MEMBRO INFERIOR

Ezequiel Rubinstein Joaquim E. G. Gomes Mrcio A. Cardoso Humberto J. Alves 1 OSSOS DA CINTURA PLVICA E DO MEMBRO INFERIOR O esqueleto comumente dividido em duas partes principais: o esqueleto axial e o esqueleto apendicular. O esqueleto axial formado pelo crnio, pela coluna vertebral, pelas costelas e pelo esterno, enquanto o esqueleto apendicular formado pelos membros superiores (mero, rdio, ulna e ossos da mo) e pelos membros inferiores (fmur, tbia, fbula, patela e ossos do p). As unies entre o esqueleto axial e o esqueleto apendicular so realizadas pelas cinturas ou cngulos. Unindo cada membro superior ao esqueleto axial est a respectiva cintura escapular, formada pela escpula e pela clavcula. Unindo cada membro inferior ao esqueleto axial est a respectiva cintura plvica, que na infncia formada pelos ossos lio, squio e pbis, unidos por cartilagem. Durante a adolescncia estes trs ossos se fundem, formando um osso nico, o osso do quadril. Para realizar um estudo proveitoso, faa uma leitura atenta do livro-texto observando suas figuras, bem como as do atlas e identifique, na pea ssea, os elementos descritos tendo como referncia os citados na tabela 1. Procure sempre estudar o osso em sua posio anatmica. Para isso necessrio determinar a qual lado ele pertence. No use lpis ou caneta para apontar os acidentes sseos, evitando, assim, danifica-los. Utilize um estilete ou um palito. 2 ARTICULAES DO MEMBRO INFERIOR Antes de iniciar o estudo das articulaes do membro inferior, lembre-se que elas esto fixadas pelo formol, o que reduz a sua amplitude de movimentos em comparao com o vivente. Assim, no force as peas e observe em voc mesmo ou em um colega a amplitude in vivo. No se limite a identificar as estruturas relacionadas na tabela 2. Analise a forma das superfcies articulares, pense sobre o grau de congruncia destas e sobre os mecanismos de estabilizao. Faa sempre as classificaes morfolgica e funcional das articulaes estudadas. Os ligamentos capsulares descritos nos livros-texto nem sempre so de fcil visualizao nas peas disponveis, pois so reas mais espessadas da cpsula articular, no tendo, portanto, limites ntidos As demais articulaes do p sero objeto somente de estudo terico 3 MSCULOS DO MEMBRO INFERIOR

Ao iniciar o estudo dos msculos do membro inferior, lembre-se de: procurar ter uma viso global da pea de sua mesa identificar no esqueleto articulado as origens e inseres de cada msculo estudado com o auxlio de um barbante simule, no esqueleto articulado, o trajeto e as principais aes do msculo estudado observe sempre as peas dos outros grupos e compare-as com as da sua mesa manipule as peas sempre com cuidado

3.1 FSCIA DO MEMBRO INFERIOR Cada msculo possui sua fscia de revestimento. No membro inferior, alm destas fscias individuais, toda a massa muscular est envolvida por um invlucro fascial, que a subdivide em grupos funcionais. Embora seja uma estrutura nica, conforme a regio do membro possui caractersticas peculiares e, as vezes, recebe nomes prprios. Assim, a fscia da coxa, espessa e resistente denominada fscia lata; nas demais regies no tem nome prprio: na regio gltea a fscia gltea (embora alguns a denominem erroneamente de aponeurose gltea), na perna e no p a fscia da perna e do p. Na maioria das peas s esto presentes restos da fscia lata, de forma que seu estudo mais terico que prtico. Contudo, possvel a identificao do trato iliotibial e do msculo tensor da fscia lata. Da fscia lata partem septos que subdividem a massa muscular da coxa em grupos funcionais. So eles os septos intermusculares lateral e medial. Estude-os na teoria e faa um esquema mostrando sua disposio. Na perna, os septos intermusculares so de disposio espacial mais complexa que a da coxa. Estude-os teoricamente e veja a figura 1. 3.2 REGIO ANTERIOR DA COXA Ainda na pelve identifique os msculos psoas maior e ilaco. Observe que ao passarem para a coxa eles se unem, formando uma unidade anatmica e funcional, o msculo iliopsoas. Identifique, tambm, o msculo pectneo, situado na poro medial da raiz da coxa. Entre a espinha ilaca ntero-superior e o tubrculo pbico existe uma estrutura denominada de ligamento inguinal, que a borda inferior da aponeurose de insero do msculo oblquo externo do abdome. Na maioria das peas ele est ausente, mas voc pode substitu-lo, para as finalidades deste estudo, por um barbante estirado entre os dois pontos sseos de referncia. O ligamento inguinal ser visto com mais detalhes quando do estudo dos msculos do tronco.

Note que entre o ligamento inguinal anteriormente e o msculo iliopsoas posteriormente existem espaos vazios que so denominados de compartimentos. O espao ocupado pelo msculo iliopsoas e pelo nervo femoral, o qual passa entre as partes ilaca e psoas maior do msculo iliopsoas, o compartimento muscular. O outro "espao", denominado de compartimento vascular est situado entre o msculo iliopsoas, lateralmente e o msculo pectneo, medialmente e contm a bainha femoral e seu contedo (figura 2). O que arco iliopectneo? Qual o contedo da bainha femoral? Identifique, a seguir, os seguintes msculos: m. reto femoral m. vasto lateral m. vasto medial m. vasto intermdio m. sartrio

Os quatro primeiros, formam em conjunto, o msculo quadrceps femoral (ou da coxa). Qual dos componentes do quadrceps biarticular? O que voc pode deduzir deste fato? 3.3 REGIO MEDIAL DA COXA Identifique os seguintes msculos: m. grcil m. adutor longo m. adutor curto m. adutor magno

Agora que as regies medial e anterior da coxa foram vistas, voc pode delimitar o trgono femoral e o canal adutor (ou subsartorial). Identifique, no msculo adutor magno, o hiato tendneo. Qual a importncia funcional destas estruturas? 3.4 REGIO GLTEA Na mesa neutra existe uma pea na qual foram preservados os planos superficiais Observe e deduza a importncia funcional da disposio espacial da camada areolar da tela subcutnea Na pea do seu grupo, o msculo glteo mximo foi rebatido a partir de suas origens no sacro e na crista ilaca. Se ele no estiver em sua posio, recoloque-o e observe que ele no recobre totalmente o msculo glteo mdio, que lhe anterior (lembre-se da posio de descrio anatmica). Mobilize o msculo glteo mximo lateralmente e identifique:

m. piriforme m. glteo mdio m gmeo superior m. gmeo inferior tendo de insero do msculo obturatrio interno m. quadrado femoral (ou da coxa)

A mobilizao do msculo glteo mdio permite a identificao do msculo glteo mnimo, enquanto a mobilizao do msculo quadrado femoral permite a identificao do ventre do msculo obturatrio externo. Na mesa neutra existem peas nas quais foram preservados os ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal, bem como os msculo m. piriforme e obturadores externo e interno. 3.5 REGIO POSTERIOR DA COXA Identifique, de lateral para medial, os seguintes msculos: m. bceps femoral (ou da coxa), com suas cabeas longa e curta m. semitendneo m. semimembranceo

Observe, agora em vista posterior, o hiato tendneo do msculo adutor magno. Porque, com a coxa em extenso total, difcil fletir a perna? 3.6 FOSSA POPLTEA, PERNA E P Identifique os limites e o assoalho da fossa popltea. Observe o msculo gastrocnmio, com suas cabeas lateral e medial, o msculo poplteo e o msculo plantar. Na regio posterior da perna identifique: m. gastrocnmio m. sleo m. flexor longo do hlux m. flexor longo dos dedos m. tibial posterior

Observe o arco tendneo do msculo sleo. Que estruturas o atravessam? Na regio anterior da perna, identifique de medial para lateral, os seguintes msculos: m. tibial anterior m. extensor longo do hlux m. extensor longo dos dedos

Identifique o retinculo dos extensores. Na regio lateral da perna reconhea os msculos fibulares longo e curto, bem como os retinculos dos fibulares e dos flexores (estes mais posteriormente). Qual a importncia funcional dos retinculos? No dorso do p identifique o msculo extensor curto dos dedos. A musculatura da planta do p, bem como a aponeurose plantar devero ser estudados teoricamente e vistos na pea presente na mesa neutra. 4 VASOS DO MEMBRO INFERIOR Na pea de sua mesa esto visveis somente as artrias do membro inferior, j que as veias, exceto as superficiais, do satlites s artrias e, sabendo-se o trajeto destas, sabe-se, automaticamente, o trajeto das outras. A figura 3 um exerccio de reviso que dever ser feito aps o estudo prtico das artrias do membro inferior. As veias superficiais foram dissecadas e podem ser vistas na mesa neutra. Aps o estudo predominantemente terico das veias do membro inferior, voc dever entender, pelo menos, o seguinte: conceitos de sistema superficial e profundo mecanismos do retorno venoso importncia das vlvulas venosas e das veias comunicantes

O estudo dos vasos linfticos do membro inferior terico. Aps tal estudo, voc dever entender, pelo menos, o seguinte: trajeto dos vasos linfticos superficiais e profundos importncia dos linfonodos inguinais superficiais e seu territrio de drenagem

4.1 ARTRIAS DA COXA Observe na sua pea que a aorta, ainda no abdome, bifurca-se nas artrias ilacas comuns direita e esquerda. Cada artria ilaca comum, por sua vez, bifurca-se em artrias ilacas externa e interna. A continuao da artria ilaca externa, distalmente ao ligamento inguinal, recebe o nome de artria femoral e a principal artria do membro inferior. A artria femoral distalmente ao ligamento inguinal emite pequenos ramos superficiais, as artrias pudenda externa, epigstrica superficial e circunflexa superficial do lio, que podem ser vistas na pea da mesa neutra. Em uma distncia varivel de sua origem (um a cinco centmetros) a artria femoral emite seu principal ramo, a artria femoral profunda, principal responsvel pela irrigao da regio posterior da coxa. Entre a origem da artria femoral e a origem da artria femoral profunda encontram-se

as artrias circunflexas lateral e medial do fmur. A origem destas artrias tanto pode ser na artria femoral, como uma ou ambas podem se originar da artria femoral profunda. Compare sua pea com as peas dos outro grupos. A artria circunflexa medial do fmur passa posteriormente ao msculo pectneo e a artria circunflexa lateral do fmur passa posteriormente ao msculo reto femoral. Em algumas das peas os msculos foram seccionados para expor mais amplamente o trajeto destas artrias Volte sua ateno agora para a artria femoral profunda. Note que ela emite ramos, em geral 3 a 4, que se dirigem posteriormente: so as artrias perfurantes. Coloque a pea em viso posterior e acompanhe estas artrias na regio posterior da coxa. Com a pea novamente em viso anterior, observe que a artria femoral emite diversos ramos musculares (cortados) em seu trajeto pelo canal adutor, penetrando, a seguir, no hiato tendneo do msculo adutor magno. Antes de continuar, reveja seus conhecimentos sobre o canal adutor e o hiato tendneo do msculo adutor magno. Coloque a pea em viso posterior e reconhea o hiato tendneo do msculo adutor magno. A partir da, a artria femoral passa a ser chamada de artria popltea. 4.2 ARTRIAS DA FOSSA POPLTEA, DA PERNA E DO P Na fossa popltea, a artria popltea emite as artrias geniculares e surais (no precisa identificar). Ao penetrar pelo arco tendneo do msculo sleo ou, s vezes, imediatamente antes, a artria popltea emite a artria tibial anterior e continua-se como tronco tibiofibular, o qual aps um curto trajeto, bifurca-se em artria tibial posterior (medial e, em geral, mais calibrosa) e artria fibular (lateral e, em geral, menos calibrosa). Pode ocorrer que o tronco tibiofibular no exista. Nestes casos, a artria popltea trifurca-se nas artrias tibial anterior, tibial posterior e fibular. A artria tibial anterior atravessa, de posterior para anterior, a membrana interssea e tem seu trajeto anterior entre os msculo m. tibial anterior e extensor longo do hlux. Ao passar pelo nvel da articulao talocrural (nvel este dado por uma linha imaginria entre os pontos mdios dos malolos medial e lateral), ela muda de nome para artria dorsal do p. A artria tibial posterior bifurca-se, em geral, a meia distncia entre o malolo medial e a projeo do calcneo, em artrias plantares medial e lateral. Maiores detalhes sobre o comportamento das artrias do p e dos dedos devero ser vistos em estudo terico. 4.3 ARTRIAS DA REGIO GLTEA

Identifique na sua pea e na pea da mesa neutra as artrias glteas superior e inferior. Qual a relao delas com o msculo piriforme? De onde elas se originam? 5 NERVOS DO MEMBRO INFERIOR Antes de iniciar o estudo prtico, reveja seus conhecimentos sobre a formao, distribuio e arranjo em plexos dos nervos espinhais. Quase toda a inervao do membro inferior provm dos plexos lombar e sacral. Estude a teoria de sua formao e observe a pea da mesa neutra. 5.1 NERVOS DAS REGIES ANTERIOR E MEDIAL DA COXA Identifique, no compartimento muscular, o nervo femoral. Observe que ele penetra na coxa j ramificado. Note seus ramos musculares. Aps emitir a maior parte de seus ramos, o nervo femoral penetra no canal adutor, onde emite seus ramos terminais, o nervo para o msculo vasto medial e o nervo safeno, o qual logo se torna cutneo e passa a acompanhar a veia safena magna na face medial da perna. Na regio medial da coxa est o nervo obturatrio, que penetra na coxa j ramificado em ramo anterior e ramo posterior. O ramo anterior do nervo obturatrio corre entre os msculos adutores longo e curto, enquanto o ramo posterior do nervo obturatrio corre entre os msculos adutores curto e magno. 5.2 NERVOS DAS REGIES GLTEA E POSTERIOR DA COXA Utilizando o msculo piriforme como guia, identifique em sua borda superior o nervo glteo superior e em sua borda inferior os nervos isquitico, glteo superior e cutneo posterior da coxa (este est visvel, pelo menos, na pea da mesa neutra). O nervo isquitico, embora funcionalmente dividido desde sua origem em componentes tibial e fibular, s o ser anatomicamente em um nvel varivel, que p[ode ir de sua origem at a fossa popltea. A forma mais freqente a que ocorre no tero distal da regio posterior da coxa. Compare a sua pea com as dos outros grupos. Aps a diviso anatmica, os componentes tibial e fibular recebem, respectivamente, os nomes de nervo tibial e de nervo fibular comum. Observe, na regio posterior da coxa, os msculos inervados pelo nervo isquitico. Quais o so pelo componente tibial e quais o so pelo componente fibular? 5.3 NERVOS DA FOSSA POPLTEA E DA PERNA Observe que o nervo tibial acompanha a artria popltea, o tronco tibiofibular e a artria tibial posterior, supre a musculatura posterior da perna e termina bifurcando-se em nervos plantares medial e lateral. Siga o nervo fibular comum em seu trajeto prximo borda lateral da fossa popltea, note que ele contorna em direo anterior o colo da fbula e se divide em nervo fibular superficial e nervo fibular profundo. O nervo fibular superficial aps suprir os msculo m. fibulares longo e curto,

tornas-se cutneo. O nervo fibular profundo passa para a regio anterior da perna, acompanhando a artria tibial anterior, supre os msculo m. tibial anterior, extensor longo do hlux e extensor longo dos dedos. O comportamento dos nervos do p e dos dedos dever ser visto em estudo terico. TABELA 1 - ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NO ESTUDO DOS OSSOS DO MEMBRO INFERIOR OSSO DO QUADRIL forame obturado acetbulo fossa do acetbulo incisura do acetbulo face semilunar corpo do lio asa do lio linha arqueada (ou terminal) crista ilaca) espinha ilaca ntero-superior espinha ilaca ntero-inferior espinha ilaca pstero-superior espinha ilaca pstero-inferior fossa ilaca face gltea face sacroplvica faceta auricular tuberosidade ilaca corpo do squio ramo do squio tber isquitico espinha isquitica incisura isquitica maior incisura isquitica menor corpo do pbis face sinfisial crista pbica linha pectnea tubrculo pbico eminncia iliopbica ramo inferior do pbis ramo superior do pbis crista obturatria sulco obturatrio FMUR Epfise Difise Cabea do fmur Fvea para o ligamento da cabea do fmur Colo do fmur Trocanter maior Trocanter menor Linha intertrocantrica Fossa trocantrica Crista intertrocantrica Linha spera Lbio medial da linha spera Lbio lateral da linha spera Linha pectnea Tuberosidade gltea Face popltea Linha supracondilar medial Linha supracondilar lateral Cndilo lateral Cndilo medial Face patelar Fossa intercondilar Tubrculo adutor Epicndilo medial Epicndilo lateral PATELA pice e base Face anterior Facetas articulares para os cndilos lateral e medial do fmur. TBIA Face articular superior Cndilo medial Cndilo lateral Eminncia intercondilar Tubrculo intercondilar lateral Tubrculo intercondilar medial rea intercondilar anterior rea intercondilar posterior Face articular fibular Tuberosidade da tbia Bordas anterior, medial e interssea Linha do msculo sleo Malolo medial Face articular do malolo incisura fibular Sulco maleolar FBULA Cabea da fbula Face articular da cabea da fbula pice da cabea da fbula Colo Corpo Borda interssea Malolo lateral Face articular do malolo Fossa do malolo lateral P ARTICULADO Calcneo Tuberosidade do calcneo Sustentculo do tlus Tlus Trclea do tlus Cubide Cuneiformes lateral, intermdio e medial Metatarsais Tuberosidade do 1o metatarsal Tuberosidade do 5o metatarsal Falanges proximal, mdia e distal Ossos sesamides

TABELA 2 - ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NO ESTUDO DAS ARTICULAES COXO-FEMORAL E DO JOELHO ARTICULAO COXO-FEMORAL Lbio do acetbulo Ligamento transverso do acetbulo Ligamento colateral tibial Ligamento colateral fibular Ligamento patelar

Ligamento da cabea do fmur Ligamento iliofemoral Ligamento isquiofemoral Ligamento pubofemoral Veja nos cortes sagitais e frontais: Cpsula articular Cavidade articular Ligamento da cabea do fmur Tendes de insero dos m.m. obturadores externo e interno. ARTICULAO DO JOELHO Cpsula articular

Menisco lateral Menisco medial Ligamento transverso Ligamento cruzado anterior Ligamento cruzado posterior Veja nos cortes sagitais e frontais: Cpsula articular Cavidade articular Bolsa infrapatelar Poro intracapsular do tendo do msculo poplteo

FIGURA 1 - SEPTOS DA PERNA.

FIGURA 2 - COMPARTIMENTOS DA RAIZ DA COXA

FIGURA 3 - ARTRIAS DO MEMBRO INFERIOR Complete a relao abaixo seguindo a numerao da figura

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 -

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 -

MEMBRO SUPERIOR
Ezequiel Rubinstein Joaquim E. G. Gomes Mrcio A. Cardoso Humberto J. Alves 1 OSSOS DA CINTURA ESCAPULAR E DO MEMBRO SUPERIOR Faa uma leitura atenta do livro-texto observando suas figuras, bem como as do atlas e identifique, na pea ssea, os elementos citados na tabela 1. Procure sempre estudar o osso em sua posio anatmica. Para isso necessrio determinar a qual lado ele pertence. No use lpis ou caneta para apontar os acidentes sseos, evitando, assim, danifica-los. Utilize um estilete ou um palito. 2 ARTICULAES DO MEMBRO SUPERIOR Antes de iniciar o estudo das articulaes do membro inferior, lembre-se que elas esto fixadas pelo formol, o que reduz a sua amplitude de movimentos em comparao com o vivente. Assim, no force as peas e observe em voc mesmo ou em um colega a amplitude in vivo . No se limite a identificar as estruturas relacionadas na tabela 2. Analise a forma das superfcies articulares, pense sobre o grau de congruncia destas e sobre os mecanismos de estabilizao. Faa sempre as classificaes morfolgica e funcional das articulaes estudadas. O principal mecanismo de estabilizao da articulao escpulo-umeral chamado de manguito rotador. O que e quais so seus componentes? Porque o ligamento colateral radial no se prende ao rdio? O que supinao e pronao? As demais articulaes do membro superior sero objeto somente de estudo terico 3 MSCULOS DO MEMBRO SUPERIOR Ao iniciar o estudo dos msculos do membro inferior, lembre-se de: procurar ter uma viso global da pea de sua mesa identificar no esqueleto articulado as origens e inseres de cada msculo estudado com o auxlio de um barbante simule, no esqueleto articulado, o trajeto e as principais aes do msculo estudado observe sempre as peas dos outros grupos e compare-as com as da sua mesa manipule as peas sempre com cuidado

3.1 FSCIA DO MEMBRO SUPERIOR

Cada msculo possui sua fscia de revestimento. No membro superior, alm destas fscias individuais, toda a massa muscular est envolvida por um invlucro fascial, que a subdivide em grupos funcionais. Esta fscia do membro contnua com a da cintura escapular e com a da regio peitoral. Nas peas disponveis, a fscia do membro superior foi retirada, em sua maior extenso, para expor estruturas a ela subjacentes. Seu estudo, portanto, mais terico que prtico. Na maioria das peas os retinculos flexor e extensor esto presentes e devem ser identificados 3.2 MSCULOS DO OMBRO E MSCULOS DO DORSO RELACIONADOS AO MEMBRO SUPERIOR A pea do seu grupo pode no ter preservado todas as relaes anatmicas e/ou no apresentar em sua totalidade os msculos trapzio, grande dorsal, serrtil anterior, rombides maior e menor e levantador da escpula. Estude-os teoricamente e veja-os na mesa neutra. Tambm na mesa neutra, observe a pea com o msculo trapzio rebatido e veja como o msculo grande dorsal se insere na face medial do mero. Estude agora o msculo deltide, que est rebatido parcialmente. Identifique suas pores e veja como ele determina o contorno do ombro. Profundamente ao msculo deltide esto os msculos supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor e redondo maior (observe como o tendo de insero do msculo redondo maior situa-se prximo ao tendo de insero do msculo grande dorsal). Os msculo m. redondos maior e menor juntamente com o mero delimitam um espao de formato triangular, o qual subdividido pela cabea longa do msculo trceps braquial em espaos quadrangular (mais lateral) e triangular (mais medial). Quais so as estruturas contidas nestes espaos? Identifique os msculos subescapular, serrtil anterior, peitoral maior e peitoral menor. Estes msculos, devido dissecao, no tiveram preservadas suas relaes com a parede torcica. Na pea da mesa neutra tais relaes so mais facilmente visualizadas. 3.3 MSCULOS DO BRAO. FOSSA CUBITAL Identifique, anteriormente, os seguintes msculos: m. bceps braquial m. braquial m. coracobraquial

Examine as cabeas do msculo bceps braquial e determine qual a longa e qual a curta. O tendo de insero do msculo bceps braquial recoberto anteriormente por um espessamento da fscia muscular, a aponeurose bicipital, que est ausente da sua pea, mas pode ser vista na mesa neutra.

Na regio posterior do brao, o nico msculo existente o msculo trceps braquial. Identifique suas trs cabeas (longa, lateral e medial). Coloque a pea novamente em viso anterior. Reconhea a fossa cubital e identifique os msculos pronador redondo e braquiorradial, que formam os limites medial e lateral da fossa. Observe que o msculo pronador redondo foi seccionado, prximo sua insero radial, para mostrar como o nervo mediano o divide em duas pores, uma superficial e outra profunda. 3.4 MSCULOS DO ANTEBRAO A identificao dos msculos do antebrao deve ser feita pelos seus tendes de insero, j que grande nmero destes msculos possui uma origem comum, o que torna difcil a identificao inicial pelo ventre. Aps identificar o tendo, tente identificar o ventre muscular correspondente. Na regio anterior do antebrao identifique os seguintes msculos: m. flexor radial do carpo m. palmar longo m. flexor ulnar do carpo m. flexor superficial dos dedos (sua poro radial pode estar seccionada) m. flexor profundo dos dedos m. flexor longo do polegar m. pronador quadrado

Observe como diversos destes msculos tem origem na membrana interssea. Qual outra funo pode ser atribuda a ela? Na regio posterior do antebrao identifique os seguintes msculos: m. extensor radial longo do carpo m. extensor radial curto do carpo m. extensor dos dedos m. extensor do dedo mnimo m. extensor ulnar do carpo m. abdutor longo do polegar m. extensor curto do polegar m. extensor longo do polegar m. extensor do indicador

Identifique a tabaqueira anatmica. Quais so seus limites? Na mesa neutra existem peas nas quais esto preservados os msculos intrnsecos da mo. 4 VASOS DO MEMBRO SUPERIOR Na pea de sua mesa esto visveis somente as artrias do membro superior, j que as veias, exceto as superficiais, do satlites s artrias e, sabendo-se o trajeto destas, sabe-se, automaticamente, o trajeto das outras. A figura 4 um exerccio de reviso que dever ser feito aps o estudo prtico das artrias do membro superior.

As veias superficiais foram dissecadas e podem ser vistas na mesa neutra. Alm de observ-las estude-as teoricamente. Aps tal estudo, voc dever entender, pelo menos, o seguinte: conceitos de sistema superficial e profundo mecanismos do retorno venoso importncia das vlvulas venosas e das veias comunicantes

O estudo dos vasos linfticos do membro superior terico. Aps tal estudo, voc dever entender, pelo menos, o seguinte: trajeto dos vasos linfticos superficiais e profundos importncia dos linfonodos axilares, seus grupos e reas de drenagem drenagem linftica da mama

4.1 ARTRIAS DO MEMBRO SUPERIOR A aorta emite, ao nvel de seu arco, o tronco braquioceflico e as artrias cartida comum esquerda e subclvia esquerda. Do tronco braquioceflico partem as artrias cartida comum direita e subclvia direita. As artrias cartidas so responsveis por parte da irrigao da cabea e do pescoo, enquanto que as artrias subclvias, alm de contriburem para a irrigao da cabea e do pescoo, irrigam os membros superiores, seja atravs de alguns de seus ramos colaterais ou de sua continuao direta, a artria axilar. A artria axilar tem incio ao nvel da borda externa da 1a costela e termina ao nvel da borda inferior do msculo redondo maior, passando a ser denominada de artria braquial. Identifique dentre os ramos da artria axilar os seguintes: artria subescapular e seus ramos terminais, as artrias circunflexa da escpula e toracodorsal artria circunflexa posterior do mero

Qual a relao entre o msculo peitoral menor e a artria axilar? Qual nervo acompanha a artria circunflexa posterior do mero? Para onde este nervo e a artria se dirigem? Para onde se dirige a artria circunflexa da escpula? A artria braquial, que comea ao nvel da borda inferior do msculo redondo maior, vai at a fossa cubital, onde emite seus ramos terminais, as artrias ulnar e radial. Este o padro estatisticamente mais freqente, sendo que a bifurcao da artria braquial pode ocorrer em qualquer nvel, desde sua origem at a fossa cubital. A artria braquial emite vrios ramos colaterais. Alguns so ramos musculares, sem nome e variveis no nmero e no calibre, enquanto outros trs, mais importantes, recebem nomes prprios e so as artrias colaterais ulnares superior e inferior e a artria profunda do brao (s esta deve ser identificada na pea).

Qual a relao, na fossa cubital, entre o tendo do msculo bceps braquial, a artria braquial e o nervo mediano? Qual nervo acompanha a artria profunda do brao? Reconhea a artria ulnar e, dos seus ramos, identifique os seguintes: artria recorrente ulnar artria interssea comum e seus ramos, as artrias intersseas anterior e posterior

Reconhea a artria radial e note sua posio lateral ao tendo do msculo flexor radial do carpo. As artrias radial e ulnar emitem ramos musculares, inominados e variveis no nmero e no calibre. Qual a relao da artria radial com a tabaqueira anatmica? Quais as referncias para a palpao das artrias radial e ulnar ao nvel do pulso? As artrias radial, ulnar e intersseas participam da formao da ampla rede arterial do punho e da mo. Faa o estudo terico deste arranjo, bem como das artrias intrnsecas da mo. 5 NERVOS DO MEMBRO SUPERIOR Antes de iniciar o estudo prtico, reveja seus conhecimentos sobre a formao, distribuio e arranjo em plexos dos nervos espinhais. 5.1 PLEXO BRAQUIAL O plexo braquial, responsvel por quase toda a inervao do membro superior, est parcialmente situado no pescoo e parcialmente na axila, sendo formado pela unio dos ramos ventrais de C 5, C6, C7, C8 e T1 (podendo variar para C4 a C8 ou C6 a T2). Ainda a nvel cervical os ramos ventrais dos nervos espinhais se unem para formar os troncos do plexo braquial. O padro estatisticamente mais comum o seguinte: C5 e C6 formam o tronco superior C7 forma o tronco mdio C8 e T1 formam o tronco inferior

Cada tronco apresenta uma diviso anterior e uma posterior, que se organizam em fascculos, da seguinte forma: as divises anteriores dos troncos superior e mdio formam o fascculo lateral a diviso anterior do tronco inferior forma o fascculo medial as trs divises posteriores formam o fascculo posterior

De uma forma geral, os fascculos lateral e medial, derivados das divises anteriores, suprem a face anterior do membro superior, enquanto o fascculo posterior, derivado das divises posteriores, supre a face posterior do membro superior. Os troncos e fascculos do plexo braquial emitem ramos. Os ramos dos fascculos que devem ser identificados esto listados na tabela 3. Observe e complete a figura 5.

Aps identificar os nervos supracitados em sua origem no plexo braquial, acompanhe-os em seu trajeto pelo membro superior e note que: o nervo mediano no emite ramos no brao. No antebrao identifique o nervo intersseo anterior e os ramos para os msculos pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor superficial dos dedos, bem como os nervos digitais palmares e o ramo recorrente, para a musculatura tenar. Note a relao do nervo mediano com o canal crpico. o nervo ulnar tambm no emite ramos no brao. No antebrao reconhea os ramos para os msculos flexor profundo dos dedos e flexor ulnar do carpo, bem como o ramo dorsal. No punho identifique os ramos superficial e profundo. o nervo musculocutneo o responsvel pela inervao dos msculos anteriores do brao. Note seus ramos para os msculos bceps braquial, braquial e coracobraquial. Entre os dois primeiros ele se torna superficial, com o nome de nervo cutneo lateral do antebrao, visvel na mesa neutra. o nervo radial acompanha a artria profunda do brao para a regio posterior do brao. Note seus ramos para as trs cabeas do msculo trceps braquial e, a seguir, sua diviso em ramos superficial e profundo, no sulco entre os msculos braquial e braquiorradial. O ramo profundo continua-se como nervo intersseo posterior, acompanhando a artria interssea posterior. Observe, na mo, os ramos digitais dorsais. O nervo axilar acompanha a artria circunflexa posterior do mero no espao quadrangular e inerva os msculos deltide e redondo menor.

O que h de especial entre o nervo ulnar e o epicndilo medial do mero? Porque uma fratura do tero mdio do mero pode lesar o nervo radial?

TABELA 1 - ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NO ESTUDO DOS OSSOS DO MEMBRO SUPERIOR CLAVCULA Face superior Extremidade esternal Extremidade acromial Face inferior Sulco do msculo subclvio Tubrculo conide Linha trapezide Impresso do ligamento costoclavicular ESCPULA Espinha da escpula Acrmio Processo coracide Face costal Margem lateral Margem medial Margem superior ngulos superior e inferior Cabea da escpula Colo Cavidade glenidea Tubrculos infra e supraglenoidais Fossa infra-espinhal Fossa supra-espinhal Incisura da escpula MERO Tubrculos maior e menor Sulco intertubercular Colo cirrgico Crista do tubrculo maior Crista do tubrculo menor Face ntero-medial Face ntero-lateral Face posterior Margem medial Margem lateral Tuberosidade deltidea Sulco do nervo radial Cristas supracondilares medial e lateral Captulo Trclea Fossa radial Fossa coronide Fossa do olcrano ULNA Olcrano Processo coronide Incisura troclear Tuberosidade Incisura radial Margem interssea Margem anterior Margem posterior Face posterior Cabea Processo estilide Circunferncia articular RDIO Cabea Circunferncia articular Colo Tuberosidade do rdio Margem anterior Margem posterior Margem interssea Face anterior Face lateral Face posterior Processo estilide Incisura ulnar Face articular carpal MO ARTICULADA Escafide Piramidal Trapzio Capitato (grande osso) Metacrpicos Semilunar Pisiforme Trapezide uncinado

Cabea do mero Colo anatmico

Face medial Face anterior

TABELA 2 - ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NO ESTUDO DAS ARTICULAES ESCPULO-UMERAL, DO COTOVELO E RDIO-ULNAR SUPERIOR ARTICULAO ESCPULO-UMERAL Cpsula articular Ligamento craco-acromial Ligamento craco-umeral Ligamentos gleno-umerais superior, mdio e inferior Tendo de origem da cabea longa do msculo bceps braquial Lbio glenoidal ARTICULAES DO COTOVELO E RDIOULNAR SUPERIOR Cpsula articular Ligamento colateral ulnar Ligamento colateral radial Ligamento anular Membrana interssea

TABELA 3 - RAMOS DOS FASCCULOS DO PLEXO BRAQUIAL QUE DEVEM SER IDENTIFICADOS FASCCULO MEDIAL n. ulnar n. cutneo medial do brao n. cutneo medial do antebrao raiz medial do nervo mediano FASCCULO LATERAL n. musculocutneo raiz lateral do nervo mediano raiz lateral do nervo ulnar (nem sempre existe) FASCCULO POSTERIOR n. radial n. axilar n.n. subescapulares superiores e inferiores n. toracodorsal

CABEA, PESCOO E TRONCO

Ezequiel Rubinstein Joaquim E. G. Gomes Mrcio A. Cardoso Humberto J. Alves 1 CRNIO O estudo do crnio deve ser inicialmente terico-prtico. Leia o texto abaixo, acompanhando a descrio na pea. As estruturas destacadas em negrito so aquelas cujo conhecimento poder ser avaliado nas provas prticas. 1.1 - VISTA POSTERIOR DO CRNIO A parte posterior do crnio composta de pores dos ossos parietais, do osso occipital e das partes mastideas dos ossos temporais. Alm destes, outras estruturas importantes so identificveis posteriormente:

a sutura parietomastidea, entre o osso parietal e o processo mastideo do osso temporal. a sutura occipitomastidea, entre o osso occipital e o processo mastideo do osso temporal. o forame mastideo, situado no processo mastideo, prximo sutura occipitomastidea e que d passagem a vasos; a protuberncia occipital externa uma projeo mediana, muito saliente, abaixo do lambda e palpvel no vivente. a linha superior da nuca uma crista curva que parte de cada lado da protuberncia occipital externa, com direo lateral. 1.2 - VISTA ANTERIOR DO CRNIO No crnio em vista anterior v-se a fronte, as rbitas, a proeminncia da face, o nariz sseo externo, as maxilas e a mandbula. O osso frontal forma o esqueleto da fronte. Inferiormente, de cada lado do plano mediano, ele se articula com os ossos nasais e o ponto de interseco desta juno, no plano mediano, denominado nasion. A rea acima do nasion e entre os superclios a glabela. Os arcos superciliares so elevaes arqueadas que se estendem de cada lado da glabela, em direo lateral. At os seis anos de idade o frontal dividido no plano mediano, pela sutura frontal. Raras vezes esta diviso pode persistir no adulto e a linha de separao conhecida como sutura metpica. 1.2. 1 - RBITAS So duas cavidades sseas nas quais esto situados os olhos, contendo os seguintes acidentes: a margem (borda) supra-orbital, que o contorno superior da rbita, constituda pelo osso frontal. a incisura supra-orbital, situada na poro medial da margem supra-orbital, aloja o nervo e vasos supra-orbitais. Em alguns crnios pode ser um forame. Medialmente incisura a margem supra-orbital cruzada pelos vasos e nervos supratrocleares. o processo zigomtico do osso frontal a continuao da margem supra-orbital, lateralmente. facilmente palpvel no vivente. o teto da rbita, formado na sua maior parte pelo osso frontal. a margem lateral da rbita, constituda pelos ossos frontal e zigomtico. a margem inferior da rbita, constituda pela maxila e zigomtico a margem medial da rbita, pouco ntida, constituda pela maxila e pelos ossos frontal e lacrimal o forame infra-orbital, situado na maxila, abaixo da margem inferior da rbita, e que d passagem aos vasos e nervo infra-orbitais. 1.2.2 - NARIZ SSEO EXTERNO A parte ssea do nariz externo formada pelos ossos nasais e pelas maxilas e termina, anteriormente, como abertura piriforme. Os ossos nasais situam-se entre os processos frontais das maxilas e esto unidos no plano mediano. Articulam-se com o frontal superiormente, enquanto que suas bordas inferiores esto ligadas s cartilagens nasais que constituem um arcabouo cartilaginoso para as partes moles do nariz externo. Atravs da abertura piriforme vse a cavidade nasal dividida pelo septo nasal em pores direita e esquerda, que tambm so, freqentemente denominadas como cavidade nasal direita e esquerda. A parte anterior do septo nasal constituda por cartilagem e a posterior pelo osso vmer e parte do osso etmide. Cada parede lateral da cavidade nasal apresenta, geralmente, trs placas curvas (podem existir quatro) denominadas conchas nasais superior, mdia e inferior ( a quarta, nem sempre presente a concha nasal suprema ). Os espaos situados abaixo das conchas so denominados respectivamente de meatos superior, mdio e inferior. No plano mediano a margem inferior da abertura piriforme apresenta um esporo sseo aguado, a espinha nasal anterior. 1.2.3 - PROEMINNCIA DA FACE A proeminncia da face formada pelo osso zigomtico, situado na parte inferior e lateral da rbita, e repousa sobre a maxila. facilmente palpvel (maa do rosto). O processo frontal do osso zigomtico se articula com o processo zigomtico do osso frontal. O maxilar composto de duas maxilas. O crescimento das maxilas responsvel pelo alongamento vertical da face entre os 6 e 12 anos de idade. Seus principais acidentes so:

o processo zigomtico, que articula-se com o osso zigomtico o processo frontal, que articula-se com o osso frontal o processo alveolar, no qual se implantam os dentes superiores o processo palatino, que se estende medial e horizontalmente para encontrar seu homnimo do lado oposto e formar a maior parte do esqueleto do palato duro. o forame infra-orbital 1.3 - VISTA LATERAL DO CRNIO Em vista lateral, muitos elementos descritos anteriormente tambm so identificveis e outros aparecem, particularmente alguns acidentes do osso temporal. No osso zigomtico so reconhecidos os seguintes elementos : a articulao do zigomtico com o processo zigomtico da maxila, medialmente. o processo frontal do zigomtico a fossa temporal, situada posteriormente ao processo frontal do zigomtico e da rbita, lateralmente abbada craniana, uma profunda depresso, que aloja o m. temporal. Ela est limitada, lateralmente por uma ponte ssea, palpvel no vivente, denominada arco zigomtico. O assoalho da fossa temporal, que d origem ao m. temporal, contem pores do frontal, do parietal, a asa maior do osso esfenide e parte da escama do osso temporal. o arco zigomtico uma estreita barra ssea constituda anteriormente pelo processo temporal do zigomtico, que se une ao processo zigomtico do osso temporal. No osso temporal facilmente identificvel a parte escamosa do osso temporal que se articula com o osso parietal pela sutura escamosa.. Acima da sutura escamosa, e com a mesma forma semicircular, podem ser distinguidas duas linhas temporais, superior e inferior. Acompanhandose a borda inferior do arco zigomtico, posteriormente chega-se ao tubrculo articular e, imediatamente posterior a ele, fossa mandibular que recebe a cabea da mandbula. Posteriormente a esta localiza-se o meato acstico externo, canal osteocartilaginoso entre o meio externo e a membrana do tmpano. A membrana do tmpano separa, no vivente, o meato acstico externo do ouvido mdio (cavidade timpnica), que um espao dentro do osso temporal. Posteriormente ao meato acstico externo est a parte mastidea do osso temporal, caracterizada por um cone truncado, robusto, que se projeta inferiormente e denominado processo mastide, destinado fixao de msculos. A parte mastidea do osso temporal contm certo nmero de espaos areos no seu interior, as clulas mastideas que esto em comunicao com o ouvido mdio. O processo estilide do osso temporal um estilete sseo que parte do assoalho do meato acstico externo com direo inferior e anterior. Serve fixao de msculos. Posteriormente ao processo mastide situa-se a poro visvel do osso occipital, denominada escama do osso occipital. A articulao entre o occipital e o temporal marcada pela sutura occipitomastidea, enquanto que a sutura lambdidea, j descrita, situa-se entre o occipital e o parietal. A fossa infratemporal um espao de configurao irregular, situado posteriormente maxila e que apenas a continuao inferior da fossa temporal, considerando-se que o limite entre as duas, no sentido horizontal, seja o arco zigomtico. Assim, pode-se dizer que o limite medial da fossa infratemporal a lmina lateral do processo pterigide do esfenide, enquanto que seu limite lateral o ramo e o processo coronide da mandbula. A fossa infratemporal tem como seu principal contedo a parte inferior do m. temporal, os mm. pterigideos (lateral e medial), a artria maxilar e os nervos mandibular e maxilar. Acima da superfcie posterior da maxila, entre ela e a asa maior do esfenide, a fossa infratemporal comunica-se com a rbita por meio da fissura orbital inferior. Ela se continua, posteriormente, com a fissura pterigomaxilar, uma fenda localizada entre a lmina lateral do processo pterigide e a maxila. Esta fenda comunica a fossa infratemporal, que lhe lateral, com um espao que lhe medial, a fossa pterigopalatina. Deste modo, a fissura pterigomaxilar a porta de entrada da fossa pterigopalatina . 1.4 - MANDBULA A mandbula formada por corpo, ramo e, na juno das duas partes, o ngulo da mandbula cuja parte mais proeminente, palpvel no vivente, denominada gnion. O corpo tem forma de ferradura e os dois ramos partem dos extremos da ferradura em direo ascendente. Na superfcie externa do corpo os seguintes acidentes so identificveis:

a protuberncia mental uma projeo inferior da crista mediana, pouco marcada, que indica a linha de fuso das metades da mandbula. A crista denominada snfise mental. A protuberncia mental limitada, de cada lado, pelo tubrculo mental, nem sempre muito ntido. o forame mental situado, freqentemente, sob o 2 pr-molar. O nervo e vasos mentais emergem do forame. a linha oblqua uma crista pouco saliente que se estende, obliquamente, do tubrculo mental at a borda anterior do ramo. a parte alveolar a borda superior do corpo da mandbula, onde se encontram cavidades, os alvolos dentrios, que recebem os dentes inferiores. a fossa digstrica uma depresso irregular situada sobre ou posterior borda inferior da mandbula (tambm denominada de base), junto da snfise mental. Na superfcie interna do corpo encontram-se: a espinha mental, que uma projeo irregular, mediana, posterior snfise. Pode estar constituda de pequenas projees, os tubrculos genianos, destinados fixao de msculos. a linha milo-hiidea uma crista oblqua, nem sempre muito saliente, que se estende da fossa digstrica, anteriormente, at um ponto situado no nvel do 3 dente molar inferior a fossa submandibular uma depresso situada abaixo da parte mdia da linha milohiidea, alojando parte da glndula submandibular. a fossa sublingual uma pequena depresso situada anteriormente fossa submandibular, porm superiormente linha milo-hiidea. Aloja a glndula sublingual A borda superior do ramo cncava e forma a incisura da mandbula. A incisura delimitada, anteriormente, pelo processo coronide, e posteriormente, pelo processo condilar. Este constitudo pela cabea (ou cndilo) da mandbula e por uma poro mais estreitada, imediatamente inferior cabea, o colo da mandbula. A borda anterior do ramo contnua com a linha oblqua do corpo da mandbula e pode ser palpada por dentro da boca. A superfcie lateral do ramo plana e d insero ao m. masseter, um dos msculos mastigadores. Na superfcie medial do ramo esto os seguintes acidentes: o forame da mandbula, que constitui a abertura do canal da mandbula que corre dentro do corpo da mandbula. Pelo forame penetram o nervo e vasos alveolares inferiores. O canal da mandbula que se estende at o plano mediano d origem, no seu decurso, a um pequeno canal que se abre no forame mental. a lngula, que uma projeo ssea que limita medialmente o forame da mandbula. o sulco milo-hiideo, que se inicia posteriormente lngula e se estende, anterior e inferiormente, at a fossa submandibular. Aloja o nervo e os vasos milo-hiideos 1.5 - VISTA INFERIOR DO CRNIO Na base do crnio (face inferior) os principais acidentes existentes sero descritos a seguir no sentido ntero-posterior e ocupando uma faixa que fica limitada, lateralmente, pelos processos estilides do osso temporal. Anteriormente, em forma de U, situam-se os processos alveolares das maxilas com os dentes superiores, contornando uma plataforma ssea deprimida, o palato duro, que constitui o teto da boca e o assoalho das cavidades nasais. O palato duro est formado pelo processo palatino da maxila, maior e anterior, e pela lmina horizontal do osso palatino, posterior e menor. No plano mediano, posteriormente, as lminas horizontais do osso palatino formam uma projeo ssea, a espinha nasal posterior. A partir da espinha nasal posterior, as bordas posteriores das lminas do palatino so cncavas e se estendem lateralmente. Elas constituem as margens inferiores das duas coanas, aberturas posteriores das fossas nasais, pelas quais as a cavidade nasal se comunica com a faringe. As coanas esto separadas pela borda posterior do septo nasal, neste ponto constitudo pelo osso vmer. Posterior ao vmer, est, no plano mediano, o corpo do osso esfenide ao qual se prendem, projetando-se inferiormente, duas lminas sseas, uma medial e outra lateral. Em conjunto constituem o processo pterigide e entre elas est a fossa pterigidea. Posterior e lateralmente lmina lateral do processo pterigide situa-se o forame oval, que d passagem ao nervo mandibular. Lateral e posteriormente ao forame oval situa-se o forame espinhoso, atravs do qual passam os vasos menngicos mdios. O corpo do osso esfenide se articula com a parte basilar do osso occipital pela articulao esfeno-occipital, uma juntura cartilagnea do tipo sincondrose, um dos raros exemplos deste tipo de juntura no corpo humano. Sobre a parte basilar, ainda no plano mediano,

h uma projeo ssea, o tubrculo farngico, que serve fixao da faringe. De cada lado da parte basilar do occipital vista uma abertura denteada, o forame lcero, que, no vivente, fechada por uma cartilagem. Posteriormente parte basilar do occipital, abre-se um grande forame, o forame magno do osso occipital. Este grande forame comunica a cavidade craniana (que aloja o encfalo) com o canal vertebral (que aloja a medula espinhal). De cada lado do forame magno esto os cndilos occipitais que se articulam com a primeira vrtebra da coluna vertebral, o atlas. Sob o cndilo occipital h um canal, o canal do hipoglosso, para a passagem do nervo hipoglosso. Posterior ao processo estilide e junto de sua base, est o forame estilomastideo, do qual emerge o nervo facial. Medialmente ao processo estilide est o canal cartico, anterior, para a passagem da artria cartida interna, e o forame jugular, pelo qual passam a veia jugular interna e os nervos glossofarngico, vago e acessrio. 1.6 - CAVIDADE CRANIANA A cavidade craniana aloja o encfalo e suas membranas de revestimento, as meninges. Est coberta pela calota craniana e seu assoalho formado pela superfcie superior da base do crnio. Este assoalho pode ser dividido em trs andares ou fossas cranianas, por meio de duas proeminncias sseas, em cada lado, a saber: anteriormente, a borda posterior da asa menor do esfenide e, posteriormente, a borda superior da parte petrosa do osso temporal. Delimitam-se assim trs regies conhecidas como fossas cranianas (ou andares) anterior, mdia e posterior. O assoalho das fossas irregular e reflete certos caracteres do encfalo, sendo que impresses dos giros cerebrais so evidentes nas fossas anterior e mdia. 1.6.1 - CALVRIA A calota craniana, que forma o teto da cavidade craniana recebe a denominao de calvria. A superfcie interna da calota, cncava em todas as direes, caracteriza-se pela presena de numerosos sulcos vasculares que alojam vasos menngicos. No plano mediano, um sulco sagital, pouco profundo, aloja o seio sagital superior, elemento importante na drenagem venosa do crebro. 1.6.2 FOSSA ANTERIOR A fossa anterior do crnio aloja os lobos frontais do crebro e seu assoalho constitudo por pores dos ossos etmide, frontal e esfenide. O etmide corresponde ao plano mediano, anteriormente; o frontal contribui com as lminas orbitais do frontal, lateral e anteriormente, e o esfenide, com a asa menor do esfenide, posterior. No plano mediano, anteriormente, situa-se a crista galli, projeo ssea do etmide, que d insero a uma prega da dura-mter, a foice do crebro. De cada lado da crista galli, est a lmina crivosa, caracterizada pela presena de numerosas aberturas que do passagem a filamentos nervosos, os quais, em conjunto, constituem o nervo olfatrio. A borda posterior da asa menor cortante, s vezes denominada por alguns crista esfenoidal e se sobrepe fossa craniana mdia. Ela termina, medialmente, no processo clinide anterior, outro ponto de insero da dura-mter. 1.6.3 - FOSSA MDIA A fossa craniana mdia est constituda por partes do esfenide e do temporal. Mais precisamente, pela asa maior do esfenide, pela parte escamosa do temporal e pela poro mais anterior da parte petrosa do temporal (anterior borda superior da parte petrosa). No plano mediano da fossa mdia est o corpo do esfenide, de forma cubide, com superfcies laterais, posterior e superior: s superfcies laterais do corpo unem-se as asas maiores do esfenide e os processos pterigides (estes s so vistos inferiormente); a superfcie posterior est fundida com o osso occipital no adulto e a superfcie superior denominada sela trcica. A sela delimitada, anteriormente, pelo tubrculo da sela e, posteriormente, pelo dorso da sela, uma lmina quadrada de osso que se projeta superiormente e apresenta, nos dois lados, o processo clinide posterior. A cavidade da sela denominada fossa hipofisaria, pois aloja a hipfise. O processo clinide anterior est situado, posterior e lateralmente, s duas razes que unem a asa menor do esfenide ao seu corpo. Entre as duas razes situa-se o canal ptico, pelo qual passam o nervo ptico e a artria oftlmica. De cada lado da sela trcica, a fossa craniana mdia expande-se lateralmente, sendo constituda pela asa maior do esfenide e escama do temporal. Tambm esto situados na fossa mdia os seguintes acidentes: o canal cartico, lateralmente ao processo clinide posterior; o forame lcero, lateral e posteriormente ao canal cartico; a fissura orbital superior, sob o processo clinide anterior e a parte medial da borda posterior da asa menor do esfenide. A fissura orbital superior d passagem aos nervos oculomotor, troclear e abducente e a ramos do n. oftlmico. Logo posteriormente a fissura est o forame redondo, que

d passagem ao n. maxilar; mais lateral e posteriormente ao forame redondo est o forame oval e logo posterior a ele est o forame espinhoso, ambos j descritos com a base do crnio. 1.6.4- FOSSA POSTERIOR A fossa posterior do crnio aloja o cerebelo e tronco enceflico. Chama a ateno de imediato a presena do forame magno, no plano mediano. O canal do hipoglosso pode ser identificado junto ao contorno anterior do forame magno. Deste, a parte basilar do occipital projeta-se anteriormente para encontrar-se com o corpo do esfenide, com o qual se funde durante a 3 dcada de vida. Posteriormente ao forame mango, no plano mediano, existe uma linha elevada, a crista occipital interna que termina na protuberncia occipital interna. Nesta regio, os seios sagital superior e retos terminam e se iniciam os seios transversos direito e esquerdo. Cada seio transverso situa-se num sulco para o seio transverso, que se afasta lateralmente a partir da protuberncia occipital interna dirigindo ento, inferior e medialmente, e constituindo o sulco para o seio sigmide que termina no forame jugular. Na superfcie posterior da parte petrosa do osso temporal situa-se o meato acstico interno, por onde penetram os nervos facial e vestibulococlear. 2 ESTERNO E COSTELAS Identifique os ossos que constituem o esqueleto torcico. Observe que eles se dispem de modo a formar uma caixa ssea de forma aproximadamente cnica, cujo espao interno, chamado de cavidade torcica, contm rgos de importncia vital. Examine a face externa da parede posterior do trax e note a presena de duas depresses longitudinais, situadas de cada lado das vrtebras e produzidas pela orientao ntero-posterior das partes mediais das costelas. Cada uma dessas depresses conhecida como sulco costovertebral, o qual aloja as subdivises do msculo eretor da espinha. Identifique os elementos que delineiam a abertura superior do trax. Localize os arcos costais, o ngulo infraesternal e o processo xifide. Quando comparamos dois indivduos de tipos constitucionais extremos (brevilneo e longilneo) quais so as principais diferenas anatmicas relativas ao trax? Apesar de ser possvel a sua comparao com o crnio no que se refere funo protetora, o esqueleto torcico difere daquele por constituir um envoltrio descontnuo, o que confere uma proteo apenas relativa. O trax no esttico. A combinao em uma s estrutura de elementos sseos, articulaes sinoviais, peas cartilagneas, e msculos d ao conjunto a elasticidade necessria ao desempenho da funo respiratria. Estude os ossos de acordo com o roteiro que se segue, observando a mesma orientao dada para o estudo do esqueleto nos outros segmentos. Visando padronizar e simplificar o aprendizado, a tabela 1 mostra os elementos que devem ser identificados na caixa torcica, no esterno e na coluna vertebral Leia a descrio do esterno. Identifique as partes que o constituem. Localize a incisura jugular, as incisuras claviculares e as incisuras costais. Quais so as costelas que se articulam individualmente com o esterno e em que locais desse osso se verificam essas articulaes? O que ngulo esternal e qual a importncia prtica do seu conhecimento Quantos so os pares de costelas? Observe que a maior parte delas fazem conexo entre a coluna vertebral e o esterno. Conceitue e identifique costelas verdadeiras, costelas falsas e costelas flutuantes. Detenha-se, agora, em um nica costela. Repare que se trata de um osso alongado, achatado e cncavo em sua face interna (aqui prefervel o uso do termo interno em lugar de medial porque o ponto de referncia uma cavidade), e que apresenta uma disposio oblqua em relao ao plano frontal. As 12 costelas no so idnticas umas s outras. Contudo da 3 at a 9 possuem caractersticas em comum, sendo por isto conhecidas como costelas tpicas. preciso que voc saiba, pelo menos, as partes e os acidentes de uma costela tpica. Quais so os pontos de articulao de uma costela tpica com a coluna vertebral? No h necessidade de estudar detalhadamente a 1, 2 10, 11 e 12 costelas. Estude o texto referente s cartilagens costais e identifique-as no esqueleto e, posteriormente, no cadver. 3 COLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral formada por um conjunto de peas sseas, as vrtebras, unidas entre si por ligamentos e por articulaes fibro-cartilagneas (discos intervertebrais). Uma vez que tais articulaes so individualmente pouco mveis (lembre-se dos conceitos bsicos sobre articulaes), o que permite a grande flexibilidade da coluna? Observe o esqueleto e note que as vrtebras so progressivamente maiores no sentido caudal. Isso teria alguma explicao? Quais so as partes da coluna e quantas vrtebras compem cada uma delas? O que curvatura primria e quais so elas? O que curvatura secundria e quais so elas? Qual o significado dos

termos cifose, lordose e escoliose? Estude a descrio de uma vrtebra tpica, identificando as suas partes e os seus acidentes. Saiba quais so as caractersticas das vrtebras cervicais (inclusive atlas e xis), torcicas e lombares, de modo a poder identificar uma vrtebra isolada. Procure conhecer vrios aspectos pois assim a classificao torna-se mais fcil e precisa. Leia o texto referente ao sacro e ao cccix, fazendo a identificao dos seus acidentes. O que promontrio sacral 4 PELVE SSEA Os acidentes sseos do osso do quadril j foram vistos no segmento membro inferior. Reveja aqueles relacionados com a face plvica do osso do quadril, bem como os de suas bordas. Reveja tambm a linha arqueada ou terminal, a abertura inferior da pelve, a snfise pbica e os conceitos de pelve menor (ou verdadeira) e de pelve maior (ou falsa). 5 MSCULOS DA CABEA E DO PESCOO Na tela subcutnea do pescoo voc poder constatar a presena de feixes musculares de trajeto aproximadamente longitudinal. O conjunto desses feixes constitui, de cada lado, uma lmina aproximadamente quadriltera denominada msculo platisma. O platisma um msculo drmico da mesma forma que o msculo palmar curto (localizado na eminncia hipotenar) ou os msculos superficiais da face, constituindo, em conjunto com estes, os assim chamados msculos mmicos ou da expresso facial. Alguns destes sero agora identificados: msculos orbiculares do olho e da boca, zigomtico maior e menor. Para que se realizasse uma visualizao completa da musculatura mmica seriam necessrias preparaes especiais, que no esto disponveis. Assim, estude os demais msculos pelo livro-texto e pelo atlas. Volte ao pescoo e determine os limites do quadriltero cervical bem como dos trgonos anterior e posterior. Identifique os seguintes msculos: m. esternocleidomastideo m. trapzio m. omo-hiideo e seu tendo intermedirio m.m. escalenos anterior e mdio m.m. infra-hiideos (no necessria a identificao individual de cada um deles) m. digstrico e seu tendo intermedirio m.m. supra-hiideos (no necessria a identificao individual de cada um deles Volte face e identifique os msculos bucinador e masseter. Estude a teoria referente aos msculos temporal e pterigideos lateral e medial. Qual a relao existente entre o msculo bucinador e o ducto parotdeo? 6 MSCULOS DO TRAX E DO ABDOME Na maioria das peas disponveis, as cartilagens costais, as junes costocondrais, os msculos intercostais externos (repare o trajeto de suas fibras), as membranas intercostais externas j foram ressecados, ao menos nas pores mais superiores do trax. Procure identific-los nas pores mais inferiores do trax ou nas peas em que estejam presentes em toda a extenso. Note as expanses em forma de fita do msculo serrtil anterior e como as mais inferiores se interdigitam com as fibras do msculo oblquo externo. Observe tambm os msculos intercostais internos e o trajeto de suas fibras. Os msculos intercostais externos e internos tambm podem ser vistos na parede pstero-lateral do trax. Observe como os msculos intercostais internos no ultrapassam a regio do ngulo costal sendo, a partir da, substitudos pela membrana intercostal interna. Essa membrana j foi retirada nos 3o, 4o, 5o e 6o espaos intercostais, permitindo a visualizao dos msculos intercostais externos. Identifique as cpulas diafragmticas. As duas acham-se no mesmo nvel? Explique esse fato. Identifique o msculo oblquo externo do abdome e sua aponeurose. O que ligamento inguinal? Identifique-o. Coloque o cadver em decbito ventral e identifique o trgono lombar. Quais so os seus limites? Que msculo forma seu assoalho? Observe o msculo oblquo interno do abdome, a partir de sua origem na fscia toracolombar, coloque o cadver em decbito dorsal e siga-o anteriormente. Note a continuidade existente entre as fibras do msculo oblquo interno e as dos trs msculos intercostais internos inferiores. Observe como sua aponeurose acha-se fundida anteriormente com a do msculo oblquo externo ao longo da linha semilunar. Observe o msculo transverso do abdome, seguindo o mesmo procedimento empregado em relao ao msculo oblquo interno.

Compare a orientao de suas fibras com a dos msculos mais superficiais. O que fscia transversal? O que tecido conjuntivo extra-peritoneal? Observe o msculo reto do abdome e classifique-o quanto ao nmero de ventres. Reconhea a linha alba, as interseces tendneas, a linha semilunar e as lminas anterior e posterior da bainha do reto. Note, ao longo de sua margem lateral, as terminaes dos feixes vsculonervosos que nele penetram (qual o nome desses nervos?). Estude a lmina posterior de sua bainha e identifique a linha arqueada (ou semicircular). Note como, abaixo deste nvel, a lmina posterior mais delgada. Verifique se est presente o msculo piramidal. Na parede posterior do abdome, identifique os msculos diafragma (veja suas partes e seus orifcios), psoas maior, quadrado lombar e ilaco. Verifique se est presente o msculo psoas menor. 7 MSCULOS DO DORSO Os msculos do dorso esto dispostos em grupos anterior e posterior. Os msculos do grupo anterior, pr-vertebrais, incluem msculos do pescoo e da parede posterior do abdome, como os msculos longo da cabea, longo do pescoo, reto anterior da cabea, reto lateral da cabea, psoas maior e quadrado lombar. Os do grupo posterior, ps-vertebrais, compreendem vrios msculos dispostos da seguinte maneira: mais superficialmente esto os msculos trapzio e grande dorsal. em posio mdia esto os msculos levantador da escpula, rombides e os serrteis posteriores, mais profundamente situam-se os msculos do dorso propriamente dito ou ps vertebrais profundos, inervados pelos ramos dorsais dos nervos espinhais. Algumas estruturas situadas no dorso, j foram vistas, como os msculos trapzio, grande dorsal, levantador da escpula, rombides, a fscia toracolombar, as pores pstero-laterais dos msculos ntero-laterais do abdome e o trgono lombar. Outras, como os msculos serrtil pstero-superior e serrtil pstero-inferior sero objeto de estudo apenas terico Os msculos ps-vertebrais situados mais profundamente constituem duas grandes massas em relevo nos lados da coluna vertebral, facilmente palpveis, e so conhecidos tambm com o nome de msculos da goteira ventral. A massa muscular longitudinal, de cada lado, compe-se de trs camadas, profunda, mdia e superficial, de msculos ps-vertebrais. A camada profunda constituda pelos msculos. interespinhais, intertransversrios, rotadores curtos e longos e levantadores das costelas, pouco conhecida e mal estudada. Tambm no ser objeto de estudo prtico. Os msculos da camada mdia tm disposio bastante complicada, com maior grau de fuso e alguns feixes saltando vrios segmentos, o que lhes valeu o nome de complexo transversoespinhal. Seus componentes, que devem ser identificados, so: o msculo multfido, o msculo semi-espinhal do trax, o msculo semi-espinhal do pescoo e o msculo semi-espinhal da cabea. Os msculos da camada superficial so, denominados, em conjunto, eretor da espinha ou complexo sacro-espinhal. A poro mais inferior origina-se no lio, em vrtebras lombares e em espessa aponeurose estendida neste intervalo, de onde ascende lateralmente at a ltima costela. Neste ponto a massa muscular alonga-se em trs colunas que sobem na parte posterior do trax, onde se inserem nas costelas e vrtebras, e que devem ser identificadas: a coluna mais lateral, denominada msculo iliocostal, formada pelos msculos iliocostal lombar, iliocostal torcico e iliocostal cervical. a coluna intermdia, denominada msculo dorsal longo subdividida nos msculos longussimo do trax, longussimo do pescoo e longussimo da cabea as divises da coluna medial, dita msculo espinhal, so os msculos espinhal do trax, espinhal do pescoo e espinhal da cabea Identifique, ainda, os msculo m. esplnio do pescoo e da cabea 8 MSCULOS DA PELVE E DO PERNEO Observe as peas com as regies plvica e perineal dissecadas e identifique os seguintes msculos: m. isquiocavernoso m. transverso superficial do perneo m. bulboesponjoso m. transverso profundo do perneo

 m. levantador do nus Quais so as diferenas sexuais existentes nos msculo m. da pelve e do perneo? 9 VASOS E NERVOS DA CABEA E DO PESCOO As estruturas superficiais da cabea e do pescoo so de difcil identificao nas peas disponveis. Tente identificar: ramos superficiais do plexo cervical (nervos supraclaviculares, nervo auricular magno, nervo cervical transverso, nervo occipital menor) v. jugular externa(pea a um colega para "soprar com a boca fechada" e verifique seu trajeto in vivo) v. jugular anterior (se presente) n. acessrio Nas peas a sua disposio, a bainha cartica j foi removida, mas os elementos envolvidos por ela - veia jugular interna, artria cartida comum com sua bifurcao em artrias cartidas externa e interna e o nervo vago - devem ser visualizados. Tente identificar a ala cervical e o tronco simptico cervical Localize novamente os msculos escalenos anterior e mdio e identifique os troncos do plexo braquial e o nervo frnico, que cruza a face anterior do msculo escaleno anterior. Localize, no trgono supraclavicular, a veia e a artria subclvias. Essa ltima dividida pelo msculo escaleno anterior em trs pores, que devem ser reconhecidas, bem como os seguintes ramos da artria subclvia: artria vertebral artria torcica interna tronco tireocervical e seus ramos artria escapular descendente Identifique a glndula tireide. Seu istmo j est seccionado, permitindo que voc afaste da traquia cada um dos seus lobos, de tal forma que, na profundidade do sulco resultante, seja observado, de cada lado, o nervo larngico recorrente. No lado direito localize a origem do nervo larngico recorrente, a partir do nervo vago e observe a ala feita pelo nervo larngico recorrente em torno da artria subclvia. Em que nvel se origina o nervo larngico recorrente esquerdo? Retorne ao plexo braquial, localize o tronco superior e, a partir desse, identifique o nervo supraescapular. Note como a artria supra-escapular, em sua poro mais lateral, assume um trajeto paralelo a esse nervo, relao essa que permite identific-la. No trgono submental tente identificar os nervos hipoglosso e lingual. Determine novamente o ponto de bifurcao da artria cartida comum e identifique o seio carotdeo. Identifique os seguintes ramos da artria cartida externa: artria tireidea superior artria lingual. artria facial. artria occipital artria temporal superficial artria maxilar Identifique, tambm, o nervo hipoglosso pela ala que forma em torno da artria occipital Identifique, novamente, a artria facial no ponto em que ela cruza a margem inferior do corpo da mandbula e acompanhe-a at o ngulo medial do olho onde recebe o nome de artria angular. Note seus ramos principais, as artrias labiais superiores e inferiores. Observe tambm a veia facial. Qual a diferena entre esses dois elementos que mais chama a ateno? A glndula partida, que se situa anteriormente ao processo mastide e ao msculo esternocleidomastideo foi, na maioria das peas, destruda parcialmente para expor as divises principais do nervo facial (troncos temporofacial e cervicofacial), o plexo parotdico e seus ramos temporais, zigomtico, bucais, marginal da mandbula e cervical s vezes possvel notar, na superfcie do msculo bucinador, alguns filetes nervosos. So os ramos do nervo bucal que fornecem inervao sensitiva para a pele e mucosa da bochecha. No os confunda, portanto, com os ramos bucais do nervo facial. Identifique a artria temporal superficial na regio imediatamente anterior ao trago. Note que ela apresenta uma localizao relativamente superficial o que, alm de tornar a sua pulsao facilmente palpvel, fator de risco nos traumatismos dessa regio.

10 VASOS E NERVOS DO TRAX E DO ABDOME Como a parede anterior do trax foi retirada nas peas dos grupos, a artria torcica interna dever ser vista na pea da mesa neutra. Quais so os seus ramos? Note suas veias satlites Essa artria importante para a nutrio dos tecidos da parede torcica e mamas e como via de circulao colateral entre as artrias subclvia e aorta descendente e subclvia e ilaca externa Os demais vasos e nervos do trax sero vistos na sua parede pstero-lateral. Veja nos espaos intercostais os nervos intercostais e os vasos intercostais posteriores. Siga as artrias intercostais posteriores at sua origem na aorta torcica. As artrias intercostais posteriores tm a mesma extenso em ambos os lados? Por que? Como se d a formao de um nervo intercostal? Localize, novamente, o nervo frnico em seu trajeto cervical e siga-o inferiormente at sua penetrao no diafragma. Acompanhe o tronco simptico na maior extenso possvel. Veja o nervo esplncnico maior. Quantas razes ele apresenta? Compare vrias peas. Existem ainda os nervos esplncnicos menor e imo que so de mais difcil visualizao. No lado direito do trax, tente observar a veia zigos na maior parte possvel do seu percurso torcico, ao longo do qual ela recebe vrias tributrias. Quais so elas? Que veia recebe o sangue por ela conduzido? Localize o esfago e a aorta. Entre essa ltima e a veia zigos, tente identificar o ducto torcico. Faa uma boa visualizao das veias braquioceflica direita e cava superior. Localize a traquia e o brnquio principal direito. No lado esquerdo do trax veja as seguintes estruturas: veia braquioceflica esquerda (comparea com a direita), arco artico, tronco braquioceflico (identifique seus ramos terminais, as artrias subclvia e cartida comum esquerdas). Localize o nervo vago no pescoo e acompanhe-o inferiormente. Identifique a veia hemizigo (observe as suas tributrias e note como ela cruza o plano mediano para desembocar na veia zigos) e a veia hemizigo acessria. Identifique a artria epigstrica inferior na face profunda do msculo reto do abdome e estude a via de circulao colateral entre as artrias subclvia e ilaca externa. Identifique os seguintes ramos da aorta abdominal: artrias frnicas inferiores artrias lombares artria sacral mediana artrias ilacas comuns tronco celaco e seus ramos (artrias gstrica esquerda, lienal e heptica comum) artria mesentrica superior artria mesentrica inferior artrias renais artrias gonadais (ovrica, na mulher e testicular, no homem) artrias supra-renais mdias Quais destes ramos so parietais e quais so viscerais? Quais so pares e quais so mpares? Os plexos autnomos, os nervos esplncnicos lombares e os linfonodos pr-articos, ilacos comuns e sacrais j foram removidos na maioria das peas disponveis. Estude-os teoricamente. Identifique, tambm, as artrias ilacas internas e externas. Identifique os ureteres e observe a relao entre eles e as artrias ilacas comuns. Acompanhe a veia cava inferior at o nvel da abertura superior da pelve e determine a sua formao. Localize os troncos simpticos lombares direito e esquerdo situados posteriormente veia inferior e ao lado da aorta, respectivamente. Estude as relaes da aorta e da veia cava inferior com a coluna vertebral. Reconhea os nervos femoral e obturatrio. 11 - VASOS E NERVOS DA PELVE E DO PERNEO As peas de vasos e nervos da pelve e do perneo esto na mesa neutra. Observe que existem diferenas, em particular no referente aos vasos, se a pea for proveniente de um indivduo do sexo feminino ou masculino. Estude os plexos lombar e sacral. Na pelve masculina, identifique os seguintes ramos da artria ilaca interna: artria obturatria (em cerca de 20% dos casos origina-se da epigstrica inferior) artria gltea superior artria gltea inferior artria pudenda interna

 artria umbilical Na pelve feminina, identifique os seguintes ramos da artria ilaca interna: artria obturatria (em cerca de 20% dos casos origina-se da epigstrica inferior) artria gltea superior artria gltea inferior artria pudenda interna artria umbilical artria uterina

TABELA 1 - ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NO ESTUDO DOS OSSOS DO TRAX E DA COLUNA VERTEBRAL CAIXA TORCICA Cavidade torcica Abertura torcica superior Abertura torcica inferior Arcos costais (costelas) Espao intercostal ngulo infra-esternal ESTERNO Manbrio Corpo Incisura clavicular Incisura jugular ngulo esternal Processo xifide Incisuras costais COSTELAS Costelas verdadeiras Costelas falsas Costelas flutuantes Cartilagem costal Fvea costal inferior Fvea costal do processo transverso Processo espinhoso Processo transverso Processo costal Processo articular superior Processo articular inferior VRTEBRAS CERVICAIS Forame do processo transverso Tubrculo anterior (cartico) Tubrculo posterior Atlas Massa lateral Arco anterior Arco posterior xis Dente Superfcie articular superior Processo articular inferior SACRO (Vrtebras sacrais I a V)

Cabea da costela (face articular) Colo Corpo Tubrculo (face articular) ngulo Sulco VRTEBRA EM GERAL Corpo vertebral Arco vertebral Forame vertebral Pedculo Lmina Forame intervertebral Fvea costal superior

Promontrio Asa Face auricular Tuberosidade Face plvica Forames intervertebrais Forames sacrais anteriores Forames sacrais posteriores Canal sacral Hiato sacral OSSO COCCGEO (CCCIX) Vrtebras