FORMACIN CONTINUADA

Coloracin ungueal
M Jos Aldea Rodn D.P
Correspondencia: M Jos Aldea Rodn C/ Balmes 16, 1-1 08007 Barcelona Tel: 934 123 311

Resumen
Muchas alteraciones de la lmina ungueal o de los elementos que forman parte de ella testimonian de la existencia de afecciones sistmicas. Otras, en cambio, permiten reconocer procesos dermatolgicos que, en ocasiones, pueden hallarse nicamente expresados por la alteracin ungueal. Algunas, en fin, pueden servir para identificar un sndrome que sin su expresin ungueal tal vez no hubiese podido ser identificado. Este artculo intenta exponer las diferentes coloraciones que pueden adquirir las uas, as como, interpretar estos cambios de coloracin con patologas asociadas de carcter local. Palabras clave: Discroma. Leuconiquia. Onicomicosis.

Summary
Many alterations of the nail sheets or of the elements whichs compose it shows the presence of systematic diseases. Others on the other hand allows us to recognize dermatologist process which in some occasions can only be found when they are expressed by some nail alteration. Some can help us identify a syndrome that without the nail alteration we would not be able to identify. This article tries to expose the different colourings that a nail can aquire and at the same time, understand these changes in colouring with asociated pathologies of local character. Key words: Dyschroa. Leuchonyquia. Onychomycosis.

Introduccin
Las enfermedades que se localizan en las uas se conocen con el nombre de onicosis. Las diversas onicosis pueden afectar, slo a la placa ungueal, a los tejidos periungueales, o a ambos. Las afecciones que implican a la lmina ungueal pueden alterar la configuracin de la ua, modificar la superficie ungueal o provocar un cambio del color. En este artculo nos centraremos en los cambios de coloracin de las uas de manera que definiremos como ua patolgica la que pierda su coloracin normal o rosada, entre otros factores. As pues, el cambio que se produce en el color de la ua se ajusta a uno de los cuatro patrones siguientes, indicndonos el origen del pigmento ungueal:

A. Cambios en toda la ua, siguiendo bajo la cutcula hacia la parte ms proximal, indica un origen matricial. B. Cambios en una parte de la ua, detenindose proximalmente a nivel del repliegue supraungueal, indica un pigmento exgeno. C. Cambios en una parte de la ua, detenindose proximalmente a nivel de la lnula, indica un origen matricial. D. Una banda longitudinal de pigmentacin indica un origen matricial, independientemente de si alcanza o no el repliegue supraungueal, a excepcin de las onicomicosis. En general, la decoloracin blancuzca de las uas que aparece en forma de manchas o estras transversales nunca es permanente sino transitoria. Se

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produce por traumatismos directos sobre la ua (estar afectada una sola ua) o bien, por trastornos de la nutricin que hacen que las capas de queratina no estn bien adheridas unas a otras (se da en muchas uas). El cuadro de pigmentacin oscura de la ua (uas negras, pardas, azules, verdes) puede aparecer de tres modos distintos; por tincin desde el exterior, por inclusin de sustancias colorantes en las uas, y por transparencia de procesos patolgicos en el lecho ungueal o de inclusiones maculares subungueales en forma de manchas oscuras. Cuando la pigmentacin oscura afecta la totalidad de las uas este hecho aboga a favor de la presencia de un factor general desencadenante de la pigmentacin, ya sea patolgico, medicamentoso o txico, aunque tambin puede ser exgeno. La afectacin de una sola ua en pigmentacin oscura sucede en relacin con procesos neoplsicos, infecciosos o traumticos.

regin intermedia de la ua, produciendo espacios vacos llenos de gas entre las capas ungueales. Estos espacios se translucen al exterior como reas blancas a travs de la placa ungueal. Ms raramente, las uas pueden ser invadidas por los dermatofitos desde la parte proximal. De esta manera, proliferan en reas superficiales circunscritas de la queratina, a la que disgregan, manifestndose clnicamente estas lesiones en forma de manchas blancas. La presencia de aspectos clnicos diferentes en varias uas constituye un hecho tpico debido a que las uas no se afectan todas al mismo tiempo.

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Dishidrosis
La dishidrosis es un transtorno referente a los niveles de sudoracin en los pies. En personas con mucha sudoracin podal, la piel de la zona se reblandece, y ms con el uso de calcetines o medias. A nivel de la uas de los pies, este reblandecimiento penetra en el lecho ungueal y dificulta la adherencia de la ua. Esto produce una oniclisis parcial, en que se despega la parte distal de las uas, la cual adquiere una coloracin blanquecina.

Tipos de coloraciones Color blanco

El emblanquecimiento de las uas o leuconiquia puede dividirse en dos grandes grupos: leuconiquia verdadera, en la que la placa ungueal cambia de color, y pseudoleuconiquia, que es el resultado de una onicolisis o de la afectacin del tejido subungueal. La leuconiquia verdadera puede ser congnita o adquirida, como resultado de factores endgenos o exgenos. Este fenmeno consiste simplemente en la presencia a nivel de la ua de unas manchas blancas que pueden formar estras o incluso invadir la ua por completo. Estas manchas son debidas a la presencia, entre las clulas crneas de la ua, de unas finas burbujas de aire que han penetrado a consecuencia de un traumatismo directo sobre la ua y a veces son de origen congnito. En general, en la leuconiquia existe muy poca alteracin de la integridad de la placa ungueal y no presenta ninguna sintomatologa (Figura 1). Seguidamente veremos algunas de las causas de carcter local por las que una o varias uas adoptan una coloracin blanquecina.

Traumatismos locales
En ocasiones, las uas de los pies sufren microtraumatismos constantes debidos al calzado o bien traumatismos espontneos por algn golpe o pisotn. Todos estos aspectos localizados en las uas de los pies pueden desencadenar la aparicin de manchas o estras de color blanco a nivel de las placas ungueales, o bien producir una oniclisis total o parcial de la ua que se reflejar a travs de la placa ungueal por una coloracin blanca. Generalmente slo se afecta la ua que sufre el traumatismo.

Psoriasis
La alteracin del color ungueal que produce la psoriasis suele ser la onicolisis. Esta separacin entre la ua y el lecho ungueal suele afectar al borde libre de la ua, aprecindose una importante solucin de continuidad entre la lmina ungueal y su lecho; sin embargo, tambin puede producirse en el centro de la ua. Un signo caracterstico que diferencia la oniclisis psorisica de otros tipos de oniclisis consiste en la aparicin de un margen amarillo entre el borde libre, despegado y blanco, y la ua sana, que muestra un color rosado. Este margen amarillo de material seroso dentro y debajo de la ua se denomina clsicamente mancha de aceite. Otra discroma que se puede observar es la leuconiquia debida a la afectacin primaria de la matriz o

Infeccin por dermatofitos

Por lo general, los dermatofitos invaden las uas a partir del borde libre, de manera que atacan en primer lugar la queratina del hiponiquio y desde ella penetran en las capas celulares ms blandas de la

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al depsito de material paraqueratsico en el lecho ungueal. En la psoriasis todos estos cambios suelen ser simtricos y en general, las uas se muestran decoloradas, rugosas y con prdida de su brillo habitual.

Nevus
los nevus celulares son de aparicin relativamente frecuente por debajo de la placa ungueal y crecen en la proximidad de la matriz. Estos liberan grnulos pigmentarios que pasan a las clulas ungueales, por lo que clnicamente se encuentran unas estras o franjas oscuras longitudinales que van de la matriz al borde libre. Son benignos e indoloros.

Color negro
La modificacin del color de las uas a negro puede estar provocada por la acumulacin de sangre debajo de la misma debido a algn traumatismo. Las uas oscuras deben diferenciarse de los cambios melanocticos y pigmentarios en el lecho y en la matriz de la ua que normalmente adoptan un color marrn claro o muy oscuro. De ah, que la mayora de los autores consideren que cualquier lesin pigmentaria subungueal, no relacionada con un traumatismo previo que nos lleve a pensar en un hematoma subungueal, debe ser biopsiada para evitar la posibilidad de una degeneracin maligna.

Melanoma
El melanoma es una lesin tumoral derivada de clulas melanocticas con caractersticas malignas y constituye sin duda el tumor epidrmico ms grave e importante. No se conocen factores etiolgicos concretos para explicar la aparicin de este tumor, pero se conoce su mayor incidencia en individuos de piel blanca y ojos claros. La primera fase se caracteriza por la aparicin de una pigmentacin irregular de la matriz, del lecho o de la lmina ungueal. Es muy importante diferenciar esta lesin de un hematoma subungueal, aunque no siempre es fcil y evidente. El hematoma tiene lmites regulares y desaparece con el crecimiento de la ua.

Hematoma subungueal
Los hematomas subungueales se generan a consecuencia de hemorragias de la matriz de la ua debidas a algn traumatismo, y se sitan entre las capas cornificadas de la placa ungueal (Figura 2). Estas hemorragias se desplazan a medida que crece la ua hacia el borde libre de la misma, pudiendo persistir de 4 a 6 meses hasta desaparecer por completo. De cualquier modo, un hematoma subungueal tambin puede estar producido por causas traumticas, como una discrasia sangunea (alteracin de algunos elementos sanguneos).

Infecciones fngicas
Las onicomicosis son unas afecciones que corroen la placa y el lecho ungueal como consecuencia de la colonizacin de ambos por parte de unos hongos microscpicos. En estos casos la ua no tiene un color muy definido. Puede ser amarilla, amarilla oscura, marronosa, frecuentemente opaca, distorsionada, rugosa e incluso, a veces, perforada. El lecho est inflamado y con frecuencia otras zonas del pie pueden ser alcanzadas.

Hemorragias en astilla
este fenmeno cursa con unas microhemorragias lineales de entre 1 y 3 mm de longitud que en la mayora de los casos discurren por la ua en trayecto paralelo al rodete ungueal o dermis supraungueal. Su aspecto largo y fino asemeja a una astilla. Normalmente tienen una etiologa traumtica por lo que se producen hemorragias en las papilas a lo largo de los vasos del lecho ungueal, y en muchos casos se manifiestan, en su inicio, por una coloracin roja que con gran rapidez se transforma en violeta oscuro.

Color verde
Las uas verdes son caractersticas de la infeccin por pseudomonas, cndidas y aspergillus. Las infecciones por pseudomonas ocasionan pigmentaciones entre verde oscuro y un tono negruzco muy extendidas en superficie, hasta el punto de afectar en ciertos casos a toda la ua. Las pigmentaciones verdeparduzcas, que a partir de la pared lateral de la ua se propagan en un trayecto subungueal, son tpicas de las lesiones por cndidas (Figura 3). Y ciertos mohos, como los aspergillus, determinan en ocasiones la aparicin de cromatosis verdenegruzcas por debajo del borde ungueal.

Color marrn
La discroma marrn puede deberse a tincin externa debido a colorantes, nicotina o medicamentos, pero tambin puede aparecer en cualquier proceso que interfiera con el crecimiento ungueal, como las infecciones o las alteraciones melanocticas y pigmentarias en el lecho y en la matriz de la ua.

Infeccin por pseudomonas

Esta infeccin casi siempre es una complicacin de la oniclisis o de la paroniquia crnica y suele

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Figura 1. Leuconiquia

Figura 2. Hematoma subungueal

Figura 3. Infeccin por Cndida

limitarse a una o dos uas. Esto se debe a que estas bacterias se comportan como oportunistas en las uas lesionadas. Las pseudomonas producen pigmentos como piocianina y fluorescena que aportan a la ua una coloracin verde. El primero es soluble en agua y en cloroformo, y el segundo slo en agua. Eso nos facilita el diagnstico ya que si la porcin afectada de la ua se moja con agua o con cloroformo y el disolvente se vuelve verde es indicativo de infeccin actual o antigua por pseudomonas.

individuos de edad avanzada. En general, se acepta que estos mohos existen simplemente como saprofitos, aunque cabe la posibilidad de que compliquen el proceso primario causado por una isquemia, traumatismos o una dermatosis.

Color amarillo
Las uas amarillas pueden aparecer en las candidiasis y tambin como resultado del crecimiento lento, especialmente en el sndrome de las uas amarillas que algunas veces se asocia con alteraciones linfticas. Algunos frmacos como las tetraciclinas tambin pueden producir coloracin amarilla de las uas.

Infeccin por cndidas

Las cndidas son unas levaduras que invaden la ua y el lecho ungueal. Normalmente empiezan por el borde lateral provocando una inflamacin en el rodete, lo que se denomina una paroniquia. La cndida ms tpica que invade con predileccin la ua es la cndida Albicans. Las paroniquias por cndida Albicans pueden iniciarse en forma aguda, como un panadizo pigeno, con tumefaccin intensa, enrojecimiento y sensibilidad dolorosa al contacto. Si no se trata el proceso se cronifica y va afectando toda la ua hasta que se despega del lecho, pierde la cutcula y adquiere una coloracin verdosa. Como consecuencia secundaria de las alteraciones inflamatorias en la matriz ungueal, se forman fisuras transversales en la ua visible que no alcanzan toda la anchura de la ua.

Sndrome de las uas amarillas

Es una enfermedad en la que las alteraciones ungueales se deben a una imposibilidad de crecimiento ungueal asociada a un dficit de vasos linfticos locales y/o trastornos pulmonares. Las uas presentan discroma amarilla o amarillo-verdosa, engrosamiento y curvatura excesiva. Hay prdida de cutcula, apareciendo una solucin de continuidad caracterstica entre la piel y la ua.

Infecciones fngicas (cndidas y dermatofitos)

Al igual que en las coloraciones marrones debidas a infecciones fngicas, en estos casos las uas no tienen un color muy definido. Pueden ser amarillas, amarillas oscuras, marronosas, etc... Por ese motivo tambin las he incluido dentro de este apartado.

Infeccin por aspergillus

Los aspergillus son unos hongos no dermatofticos llamados mohos que, con menor frecuencia, colonizan las uas de los dedos del pie, en especial en

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Color azulado
La coloracin azulada de las uas est relacionada con la vascularizacin del lecho ungueal. La aparicin de manchas rojo-azuladas subungueales indican hipoxia por aporte insuficiente de oxgeno.

Tumor glmico
Es el tumor ms caracterstico del lecho ungueal vascular. Se trata de una hipertrofia vascular benigna a veces visible debajo de la ua que provoca un dolor pulstil. Este dolor puede ser espontneo o bien desencadenarse ante traumatismos leves o cambios de temperatura. Normalmente se manifiestan como manchas rojo-azuladas del tamao de una lenteja e irregularmente limitadas. Los cambios del cuerpo de la ua dependen de la localizacin del tumor. Los tumores matriciales pueden dar lugar a fisuras o roturas de la placa ungueal. Las lesiones del lecho ungueal suelen presentarse en forma de focos rojo-azulados situados bajo la ua.

sistmicas, dermatolgicas, infecciosas, etc,...). Las coloraciones oscuras deben ponernos sobreaviso puesto que pueden corresponder a patologas ms graves. Las infecciones ungueales por dermatofitos son ms frecuentes en la poblacin en general de lo que caba pensar previamente. As mismo, la infeccin por hongos es, con mucho, la afeccin ms frecuente que puede responder al tratamiento y por consiguiente es muy importante no dejar de diagnosticarla.

Agradecimientos
Me gustara dar las gracias a todas aquellas personas que de una u otra forma me han ayudado en este articulo y en especial al Sr. Jos Manuel Ogalla Rodrguez, profesor titular de Podologa de la Universidad de Barcelona, por ayudarme incondicionalmente durante toda la realizacin de este trabajo. Muchas gracias.

Encondroma
Es un tumor cartilaginoso que puede presentarse como un tumor solitario doloroso de la falange distal con paroniquia, engrosamiento de la ua, coloracin azulada, formacin de surcos y elevacin de la ua.

Bibliografa recomendada
De Berker Dar, Baran R, Dawber RPR. Enfermedades de las uas y su tratamiento (2 edicin). Espaa: Edimsa (editores mdicos S.A), 1999. Zaun H. Patologa ungueal. Barcelona: Ediciones Doyma, 1983. Roberts, Evans, Allen. Infecciones fngicas de las uas. Espaa: Mosby/Doyma libros, 1994. Alomar A. Manual de patologa ungueal. Barcelona: J.r. Prous editores S.A., 1994. du Vivier A. Atlas en dermatologa clnica (2edicin). Espaa: Mosby/Doyma libros, 1995. Goldcher A. Podologa. Barcelona: Editorial Masson S.A., 1992. Jules Verleysen. Compendio de podologa. Madrid: Editorial Paraninfo S.A. de Berker DAR, Baran R, Dawber RPR. Enfermedades de las uas. Espaa: Edimsa (editores mdicos S.A), 2000.

Conclusiones
Durante el desarrollo de este trabajo he podido obtener una serie de conclusiones que espero puedan ser tiles a quienes les interesa el tema tratado: Frente a cualquier cambio de coloracin en las uas siempre deberemos pensar que es un aviso del organismo sobre alguna posible patologa ms o menos grave por lo que siempre tendramos que prestarles atencin. Esto nos sirve a los profesionales de podologa y otras ramas mdicas para la prevencin de muchas patologas locales y sistmicas. Los cambios de coloracin en las uas se pueden originar por mltiples causas (locales,

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