, que totaliza 141.718 indivduos. No ranque dos casos notificados de Aids, o GVE Santos ocupa a terceira posio, posicionando-se abaixo dos GVEs da Capital e de Campinas, que respondem respectivamente pela primeira (40,3%) e segunda (7,1%) posies no estado14. Na Regio Metropolitana da Baixada Santista, todos os municpios informaram casos de Aids por meio do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) no perodo de 1980 a 2007, como podemos observar na tabela 1. O municpio plo, Santos, responde pela maioria dos casos notificados em nmeros absolutos, seguido dos municpios de So Vicente e Guaruj. Entretanto, a anlise epidemiolgica, segundo o coeficiente de incidncia para Aids por 100.000 habitantes, aponta que no ano de 2005, o municpio plo ocupou o primeiro lugar nesse ranque (29,7), seguido de Itanham (25,7) e Cubato (25,6). Dado o atraso mdio de dois anos na notificao dos casos, a opo pelo ano de 2005 a mais indicada para a anlise da incidncia de casos de Aids no estado de So Paulo.
108
Tabela 1 Casos notificados de Aids segundo municpios de residncia no perodo de 1980 a 2007 e coeficiente de incidncia de Aids por 100.000 habitantes no ano de 2005, Baixada Santista. Municpio de residncia Santos So Vicente Guaruj Praia Grande Cubato Itanham Perube Mongagu Bertioga N casos notificados 1980 a 2007 4.702 2.005 1.489 828 762 252 158 104 85 Coef. de incidncia de Aids 2005 29,7 18,7 14,5 9,5 25,6 25,7 9,7 18,8 4,5
Fonte: SINAN Vigilncia Epidemiolgica - Programa Estadual DST/Aids SP
Nos municpios que participaram do inqurito domiciliar Santos, So Vicente, Guaruj, Praia Grande e Cubato, o nmero absoluto de casos de Aids informados no SINAN, apresenta-se em ordem decrescente (como podemos observar na tabela acima), revelando a importncia desse agravo para essas cidades no contexto metropolitano da Baixada Santista. No ano de 2005, o coeficiente de incidncia para Aids por 100.000 habitantes nesses municpios, indicou que o municpio plo ocupou o primeiro lugar (29,7), seguido de Cubato com 25,6. Praia Grande apresentou o menor coeficiente (9,5) entre as cidades investigadas no estudo. Vale destacar que o coeficiente de incidncia para Aids, no estado de So Paulo, foi de 15,7 por 100.000 habitantes no mesmo perodo, sendo que Santos apresentou um ndice 1,8 vezes maior que o encontrado no estado e Cubato 1,6 vezes. Esses indicadores denotam que os municpios devem fortalecer as aes programticas para a preveno primria e secundria das DST/Aids, sobretudo a oferta de preservativos e o diagnstico precoce. No conjunto dos municpios estudados, no ano de 2006, Santos liderou a taxa de mortalidade por Aids, atingindo 16 bitos por 100.000 habitantes. Essa taxa corresponde ao dobro da que foi verificada no estado de So Paulo no mesmo perodo, que foi de 8,2 por 100.000 habitantes, posicionando o municpio no sexto lugar no ranque estadual. Todos os demais municpios investigados apresentaram taxa de mortalidade por 100.000 habitantes superior ao estado: Cubato (14,3), So Vicente (12,7), Perube (12,5), Guaruj (10,6) e Praia Grande (10,0), reiterando a importncia do diagnstico precoce e da adeso ao tratamento pelos usurios14. Na regio metropolitana, desde o incio da dcada de 90, at o final do ano de 2005, as principais tendncias da epidemia, entre os casos de Aids notificados em adultos, referem-se a heterossexualizao e a feminizao. A categoria de exposio heterossexual, responde por 55,9% dos casos entre as mulheres e 22,9% entre os homens4.
109
A Organizao Mundial da Sade recomenda a estratgia da abordagem sindrmica para o tratamento das DST (doenas sexualmente transmissveis) e desde os anos 90, a mesma est sendo implementada no pas para garantir o acesso dos usurios ao diagnstico e ao tratamento com aconselhamento6,17. Quanto notificao das DST, segundo a abordagem sindrmica no SINAN, o GVE Santos, no perodo de 1998 a 2007, registrou 4.660 casos, ocupando o sexto lugar no ranque estadual. Foram registrados 2.143 casos de DST entre homens e 2.517 casos entre mulheres, perfazendo uma razo de sexo masculino/feminino de 0,915. Nesse perodo, foram notificados 72.378 casos de DST no estado de So Paulo. A maioria dos casos (50,8%) concentrou-se na faixa etria de 20 a 34 anos para ambos os sexos. Para as mulheres, as DST associadas sndrome de corrimento cervical foram as mais prevalentes (62,5%), enquanto para os homens foi o condiloma acuminado/verrugas anogenitais (49,6%). O GVE Santos apresentou o maior percentual de casos notificados de DST no estado, na faixa etria de 15 a 19 anos, correspondendo a 8,1% (n=877), dentre os 10.782 casos registrados para essa populao. Em relao aos diagnsticos sindrmicos, o GVE Santos apresentou a maior proporo de casos de condiloma acuminado/verrugas anogenitais no estado, atingindo 12% dentre 20.825 casos notificados15. O nmero de casos informados de DST no SINAN ainda baixo e o aumento das notificaes representa um importante desafio para as equipes de sade. Assim, os dados apresentados no indicam tendncias epidemiolgicas para populao em geral, mas sim, o registro dos casos de DST atendidos e notificados pelos servios de sade. Entretanto, essas informaes so teis para o planejamento, implementao e avaliao das aes programticas desenvolvidas pelas equipes de sade para o controle desses agravos. No contexto das aes de preveno s DST/Aids, vale destacar a relevncia da realizao do teste anti-HIV, associado s prticas de aconselhamento. Essa foi uma das primeiras estratgias propostas, no incio dos anos 80, para a preveno e o controle da epidemia aps o isolamento do HIV5,16. Nos ltimos anos, considerando-se as tecnologias existentes para o controle da infeco pelo HIV, a ampliao do acesso ao diagnstico precoce tem sido incentivada pelos rgos competentes nacionais e internacionais. Em 2007, no estado de So Paulo foram realizados em mdia 114.524 testes anti-HIV/ ms, atravs de uma rede de 260 laboratrios em 159 municpios. Os testes confirmatrios (Imunofluorescncia e Western Blot) foram executados em unidades da rede estadual, municipal, filantrpico e universitrio. Segundo informaes da produo do SUS, estima-se que em 2007 foram realizados no estado cerca de 1.374.288 exames de triagem anti-HIV, sendo que 4,0% correspondem aos municpios da regio da Baixada Santista, onde foram realizados 56.337 testes no perodo. O maior nmero de exames foi realizado no municpio plo Santos, seguido de Guaruj e Cubato10. No intuito de ampliar o acesso da populao, especialmente a de baixa renda, testagem anti-HIV no pas, em 2003, o Programa Estadual DST/Aids implementou a campanha Fique Sabendo proposta pelo Ministrio da Sade. Na primeira etapa de implementao dessa estratgia foram sensibilizados e cadastrados servios de sade vinculados a todas as regionais do estado, mobilizando 178 municpios (27% do total do estado), sendo 63%
110
habilitados no sistema de transferncia de recursos fundo a fundo para DST/Aids do governo federal. Ao todo foram cadastradas 504 unidades, sendo 20% pertencentes rede especializada em DST/Aids e 80% rede de Ateno Bsica1. A Baixada Santista possui Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) localizados em Santos, Praia Grande, Cubato, So Vicente e Guaruj, que coincidentemente foram os municpios investigados nesse inqurito. Considerando-se a especificidade e complexidade que envolve a oferta da sorologia com aconselhamento pr e ps-teste, esse tipo de servio uma estratgia relevante para ampliar o acesso da populao ao diagnstico do HIV, da Sfilis e das Hepatites B e C no sistema local de sade. Desde os anos 90, os municpios de Santos, So Vicente, Praia Grande, Guaruj e Cubato vm recebendo recursos do acordo de emprstimo firmado entre o Ministrio da Sade e o Banco Mundial para implementar as aes programticas em DST/Aids. A partir de 2002, o Ministrio da Sade, no intuito de aprimorar a gesto da poltica de DST/Aids no pas, intensificou o processo de descentralizao do financiamento das aes, instituindo a poltica de transferncia de recursos via fundo a fundo, do governo federal para os estados e municpios situados em localidades epidemiologicamente estratgicas para o controle das DST/Aids. O instrumento definido pelo Ministrio da Sade para o processo de qualificao ao pleito do incentivo o Plano de Aes e Metas em DST/Aids (PAM), no qual os estados e municpios apresentam um diagnstico da realidade epidemiolgica loco-regional; descrevem os avanos e os desafios para o controle da epidemia; analisam a capacidade programtica instalada e estabelecem reas de atuao prioritrias para a reduo da incidncia das DST/Aids. Segundo dados do sistema de monitoramento da poltica de incentivo para DST/Aids, no ano de 2008, todos os municpios da Baixada Santista foram habilitados e receberam recursos do governo federal. Na regio, os municpios foram qualificados pela primeira vez em 2003, excetuando-se Bertioga que se qualificou em 2004. As informaes do ltimo PAM sobre os investimentos do incentivo e dos recursos prprios indicam que quatro municpios priorizaram a rea de Gesto e Desenvolvimento Institucional; trs municpios, a rea de Diagnstico, Tratamento e Assistncia e dois municpios, a rea de Promoo, Preveno e Proteo. Os recursos totais a serem aplicados em 2008, incluindo o saldo do PAM do ano de 2007, variaram de R$1.641.000,00 em Santos a R$101.886,00 em Perube12. Considerando-se que todos os municpios da regio esto habilitados na poltica de incentivo, espera-se que os resultados das aes programticas possam contribuir para a reduo da incidncia de casos de DST/Aids, bem como para o fortalecimento dos sistemas municipais e regional de sade na Regio Metropolitana da Baixada Santista.
Procedimento Metodolgico
Tendo em vista a reconhecida necessidade de implantao e implementao das aes de preveno e assistncia s DST/Aids na rede de Ateno Bsica sade, especificamente a ampliao do acesso da populao: ao diagnstico precoce do HIV, ao tratamento sindrmico das DST, e aos insumos de preveno; introduziu-se no Inqu-
111
rito Domiciliar sobre acesso a servios de sade em municpios do Estado de So Paulo, um bloco exclusivo de questes relacionadas s DST/AIDS, includo dentro do bloco de Sade Sexual e Reprodutiva (Bloco G), com vistas a investigar estas situaes. Este bloco foi aplicado para homens e mulheres maiores de 12 anos dos cinco municpios da Baixada Santista aonde foi desenvolvida a pesquisa. Seus principais objetivos foram verificar: a freqncia de uso do preservativo masculino e o conhecimento do preservativo feminino; os principais locais de obteno e dificuldades de acesso gratuito a esses insumos; a prevalncia das principais sndromes genitais; a freqncia, locais e dificuldades na busca de tratamento das DST e no acesso aos medicamentos; e a freqncia e dificuldades na busca pelo diagnstico anti-HIV. O bloco G foi aplicado inicialmente a 4.542 pessoas, contudo, somente aqueles que relataram ter tido relaes sexuais nos ltimos doze meses, 3.647 entrevistados (79,9%), continuaram a responder s questes. Verificou-se que 80% dos entrevistados foram sexualmente ativos no ltimo ano, sendo que os homens tiveram mais relaes sexuais (87,7%) que as mulheres (73,7%). Entre os sexualmente ativos, 70% relataram ter relaes sexuais frequentemente (mnimo uma vez por semana). Os grupos etrios que mais referiram ter tido vida sexual ativa no ltimo ano foram os entrevistados de 25 a 39 anos (93,8%), seguidos dos de 15 a 24 anos (91,4%). Embora este bloco tenha sido igualmente aplicado aos indivduos de 12 a 14 anos, aos de 55 a 59 anos e de 60 anos ou mais; os resultados referentes s prticas sexuais de preveno, ao acesso preservativos e diagnstico anti-HIV sero apresentados apenas levando em considerao a parcela da amostra de 14 a 54 anos, pois, dentro desta faixa etria, os dados existentes podem ser comparados com outras pesquisas, tais como a pesquisa com a populao sexualmente ativa feita pelo IBOPE8 e a Pesquisa Nacional sobre Conhecimento, Atitudes e Prticas da Populao (PCAP)9 realizada em 2004. J os resultados referentes ao acesso tratamento das DST sero apresentados para o total da populao investigada, ou seja, para todos os indivduos maiores de 12 anos.
Resultados
Prticas sexuais seguras e acesso aos preservativos masculinos e femininos Em relao s praticas sexuais mais seguras, verificou-se que aproximadamente a metade dos entrevistados de 14 a 54 anos com vida sexual ativa, no usou preservativo masculino nenhuma vez neste ltimo ano (50,9 %), sendo este percentual mais alto nas mulheres (54,7%) do que entre os homens (46,6%). O uso regular de preservativo masculino, que indica a efetividade das prticas individuais de preveno, foi relatado por apenas 28,2% dos entrevistados. Foi encontrada uma diferena estatisticamente significante no uso regular de preservativos entre homens e mulheres, sendo que os homens demonstraram ser mais consistentes neste uso. A faixa etria mais jovem (de 15 a 24 anos) foi a que teve a maior proporo de uso de preservativo masculino na ltima relao sexual (57,1%), e a que fez o uso mais consistente e freqente desse insumo (45,7%). Em consonncia com outros estudos7,8,9, nota-se que a freqncia de sexo mais seguro tende a crescer a medida que aumenta o nvel de escolaridade, sendo que 54,1%
112
dos entrevistados que usaram o preservativo masculino em todas as relaes sexuais, tm pelo menos, o Ensino Mdio completo. Como indicado na figura 1, a principal fonte de obteno do preservativo masculino para ambos os sexos a farmcia (62,4%), seguida da rede bsica de sade (37,6%), sendo que os homens obtm mais do que as mulheres o preservativo na farmcia e na rede bsica. A terceira fonte mais citada para a obteno do preservativo masculino foi o namorado (a) ou parceiro (a), sendo que as mulheres adquirem bem mais com os parceiros do que os homens (92,8% dos que citaram essa forma de obteno so mulheres e apenas 7,2% so homens). Vale apontar que somente oito entrevistados obtiveram o preservativo masculino no Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA). Figura 1. Distribuio percentual do local de obteno da camisinha masculina. (15 a 54 anos) Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007.
Entre aqueles que acessaram o preservativo masculino de forma gratuita na rede pblica de sade, 82,5% afirmaram no ter encontrado dificuldades para a sua obteno. Dentre os que encontraram alguma dificuldade de acesso, 9,4% relataram ter tido problemas a maior parte das vezes ou todas s vezes. Tanto para os homens como para as mulheres e entre as diferentes faixas etrias, a principal dificuldade de acesso referida foi a ausncia ou a falta do preservativo na unidade (83,3%). Vale apontar que na amostra analisada, a falta de preservativos masculinos foi significativamente mais citada pelos entrevistados de So Vicente (86,8%) do que pelos de Cubato (66,7%). Quando questionados sobre a quantidade de preservativos masculinos recebidos na rede pblica de sade, 46% dos entrevistados declararam que no costumam obter este insumo nessa rede, e 87,4% consideraram suficiente a quantidade obtida gratuitamente no setor pblico. Este cenrio, contudo, mostrou-se diferente para a populao de So Vicente e Cubato. Enquanto em So Vicente aproximadamente metade da populao, (50,9%) no costuma obter o preservativo masculino gratuitamente, em Cubato apenas 29,9% dos entrevistados no acessam este insumo na rede pblica.
113
Com relao ao preservativo feminino, 7,1% dos entrevistados no conheciam este mtodo preventivo, sendo destes, 55,9% mulheres e 44,1% homens. Apenas 3,1% dos sujeitos da pesquisa referiram j t-lo utilizado, sendo 2,4% homens e 3,8% mulheres. Constatou-se que 93,1% das mulheres que relataram j ter utilizado o preservativo feminino tinham entre 15 a 39 anos. Somente 6,9% das mulheres que usaram este mtodo tinham entre 40 a 54 anos. Verificou-se tambm uma associao estatisticamente significante entre o nvel de escolaridade e o conhecimento desse insumo. Quanto maior o nvel de escolaridade maior o conhecimento do preservativo feminino, como observado na figura 2. No entanto, em relao ao uso desse insumo, no foi identificada uma associao significativa com o nvel de escolaridade. Figura 2. Distribuio Percentual dos Entrevistados que referiram conhecer a Camisinha Feminina, (15 a 54 anos) segundo escolaridade. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
A pesquisa mostrou que, as principais fontes de obteno do preservativo feminino foram a rede bsica de sade (36,3%) e a farmcia (28,3%), sendo constatada uma diferena significativa entre os sexos, pois as mulheres obtiveram esse insumo mais nas unidades da Ateno Bsica (45,4%) e os homens o adquiriram mais na farmcia (44,2%). A terceira maior fonte de obteno foram os parentes e amigos (17,1%), e no houve diferena entre os sexos.
Acesso ao diagnstico anti-HIV

Nessa investigao, observou-se que mais da metade da populao sexualmente ativa entre 15 a 54 anos (56,9%), j realizou o teste anti-HIV pelo menos uma vez na vida, sendo verificada uma associao estatisticamente significante com o sexo e com a idade. Uma porcentagem expressivamente maior de mulheres (63,8%), fez o teste para o diagnstico do HIV, em relao aos homens (49,0%), como mostra a figura 3. Metade dos homens afirmou nunca ter realizado o teste anti-HIV na vida.
114
Figura 3. Percentual dos entrevistados (15 a 54 anos) que alguma vez na vida, fizeram o teste de AIDS, segundo sexo. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Como indicado na figura 4, a faixa etria que mais realizou o teste durante a vida foi a de 25 a 39 anos (68,7%), seguida pela populao de 40 a 54 anos (49,1%). Contudo, entre as mulheres, 58,5% das jovens de 15 a 24 anos afirmaram j ter realizado esse exame, constituindo-se no segundo grupo etrio com maior porcentagem de realizao do teste anti-HIV. Figura 4. Distribuio dos entrevistados (15 a 54 anos) que referiram j ter feito o teste de AIDS na vida de acordo com sexo, segundo faixa etria. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Verificou-se uma associao estatisticamente significativa entre nvel de escolaridade e realizao do teste anti-HIV, indicando que quanto maior o nvel de escolaridade, maior a proporo de indivduos testados. Mais da metade dos que relataram j ter feito o teste anti-HIV na vida (51,6%), tinham pelo menos o ensino mdio completo e 71,2% dos entrevistados analfabetos nunca realizaram o teste.
115
No ltimo ano, mais homens (47,4%) do que mulheres (39,4%) realizaram o exame anti-HIV, sendo que a faixa etria mais testada nesse perodo foi a de 15 a 24 anos (56,9%). O local de realizao do ltimo exame anti-HIV esteve associado com o sexo do entrevistado. Na figura 5, observa-se que o local mais referido pelas mulheres foi a rede bsica de sade (37,6%), seguido dos hospitais (18,3%), dos laboratrios particulares (14,8%) e dos consultrios particulares (12,2%). J entre os homens o local mais citado foi o hospital (24,8%), seguido da rede bsica de sade (22,7%), dos consultrios particulares (17,8%) e dos bancos de sangue (13,9%). Do total de entrevistados 8,4% realizaram o ltimo teste anti-HIV nos bancos de sangue, mais homens (13,9%) dos que mulheres (4,6%). Apenas 6,9% dos entrevistados fizeram o ltimo teste anti-HIV no CTA. Figura 5. Distribuio percentual do local onde realizou o ltimo exame de AIDS, segundo sexo (15 a 54 anos). Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Em relao ao oferecimento de aconselhamento prvio, no momento da realizao do ltimo exame anti-HIV, 48,9% dos entrevistados, receberam alguma orientao sobre a situao de testagem, sendo mais homens (55,4%) do que mulheres (45,6%). Constatou-se que mais da metade das mulheres no recebeu qualquer orientao sobre este exame (54,4%). Uma situao semelhante pde ser observada no aconselhamento ps-teste, que tem como principais objetivos explicar o significado do resultado e fazer o encaminhamento adequado. Somente 41,5% dos indivduos que realizaram o exame anti-HIV receberam orientao sobre o resultado, sendo novamente mais homens (46,3%) que mulheres (38,2%). Observou-se que 1,8% dos indivduos que realizaram esta sorologia, no foram buscar o resultado, sendo que entre estes, 46,9% haviam recebido o aconselhamento pr-teste.
116
Figura 6. Distribuio dos Entrevistados (15 a 54 anos) que referiram ter recebido orientao ou no, no Pr e Ps Teste. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Outro dado preocupante, refere-se a quantidade de indivduos que no recebeu nem a orientao pr-teste, nem a ps-teste (46,7%), como evidenciado na figura 6. Este resultado mais inquietante com relao populao feminina onde mais da metade (51,5%) no recebeu nenhuma orientao nem antes nem depois deste exame.
Acesso ao tratamento das doenas sexualmente transmissveis

No que diz respeito s doenas sexualmente transmissveis (DST), 78,9% das mulheres e 96,6% dos homens entrevistados (de 12 anos ou mais), relataram no ter tido nenhum sinal ou sintoma de DST no ltimo ano. As DST em geral, foram mais referidas pela populao feminina do que pela masculina, e para ambos os sexos, as mais mencionadas foram os corrimentos genitais. As porcentagens de sinais e sintomas de DST no ltimo ano, referidas pelas mulheres foram: 19,7% de corrimentos vaginais, 1,3% de feridas e bolhas nos genitais, 0,1% de verrugas. Entre os homens foram relatados: 2,4% de corrimentos uretrais e ardor ao urinar, 0,8% de feridas ou bolhas genitais e 0,3% de verrugas. Entre aqueles com algum sinal de DST neste ltimo ano, 89% buscaram tratamento, sendo que, foi maior a proporo de mulheres (91,3%) do que homens (74,1%). Como indicado na figura 7, dentre os que buscaram algum tipo de tratamento, a maior parte procurou a rede bsica de sade (45,5%), seguido do consultrio particular (35,1%). Observou-se que 4% dos entrevistados buscaram tratamento diretamente na farmcia. Menos de 1% procurou os Servios de Assistncia Especializada em DST/ HIV/Aids (0,8%).
117
Figura 7. Distribuio percentual do local que procurou para tratamento de DST. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Na procura rede bsica de sade, no foi encontrada diferena estatisticamente significativa entre os sexos, mas na procura por consultrio particular h o predomnio das mulheres (37,4%) em relao aos homens (17,4%). A farmcia e a auto-medicao, foram a segunda e a terceira maior fonte de tratamento para os homens (17,4% e 10,4% respectivamente). Foi observado ainda, que quanto maior o nvel de escolaridade, menor a busca de tratamento na rede de Ateno Bsica sade. Enquanto 94,5% dos analfabetos e 55,9% dos indivduos com o Ensino Fundamental incompleto procuraram o tratamento das DST na rede bsica, somente 13,3% dos indivduos com nvel superior buscaram esta rede com este fim. J a busca por consultrio particular, aumenta com o nvel de escolaridade. Dos que foram ao consultrio particular, 66,1% tem no mnimo o Ensino Mdio completo e 86,1% tem nvel superior. Foi alto o percentual dos indivduos que relataram ter feito o tratamento at o final (93,3%). No houve associao significativa entre sexo e trmino do tratamento. Cerca de 94,8% dos indivduos que buscaram tratamento para as DST, relataram ter conseguido obter medicamentos para seu problema. As mulheres conseguiram mais o medicamento do que os homens (96,0% e 85,6% respectivamente). A principal fonte de obteno dos medicamentos para ambos os sexos foi a farmcia (58,8%), sendo que 37,8% dos que conseguiram as medicaes necessrias, acessaram tais insumos nos servios pblicos de sade, como indica a figura 8.
118
Figura 8. Distribuio percentual do local onde obteve o medicamento para tratar DST. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Em 95,8% dos casos, o mdico foi o responsvel pela indicao do medicamento. Esse percentual foi mais alto entre as mulheres (98,5%) do que entre os homens (72,0%). Vale ressaltar que os homens, bem mais do que as mulheres, relataram tanto a auto-indicao da medicao, como o uso da farmcia para fonte de indicao do medicamento (28% dos homens e 0,7% das mulheres). Figura 9. Porcentagem dos entrevistados que tiveram parceiros tratados e que fizeram tratamento at o final. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
O estudo demonstrou que apenas 33,4% dos parceiros foram tratados, destes, quase 97% foi tratado at o final, como mostra a figura 9. Os entrevistados relataram que 34,5% dos parceiros foram tratados na rede bsica de sade, 23,1% no consultrio particular e 17,7% fez uso de auto-medicao.
Discusso
O uso de preservativo masculino tem sido identificado desde o incio da epidemia do HIV/Aids, como a principal estratgia para preveno da infeco do HIV pela via se-
119
xual. Por esse motivo foi incorporado como recomendao desde 1988, em documentos oficiais do Center for Diseases Control and Prevention3 e do Programa Brasileiro de DST/Aids desde 1987 (Kalichman, 1993)5. Alm disso, teve sua distribuio gratuita expandida pelo governo federal, de 13 milhes de unidades em 1994, para 260 milhes em 2003, assim como o estabelecimento de uma poltica para ampliao do seu acesso no pas, baseando-se na definio de responsabilidades pelas trs esferas governamentais13. Apesar do uso de preservativos no Brasil ter aumentado no perodo de 1998 a 2005, segundo vrias pesquisas nacionais2,8,9, o seu uso regular, que indica a efetividade das prticas preventivas, ainda continua baixo. No presente estudo, o uso regular de preservativo masculino, foi relatado por apenas 28,2% dos entrevistados, porcentagem semelhante encontrada na populao brasileira pela Pesquisa Nacional sobre Conhecimento Atitudes e Prticas (PCAP), realizada em 2004 (25,3%); e menor do que a freqncia encontrada por esta mesma pesquisa, no estado de So Paulo (29,6%). Isso mostra tanto uma pequena alterao nesses indicadores, quanto uma ligeira queda na freqncia j baixa do uso regular de preservativos. O percentual de populao sexualmente ativa que relatou o uso de preservativo na ltima relao sexual foi mais baixo nessa pesquisa (35,6%) do que o encontrado na PCAP de 2004 (38,4%), sendo que essa diferena tambm pode ser observada quando comparada por sexo. De forma anloga aos dados encontrados em pesquisas anteriores2,8,9, a freqncia de uso regular de preservativo masculino diminui com o avano da idade e tende a crescer medida que aumenta o nvel de escolaridade. A maioria dos entrevistados adquire o preservativo masculino na farmcia, o que pode indicar um reflexo positivo no hbito de compra desse insumo, provavelmente resultado das polticas de reduo dos impostos, implementadas na dcada de 90, com conseqente diminuio dos preos para o consumidor final. A despeito disso, um nmero significativo de entrevistados utiliza a rede pblica de sade para obter o preservativo masculino. Esse fato indica a relevncia dos servios de sade, especialmente da Ateno Bsica, no acesso da populao ao mesmo. Assim, torna-se cada vez mais importante a organizao dos servios e a formao das equipes de sade para a oferta qualificada desse meio de preveno na rede. O estudo tambm evidenciou que h demanda reprimida do preservativo masculino para usurios de ambos os sexos na rede de Ateno Bsica dos municpios pesquisados na Baixada Santista, principalmente em So Vicente e Cubato. Apesar da poltica de ampliao desse insumo e da crescente co-responsabilizao dos gestores estaduais e municipais, ainda se constata uma menor oferta de preservativos na rede bsica, comparada a rede especializada de DST/Aids. Entretanto, ainda significativamente baixa a procura de preservativos pela populao investigada nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), que tem como funo primordial a preveno primria das DST/Aids. Esse fato indica que necessrio investir na divulgao desses servios para a populao em geral, especialmente as mais vulnerveis, bem como na articulao dos CTA com a rede bsica.
120
O presente estudo revelou que houve um aumento no conhecimento sobre o preservativo feminino (93%) em relao a pesquisa do Ibope8 que era de 76%. Na Baixada Santista, o principal local de obteno deste insumo foram os servios da rede bsica, indicando um possvel processo de incorporao do preservativo feminino nas UBS, que em anos anteriores estava disponvel principalmente na rede especializada de DST/Aids. Assim como no caso do preservativo masculino, a rede bsica de sade revelou-se tambm um local estratgico para o acesso da populao, principalmente a feminina, a esse insumo. O diagnstico precoce por meio do teste anti-HIV uma estratgia de fundamental importncia para o acesso e incio oportuno ao tratamento adequado, bem como para o aumento da sobrevida das pessoas infectadas e adeso s prticas de preveno secundria, essenciais para a interrupo da cadeia de transmisso do HIV. O percentual de pessoas testadas para o HIV no pas tem crescido significativamente nos ltimos anos, passando de 20% em 1998 para 32,9% em 20052,7. Na PCAP9 esse percentual foi de 28,1% de pessoas testadas no Brasil e de 39,7% para o estado de So Paulo. Entre os entrevistados da Baixada Santista, observou-se que mais da metade da populao sexualmente ativa havia sido testada na vida (56,9%), quase o dobro, quando comparado a uma investigao realizada pelo CEBRAP, publicado em 20027. Assim como verificado em todas as pesquisas citadas, a populao feminina foi expressivamente mais testada para o HIV que a masculina na vida. Esse fato pode estar relacionado ao oferecimento do teste na rotina do pr-natal e a maior freqncia das mulheres nos servios de sade, sobretudo na rede bsica. O fato da populao masculina investigada ter sido menos testada na vida pode evidenciar que os homens no tm sido alvo de aes preventivas ou de campanhas tanto quanto as mulheres. Essa situao preocupante devido tendncia de heterossexualizao e feminizao da epidemia na Baixada Santista, uma vez que os homens tm um papel fundamental para o controle da epidemia. Alm disso, esse quadro indica oportunidades perdidas para o diagnstico precoce do HIV. surpreende nesse estudo a alta porcentagem de mulheres jovens, na faixa de 15 a 24 anos, testadas para o HIV na vida (58,5%). Uma das explicaes possveis pode estar relacionada alta prevalncia de gravidez e de casos de DST na adolescncia na Regio Metropolitana da Baixada Santista, o que pode influenciar a conduta dos profissionais de sade, levando-os a solicitarem o exame anti-HIV. Como observado em outras pesquisas, o acesso ao teste anti-HIV entre os entrevistados desigual segundo o nvel de escolaridade, o que indica que os grupos mais vulnerveis encontram-se descobertos em relao ao diagnstico precoce. Nesse sentido, faz-se necessrio o incremento de aes de preveno primria e secundria, com especial ateno para indivduos sem instruo, uma vez que 71,2% dos analfabetos investigados nunca foram testados para o HIV. Apesar de a rede bsica ter sido o local mais referido para realizao da sorologia anti-HIV, vale observar a importncia dos servios privados na execuo do teste, principalmente entre as mulheres. Na Baixada Santista, chama a ateno tambm a realizao do teste em hospitais e bancos de sangue, especialmente entre os homens. Esse fato pode
121
apontar problemas na organizao da oferta da sorologia, pois as portas de entrada preferencialmente indicadas para o diagnstico, isto , a rede bsica ou a rede especializada de DST/Aids, no esto absorvendo a contento essa demanda. Verificou-se que uma parcela importante tanto de homens quanto de mulheres acessou o teste anti-HIV diretamente em laboratrios ou bancos de sangue, provavelmente com o intuito de agilizar o conhecimento do seu status sorolgico. Essa situao pode indicar que os servios no so percebidos como resolutivos e acessveis na tica dos entrevistados. Outro agravante dessa situao o fato do CTA ser o servio menos referido por ambos os sexos na realizao do teste, uma vez que o mesmo foi implantado para aumentar o acesso da populao ao diagnstico, sobretudo, entre os mais vulnerveis que tradicionalmente tm maior dificuldade no acesso e uso da rede bsica. inquietante constatar que quase a metade dos entrevistados referiu no ter recebido nenhuma orientao durante a realizao da sorologia para o HIV, seja no aconselhamento pr-teste ou ps-teste. O direito dos usurios de receber orientao individualizada sobre a testagem e realizar a auto-avaliao das situaes de risco para as DST/Aids, deve ser garantido pelas equipes de sade, ainda que se leve em considerao a opo de cada pessoa em participar ou no do aconselhamento no pr-teste. Nesse sentido, os servios que ofertam o diagnstico na Baixada Santista, sobretudo na rede de Ateno Bsica, onde a maioria dos entrevistados foi testada para o HIV, devem estar preparados para essa atividade. Da mesma forma, indispensvel a realizao do aconselhamento ps-teste, pois esse o momento onde se discute o significado do resultado da sorologia e sua relao com o contexto de vulnerabilidade do indivduo para s DST/Aids. Alm disso, durante o aconselhamento psteste que as pessoas com resultado positivo so orientadas sobre o acompanhamento clnico e psico-social e referenciadas para os servios especializados. Contudo, quase 60% dos investigados na Baixada Santista no passaram por nenhuma orientao ps-teste. Essa situao pode interferir negativamente na preveno secundria, dificultando o acesso e a adeso ao tratamento adequado, bem como a quebra da cadeia de transmisso do HIV. paradoxal a constatao de que a populao feminina apesar de ser a mais testada para o HIV na vida recebe significativamente menos orientao e aconselhamento, tanto no pr-teste quanto no ps-teste. Essa desigualdade de gnero pode revelar fragilidades nas aes de controle da transmisso vertical do HIV durante o pr-natal. Tambm pode contribuir para o incio tardio do seguimento na rede especializada. A anlise dos dados referentes ao teste anti-HIV demonstrou que existe uma desigualdade importante no acesso, segundo sexo, escolaridade e faixa etria, revelando uma alta vulnerabilidade social e programtica nos municpios pesquisados. Embora seja significativo o nmero de entrevistados que procuraram tratamento para DST pde-se verificar que a freqncia foi maior entre as mulheres do que entre os homens. Esse fato pode estar relacionado a uma maior presena da populao feminina nos servios de sade, principalmente na rede bsica, bem como a rotina de investigao de DST nas consultas ginecolgicas. Apesar da maioria em ambos os sexos referir a busca de tratamento em servios pblicos ou privados, foi constatado que ainda h casos de pessoas tratadas na farmcia.
122
Tanto a auto-medicao, como a procura do tratamento na farmcia foi significativamente mais prevalente na populao masculina, indicando a relevncia dessa prtica nesse segmento, o que contribui para um procedimento incompleto e ineficaz, bem como para o no tratamento dos parceiros. A baixa procura do tratamento das DST em servios especializados pode revelar que a rede bsica e consultrios particulares esto absorvendo aos poucos essa demanda, entretanto vale investigar os casos de pessoas que ainda no buscam nenhum tratamento. Apesar da quase totalidade dos investigados relatarem ter conseguido medicamento para DST, contatou-se que mais da metade comprou esses insumos na farmcia, o que pode denotar falta desses medicamentos nos servios da rede bsica, que foi o local mais procurado para o tratamento. O estudo revela tambm que na Baixada Santista baixa a cobertura de parceiros tratados para DST, dificultando a quebra da cadeia de transmisso. importante que esse problema seja minimizado atravs de estratgias de preveno primria, informando sobre a relevncia do tratamento dos parceiros sexuais, e de preveno secundria por meio da busca ativa dos mesmos.
Consideraes Finais
O estudo demonstrou que existe uma desigualdade social evidenciada pelo nvel de escolaridade dos entrevistados que perpassa todos os temas discutidos. Assim, os indivduos com maior escolaridade so mais testados para o HIV, usam mais preservativo masculino, tem maior conhecimento do preservativo feminino e buscam mais tratamento para as DST. Sendo assim, preciso reduzir essas desigualdades que interferem diretamente no acesso da populao da Baixada Santista aos servios de sade tanto na rede bsica, quanto na rede especializada em DST/Aids. Tambm se faz necessrio intervir sobre as desigualdades de gnero, identificadas na investigao. Para o enfrentamento das DST/Aids na Regio Metropolitana da Baixada Santista fundamental que os recursos investidos por meio da transferncia do governo federal para os municpios, bem como os recursos do tesouro municipal, priorizem aes de preveno primria e secundria na rede bsica e sua articulao com os servios de referncia no mbito municipal e regional. Recomenda-se a implementao de aes de educao permanente para as equipes locais no intuito de qualificar as prticas de ateno realizadas nos servios, especialmente o aconselhamento pr e ps-teste, a dispensao orientada de insumos de preveno, a busca ativa de parceiros dos indivduos com DST, bem como a abordagem sindrmica das DST.
1. 2. Barboza R, e Filipe EMV. Ampliao do Acesso ao Diagnstico do HIV no Estado de So Paulo. Boletim Epidemiolgico Paulista. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, 2004. Berqu E, Koyama M. Notas preliminares sobre o teste do HIV e seus diferenciais por sexo, idade, escolaridade, raa e regio. Anlise comparativa entre 1998 e 2005, So Paulo: CEBRAP; 2005.
123
3. 4.
Centers for Disease Control. Condoms for prevention of sexually transmitted diseases. MMWR. 1988; 37:133-137. Direo Regional de Sade XIX Baixada Santista. Boletim Epidemiolgico Regional. Programa Estadual DST/AIDS Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Ano V, n 1, dezembro; 2005. Kalichman, AO. Vigilncia epidemiolgica de AIDS: recuperao histrica de conceitos e prticas. So Paulo, 1993; Dissertao de Mestrado/Faculdade de Medicina da USP. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Braslia (DF); 1999. Ministrio da Sade/CEBRAP. Comportamento sexual da Populao Brasileira e Percepes do HIV/AIDS. Braslia: Ministrio da Sade. 2000. Ministrio da Sade/IBOPE. Pesquisa com a populao sexualmente ativa. Braslia: Ministrio da Sade. 2003. Ministrio da Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Pesquisa de conhecimento, atitudes e prticas na populao brasileira de 15 a 54 anos, 2004. Braslia (DF); 2005.
5. 6. 7. 8. 9.
10. Ministrio da Sade. Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Procedimento Anticorpos HIV1 + HIV2 (ELISA), 2007. Disponvel em http://www.datasus. gov.br [acesso em 28/04/2008]. 11. Ministrio da Sade. Sistema de Monitoramento de Indicadores do Programa Nacional de DST/Aids. MONITORAIDS. Verso 1.0. Braslia (DF); dezembro de 2005. Disponvel em http://www.aids.gov.br/monitoraids [acesso em 22/04/2008]. 12. Ministrio da Sade. Sistema de Monitoramento da Poltica de Incentivo no mbito do Programa Nacional de HIV/AIDS e outras DST. Disponvel em http://www.aids. gov.br/incentivo [acesso em 12/03/2008]. 13. Paiva V, Pupo LR, Barboza R. O direito preveno e os desafios da reduo da vulnerabilidade ao HIV no Brasil. Rev. Sade Pblica, 2006; 40(Supl):109-119. 14. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Boletim Epidemiolgico AIDS. Programa Estadual DST/AIDS, Centro de Referncia e Treinamento DST/AIDS - CVE, Ano XXVI, n 1, So Paulo, dezembro; 2007a. 15. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Boletim Epidemiolgico DST. Programa Estadual DST/AIDS, Centro de Referncia e Treinamento DST/AIDS - CVE, Ano IX, n 1, So Paulo, dezembro; 2007b. 16. World Health Organization. Guidelines for Counseling about HIV Infection and Disease. Geneva, Switzerland: WHO Series 8, Global Programme on AIDS;1990. 17. World Health Organization. Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections. Geneva, Switzerland; 1990.
125

Ktia Cibelle Machado Pirotta
Introduo
A adolescncia , a grosso modo, considerada como um perodo de durao varivel em que o indivduo se prepara para assumir as responsabilidades da vida adulta e buscar sua autonomia. Ela vista como uma etapa intermediria entre a infncia e a idade adulta, em que o ser humano obteria as condies para se desenvolver, usufruindo do seu tempo para estudar e desfrutar do lazer sem ser obrigado a assumir as responsabilidades da vida adulta. O reconhecimento social desse perodo da vida varivel e se desenvolveu historicamente, conforme a sociedade ou o grupo social que esteja sendo tratado. No Departamento Regional de Sade (DRS) Baixada Santista, em 2006, a populao adolescente com idade entre 10 e 19 anos correspondia 309.745 pessoas, segundo os dados do DATASUS. Esse valor representava 18,6% do total da populao. 4 No possvel formular com exatido limites etrios para a adolescncia. Diversos marcos foram propostos, sendo que, atualmente, o mais aceito pela literatura no campo da sade tem sido considerar a adolescncia o perodo que se estende dos 10 aos 19 anos. No mbito jurdico, a Conveno Internacional sobre os Direitos da Criana define de forma genrica a criana como o ser humano com at os dezoito anos de idade, no distinguindo infncia de adolescncia10. O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), por sua vez, define a criana como o ser humano com at os doze anos de idade incompletos e o adolescente como dos doze aos dezoito anos de idade 5. A discusso que busca demarcar o perodo da adolescncia procura fundamentos no campo do saber mdico e biolgico. Concebida como uma etapa do desenvolvimento em que iniciam as capacidades reprodutivas, a adolescncia tratada como uma fase em que o ser humano passa do aparecimento inicial dos caracteres sexuais para a maturidade sexual. Esse processo caracterizado tambm por transformaes psicolgicas que acompanham a passagem da infncia para a vida adulta. Um dos elementos centrais que caracterizam esse perodo seria o desenvolvimento do aparelho reprodutor, com repercusses na sexualidade, no psiquismo e nas relaes sociais. Apesar do reconhecimento de que esse processo amplo e abarca a dimenso social, prevalece uma tendncia naturalizao do conceito de adolescncia, que tende a ser reduzida ao fenmeno biofisiolgico da puberdade. Os significados atribudos adolescncia ou juventude por vezes so contraditrios: ora vista como uma fase de contestao das estruturas sociais, busca da liberdade, do tempo livre e do lazer; ora como um grupo transgressor das regras sociais, prximo da delinqncia e da criminalidade. Atravs da mdia so criados novos mercados consumidores relacionados ao significado de ser jovem. A sociedade mantm com a juventude uma relao ambgua marcada pelo desejo de controle das foras transformadoras dos jovens
126
e, por outro lado, pelo desejo de perpetuar a juventude1. Nesse sentido, um breve passar de olhos pelos notcirios nos informa que, ao tratar de eventos considerados normais da adolescncia, especialmente relacionados s classes mdias, so utilizados termos como adolescentes ou adolescncia; no entanto, ao referir-se a crimes cometidos por adolescentes, sobretudo se oriundos das classes populares, o termo empregado menor, com forte referncia ao Cdigo de Menores, que possuia um carter autoritrio e discrimintorio e foi vigente at o advento do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). A populao adolescente tem trazido vrios desafios para os servios de sade. Os principais agravos sade no grupo esto relacionados com a questo da violncia e, entre as causas de morte no grupo, ressaltam-se os homicdios, atropelamentos e suicdios. O incio da vida sexual sem a utilizao adequada de mtodos contraceptivos e sem a adoo de prticas protetivas em relao s doenas sexualmente transmissveis restringe uma vivncia saudvel da sexualidade. Em decorrncia desse quadro, a adolescncia a nica faixa etria em ocorre uma inverso na razo de sexo da infeco pelo HIV/Aids, ocorrendo um nmero maior de mulheres do que de homens infectados8. Considerando-se o mbito do acesso dessa populao aos servios de sade, as dificuldades de obteno de mtodos contraceptivos e de orientao mdica, a precariedade da orientao sexual, o aumento da incidncia das doenas sexualmente transmissveis e a gravidez no programada so algumas das questes que marcam o cenrio encontrado junto ao grupo.
O direito dos adolescentes sade e as polticas pblicas

As Conferncias do Cairo e de Beijing, realizadas respectivamente nos anos de 1994 e 1995, sob os auspcios da ONU, representam dois marcos fundamentais na discusso sobre sade e direitos humanos. A partir das plataformas de ao que resultam da realizao dessas conferncias, os governos dos pases signatrios, entre os quais o Brasil se inclui, comprometem-se a incorporar os princpios referendados pelas conferncias na sua agenda poltica e no seu arcabouo jurdico. As adolescentes so reconhecidas como merecedoras de esforos dos governos para que sejam garantidas melhores condies de vida, que permitam a sua participao social, cultural, poltica e econmica, possibilitando a elas desempenhar um importante papel na construo de uma sociedade mais justa e democrtica. Devido as significativas implicaes que a sexualidade adquire na vida dos jovens, que repercutiro por toda a sua vida, as conferncias destacam a importncia do acesso a programas de educao e sade sexual e reprodutiva, enfatizando-se que os adolescentes devem ser orientados a terem atitudes responsveis perante a sexualidade, a no discriminarem as mulheres ou tratarem-na de forma violenta, a serem informados sobre os mtodos contraceptivos e formas de proteo contra o HIV/Aids11,12. Na Europa e nos EUA, a formulao de polticas para jovens e a sua implementao atravs de instituies governamentais tem ocorrido ao longo do sculo. Na Amrica Latina, sobretudo nos pases de lngua espanhola, a CEPAL e a ONU tem gerado algumas iniciativas a partir dos anos 80. No Brasil, no entanto, no existe uma tradio de polticas pblicas para a juventude. S recentemente a preocupao com polticas pblicas voltadas para os jovens tem sido ensaiada pelo governo brasileiro de forma mais estruturada. At ento, observam-se apenas algumas iniciativas fragmentadas, especialmente em prefeituras e governos estaduais14.
127
Em agosto de 2005 conforme de o decreto n 5.490, foi instalado o Conselho Nacional da Juventude, concebido como espao privilegiado para a interlocuo e cooperao entre distintos atores sociais, reunindo agentes do poder pblico e representaes da sociedade civil, como movimentos de jovens e entidades que trabalham com a sua incluso social. A instalao do Conselho foi o resultado dos debates iniciados nos anos 90 entre pesquisadores, organismos internacionais, movimentos de jovens e gestores dos setores pblicos, que buscaram enfatizar as singularidades da experincia dos jovens e sua vulnerabilidade. Em 2003, como resultado da mobilizao do executivo e do legislativo, foi constituda uma Comisso Especial de Polticas Pblicas de Juventude da Cmara Federal e tambm foi criado um Grupo Interministerial reunindo-se 19 Ministrios, o qual produziu sugestes para a construo de uma Poltica Nacional de Juventude. No ano de 2005, foi constituda a Secretaria Nacional de Juventude, vinculada Secretaria-Geral da Presidncia da Repblica, com vistas a coordenar a poltica desenhada, atravs da lei n 11.129. Tradicionalmente, a juventude tem sido abordada na tica da sua dependncia ao mundo adulto e as discusses tem sido pautadas pela importncia em garantir a integrao do jovem sociedade de forma harmnica, buscando reduzir o potencial de conflito que pode prejudicar a ordem social15. Trata-se de uma viso que privilegia o bom funcionamento da sociedade, na qual est presente o receio da ameaa representada pelos jovens. Atualmente, ao contrrio dessa viso, tem sido enfatizado cada vez mais o reconhecimento do adolescente e do jovem enquanto sujeito de polticas pblicas e de sua capacidade de tomar decises de forma responsvel. Ao lado disso, busca-se privilegiar a participao de adolescentes e jovens nas aes dirigidas a eles, o respeito sua autonomia, privacidade e a intimidade. Apesar dessa mudana de enfoque no marco normativo, continua havendo uma resistncia no reconhecimento da cidadania dos adolescente, que se revela nas prticas institucionais e na esfera do cotidiano. Do ponto de vista de uma poltica para ateno integral sade do adolescente, o Ministrio da Sade preconiza,em conformidade com o que foi dito acima, que na organizao da ateno sade sejam considerados os seguintes aspectos: a adequao dos servios s necessidades especficas dos adolescentes e jovens, a considerao das caractersticas scio-culturais e epidemiolgicas dos grupos sociais e a participao ativa dos adolescentes e jovens no planejamento, desenvolvimento, divulgao e avaliao das aes6. O planejamento das atividades de promoo e ateno sade dos adolescentes deve considerar as caractersticas sociais, epidemiolgicas e a subjetividade dos grupos que residem na rea de atuao da unidade de sade. Em termos da organizao do processo de trabalho, deve-se buscar um enfoque multiprofissional e o trabalho em equipe. Recomenda-se a destinao de um espao fsico para o atendimento de adolescentes, em ambientes acolhedores para o trabalho em grupo e individual. Vrias estratgias podem ser empregadas para a captao, incluindo-se divulgao interna na unidade, visitas domiciliares, divulgao na comunidade e parcerias institucionais. Recomenda-se uma especial ateno recepo na unidade de sade, visto que a qualidade da recepo permitir maior possibilidade de adeso e de retorno do adolescente ao servio de sade quando necessrio. As diretrizes propostas pelo Ministrio da Sade so: acompanhamento do seu crescimento e desenvolvimento, orientao nutricional, imunizaes, atividades educativas, identificao e tratamento de agravos e doenas prevalentes. A organizao da
128
demanda e a identificao de grupos vulnerveis so consideradas indispensveis para viabilizar o acesso s aes de sade para todos os adolescentes6. Tendo em vista a equidade com um dos princpios fundamentais do SUS e a ateno sem restrio a grupos de idade, gnero ou problemas de sade, como uma das bases da ateno primria, os servios de sade devem estar atentos s necessidades dos adolescentes e s caractersticas desse segmento da populao.
Esses princpios reconhecem adolescentes e jovens como sujeitos capazes de tomarem decises de forma responsvel. O atendimento, portanto, deve fortalecer sua autonomia, oferecendo apoio sem emitir juzo de valor. A viabilizao desses princpios contribui para uma melhor relao cliente-profissional, favorecendo a descrio das condies de vida, dos problemas e das dvidas. Esses mesmos princpios tambm ampliam a capacidade do profissional no encaminhamento das aes necessrias e favorecem o vnculo dessa clientela aos servios6 (pg.7).
No obstante os avanos, os adolescentes encontram uma srie de barreiras no acesso aos servios de sade. Estudos como o de AMARANTE (2007)2 tm revelado que os profissionais da sade no se sentem preparados para lidar com o grupo e tem receio de atender os adolescentes, ou ento iniciam aes isoladas, sensibilizados pela situao encontrada, havendo dificuldade em dar continuidade a essas aes sem o respaldo de um projeto coletivo. Muitas vezes, os profissionais da sade se sentem pouco preparados do ponto de vista legal para atender os adolescentes. Segundo o manual tcnico intitulado Marco legal: sade, um direito de adolescentes 7, o direito sade como um direito humano fundamental exclui qualquer outra norma que se mostre prejudicial ao bem juridicamente tutelado e sade da pessoa humana. O direito a uma vida saudvel um direito maior que deve predominar sobre qualquer outro que possa prejudic-lo. Os adolescentes tm direito manuteno do sigilo profissional, privacidade e a expressar sua prpria opinio, cabendo a sua quebra somente nos casos em que se apresente risco de vida ou outros riscos relevantes, como a recusa em informar para o parceiro sexual que portador do vrus HIV e com quem mantenha relaes sem ou uso de preservativo, a presena de distrbios psquicos que o faam rejeitar o tratamento ou o risco de suicdio ou homicdio. Nesses casos, aps cuidadosa avaliao, se possvel decidida pela equipe de sade em conjunto com o adolescente, a quebra de sigilo cabvel. A exigncia da presena de um responsvel para acompanhamento no servio de sade, que possa afastar ou impedir o pleno exerccio do direito sade, constitui leso ao direito maior de uma vida saudvel. Recomenda-se que os servios de sade busquem uma articulao com o Conselho Tutelar da regio e com a Promotoria da Infncia e da Juventude para auxiliar na conduo das questes excepcionais de forma tica.
Fecundidade e sade sexual e reprodutiva dos adolescentes

Na sociedade brasileira, a taxa de fecundidade tem declinado sistematicamente e o patamar mais baixo verificado foi 1,8 filhos por mulher, pela Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher, de 20069. A reduo da fecundidade no se processa
129
da mesma forma nos diferentes segmentos da populao, sendo que as mulheres mais pobres e menos escolarizadas so as que tm maior nmero de filhos. Por conseguinte, so esperadas novas redues da taxa de fecundidade que devero ocorrer nesses segmentos da sociedade, dado que a tendncia reduo do nmero de filhos tem se mostrado contnua3. Os estudos demogrficas indicam que, ao lado da diminuio do nmero de filhos, ocorre uma concentrao da fecundidade num intervalo mais curto da vida reprodutiva das mulheres com aumento da presena das jovens com at 24 anos na composio da fecundidade total. Esse fenmeno tem sido chamado de rejuvenescimento da fecundidade. As pesquisas indicam ainda que a fecundidade na faixa etria entre 10 e 19 anos apresentou um aumento em comparao ao que vm ocorrendo nas outras faixas9. A contribuio das adolescentes para a composio da fecundidade total de aproximadamente 20% e esse percentual vem aumentando, conforme indica a figura abaixo: Figura 1. Contribuio da fecundidade das mulheres de 15 a 19 anos de idade na fecundidade total Grandes Regies - 1980/1991/2000
A concentrao do nmero de nascimentos entre as mulheres mais jovens indica que elas engravidam num momento em que ainda poderiam estar inseridas no sistema escolar ou iniciando a sua vida profissional. Ao negligenciarem o uso de mtodos contraceptivos, seja por falta de orientao, por dificuldade de acesso aos servios de sade ou por razes de ordem econmica, as adolescentes expem suas vidas contaminao pelas doenas sexualmente transmissveis e tambm se sujeitam a uma gravidez no planejada, muitas vezes terminada por um aborto realizado em precrias condies. Por sua vez, o no-uso de contraceptivos no pode ser diretamente relacionado falta de informao. A falta de planejamento das relaes sexuais, os mitos em relao vida sexual e o padro assimtrico das relaes gnero so alguns dos fatores que influenciam as prticas dos adolescentes. Nesse contexto, quando os adolescentes optam pelo uso da camisinha, no conseguem incorporar o mtodo na sua prtica sexual com um parceiro ou uma parceira fixa, e somente fazem uso dele nas relaes casuais ou com par-
130
ceiros espordicos. A questo do vnculo monogmico, do status da mulher na relao de namoro, da confiana no parceiro, esto na raiz da escolha do mtodo. Em geral, nas parcerias consideradas estveis so as adolescentes que usam a plula, cuja preocupao maior com a gravidez e no com a preveno das doenas sexualmente transmissveis13. A mudana do perfil da epidemia do HIV/Aids indica a feminilizao e a juvenilizao da doena. Esse quadro faz com que os adolescentes sejam merecedores de esforos programticos especiais na rea da sade. Ao lado da necessidade de programas efetivos para a orientao sexual nas escolas, uma assistncia sade que aborde as necessidades dos grupos especificos um elemento fundamental para a sade sexual e reprodutiva dos adolescentes.
Resultados
No presente artigo, so analisados dados relativos sade sexual e reprodutiva dos adolescentes que integraram a amostra do presente estudo, com vistas a subsidiar o planejamento das atividades dirigidas a esse segmento da populao e facilitar o seu acesso aos servios de Ateno Bsica. Foi elaborado um conjunto de questes que constituram um dos blocos do questionrio (Bloco G), abordando temas como incio da vida sexual, doenas sexualmente transmissveis, preveno do HIV/Aids, acesso ao preservativo, teste de Aids, mtodos contraceptivos, gravidez, acesso aos servios de sade para orientao e tratamento. Os dados aqui apresentados referem-se s entrevistas de 943 adolescentes de ambos os sexos, com idade entre 12 a 19 anos. Esse grupo etrio correspondeu a 12,6% do total da amostra. Figura 2. Percentual dos Entrevistados na amostra. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
No grupo, 38,9% responderam que j tinham iniciado sua vida sexual (n=345). A idade na primeira relao sexual variou entre 9 e 19 anos e a idade mdia na primeira relao sexual foi de 14,7 anos. Figura 3. Percentual dos Entrevistados que j tiveram a primeira relao sexual. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
131
Para conhecer a freqncia com que se dava a atividade sexual dos adolescentes foi perguntado sobre a ocorrncia de episdios de relaes sexuais nos ltimos 12 meses e em caso afirmativo, com qual freqncia. Foram consideradas duas respostas: freqentemente, com no mnimo uma relao por semana e ocasionalmente, com menos de uma relao por semana. No total, 85,6 % responderam que tiveram relaes sexuais nos ltimos 12 meses. Desses, 48,4% referiram que tinham relaes freqentemente. Predominaram mulheres com vida sexual ativa nos ltimos 12 meses. A freqncia das relaes sexuais no variou em relao ao sexo do entrevistado.
Adolescentes do sexo masculino Freqncia da relao sexual
Adolescentes do sexo feminino
Freqncia da relao sexual
Para a anlise relativa ao uso de mtodos contraceptivos e sobre DST/Aids, foram excludos 52 indivduos (14,4%) que responderam que nos ltimos doze meses no tiveram nenhuma relao sexual.
132
A prxima figura apresenta a distribuio do uso da camisinha na populao pesquisada. Figura 6. Percentual do uso de camisinha masculina. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
No grupo com vida sexual ativa, 62,3% afirmaram usar a camisinha em todas as relaes sexuais e 37,7% referiram usar em algumas relaes sexuais ou no us-la. Buscando conhecer mais detalhadamente o perfil dos adolescentes que afirmaram usar sempre a camisinha, foram estudadas as variveis sexo e freqncia das relaes sexuais. Figura 7. Percentual dos Adolescentes que referiram usar camisinha masculina todas as vezes, segundo sexo. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Figura 8. Percentual dos Adolescentes que usaram a Camisinha Masculina sempre, segundo freqncia das relaes. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
133
Dos que responderam que usavam camisinha sempre, 55,5% eram homens e 60,4% tinham relaes ocasionalmente. Entre os que tiveram relaes freqentemente e so homens, 59,9% referiram o uso da camisinha no ltimo ano em todas as relaes e 40,1% usou somente em parte das relaes ou no usou. Entre os que tiveram relaes sexuais ocasionalmente, 81,3% usou em todas as relaes e 18,7% no usou em todas as relaes, no ltimo ano. Entre as mulheres, no se nota tal diferena. Esse perfil permite supor que a camisinha continua associada aos relacionamentos com parceiros casuais, havendo dificuldade de incorporar o mtodo nas relaes mais estveis, com parceiros fixos. Pelo menos um tero dos adolescentes no estavam se protegendo adequadamente em relao s doenas sexualmente transmissveis. Possivelmente esse nmero era ainda maior, pois os dados no permitem averiguar a questo do abandono do mtodo e sua substituio pela plula, um padro tem sido freqentemente encontrado em outros estudos com adolescentes e jovens. A principal forma de obteno da camisinha, considerando-se a primeira resposta, era a farmcia (53,3%), seguida pelos os servios de Ateno Bsica (24,5%) ou atravs de outras pessoas, como namorado/a, parentes e amigos (20,3%). Figura 9. Percentual das respostas sobre a forma de obteno da camisinha pelos adolescentes. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Descontados os que responderam o parceiro/a ou parentes, as principais formas de obteno da camisinha pelos prprios adolescentes eram na farmcia (68,5%) ou na rede pblica de servios de sade (UBS + USF + CTA/COAS), com 31,5%. Considerando-se as trs regies que participaram do estudo, observa-se a seguinte situao:
134
Figura 10. Percentual das respostas sobre a forma de obteno da camisinha pelos adolescentes, segundo municpio. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
O municpio de Cubato destacou-se como o que mais distribuiu a camisinha para os adolescentes na regio do estudo. Entre os adolescentes usurios de servios pblicos que responderam ter alguma dificuldade de obter a camisinha, os motivos referidos foram: falta do insumo, exigncia de documento de identificao ou de autorizao de pais ou responsveis. Essas respostas apontam para a persistncia de barreiras que limitam os adolescentes de desfrutarem de uma vida sexual saudvel, sem se exporem aos riscos de contrair uma doena sexualmente transmissvel ou de uma gravidez no programada. A permanncia dessa situao dificulta a manuteno de atitudes positivas por parte dos adolescentes em relao a sua vida e sua sade. No obstante as dificuldades apontadas acima, 93,9% consideraram que a quantidade de camisinhas obtida era suficiente para suas necessidades. As questes relativas ao uso de mtodos contraceptivos foram respondidas apenas pelas mulheres que referiram ter atividade sexual nos ltimos doze meses, independentemente da freqncia com que tiveram relaes sexuais. Das adolescentes com idade entre 12 e 19 anos, 85,9% afirmaram que costumavam usar algum tipo de anticoncepcional, incluindo-se a camisinha. Figura 11. Percentual das adolescentes que costumam usar algum mtodo contraceptivo. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
135
Foi perguntado o motivo do no uso. Os motivos citados foram: no ter relaes sexuais no momento ou ter relaes pouco freqentes, estar grvida no momento, no gostar de usar contraceptivos e ter o parceiro esterilizado. Aproximadamente 80% do grupo das adolescentes respondeu que o parceiro usou a camisinha na primeira relao sexual. Em relao ao uso da plula na primeira relao sexual, em torno de 9,0% responderam que estavam tomando. Esses dados indicam que a camisinha o mtodo preferencial no incio da vida sexual. Observa-se que h um aumento do uso da plula aps a primeira relao sexual, indicando que as adolescentes vo substituindo a camisinha na continuidade das relaes sexuais. Para desfrutar de uma vida sexual e reprodutiva saudvel, fundamental que os jovens tenham acesso informao, orientao e aos servios de sade. A orientao mdica importante desde o incio da vida sexual. As jovens, de modo geral, procuram o mdico quando querem receber orientao para evitar a gravidez, mas elas dependem do parceiro para a preveno das DST. Observa-se diversas dificuldades como, por exemplo, a demora na realizao de exames e da consulta mdica, a recusa em atender os menores de idade e a pouca ateno recebida pelos adolescentes e jovens do sexo masculino. No presente estudo, somente 9,0% das adolescentes entrevistadas referiram que algum agente de sade conversou com elas sobre planejamento familiar. Figura 12. Percentual das adolescentes que conversaram sobre planejamento familiar com algum agente de sade. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Tambm foi perguntado para as adolescentes se elas tiveram iniciativa de buscar algum servio para obter informaes sobre planejamento familiar. Das que afirmaram ter buscado orientao (11,8%), 8,7% foram motivadas para evitar uma gravidez e as restantes porque queriam engravidar. No obstante o pequeno nmero de adolescentes que receberam alguma orientao nos servios, importante conhecer os dados sobre os mtodos contraceptivos mais indicados e sua forma de obteno. Essa varivel aceitava respostas mltiplas. Assim, o mtodo mais recomendado pelo mdico foi a plula com 36 respostas e em segundo lugar, a camisinha com 24 respostas. Alm desses, foram mencionadas a injeo com 11 respostas, o DIU com 3, a tabelinha com 2 e a camisinha feminina com 3 respostas.
136
Figura 13. Percentual dos mtodos contraceptivos receitados pelo mdico, para as adolescentes. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
As formas de obteno do mtodo, para as adolescentes do sexo feminino, eram a farmcia (64,1%), os servios de Ateno Bsica (18,0%) ou atravs de outras pessoas, como namorado, parentes ou amigos (13,5%). Figura 14. Percentual das respostas sobre a forma de obteno do mtodo contraceptivo que a adolescente est utilizando atualmente. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Considerando-se as trs regies do estudo, o municpio de Cubato apresentou a maior proporo de adolescentes do sexo feminino utilizando os servios de Ateno Bsica para obteno de mtodos contraceptivos (35,0%). Mas, em todas as regies do estudo, a maioria das adolescentes recorriam farmcia para obter mtodos contraceptivos.
137
Figura 15. Percentual das respostas sobre a forma de obteno dos mtodos contraceptivos pelas adolescentes do sexo feminino, segundo municpio. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Do total das adolescentes que teve atividade sexual nos ltimos 12 meses, 21,6% (36) j havia ficado grvida pelo menos uma vez. Entre elas, quatro estavam grvidas no momento da entrevista. O maior nmero de gestaes por adolescente foi de 3. Descontados abortos e natimortos, as gestaes das adolescentes resultaram em 27 nascidos vivos. A idade das adolescentes ao nascimento do primeiro filho era em mdia de 16,6 anos e dos parceiros era de 21 anos. Os dados apresentados a seguir referem-se s doenas sexualmente transmissveis (DST), considerando-se o aparecimento de seus sinais e sintomas e a procura por tratamento mdico. Em seguida, discute-se a realizao do teste de Aids. Figura 16. Percentual das adolescentes alguma vez grvidas. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Em relao infeco por DST, no grupo das adolescentes, 24,9% referiram algum problema nos rgos genitais, como corrimento, feridas ou verrugas. O principal problema referido foi o corrimento. Entre os homens, somente dois (2,8%) responderam ter tido alguma DST.
138
Considerando-se todos adolescentes que apresentaram sinais e sintomas de DST, 20,3% no procuraram tratamento. Entre os que procuraram tratamento, 43,4% utilizaram servios de Ateno Bsica. O tratamento foi indicado pelo mdico ou enfermeiro em 100% dos casos. Somente 3,0% no conseguiram obter medicamentos para corrigir o problema. 61,7 % dos entrevistados obtiveram medicamentos no servio pblico e 38,3% compraram na farmcia. Trs indivduos (9,9%) no fizeram o tratamento at o final. No grupo sexualmente ativo, 73,9% dos entrevistados responderam nunca ter feito o Teste de Aids. Dos 26,1% que fizeram o teste de aids alguma vez, 76,4% afirmaram que ele foi feito no ltimo ano. O teste foi feito em um servio da rede pblica em 55,6% dos casos, incluindo-se os Centros de testagem e aconselhamento (CTA). Figura 17. Percentual dos adolescentes que j realizaram o teste de AIDS alguma vez na vida. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Figura 18. Percentual dos servios utilizados por adolescentes para o teste de Aids. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
139
Figura 19. Distribuio dos adolescentes que referiram ter ou no ter recebido orientaes pr e ps Teste de Aids. Projeto Acesso - Regio da Baixada Santista - 2007
Observa-se, pelo estudo, que aproximadamente a metade dos adolescentes que fizeram o Teste de Aids no foram devidamente orientados em relao ao seu significado e suas implicaes. Chama a ateno que 40,4% dos que fizeram o teste no conversaram sobre o teste nem antes nem aps sua realizao.
Consideraes finais
Os resultados do presente estudo demonstram a relevncia que os servios de Ateno Bsica possuem para a populao adolescente. Aproximadamente um tero dos adolescentes entrevistados responderam que obtinham a camisinha em algum servio de Ateno Bsica e mais da metade dos que fizeram o teste de Aids recorreram aos servios de Ateno Bsica ou a um CTA. No entanto, nem sempre os servios esto capacitados para receber essas demandas e para atender as suas especificidades. Nota-se que o percentual das adolescentes que conversaram com um agente de sade ou que procuraram um servio para obteno de assistncia na rea do planejamento familiar foi muito baixo e que a maior parte das adolescentes usurias da plula obtinham o medicamento na farmcia. A captao dos adolescentes revela-se com um dos aspectos menos desenvolvidos nos servios. A captao deve ser realizada por meio de aes e estratgias desenvolvidas na unidade e na comunidade, de acordo com o diagnstico das necessidades locais. O contato dos adolescentes com a equipe de sade deve ser oportunizado e, nessa ocasio, deve haver a divulgao e facilitao do acesso aos servios de sade. Diversos meios de divulgao podem ser empregados como cartazes colocados no interior das unidades, distribuies de folhetos, aes de divulgao realizadas em conjunto com os prprios adolescentes, rdios comunitrias, Internet, murais etc. Do mesmo modo, essas estratgias de divulgao podem ser empregadas e fortalecidas nas visitas domiciliares. O desenvolvimento de aes conjuntas, de carter intersetorial, com outras instituies presentes no territrio, sobretudo com as escolas, um outro elemento fundamental para a promoo da sade entre o grupo adolescente. Alguns segmentos especficos da adolescncia em situao especial necessitam ter uma ateno sade redobrada, como
140
por exemplo, adolescentes envolvidos com explorao sexual, violncia domstica ou sexual, institucionalizados, vivendo com o HIV ou que apresentam alguma deficincia. Essas aes ainda no esto presentes no cotidiano dos adolescentes. Do total das adolescentes entrevistadas, 20% referiu uma gravidez anterior, sendo que algumas adolescentes que j haviam ficado at trs vezes grvidas. Esse percentual elevado revela que o incio da vida sexual vivido sem estar acompanhado de cuidados em relao contracepo e preveno das doenas sexualmente transmissveis. O planejamento familiar deve incluir a assistncia concepo e contracepo, o atendimento pr-natal, a assistncia ao parto, ao puerprio e ao neonato; o controle das doenas sexualmente transmissveis e o controle e preveno do cncer crvico-uterino, do cncer de mama e do cncer de pnis. As adolescentes, ao iniciarem a sua vida sexual sem uso de mtodos contraceptivos e de preveno s doenas sexualmente transmissveis, acabam engravidando logo no incio da vida sexual. Freqentemente, elas buscam pelos servios de sade quando a gravidez j uma realidade e s passam a receber orientaes sobre mtodos contraceptivos aps o nascimento do primeiro filho. Essa situao requer um amplo esforo da sociedade e dos servios de sade no sentido de garantir os direitos sexuais e direitos reprodutivos desde a adolescncia. Embora um significativo percentual dos adolescentes tenha referido algum problema nos rgos genitais, muitos no procuraram assistncia. Foram principalmente as mulheres que procuraram um servio de sade para tratar de uma DST e a metade delas buscou um servio de Ateno Bsica. Em relao ao teste de Aids, apesar do aumento observado nos ltimos anos, percebe-se a dificuldade para o recebimento de informao e orientao em relao ao teste. O quadro encontrado indica que essa parcela da populao ainda est invisibilizada para o setor sade, embora apresente uma grande demanda que necessita ser atendida. A garantia de melhores condies de vida e de sade em muito depende de que os servios de sade sejam capazes de dar assistncia em todas as fases da vida. Os benefcios gerados por essa assistncia certamente iro repercutir por toda a existncia das pessoas, gerando um impacto positivo tanto no mbito individual quanto para a sociedade como um todo.
1. 2. 3. 4. Abramo HW. Consideraes sobre a tematizao social da juventude no Brasil. Revista Brasileira de Educao. 1997; 5/6: 25-36 Amarante AGM. Juventude no SUS: as prticas de ateno sade no Butant. So Paulo, 2007. [Dissertao de Mestrado, FSP/USP] Berqu E, Cavenaghi S. Fecundidade em declnio: breve nota sobre a reduo no nmero mdio de filhos por mulher no Brasil. Novos Estudos. 2006; 74:11-15 Brasil. Ministrio da Sade. IBGE - Censos Demogrficos e Contagem Populacional; para os anos intercensitrios, estimativas preliminares dos totais populacionais, estratificadas por idade e sexo pelo MS/SE/Datasus. Disponvel no endereo http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?ibge/cnv/popsp.def Brasil. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d outras providncias.
5.
141
6.
Brasil. Ministrio da Sade. Sade integral de adolescentes e jovens: orientaes para a organizao de servios de sade . Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia DF. 2005a. Brasil. Ministrio da Sade. Marco legal: sade, um direito de adolescentes. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia DF. 2005b. Brasil. Ministrio da Sade. Boletim Epidemiolgico AIDS e DST. Ano IV, n 1. Braslia, Brasil. Dezembro de 2007. Brasil. Ministrio da Sade. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher. Relatrio. Braslia DF. 2008.
7. 8. 9.
10. Naes Unidas. Conveno das Naes Unidas sobre os direitos da criana. Adotada pela Assemblia Geral das Naes Unidas em 20 de novembro de 1989. 11. Naes Unidas. Programme of Action of the UNICPD. Reproductive rights and reproductive health: basis for action. 1994. [on line] Disponvel na Internet: http://www. iisd.ca/linkages/Cairo/program/p07002.html 12. Naes Unidas. The Fourth World Conference on Women. Beijing Declaration Plataform for action. 1995. [on line] Disponvel na Internet: http://www.un.org 13. Pirotta KCM, Schor N. Juventude e sade reprodutiva: valores e condutas relacionados com a contracepo entre universitrios. In: (Anais do XIII Encontro Nacional de Estudos Populacionais Violncias, o Estado e a qualidade de vida da populao brasileira [CD ROM]). Ouro Preto, MG, nov/2002. (25 p.) Disponvel em: http://www. abep.org.br 14. Rua MG. As polticas pblicas e a juventude dos anos 90. In: CNPD. Jovens acontecendo na trilha das polticas pblicas. Braslia: CNPD, 1998. p. 731-49. 15. Sposito MP, Carrano P. Juventude e polticas pblicas no Brasil. In: Len OD (ed). Polticas pblicas de juventud en Amrica Latina: polticas nacionales. Via del Mar: Ediciones CIDPA, 2003.
143
Acesso a exames de diagnstico precoce ou preveno secundria de neoplasias: Papanicolau, mamografia e dosagem de antgeno prosttico especfico PSA
Suzana Kalckmann Renato Barboza
No Brasil, as neoplasias representam importante fator de adoecimento e morte, so a segunda causa de bito entre as mulheres, exceto no Nordeste, onde representam a terceira causa de morte. Entre as mulheres, as neoplasias mais freqentes so: o cncer de mama, de pulmo, de intestino e de colo de tero. Este perfil similar ao que ocorre nos pases desenvolvidos, com exceo da proporo de casos de cncer de colo de tero, que semelhante ao de pases pobres1, 2. Entre os homens so mais freqentes as neoplasias de prstata, pulmo e estmago. O Instituto Nacional de Cncer (INCA) estimou que devero ocorrer no Brasil 470 mil novos casos de cncer, em 2008 e 2009. Entre os de maior incidncia esto o de pele (115.010 casos), o de prstata (49.530 casos), o de mama (49.400), pulmo (27.270) clon e reto (26.990), estmago (21.800) e de colo de tero (18.680), excluindo-se os tumores de pele no melanoma3.
Cncer de mama
O INCA estima que no Brasil iro ocorrer 49.400 casos novos de cncer de mama, no ano de 2008. Na regio Sudeste, o mais incidente entre as mulheres, com um risco estimado de 68 casos novos por 100 mil mulheres, assim como, nas regies Sul (67/ 100.000), Centro-Oeste (38/ 100.000) e Nordeste (28/ 100.000). Na regio Norte o segundo tumor mais incidente (16/ 100.000). Para o estado de So Paulo, estima-se que sero 15.640 casos em 2008, com risco de 72,5 para 100 mil mulheres4. Devido a esta alta magnitude e por exigir para a sua reduo estratgias de co-responsabilidade de gestores federais, estaduais e municipais, em 2006, foi colocado como uma das metas do Pacto pela Vida. Assim, pretende-se ampliar para 60% a cobertura de mamografia e realizar a puno de 100% dos casos necessrios no pas4. O cncer de mama apesar de ter bom prognstico de cura, quando identificado precocemente, tem sido responsvel por muitas mortes no Brasil. Nos ltimos anos, as taxas de mortalidade tm aumentado no pas. Segundo Gebrim, quando um ndulo mamrio tem um centmero ou menos, sua chance de cura de 90%, o que evidencia uma associao positiva entre o diagnstico precoce e a cura do cncer de mama5. A mamografia considerada o melhor exame no invasivo disponvel, pois pode detectar leses no-palpveis, com menos de meio centmetro e carcinomas in situ (tumor em
144
estgio inicial que no invadiu e nem se disseminou), apesar das divergncias que aparecem na literatura quanto idade adequada e a freqncia com que deva ser realizado. O auto-exame das mamas e o exame clnico (apalpao) durante a consulta ginecolgica so tambm importantes para a deteco precoce, desde que no surgimento de anormalidades os servios de sade realizem os procedimentos e encaminhamentos adequados6,7.
Cncer de colo de tero

O cncer de colo de tero responsvel, no mundo, a cada ano, por aproximadamente 500 mil novos casos e pela morte de cerca de 230 mil mulheres8. Para o Brasil, em 2008, o INCA estima o surgimento de 18.680 casos novos de cncer de colo de tero. Na regio Norte o mais freqente (22/100.000). Nas regies Sul (24/100.000), CentroOeste (19/100.000) e Nordeste (18/100.000) ocupa a segunda posio e no Sudeste (18/100.000) a quarta posio. Em So Paulo devero ocorrer 3500 casos de cncer de colo, com um risco de 16,22 em 100 mil mulheres8. O cncer de colo de tero pode ser detectado precocemente pelo exame de Papanicolau (esfregao cervico-vaginal), e deve ser realizado em mulheres que tem ou j tiveram vida sexual ativa, prioritariamente, entre 25 e 59 anos9. Inicialmente, um exame deve ser feito a cada ano. Aps dois exames normais no intervalo de um ano, a periodicidade indicada do exame de trs anos. A cobertura deve alcanar no mnimo 80% da populao-alvo. No Brasil, no se conhece o nmero de mulheres examinadas, mas sim o nmero de exames realizados, o que dificulta o clculo da sua cobertura no pas. Nos ltimos anos, apesar das estimativas baseadas em estudos nacionais e locais mostrarem aumento da cobertura da coleta de Papanicolau, ela ainda inferior ao necessrio na maioria dos municpios8. Segundo a Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (SEADE), no municpio de So Paulo, para o trinio de 2000/2002, as taxas de mortalidade por cncer de colo de tero apresentaram grande variabilidade, segundo os distritos da cidade: indo de 0 (sem ocorrncia) a mais de 11,0 por 100.000 mulheres, se mostrando inversamente proporcional ao desenvolvimento da rea10.
Cncer de prstata
O cncer de prstata uma das neoplasias mais prevalentes entre os homens, especialmente, acima dos 50 anos. Segundo a Organizao Mundial de Sade o sexto tipo de cncer mais freqente no mundo, cerca de 10% do total da patologia. mais prevalente nos pases desenvolvidos, onde as taxas de incidncia so cerca de 6 vezes maiores do que nos pases em desenvolvimento. No Brasil, estima-se que sero 49.530 novos casos em 2008, com risco de 52,4 para cada 100 mil homens3. Em So Paulo, projeta-se a ocorrncia de 13.310 em 2008, com risco de 64,3 em cada 100 mil homens.
Acesso a exames de diagnstico precoce ou preveno secundria de neoplasias: Papanicolau, mamografia e dosagem de antgeno prosttico especfico PSA.
145
Entretanto, esse agravo ainda tem baixo poder de mobilizao dos gestores e equipes de sade para o desenvolvimento de programas de preveno primria e secundria11. A falta de acesso a diagnstico precoce e aos procedimentos necessrios para a cura da doena (cirurgias, radioterapia, etc), so obstculos para o controle do cncer de prstata que, se detectado no incio teria bom prognstico de cura12. No contexto da Ateno Bsica, diversos autores apontam que h dificuldades na interao entre as necessidades de sade dos homens e a oferta dos servios, tanto no tocante a organizao do servio quanto ao processo de trabalho das equipes, produzindo barreiras ao acesso e na integralidade da ateno aos mesmos13,14. O PSA (Antgeno Prosttico Especfico) um componente do smen produzido pela prstata e quando h algum problema com essa glndula, inclusive cncer, a taxa de PSA aumenta. O exame de sangue avalia essa quantidade e vem sendo realizado como rastreador ou complementar ao toque retal, que avalia o tamanho da prstata. Se o resultado mostrar taxa acima do normal significa que est havendo alteraes na glndula, exigindo a realizao de exames especficos para determinar a melhor forma de tratamento. Segundo o Ministrio da Sade do Brasil, devem fazer anualmente o exame de PSA todos os homens com 50 ou mais anos de idade, complementar ao toque retal; a partir dos 40 anos, caso tenha histria de cncer de prstata na famlia; e antes dos 40 anos, se apresentar algum sintoma ou queixa especfica15. Contudo, urologistas preconizam a sua realizao a partir dos 40 anos16. Apesar das diferenas regionais atribudas essencialmente ao acesso desigual a servios de sade de qualidade e as disparidades scio econmicas, o cncer de mama, de colo de tero e de prstata so problemas importantes de sade pblica no Brasil, em So Paulo e tambm, na Baixada Santista, local onde foi realizado esse inqurito domiciliar. Vale salientar que, no Brasil no se dispem de informaes sistemticas sobre a cobertura destes exames na populao, os dados disponveis se referem ao nmero de exames realizados e no ao nmero de pessoas que os fizeram. Alguns inquritos populacionais foram desenvolvidos para avaliar a realizao de exames preventivos, sendo os de rastreamento de cncer de colo e de mama os mais estudados17, 18, 1. Pode-se observar pelo quadro 1, onde se sumariza a produo ambulatorial do SUS na Baixada Santista, que para 2007 a taxa estimada de cobertura de exame de mamografia variou de 0,15 na Praia Grande a 0,39 exame/mulher/ano em Bertioga. A estimativa de cobertura de Papanicolau variou de 0,11 (Itanham e Mongagu) a 0,23 exame/mulher/ano (Perube), em todos os municpios da Baixada Santista, neste ano, foi abaixo de 0,30 exame/mulher/ano razo preconizada pelo Ministrio de Sade8. A cobertura de PSA tambm foi bastante heterognea: indo de 0,08 (So Vicente) a 0,23 exame/homens/ano (Cubato).
146
Quadro 1. Nmero de exames aprovados e estimativa de cobertura na populao alvo, segundo municpios da Regional de Sade da Baixada Santista, 2007.
Municpios N Papanicolau N Papa/* N Mamografia N Mamografia/** N PSA N PSA/*** Dir Baixada Santista Bertioga Cubato Guaruj Itanham Mongagu Perube Praia Grande Santos So Vicente Total 2807 4354 15550 3269 1563 4753 17441 19145 14297 83179 Pop. fem. 20 e mais 0,22 0,12 0,16 0,11 0,11 0,23 0,21 0,12 0,13 0,14 1855 4430 11073 2020 4412 14300 3175 41265 Pop. fem. 40 e mais 0,39 0,29 0,27 0,19 0,11 0,15 0,06 0,15 687 3379 5461 671 943 1977 5910 8097 3390 30515 Pop. masc. 40 e mais 0,13 0,23 0,15 0,05 0,13 0,20 0,17 0,11 0,08 0,13
*Nmero de Papanicolau realizados dividido pela populao feminina estimada de 20 anos e mais. ** Nmero de mamografias realizadas dividido pela populao feminina estimada de 40 anos e mais. *** Nmero de PSA realizados dividido pela populao masculina estimada de 40 anos e mais. Fonte: Produo Ambulatorial do SUS- So Paulo19 Os inquritos domiciliares de base populacional fornecem informaes mais prximas realidade, contribuindo para que os gestores identifiquem os grupos mais vulnerveis e possam planejar e executar atividades especficas, no sentido de anular as iniqidades observadas.
Metodologia
No inqurito domiciliar foram includas perguntas sobre os antecedentes de realizao dos exames de preveno secundria para as mulheres na faixa etria de 20 anos ou mais: auto-exame da mama, exame clnico/apalpao das mamas por profissional, mamografia e Papanicolau. Responderam a essas questes especficas, 2444 mulheres. Para os homens acima de 40 anos, foi investigada a realizao do exame de PSA, perfazendo um total de 927 entrevistados. As perguntas foram extradas do questionrio Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios - PNAD sobre Acesso e Utilizao de Servios de Sade, ano 200317. Esses procedimentos foram escolhidos como indicadores do acesso da populao, tanto a informaes sobre a necessidade de realiz-los, quanto disponibilidade dos exames na rede de Ateno Bsica dos municpios investigados.
147
Para a anlise dessas questes foram consideradas outras variveis pesquisadas no inqurito, tais como: municpio de residncia/domnio, idade, escolaridade, trabalho remunerado, situao conjugal, atividade sexual no ltimo ano, cor/raa, possuir plano de sade. Considerando-se a alta vulnerabilidade e a incidncia do cncer de mama e de colo de tero na populao feminina, optou-se por um maior detalhamento da realizao desses exames preventivos nas mulheres com 40 anos ou mais.
Resultados
A proporo de homens e mulheres que realizaram os exames de preveno secundria pelo menos uma vez na vida foi similar segundo o local de residncia analisado: auto-exame das mamas (p=0,3210), apalpao das mamas por profissional de sade (p= 0,8527), mamografia (p= 0,5342) e PSA (p=0,9389). Para o exame de Papanicolau (citolgico) observou-se diferena estatisticamente significante entre os municpios, tendo sido realizado por menor proporo entre as mulheres que residiam no municpio de Cubato (p=0,025). Para o exame de mamografia foram consideradas as mulheres com 40 ou mais anos de idade; para o auto-exame, apalpao das mamas por profissional e Papanicolau foram consideradas as participantes com 20 ou mais anos. Para o exame de sangue PSA considerou-se os homens com 40 ou mais anos de idade. Figura 1. Proporo de exames de preveno realizados, segundo local de residncia, 2007
Considerando as 2444 entrevistadas com 20 anos ou mais de idade, verificou-se que, 76,5% delas j fizeram auto-exame de mamas e 77% passaram, alguma vez, por exame clnico das mamas no servio de sade. A proporo das que realizaram pelo menos um exame de mamografia foi de 54,1%, proporo que passa a 67,3% entre as que tm plano de sade e 43,0% entre as que so atendidas exclusivamente no SUS (p=0,000).
148
Vale ressaltar que, a realizao da mamografia como rotina para mulheres assintomticas, recomendada pelo Ministrio da Sade do Brasil a partir de 50 anos. Para as mais jovens, indicada para casos especficos como queixas mamrias ou cirurgias anteriores ou histrico de cncer de mama na famlia (Ministrio da Sade, 2004)I. Mas, para muitos autores e ginecologistas, deve ser realizada, de dois em dois anos, a partir dos 40 anos, por isso considerou-se para o aprofundamento da anlise este grupo etrio. Das 1302 mulheres entrevistadas com 40 anos ou mais de idade, 77,8% j realizaram a mamografia, pelo menos uma vez na vida. A condio de ter ou no realizado a mamografia se mostrou associada a: idade, ter trabalho remunerado, anos de escolaridade, situao conjugal, ser ativa sexualmente e ter plano de sade, como pode ser observado na tabela 1. A maior prevalncia, 82,7%, foi observada na faixa etria de 50 a 59 anos e a menor, 71,5%, entre as de 60 ou mais anos (p=0,033). Entre as mulheres que exerciam atividade remunerada a proporo de realizao de mamografia foi maior do que entre as que no o faziam, 81,5% e 75,6%, respectivamente (p=0,0475). A realizao de mamografia se mostrou diretamente proporcional ao nvel de escolaridade, quanto maior o nmero de anos de estudo maior a prevalncia de realizao do exame, 85%, 75% e 66,8%, entre as com 8 anos ou mais de estudo, de 4 a 7 e de 0 a 3, respectivamente (p=0,000). Realizar o exame tambm foi influenciado pela situao conjugal e pela atividade sexual. Entre as que referiram ter parceiro sexual fixo, 82,7% fizeram a mamografia contra 69,9% entre as que estavam sem parceiro sexual (p=0,0001); 85,4% entre as que tiveram atividade sexual no ltimo ano e 69,8% entre as que no tiveram (0,000). Nesta faixa etria, tambm, a diferena entre as que tm plano de sade e as que no tm estatisticamente significante, sendo 86,9% e 68,2%, respectivamente (p=0,000) (Tabela 2). Do total das mulheres com 40 anos ou mais de idade, 277 mulheres (22,2%) nunca realizaram a mamografia, os motivos apontados por elas esto descritos na tabela 1.
A recente lei federal N.11664, de 29 de abril de 2008, assegura que o exame mamogrfico dever ser realizado por todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, em todo o territrio nacional. Esta lei entra em vigor a partir de abril de 2009 (Brasil, 2008). Disponvel: www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2008/Lei/L11664.htm Acesso em 19/08/2008.
149
Tabela 1. Distribuio das mulheres com 40 ou mais anos, segundo primeiro motivo alegado para nunca terem realizado mamografia, Regio Metropolitana da Baixada Santista, Projeto Acesso, 2007. Motivo para nunca terem realizado a mamografia Auto-percepo do exame No era necessrio No gosta do exame No conhece o exame Barreiras ao acesso Mdico no pediu No conseguiu marcar consulta Nunca foi ao ginecologista Dificuldades: distncia, transporte, financeira Outros Total N 72 16 1 % 26,1 5,8 0,4
120 18 17 2 30 276
43,5 6,5 6,2 0,7 10,9 100,0
O exame amplamente conhecido pela populao, apenas uma mulher referiu no conhec-lo. O motivo alegado pela maioria (43,4%) foi a falta de indicao mdica; seguido pela avaliao da prpria mulher, que no o considera necessrio (26,5%). Chama ateno que, 6,5% no conseguiram marcar consulta mdica e 6,2% nunca passaram por um ginecologista.
150
Tabela 2. Distribuio das mulheres de 40 anos ou mais de idade, pela condio de terem realizado o exame de mamografia, segundo variveis selecionadas. Regio Metropolitana da Baixada Santista, Projeto Acesso, 2007. Situao de realizao de Exame de Mamografia Total Idade (anos) 40 a 49 50 a 59 60 e mais (p=0,033) Trabalho remunerado Sim No (p=0,0475) Escolaridade (anos) 0a3 4a7 8 e mais (p=0,000) Situao conjugal Sem parceiro Com parceiro Parceiro eventual (p= 0,0001) Cor Branca Negra (preta+parda) Outra (amarela+indgena) (p= 0,6691) Ter plano de sade Sim No (p=0,0000) Ter relaes sexuais no ltimo ano Sim No (p= 0,0000) J Realizou % 77,8 80,1 82,7 71,5 81,5 75,6 66,8 75,0 85,0 69,9 82,7 100,0 76,5 79,4 79,9 86,9 68,2 85,4 69,8 Nunca fez % 22,2 19,2 17,3 28,5 18,5 24,4 33,2 25,0 15,0 30,1 17,3 23,5 20,6 20,1 13,1 31,8 14,6 30,2 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Exame de Papanicolau
A maioria das mulheres entrevistadas com 20 anos ou mais de idade (88,8%) j realizou o exame pelo menos uma vez na vida. Contudo, essa alta proporo difere segundo a faixa etria, a escolaridade, a condio de ter trabalho remunerado, a situao conjugal, a atividade sexual e dispor ou no de plano de sade.
151
No total, 283 mulheres nunca realizaram o exame de Papanicolau, os motivos referidos para tal esto descritos na tabela 3. A maioria (28,6%) referiu no ter recebido solicitao do mdico para tal. Para 19,8% o exame no foi necessrio. Vale informar que 12,7% nunca foram a uma consulta ginecolgica. Tabela 3. Distribuio das mulheres com 20 ou mais anos, segundo primeiro motivo alegado para nunca terem realizado o exame de Papanicolau, Regio Metropolitana da Baixada Santista, Projeto Acesso, 2007. Motivo para nunca terem realizado o Papanicolau Auto-percepo do exame No era necessrio No gosta do exame No conhece o exame Barreiras ao acesso Mdico no pediu Nunca foi ao ginecologista No conseguiu marcar consulta N 56 24 12 % 19,8 8,4 4,2
81 36 7
28,7 12,7 2,5
Outros 32 11,3 Nunca teve relaes sexuais 28 9,9 No soube informar 7 2,5 Total 283 100,0 Considerando as entrevistadas com 40 ou mais anos de idade observou-se que 91,8% delas j haviam realizado o exame de Papanicolau, alguma vez na vida. Vale salientar que, entre as mulheres com idade superior a 60 anos, 11,7% nunca fizeram o exame, proporo que decresce entre as com maior escolaridade (4,6%), que trabalham com remunerao (4,9%), que tm parceiro sexual (4,7%), que tiveram atividade sexual no ltimo ano (3,7%) e dispem de plano de sade (4,8%).
152
Tabela 4. Distribuio das mulheres de 40 anos ou mais de idade, pela condio de terem realizado o exame de Papanicolau, segundo variveis selecionadas. Regio Metropolitana da Baixada Santista, Projeto Acesso, 2007. Realizao de Exame de Papanicolau Total Idade (anos) 40 a 49 50 a 59 60 e mais (p=0,0197) Trabalho remunerado Sim No (p= 0,010 ) Escolaridade (anos) 0a3 4a7 8 e mais (p=0,0012) Situao conjugal Sem parceiro Com parceiro Parceiro eventual (p=0,000 ) Cor Branca Negra (preta+parda) Outra (amarela+indgena) (p=0,7127) Ter plano de sade Sim No (p= 0,0013) Ter relaes sexuais no ltimo ano Sim No (p=0,000) J Realizou % 91,8 94,6 92,8 88,3 Nunca fez Papanicolau % 8,2 5,4 7,2 11,7 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0
95,1 89,9 86,5 90,5 95,4 86,4 95,3 100,0 91,4 92,8 88,1
4,9 10,1 13,5 9,5 4,6 13,6 4,7 8,6 7,2 11,9
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
95,2 88,3
4,8 11,7
100,0 100,0
96,9 88,4
3,1 11,7
100,0 100,0
153
PSA
Dentre os 927 entrevistados com 40 anos ou mais de idade, verificou-se que 43,5% nunca realizaram o exame de deteco da quantidade do antgeno prosttico especfico. Verificou-se que o nmero de homens que realizaram o exame diretamente proporcional idade, com maior proporo na faixa etria de 60 anos ou mais do que entre os outros (p=0,000). Entre os homens que exerciam atividade profissional remunerada, houve menor realizao do PSA (50,3%) do que entre os outros (66,3%), sendo essa diferena estatisticamente significante (0,0037), como pode ser observado na tabela 5. A escolaridade dos entrevistados no se mostrou associada realizao do PSA, apesar dos homens com oito anos ou mais de estudo terem se submetido mais ao procedimento (58,8%) do que entre aqueles com menor escolaridade. A situao conjugal interferiu significativamente na realizao do PSA, tendo sido mais alta entre os entrevistados que referiram ter parceira fixa (58,8%), ao passo que entre os sem parceira foi a menor (42,1%). Contudo, ter tido ou no atividade sexual no ltimo ano no interferiu na realizao do procedimento. Verificou-se associao entre a cor/raa e a realizao do PSA, os homens que se auto-definiram de cor preta ou parda fizeram menos exames (45,9%) do que os de cor branca e os outros (amarelos e indgenas), 64% e 60,7%, respectivamente. Tambm foi significativa a relao entre ter plano de sade e ter feito o exame, sendo menor entre os que so usurios exclusivos do Sistema nico de Sade, 42,9%, contra 68,9% dos possuidores de planos de sade (p=0,0000).
154
Tabela 5. Distribuio dos homens de 40 ou mais anos de idade, pela condio de terem realizado o exame de sangue PSA, segundo variveis selecionadas. Regio Metropolitana da Baixada Santista, Projeto Acesso, 2007. Situao de realizao do PSA Total Idade (anos) 40 a 49 50 a 59 60 e mais p= (0,0000) Trabalho remunerado Sim No (p= 0,0000) Escolaridade (anos) 0-3 4-7 8 e mais (p= 0,1844) Situao conjugal Sem parceira Com parceira Parceira eventual (p=0,0037) Cor Branca Negra (preta+ parda) Outras (p=0,0002) Ter plano de sade Sim No (p= 0,0000) Ter relaes sexuais no ltimo ano Sim No (p=0,6868) J Realizou % 56,5 38,0 63,5 71,4 50,3 66,3 51,6 51,9 58,8 42,1 58,8 51,7 64,0 45,9 60,7 68,9 42,9 Nunca fez % 43,5 62,0 36,5 28,6 49,7 33,7 48,4 48,1 41,1 57,9 41,2 49,3 36,0 54,1 339, 31,1 57,1 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
56,4 55,7
43,6 44,3
100,0 100,0
Discusso
Os resultados obtidos mostram que a cobertura dos exames de preveno secundria na Baixada Santista atingiu taxas similares s observadas em outros locais, entretanto, o acesso a eles no homogneo, variando quanto faixa etria, escolaridade e ter ou no plano de sade. Os resultados evidenciam que o SUS, apesar dos avanos alcana-
155
dos na ltima dcada, no tem garantido acesso igualitrio da populao aos servios de sade e, especialmente, aos exames complementares. Para os trs exames analisados no inqurito foi observada associao entre fazer o exame e dispor ou no de plano de sade. A populao SUS-dependente apresentou propores mais baixas quando comparada que possui plano de sade. Vale lembrar que, segundo dados da Pesquisa de Condies de Vida da Fundao SEADE20, a populao coberta por planos de sade na Regio Metropolitana da Baixada Santista foi superior (38,5%) a encontrada na Regio Metropolitana de So Paulo (36,8%), e no estado de So Paulo (34,8%), podendo ter contribudo para as altas taxas de realizao dos exames.
Papanicolau
A proporo de mulheres com 20 anos ou mais que nunca realizaram o Papanicolau na Baixada Santista (11,2%), foi similar encontrada em outros estudos de base populacional, como o realizado na cidade de So Paulo que indicou 13,9% 21; em Pelotas, em 2002, foi de 21,3%8; na Regio Metropolitana de Belo Horizonte, em 2003, foi de 18,9%1. Em outro inqurito realizado em 17 capitais brasileiras e no Distrito Federal, com mulheres de 25 a 59 anos a cobertura variou de 57% em So Lus a 92,9% em Vitria, considerando as que se submeteram ao exame nos ltimos trs anos8. Os dados indicam que a cobertura do Papanicolau na Baixada Santista alta e quase atingiu o patamar preconizado pelo Ministrio da Sade de 80% da populao alvo (25 a 59 anos), apesar de o presente inqurito ter investigado mulheres com 20 anos ou mais de idade. Constatou-se que, a cobertura se manteve alta quando se considerou o tempo de realizao do ltimo Papanicolau, das mulheres que j haviam realizado algum exame na vida (2155), 79,1% o fizeram h at 2 anos e 87,3% at 3 anos. Apenas 12,7% realizaram o exame h mais de 3 anos. Vale destacar a situao das mulheres com mais de 60 anos, pois, 11,7% nunca realizaram o Papanicolau na vida, mostrando que esto mais vulnerveis ao cncer de colo. Da mesma forma, aquelas que no exercem atividade remunerada, com menor escolaridade, no tm plano de sade e principalmente as que esto sem parceiro sexual. Para esse perfil importante que os servios de sade desenvolvam estratgias especficas para ampliar e garantir o acesso ao procedimento laboratorial. Atividades de acolhimento, orientao e oferta do exame podem ser determinantes para a incluso desses grupos. Alm disso, deve-se considerar que apenas a realizao do exame no resolve o problema, so necessrios monitoramentos contnuos da qualidade da coleta e anlise do material, da entrega dos resultados s mulheres e das condutas teraputicas adotadas, inclusive do tempo de espera para tal, aps o exame1.
Mamografia
A cobertura do exame de mamografia entre as mulheres com 40 anos ou mais, que realizaram o procedimento pelo menos uma vez na vida, foi de (77,8%), superior ao encontrado por Sclowitz e colaboradores22, em estudo realizado em Pelotas, em 2002, que
156
foi de 70%, evidenciando uma boa resposta dos sistemas municipais de sade, considerando o tempo relativamente recente da incorporao do exame no SUS. Assim como referido para o exame citopatolgico crvico-vaginal, o grupo que se mostrou mais vulnervel a no realizao de mamografias foram as mulheres mais velhas (60 anos ou mais), com menor escolaridade (0 a 3 anos), sem atividade profissional, sem parceiro sexual e sem plano de sade. Essas condies indicam que os servios de sade devem investir em processos e estratgias preventivas que considerem essas caractersticas para garantir o acesso mais equnime ao diagnstico precoce. Entre as mulheres que fizeram a mamografia pelo menos uma vez na vida (1025), 80,7% realizaram o procedimento at 2 anos e 89,4% at 3 anos. Apenas 10, 6% realizaram o exame h mais de 3 anos. interessante observar que o procedimento amplamente conhecido pelas mulheres e que o primeiro motivo apontado, pela maioria para no realiz-lo foi a ausncia de indicao ou solicitao mdica. Tal achado indica que os profissionais, especialmente os mdicos e as enfermeiras das Unidades Bsicas, deveriam receber orientaes adequadas quanto s normas e indicaes propostas pelo Ministrio da Sade sobre a mamografia.
PSA
A taxa de realizao do PSA entre homens com 40 anos ou mais foi de 56,5% na Baixada Santista. Considerando que, h poucos trabalhos epidemiolgicos sobre a cobertura desse procedimento na populao masculina em regies metropolitanas e no pas como um todo, torna-se difcil realizar anlises comparativas com os dados obtidos23. No municpio de So Paulo, em 2003, a proporo de exames que fizeram o PSA foi de 33,7%II. Assim, como nos exames de Papanicolau e mamografia, maior a realizao do PSA entre homens que possuem planos de sade (68,9%), contra 42,9% dos entrevistados que se declararam SUS-dependentes. Entre os homens a escolaridade no se mostrou associada maior realizao do exame, ao passo que a varivel raa/cor interferiu na proporo de homens testados. importante que as equipes de sade dos municpios investigados atentem para a menor adeso dos homens pretos ou pardos ao PSA que se revelou menor do que entre os demais. Vale ressaltar que, a realizao do PSA diretamente proporcional ao aumento da faixa etria refletindo maior acesso ao procedimento entre os homens mais velhos (60 ou mais), que provavelmente tm uma maior freqncia aos servios de sade da rede bsica, em virtude de outras patologias. Alm disso, at o final de 2007, a realizao do PSA, como rotina para rastrear o cncer de prstata, era recomendada pelo Ministrio da Sade para os homens a partir dos 50 anos, o que pode explicar a menor adeso ao exame pelos homens de 40 a 49 anos, na Baixada Santista. importante ressaltar que programas e aes que visam integralidade da ateno aos homens ainda so raros em nosso pas, restringindo-se a projetos e atividades pontuais e camII Alves, MCGP. Dados no publicados. Prefeitura do Municpio de So Paulo: ISA-Capital.
157
panhistas. A falta de preparo das equipes de sade, o horrio de funcionamento dos servios incompatvel com a jornada de trabalho da maioria dos homens e as filas nas unidades so os principais determinantes que contribuem para o aumento da vulnerabilidade programtica no SUS. Esses fatores devem ser considerados pelos gestores, gerentes e equipes tcnicas no planejamento e organizao da ateno ofertada aos homens na rede de Ateno Bsica. Corroborando com esse cenrio, Kalckmann e colaboradores24 em um estudo realizado na cidade de So Paulo com homens de baixa renda, indicou que um dos elementos fundamentais que dificultam o acesso dos homens aos servios de sade, est relacionado a no identificao dos mesmos com os programas de preveno ofertados na rede pblica que priorizam a populao feminina. Assim, fundamental, e ainda um desafio, dar voz aos homens para entender e responder s suas demandas de sade. Outros elementos que aumentam a vulnerabilidade individual e social dos homens e que esto relacionados ao acesso, referem-se s questes culturais. Diversos autores associam a busca de servios de sade s questes de gnero, uma vez que o auto-cuidado e a adoo de prticas preventivas geralmente mais prevalente entre as mulheres do que entre os homens, o que pode ser explicado em parte pelo processo de medicalizao do corpo feminino. No caso da investigao do cncer de prstata, o medo de descobrir algo grave e a vergonha de exposio, sobretudo em relao aos genitais ainda um tabu para os homens, que por desinformao ou pr-conceito percebem-se invadidos na sua intimidade e masculinidade. Nessa perspectiva, importante destacar a maior aderncia dos homens que possuem parceiras, ao exame do PSA, o que provavelmente reflete uma interferncia positiva das mulheres para sensibilizao e conscientizao dos mesmos.
Consideraes finais
O investimento na oferta organizada dos exames preventivos de Papanicolau, mamografia e PSA so essenciais para o controle e reduo de neoplasias na populao feminina e masculina da Baixada Santista. necessrio ampliar a cobertura dos exames, facilitando o diagnstico precoce na rede de Ateno Bsica, especialmente em segmentos mais vulnerveis. Da mesma forma, no se pode deixar de considerar a disponibilizao de procedimentos e encaminhamentos, aps esse diagnstico, para nveis de maior complexidade nos sistemas loco-regionais de sade, para que se possa atingir o impacto epidemiolgico pretendido. Portanto, fundamental monitorar e avaliar as aes programticas voltadas sade dos homens e mulheres, considerando desde a Ateno Bsica at a alta complexidade, assegurando a integralidade e a resolubilidade no SUS.
1. Novaes HMD, Braga PE, Schout D. Fatores associados realizao de exames preventivos para cncer nas mulheres brasileiras, PNAD 2003. Cincia & Sade Coletiva. 2006;11 (4):1023-1035. Lima-Costa MF, Matos DL. Prevalncia e fatores associados realizao da mamografia na faixa etria de 50-69 anos: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (2003). Cad.Sade Pblica. 2007; 23(7): 1665-73.
2.
158
3.
Ministrio da Sade. INCA (Instituto Nacional do Cncer). Estimativa 2008. Incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2007. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/versaofinal.pdf Acesso 26/02/2008. Ministrio da Sade. Srie Normas e Manuais Tcnicos. Coordenao Geral de Apoio Gesto Descentralizada. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. Garcez J. Cncer de mama. ABCNCER: Revista da Associao Brasileira do Cncer. 2008; 8(45):8-10. Disponvel em www.abcancer.org.br Acesso em 26/05/2008 Ministrio da Sade. INCA. Controle do cncer de mama: documento de consenso. Rio de Janeiro: INCA; 2004. Disponvel: http://www.inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf. Acesso em 20/02/2008. Ministrio da Sade. INCA (Instituto Nacional do Cncer). Mamografia: da prtica ao controle. Rio de Janeiro: INCA; 2007. Ministrio da Sade. INCA (Instituto Nacional do Cncer). Magnitude do cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2007. Disponvel em www.inca.gov.br/situacao/arquivos/ocorrencia_magnitude_cancerbrasil.pdf Acesso em 26/02/2008. Ministrio da Sade. INCA (Instituto Nacional do Cncer). Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo de tero e Mama. Rio de Janeiro: INCA; 2005. Disponvel em http://www.inca.gov.br Acesso em 29/09/2008.
4.
5.
6.
7. 8.
9.
10. Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados SEADE. So Paulo. Pesquisa de Condies de Vida, 2006. Disponvel: http://www.seade.gov.br/produtos/pcv/index.php Acesso em 05/09/2008. 11. Laurenti R. Perfil epidemiolgico da sade masculina na Regio das Amricas. Uma contribuio para o enfoque de gnero. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica/ Universidade de So Paulo; 1998. 12. Leite Netto M. Assunto de homem. ABCNCER: Revista da Associao Brasileira do Cncer. 2008; 8(45):22-4. 13. Figueiredo W. Assistncia sade dos homens: um desafio para os servios de ateno primria. Cincia & Sade Coletiva. 2005; 10(1):105-109. 14. Schraiber LB, Gomes R, Couto MT. Homens e sade na pauta da Sade Coletiva. Cincia & Sade Coletiva. 2005; 10(1):7-17. 15. Ministrio da Sade. INCA. Cncer de prstata: documento de consenso. Rio de Janeiro: INCA; 2002.
159
16. SBU. Sociedade Brasileira de Urologia. Recomendaes Disponvel: http://www.sbu.org.br/portal/ Acesso em 21/03/2008. 17. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios. Acesso e Utilizao de Servios de Sade Ano 2003. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Disponvel: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/ pnad2003.pdf Acesso em 29/09/2008. 18. So Paulo. Secretaria Municipal de Sade. Coordenao de Epidemiologia e Informao CEinfo. Inqurito de Sade no Municpio de So Paulo ISA-Capital 2003. Principais Resultados Estilo de Vida, Morbidade referida, Uso de Servios, Autoavaliao de Sade e Temas Especiais. So Paulo: Coordenao de Epidemiologia e Informao CEinfo; 2007. 19. Ministrio da Sade. Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SAI/SUS). Nmero de exames aprovados (Papanicolau, Mamografia e PSA) nos municpios da Regional de Sade da Baixada Santista, 2007. Disponvel em http://www.datasus.gov.br Acesso em 28/04/2008. 20. Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados SEADE. So Paulo. Disponvel: http://www.seade.gov.br/produtos/msp/sai/mort_m002.pdf Acesso em 19/02/2008. 21. So Paulo. Secretaria Municipal de Sade. Coordenao de Epidemiologia e Informao CEinfo. Boletim CEInfo ISA-Capital. Destaques Temticos. 2004; 1. 22. Sclowitz ML, Menezes AMB, Gigante DP, Tessaro S. Condutas na preveno secundria do cncer de mama e fatores associados. Rev Sade Pblica. 2005; 39(3):340-9. 23. Gomes R, Rebello LE FS, Arajo FC, Nascimento EF. A preveno do cncer de prstata: uma reviso da literatura. Cincia & Sade Coletiva. 2008; 13(1):235-246. 24. Kalckmann S, Batista LE, Souza LCC. Homens de baixa renda falam sobre sade reprodutiva e sexual. In: Adorno R, Alvarenga A, Vasconcelos, M P. Jovens, Trajetrias, Masculinidades e Direitos. So Paulo:EDUSP; 2005. p. 199-217
161
O pr-natal e o puerprio na regio da Baixada Santista: um panorama da ateno entre as mulheres com filhos menores de 24 meses
Ktia Cibelle Machado Pirotta Maria Merdeces Escuder
Introduo
Institudo pelo Ministrio da Sade no ano de 2000, o Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (Portaria/GM n. 569, de 1/6/2000), visa assegurar a melhoria do acesso das gestantes ao pr-natal, da cobertura e da qualidade das aes e da assistncia ao parto e puerprio e ao recm-nascido. O programa tem como pressuposto que a assistncia s mulheres no ciclo gravdico-puerperal deve fundamentar-se pelos preceitos da humanizao, garantindo a todas as gestantes um atendimento digno e de qualidade no decorrer da gravidez, no parto e no puerprio. Passa a ser reconhecido que as mulheres devem ter acesso a procedimentos seguros e benficos, evitando-se as prticas intervencionistas que podem acarretar maiores riscos para a sua sade e para o recm-nascido, alm do estabelecimento de critrios para qualificar a assistncia e promover o vnculo entre a assistncia ambulatorial e o parto. Para uma melhor compreenso das caractersticas e dos princpios norteadores da organizao da assistncia ao pr-natal necessrio conhecer seus antecedentes e o contexto no qual ele foi institudo. Em 1984, a entrada em vigor do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) foi um momento decisivo para o rompimento com as concepes que embasavam a assistncia sade da mulher. Segundo esse entendimento, a sade da mulher estava restrita s demandas da gravidez e do parto, cujo pressuposto era que o papel social das mulheres estava limitado maternidade e vida domstica, onde elas desempenhavam atividades de cuidado com as crianas, com a casa, com os velhos e os doentes. A verticalidade e a falta de integrao com outros programas de sade tinham como conseqncia a fragmentao da assistncia, piorando os indicadores de sade como, por exemplo, a alta taxa de mortalidade materna. O fato de que as mulheres s eram atendidas durante a gestao, estando desamparadas na maior parte das suas vidas, foi uma das grandes crticas, formuladas com nfase pelo movimento feminista, a esse modelo conhecido como da assistncia materno-infantil1,2,12. Havia, ainda, um forte descontentamento com o modelo assistencial vigente, caracterizado pelo excesso de interveno no parto e pelas crescentes taxas de cesrea15. A formulao do PAISM rompeu com essa lgica, admitindo que as mulheres eram sujeitos de direito e demandavam por melhores condies de vida e de sade, atravs do reconhecimento de suas necessidades sociais, econmicas, afetivas e culturais e contemplando suas especificidades em termos de insero social e regional. Esse programa incorporou como princpios a descentralizao, hierarquizao e regionalizao dos servios, alm da integralidade e eqidade da ateno. Desse modo, foram includas as aes educativas, de diagnstico, tratamento e recuperao, encampando diferentes nveis de assistncia7. No obstante os avanos na sua formulao, um balano da assistncia sade da mulher quase duas dcadas aps o estabelecimento do PAISM indicava que muitas das
162
questes ainda precisavam ser enfrentadas. Em relao ao pr-natal, constatava-se que as mulheres que tinham mais dificuldade de acesso estavam nas regies mais pobres, nos meios rurais e tinham menor escolaridade. Os estudos indicavam que a pobreza e a cobertura pr-natal eram inversamente proporcionais, ratificando o vnculo entre acesso sade e renda. No ano de 2000, a razo nacional de consultas de pr-natal era igual a quatro, mantendo-se importantes diferenciais em funo do perfil scioeconmico e regional. Assim como ocorria em relao cobertura, a taxa de captao precoce, ou seja, a realizao da primeira consulta ao incio da gestao, tambm era influenciada por diferenciais sociais e regionais, sendo as menores taxa encontradas no Norte e no Nordeste. A hipertenso na gravidez correspondia principal causa de morte materna obsttrica direta no Brasil14. O diagnstico e a adoo de condutas adequadas permitiriam uma significativa diminuio desse quadro. Uma outra dificuldade observada era a ausncia de ateno ao puerprio, cujos registros indicavam um valor nfimo. Esse quadro era agravado pela falta de prticas humanizadas. Conforme afirma Serruya, p. 273, A falta de acolhimento nas unidades e a alta do pr-natal [referindo-se desarticulao entre a assistncia pr-natal e a do parto, que levava a mulher a peregrinar pelos hospitais em busca de uma vaga, representando um srio fator de complicao e de risco de morte para as mulheres] podem ser interpretadas como emblemticas da desumanizao dos servios e, em conjunto com os demais indicadores que apontavam para um pr-natal ainda insuficiente e com srias restries de qualidade, mostravam, de maneira inequvoca, a necessidade de mudana.14 Essas constataes levaram elaborao de um plano com o objetivo de diminuir a morbi-mortalidade materna e melhorar a sade perinatal. O Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN) uma das etapas dessa estratgia de enfrentamento, que deve somar-se a outras estratgia para a melhoria da assistncia obsttrica3,4. Ele visa acolher com dignidade a mulher e o recm-nascido, atravs do cumprimento de um conjunto de procedimentos com a finalidade de prevenir agravos na gestao e garantir o direito fundamental da mulher experincia da maternidade de modo seguro. Tem como princpio bsico que uma ateno qualificada e humanizada d-se por meio da incorporao de condutas acolhedoras e sem intervenes desnecessrias, do fcil acesso a servios de qualidade que integrem todos os nveis de ateno, com promoo, preveno e assistncia sade da gestante e do recm-nascido, desde o atendimento ambulatorial at o hospitalar para alto risco. Na sua formulao, destaca-se: o acolhimento da mulher com estmulo presena do pai nas atividades; a motivao das mulheres para a realizao da avaliao pr-concepcional, ou seja, consulta que o casal faz antes da gravidez; o diagnstico de gravidez baseado na histria, no exame fsico e em testes laboratoriais; a identificao dos fatores de risco reprodutivo em carter permanente, ou seja, em todas as consultas. Recomenda-se que a primeira consulta seja realizada at o quarto ms de gravidez e so adotados os seguintes procedimentos: seis consultas no mnimo para cada mulher, preferencialmente uma no primeiro trimestre, duas no segundo e trs no terceiro; uma consulta no puerprio (at quarenta dias depois do parto); exames laboratoriais; teste de HIV; vacina antitetnica; classificao continuada de risco gestacional e atividades educativas. O programa preconiza, ainda, que toda gestante tem o direito de ter conhecimento da maternidade em que ser atendida no momento do parto e ter assegurada uma vaga.
O pr-natal e o puerprio na regio da Baixada Santista: um panorama da ateno entre as mulheres com filhos menores de 24 meses.
163
Entre os exames laboratoriais que devero ser garantidos para todas as gestantes durante o pr-natal, inclui-se: tipagem de sangue, hemoglobina/hematcrito; VDRL; urina de rotina; glicemia de jejum, todos realizados na primeira consulta e os quatro ltimos repetidos prximo trigsima semana da gestao. O teste de HIV ser oferecido na primeira consulta em municpios com mais de 50.000 habitantes. Haver aplicao de vacina antitetnica at a dose imunizante do esquema recomendado ou dose de reforo em mulheres j imunizadas. preconizada a classificao do risco gestacional e o atendimento s gestantes de risco, garantindo o vnculo e acesso unidade de referncia para atendimento ambulatorial ou hospitalar gestao de alto risco. Com vistas a estimular os estados e os municpios a realizarem o acompanhamento pr-natal, o PHPN institui incentivos financeiros mediante o cadastramento das gestantes no SISPRENATAL, um sistema de notificao criado para o monitoramento e a avaliao do pr-natal3. O pagamento do incentivo relativo ao cadastramento exige que a primeira consulta tenha se realizado at 120 dias do incio da gestao, como um estmulo captao precoce. O pagamento do incentivo relativo concluso do pr-natal exige que o municpio cumpra todos os critrios estabelecidos, ou seja, no mnimo seis consultas de pr-natal, todos os exames obrigatrios, a imunizao antitetnica e a consulta puerperal. Foi ainda institudo um conjunto de indicadores de processo, de resultado e de impacto para possibilitar a avaliao da assistncia a partir dos dados registrados no SISPRENATAL, possibilitando aos gestores acompanharem a assistncia prestada e induzirem intervenes necessrias para o desenvolvimento do programa. Em 2001, a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS) estabeleceu que os municpios deveriam garantir as aes bsicas de pr-natal e puerprio, alm do planejamento familiar e preveno do cncer de colo uterino. A fim de garantir o acesso s aes de maior complexidade, a NOAS prev a conformao de sistemas funcionais e resolutivos de assistncia sade atravs de territrios estaduais5. No obstante o aumento do nmero de consultas no pr-natal, a anlise dos indicadores revela que a qualidade da ateno ainda no satisfatria. A incidncia da sfilis congnita em patamares acima do esperado e a hipertenso como principal causa das mortes maternas so fatores que revelam a necessidade de aperfeioamento do pr-natal em nossa sociedade. Avaliando os primeiros dois anos de implantao do PHPN (2001 e 2002), atravs de um estudo dos 3.983 municpios que aderiram ao programa, atravs de dados do SISPRENATAL, Serruya14 constata que, somente para uma pequena parcela das mulheres cadastradas, houve registro do cumprimento integral dos procedimentos, indicando que a maioria das mulheres recebeu uma ateno desarticulada ou parcial. Em relao cobertura, menos de um quarto das mulheres teve seis ou mais consultas, conforme preconizado pelo programa. O estudo apontou pontos de estrangulamento, como a realizao dos exames laboratoriais e a consulta puerperal. Os dados indicaram que a realizao do conjunto de atividades propostas pelo programa o maior desafio, e que onde a organizao e a gesto so mais desenvolvidas ocorrem os melhores resultados. Outros estudos abordaram a questo do pr-natal em contextos especficos, como o de Grangeiro, Digenes e Moura8, que analisaram 1.544 cadastros de gestantes entre os anos de 2001 e 2004, em Quixad, no Cear. Verificou-se um crescimento no nmero de
164
gestantes cadastradas que realizaram no mnimo seis consultas de pr-natal no perodo estudado. Apesar desse dado, o fato de que os indicadores mantiveram-se relativamente estveis na srie histrica estudada indicou a necessidade de aumento da cobertura e de captao precoce das gestantes. Observa-se, ainda, que somente a metade das gestantes inseridas no servio de pr-natal teve acesso aos exames laboratoriais e que a cobertura do teste de HIV foi muito baixa. Em estudo quantitativo realizado em Salvador, no ano de 200210, verificou-se que a assistncia pr-natal apresentava baixa cobertura, assim como a vacinao antitetnica e o teste de HIV estavam aqum do esperado. No ano do estudo, somente 38 dos 102 servios pblicos do municpio de Salvador haviam implantado o PHPN. Somente 14,2% das gestantes receberam assistncia pr-natal em relao ao nmero de nascidos vivos registrados no perodo. Os autores consideram esse percentual muito baixo, exigindo um melhor entendimento do processo de implantao que identificasse as dificuldades encontradas pela gesto e pelos profissionais de sade. No ano de 2003, Parada11 realizou um abrangente estudo sobre a situao do PHPN em 20 municpios da Direo Regional de Sade XI Botucatu, no interior do Estado de So Paulo. A autora realizou uma anlise de uma amostra de 385 pronturios, entrevistas com os gestores e estudo dos recursos existentes e das atividades desenvolvidas. Entre os principais achados do estudo, verificou-se que o percentual de gestantes que realizaram seis consultas de pr-natal e a consulta de puerprio foi de 58,7%; o percentual das que realizaram seis consultas de pr-natal e todos os exames bsicos foi de 13%; o percentual das que realizaram seis consultas de pr-natal, a consulta de puerprio e todos os exames bsicos foi de 10,1%; e, o percentual das que realizaram seis consultas de pr-natal, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos e a dose imunizante da vacina antitetnica foi de apenas 3,6%. O ponto de maior estrangulamento relacionado aos exames bsicos deu-se com os exames de final do pr-natal. Alm disso, o estudo mostra que o atendimento estava centrado no trabalho mdico e a ausncia de aes educativas voltadas para a equipe de sade. Esse dado leva a autora a afirmar que ...torna-se impossvel pensar em um Programa de Humanizao desvinculado da educao permanente dos profissionais envolvidos. (p. 122) Rios e Vieira13, preocupadas em refletir sobre a consulta de enfermagem como um espao para a educao em sade no pr-natal, realizaram entrevistas com enfermeiras que atuavam em um hospital universitrio no Maranho, acompanhadas de observao do trabalho realizado com vistas a conhecer a organizao interna do servio e a rotina da consulta de enfermagem. As autoras destacam que a dimenso educativa, enfatizada desde os anos 80 pelo PAISM, fundamental para possibilitar que as mulheres aumentem a sua capacidade de enfrentar situaes de estresse frequentes na gravidez e de decidir sobre sua vida e sua sade, fortalecendo a autonomia no agir. A ao educativa deve ser desenvolvida por todos os profissionais da equipe na unidade de sade, inserida em todas as atividades e ocorrer sempre no contanto entre o profissional e a clientela. As autoras concluem dizendo que o aumento da cobertura no foi acompanhado pela qualidade da assistncia e que as condies organizacionais e assistenciais observadas apresentam barreiras para o estabelecimento de uma comunicao efetiva. Ao contrrio, a informao tende a ser descontextualiza e mecnica. Visando avaliar o nvel de conhecimento que as gestantes tm sobre o pr-natal e
165
sua capacidade de identificar situaes de risco gravidez, foi realizada uma pesquisa com 385 mulheres com at 16 semanas de gravidez, residentes no municpio de Rio Grande, no Rio Grande do Sul9. Os resultados obtidos indicaram que o conhecimento era pobre e desigual, mostrando a clara necessidade do PHPN interagir mais com as mulheres e permitir um processo real de educao. Os autores chamam ateno para a importncia dessas aes serem inseridas na estratgia do Programa da Sade da Famlia. O presente artigo apresenta os resultados obtidos no inqurito atravs do estudo da percepo das mulheres sobre o pr-natal. Um bloco de perguntas especialmente desenvolvido sobre o assunto foi respondido pelo conjunto de mulheres com filhos em idade inferior a 24 meses, divididas em dois grupos: as atendidas por um servio pblico (SUS) e as no atendidas pelo SUS, independentemente de tratar-se de convnio ou atendimento particular. As mulheres foram perguntadas sobre realizao do pr-natal, momento em que realizaram a primeira consulta e nmero de consultas feitas. Foram includas perguntas sobre os exames e vacinas realizados, o aconselhamento recebido durante o pr-natal, a realizao de ultrassom, local e servio em que o parto ocorreu e a consulta de puerprio.
Resultados
Foram entrevistadas 215 mulheres que tiveram filhos nos ltimos 24 meses que antecederam a entrevista, correspondendo a 5,8% do total de mulheres que participaram do presente estudo. Apenas uma mulher referiu no ter realizado pr-natal e duas outras no responderam essa parte do questionrio. Entre as que realizaram pr-natal, 61,5% o fez em servios do SUS e 38,5% em outros servios de sade. A proporo de mulheres que iniciaram o pr-natal at o 4 ms de gestao foi semelhante entre as que usaram o SUS (94,8%) e as que usaram outros servios (96,6%). Porm, o incio do pr-natal antes do 3 ms, foi referido por 85,7% das mulheres atendidas por outros servios e por 51,6% das mulheres atendidas pelo SUS. As usurias do SUS fizeram, em mdia, 8 consultas e as demais, 10,5 consultas. Figura 1. Proporo de mulheres segundo o ms de incio do pr-natal, nmero mnimo de consultas e realizao do parto segundo tipo de servio utilizado.
166
Entre as usurias de servios privados, 97,6% realizaram o parto no primeiro servio que procuraram. Entre as usurias do SUS, esse valor foi de 86,5%. Os dados indicam que em torno de 14% das mulheres atendidas pelo SUS peregrinaram por mais de um servio para encontrar uma vaga na hora do parto. O parto foi realizado no mesmo municpio de residncia por 54,8% das mulheres atendidas por algum tipo de servio privado e por 73,7% das usurias do SUS. Em relao ao pr-natal, 85,5% das usurias do SUS tiveram acompanhamento no prprio municpio em que residiam e 14,5% em outro municpio. Das no atendidas pelo SUS, 32,4% fizeram o pr-natal em outro municpio. Figura 2. Proporo de mulheres que fizeram o pr-natal e o parto no municpio em que mora, segundo o tipo de servio utilizado.
Com a inteno de analisar a qualidade do atendimento prestado no pr-natal, a anlise abordou trs tpicos. So eles: orientaes e aconselhamento, exames laboratoriais realizados e procedimentos realizados em consulta. Das entrevistadas, 59,5% referiram que receberam orientao sobre qual servio procurar para a realizao do parto; 59,7% foram orientadas sobre sinais de risco na gestao e 64,4% ouviram orientao sobre sinais de trabalho de parto. Avaliando o conjunto das trs questes, apenas 44,2% referiram ter recebido as trs orientaes conjugadas durante o pr-natal. Conforme a figura abaixo, os valores referentes s orientaes recebidas foram sempre menores entre as usurias do SUS do que entre as no usurias. Das mulheres atendidas por algum tipo de servio privado, aproximadamente 97 % receberam orientaes para identificar sinais de parto, 94% sobre sinais de risco de gravidez e 91% sobre o servio a ser procurado na hora do parto. Entre as usurias do SUS, os valores foram de 79%, 77% e 76% respectivamente. Observa-se que os diferenciais so sempre menores no grupo das usurias do SUS, independentemente do tipo de orientao de que se esteja tratando.
167
Figura 3. Proporo de mulheres que receberam orientaes no pr-natal sobre a gestao, segundo o tipo de servio utilizado.
Do total das mulheres, 78,3% receberam orientaes sobre alimentao saudvel; 73,2% sobre o hbito de fumar e 70,8% sobre bebidas alcolicas. Esclarecimentos sobre o HIV foram referidos por 57,5% das entrevistadas. Do conjunto das mulheres, apenas 52,5% referiram terem sido aconselhadas sobre todas as quatro questes. Considerando-se os dois grupos estudados, observa-se, na figura abaixo, que as mulheres que no fizeram o pr-natal no SUS obtiveram com mais freqncia esse tipo de orientao do que as atendidas pelo SUS. Destaca-se que somente a metade das mulheres referiram ter recebido orientao sobre o HIV em ambos os grupos (56% das no SUS e 46% das usurias do SUS). Figura 4. Proporo de mulheres que receberam aconselhamentos no pr-natal sobre hbitos e sade na gestao, segundo o tipo de servio utilizado.
168
Outro fator importante para aferir a qualidade da assistncia ao pr-natal relaciona-se com alguns procedimentos bsicos que devem ser efetuados em todas as consultas. Foram avaliados trs desses procedimentos: pesagem, ausculta do beb e aferio da presso arterial. Obteve-se que apenas 76,9% do total das entrevistadas tiveram esses procedimentos realizados em todas as consultas. A pesagem foi referida por 93,8% das mulheres; a ausculta do beb, por 83,0% e a mensurao da presso arterial foi citada por 95.6%. Considerando-se os dois grupos, verifica-se que a ausculta do beb foi notoriamente menor entre as usurias do SUS do que entre as atendidas em outros servios (75% e 95%, respectivamente). Figura 5. Proporo de mulheres que tiveram os procedimentos bsicos em todas as consultas de pr-natal, segundo o tipo de servio utilizado.
Em relao aos exames laboratoriais que devem ser realizados durante o pr-natal, apenas 56,1% referiram todos os exames, 45,2% entre as que fizeram pr-natal no SUS e 73,4% entre as que realizaram em outros servios. O hemograma /hematcrito foi o mais realizado, 96,8% e o VDRL o menos referido (77,9%). A prxima figura apresenta a distribuio da realizao de exames laboratoriais nos dois grupos estudados. Conforme se verifica, mais uma vez, as usurias do SUS apresentaram, sistematicamente, valores inferiores do que as usurias de outros servios.
169
Figura 6. Proporo de mulheres que tiveram os exames laboratoriais realizados durante a gestao segundo o tipo de servio utilizado.
A totalidade das mulheres que fez o pr-natal em servios privados realizou pelo menos uma ultrassonografia durante a gestao, com uma mdia de 4,8 exames. Entre elas, somente 1,5% no fizeram todas as ultrassonografias solicitadas. Por outro lado, 96,4% das mulheres que fizeram o pr-natal no SUS realizaram pelo menos uma ultrassonografia durante a gestao, com mdia de 2,7 exames, e 6,4% no fizeram todas as ultrassonografias pedidas. Finalmente, 83,3% das mulheres atendidas pelo SUS realizaram pelo menos uma consulta no puerprio. Entre as mulheres que no fizeram o pr-natal no SUS, esse valor foi de 93,1%.
Consideraes finais
Os resultados aqui apresentados revelam que, conforme encontrado em estudos recentes, o programa de pr-natal est universalizado. Segundo a PNDS de 2006, a regio sudeste do pas a que apresenta as maiores coberturas do pr-natal, sendo que 88% das mulheres referem no mnimo seis consultas de pr-natal6. No obstante quase a totalidade das gestantes tenha afirmado que realizou o pr-natal, iniciando-o antes do quarto ms de gravidez, e dois teros delas tenha afirmado que foram atendidas em servios pblicos, o aprofundamento da anlise indica que muito ainda h que se aprimorar na assistncia ao ciclo gravdico-puerperal. Destaca-se, ainda, o percentual abaixo do desejado das que receberam orientaes bsicas como conhecer em qual servio o parto seria realizado, conhecer os sinais do trabalho de parto ou os sinais de risco da gestao. Preocupa tambm o baixo percentual das que receberam esclarecimento sobre o HIV e das que receberam o conjunto dos aconselhamentos considerados fundamentais para o pr-natal. Verifica-se que os menores valores foram sistematicamente encontrados no grupo das usurias do SUS.
170
Tratando-se de informaes e orientaes elementares para que as gestantes possam estar na condio de sujeitos responsveis por suas escolhas, um dos elementos em que se apia a ateno integral sade da mulher, bem como para a busca de melhorar o grau de informao das mulheres em relao ao seu corpo e suas condies de sade, revela-se uma sria lacuna na assistncia ao pr-natal que exige reflexo e investimento por parte dos profissionais de sade e dos gestores dos servios. Por que essas informaes no esto disponveis na percepo das usurias dos servios? Quais as barreiras para uma efetiva implementao da assistncia ao ciclo gravdico-puerperal? Os profissionais de sade estaro adequadamente capacitados? As aes de educao em sade estaro atingindo seus objetivos? So algumas das indagaes suscitadas pela situao encontrada. Um outro conjunto de questes refere-se aos percentuais de mulheres que referiram a realizao dos procedimentos bsicos analisados, a serem efetuados em todas as consultas - como pesar, auscultar o beb e medir a presso arterial. E, tambm, ao fato de que apenas a metade das entrevistadas referiu ter realizado a cesta completa dos exames preconizados para o pr-natal. Mais uma vez, os dados exigem a reflexo dos profissionais da Ateno Bsica, no sentido de conhecer as razes dessa defasagem. Os diferenciais sistematicamente observados entre as usurias do SUS e as usurias de servios privados indicam que as mulheres dependentes dos servios pblicos tm um acesso sade de pior qualidade. Ainda assim, alguns avanos tm sido observados como a alta cobertura e a ateno recebida no municpio de residncia. No entanto, para garantir a realizao de um pr-natal de qualidade para todas as mulheres, conforme os critrios estabelecidos pelo PHPN, ser necessria uma ampliao dos esforos empreendidos pelos servios de sade e a adoo de medidas capazes de reverter as desigualdades apontadas acima.
1. vila MB, Corra S. O movimento de sade e direitos reprodutivos no Brasil: revisitando percursos. In: Galvo L, Daz J (orgs.). Sade sexual e reprodutiva no Brasil. So Paulo: Hucitec; Population Council, 1999. p. 70-103 Barzelatto J. Desde el control de natalidad hacia la salud sexual y reproductiva: la evolucin de un concepto a nivel internacional. In: Bilac ED, Rocha MIB (orgs.). Sade reprodutiva na Amrica Latina e no Caribe. Campinas: PROLAP, ABEP, NEPO/UNICAMP. So Paulo: Ed. 34, 1998. p. 39-50 Brasil. Ministrio da Sade. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada. Manual tcnico. Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno 5. Braslia: 2005. Brasil. Ministrio da Sade. Poltica nacional de ateno integral sade da mulher Plano de ao 2004-2007. Srie C. Projetos, Programas e Relatrios. Braslia: 2004. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 95, de 26 de janeiro de 2001. Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS SUS 01/2001. Brasil. Ministrio da Sade. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher. Relatrio. Braslia DF. 2008.
2.
3.
4. 5. 6.
171
7.
Formiga Filho FFN. Polticas de sade reprodutiva no Brasil: uma anlise do PAISM. In: Galvo L, Daz J (orgs.). Sade sexual e reprodutiva no Brasil. So Paulo: Hucitec; Population Council, 1999. p. 151-164 Grangeiro GR, Digenes MAR, Moura ERF. Ateno pr-natal no municpio de Quixad-CE segundo indicadores de processo do SISPRENATAL. Rev. Esc. Enfermagem USP. 2008; 42(1):105-115 Mendoza-Sassi RA, Cesar JA, Ulmi EF, Mano PS, DallAgnol MM, Neumann NA. Avaliando o conhecimento sobre o pr-natal e situaes de risco gravidez entre gestantes residentes na periferia da cidade de Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Sade Pblica. 2007;23(9):2157-2166
8.
9.
10. Nascimento ER, Paiva MS, Rodrigues. Avaliao da cobertura e indicadores do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento no municpio de Salvador, Bahia, Brasil. Rev. Bras. Sade Materno Infantil. 2007; 7(2):191-197 11. Parada CMGL. Avaliao da assistncia pr-natal e puerperal desenvolvida em regio do interior do Estado de So Paulo em 2005. Rev. Bras. Sade Materno Infantil. 2008; 8(1): 113-124 12. Pitangy J. O movimento nacional e internacional de sade e direitos reprodutivos. In: Giffin K, Costa SH (orgs.). Questes da sade reprodutiva. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1999. p. 19-38 13. Rios CTF, Vieira NFC. Aes educativas no pr-natal: reflexo sobre a consulta de enfermagem como um espao para educao em sade. Cincia & Sade Coletiva. 2007; 12(2): 477-486 14. Serruya SJ, Lago TG, Cecatti JG. Avaliao preliminar do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento no Brasil. Rev. Bras. Ginec. e Obstetrcia. 2004a; 26(7): 517-525 15. Serruya SJ, Lago TG, Cecatti JG. O panorama da ateno pr-natal no Brasil e o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento. Rev. Bras. Ginec. e Obstetrcia. 2004b; 4(3): 269-279
173
Acesso e sade bucal na Baixada Santista

Luiz Vicente Souza Martino Carlos Botazzo
Introduo
Ao examinar-se a questo do acesso s aes e servios de sade, quanto aos seus significados e fatores afins, conclui-se que um conceito complexo, geralmente empregado de forma imprecisa e que muda ao longo do tempo e de acordo com o contexto19. Portanto, a questo deve ser observada sob todos os ngulos possveis, j que permeia as relaes entre as necessidades de sade, a demanda por e a utilizao de servios de sade12. Pertinentemente, lembramos Laurel (1997)l0 quando enfatiza que:
sade necessidade humana essencial porque, sem sade, no se tem possibilidade de desenvolver capacidades e potencialidades produtivas e sociais; sem sade, no possvel participar plenamente da vida social como integrante da coletividade e como indivduo; sem sade no h nem liberdade nem cidadania plena.
A afirmao vai ao encontro do que afirmam Campos e Mishima (2005)6, quando relataram que moradores da rea de abrangncia de uma determinada Unidade Bsica de Sade (UBS) identificaram como necessidades de sade, dentre outras, a presena do Estado, a participao poltica e as concernentes reproduo social, ocasio em que os trabalhadores da mesma unidade ressignificaram o objeto do trabalho como os sintomas e as doenas dos moradores que moldam a demanda espontnea da UBS6. Decerto que as necessidades de sade perpassam ou at mesmo confundem-se com as [boas] condies de vida, garantia de acesso a tecnologias que melhorem e prolonguem a vida, necessidade de vnculo com profissionais de sade, alm da necessidade de autonomia17. Nesta mesma perspectiva, concordamos com Mattos13 quando diz que:
a luta pela conquista social do direito sade precisa se dar em um duplo movimento: (...) resgatar a luta pelas polticas pblicas que, para alm do setor sade, se voltem para a melhoria das condies de vida de nossa gente [e] aprofundar a luta pela conquista do direito ao acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade.
Aspectos relativos demanda por servios de sade, portanto, no devem ser deixados de lado. Pinheiro et al17 identificam que os elementos constituintes da demanda em sade surgem de interaes dos sujeitos (usurios, profissionais e gestores) na sua relao com a oferta nos servios de sade, em face de um determinado projeto poltico institucional17.
174
Para estes autores, os modelos explicativos para elucidar as doenas no desvendam as demandas dos usurios nos servios identificados como problemas de sade17. Certamente, a tal garantia do direito universal e igualitrio sade ainda se est por conquistar e problemas inerentes ao financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) frente expanso do acesso aos servios tm gerado, em certos casos, um racionamento (s vezes racionalizao), da oferta de servios de maior custo, produzindo um efeito contrrio ao preconizado pelos movimentos sociais organizados em torno de grupos ou causas especficas, descontentes com seu acesso negado ou dificultado. Quando isto acontece, o Ministrio Pblico a principal via destes usurios para fazer valer o reconhecimento de seus direitos constitucionais13. Nota-se, sensivelmente, que a demanda constri-se socialmente medida que ocorrem os encontros e desencontros do SUS. Outro ponto importante diz respeito ao acesso e utilizao dos servios que finda por ser o foco dos sistemas de sade, lembrando que o
acesso visto pelo seu impacto na sade e depender tambm da adequao do cuidado prestado [e que] determinantes da sade diferem daqueles do uso de servios e que a utilizao de servios impacta diretamente a doena, mas apenas indiretamente a sade19.
Pensando em linhas de cuidado, a sade bucal uma das reas que mais sofre com a questo do acesso, pois tradicionalmente os servios pblicos brasileiros prestaram assistncia odontolgica (quando havia) materno-puericultora populao, como se todos aqueles que tivessem mais de catorze anos de idade, ou no gestassem, no possussem bocas e necessidades de assistncia. Infelizmente, os problemas de acesso persistem e duramente vo sendo enfrentados. A Poltica Nacional de Sade Bucal4 apresenta, em suas diretrizes, seis princpios norteadores: gesto participativa, tica, acolhimento, vnculo, responsabilidade profissional e acesso. Quanto a esse ltimo, textualmente o documento indica que se deve:
buscar o acesso universal para a assistncia e dar ateno a toda demanda expressa ou reprimida, desenvolvendo aes coletivas a partir de situaes individuais e vice-versa e assumindo a responsabilidade por todos os problemas de sade da populao de um determinado espao geogrfico. Prioridade absoluta deve ser dada aos casos de dor, infeco e sofrimento4.
No mesmo texto pode-se ler que o acesso deve ser ampliado, e com o objetivo de superar o modelo biomdico de ateno s doenas so propostas duas formas de insero transversal da sade bucal nos diferentes programas integrais de sade: 1) por linhas de cuidado; 2) por condio de vida, sendo que a primeira prev o reconhecimento de especificidades prprias da idade, podendo ser trabalhada como sade da criana, sade do adolescente, sade do adulto e sade do idoso, e a segunda proposta compreende a sade da mulher, sade do trabalhador, portadores de necessidades especiais, hipertensos, diabticos, dentre outras4.
Acesso e sade bucal na baixada santista
175
Nota-se pelo pargrafo anterior o quanto relevante a questo do acesso para a sade bucal, pois os servios odontolgicos, historicamente, sempre foram reconhecidos como gargalos, tanto antes da Reforma Sanitria quanto agora com o SUS18. Algumas metas foram traadas pela Coordenao Nacional de Sade Bucal e a principal delas faz parte da Estratgia da Sade da Famlia, com a insero de Equipes de Sade Bucal (ESB) nas Equipes de Sade da Famlia (ESF). Com isso, vislumbra-se uma possibilidade de aumento de cobertura, de efetividade na resposta s demandas da populao e de alcance de medidas de carter coletivo4. Por tudo isto, talvez seja a sade bucal, dentro das condies de vida da populao brasileira, uma das reas que mais traduz as desigualdades em relao ao acesso aos servios de sade. Exemplarmente, para o estado de So Paulo, sabe-se que somente uma de cada dez pessoas consegue passar por uma primeira consulta odontolgica no SUSI. Logicamente, sobraro algumas poucas alternativas para aqueles no agraciados pela roda viva do acesso assistncia em sade bucal, como pagar por servios fora do sistema pblico, na maior parte das vezes nas clnicas populares. A equao no complicada: paga quem tem recursos e o acesso aos servios odontolgicos, neste caso privado, negado aos desfavorecidos de forma inexorvel. Apesar do SUS ser o principal financiador da Ateno Bsica e da alta complexidade, os gastos privados diretos com sade acontecem predominantemente em consulta de farmcia e atendimento odontolgico18. As desigualdades em sade dificilmente podem ser medidas ou avaliadas exclusivamente atravs dos indicadores de sade. neste momento que surgem os inquritos de base populacional que, alm de se prestarem como teis instrumentos para o planejamento em sade,
representam oportunidades nicas para a obteno de informaes sobre morbidades percebidas, incapacidades, limitaes, impactos nas atividades da vida diria e na qualidade de vida, auto-avaliao da sade, avaliao de sade mental, prevalncia de fatores de risco e de comportamentos no-saudveis1.
Este captulo se prope realizar o cruzamento de importantes dados colhidos no Inqurito domiciliar sobre acesso a servios de sade em municpios do Estado de So Paulo, com informaes sobre sade bucal desta populao, a tambm contidas, de maneira que aspectos ligados procura, ao acesso e utilizao de servios de sade e as condies de vida dos moradores da Regio Metropolitana da Baixada Santista possam ser mais bem compreendidos.
Sade Bucal: o Quadro Geral e a Regio Metropolitana da Baixada Santista

No se pode negar que as condies de sade bucal do brasileiro, sobretudo jovens, apresentam-se melhores nas ltimas dcadas. Em levantamento nacional, realizado em 1986, comprovaram-se elevados valores para o CPO-DII, com mdia de 6,65 para as
I
II
A cobertura de primeira consulta odontolgica no estado de So Paulo de 9,77%, segundo o Ministrio da Sade e o IBGE (consulta em maro de 2008). ndice muito utilizado na sade bucal, proposto por Klein e Palmer, em 1937. Ele expressa o nmero de dentes permanentes atacados por crie. No indivduo examinado, ele o resultado da soma do nmero de dentes permanentes cariados mais o nmero de dentes obturados e o nmero de dentes perdidos9.
176
crianas de 12 anos. Em 1996, outro inqurito de sade bucal mostrou que o ndice cara para 3,06, recuando para 2,78 nos resultados do SB-BrasilIII de 2003, que tambm desvendou que os percentuais de indivduos com gengivas infectadas (medida de sangramento) ainda so muito altos, com 46,18% para as crianas, 21,94% para os adultos e 7,89% para os idosos16. Outro fato marcante e de inegvel importncia a prpria implantao da Poltica Nacional de Sade Bucal Brasil Sorridente pelo Ministrio da Sade. Porm, se a crie dentria aferida aos 12 anos de idade est em declnio, outros indicadores mantm-se inalterados. Um indicador importante pertencente ao Pacto de Ateno Bsica do SUS a cobertura de primeira consulta odontolgica programtica, calculada pela diviso do nmero total de primeiras consultas realizadas no municpio em determinado ano, pela populao total do municpio e multiplicados por 100. O valor obtido indica o acesso da populao assistncia odontolgica individual, porm consultas de urgncia e emergncia no so includas neste indicador2. A Tabela 1 traz este indicador, alm da mdia de procedimentos odontolgicos bsicos individuais e da cobertura de escovao dental supervisionada, outros dois indicadores de sade bucal do Pacto. Tabela 1 Cobertura de primeira consulta odontolgica programtica, mdia de procedimentos odontolgicos bsicos individuais e cobertura de ao coletiva escovao dental supervisionada para o ano de 2006, no Brasil, estado de So Paulo, Baixada Santista e Regio Metropolitana da Baixada Santista. Cobertura de primeira consulta odontolgica 12,30% 9,77% 6,82% 6,80% Mdia de procedimentos odontolgicos bsicos individuais 0,60 0,52 0,66 0,71 Cobertura de escovao dental supervisionada 3,10% 3,90% 15,71% 16,43%
2006 Brasil Estado de So Paulo Baixada Santista Regio Metropolitana da Baixada Santista
Fonte: Ministrio da Sade e IBGE - DATASUS. O principal indicador de acesso aos servios de sade bucal do SUS (cobertura de primeira consulta odontolgica) no animador, pois como os prprios dados mostram, menos de uma pessoa em cada dez consegue utilizar os servios odontolgicos de maneira programtica no estado de So Paulo, e menos ainda nos municpios da Baixada e de sua Regio Metropolitana, onde observada a menor cobertura. A mdia geral brasileira ultrapassa em pouco os 10%, chegando a 12,30%, o que sem dvida um baixo patamar para as metas da Poltica Nacional de Sade Bucal, trazendo uma indagao com referncia ao acesso aos servios pblicos odontolgicos: de que acesso se est falando, j que a mdia de procedimentos odontolgicos bsicos anuais menor que um, para o pas, o estado de So Paulo, Baixada Santista e para a Regio Metropolitana da Baixada Santista?
III
ltimo Levantamento Epidemiolgico realizado no Brasil para as condies de sade bucal do povo brasileiro.
177
O outro indicador que deve ser analisado a cobertura de escovao dental supervisionada, que verificada atravs do percentual de pessoas que participaram de tal modalidade de ao programtica. Como sabido, tal ao dirigida a grupos, e no a ao individual, em que atividades educativas so realizadas no mbito clnico para uma nica pessoa. Expressa o percentual de cobertura correspondente mdia de pessoas que tiveram acesso escovao dental com orientao/superviso de um profissional treinado, considerando o ms ou meses em que se realizou a atividade, em determinado local e ano, visando preveno de doenas bucais, mais especificamente crie dentria e doena periodontal2. Esse indicador importante no sentido de verificar o acesso s aes coletivas em sade bucal. um indicador que sofreu modificaes ao longo dos ltimos anos e est em processo de adaptao pelos municpios, j que anteriormente esta cobertura era verificada na populao entre 0 e 14 anos de idade. Atualmente, toda populao est includa no indicador, mas o fato destas aes sempre terem sido realizadas exclusivamente para crianas pode estar prejudicando seu monitoramento. De fato, as discrepncias so enormes, pois enquanto o Brasil e o estado de So Paulo permanecem entre 3 e 4%, respectivamente, a Regio Metropolitana da Baixada Santista atinge 16,43%, isto para o ano de 2006 (Tabela 1). A Baixada Santista possua, em 2006, uma populao de 1.666.453 habitantes, enquanto sua Regio Metropolitana contava com 1.419.302 pessoas8, conforme a Tabela 2, perfazendo 85,17% do total da Baixada. Em dezembro de 2006, o nmero de dentistas nos servios pblicos de sade da Regio Metropolitana da Baixada Santista era de 3148. Ao realizar-se a proporo de cirurgies-dentistas pblicos por habitante, em 2006, chega-se a um profissional para cada 4.520 pessoas. Sabe-se, porm, que a proporo de dentistas, para o ano de 2005, no estado de So Paulo era de um para cada 571 habitantes8, quase oito vezes maior daquela encontrada no SUS da Regio Metropolitana da Baixada. Quando o assunto o tcnico de higiene dental (THD), observa-se que, em dezembro de 2006, somente oito destes profissionais trabalhavam no SUS da Regio Metropolitana da Baixada Santista. Traduz-se nas entrelinhas que alm da baixa proporo de dentistas pblicos por habitante, estes realizam seus procedimentos de forma tradicional e ultrapassada, isto , isoladamente e sem pessoal auxiliar, pois no se encontra, para a regio, nenhum registro de auxiliares de consultrio dentrio no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade do Brasil CNES8. Tabela 2 Populao dos municpios da Regio Metropolitana da Baixada Santista, em janeiro de 2006. Municpios Cubato Guaruj Praia Grande Santos So Vicente Total Populao 121.003 305.171 245.384 418.375 329.369 1.419.302
Fonte: Ministrio da Sade e IBGE - DATASUS.
178
O Ministrio da Sade tem a Sade da Famlia como principal estratgia para a reorganizao da Ateno Bsica no Brasil e este nvel de ateno um dos principais pilares dos pressupostos da Poltica Nacional de Sade Bucal2. Em concordncia com o exposto, a sade bucal brasileira conta hoje com investimentos nunca antes presenciados no setor pblico para a rea, que vo desde incentivos para a implantao de ESB, onde a Estratgia de Sade da Famlia encontra-se em andamento, at aportes financeiros para a organizao da mdia complexidade, com a implementao dos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEOs) e os Laboratrios Regionais de Prtese Dentria (LRPDs). Mas ser que os municpios brasileiros esto realmente seguindo os pressupostos do Brasil Sorridente em relao Sade da Famlia? Dados do Sistema de Informao da Ateno Bsica8 (SIAB), de janeiro de 2006, mostram que o nmero de Equipes de Sade da Famlia est aumentando por todo o pas e a relao das ESB com as ESF j chega a 51,70%. A Tabela 3 mostra o total das ESB modalidade I (cirurgio-dentista e auxiliar de consultrio dentrio), ESB modalidade II (ESB modalidade I mais tcnico de higiene dental), ESF e a relao entre ESB e ESF. Tabela 3 Totais gerais de Equipes de Sade Bucal (ESB) modalidades I e II e Equipes de Sade da Famlia (ESF) e Equipes de Sade Bucal, com a relao entre ambas, no Brasil, em janeiro de 2006. Total de Equipes de Sade Bucal Modalidade I Total de Equipes de Sade Bucal Modalidade II Total Geral 11.944 903 12.847 Total Geral ESF Total Geral ESB Relao ESB-ESF 24.872 12.847 51,70%
Fonte: Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) - DATASUS. O quadro da Estratgia de Sade da Famlia merece ser apresentado para a Regio Metropolitana da Baixada Santista (Tabela 4). Tabela 4 Totais de Equipes de Sade da Famlia qualificadas, implantadas, populao coberta e percentual de cobertura nos municpios de Cubato, Guaruj, Praia Grande, Santos e So Vicente, em janeiro de 2006. Equipes de Sade da Famlia Municpio Cubato Guaruj Praia Grande Santos So Vicente Qualificadas 30 24 55 70 7 Implantadas 8 6 40 2 5 Populao coberta 27.600 20.700 138.000 6.900 17.250 Percentual de cobertura 24,29% 7,35% 64,13% 1,65% 5,49%
Fonte: Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) - DATASUS. Verificam-se grandes discrepncias entre as cidades da regio. Apesar de sua vizinhana e das diretrizes da Ateno Bsica do Ministrio da Sade serem para todo o territrio nacional, notrio que a Sade da Famlia no deixa de ser um projeto poltico para
179
os municpios da regio avaliada, pois como poderiam ser explicados percentuais de cobertura to distintos como os da Praia Grande com 64,13% e de Santos na faixa de 1,65% aps mais de uma dcada da criao do programa? A partir dessa perspectiva, vlido se efetuar a anlise das ESB quanto ao seu estgio de implantao nessa regio. A Tabela 5 traa os dados. Tabela 5 Total de Equipes de Sade Bucal modalidade I qualificadas, implantadas, populao coberta e percentual de cobertura em Cubato, Guaruj, Praia Grande, Santos e So Vicente, em janeiro de 2006. Equipes de Sade Bucal Modalidade I Municpio Cubato Guaruj Praia Grande Santos So Vicente Qualificadas 2 0 15 2 0 Implantadas 0 0 9 0 0 Populao coberta 0 0 62.100 0 0 Percentual de cobertura 0% 0% 28,86% 0% 0%
Fonte: Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) - DATASUS. O nico municpio a implantar ESB na Regio Metropolitana da Baixada Santista foi Praia Grande, com 9 equipes na modalidade I e mesmo assim com percentual de cobertura bem abaixo das ESF, no chegando nem proporo de 2:1 com tais equipes. Em relao as ESB modalidade II, com tcnicos de higiene dental na composio, a Regio Metropolitana da Baixada Santista no as possua em janeiro de 2006. Quando, em pargrafo anterior, cogitamos a Estratgia de Sade da Famlia como projeto poltico, as ESB integrando as ESF beiram a utopia, pelo menos para os municpios em questo, pois uma cobertura de 4,37%, para a sade bucal da Sade da Famlia, com 62.100 moradores cobertos para uma populao de 1.419.312 pessoas, demonstra que ainda h muito a ser realizado na regio, principalmente no que diz respeito forma como o Ministrio da Sade escolheu para reorganizar a Ateno Bsica.
O Inqurito e a Sade Bucal na Regio Metropolitana da Baixada Santista

O Inqurito domiciliar sobre acesso a servios de sade em municpios do Estado de So PauloIV apresentou algumas perguntas voltadas especificamente ao acesso aos servios odontolgicos. So elas:
IV
Quando foi ao dentista pela ltima vez? Fez tratamento odontolgico no pr-natal? Usa algum tipo de prtese dentria (dentadura ou ponte mvel)?
Informaes sobre as caractersticas terico-metodolgicas do atual Inqurito podem ser consultadas nos captulos 1, 2 e 3 deste livro.
180
A partir da base de dados primrios, foram realizados cruzamentos destas variveis dependentes, com variveis independentes relacionadas a caractersticas individuais como sexo, faixa etria e etnia; condies de vida e moradia ligadas ao abastecimento de gua, rede de esgoto e coleta de lixo; e condio socioeconmica expressa em escolaridade, insero no mercado de trabalho e renda. A varivel idade foi dividida em faixas etrias de 1 a 4; 5 a 9; 10 a 14; 15 a 24; 25 a 49; 50 a 64 e 65 anos de idade ou mais, da mesma forma como na Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD) de 1998 e 200316. Para etnia houve a classificao nas classes branca, negra, amarela, parda e indgena. E a questo renda foi organizada em quintis de renda familiar per capita (0 a R$ 294,01; R$ 294,02 a R$ 544,83; R$ 544,84 a R$ 757,35; R$ 757,36 a R$ 859,65; maior que R$ 859,66). A primeira varivel dependente est relacionada ao acesso aos servios odontolgicos e seus resultados podem ser visualizados na Figura 1. Figura 1 Percentuais de freqncia a servios odontolgicos na Regio Metropolitana da Baixada Santista.
Fonte: Inqurito domiciliar sobre acesso a servios de sade em municpios do Estado de So Paulo, 2006. Como j foi dito, os protagonistas dos questionrios foram os municpios da Regio Metropolitana da Baixada Santista, Cubato, Guaruj, Praia Grande, Santos e So Vicente, sendo que as cidades de Santos, Praia Grande e Guaruj foram agrupadas, como forma de melhor compreender a dinmica e as diferenas intra-regionais. Nota-se que 11,23% dos indivduos nunca acessaram servios odontolgicos, enquanto que os nmeros para o estado de So Paulo, retirados da PNAD de 1998 e 2003, foram, respectivamente, 11,60% e 10,40%, e no mbito nacional so registrados 18,70% e 15,90%16. Parte significante dos entrevistados, com percentuais acima dos 40%, consultaram um dentista no ltimo ano. Houve uma outra questo ligada pergunta quando foi ao dentista pela ltima vez?, que foi nessa ltima vez que foi ao dentista, qual era o tipo de servio?. Seus resultados aparecem na Tabela 6.
181
Tabela 6 - Percentuais referentes ao tipo de servio odontolgico na ltima utilizao na Regio Metropolitana da Baixada Santista Nessa ltima vez que foi ao dentista, qual era o tipo de servio? SUS (%) 31,15% Total = 100% Fonte: Inqurito domiciliar sobre acesso a servios de sade em municpios do Estado de So Paulo, 2006. Predominantemente, o acesso aos servios odontolgicos foi feito atravs da rede privada, com 68,85%. A Tabela 7 mostra a questo quando foi ao dentista pela ltima vez? relacionada com as variveis independentes sexo, faixa etria e etnia. No SUS (%) 68,85%
182
Tabela 7 Percentuais de freqncia a servios odontolgicos na Regio Metropolitana da Baixada Santista relacionados a sexo, faixa etria e etnia. Varivel Quando foi ao dentista pela ltima vez? Menos de 1 1a2 3 anos e Nunca foi ano anos mais 40,86% 45,54% 26,61% 51,04% 53,56% 48,09% 46,64% 40,05% 28,43% 45,24% 31,08% 51,01% 43,35% 46,94% 21,33% 20,24% 6,15% 16,48% 20,47% 23,36% 26,89% 21,24% 9,78% 20,80% 25,61% 20,30% 19,83% 12,07% 24,49% 24,71% 0,07% 7,72% 15,00% 22,38% 24,89% 37,49% 58,68% 23,24% 31,07% 20,73% 24,93% 39,79% 13,32% 9,50% 67,16% 24,76% 10,96% 6,16% 1,59% 1,21% 3,10% 10,72% 12,24% 7,96% 11,90% 1,19%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Sexo p=0,0002 Masculino Feminino Faixa Etria p=0 1 a 4 anos de idade 5 a 9 anos de idade 10 a 14 anos de idade 15 a 24 anos de idade 25 a 49 anos de idade 50 a 64 anos de idade 65 anos de idade e mais Etnia p=0,005 Branca Negra Amarela Parda Indgena
Fonte: Inqurito domiciliar sobre acesso a servios de sade em municpios do Estado de So Paulo, 2006. Com o percentual de 13,32%, os homens superaram as mulheres (9,50%) no quesito indivduos que nunca consultaram um dentista. medida que aumenta a faixa etria, a chance do indivduo nunca ter ido a um dentista diminui, com exceo dos 65 anos de idade e mais (3,10%) que superou a faixa dos 25 a 49 anos de idade (1,59%) e dos 50 aos 64 anos de idade (1,21%). Os maiores percentuais de no ida ao dentista concentram-se na faixa etria de 1 a 14 anos de idade, o que um paradoxo, j que esta faixa sempre se constituiu como prioritria para os servios. Com relao etnia, pessoas brancas (10,72%), negras (12,24%) e pardas (11,90%) quase que se equivalem em bases percentuais, enquanto que os amarelos e indgenas, com 7,96% e 1,19%, respectivamente, apresentaram os mais baixos percentuais quando a no ida ao dentista foi analisada.
183
A seguir as variveis independentes ligadas a condies de vida e moradia foram cruzadas com a mesma questo na Tabela 8. Tabela 8 - Percentuais de freqncia a servios odontolgicos na Regio Metropolitana da Baixada Santista relacionados ao abastecimento de gua, rede de esgoto e coleta de lixo. Varivel Quando foi ao dentista pela ltima vez? Menos de 1 1a2 3 anos e Nunca ano anos mais foi Abastecimento de gua p=0 Canalizao interna (torneiras) 44,06% 20,91% 24,53% 10,51% com rede geral Canalizao interna (torneiras) 40,58% 19,45% 22,79% 17,18% poo nascente Outra forma de canalizao 33,09% 20,09% 28,25% 18,58% interna
Total
100% 100%
100%
(torneiras) Sem canalizao interna com 32,12% 14,55% 15,78% 37,54% 100% rede geral Sem canalizao interna com poo 33,33% 19,35% 20,43% 26,88% 100% ou nascente Outra forma sem canalizao 2,62% 4,55% 62,76% 30,06% 100% interna (torneiras) Rede de esgoto p=0,0016 Rede Geral 45,20% 21,16% 24,51% 9,13% 100% Fossa Sptica 40,04% 20,03% 29,21% 10,73% 100% Fossa 48,03% 17,56% 18,80% 15,61% 100% Rudimentar Vala, Rio, Lago, 37,52% 19,66% 24,54% 18,27% 100% Represa ou Mar Outro 31,99% 16,74% 33,02% 18,25% 100% Coleta de lixo p=0 Todos os dias 50,08% 21,16% 20,32% 8,43% 100% De 3 a 5 vezes 38,37% 20,23% 27,82% 13,58% 100% por semana Uma ou 2 vezes 32,15% 21,97% 33,68% 12,20% 100% por semana Menos de 1 vez por semana 39,07% 10,93% 39,07% 10,93% 100% semanal Irregular 42,57% 17,24% 23,73% 16,46% 100% Fonte: Inqurito domiciliar sobre acesso a servios de sade em municpios do Estado de So Paulo, 2006.
184
Fato relevante que para as trs variveis independentes notam-se para suas melhores condies, ou seja, canalizao interna com rede geral de abastecimento de gua (10,51%), rede de esgoto com rede geral (9,13%) e coleta de lixo todos os dias (8,43%), houve percentuais mais baixos no item nunca foi ao dentista, quando relacionados s outras condies de moradia. Na Tabela 9 so apresentadas as variaes de consultas ao dentista e fatores relacionados s condies socioeconmicas. Tabela 9 - Percentuais de freqncia a servios odontolgicos na Regio Metropolitana da Baixada Santista relacionados a escolaridade, insero no mercado de trabalho e renda. Varivel Quando foi ao dentista pela ltima vez? Menos de 1 1a2 3 anos e Nunca ano anos mais foi 34,47% 39,01% 37,64% 44,48% 50,85% 68,39% 45,83% 42,25% 46,08% 42,96% 33,63% 40,21% 56,02% 12,76% 19,70% 24,79% 30,02% 26,38% 22,04% 25,65% 20,50% 22,99% 22,30% 20,52% 26,10% 22,91% 37,84% 33,63% 33,80% 22,15% 21,21% 8,86% 26,43% 32,94% 25,57% 30,53% 43,02% 31,73% 20,13% 14,93% 7,66% 3,77% 3,34% 1,56% 0,70% 2,09% 4,31% 5,35% 4,20% 2,82% 1,95% 0,93%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Escolaridade p=0 Analfabeto Fundamental incompleto Fundamental completo Mdio incompleto Mdio completo Superior Voc trabalha? p=0 Sim No Renda p=0 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Quintil
Fonte: Inqurito domiciliar sobre acesso a servios de sade em municpios do Estado de So Paulo, 2006. Quando a varivel dependente que verifica a freqncia ao dentista cruzada com escolaridade, o que se encontra que os percentuais diminuem progressivamente conforme aumenta o grau de escolaridade, caminhando dos 14,93% para os analfabetos at os 0,70% para aqueles com nvel superior. Tal fato pode ser explicado pela faixa etria da Tabela 7, pois esta faixa percentual da populao est entre 1 e 14 anos de idade. Observa-se tambm que 4,31% dos que no trabalham e 2,09% dos que trabalham nunca visitaram um dentista. As porcentagens diminuem na situao nunca foi ao dentista quanto mais aumenta a renda, sendo que na faixa do 5 quintil de renda apenas 0,93% nunca foram ao dentista (Tabela 9).
185
A prxima varivel dependente trata da questo fez tratamento odontolgico no pr-natal? no Figura 2. Figura 2 - Percentuais de gestantes que realizaram tratamento odontolgico durante o pr-natal na Regio Metropolitana da Baixada Santista.
Fonte: Inqurito domiciliar sobre acesso a servios de sade em municpios do Estado de So Paulo, 2006. H um percentual expressivo (79,71%) de gestantes que no realizaram tratamento odontolgico durante o pr-natal, o que constatado na figura 2. O nico cruzamento possvel deu-se com a etnia. Porm, no houve significncia estatstica nos dados obtidos com esta varivel (p=0,5947). Nos quesitos analisados no cruzamento entre a questo da realizao ou no de tratamento odontolgico no pr-natal e abastecimento de gua (p=0,1092), rede de esgoto (p=0,5429) e coleta de lixo (p=0,1140), os nmeros obtidos no foram estatisticamente significantes. A terceira questo definida como varivel dependente foi usa algum tipo de prtese dentria (dentadura ou ponte mvel)?, cujos resultados podem ser visualizados na Figura 3. Figura 3 - Percentual de uso de prtese dentria (dentadura ou ponte mvel) na Regio Metropolitana da Baixada Santista.
Fonte: Inqurito domiciliar sobre acesso a servios de sade em municpios do Estado de So Paulo, 2006. Esta questo foi aplicada somente a homens e mulheres com 60 anos de idade ou mais e seus resultados demonstram que 68,69% dos indivduos nessa faixa etria utilizam dentadura ou ponte mvel. A partir de ento, a varivel dependente uso ou no de prtese dentria foi cruzada com sexo, faixa etria e etnia (variveis independentes). Todavia, os dados somente apresentaram significncia estatstica para a varivel sexo, onde verifica-se que 52,24% dos homens usa prtese, enquanto que a maior parte das mulheres a utiliza, com 79,18% (Tabela 10).
186
Tabela 10 - Percentuais de uso de prtese dentria (dentadura ou ponte mvel) na Regio Metropolitana da Baixada Santista, segundo sexo. Varivel Sexo p=0 Masculino Feminino Usa algum tipo de prtese dentria (dentadura ou ponte mvel)? Sim No Total 52,24% 79,18% 47,76% 20,82% 100% 100%
Fonte: Inqurito domiciliar sobre acesso a servios de sade em municpios do Estado de So Paulo, 2006. A questo foi cruzada com variveis relativas s condies de moradia e no foi observada significncia estatstica para abastecimento de gua (p=0,4676), rede de esgoto (p=0,4969) e coleta de lixo (0,1226). Escolaridade (p=0,0015) foi a prxima varivel cruzada com a utilizao ou no de prtese, pois insero no mercado de trabalho (p=0,9298) e renda (p=0,6032) no apresentaram significncia estatstica nos cruzamentos. Tabela 11 - Percentuais de uso de prtese dentria (dentadura ou ponte mvel) na Regio Metropolitana da Baixada Santista relacionados a escolaridade, insero no mercado de trabalho e renda. Usa algum tipo de prtese dentria (dentadura ou ponte mvel)? Sim No Total Escolaridade p=0,0015 Analfabeto 58,58% 41,42% 100% Fundamental 74,10% 25,90% 100% incompleto Fundamental 78,87% 21,13% 100% completo Mdio 28,95% 71,05% 100% incompleto Mdio completo 67,31% 32,69% 100% Superior 50,21% 49,79% 100% Varivel Fonte: Inqurito domiciliar sobre acesso a servios de sade em municpios do Estado de So Paulo, 2006. Dos analfabetos, 41,42% no usam prtese contra 58,58% que utilizam. E 49,79% daqueles com curso superior no a utilizam, contra 50,21% que utilizam. O ensino fundamental completo (78,87%) e incompleto (74,10%), alm do ensino mdio completo (67,31%), foram os responsveis pelos maiores percentuais de pessoas com prtese dentria.
Discusso
Acesso e sade bucal compartilham uma histria muito particular. A sade bucal brasileira guarda uma tradio materno-puericultora quanto assistncia pblica odontolgica, pois a Unio, estados e municpios sempre optaram por abrir as portas do sis-
187
tema s gestantes e s crianas entre 7 e 14 anos de idade, principalmente. O antigo sistema incremental prova da puericultura odontolgica em escolas pblicas. Enquanto que os centros de sade, logicamente quando possuam cirurgies-dentistas em seu quadro, realizavam tratamento odontolgico programtico somente para crianas e gestantes, deixando ao restante da populao adulta as concorridas vagas nas urgncias que, invariavelmente, sempre foram mutiladoras e no resolutivas. esse quadro desfavorvel que a atual Poltica Nacional de Sade Bucal vem tentando modificar, desde 2004, quando do estabelecimento de suas diretrizes. Grandes incentivos financeiros aportaram na rea da sade bucal, como nunca dantes. J em 2000, algumas aes apontavam nessa direo, como a implementao de ESB junto Estratgia de Sade da Famlia. Certamente que o esforo deve ser reconhecido, muito embora as diferenas nas necessidades de sade no sejam eliminadas somente com o uso dos servios de sade, mas, sem dvida, o acesso a servios de qualidade pode amenizar condies desfavorveis de sade da populao16. O fato de o indivduo nunca ter freqentado um consultrio dentrio pode indicar problemas quanto ao acesso da populao aos servios odontolgicos. Porm, o resultado deste tipo de enquete deve ser analisado sob todos os aspectos possveis, pois se admite que o fato um indicador bastante negativo relacionado falta de acesso a tais servios16. O Inqurito domiciliar sobre acesso a servios de sade em municpios do Estado de So Paulo apontou que 11,23% dos entrevistados nunca visitaram o dentista. A PNAD de 1998 possua a questo de nunca ter ido ao dentista, assim como a de 2003. Seus resultados apontaram para o percentual de 18,70%, em 1998, e 15,90%, em 2003, mostrando uma reduo de 15% neste dado16. Daqueles que nunca estiveram no dentista no atual inqurito, quando a varivel foi o sexo, apresentou 13,32% de indivduos do sexo masculino e 9,50% de mulheres. Os dados relacionados etnia revelaram que parcelas maiores de indivduos da cor branca (10,72%), preta (12,24%) e parda (11,90%) nunca estiveram no dentista, enquanto que o quesito faixa etria estabeleceu as faixas de 1 a 4 anos de idade, com 67,16% e 5 a 9 anos de idade, com 24,76%, como os maiores percentuais de pessoas que nunca visitaram dentistas. Com relao queles que visitaram o dentista, o sexo feminino foi mais freqente, com 45,54% das mulheres com visitas ao dentista no ltimo ano. Verificou-se, tambm, que esta freqncia no ltimo ano menor nas faixas etrias de 1 a 4 anos de idade (26,61%) e 65 anos de idade e mais (28,43%). As condies de moradia demonstraram que os indivduos que nunca foram ao dentista apresentaram os menores percentuais em relao s melhores condies de abastecimento de gua (canalizao interna com rede geral), rede de esgoto (rede geral) e coleta de lixo (todos os dias), com, respectivamente, 10,51%, 9,13% e 8,43%. No que tange a escolaridade, o fato de nunca terem visitado o dentista apresenta percentuais decrescendo medida que aumenta o grau de escolaridade, dos 14,93% dos analfabetos at os 0,70% daqueles com nvel superior. Dos que no trabalham, 4,31% nunca visitaram o dentista, contra 2,09% dos que trabalham e os que ganham menos apresentam o maior percentual para a mesma questo, com 5,35%. A questo das pessoas entrevistadas terem ou no feito tratamento odontolgico no pr-natal mostrou que 79,71% no o realizaram durante a gestao. Observao que vai de encontro s tradies da odontologia pblica brasileira, que, reconhecidamente, sempre priorizou as gestantes em seus programas, alm de contrariar, tambm as expec-
188
tativas das diretrizes da Poltica Nacional de Sade BucalV. O fato surpreende negativamente, pois um indicador da falta de acesso aos servios, que latente na sade bucal. Uso de prteses dentrias significa, em primeira instncia, que h perdas dentrias e mutilao bucal naqueles que as utilizam. O edentulismo
pode ser definido como o grau elevado de perdas dentrias resultantes de doenas bucais, como crie e doena periodontal, principalmente, e de traumatismos [e ] resultante de um conjunto de fatores interligados entre si, [dentre eles est] o modelo de prtica odontolgica hegemnico, tanto do ponto de vista do acesso aos servios quanto do conjunto de tecnologias disponveis14.
Sabe-se que em brasileiros entre 65 e 74 anos de idade, o ndice CPO-D alcana a marca expressiva de 27,79, onde mais de 25 (25,83) destes dentes foram extrados5. Deve-se lembrar que o uso de prteses no identifica a completude da necessidade de utilizao das mesmas, j que o Projeto SB Brasil mostrou que os brasileiros entre 65 e 74 anos de idade tm necessidade de prteses totais superiores na ordem de 3,61%, total inferior de 11,25% e ambas de 12,53%5. A questo relacionada ao uso ou no de prtese mostrou que 68,69% utilizam dentaduras e/ou pontes mveis. Ressalta-se, novamente, que a questo foi apresentada somente queles com 60 anos de idade ou mais. As mulheres, em sua maioria, com 79,18%, so portadoras de prteses dentrias. Enquanto que os maiores percentuais de utilizao de prtese concentram-se no ensino fundamental completo (78,87%) e incompleto (74,10%).
Consideraes Finais
A Baixada Santista protagonizou uma das primeiras experincias nacionais de implementao do SUS, mais precisamente na cidade de Santos, no incio do ano de 1989, logo aps a promulgao da Constituio Federal, em 198815. Conseqentemente, a sade bucal tambm foi protagnica em suas aes no mesmo municpio, inovando para a poca com a implantao de programas preventivos e assistenciais. No entanto, uma questo j surgia: ser possvel ao setor pblico, num curto espao de tempo, universalizar a assistncia?11. Manfredini (1997)11 ainda frisava que a cobertura populacional, relativa assistncia odontolgica no ultrapassava os 10%. Como tantos outros fatos recorrentes no cotidiano da sade coletiva, pode parecer que as palavras lidas h pouco foram escritas contemporaneamente e no h mais de dez anos, pois o acesso continua a ser um n grdio para o Sistema nico de Sade, ainda mais para a sade bucal. E, no toa, o assunto tambm de interesse e preocupao de Conferncias Nacionais de Sade, como no caso da 3 Conferncia Nacional de Sade Bucal, cujo tema central foi acesso e qualidade superando a excluso social3. Cohn et al (2002)7 apontam que as polticas de sade apresentam, reiteradamente, o acesso do usurio aos servios como um paradigma bsico para planos nacionais e projetos regionais e locais de ampliao da rede de servios existentes. Nesse panorama, surge a EsV
Deve-se realizar aes coletivas e garantir o atendimento individual. Em trabalho conjunto com a equipe de sade, a gestante, ao iniciar o pr-natal, deve-ser encaminhada para uma consulta odontolgica...2.
189
tratgia de Sade da Famlia, em meados da dcada de 90, tendo como uma de suas caractersticas principais a territorializao da sade, visando ao aumento da cobertura de populao atendida e, conseqentemente, ampliao do acesso aos servios de sade. Mas para se comentar sobre a Estratgia da Sade da Famlia necessrio um aparte. Cobertura e acesso no podem ser confundidos. Pensando-se em Sade da Famlia, a cobertura realiza-se quando uma populao adscrita ligada territorialmente a uma determinada Unidade de Sade que a sua referncia de servios e porta de entrada para o sistema de sade. Desse ponto at que o acesso, propriamente dito, acontea h uma distncia que aumenta ou diminui conforme as caractersticas dos servios. Muito se l sobre cobertura populacional em relao Sade da Famlia, com suas equipes se multiplicando pelo pas. Porm, comum notar grandes diferenas no que tange s comparaes entre coberturas de ESF e ESB. Uma populao apresenta, por exemplo, 16,50% de cobertura populacional com suas ESF e 4,99% com suas ESB, como o caso da Regio Metropolitana da Baixada Santista8. Nesse momento caberia um questionamento: h realmente cobertura populacional nas questes de Sade da Famlia sem a sua sade bucal? Bocas no adoecem? Tm autonomia em relao ao restante do corpo? Como esto as bocas dos 11,51% daqueles com a cobertura assegurada pela Sade da Famlia da Regio Metropolitana da Baixada Santista, mas sem a cobertura da sade bucal? Deve-se avaliar com muito cuidado a questo tambm pelo vis do acesso, pois a cobertura de primeira consulta odontolgica para a regio de 6,80%. H, no entanto, em certos municpios, uma grande diferena entre a populao coberta por ESB e a cobertura de primeira consulta odontolgica, onde o percentual daqueles que conseguem passar por uma consulta odontolgica programtica poderia melhor expressar a situao do acesso em sade bucal. Desigualdades foram percebidas no inqurito realizado. Notou-se que dos 11,23% que nunca visitaram o dentista, indicador negativo para avaliar-se o acesso aos servios de sade, os resultados concentram-se mais em indivduos do sexo masculino negros, pardos, brancos e abaixo dos 14 anos de idade. Apresentam, tambm, os menores percentuais em relao s melhores condies de abastecimento de gua, rede de esgoto e coleta de lixo. Esto no ensino fundamental, no trabalham e pertencem ao quinto mais pobre da populao questionada. A maioria das futuras mes no realizou tratamento odontolgico no pr-natal. Mulheres com 60 anos de idade ou mais so as que mais perdem seus dentes, recuperando a funo atravs de prteses dentrias. E, tambm, concentram-se no ensino fundamental. Observa-se que o acesso vincula-se a questes de condies de vida e moradia, alm de idade, etnia, insero no mercado de trabalho e renda, provando que desigualdades findam por influenciar a entrada da populao no sistema. Cabe aqui a reflexo que h mais de dez anos coube aos protagonistas do SUS da Baixada: a universalidade do acesso, um dos pilares do sistema, est em sua plenitude? Os nmeros no nos mostram isto. ndices, taxas, tabelas e inquritos nos apontam que h muito ainda a ser realizado para que o acesso da populao aos servios de sade se consolide e possa tornar-se realidade. Por enquanto, a afirmao de Manfredini11, em meados dos anos 90, continua valendo: universalizamos o direito do acesso assistncia, mas no universalizamos a assistncia11.
190
1. Barros MBA. Introduo. In: Csar CLG, Carandina L, Alves MCGP, Barros MBA, Goldbaum M, organizadores. Sade e condio de vida em So Paulo: inqurito multicntrico de sade no Estado de So Paulo. So Paulo: USP/FSP; 2005. p.11-34. Brasil. Sade Bucal/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Cadernos de Ateno Bsica Sade Bucal. Braslia; 2006. _____. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. 3 Conferncia Nacional de Sade Bucal: acesso e qualidade superando a excluso social, Braslia, DF, de 29 de julho a 1 de agosto de 2004. Braslia; 2005. _____. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Coordenao Nacional de Sade Bucal. Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal. Braslia; 2004. _____. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Coordenao Nacional de Sade Bucal. Projeto SB Brasil 2003: condies de sade bucal da populao brasileira 2002-2003: resultados principais. Braslia; 2004. Campos CMS, Mishima SM. Necessidade de sade pela voz da sociedade civil e do Estado. Cad. Sade Pblica. 2005; 21(4): 1260-68. Cohn A, Nunes E, Jacobi PR, Karsch US. A sade como direito e como servio. So Paulo, 3 ed.: Cortez; 2002. Departamento de Informao e Informtica do SUS DATASUS. Secretaria Executiva do Ministrio da Sade. Informaes em Sade. Capturado em maro de 2008. Disponvel na Internet em http://www.datasus.gov.br. Frazo P. Epidemiologia em sade bucal. In: Pereira AC, organizador. Odontologia em sade coletiva. Porto Alegre: Artmed; 2003. p. 64-82.
2. 3.
4.
5.
6. 7. 8.
9.
10. Laurell AC. Impacto das polticas sociais e econmicas nos perfis epidemiolgicos. In: Barata RB, Barreto ML, Almeida Filho N, Veras RP, organizadores. Equidade e sade: contribuies da epidemiologia. Rio de Janeiro: Fiocruz/Abrasco; 1997. p. 83-101. 11. Manfredini M. Abrindo a boca: reflexes sobre bocas, coraes e mentes. In: Campos FCB, Henriques CMP, organizadores. Contra a mar beira-mar: a experincia do SUS em Santos. So Paulo, 2 ed.: Hucitec; 1997. p. 78-87. 12. Manhes ALD, Costa AJL. Acesso e utilizao de servios odontolgicos no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, em 1998: um estudo exploratrio a partir da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios. Cad. Sade Pblica. 2007; 24(1): 207-218. 13. Mattos RA. Direito, necessidades de sade e integralidade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Construo social da demanda: direito sade, trabalho em equipe, participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: CEPESC/UERJ: Abrasco; 2005. p. 33-46.
191
14. Oliveira AGRC. Edentulismo. In: Antunes JLF, Peres MA, organizadores. Epidemiologia da sade bucal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 205-18. 15. Pimenta AL. Brevssima histria da implementao do SUS em Santos. In: Campos FCB, Henriques CMP, organizadores. Contra a mar beira-mar: a experincia do SUS em Santos. So Paulo, 2 ed.: Hucitec; 1997. p. 29-40. 16. Pinheiro RS, Torres TZG. Uso de servios odontolgicos entre os Estados do Brasil. Cincia & Sade Coletiva. 2006; 11(4): 999-1010. 17. Pinheiro R, Guizardi FL, Machado FRS, Gomes RS. Demanda em sade e direito sade: liberdade ou necessidade? Algumas consideraes sobre os nexos constituintes das prticas de integralidade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Construo social da demanda: direito sade, trabalho em equipe, participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: CEPESC/UERJ: Abrasco; 2005. p. 11-31. 18. Porto SM, Santos IS, Ug MAD. A utilizao de servios de sade por sistema de financiamento.Cincia & Sade Coletiva. 2006; 11(4): 895-910. 19. Travassos C, Martins M. Uma reviso sobre os conceitos de acesso e utilizao de servios de sade. Cad. Sade Pblica. 2004; 20, Sup 2: S 190-98.
193
Modos de vida e acesso aos servios de sade em duas favelas da Baixada Santista
Monique Borba Cerqueira Lgia Rivero Pupo
Introduo
A influncia exercida sobre a sade por fatores sociais, tais como renda, educao, solidariedade social, saneamento, qualidade ambiental e habitao , nos dias atuais, um fenmeno amplamente reconhecido15. Alm disso, a sade est relacionada a fatores como gnero, etnia e gerao, crenas, prticas e costumes que caracterizam as diferentes populaes e podem gerar desigualdade. H muito se reconhece que os indicadores de sade so capazes de operar uma aproximao com a realidade, demarcando distncias sociais. Atualmente, muitas so as particularidades identificadas nos estudos cujo enfoque a desigualdade em sade. No se trata to somente de considerar as j conhecidas doenas da pobreza ou da misria. As iniqidades em sade esto amplamente relacionadas aos diferentes modos pelos quais as sociedades se organizam, o que aponta para o fato de que o acmulo de riqueza social no produz necessariamente condies de vida e sade equnimes. Logo, o que determina a diminuio das iniqidades a forma como se d a distribuio dos bens e recursos socialmente produzidos. A existncia de uma condio de desigualdade evidenciada nos diferentes nveis de renda da populao brasileira repete-se nos diferentes setores e polticas sociais, como habitao, educao, sade e saneamento. Mas, o maior agravante, que alm do profundo quadro de desigualdade, encontra-se o fenmeno da pobreza que atinge grande parcela da populao, impedindo, muitas vezes, que os indivduos tenham acesso s condies mnimas de sade. Nesse sentido, destacam-se algumas tendncias expressas no adoecimento e morte dos segmentos mais pobres. Em geral, os setores mais empobrecidos, alm de uma maior exposio s doenas, recebem menos cuidados preventivos, o que intensifica os riscos de adoecimento. Ao adoecerem, por sua maior vulnerabilidade, os pobres, frequentemente enfrentam mais barreiras no acesso sade de boa qualidade. Em relao a educao, observa-se que o grau de instruo dos indivduos encontra-se diretamente relacionado percepo dos problemas de sade. Assim, segmentos da populao com poucos anos de escolaridade apresentam, com mais frequncia, problemas em relao ao acesso e compreenso das informaes sobre sade, podendo ter maiores dificuldades em adotar e seguir corretamente os procedimentos mdico-teraputicos indicados. A sade est diretamente ligada s condies de vida. Almeida Filho3 destaca tambm a importncia da noo de modos de vida na abordagem social da sade, em especial, no campo da sade coletiva. Isto porque, para alm dos aspectos materiais da existncia, o universo intersubjetivo tambm estabelece diferentes graus de determinao sobre as formas de ser e de viver das pessoas, grupos e coletividades. Portanto, condies de vida e modos de vida configuram-se como instncias produtoras de sade, de formas de adoecer e morrer.
194
Para efeitos deste estudo, modos de vida podem ser compreendidos como os diferentes tipos de sociabilidade expressos em universos singulares, podendo se revelar num sistema construtivo peculiar, em formas de religiosidade, valores, hbitos, prticas e respostas particulares s determinadas condies de existncia que atravessam mltiplos espaos sociais. Neste contexto, emerge um espao plural de carncias e possibilidades urbanas evidenciadas no direito cidade e nos acelerados processos de metropolizao. Diante disso, as diferenas sociais desenham sua face bem marcada no espao urbano, mostrando que os distanciamentos perifricos so indissociveis dos rtulos de excluso e violncia que identificam as periferias sociais. Ao refletir sobre o acesso aos servios de sade em comunidades marcadas por precrias condies de vida, esta pesquisa no apenas privilegiou o olhar e a fala das pessoas, mas deu visibilidade aos seus anseios por sade e pela vida. a partir deste quadro social complexo e de suas mltiplas variveis que tem lugar a questo do acesso aos servios de sade. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a definio daquilo que pode ser considerado acessvel deve respeitar as necessidades e particularidades locais14. Este trabalho d nfase face local da pesquisa social e sua imensa gama de possibilidades que compreendem, no apenas os aspectos econmicos ou scio-culturais, mas a relao entre os processos particulares e a totalidade que abrange o contexto social. O presente estudo teve como objetivo analisar a relao entre modos de vida e o acesso aos servios de sade, a partir das interfaces geogrficas, culturais, econmicas e organizacionais com os servios de sade. Para isso, investigou-se a populao residente em duas grandes reas de ocupao irregular: favelas de Vila Esperana, em Cubato e Mxico 70, em So Vicente. Os participantes foram selecionados a partir das entrevistas realizadas pelo inqurito domiciliarI. Os quatro critrios para a seleo do sujeitos da pesquisa foram: ser usurio do Sistema nico de Sade (SUS); residir em habitaes construdas sobre terra firme (barracos) ou em reas alagadas (palafitas); apresentar diversos problemas de sade e utilizar sistematicamente os servios de Ateno Bsica da rede pblica de sade. A pesquisa adotou a abordagem qualitativa, privilegiando a tica da populao e os contedos subjetivos da discursividade em conexo com os modos de vida dos grupos locais. Em junho de 2007, foram realizadas vinte entrevistas com moradores e lideranas nas comunidades pesquisadas com o propsito de investigar aspectos como condies de vida, modos de vida, situao de sade e acesso aos servios de sade. As favelas sob o foco desta pesquisa caracterizam-se por uma difcil situao de habitabilidade, marcada por alagadios e terrenos pantanosos; h carncia de infra-estrutura, problemas de energia eltrica, lixo, falta de gua potvel e saneamento bsico. Desconectados social e economicamente da ordem produtiva e dos equipamentos sociais, grande parte dos moradores dessas favelas so a traduo da cidade informal, o que remete a territrios bem demarcados pelos gradientes de riqueza, pobreza e vulnerabilidades. A lgica econmica e scio-territorial que atravessa a vida dos moradores de favelas, em geral, no oferece as mnimas condies sequer para o exerccio do direito civil de garantir a integridade fsica dos indivduos. Viver num territrio sem limites claros entre o espao pblico e privado, com absoluta indefinio do papel do poder pblico, faz com que os indivduos tenham poucas referncias do seu direito vida urbana, ainda que todos sejam legtimos moradores da cidade. Tal contexto possui conseqncias diretas na situao de sade das populaes locais e no acesso aos servios de sade.
I
Ver captulo Aspectos Gerais de Pesquisa neste livro.
Modos de vida e acesso aos servios de sade em duas favelas da baixada santista
195
Baixada Santista: desenvolvimento e disparidades sociais

A histria recente da Regio Metropolitana da Baixada Santista (RMBS), atualmente uma das mais desenvolvidas do Estado de So Paulo, tem revelado para alm do progresso, um acelerado crescimento populacional que resultou numa urbanizao desordenada, principalmente, a partir dos anos 70. Segundo o ndice Paulista de Responsabilidade Social (IPRS-2006), a Baixada a regio mais urbanizada do Estado. Essa forte expanso urbana produziu tambm grande desigualdade socioeconmica expressa na segregao espacial de boa parte da populao empobrecida que vive e trabalha em territrios de risco ambiental, precariedade e insalubridade.
Esses riscos associados falta de infra-estrutura, servios e atendimentos tornaram grande parte da populao da RMBS cada vez mais vulnervel, revelando uma profunda desigualdade social causada pelo processo de segregao da maioria da populao para as pores ambientalmente mais frgeis, insalubres e deterioradas, criando uma geografia de excluso com profundas diferenas na qualidade das moradias, acesso a bens e servios10.
Em relao s Regies Administrativas do Estado, a Baixada Santista e a Regio Metropolitana de So Paulo encontram-se entre as duas melhores no indicador de riqueza, no entanto, esto entre as seis regies com os mais baixos indicadores de escolaridade e longevidade. II Este o caso dos municpios de Cubato e So Vicente, ambos bem posicionados na dimenso riqueza, mas com dficit nos indicadores sociais, abaixo da mdia do Estado. A questo da desigualdade na Baixada Santista pode ser verificada, do ponto de vista socioeconmico e geogrfico, a partir da qualidade das moradias e do acesso aos bens e servios oferecidos populao no mbito da cidade. Se hoje a Baixada uma regio que possui um nmero expressivo de favelas, importante lembrar que o agravamento deste quadro scio-espacial tambm vem ocorrendo devido particularidade geogrfica da Baixada Santista. Situada entre o Oceano Atlntico e a Serra do Mar, a regio da Baixada possui inmeros morros, reas de proteo ambiental e mangues, o que acaba diminuindo a possibilidade de expanso residencial. As conseqncias dessa situao heterognea de ocupao scio-espacial apontam para uma forte estratificao social e um panorama de grande segregao residencial. Na falta de habitaes populares surgem as solues possveis, aleatrias, que revelam a ausncia do poder pblico e a dificuldade de estabelecer diretrizes para equacionar o problema da moradia social: O acesso ao mercado privado to restrito e as polticas sociais to irrelevantes que maioria da populao sobram apenas as alternativas ilegais e informais13. Tantas distores sociais, ambientais e territoriais acabam produzindo apropriaes irregulares e desordenadas do espao, multiplicando seus efeitos perversos sobre a vida da populao.
Condies de vida e sade nas favelas de Vila Esperana e Mxico 70

Processos de urbanizao no inclusivos, desatentos s demandas populares e aos intensos movimentos migratrios locais tm gerado espaos imprprios para a habitao. Ao
II
www. al.sp.gov.br/web/frum/iprs_raBaixadaSantista.pdf
196
mesmo tempo, os segmentos mais empobrecidos da populao vm sendo responsabilizados pelo modo predatrio de ocupao da cidade, atravs de construes ilegais erguidas em meio ao lixo, misria e violncia. O improviso caracterstico dessas habitaes populares, a ausncia de qualquer planejamento para a ocupao do espao, muitas vezes, desagradvel e de mau aspecto, tem caracterizado o crescente fenmeno das favelas. Segundo uma perspectiva conservadora, a favela foi historicamente compreendida como problema, algo que deveria ser erradicado ou controlado24. O termo favela, originalmente utilizado para nomear a habitao popular construda nas encostas da cidade do Rio de Janeiro no final do sculo XIX, acumulou durante anos conotaes negativas. Nos dias atuais, novas discusses envolvem a favela, talvez a mais importante seja a que reivindica sua incluso no debate sobre o direito cidade. Pensar a favela dissociada da cidade seria renunciar dimenso de cidadania que lhe prpria. importante assinalar que a favela tambm representa uma soluo corajosa, s vezes, a nica encontrada por pessoas sem qualquer perspectiva de se instalar no espao urbano, ter uma habitao digna e morar na cidade. Essa populao de homens e mulheres tem encontrado na favela uma possibilidade de resistncia afirmativa, ao defender seu direito de permanncia na cidade7. A favela assusta, intimida, porque uma das expresses mais categricas da desigualdade. nesse espao controverso que as populaes pobres assinalam sua presena, o que remete a uma reflexo sobre o significado do espao urbano e a qualidade de vida e sade oferecida aos seus habitantes. A pesquisa realizada nos municpios de Cubato e So Vicente evidencia uma srie de questes significativas quanto s condies de acesso e situao de sade da populao residente nas favelas de Vila Esperana e Mxico 70. Nestas favelas, grande parte dos entrevistados migrante, muitos nordestinos, tendo em comum um histrico de perdas materiais e afetivas em suas vidas, realidade que os obrigou a buscar a soluo de seus problemas na mudana para a favela. O perfil da populao mostra que a maioria dos homens e mulheres adultos entrevistados no tem emprego. So desempregados, biscateiros, trabalhadores sem renda fixa que sobrevivem de atividades informais. Quando perguntadas sobre o motivo que os levou a morar nas favelas de Vila Esperana e Mxico 70, os entrevistados relataram muitas histrias semelhantes - tragdias pessoais e domsticas que culminaram com a falta de moradia. Processos de perda multiplicam-se nos relatos da populao, mostrando como so criadas as ocupaes irregulares ou favelas:
O meu motivo de eu vim morar aqui na Vila Esperana um motivo muito simples: eu estava desempregado, sofri um acidente de carro, como c v, . Eu tenho um olho mais baixo do que o outro lado. (...) fiquei doente, fiquei um ano ainda, me tratando, doente, no podia fichar e, sem ter dinheiro pra pagar o aluguel, me despejaram. (...)A, eu tinha uns conhecido que morava por aqui, eu vim pra esse lado e peguei um terreno aqui nos fundo, arrumei umas madeira e fiz um barraquinho de madeira (Sr. Luis, 57 anos, Vila Esperana).
Nas favelas, o crescente fenmeno da autoconstruo mobiliza a famlia e a comunidade no esforo construtivo, porm, sem os conhecimentos tcnicos necessrios. Como
197
conseqncia da multiplicao das aes clandestinas que desafiam o controle estatal, fragiliza-se o padro de habitabilidade urbana6. A autoconstruo se ope a qualquer cdigo de obras, intensificando a precariedade da moradia perifrica e constituindo importante fator de multiplicao dos loteamentos irregulares e favelas. O relato de Maria do Socorro ilustra as conseqncias negativas do fenmeno da autoconstruo em reas geogrficas inadequadas moradia. A moradora conta que quando veio ocupar um barraquinho abandonado no Mxico 70 a gua chegava cintura. Ela e sua famlia levaram cinco ou seis anos para aterrar o local e construir uma casa que j foi aterrada trs vezes, mas assim que as obras terminavam, surgia um problema crnico comum a reas alagadias, fazendo a casa encher de gua novamente:
(...)A gente dormia de noite e se levantava com os ps dentro da gua. Eu arrumei problema de sade. Hoje eu tenho problema de sade nas pernas, de ficar dentro dgua. Por que a gua ela... no saa. Voc tirava e num instante a casa estava cheia de novo. Ficavam quatro dedos de gua dentro de casa. Na casa todinha. Dentro do quarto era eu e meus filhos, todo mundo dormindo. De noite, enquanto estava na cama, tudo bem, mas se tivesse uma necessidade de levantar de noite para vir no banheiro, levantava j com os ps dentro dgua. Encharcava a casa inteira, no tinha como (Maria do Socorro, 50 anos, Mxico 70).
A designao ocupaes subnormaisIII refere-se a problemas de habitabilidade que tm sido identificados como geradores de grande impacto na qualidade de vida das pessoas. Em ambos os municpios estudados, verificou-se que os casos de precariedade habitacional produziram srias conseqncias na sade da populao. Dentre os tipos de construo encontradas nas comunidades estudadas, destacam-se as palafitas - construdas sobre estacas - e barracos ou casas de alvenaria - habitaes construdas em reas de solo firme. Ambas diferem, sobretudo, segundo a configurao espacial e habitacional. A palafita caracteriza-se por um arranjo habitacional de insalubridade e risco que se acentua devido s grandes possibilidade de desastre. Os riscos de se morar numa palafita so consideravelmente maiores do que aqueles encontrados em moradias erguidas sobre o solo. A palafita no protege da umidade, do calor, do frio, alm da suscetibilidade invaso da mar, incndios (material de construo inflamvel) e choque eltrico (irregularidades na fiao eltrica). A exigidade e fragilidade caracterizam o espao interno. O acesso terra firme tambm dificultado por passarelas de madeira em pssimo estado de conservao. Quanto ao material e tcnicas construtivas, so comuns as construes de madeira, em geral de dois cmodos, onde se utiliza papelo, compensados, plsticos, tanto nas palafitas, quanto nos pequenos barracos sobre a terra firme. O conjunto de palafitas erIII
So inmeras as definies de favelas, variando segundo diferentes rgos pblicos e privados voltados para pesquisa e interveno nas reas de habitao, infra-estrutura e condies de vida da populao. Ressalta-se que o Inqurito domiciliar sobre acesso aos servios de sade em municpios do Estado de So Paulo, bem como este estudo qualitativo adotou a definio de favela utilizada pelo IBGE. Neste caso considera-se favela e assemelhados os aglomerados subnormais (ou seja, um conjunto de mais de 50 unidades habitacionais, como barracos, casas, etc.) localizados em terrenos de propriedade alheia (pblica ou particular), com ocupao desordenada e densa, sendo em geral, carente de servios essenciais.
198
guido sobre a mar ou mangue, em geral, construdo lado a lado ou com pequeno afastamento da construo vizinha. As ruas sobre o mangue, alagado ou canal so suspensas - passarelas de madeira com enormes falhas - levando ao acesso precrio s habitaes e risco de acidentes, inclusive, alguns fatais para os moradores. Nesse contexto de mltiplas privaes, vive em Vila Esperana, Dona Clarice, 52 anos, debilitada pela doena, com uma perna menor que a outra e extrema dificuldade de andar. Ela relata sua dificuldade de sair de casa e percorrer as passarelas irregulares da favela para conseguir chegar aos servios de sade. Um problema grave de habitabilidade foi identificado na sua casa. Trata-se da existncia de um buraco de tamanho considervel, localizado no centro da sala, de onde possvel ver e cair no mangue, que mais parece um imenso esgoto a cu aberto que interage rotineiramente com a vida dos moradores. A fragilidade da dimenso habitacional intensificada nessas reas quando observados outros indicadores de condies de vida. O abastecimento de gua ocorre atravs de ligaes clandestinas, numa seqncia de mangueiras flexveis de borracha emendadas de forma precria, constituindo uma tubulao de risco para o consumo, uma vez que tais mangueiras passam por dentro da mar onde se misturam aos dejetos domsticos ali lanados, juntamente com o lixo. Morar em condies de extrema fragilidade no uma exceo entre a populao entrevistada. Adenilson, 38 anos, morador da mesma favela, relatou no possuir banheiro em seu barraco.
(Como que voc faz ento? Voc usa, tem algum terreno, algum lugar especifico?) No, eu fao dentro da minha casa mesmo, tomo banho e fao o que tenho que fazer dentro da minha casa. (Aqui?) Aqui dentro. (A voc vai e joga em algum lugar?) Desprezo do outro lado. (Que outro lado?) Do outro lado da linha, l no mato. (Do outro lado da linha no mato. Voc leva at l todas s vezes e despreza l?) Corretamente. (Isso uma situao atual ou faz muito tempo que voc est nessa situao?) J tem muito tempo. (Voc pretende fazer um banheiro?) Pretendo fazer um banheiro, mas s que acontece que eu no tenho condies. (Financeiras, voc est dizendo?) Exatamente. (Por que fica muito caro fazer banheiro?) Claro. (Ento por enquanto voc est resolvendo dessa forma?) Sim. (...)
Um fator central nas reas de ocupao irregular que atinge fundamentalmente a qualidade de vida da populao que vive nas favelas a degradao do meio ambiente e a inexistncia de saneamento bsico nessas reas, o que constitui um grave problema de sade pblica. Inmeras so as doenas infecciosas oriundas da falta de saneamento bsico relacionadas com a gua, o esgoto, o lixo e as habitaes insalubres. Dentre elas, pode-se destacar o clera, a febre tifide, a desinteria bacilar e a hepatite infecciosa, alm das diarrias causadoras da mortalidade infantil, infeces de pele e olhos e no caso das doenas provocadas pelo lixo,
199
a peste bulbnica e a leptospirose, entre tantas outras. Vale lembrar que, para alm do caso de Adenilson, relatado anteriormente, muitas habitaes em favelas no dispem de instalaes hidro-sanitrias (banheiros) adequadas higiene pessoal e domstica. Na maior parte das vezes, os dejetos so depositados diretamente na mar, no mangue, no canal e o esgoto torna-se parte das casas, passando ao lado ou imediatamente embaixo das moradias. Dona Clarice, moradora de uma palafita, demonstra preocupao com o problema dos dejetos e do lixo que passam embaixo de sua casa, relatando o seguinte sobre o problema do esgoto:
Ah, cu aberto. (...) Ai, horrvel! Sabe o que horrvel? um fed... A mata tem um fed de banheiro podre. L na cozinha tem um fed danado. Vem assim, sobe. Mas no que seja da casa de ningum. do mangue.
Por se tratar de uma rea de ocupao ilegal, a comunidade termina por confundir as responsabilidades do poder pblico e as obrigaes do cidado no tocante s melhorias da infra-estrutura local, o que torna a populao vulnervel e confusa no momento de reivindicar seus direitos. Ao ser perguntado sobre como se resolve o problema do esgoto, um morador comenta: No resolve. No resolve, porque voc chama a Prefeitura, eles nunca vm aqui! Eles no vm aqui. (Sr. Lus, 57 anos, Vila Esperana). Boa parte das solues e obras necessrias ao bem estar comum ficam a cargo dos moradores que, na maior parte das vezes, no tm recursos para realiz-las, lanando mo de gambiarras, adaptaes na energia eltrica, abastecimento de gua e rede de esgotos que podem gerar inmeros riscos comunidade. A situao do transporte pblico coletivo mostra o descaso das autoridades com os moradores em reas de ocupao ilegal:
(...) Como a questo do transporte aqui? (...) o transporte da Companhia Metropolitana pssimo! Pssimo! Pssima qualidade. Agora, tem as lotao aqui que colabora bem. A gente se movimenta atravs das lotao (Sr. Lus, 57 anos, Vila Esperana). Demora muito o nibus, demora bastante. (...) A lotao demora bastante tambm, tem que ficar esperando horas no ponto de nibus, l no ponto pra vir a lotao pra gente ir. (...) (Cntia, 21 anos, Mxico 70)
Condies de vida e habitabilidade so fatores que limitam a comunidade com forte impacto nos modos de vida e na situao de sade da populao. Um fator importante a ser lembrado que atividades de rotina na vida dos moradores, tais como realizar as necessidades fisiolgicas, tomar banho, lavar a roupa, cozinhar ou mesmo deslocar-se no interior da favela, podem se tornar tarefas complexas e extremamente demoradas em funo das dificuldades e obstculos a serem superados. Tal situao mostra o quanto as condies materiais de existncia tm impacto sobre os modos de vida da comunidade, fazendo com que o universo cotidiano das pessoas seja marcado por inmeras dificulda-
200
des elaboradas de diferentes formas no dia-a-dia dos moradores. Segundo os moradores, no existem atividades coletivas locais capazes de reunir a comunidade, a no ser as igrejas catlicas e evanglicas. Isto faz com que a principal atividade de lazer dessa populao seja a televiso, localizada geralmente no cmodo nico da casa, fazendo com que crianas e adultos sem ocupao definida permaneam em frente TV grande parte do dia. Priscila, 16 anos, ao falar sobre sua vida em Vila Esperana, afirma: Alm de assistir televiso, eu no fao nada. A falta de opo de lazer uma constante para a populao.
O que que a senhora costuma fazer no final de semana, no seu tempo livre? Eu? Nada. A mesma coisa que eu fao a semana toda eu fao no final de semana [risos]. No tem pra onde sair, eu no saio pra canto nenhum (Maria de Lourdes, 50 anos, Mxico 70).
As impresses e sentimentos dos moradores sobre o lugar onde moram traduzem sua indignao quanto aos problemas e escassez de infra-estrutura local.
O que voc acha do bairro? [...] O bairro aqui... uma merda mesmo, por causa qui... (Por que uma merda? O que voc acha que ?) que, porque o... que no tem, tipo assim vai: o posto [de sade] j longe, aqui as menina... quando chove aqui enche. (...) Enche, por causa do canal, enche bastante. Quando vai passar t tudo cheio, ainda mais quando tempo de chuva, de canal assim. Enche pra caramba! Pra tu passar com alguma criana ali, voc tem que levantar bem a cala, porque enche tudinho (Cntia, 21 anos, Mxico 70). Isso no lugar de ningum morar, no! Mora porque no tem onde morar, e a nica maneira que tem pra se viver. Porque, vamos supor, como no meu caso mesmo, agora separada, como seria se fosse pra mim pagar aluguel e sustentar as criana tudo parada? Era bem mais pior. So trs crianas! Seria mais bem pior pra mim pagar aluguel, sustentar as 3 crianas... Ento o que que seria? (Maria de Ftima da Cruz, 33 anos, Vila Esperana).
A questo da segurana tambm foi explorada pela pesquisa, tendo despertado silncio, desconfiana e preveno em boa parte das pessoas, posturas previsveis, devido ao risco provocado pelas prticas ilegais instaladas na favela. Apesar disso, algumas pessoas relataram se sentir seguros em morar na comunidade. Outros declararam morar ali por completa falta de opo, no se importando com a falta de segurana. No entanto, alguns moradores estabeleceram uma ligao direta entre a favela e a questo do crime organizado, expressando reaes bastante distintas entre si sobre o mesmo tema.
201
Voc se sente segura nesse bairro? No! (Por qu?) No, por causa que ele... as pessoas daqui: uns bandidos, traficantes, ou os maconheiros, faz tudo perto das criana Se for pra fumar, vai fumar perto das crianas. Se for pra dar tiro, eles do tiro. Eles no esto nem a, no fica se preocupando, entendeu? Faz tudo na frente das criana. E aqui muita criana, muita criana! Ento eles no esto nem a. Aqui, se voc no tomar cuidado... (Cntia, 21 anos, Mxico 70). E o que que a senhora acha desse bairro? Gosto, n? Ai, porque aqui favela; tem as pessoa que mexe com droga com isso, com aquilo. Mas a gente no tem que nada a ver com a vida dos outros, n? Em todo canto tem isso, n? A gente tem que procurar conviver com eles; evidente que eles no vo mexer com ningum, que at aqui eles nunca mexeram com ningum. Veve a no meio da gente, no meio dos filho da gente, no so, no so menino de t mandando os filho da gente fazer isso nem de fazer aquilo. Eles respeitam as criana daqui, respeitam as pessoas que moram aqui. Se vim gente de fora querer roubar qualquer coisa das suas vizinha, aqui no roubam. Porque se roubarem eles faz entregar... Pra mim eles so a mesma coisa de ser meus filhos. Eu respeito eles; eles me respeita. No tenho nada a ver contra isso. (Maria de Lourdes, 50 anos, Mxico 70)
Os relatos anteriores polarizam o debate sobre a questo do trfico e das prticas ilegais realizadas por grupos organizados na favela. Entre os moradores, por um lado, existem aqueles que consideram qualquer tipo de marginalidade praticada na favela como inaceitvel. Por outro lado, h moradores que naturalizam o poder dos grupos fora-da-lei, inocentando suas aes, silenciando e protegendo seu ardil, muitas vezes como forma de elaborar o prprio medo e se adequar existncia em territrios marcados pela ausncia do poder pblico e legalidade. Alm disso, ressalta-se que as famlias residentes nas reas de ocupao ilegal, apesar de resolverem o problema imediato da falta de moradia, acabam se tornando uma populao sem direito cidade, com dificuldade de acesso aos bens e servios urbanos, o que fica evidenciado nos problemas de busca e utilizao dos equipamentos pblicos de sade.
Acesso aos servios de sade sob a tica da populao

O acesso universal, igualitrio e integral da populao aos servios de sade, sustentado pelo Sistema nico de Sade (SUS), um dos pr-requisitos centrais para uma eficiente ateno sade, constituindo-se, entre outras questes, como um dos fatores que contribuem positiva ou negativamente na capacidade de resposta do sistema s necessidades de sade de uma dada populao. Em geral as anlises sobre o acesso, centram-se ou nas caractersticas dos indivduos ou nas caractersticas dos servios oferecidos. Apesar disso, grande parte dos autores concorda que o acesso compreende uma relao dinmica e funcional entre as necessidades e aspiraes de uma populao, expressas na demanda e nas combinaes tecnolgicas e organizacionais disponveis, caractersticas da oferta4,9,16,17,22,23.
202
Dessa forma, o acesso um conceito complexo que indica o grau de facilidade ou dificuldade com que as pessoas obtm cuidados de sade, quando necessrio e conveniente 1,21 . O acesso aponta, portanto, para o grau de ajustamento entre as necessidades dos usurios e a oferta dos servios. Vale lembrar que alguns autores, tais como FRENK9, discutem a acessibilidade como a relao funcional entre o conjunto de obstculos (ecolgicos, financeiros, organizacionais) para procurar e obter cuidados, e a capacidade da populao de superar tais obstculos, caracterizando sua capacidade de resposta. Para fins de anlise, a acessibilidade pode ser dividida em quatro dimenses que interagem e articulam-se entre si, determinando-se mutuamente16: a acessibilidade geogrfica, a acessibilidade econmica, a acessibilidade organizacional e a acessibilidade scio cultural. A acessibilidade geogrfica diz respeito distncia mdia entre o indivduo e o servio de sade. Contudo, alm da distncia, devem tambm ser avaliadas as condies para que a mesma seja percorrida, isto , deve-se levar em considerao a viabilidade e a rapidez do acesso. Em relao rapidez de acesso ao cuidado desejado, pode-se dizer que a medida de tempo ideal depende principalmente do tipo de necessidade avaliada, isto , da gravidade ou urgncia da demanda. Com relao ao fator viabilidade, percebe-se que existem outros elementos que interagem com a distncia de forma a facilitar ou dificultar o acesso ao servio desejado. Barreiras fsicas relacionadas ao sujeito, tais como: deficincia fsica, dificuldades motoras, situaes de dor aguda, insuficincia respiratria, e outras situaes de crise ou limitantes, podem tornar uma distncia geogrfica curta, bastante difcil de ser percorrida. Barreiras financeiras ou a ausncia de uma rede de suporte e apoio social em situaes difceis podem acirrar ainda mais estas dificuldades, tornando cada vez mais invivel o percurso necessrio na busca de cuidados16. Em ambos os municpios pesquisados, entrevistados com problemas fsicos que interferiam na sua locomoo e mobilidade, relataram grande dificuldade para ir ao servio, o que era agravado na presena de outros tipos de barreiras de acesso. Dessa forma, a barreira geogrfica relacionada distncia a ser percorrida em busca de cuidados de sade, significativamente fortalecida pela associao com outras barreiras existentes no contexto de vida de cada indivduo, como: a ausncia de uma rede social de apoio que auxilie o indivduo na superao de sua barreira fsica; as condies climticas no dia da consulta; a falta de dinheiro para tomar um nibus ou txi; a falta de uma carteira de portador de deficincia que permita a gratuidade do transporte pblico. Essas diferentes barreiras de acesso interagem entre si, reforando-se e modificando-se mutuamente, podendo ter peso, importncia e efeitos distintos na vida das pessoas, dependendo das condies de resposta e superao destas dificuldades no contexto de vida de cada indivduo. Em diversos casos foi possvel perceber que tais obstculos interferem de tal forma, que ocasionam a desistncia ou a perda do atendimento de sade.
203
(...)eu no fui l mais, acontece que chegar l para marcar, nossa uma canseira do caramba. Para mim fica muita dificuldade. Quando eu tava com a minha carteirinha de deficiente, eu no ficava com tanta dificuldade porque fica mais perto pegar o transporte aqui. Assim, sem carteirinha, de p, no posso andar muito longe. E sem a carteirinha eu tenho que pagar, a no ser que eu conhea um dos motoristas, seja bem conhecido meu, que eu peo uma carona. Fica chato, no gosto de ficar pedindo. Eu acabo no indo por causa disso a, por causa do dinheiro... Inclusive no dia que eu tinha que ir para comparecer, para passar por ele (servio), estava chovendo demais, ento no tinha condies de eu sair de casa. Eu perdi a consulta, mas agora tenho que voltar l uma hora e marcar de novo (Adenilson 38 anos, Cubato - relato de indivduo com deficincia na perna, Cubato).
Eu s vivia no hospital cansada de bronquite... A, de um tempo pra c, agora ela j t j... t difcil. Faz uns 2 ou 3 anos que eu no vou no hospital mais, de cansao...Tem vezes que eu vou andando assim, falta as pernas, se eu no sentar eu caio, me d tontura, a j passo a mo no pescoo e j sei que ela (a tiride) que est crescendo, n? (Maria de Lourdes, 50 anos , So Vicente entrevistada com bronquite e com problema na tiride - So Vicente).
O acesso e uso dos servios no dependem apenas da proximidade geogrfica dos recursos tecnolgicos de sade, pois os usurios nem sempre utilizam os servios de sade mais prximos de sua casa. Mesmo que sejam mais longe de sua moradia, vrios usurios preferem buscar unidades com maior resolutividade e agilidade na ateno, unidades com as quais j tiveram experincias positivas de atendimento, onde j possuem um vnculo de confiana com os profissionais. Assim, as experincias anteriores avaliadas como positivas, tais como a garantia de atendimento rpido (no mesmo dia), a percepo de ateno, interesse e cuidado recebido pelo profissional e a credibilidade com o atendimento recebido, so decisivos para o retorno e o uso contnuo dos servios. Tal como mostra a entrevista de Sandra, alguns usurios preferem percorrer maiores distncias a fim de utilizar servios com os quais j estabeleceram vnculos de maior confiana.
No caso eu transferi j o meu endereo, mas como o clnico meu j, h muitos anos, eu no troco. Ele conhece meus problemas de sade, ento... As enfermeiras, as atendentes, so pessoas que eu j conheo h anos. (Sandra, 45 anos, So Vicente).
Deve-se lembrar, contudo, que o impacto provocado pelas barreiras geogrficas diferenciado, segundo o nvel de complexidade dos servios demandados: quanto mais especializados so os servios, mais longos so os trajetos a serem percorridos em geral, dada a estrutura de distribuio da medicina de alta complexidade no pas 16.
204
Alguns entrevistados mostram que, de fato, existe uma maior dificuldade de acesso geogrfico aos servios de ateno secundria e terciria mais distantes de sua moradia. Quando vo a estes servios, dependem de nibus e, por esse motivo, s vezes, tm dificuldade de acesso consulta, pois se o transporte atrasa, no conseguem chegar cedo unidade, tendo de enfrentar uma extensa fila no servio, nem sempre conseguindo vaga para aquele mesmo dia. Algumas especialidades nem existem no municpio em que os usurios residem e, dessa forma, tm de ir de nibus para outro municpio prximo, como Santos, por exemplo, aumentando a despesa financeira no cuidado com a sade. A acessibilidade econmica refere-se ao custo envolvido no cuidado com a sade: despesas com transporte, quantidade de faltas no trabalho, formas de financiamento e possibilidade de pagar pelo servio. Apesar da gratuidade e universalidade nos servios pblicos de sade, os custos com transporte, medicamentos no encontrados nos servios, ou exames urgentes, s vezes feitos fora da rede pblica devido longa espera, tambm devem ser computados. Nas duas comunidades pesquisadas, as restries financeiras relacionadas situao de desemprego so freqentes, tendo sido relatadas por quase todos os entrevistados. Esta condio interfere na possibilidade de busca e uso regular dos servios, principalmente quando os mesmos se encontram mais distantes da residncia e, assim, como visto na acessibilidade geogrfica, intensificam outros limites j existentes. Segundo o relato de um entrevistado com deficincia fsica, a falta de dinheiro impossibilitou a renovao de sua carteira como deficiente, impedindo-o de ter acesso ao transporte pblico gratuito, nica forma de acessar alguns servios de sade. Da mesma forma, algumas situaes de sade agravam as dificuldades financeiras, uma vez que afastam os indivduos do trabalho regular.
Fui afastado do servio por esse problema fsico e tenho pobrema financeiro por esse afastamento do meu trabalho... Eu no t recebendo o Vale Transporte. Ento tenho que ter dinheiro, tenho que pagar. Muita vezes eu tenho que ligar e falar: No d pra ir porque eu no tenho dinheiro, no d pra ir (Clvis 58 anos, So Vicente).
A baixa resolutividade do sistema de sade local em relao oferta de alguns servios especializados, disponibilidade dos exames necessrios ou de todos medicamentos prescritos, torna freqente a busca por cuidados mdicos em outro municpio ou faz com que os indivduos tentem pagar por alguns cuidados necessrios - medicamentos no existentes na rede ou exames especficos. Muitas vezes, essas tentativas tambm so inviabilizadas pela barreira financeira.
Ento, o que eu t falando, eu trato no [Hospital] Guilherme lvaro (Santos), mas quando eu no tenho condies, eu vou no CREI, que no gosto, mas d para ir a p... Agora, o que eu gosto de ir mesmo, no Guilherme lvaro, mas a tem que ter conduo, porque longe, nem sempre d (Adriana, 33 anos, So Vicente).
205
A acessibilidade organizacional refere-se ao grau de facilidade ou dificuldade promovidos pelo modo de organizao dos recursos de assistncia sade. Estes obstculos podem ser encontrados em dois momentos16: a. Contato inicial com a unidade onde se avalia o tempo, as condies de espera, e os procedimentos necessrios para marcao de consulta, assim como os horrios de atendimento. Contato posterior dentro da unidade onde se avalia o tempo de espera para cada atendimento mdico e a facilidade para dar continuidade ao tratamento: a realizao e o recebimento dos resultados de exames laboratoriais e clnicos, facilidade para os encaminhamentos necessrios e obteno de medicaes.
b.
PENCHANSKY, THOMAS16 discutem a questo da acessibilidade organizacional enfocando o volume e tipo de servio oferecido em relao s necessidades de sade e demanda (a existncia de servios adequados s demandas em quantidade suficiente); a forma como os servios organizam-se para receber os clientes e a capacidade dos clientes adaptarem-se a essa organizao. A anlise dessa dimenso da acessibilidade mostram que a questo do acesso no est focada apenas na existncia dos servios, mas tambm na adequao dos profissionais e dos recursos tecnolgicos s necessidades dos usurios. Mais do que a mera disponibilidade de recursos em um dado momento e lugar, o conceito de acessibilidade retrata a capacidade de produzir servios que respondam s necessidades de uma dada populao8, ou seja, refere-se, s caractersticas dos servios e dos recursos de sade que facilitam ou limitam seu uso por potenciais usurios. Em relao ao funcionamento dos servios, ADAMI2 ressalta a recomendao da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), de que os servios devem ser oportunos, contnuos, devem atender a demanda real existente e ser capazes de assegurar o acesso a outros nveis hierrquicos do sistema. Entre os problemas de acesso identificados nesse estudo, isto , entre aqueles que indicam o grau de facilidade com que as pessoas conseguem obter cuidados de sade, pode-se dizer que os obstculos ligados forma como se estruturam e se organizam os servios esto entre os mais relevantes. Uma primeira barreira de acesso identificada em ambos os municpios pesquisados refere-se ao alto grau de dificuldade para conseguir vaga no atendimento especializado, devido baixa disponibilidade de algumas especialidades no sistema de sade municipal e ao elevado tempo de espera para conseguir atendimento em algumas dessas especialidades. A carncia de mdicos de algumas especialidades e a falta de exames especficos no sistema de sade municipal fazem com que os usurios tenham de se deslocar para municpios vizinhos em busca de atendimento. Em muitos casos, a prpria Unidade Bsica de Sade encaminha o usurio para ser atendido ou realizar exames no municpio mais prximo que referncia para aquela especialidade. Vrios usurios identificaram a necessidade de percorrer grandes distncias para obter cuidados de sade como uma barreira de acesso que dificulta a continuidade do tratamento. Como ilustra Maria de Lourdes que precisava ir a Santos sistematicamente para tratar seu problema na tiride: muito
206
longe...a gente tinha que pegar daqui pra l duas conduo pra ir, duas pra voltar, porque longe, n? A eu no fui mais l (Maria de Lourdes, 50 anos, So Vicente). Da mesma forma, a prpria precariedade da rede de ateno secundria existente em cada um dos municpios pesquisados que, segundo o relato dos entrevistados, est relacionada alta rotatividade, insuficincia de profissionais e a pequena quantidade de vagas por especialidade, fazem com que, segundo eles, mesmo os centros de especialidades existentes, tenham limitada capacidade para responder s necessidades de sade da populao. Sendo assim, um dos maiores obstculos citados pelos entrevistados quanto ao uso dos servios da rede pblica de sade, relaciona-se percepo da enorme dificuldade, lentido e demora, tanto para conseguir marcar uma consulta ou exame, quanto para efetivar o atendimento ou receber os resultados dos exames realizados. Por esse motivo, vrios entrevistados consideraram baixa a resolutividade desses servios, associado ao longo tempo de espera para marcao de consultas. Para algumas especialidades e alguns exames especficos, a demora chega a ultrapassar 120 dias, o que indica a necessidade de grande esforo e persistncia para se conseguir realizar adequadamente alguns tipos de tratamento.
O mdico de... Como que mesmo o nome do mdico? No conseguiu marcar de jeito nenhum. Ai, meu Deus do cu! Oftalmologista. Parece que isso, oftalmologista...Nossa! No conseguimos um dia ali! Abre 5 vagas... Inclusive ele estava vendo se consegue l na Praia Grande, porque aqui no tem condies, no consegue. (Aqui em So Vicente no tem como?) , s vezes, quando 5 vagas! Voc imagina: 5 vagas para... No tem condies! (Sandra, 45 anos, So Vicente).
Entre os problemas referidos, pode-se destacar a ineficincia e morosidade no prprio encaminhamento da Unidade Bsica de Sade (UBS) para o Centro de Especialidades, provocando por vezes a desistncia do tratamento.
Quando eu tive que fazer a ultra-sonografia...eles mandaram pro Centro de Especialidades, a minha folha. E l ficou 2 meses, e eu sempre indo, sempre indo, sempre indo, -Ah, ainda no est... Ainda no chegou, ainda no chegou. Foi quando eu arrumei o dinheiro e paguei particular para fazer o exame. Que seno at hoje eu tava esperando a vaga. (Adriana, 33 anos, So Vicente).
A baixa quantidade de vagas oferecidas por especialidade em relao demanda existente, torna os servios demasiadamente cheios, fazendo com que os usurios enfrentem filas extensas e demoradas, cheguem extremamente cedo aos servios, tanto para conseguir vaga em algumas especialidades, quanto para realizar alguns exames especficos. Isto novamente mostra o esforo e empenho necessrios para a obteno de atendimento, o que, por vezes, resulta em renncia e descrdito para com o tratamento oferecido. A queixa relativa demora muito freqente e percebida pelos usurios como indiferena, desconsiderao e desrespeito populao.
207
Eu vou l marcar, fico na fila. M tempo na fila. (Essa fila demora mais ou menos quanto tempo?) Ai... umas duas, trs hora... a gente fica l esperando, esperando... at elas marcarem...De vez em quando tem que dormir na fila pra poder marcar consulta. Fica o dia todo... Elas marcam num dia e tem que ir ver quantas vagas tm. A, se passar das vagas, elas marca pro outro ms. Aqui, ms em ms que tem que passar. Ms em ms. Ainda por cima sacanagem, pro outro ms. No assim, rapidinho. S quando elas pedem urgncia, a elas marcam na urgncia. (Eliene, 25 anos, So Vicente). Tem gente que at dorme pra garantir a vaga, dorme pra garantir a vaga. E a fila enorme, enorme mesmo! Tem gente que vai com criana no colo, fica no sol, tempo de chuva.. no deixa passar na frente as criana que t no colo, as mulher grvida, as senhoras de idade, no deixa passar na frente. tudo ali e a fila enorme, enorme! Teve uma vez, que tava to grande a fila que a gente ia chamar at a... Tv Tribuna pra vim, sabe? Mas s que eles no vieram, porque se vinhesse iam fazer m coisa (Cntia, 21 anos, So Vicente).
O problema de excesso de demanda e falta de vagas parece ocorrer ainda no atendimento oferecido por algumas UBS, gerando uma baixa resolutividade tambm no contexto da ateno primria.
Demoram pra agendar, pra atender, pra chamar. Aqui no posto da Vila Natal, voc nunca atendido no mesmo dia. (Adenilson, 38 anos, Cubato). Aqui no adianta tentar, no consegue! As pessoas dormem de, s vezes, domingo pa segunda. Chega na hora, no tem mais vaga. (Aqui em So Vicente?) , Postinho da Vila Margarida uma coisa horrorosa! Eu falo sinceramente, eu nem vou. Eu vou direto po [Hospital] Guilherme lvaro, ou pa Santa Casa de Santos. Porque eu no perco o meu tempo nesses Postinho, no (Adriana, 33 anos, So Vicente).
O acesso a exames, principalmente ao resultado dos mesmos, tambm apresenta-se como difcil e demorado. Segundo o relato dos entrevistados de ambos os municpios, os procedimentos para marcao de exames so complexos e pouco prticos, pois sempre necessrio passar no posto de sade para efetuar a marcao de um exame, mesmo que este procedimento seja realizado em outro lugar. Conforme apontado pelos sujeitos da pesquisa, o resultado, algumas vezes, pode demorar mais de oito meses para alguns exames especficos, como por exemplo, mamografia e tomografia. Para alguns usurios, os procedimentos so vistos como burocrticos e confusos e a possibilidade de realizar alguns exames aparece quase como inacessvel.
208
Demora muito! (E ele encaminhou voc para algum lugar?) Encaminhou. Mas chegava l, minha ficha ficou quase dois meses... (Onde? L onde?) No Centro de Especialidade. A eles fala assim: Passa aqui de vez em quando, pra saber se j foi marcado. Eu passei, passei, passei, nada. Eu falei: Ah, eu vou juntar o dinheiro, e vou fazer pago (Adriana, 33 anos, So Vicente). Voc faz uma mamografia, dois meses para receber uma mamografia. Que negcio esse? Para receber e para marcar voc passa 6 meses esperando, sete ou oito meses uma mamografia para voc conseguir. (Para marcar?). O exame de sangue dois ms. dois ms para receber o exame de sangue aqui, moa. T difcil, moa. O mdico me pediu uma Tomografia e passei dez meses para conseguir (Maria do Socorro, 50 anos, So Vicente).
Outro problema relativo acessibilidade organizacional, diz respeito falta de mdicos em algumas especialidades e a grande rotatividade dos mesmos na rede de sade, o que provoca uma dificuldade para uma ateno longitudinal (relao pessoal de longa durao) entre pacientes e mdicos, relao essa que est associada a uma maior satisfao por parte dos pacientes; maior confiana no atendimento prestado e aumento na taxa de finalizao dos tratamentos19.
O pobrema l que tem vez que no tem ele, no tem oftalmologista. Eles... No sei que que eles arruma, que o oftalmologista some. Voc vai ver, no mais aquele, j outro (Lus, 53 anos, Cubato).
Com relao ao acesso a medicamentos, os usurios consideraram de grande importncia a distribuio gratuita existente no SUS, contudo alguns relataram dificuldades, especificamente com medicaes que, apesar de receitadas pelos mdicos da rede, no so encontradas na cesta bsica de medicamentos distribudos pelo SUS e, por isso, necessitam ser adquiridos pelos usurios dos servios. Como nem sempre possvel comprar a medicao indicada, o tratamento, por vezes, interrompido.
Eu j tive uma vez, do remdio que o mdico passou para mim... quando eu cheguei l na farmcia dentro da Policlnica mesmo, no tinha nenhum remdio, que o mdico tinha passado para mim pegar l. No tinha e eu deixei para l (Adenilson, 38 anos, Cubato).
A necessidade de peregrinao entre servios da rede para se conseguir a medicao indicada em alguns casos, tambm foi vista como uma barreira para o uso dos servios.
209
E essa ainda, essa caminhada todinha... esse vai e vem todinho, pra poder pegar o remdio de graa. Eu digo: Oxe!. Porque, se fosse pra comprar, era muito caro; se fosse pra manda fazer esses mampulado.., ficava mais em conta um pouquinho. Mas tambm no era muito barato. A eu tinha que pegar esse de graa, mas tinha que pegar l em Santos. A tinha que dar essas caminhada todinha. Ir, voltar, tornar a voltar de novo, pra poder conseguir pegar o remdio. Ainda tinha que ir cedo, porque acho que devia ser assim de gente. Oxe! (Clarice, 52 anos, Cubato). ...eles passam remdio que no tem no posto, tem que comprar. Antibitico eles passam, mas no tem no postinho... Quando eu preciso assim no vou nem no postinho pedir, eu compro no dinheiro mesmo. (Por qu?) Porque eles no tm os remdio que eles passam, eles no tem (Eliene, 25 anos, So Vicente).
A somatria de obstculos e a baixa resolutividade existente no sistema tornam, por vezes, a trajetria na busca de cuidados de sade e uso dos servios to trabalhosa, desgastante, desanimadora e exaustiva a ponto de provocar a desistncia do tratamento por parte de alguns usurios. Tal fato pode ser ilustrado pelo relato de um entrevistado sobre a busca de fisioterapia, aps ter sofrido um acidente que o tornou portador de deficincia. Nesse caso os servios so vistos como pouco teis para resolver suas demandas, por serem inacessveis.
Quando a mulher mandou eu ir marcar, cheguei l na clnica e a mulher falou para mim que estava sem vaga e que eu voltasse um ms depois. Quando eu voltei l, ela falou que no tinha mais vaga, que j tava fechano a clnica. Eu tambm deixei para l (Adenilson, 38 anos, Cubato). No adianta nada, por causa que a gente marca e fica 1 ms, 2 ms, quando chega l eles fala a mesma coisa. (Falam a mesma coisa o que?) A gente marcamos daqui h um ms, um ms e meio, e quando chegamos l ele inventa qualquer coisa, fala que no tem condies, no tem aparelho, no tem isso, no tem nada. A gente fica com os dente totalmente doendo, se tiver dinheiro para tirar, tira, se no tiver fica com ele (Adenilson, 38 anos, Cubato).
Para alguns entrevistados, os procedimentos necessrios para o acesso ao tratamento so vistos como complexos, custosos e sem sentido, o que tambm interfere na vinculao do usurio com o servio.
210
Ih, eu mesmo sou uma que s vou l se eu tiver morrendo; se for assim, caso de dizer assim: Ai, tem que pegar imbulncia, l, eu vou, porque o contrrio eu no vou. Voc chega l pra pegar uma ficha um inferno. Pra voc fazer um exame outro inferno. Pra voc pegar um encaminhamento do mdico, outro inferno, pra voc conseguir esse encaminhamento para outro hospital... Ai! Muita dor de cabea... Muita safadeza a... Muita polmica a... A melhor a gente morrer em casa mesmo, do que t atrs desses postinho (...)A ela me deu um monte de papel, pra mim ir em Santos, no sei aonde l, amostrar aqueles papel; aquelas moa ia pegar aqueles papel, ia dar um monte pra mim assinar, tudo ficaram me explicando. A, aqueles que eu assinava elas iam ficar com eles l e iam me dar outro monte, pra eu trazer pra mdica daqui de novo; e a mdica assinava. A era que eu ia voltar l, pra pegar o remdio. A eu digo: Ah! Sinto muito, mas eu no vou no. (Pra pegar remdio?). . L em Santos, ainda; e mora aqui em So Vicente. Ser que aqui no tem um lugar de dar um remdio? Tem que ir l pra Santos! Toda essa safadeza; levar papel, trazer papel e voltar com papel pra pegar um remdio...(Maria de Lourdes, 50 anos,So Vicente).
Tendo que lidar, simultaneamente, com diferentes barreiras de acesso para obteno de cuidados especficos sade (fsicas, financeiras e organizacionais), alguns entrevistados acabam descobrindo formas de conviver e adaptar-se a uma condio precria, debilitada e incapacitante de sade. Desenvolvem, assim, formas alternativas de lidar com os problemas de sade, frequentemente paliativas, que no melhoram a qualidade de vida do indivduo e que podem contribuir para o agravamento de seu estado de sade. Esta situao pode ser ilustrada pelo relato de Adenilson, usurio com deficincia na perna, causada por um acidente e com dificuldade para acessar o servio de fisioterapia.Quando ela (perna) comea a doer muito eu me deito. Eu estico ela pra relaxar, s vezes ela pra de doer (Adenilson, 38 anos, Cubato). Vale ressaltar que a dificuldade para resolver problemas ligados sade foi identificada pela populao como uma das principais dificuldades enfrentadas no seu dia a dia, comparvel somente ao problema do desemprego. Isto vem reforar o quanto, na viso da populao, os servios oferecidos no parecem ser significativamente disponveis ou fceis de usar. Ao contrrio, para grande parte dos entrevistados, existem barreiras, impedimentos e empecilhos considerveis, tanto para o acesso, quanto para o uso dos servios de sade. Deve-se lembrar contudo, que a forma como as pessoas percebem a disponibilidade dos servios, afeta diretamente tanto sua deciso de procur-los, quanto sua capacidade de uso11. Outra dimenso da acessibilidade a Scio-Cultural, relacionada com os aspectos scio simblicos da procura, uso dos servios de sade e do auto cuidado com a sade. Ou seja, refere-se tanto ao conjunto de aspectos concernentes sade e doena tal como so percebidas, compreendidas e simbolizadas individualmente e socialmente, quanto s significaes, representaes, implicaes e conseqncias sociais de um diagnstico. Assim, podemos dizer que a disposio para procurar um atendimento e fazer uso de um servio especfico depende tambm de fatores culturais, experienciais e simblicos.
211
Para PENCHANSKY E THOMAS17, a aceitabilidade, ou seja, as atitudes das pessoas e profissionais em relao s caractersticas e prticas de cada um, um elemento importante na facilitao do acesso aos servios, pois demonstra o quanto os pacientes aceitam o servio oferecido (legitimidade) e o servio aceita, acolhe, recebe e adequa-se ao tipo de paciente que tem. A percepo que os usurios tm dos servios influenciada pela experincia passada (positiva ou negativa) com os mesmos. Alm disso, a disponibilidade dos servios pode no ser de conhecimento de todos, e os diferentes grupos populacionais podem variar no nvel de informao que dispem sobre os servios disponveis. Outros fatores scio-simblicos ainda poderiam ser considerados relevantes para a busca e uso contnuo dos servios, interferindo, ainda que de forma indireta, no acesso aos cuidados de sade: crenas e suposies pessoais sobre as doenas; percepes e conscincia dos riscos; avaliaes sobre as conseqncias dos problemas para sua vida pessoal; crenas sobre os benefcios das aes de sade; avaliaes sobre o custo-benefcio de vrios comportamentos; e procedimentos, quantidade e qualidade de conhecimento correto sobre os assuntos pertinentes a sua sade e capacidade de assimilao dessas informaes; existncia de suporte social para o cuidado com a sade e influncia de relacionamentos inter-pessoais significativos. Pode-se dizer que, para os entrevistados de ambos os municpios, os elementos considerados mais importantes no atendimento sade foram: 1. Ser bem tratado pelo mdico ou pelos outros profissionais de sade, ou seja, ser tratado com respeito, interesse, ateno, gentileza e educao; ser atendido por algum que tenha disposio para dialogar e ter a possibilidade de falar e ser ouvido pelo mdico.
Ah, os bons mdico, que atenda a gente direito, examina direito(Clarice, 52 anos, Cubato). como eu t dizendo: importante que ele oua primeiro a conversa, pra poder escrever a receita direitinha. Porque tem outros que nem pra cara da gente olha! Mete o lpis l e no quer nem saber! Examine direitinho, oua a conversa que voc tem pra dizer, pra poder consultar, passar os remdio, que vai passar(Maria de Ftima, 41 anos, Cubato). Dar uma boa ateno.Porque se eu estou com problema e vou num mdico, eu tenho que falar para o mdico o que eu estou sentindo para ele poder receitar para mim um medicamento que vai dar naquele problema que estou sentindo (Clarice, 52 anos, Cubato).
2.
Possuir resolutividade (disponibilidade, prontido e agilidade) no atendimento, ou seja, servio com capacidade para responder prontamente e adequadamente demanda existente.
212
Ou se ento assim, vamos supor: tamo doente aqui e vai demorar a consulta l, a eu vou no pronto-socorro. , porque no pronto-socorro atende na hora, no precisa voc t esperando aqueles dia; e na UBS tem que esperar (Maria de Ftima, 41 anos, Cubato). , o mais importante no atendimento da sade ter o mdico na hora que a gente precisa.(Lus, 33 anos, Cubato). O mais importante voc conseguir marcar, voc conseguir uma vaga para a mdica; que nem no meu caso. O mais importante para mim o atendimento tambm, lgico, claro; e eu conseguir marcar. Que nem: eu no consegui, meu marido no conseguiu, e eu precisava tanto passar pela mdica! Esse dia eu passei mal, meu nariz at sangrou - acho que da sinusite - a eu fiquei muito nervosa, preocupada, doida para passar nela, mas foi l e no conseguiu; ento eu estou doida para passar nela. Vamos ver se ms que vem, agora consegue marcar(Sandra, 45 anos, So Vicente).
3.
A existncia de recursos tecnolgicos, isto , a infra-estrutura necessria ao atendimento.
Ressalta-se que alguns entrevistados relataram a sensao de falta de opo para vocalizarem sobre o que consideram mais importante em um atendimento sade. Nestes casos, no h a perspectiva de obter um bom atendimento, mas apenas de ser atendido, aprofundando a sensao de impotncia pela impossibilidade de reclamar seu direito a um melhor atendimento.
Consideraes finais
Embora o acesso aos servios de sade seja um requisito indispensvel e de fundamental importncia para uma assistncia eficiente, o SUS ainda apresenta inmeras dificuldades para a satisfao das necessidades de sade da populao. Demandas de sade legtimas no apenas nortearam, mas ainda constituem um desafio importante construo do Sistema nico de Sade (SUS) que coexiste com um quadro agudo de desigualdades sociais. O presente estudo mostra a significativa correlao entre as condies de vida, situao de sade da populao e o acesso aos servios de sade. Da mesma forma, os modos de vida compartilhados pelos indivduos e grupos estudados apontam para a existncia de diferentes respostas sociais criadas para equacionar esses problemas. Assim, o acesso pode ser compreendido como um produto da relao entre as limitaes existentes nos servios (organizao das aes e recursos de sade), e os diversos elementos que compem os contextos individuais e coletivos da vida das pessoas. Entre as vrias dimenses que determinam as dificuldades de acesso da populao aos servios de sade (geogrfica, econmica, organizacional e scio-cultural), os obstculos vinculados organizao e estrutura dos servios de sade foram os mais referidos pelos entrevistados. Assim, observou-se barreiras, tanto para a entrada dos usurios no sistema de sade, como para a utilizao dos servios e resoluo dos problemas de sade.
213
A maior barreira identificada pelos entrevistados foi a baixa capacidade do sistema de sade, em geral, e dos servios, em particular, de responder adequadamente e com agilidade s demanda e necessidades de sade da populao. Esta baixa resolutividade pode ser exemplificada pela oferta insuficiente de servios de ateno especializada, a longa espera na realizao de exames necessrios, a indisponibilidade de determinados medicamentos prescritos, assim como pela morosidade na obteno do cuidado, efetivao do atendimento e retirada dos resultados de exames. Tal quadro gera como conseqncia a expulso do usurio dos servios prximos da sua residncia para outros servios pblicos mais distantes, localizados no mesmo municpio, em localidades vizinhas, ou em servios de sade privados. Tais fatos tm ainda como resultado mais grave a prpria desistncia e abandono do tratamento, levando ao agravamento da situao de sade e, s vezes, ao bito do usurio. O nus provocado por todas estas situaes est relacionado tambm ao desembolso de recursos financeiros imprevistos pelo usurio, implicando ainda um maior investimento de tempo na obteno do cuidado sua sade. Outro problema de acesso identificado no estudo est relacionado adequao entre a oferta de servios e a demanda da populao. Observou-se que a forma como o servio oferecido nas unidades de sade no corresponde s necessidades e anseios dos usurios, ou seja, a forma como se organiza a oferta torna os servios menos disponveis e mais difceis de serem utilizados. Muitas vezes, a burocratizao dos procedimentos para marcao de consultas e exames torna o atendimento em sade complexo e pouco claro para a populao. Essa dificuldade agravada devido aos baixos nveis de escolaridade de muitos usurios do sistema. Tais caractersticas da oferta interferem diretamente na disposio e motivao dos usurios em buscar tratamento em alguns servios especficos em detrimento de outros, ou seja, influencia na escolha da unidade de sade a ser utilizada. Segundo os resultados evidenciados na pesquisa, a maior fidelidade dos usurios aos servios est relacionada principalmente confiana e ao acolhimento por parte dos profissionais, experincias prvias positivas, maior agilidade e resolutividade na ateno sade e existncia dos recursos materiais e tecnolgicos necessrios ao atendimento. Entretanto, no apenas as caractersticas da oferta interferem na resposta dos usurios. Outros fatores tais como a dificuldade de obter emprego ou trabalho com renda suficiente para viver, o estresse gerado pelo deslocamento, a violncia urbana produzindo o medo coletivo, a falta de espaos para o lazer, os exguos e precrios espaos domsticos, e a degradao do meio ambiente tambm so fatores importantes nos modos de vida e na forma de equacionar os problemas de sade. A pesquisa mostra que o destino dos moradores dessas favelas expressa o esforo cotidiano de toda a coletividade em resolver seus problemas, evidenciando modos de ser e viver difceis, dramticos e admirveis. Diante destas questes, necessrio superar a disparidade existente entre a lgica de organizao e disponibilizao dos servios de sade e a dura realidade de privaes vivenciadas pelos indivduos que fizeram parte deste estudo. Tal quadro aponta para a existncia de novos desafios a serem enfrentados pelo gestor, que no se restringem aqueles de ordem tcnica.
214
fundamental que a gesto em sade seja sensvel e incorpore em sua prtica as especificidades que caracterizam os variados grupos populacionais. preciso contemplar a diversidade de necessidades de sade, assim como as formas de compreender e viver o adoecimento apresentadas por determinadas populaes vulnerveis. A falta dessa perspectiva pelo gestor, pode fazer com que o sistema afaste o usurio do servio, o que acaba conduzindo ao uso de formas alternativas para suportar o sofrimento, tornando tais solues nem sempre adequadas e eficazes. No apenas o usurio que deve se adequar ao servio, mas principalmente o servio que deve se adequar ao usurio.
Bibliografia
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Acurcio EA, Guimares MDC. Acessibilidade de indivduos infectados pelo HIV aos servios de sade. Cadernos de Sade Pblica. 1996; 12: 233-242. Adami NP. Acesso aos servios de dermatologia de um centro de sade escola sob o modo de ver dos hansenianos. Revista Paulista de Enfermagem. 1993; 12:82-86. Almeida-Filho N. Modelos de determinao social das doenas crnicas no-transmissveis. Cincia e sade coletiva. 2004; vol.9, n.4: 865-884. Andersen RM. Revisiting the behavioral model and access to medical care: does it matter? J Health Soc. Behav.1995; 36:1-10. Assis MMA, Villa TC, Nascimento MAA. Acesso aos servios de sade: uma possibilidade a ser construda na prtica. Cincia e Sade Coletiva, 2003; 8 (3): 815-823. Bonduki NG. Origens da habitao social no Brasil. So Paulo: Estao Liberdade/FAPESP; 1998. Barbosa JL e Silva, J S. Favela, alegria e dor na cidade. Rio de Janeiro, SENAC; 2005. Donabedian A. Aspects of Medical Care Administration. Boston Harvard, University Press; 1973. Frenk J. Conceptand measurement of accessibility. Salud Publica Mex. 1985; 27: 438-453.
10. Fusco W, Young AF. Espaos de Vulnerabilidade Scio-ambiental para a Populao da Baixada Santista: identificao e anlise das reas crticas. XV Encontro Nacional de Estudos Populacionais - desafios e oportunidades do crescimento zero. 2006; 15, pp.1-17, Caxambu, Brasil. 11. Goddard M, Smith P. Equity of access to health care services: theory and evidence from the UK. 2001; 53:1149-1162. 12. Jakob AAE, Cunha JMP, Young AF. Riqueza beira-mar, pobreza longe da maresia: um retrato da segregao social na Regio Metropolitana da Baixada Santista, nos anos 1990. Novas Metrpoles Paulistas - Populao, vulnerabilidade e segregao, NEPO/UNICAMP, 2006. 13. Maricato E. Brasil, cidades. Alternativas para a crise urbana. Petrpolis, Vozes; 2003. 14. Organizacion Mundial de la Salud. Preparacion de indicadores en el logro de la salud para todos en el ao 2.000. Genebra; 1981.
215
15. Organizao Mundial de Sade. Ao sobre os determinantes sociais da sade: aprendendo com experincias anteriores. Secretaria da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade. 2005; http://www.who.int/social_determinants/en/ 16. Palermo PU. A desigualdade social no acesso sade na regio sul do Brasil. Dissertao de Mestrado em Economia - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2005. 17. Penchansky DBA, Thoma JW. The concept of access definition and relationship to consumer satisfaction. Med. Care; 1981; 19:127-140. 18. Ramos DD, Lima MADS. Acesso e acolhimento aos usurios em uma unidade de sade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Sade Pblica. 2003; 19 (1): 27-34. 19. Starfield B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia : UNESCO, Ministrio da Sade, 2002. 20. Ferreira MP, NP Dini, Torres HG. Indicadores Sociais: por que construir novos indicadores como o IPRS. So Paulo em Perspectiva. 2003; 17(3-4); 80-90. 21. Travassos C, Martins M. Uma reviso sobre os conceitos de acesso e utilizao de servios de sade. Cad. Sade Pblica. 2004; 20 Supl 2: 190-S 198. 22. Unglert CVS. Rosenburg CP, Junqueira CB. Acesso aos servios de sade: uma abordagem de geografia em sade pblica. Revista de Sade Pblica. 1987; 21(5):439-446. 23. Unglert CVS. O enfoque da acessibilidade no planejamento da localizao e dimenso de servios de sade. Revista de Sade Pblica. 1990; 24(6):445-452. 24. Valladares L. A gnese da favela carioca. A produo anterior s cincias sociais. Revista Brasileira de Cincias Sociais. 2000; vol.15, n44.

Temas 08

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Temas 08

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TEMAS EM SADE COLETIVA n 8

Acesso aos servios de sade em Municpios da Baixada Santista

Acesso aos servios de sade em Municpios da Baixada Santista

TEMAS EM SADE COLETIVA n 8

Acesso aos servios de sade em Municpios da Baixada Santista

Consideraes tericas sobre acesso

Aspectos gerais da pesquisa

A pr-atividade do Programa Sade da Famlia e o Acesso em Sade

Uso de servios de sade

Consumo de lcool na Baixada Santista

Os servios de Ateno Bsica e a sade do adolescente

Acesso e sade bucal na Baixada Santista

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

O Campo Regio Metropolitana da Baixada Santista (RMBS)

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Consideraes tericas sobre acesso

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Aspectos gerais da pesquisa

Aspectos gerais da pesquisa

Instrumento de coleta de dados

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

17,99 140017 16,02 7,73 7,78 63346 63486 7,25 7,27

25,98 227077 25,99 28,29 251250 28,75 8,55 100431 11,49

107661 100,00 302142 100,00 873795 100,00 1283598 100,00

Fonte: Fundao IBGE Censo 2000.

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Alves MCGP. Dados no publicados do Inqurito Multicntrico de Sade de So Paulo, ISA-SP.

Qualidade na coleta de dados

Operacionalizao do plano de amostragem

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

100,0 1009 100,0 859

100,0 2505 100,0

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Anlise dos dados

Histrico e caracterizao da Regio Metropolitana da Baixada Santista

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Segundo Bardin1, a anlise de contedo pode ser definida como:

Resultados da Estruturao da Ateno Bsica na Baixada Santista

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Recomendaes aos gestores

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

A pr-atividade do Programa Sade da Famlia e o Acesso em Sade

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

A pr-atividade do Programa Sade da Famlia e o Acesso em Sade

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

Regularidade das aes

A pr-atividade do Programa Sade da Famlia e o Acesso em Sade

Caractersticas das aes

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

A pr-atividade do Programa Sade da Famlia e o Acesso em Sade

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

A pr-atividade do Programa Sade da Famlia e o Acesso em Sade

Acesso aos servios de sade em municpios da Baixada Santista

A pr-atividade do Programa Sade da Famlia e o Acesso em Sade