NANGGUNG 2

KESEHATAN RESIKO Telinga Mata

RIWAYAT RIWAYAT MEROKOK RESIKO REIKO RESIKO Kesimpu
STATUS GIZI Disabilitas SKRINING KEJIWAAN REPRODUKSI FRAMBUSI
IMUNISASI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC KUSTA SKABIES lan
(KLS 4 -6 ) A Gigi
Penggunaa
Tajam Serumen Tajam
Infeksi Mata Luar n
Pendengaran Impaksi Penglihatan
Kacamata

Tempat, tgl Tidak

No NAMA NIK lahira JK KLS Alamat No. HP TD Dapat
dapat
JIKA mengul
TDK mengul
ang Gangg
MEROK ang
kata Normal: uan
DOMAIN DOMAIN TDK OK kata Mata Tidak
LENGK NORM YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
lebih Mata Visus Penglih RUJUK
TB BB Ya TDK ANSIETA DEPRES LENGK TDK YA TDK APAKAH YA TDK lebih TDK Ya TDK Ya tidak tdk Ya ada Karies
AP AL TERPAP dari sehat 6/6 - atan / TDK
S I AP dari sehat Karies
AR 80% 6/9 (visus
80%
ASAP (minim <6/9)
(kurang
ROKOK al 4
dari 4
dari 5)
dari 5)

ABDUL 3604250308
1 FAUTURROHMA 8/3/2019 L 1
N 190002

2 AIDUL AL 3604250512 8/11/2019 L 1 KP. LABUAN 081319117945

NAFFIS 190001

3 AIRA
3604255712 17/12/2018 P 1 KP. NANGGUNG 083891032109
180001

4 ALFI SAPUTRA 25/12/2017 L 1 KP. NANGGUNG 083897228803

5 ALULA YUMNA
3604265204 4/12/2019 P 1 KP. PASAR
087770855085
190002 HARENDONG

6 ALYA MAULIDA
3604255203 3/12/2018 P 1 KP. PASIR SAGA 083160015942
180004

7 ARSYILA NUR 3604256608 8/26/2019 P 1 KP. NANGGUNG

SANI 190002

8 ASIYLA 3604256709 9/27/2018 P 1 KP. NANGELA

087874738673
KHAIRUNISA 180004 PASIR

9 AULIA 3604255705 5/17/2018 P 1 KP. NANGELA 083115759215

RAMADHANI 180001

10 AULIYA 3604256905 5/29/2019 P 1 KP. NANGGUNG 081292068291

KHOLIFAH 190001

11 AWALIYA NISA
3604256301 1/23/2019 P 1 KP. NANGELA
085295307962
190001 MASJID

12 3604251710 17/10/2019
AZKHA MALIK KP. RANCA
ALFATH 190003 L 1 PUYUH 083898801404

13 BELVANA 4/10/2019
NAHDA AL- 3604265004
AZQIA 190001 P 1 KP. NEGLASARI 085939194267

14 3604256004 4/20/2019
DHITA
APRILIANI 190001 P 1 KP. NANGGUNG 083821222247

15 3604250110 10/1/2019
FABIO HAFIDZ KP. NANGGELA
PRATAMA 190002 L 1 PASAR 088294794858
 KESEHATAN RESIKO
RIWAYAT RIWAYAT MEROKOK RESIKO REIKO RESIKO Kesimpu
STATUS GIZI Disabilitas SKRINING KEJIWAAN REPRODUKSI FRAMBUSI
IMUNISASI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC KUSTA SKABIES Telinga Mata lan
(KLS 4 -6 ) A
Gigi
Penggunaa
Tajam Serumen Tajam
Infeksi Mata Luar n
Pendengaran Impaksi Penglihatan
Kacamata
Tempat, tgl
No NAMA NIK lahira JK KLS Alamat No. HP TD
Tidak
Dapat
dapat
JIKA mengul
TDK mengul
ang Gangg
MEROK ang
kata Normal: uan
DOMAIN DOMAIN TDK OK kata Mata Tidak
LENGK NORM YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
lebih Mata Visus Penglih RUJUK
TB BB Ya TDK ANSIETA DEPRES LENGK TDK YA TDK APAKAH YA TDK lebih TDK Ya TDK Ya tidak tdk Ya ada Karies
AP AL TERPAP dari sehat 6/6 - atan / TDK
S I AP dari sehat Karies
AR 80% 6/9 (visus
80%
ASAP (minim <6/9)
(kurang
ROKOK al 4
dari 4
dari 5)
dari 5)

16 FAQIH 1/17/2019
MAHARDIKA 3604251701
SAURI 190003 L 1 KP. BELENG

17 3604262901 1/29/2019
FIRLY 190002 L 1 KP. BELENG 083179578121

18 3604256005 5/20/2019
IMAS MAYANG
SARI 190004 P 1 KP. NANGGUNG 083119392843

19 3604254211 11/2/2018
INDIRA PUTRI 180001 P 1 KP. NANGGUNG

20 3328042211 22/11/2018
M. ALVIN
ZAHIRUL HAQ 180002 L 1 KALIBAKUNG 085782279576

21 MAHESA 4/29/2019
MUHTAZ 3604252904
KHOIRU 190002 L 1 KP. NANGGUNG 083890602618

22 3604261502 2/15/2019
MAULANA AL
HAFIDZ 160001 L 1 KP. WUDULAN 083813167780

23 MIKHAYLA 3/4/2019
SOFIATUL 3604254403
ALIYAH 190002 P 1 KP. PASIR SAGA 085922275556

24 3604251507 7/15/2019
MUHAMAD
AGIS SA'ALDI 190001 L 1 KP. NANGGUNG 083857170844

25 3604251309 9/13/2019
MUHAMAD
AJIB A JUBAEDI 190002 L 1 KP. BELENG

26 3604252112 21/12/2018
MUHAMAD
ALFAN RIANDI 180002 L 1 KP. NANGGUNG 083896039780

27 3604251003 3/10/2019
MUHAMAD
FAEZYA ABYAN 190005 L 1 KP. NANGGUNG 083170824336

28 3604253005 5/30/2019
MUHAMAD KP. CUKANG
FAREL ARDAPA 190003 L 1 GALIH 088291111532

29 3604252412 24/12/2018
MUHAMAD
HADI 180003 L 1 KP. NANGELA 083848253485

30 MUHAMAD 4/20/2018
HANAN 3604252004
ALFATAH 180001 L 1 KP. NANGGUNG

31 MUHAMAD 10/9/2018
KIFAYATUL 3604250910
HILMAN 180001 L 1 KP. BELENG 083141747072
32 MUHAMAD 1/12/2019
MUARIF 3604251201
WIBOWO 190001 L 1 KP. NANGGELA

KESEHATAN RESIKO
RIWAYAT RIWAYAT MEROKOK RESIKO REIKO RESIKO Kesimpu
STATUS GIZI Disabilitas SKRINING KEJIWAAN REPRODUKSI FRAMBUSI
IMUNISASI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC KUSTA SKABIES Telinga Mata lan
(KLS 4 -6 ) A
Gigi
Penggunaa
Tajam Serumen Tajam
Infeksi Mata Luar n
Pendengaran Impaksi Penglihatan
Kacamata
Tempat, tgl
No NAMA NIK lahira JK KLS Alamat No. HP TD
Tidak
Dapat
dapat
JIKA mengul
TDK mengul
ang Gangg
MEROK ang
kata Normal: uan
DOMAIN DOMAIN TDK OK kata Mata Tidak
LENGK NORM YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
lebih Mata Visus Penglih RUJUK
TB BB Ya TDK ANSIETA DEPRES LENGK TDK YA TDK APAKAH YA TDK lebih TDK Ya TDK Ya tidak tdk Ya ada Karies
AP AL TERPAP dari sehat 6/6 - atan / TDK
S I AP dari sehat Karies
AR 80% 6/9 (visus
80%
ASAP (minim <6/9)
(kurang
ROKOK al 4
dari 4
dari 5)
dari 5)

33 3604251807 7/18/2018
MUHAMAD
NAUFAL HAFIDZ 180001 L 1 KP. PASIR SAGA 087777511150

34 3604252307 7/23/2019
MUHAMAD
REZA ZABADI 190002 L 1 KP. NANGGUNG 0882293340758

35 3604252809 5/28/2019
MUHAMAD KP. CUKANG
RIZIQ AL FARUQ 190002 L 1 GALIH 083829324571

36 MUHAMAD 4/13/2019
SAHRUDIN 3604251304
RAMDILLAH 190001 L 1 KP. NANGGUNG 085711022377

37 3604251606 6/16/2019
MUHAMAD
YUSUP HAKIM 190001 L 1 KP. NANGGELA 083150145183

38 3604251909 9/19/2019
MUHAMMAD
AZKA ALFARIZI 190005 L 1 KP. PASIR SAGA 083895765443

39 3604254311 11/3/2018
MULIYAH 180001 P 1 KP. NANGGUNG 083873138799

40 3604252410 24/10/2018
NABIL ALFARIZI 180001 L 1 KP. NANGGUNG

41 3604256805 5/28/2019
NAZMA RIANA
RAMADANI 190002 P 1 KP. NANGGUNG 083833513617

42 3175062211 22/11/2018
RAIHAN
KURNIAWAN 180022 L 1 KP. NANGGELA 083178066584

43 3604252211 21/11/2018
RAYEN
SAPUTRA 180003 L 1 KP. NANGGUNG 083155632424

44 3604252210 22/10/2018
RIYAN SAPUTRA 180001 L 1 KP. NANGGUNG 087814110657

45 3604256612 3/26/2019
RIYANTI PUTRI 190003 P 1 KP. NANGGUNG 083825246229

46 3604251406 6/14/2018
RIZKY
FITRADIANTO 180003 L 1 KP. PASIR SAGA 087878706878

47 3604250101 1/1/2019
KP. NANGGELA
SANDIKA 190001 L 1 LEBAK 083834556053
48 3604262808 8/28/2018
SAYID ABDUL
MUTI AL ARFAN 180001 L 1 KP. BOJOT

49 3604250906 6/9/2019
SAYIDAN
FARHAN 190001 L 1 KP. NANGELA 083108357814

KESEHATAN RESIKO
RIWAYAT RIWAYAT MEROKOK RESIKO REIKO RESIKO Kesimpu
STATUS GIZI Disabilitas SKRINING KEJIWAAN REPRODUKSI FRAMBUSI
IMUNISASI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC KUSTA SKABIES Telinga Mata lan
(KLS 4 -6 ) A
Gigi
Penggunaa
Tajam Serumen Tajam
Infeksi Mata Luar n
Pendengaran Impaksi Penglihatan
Kacamata
Tempat, tgl
No NAMA NIK lahira JK KLS Alamat No. HP TD
Tidak
Dapat
dapat
JIKA mengul
TDK mengul
ang Gangg
MEROK ang
kata Normal: uan
DOMAIN DOMAIN TDK OK kata Mata Tidak
LENGK NORM YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
lebih Mata Visus Penglih RUJUK
TB BB Ya TDK ANSIETA DEPRES LENGK TDK YA TDK APAKAH YA TDK lebih TDK Ya TDK Ya tidak tdk Ya ada Karies
AP AL TERPAP dari sehat 6/6 - atan / TDK
S I AP dari sehat Karies
AR 80% 6/9 (visus
80%
ASAP (minim <6/9)
(kurang
ROKOK al 4
dari 4
dari 5)
dari 5)

50 3604255405 5/14/2019
SERLIN 190001 P 1 KP. NANGGELA 083806634495

51 3604256703 3/27/2019
SITI SOFI
SALSABILA 190001 P 1 KP. LABUAN

52 3604255509 9/15/2019
SITI TITIN
HARTINAH 190004 P 1 KP. LABUAN 085311980687

53 3604255803 3/18/2019
TATU HUSNIA 190001 P 1 KP. BELENG 083892421979

54 3604252003 3/20/2019
TRI SYAHROZA 190002 L 1 KP. NANGELA

55 3604250402 2/4/2019
UMAR 190003 L 1 KP. NANGGUNG 08817514935

56 ZEIN ADI 3604252812 28/12/2017

MUSYAFFA 170001 L 1 KP. NANGGELA
57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71
72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113
114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134
 NANGGUNG 2

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas REPRODUKSI RESIKO TBC REIKO KUSTA Telinga Mata
KEJIWAAN IMUNISASI (KLS 4 -6 ) (KLS 4 -6 ) HEPATITIS SKABIES FRAMBUSIA an
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

Tidak
No NAMA NIK Tempat, tgl JK KLS NISN Alamat No. HP TD JIKA
lahira Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

ABIZAR ARFAN 360425180918

1 9/18/2018 L 2 KP. NANGGUNG 83830797157
RAQQILLA 0001
3183701432

ADELIA 360425450618
2 6/5/2018 P 2 KP. NANGGUNG
FITRIYANI 0003
3182538089

360425610118
3 ADELIA PUTRI 1/21/2018 P 2 KP. LABUAN 83874093407
0001
3188080263

360425220818
4 ADHA UL HUSNA 8/22/2018 L 2 KP. NANGGUNG
0004
3189976675

360425221018
5 ADITYA NAUFAL 22/10/2018 L 2 KP. PASIR SAGA
0005
3184136547

ADITYA 360425210318
6 3/21/2018 L 2 KP. NANGGUNG 83895947119
RAMADHAN 0001
3184190880

360425570718 KP. RANCA

7 AHYA SYAFIRA 7/17/2018 P 2 83876995610
0002 PUYUH
3183345374

AJI IRFANUL 360425290918

8 9/29/2018 L 2 KP. NANGGUNG
SEPTIAN 0001
3183694107

ALDIYANSAH 360425270418
9 4/27/2018 L 2 KP. NANGGUNG 83117913081
DWISAPUTRA 0003
3185775059

ALVIANSYAH 360425300518
10 5/30/2018 L 2 KP. NANGGUNG
SAPUTRA 0002
3183910844

ANGGITA 360425490718
11 7/9/2018 P 2 KP. NANGGUNG 83165987069
MAHARANI 0001
3183005986

12
360425451118 11/5/2018
ANITA ULANDARI 0001 P 2 3188394296 KP. LABUAN 83874091465

13
APRYLIA PUTRI 181209420418 4/2/2018
AYU 0003 P 2 3186513228 KP. NANGELA 85709511289

14
AQILA NAILA 360425680918 9/28/2018
KP. CUKANG
PUTRI 0001 P 2 3182133462 GALIH 83843021921

15
ATTHARIZ 317205310118 1/31/2018
KHALIEF SABIAN 0003 L 2 3184194935 kp. bojot

16
360425530518 5/13/2018
AULIA PUTRI 0002 P 2 3183258726 KP. NANGGUNG

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas KEJIWAAN IMUNISASI REPRODUKSI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC REIKO KUSTA SKABIES FRAMBUSIA Telinga Mata an
(KLS 4 -6 )
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

Tempat, tgl
No NAMA NIK lahira JK KLS NISN Alamat No. HP TD
Tidak
JIKA
Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

17
AZZAHRA DWI 360425560118 1/16/2018
YULIANTI 0001 P 2 3180316144 KP. LABUAN 83132902852

DALISHA
18
THAFANA 360425500618 6/10/2018
RAMADHANI 0003 P 2 3188311323 KP. LABUAN 85311993967

19
360425051217 12/5/2017
FATHU NAJA 0002 L 2 3171548527 KP. NANGGUNG 87870785735

20
360425190817 8/19/2017
FIKRI ADITYA 0002 L 2 3174489486 KP. LABUAN 8871548877

21
360425640718 7/24/2018
GINANTI ATQIA 0001 P 2 3186334595 KP. NANGGUNG

22
HAIKAL ATTAQI 360425190518 5/19/2018
YUSUP 0001 L 2 3189812842 SEBE

23
360425290718 7/29/2018
KP. Nangela
HAMID NABAWI 0002 L 2 3182296673 Lebak

24
KHOIRUL 360425210617 6/21/2017
RAMADAN 0002 L 2 3173029232 KP. LABUAN 87777795234

25
360425230717 7/23/2017
KP. NANGELA
MAHESA 0004 L 2 3178777911 LEBAK

26
MUHAMAD 360425110718 7/11/2018
AHLAN 0001 L 2 3182621009 KP. LABUAN 83815684698

27
MUHAMAD AL- 360425120718 7/12/2018
KAHFI 0004 L 2 3189740397 KP. NANGGUNG 87774198153

28
MUHAMAD AL 360425030818 8/3/2018
KAHPI 0001 L 2 3183841704 KP. NANGGUNG

29
MUHAMAD 360426111217 11/12/2017
KP. MASIGIT
ARKA 0004 L 2 3171052042 LEBAK

MUHAMAD FAIZ
30
FAUZAN 360425200717 7/20/2017
FIRDAUS 0002 L 2 3171138795 KP. NANGELA 859102843815

31
MUHAMAD 360425111016 11/10/2017
LUCKY PRATAMA 0002 L 2 3170627305 KP. NANGELA

32
MUHAMAD 360425200417 4/20/2017
MUKLIS 0002 L 2 3178463901 KP. NANGGUNG

33
MUHAMAD 360425250518 5/25/2018
SIDIK AZKANUR 0003 L 2 3184980422 KP. LABUAN 83876539475

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas KEJIWAAN IMUNISASI REPRODUKSI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC REIKO KUSTA SKABIES FRAMBUSIA Telinga Mata an
(KLS 4 -6 )
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

No NAMA NIK Tempat, tgl JK KLS NISN Alamat No. HP TD

lahira
Tidak
JIKA
Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

MUHAMMAD
34
HAIDAR AL 360425150418 4/15/2018
FATIH 0001 L 2 3185619310 KP. NANGGUNG 85211103377
 MUHAMMAD
35
HAMIZAN AL 360425050118 1/5/2018
KHALIFI 0003 L 2 3182800472 KP. NANGELA 83844279838

36
MUHAMMAD 360425111017 11/10/2017
KP. NANGELA
ZIKRI 0001 L 2 3175223483 LEBAK

37
NADIRA PUTRI 360425450717 7/5/2017
ANINDA 0003 P 2 3170022615 KP. NANGGUNG 87786719315

38
NADIYA AISYAH 360425520118 1/12/2018
PUTRI 0001 P 2 3188649286 KP. NANGGELA

39
NUR RISMA 360425650618 6/25/2018
PEBIANA 0001 P 2 3186876711 KP. NANGGUNG 83815927924

40
RAFASYA HAIKAL 360426080818 8/8/2018
MUZAKI 0001 L 2 3188248908 KP. BOJOT 83842534163

41
RAFFIQ ALL 360111010917 9/1/2017
HUDDA 0002 L 2 3175006407

42
360425510218 2/11/2018
RAHAYU 0001 P 2 3181389909 KP. NANGGELA

43
RAISYA MARIFAH 360425590618 6/19/2018
NAURA 0001 P 2 3188840909 KP. LABUAN 83829039497

44
360425531217 13/12/2017
ROSDIANA 0001 P 3178341700 KP. LABUAN 88293804643

45
360425510118 1/11/2018
ROSSI EL MESIA 0003 P 3189499358 KP. NANGELA 83865143205

46
360425660118 1/26/2018
KP. CUKANG
SALSA BILA 0001 P 3182453333 GALIH 83877452937

47
SITI AENUN 360121411117 11/1/2017
FAUZIAH 0001 P 3172346236 KP. NANGELA 8386866647

48
SITI ALESHA 360425410918 9/1/2018
KP. NANGELA
ZAHRA WIGUNA 0002 P 3182422507 PASAR 85210601661

49
360425690417 4/29/2017
SITI ARYANI 0002 P 3173623908 KP. BELENG

50
SITI NURUL 360425410218 2/1/2018
HUSNAH 0002 P 3189141343 KP. NANGGUNG 81909933654
 NANGGUNG 2

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas REPRODUKSI RESIKO TBC REIKO KUSTA Telinga Mata
KEJIWAAN IMUNISASI (KLS 4 -6 ) (KLS 4 -6 ) HEPATITIS SKABIES FRAMBUSIA an
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

Tidak
No NAMA NIK Tempat, tgl JK KLS NISN Alamat No. HP TD JIKA
lahira Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

360426481016
1 ADELIA 10/8/2016 P 3 KP. BOJOT 83813277238
0001
3160293882

AHMAD RAUPA 360214180317

2 3/18/2017 L 3 KP. NANGGUNG 83898430245
DZAKI 0004
3174410026

AL KHALIF FAIREL 360425280317 KP. CUKANG

3 3/28/2017 L 3 88213634649
ATHARIZ 0002 GALIH
3177331789
ALFAN
320823230713
4 MUHAMAD 7/23/2013 L 3 NANGGUNG 83815263527
0002
FIQRI 3136093264

ALMUQTADY 360425050417
5 5/4/2017 L 3 KP. LABUAN
BIAMRILLAH 0001
3171439260

360425120916
6 ANDIKA 9/12/2016 L 3 KP LABUAN 83806205605
0001
3164014567
ANGGUN
360426460916
7 SEPTIANA 9/6/2016 P 3 KP. BOJOT 81319809031
0002
MAHARANI 3168199406

ARFA HAMDAN 360425300617

8 6/30/2017 L 3 KP. NANGGUNG 81214336646
SYAKURO 0001
3179075508

ARIN 360426650417
9 4/25/2017 P 3 BOJOT
KHAIRUNNISA 0003
3175885527

360425450217
10 ASYIFA SUHENDI 2/5/2017 P 3 KP NANGGUNG
0002
3178078765

AZKA ANANDA 360425090617

11 6/9/2017 L 3 KP. NANGGUNG 85211769574
HAPIZH 0001
3177060458

AZKIYA
12
MAULIDA 360425460517 5/6/2017
ZAHRO 0001 P 3 3171341608 KP. KENDAL 81285558618

13
DESTIANA PUTRI 360426581216 12/18/2016
SELARASWATI 0004 P 3 3167976942 KP. BOJOT 8528122956

14
360425490917 9/9/2017
DIANA ZAHRAN 0001 P 3 3170553154 KP. BELENG 83893644360

DINDA
15
RUQIATUL 360425411216 12/1/2016
JANAH 0001 P 3 3168363617 KP. NANGGUNG 83891559564

16
EARLITA 360425410815 8/1/2015
SALSABILA 0001 P 3 3152589547

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas KEJIWAAN IMUNISASI REPRODUKSI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC REIKO KUSTA SKABIES FRAMBUSIA Telinga Mata an
(KLS 4 -6 )
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

Tempat, tgl
No NAMA NIK lahira JK KLS NISN Alamat No. HP TD
Tidak
JIKA
Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

FAHRI
17
BACHRISYA 360308221017 10/22/2017
BAZLI 0001 L 3 3171628969

18
360425260816 8/26/2016
FAIZ ALFARIZI 0001 L 3 3166255950 KP. NANGGUNG 83879273857

19
360425520217 2/12/2017
HESTIA SAFIRA 0001 P 3 3177914112 KP NANGGUNG 81296617860

20
360426180517 5/18/2017
IMAM FAUZI 0002 L 3 3177734693 KP.BELENG

21
360425240916 9/24/2016
IMAM SAPUTRA 0002 L 3 3168582111 KP NANGGUNG 85719669940

22
360425240817 8/24/2017
KP CUKANG
ISMAIL 0001 L 3 3171654206 GALIH

23
KAYLA AMARA 360425450317 3/5/2017
DEVI 0002 P 3 3173200222 KP NANGGUNG

24
KENZI HAMIZAN 360425240416 4/29/2016
ALAROBANA 0002 L 3168331045 KP. NANGGUNG 88294512545

25
KHALIFAH 360425650717 7/25/2017
ADINDA 0001 P 3 3178604517 KP. LABUAN 83848824135

26
LATHIFA 360425490317 3/9/2017
HASANA AURA 0001 P 3 3176067386 Kp. Beleng 8811338978

27
MAHREZA RIZKI 360425220617 6/22/2017
RAMADHAN 0002 L 3 3171245373 KP. PASIR SAGA 83161896608

MUHAMAD ALIF
28
SULAIMAN 360426270917 9/27/2017
ATTAWI 0005 L 3 3179400988 KP. PANERESAN 87823862775

MUHAMAD
29
ALPIN 360425060217 6/2/2017
FAHRIANSYAH 0002 L 3 3174684187 KP. BELENG 83821220077

MUHAMAD
30
ATTARIQ AIRIEL 360425030717 7/3/2017
ARSYA 0001 L 3 3176824771 Kp. Nanggung

31
MUHAMAD 317506140317 14/3/2017
KP. NANGELA
DION SAPUTRA 0001 L 3 3177229773 PASIR 83102114513

32
MUHAMAD 360425181016 10/18/2016
KP. NANGELA
JAENUDIN 0001 L 3 3164794157 PASIR 87741021444

MUHAMAD
33
NURRIZKY 360425050617 6/5/2017
RAMADAN 0002 L 3 3171035281 KP LABUAN

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas KEJIWAAN IMUNISASI REPRODUKSI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC REIKO KUSTA SKABIES FRAMBUSIA Telinga Mata an
(KLS 4 -6 )
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

Tempat, tgl
No NAMA NIK lahira JK KLS NISN Alamat No. HP TD
Tidak
JIKA
Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

MUHAMAD
34
RAFA AZKA 360425110517 5/11/2017
PUTRA 0001 L 3 3172303984 KP. NANGGUNG 87771747191
 MUHAMAD
35
RAMA 360425280517 5/28/2017
RAMADHAN 0001 L 3 3176044455 KP NANGGUNG 83820486412

MUHAMMAD
36
FATHAR YUSUF 360425030117 3/1/2017
RAFADINN 0001 L 3 3178761649 KP. LABUAN

37
MUHAMMAD 360425140417 4/14/2017
MUDROFA 0001 L 3 3173271974 KP. NANGELA 83136921747

38
MUHAMMAD 360425140516 5/14/2016
RIFKIANSYAH 0001 L 3 3164913880 KP. LABUAN 838571772986

39
NATASYA 360302561116 11/16/2016
SYAKILA 0004 P 3 3161931151 KP. BOJOT 85219802089

40
360425691116 11/29/2016
NIA SAIFAOZAH 0003 P 3 3160754136 KP. NANGGUNG

41
360425490617 6/9/2017
NIDA KHOFIA 0002 P 3 3170439867 KP. NANGGUNG 83806378664

42
NUR DAFA 360425270217 2/27/2017
HERLAMBANG 0001 L 3 3177247087 KP. PASIR SAGA

43
360425520417 4/12/2017
NURI SALSABILA 0003 P 3 3171943447 KP NANGGUNG 83829039232

44
360425561216 16/12/2016
PANIA INDRIANI 0001 P 3 3187820888 KP.BELENG
REYNALD
YOHANNES
45
TIMOTHY 367301230117 1/23/2017
KP. PASAR
MALAU 0002 L 3 3172300561 NANGELA

46
360425560617 6/16/2017
KP. KUBANG
RISKA 0001 P 3 3178375857 KANTONG

47
360426650817 8/25/2017
RISMAH 0003 P 3 3172580132 KP. BOJOT

48
SABELA TRI 360425470317 3/7/2017
NINGSIH 0002 P 3 3179110005 KP. NANGELA 83899509658

49
360425610317 3/21/2017
SAL'SABILA 0001 P 3 3177694348 KP. LABUAN 83890181368

50
SALWA 360425491016 10/9/2016
ALIYATUNNISA 0001 P 3 3161813690 KP.BELENG

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas KEJIWAAN IMUNISASI REPRODUKSI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC REIKO KUSTA SKABIES FRAMBUSIA Telinga Mata an
(KLS 4 -6 )
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

No NAMA NIK Tempat, tgl JK KLS NISN Alamat No. HP TD

lahira
Tidak
JIKA
Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

51
360425450316 3/5/2016
KP. NANGELA
SARINI 0002 P 3 3165384265 LEBAK

52
360425440917 9/4/2017
KP. NANGELA
SITI ANISA 0001 P 3 3179611512 LEBAK 83890864383

53
360425580117 18/1/2017
SITI NAJWA 0002 P 3 3173810018 KP NANGGUNG

54
SITI RISMA 360425661016 10/26/2016
RINAYANTI 0002 P 3 3158599957 KP.BELENG

55
360425470817 8/7/2017
SUSAN 0002 P 3 3170767893 KP. NANGGUNG

56
USWATUN 360425420617 42888
HASANAH 0002 P 3 3176067753 KP. NANGELA 87812165234

57
WASILLA 360425491216 42713
KP. NANGELA
MAULIDA PUTRI 0001 P 3 3166685347 LEBAK 83890980871

58
360425190716 42570
YAHYA MARBAD 0001 L 3 3162041256 KP. NANGGUNG 83138308093

59
ALIMATUN 42213
NAFI'A P 3 3154872968

60
NEYSILA AFFA 42022
KHOIRUN NISA P 3 3150308901
 NANGGUNG 2

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas REPRODUKSI RESIKO TBC REIKO KUSTA Telinga Mata
KEJIWAAN IMUNISASI (KLS 4 -6 ) (KLS 4 -6 ) HEPATITIS SKABIES FRAMBUSIA an
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

Tidak
No NAMA NIK Tempat, tgl JK KLS NISN Alamat No. HP TD JIKA
lahira Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

360425671015 KP. NANGELA

1 AAN AENIYAH 10/27/2015 P 8888508368
0001 LEBAK
3156890986

ABBAD NAILUN 360425270416 KP. NANGELA

2 4/27/2016 L
NABHAN 0002 PASAR
3160012063

360425680416
3 ADELIANA PUTRI 4/28/2016 P KP.KIKIK
0003
3161192839

360214430316 KP. CUKANG

4 ADILA ZAHIDA 3/3/2016 P
0003 GALIH
3163742741

ADZKHAN FAHMI 360425290815

5 29/8/2015 L KP. PASIR SAGA
FAWWAZ 0002
3156559215

AFIFA NAHDA 360426651016

6 10/25/2016 P KP. NANGGELA
RAFANDA 0002
3167931469

AFIFA SAHIRA 360425430216

7 2/3/2016 P KOPO MAJA
YUSUP 0002
3164304961

AHMAD 320123090116
8 1/4/2016 L KP. CILEJET
HAMIZAN 0002
3168991861

360426180814 KP. NANGGELA

9 AHMAD RIFA'I 8/18/2014 L
0003 LEBAK
3147576190

360425560516
10 AISYAH TITIMAH 5/16/2016 P NANGGUNG
0002
3166531962

ALMIRA INGGA 352112660316

11 3/26/2016 P KP. NANGGUNG 83815604830
FAHMIDA 0004
3165684357

12
360425300115 1/30/2015
AMROJI 0002 L 3154380153 KP. NANGGUNG

13
ANDIKA YUDHA 360425081115 11/8/2015
PRATAMA 0002 L 3160287975 KP.NANGGUNG
Jl. Raya
14 9/4/2015 Cikande-
360426440915 Rangkasbitung
ANISA SEPTIANI 0004 P 3156413301 Km. 5 83105875508

15
ANJANI PUTRI 332914481215 12/8/2015
NADIRA 0001 P 3155216232 KP. NANGELA

16
360426600415 4/20/2015
ARINI RENJANI 0003 P 3156987912 KP. PASIR SAGA 83878944707

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas KEJIWAAN IMUNISASI REPRODUKSI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC REIKO KUSTA SKABIES FRAMBUSIA Telinga Mata an
(KLS 4 -6 )
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

Tempat, tgl
No NAMA NIK lahira JK KLS NISN Alamat No. HP TD
Tidak
JIKA
Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

17
360425590716 7/19/2016
ARSYIFA NABILA 0002 P 3164316143 KP. NANGGELA 85311497203

18
360425560516 5/16/2016
ASYIAH NAFLAH 0001 P 3168237619 KP NANGGUNG

19
AZKA ABIDATU 360425061016 10/6/2016
DANIA 0001 P 3168251204 KP. NANGGUNG

20
AZZAM 360425030216 2/3/2016
NURWAHID 0002 L 3166370923 KP NANGGUNG

21
DEA NUR 360425501215 12/10/2015
AMALIA 0001 P 3158377984 KP. LABUAN 87794027722

22
DELISHA 360425460716 7/6/2016
FITRIANI 0001 P 3168930601 KP. PASIR SAGA 87709997588

23
360425450716 7/5/2016
Cikande-
Fitri Ramadhani 0001 P 3169340091 Rangkasbitung

24
GILANG 360425060616 6/6/2016
RAMADHAN 0002 L 3164490846 KP. NANGGUNG 85311556419

25
ILYAS AHMAD 167110261215 12/26/2015
SAHPUTRA 0003 L 3152092376 KP. NANGGUNG

26
360425671115 11/27/2015
IRMA LESTARI 0003 P 3155110115 KP. NANGGELA 83150641208

27
360425660516 5/26/2016
MEISYA SAVILA 0002 P 3151203225 KP. NANGGUNG

28
MILA ICRIMAH 360425500616 6/10/2016
ASALISA 0001 P 3161554199 KP. NANGGELA

29
MUHAMAD 360425101014 10/10/2014
ABDUL ROIS 0001 L 3147214613 KP. LABUAN

30
MUHAMAD 360425010515 5/1/2015
FARID 0001 L 3154389945 KP. NANGGUNG

31
MUHAMAD 360425080115 8/1/2015
FIRLAN SAPUTRA 0002 L 3150011949 NANGELA KOPO

32
MUHAMAD 360425190416 4/19/2016
HAETAMI 0002 L 3163839183 KP. NANGGUNG 81213043527

33
MUHAMAD 360425050815 8/5/2015
IRFAN ABI HILMI 0002 L 3155650549 Nangela-Kopo 83812640706

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas KEJIWAAN IMUNISASI REPRODUKSI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC REIKO KUSTA SKABIES FRAMBUSIA Telinga Mata an
(KLS 4 -6 )
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

Tempat, tgl
No NAMA NIK lahira JK KLS NISN Alamat No. HP TD
Tidak
JIKA
Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

34
MUHAMAD 360425280916 9/28/2016
NIZAM PRAYOGA 0002 L 3166117844 KP. NANGELA
35
MUHAMAD 360425090416 4/9/2016
PI'LIN 0001 L 3168874673 KP. LABUAN

36
MUHAMAD 360425190715 19/7/2015
KP. RANCA
RAFKA AL RIZA 0001 L 3159524549 BONTENG

MUHAMAD
37
RIDWAN 360425270616 6/27/2016
KP. NANGELA
RAMADHAN 0004 L 3165862630 LEBAK 8788065855

MUHAMMAD
38
AKBAR 360425030116 1/3/2016
SETIAWAN 0001 L 3164632772 KP. LABUAN

39
MUHAMMAD 360425080116 1/8/2016
ALIF RAIHAN 0001 L 3160458966 KP. PASIR SAGA 81910829669

40
MUHAMMAD 360424010815 8/1/2015
ZAIN ALHUFFADZ 0001 L 3156429973 KP. BOJOT

41 9/8/2016 NANGELA
NADHIFA ADZKIA 360425480916 RANGKASBITUN
PUTRI 0001 P 3160457307 G 85214913344

NADIYA SYAH
42
ROHMAYATI 360425631115 11/23/2015
AZHARA 0002 P 3158422584 NANGGUNG 87777155802

43
NAUFAL ADNAN 360425091016 10/9/2016
SHAUQI 0001 L 3160957020 KP. NANGGELA

44
360425580815 18/8/2015
NAYLA AGUSTIN 0003 P 3151869143 KP. BELENG

45
360425631015 10/23/2015
REVA RUSTINI 0001 P 3155892351 nangela-kopo 83873730330

RIDZIQ KIRANA
46
MUHAMMAD 360425010516 5/1/2016
CIBITUNG BLOK
A'LA 0001 L 3160101458 D12 NO 12

47
RINZANI 360425560615 6/16/2015
NURHASANAH 0004 P 3159538119 NANGELA KOPO

48
360425010316 3/1/2016
KP. NANGGELA
RIZKY ALPIYAN 0001 L 3168089275 LEBAK

49
360425461115 11/6/2015
SAFIRA KARIRI 0001 P 3155063145 KP. LABUAN

50
360425231215 12/23/2015
SAPUTRA MAULA 0001 L 3150421824 KP.NANGGUNG

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas KEJIWAAN IMUNISASI REPRODUKSI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC REIKO KUSTA SKABIES FRAMBUSIA Telinga Mata an
(KLS 4 -6 )
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

Tempat, tgl
No NAMA NIK lahira JK KLS NISN Alamat No. HP TD
Tidak
JIKA
Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

51
360425490616 6/9/2016
KP. PASIR
SILAH 0003 P 3160589301 LABUAN 83866206124

52
SITI AMIRA 360425600915 9/20/2015
SEPTIANI 0001 P 3158646519 KP. LABUAN

53
SITI AUNA NURI 360425680516 28/5/2016
DAYANTI 0002 P 3166656874 KP. NANGGUNG 81218134941

54
360426440216 2/4/2016
KP. CUKANG
SITI NUR ATIYAH 0002 P 3162661385 GALIH

55
360425540316 3/14/2016
KP. PASIR
SUCIYANI 0002 P 3165180150 LABUAN

56
SYAKILA NAURA 360425620616 42543
RAMADHANI 0001 P 3167382961 KP. PASIR SAGA 87888906126

57
360425270115 42031
TAZKI AL PARIZI 0001 L 3159062591 NANGELA KOPO

58
360425221215 42360
TIAN FIRDAUS 0002 L 3154894637 KP. NANGGUNG

59
360425460515 42130
UTIANAH 0001 P 3152445556 KP. NANGGUNG

60
360425310115 42035
WILDAN 0003 L 3157837190 KP. NANGGUNG

61
MUHAMAD 42363
DZIKRI ALFAREZH L 3152891016 KP. LABUAN
 NANGGUNG 2

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas REPRODUKSI RESIKO TBC REIKO KUSTA Telinga Mata
KEJIWAAN IMUNISASI (KLS 4 -6 ) (KLS 4 -6 ) HEPATITIS SKABIES FRAMBUSIA an
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

Tidak
No NAMA NIK Tempat, tgl JK KLS NISN Alamat No. HP TD JIKA
lahira Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

360425470215
1 AFIFA FITIYA 2/7/2015 P 5 CUKANGGALIH
0001
3151477972

360425541114
2 AFRIYANTI 11/14/2014 P 5 NANGGUNG
0001
3141288092

360426030814
3 AGSA ISKANDAR 8/3/2014 L 5 NANGGUNG
0002
3149232534

360425301214
4 AHMAD AFIFI 12/30/2014 L 5 NANGGUNG
0002
3146441405

AHMAD 360425130715
5 13/7/2015 L 5 NANGGUNG
NURSIAM 0003
3157046613

AHZA FAHMI 147106290315

6 3/29/2015 L 5 BOJOT
FAWWAZI 0006
3152984706

360425250814
7 AIF IBADILLAH 8/25/2014 L 5 NANGGUNG
0001
3149913196

360425521015
8 AINUN NAZWA 10/12/2015 P 5 LABUAN
0002
3154905782

360425530915
9 ALYA NUR AZIZA 9/13/2015 P 5 NANGGUNG
0002
3157186357

AMANDA ADELIA 360425600915

10 9/20/2015 P 5 NANGELA PASIR
TIHANI 0002
3155278808
AMANDO
360425200915
11 SAKTIKA 9/20/2015 L 5 NANGELA PASIR
0003
ARDHANI 3156383131

12
AMITA KHOJA 360426580315 3/18/2015
RAHMAWATI 0005 P 5 3152891410 LABUAN

13
AQILA 360425220714 7/22/2014
RAMADANI 0002 P 5 3146383319 NANGGUNG 83815263537

14
360425651114 11/25/2014
ATIFAH FAZILAH 0003 P 5 3149535742 NANGELA

15
AULIYA 360425411114 11/1/2014
NOVIYANI 0001 P 5 3144122339 NANGELA

16
360425630314 3/23/2014
DAHLIA 0001 P 5 3146707636 NANGGUNG 83815263564

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas KEJIWAAN IMUNISASI REPRODUKSI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC REIKO KUSTA SKABIES FRAMBUSIA Telinga Mata an
(KLS 4 -6 )
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

Tempat, tgl
No NAMA NIK lahira JK KLS NISN Alamat No. HP TD
Tidak
JIKA
Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

17
360425300811 8/30/2011
DAVID 0004 L 5 3144888540 NANGELA

18
360425491014 10/9/2014
DEA MIKAILA 0002 P 5 3149653178 NANGGUNG

19
DESTI ARYANTI 360425471214 12/7/2014
SAPUTRI 0002 P 5 3143775102 NANGGUNG

20
360425191214 12/19/2014
EGI DARMA ALI 0003 L 5 3147750112 NANGGUNG

21
ELIS 360425430915 9/3/2015
RAHMAWATI 0003 P 5 3150058035 PASIR LABUAN

22
360425680914 9/28/2014
ERNI 0003 P 5 3140696611 NANGELA 83815263566

23
360425520713 7/12/2013
FANI AULIA 0001 P 5 3137668514 NANGELA

24
360425470615 6/7/2015
FITRI AULIYA 0001 P 5 3153077261 NANGGUNG

25
GIBRAN PUTRA 360425130815 8/13/2015
MARA 0002 L 5 3158777773 NANGELA PASIR

26
HAZMI 360425050815 8/5/2015
SOFIYUDIN 0001 L 5 3158761384 NANGGUNG

27
IMAS HASYILA 367111580314 3/18/2014
WIJAYA 0003 P 5 3148698872 NANGGUNG

28
IMAS 360425550714 7/15/2014
RAMADHANI 0002 P 5 146272809 NANGELA PASIR

29
JIHAN 360425500715 10/7/2015
RAMADANI 0004 P 3151100444 LABUAN

30
360425631214 12/23/2014
KINANIA FUTRI 0001 P 3140085808 NANGGUNG

31
360425490115 9/1/2015
MAENAH 0003 P 3154499289 CUKANGGALIH

32
360425010813 8/1/2013
MARDAYANSAH 0003 L 3132785890 NANGELA

33
360425011214 12/1/2014
MASYUDI 0001 L 3142568813 NANGELA

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas KEJIWAAN IMUNISASI REPRODUKSI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC REIKO KUSTA SKABIES FRAMBUSIA Telinga Mata an
(KLS 4 -6 )
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

No NAMA NIK Tempat, tgl JK KLS NISN Alamat No. HP TD

lahira
Tidak
JIKA
Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

34
MUFIDAH PUTRI 167110431214 12/3/2014
ERFAN 0001 P 3142990824 NANGGUNG
35
MUHAMAD AAJ 360425020215 2/2/2015
ABI ALBUNI 0001 L 3151581636 LABUAN

MUHAMAD
36
DAFFA IBNU 360425090614 9/6/2014
HAFIDZ 0003 L 3142476398 NANGELA

37
MUHAMAD DIKI 360425060515 5/6/2015
MUBAROK 0002 L 3150659958 LABUAN

38
MUHAMAD 360425061114 11/6/2014
DIMYATI 0002 L 3140664370 NANGGUNG

39
MUHAMAD 360425050915 9/5/2015
FAJAR 0002 L 3155696921 NANGGUNG

MUHAMAD
40
FAQIH KHAIRY 4/23/2015
RACHMAN 3.1720423E+15 L 3150984342 NANGGUNG

41
MUHAMAD 360425171114 11/17/2014
HASBIALLAH 0002 L 3145295871 NANGGUNG

42
MUHAMAD 360425281014 10/28/2014
IMAM ROSID 0003 L 3145831374 NANGELA PASIR

43
MUHAMAD 360425111015 10/11/2015
RENO 0003 L 3151269994 NANGELA

44
MUHAMAD 360425220213 22/2/2013
SIDIK 0002 L 3136263873 LABUAN 83137733515

45
MUHAMAD 360425091115 11/9/2015
SILPA 0001 L 3142783684 LABUAN

46
MUHAMAD 360425090917 9/9/2014
SUTRISNA 0002 L 3146240779 LABUAN

MUHAMAD
47
ZILDAN AL 360425050914 9/5/2014
FATHIR 0002 L 3149735403 GARUT LEBAK

48
NIA SILPI 360425580215 2/18/2015
YANINGSIH 0001 P 3154949697 NANGGUNG

49
NURMALA 360425631214 12/23/2014
CAHYA 0002 P 3142713265 NANGGUNG

50
360425150415 4/15/2015
RAIHAN SABIAN 0001 L 3151667761 NANGGUNG

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas KEJIWAAN IMUNISASI REPRODUKSI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC REIKO KUSTA SKABIES FRAMBUSIA Telinga Mata an
(KLS 4 -6 )
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

Tempat, tgl
No NAMA NIK lahira JK KLS NISN Alamat No. HP TD
Tidak
JIKA
Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

51
360425191014 10/19/2014
ROPI AL FAZHRI 0001 L 3142574529 NANGELA

52
SAKILLA 360425511115 11/11/2015
EVITAMEGA 0002 P 3150748300 NANGELA

53
SHAFIRA KHAIRA 360426671114 27/11/2014
LUBNA 0002 P 3140799891 NEGLASARI

54
SITI AINA 360426691214 12/29/2014
ALIFATUNNAJAH 0002 P 3146400756 NANGELA

55
360425681014 10/28/2014
SITI AISAH 0003 P 3142559052 NANGGUNG

56
SITI HAYATUN 360425690415 42123
NISA 0004 P 3151900940 BELENG

57
SITI YUYUN 360425520514 41771
SUNAENI 0001 P 3143654154 PASIR LABUAN 83812141253

58
360425630914 41905
SOPIATUN NISA 0001 P 3143189860 NANGELA PASIR

59
360425681114 41971
YARA JEIN 0001 P 3144231525 NANGELA

60
360213300615 42215
ZAHDAN 0002 L 3157012473 NANGELA

61
AFHIFAH INDRI 41618
YANI P 3133643099
 NANGGUNG 2

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas REPRODUKSI RESIKO TBC REIKO KUSTA Telinga Mata
KEJIWAAN IMUNISASI (KLS 4 -6 ) (KLS 4 -6 ) HEPATITIS SKABIES FRAMBUSIA an
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

Tidak
No NAMA NIK Tempat, tgl JK KLS NISN Alamat No. HP TD JIKA
lahira Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

360425140214
1 ABDUL MALIK 2/14/2014 L 6 NANGGUNG 83891124277
0001
3148602441

360425250314
2 AHMAD AZKALI 3/25/2014 L 6 NANGGUNG 83806620209
0001
3147008907

360425220813
3 AHMAD DHOWI 8/22/2013 L 6 NANGGUNG 85212480784
0001
3138268933

ALFIAN ILHAM 360425250514

4 5/25/2014 L 6 NANGELA 82312276059
SYAROFI 0003
3143224958

360425180614
5 ALIF MAULANA 18/6/2014 L 6 NANGELA 83815263565
0002
3144944714

360425510414
6 ANIS APRILLIANI 4/11/2014 P 6 PASIR LABUAN 83897771618
0001
3145929934

AQILA NURA 360425500714

7 7/10/2014 P 6 PASIR LABUAN 83806725245
ALBY 0001
3146492358

360425070712
8 ASEP PUTRA 7/7/2012 L 6 LABUAN
0003
3122456900

ASSYIFATU 360425711014
9 10/31/2014 P 6 Nangela Lebak 83815261311
HAIFA 0001
3144683866

360425090513
10 BAEHAKI 5/9/2013 L 6 NANGELA 85282635445
0001
3135217855

181310500514 NANGELA
11 CELSI 5/10/2014 P 6 83813364678
0001 LEBAK
3144646240

12
DAFFA 360425240614 6/24/2014
MAULANA RIZKI 0002 L 6 3143989772 NANGGUNG 83870996411

13
DZAKI YUSUF 360426030513 5/3/2013
NUGRAHA 0001 L 6 3132627058 BOJOT 85211527521

14
ELSA NURIL 360425560314 3/16/2014
FAZRIYAH 0001 P 6 3146694797 PASIR LABUAN 85280301137

15
ESA GHOJI 360425241213 12/24/2013
MANTIQI 0002 L 6 3135248460 NANGELA 87772528317

16
FAIRUZ TIRTA 360426170114 1/17/2014
ABISTA 0001 L 6 146142234 NANGELA 87873840972

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas KEJIWAAN IMUNISASI REPRODUKSI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC REIKO KUSTA SKABIES FRAMBUSIA Telinga Mata an
(KLS 4 -6 )
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

No NAMA NIK Tempat, tgl JK KLS NISN Alamat No. HP TD

lahira
Tidak
JIKA
Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

17
HABIL LUTHFI 360425071213 12/7/2013
ABIDAN 0001 L 6 3134870813 NANGELA 83811044194

18
HAMDU 360425260114 1/28/2014
SIHABUDIN 0001 L 6 3141931082 NANGGUNG 87870785735

19
360425530713 7/13/2013
INTAN 0001 P 6 3131921379 NANGELA PASIR 87778489600

20
IRAWAN 360425060613 6/6/2013
SETIAWAN 0002 L 6 3131735481 NANGELA 85524993738

21
360425410813 8/1/2013
JIHAN FAUZIYAH 0002 P 6 3138826224 BELENG 83890028049

22
LAELA 360425440813 8/4/2013
NURHASANAH 0002 P 6 3133064632 LABUAN 85282572492

23
MAMAY 360425620913 9/22/2013
MUHAYANAH 0002 P 6 3134276093 NANGGUNG 83815263528

24
MELY 360426410514 5/1/2014
HANDAYANI 0005 P 6 3140276918 BOJOT 82113219059

MUHAMAD
25
ANDRI 360425131113 11/13/2013
MAULANA 0002 L 6 3132395042 NANGGUNG 83841539775

MUHAMAD
26
ELANG 360425110613 6/11/2013
PRATAMA 0001 L 6 3136463945 PASIR SAGA 85922275556

MUHAMAD
27
FADIKA 360426161113 11/16/2013
FERMANA 0003 L 6 3135403618 PASIR SAGA 83872925022

28
360425140414 4/14/2014
MUHAMAD FAIZ 0001 L 6 3140874970 NANGELA 85691893722

MUHAMAD
29
FIRDIANAN 360425190114 19/1/2014
ADIYAT 0001 L 6 3147845290 NANGGUNG 87777155802

30
MUHAMAD 360425041113 11/4/2013
HAFID IRAWAN 0003 L 6 3134676844 Parigi 83848310590

MUHAMAD
31
NIZAM AL 360425160114 16/1/2014
MANTIQI 0001 L 6 3145100126 LABUAN 83829039497

32
MUHAMAD 360425170714 7/17/2014
NIZAR 0004 L 6 3149204767 NANGGUNG 83874642703

33
MUHAMAD RIZKI 360425250114 1/25/2014
MAULANA 0002 L 6 3145087076 NANGGUNG 83890655249

SKRINING RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEROKOK RESIKO RESIKO RESIKO Kesimpul

STATUS GIZI Disabilitas KEJIWAAN IMUNISASI REPRODUKSI (KLS 4 -6 ) HEPATITIS RESIKO TBC REIKO KUSTA SKABIES FRAMBUSIA Telinga Mata an
(KLS 4 -6 )
Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan
Pendengaran Impaksi Kacamata

No NAMA NIK Tempat, tgl JK KLS NISN Alamat No. HP TD

lahira
Tidak
JIKA
Dapat dapat
TDK
mengul mengul
MEROK Ganggu
ang ang
DOMAI DOMAI OK an
TDK kata kata Mata Normal: Tidak
N N LENGK NORMA APAKA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Mata Pengliha RUJUK/
TB BB Ya TDK LENGK TDK YA TDK YA TDK lebih lebih TDK Ya TDK Ya tidak Visus tdk Ya ada Karies
ANSIET DEPRE AP L H sehat tan TDK
AP dari dari sehat 6/6 - 6/9 Karies
AS SI TERPA (visus
80% 80%
PAR <6/9)
(minimal (kurang
ASAP
4 dari 5) dari 4
ROKOK
dari 5)

34
MUHAMAD 360425130214 2/13/2014
SAEPUDIN 0002 L 6 3144358411 LABUAN 83879772166
 MUHAMMAD
35
AZKA AL 360425250514 5/25/2014
GHIFARY 0001 L 6 146661863 NANGELA 87806714556

36
360425540514 14/5/2014
MUTIARA 0003 P 6 3140474269 NANGELA 83815263525

37
NABIL RIZQI 360425071213 12/7/2013
ABIDAN 0002 L 6 3131106404 NANGELA 83811044194

38
360425120714 7/12/2014
NURMAN 0002 L 6 145420417 NANGELA 87881751525

39
360425101112 11/10/2012
PIRMAN 0001 L 6 3129628289 NANGELA 83167843026

40
360425650513 5/25/2013
PITRIYANI 0006 P 6 3130163330 CUKANG GALIH 8561787679

RESTY
41
MAHARANI 360425530914 9/13/2014
SAURI 0002 P 6 3148371191 BELENG 83877534293

42
RIDWAN AL 360425160414 4/16/2014
GHAZALI 0001 L 6 3144643951 NANGGUNG 83875238944

43
RIZKY MAULANA 360425010914 9/1/2014
AL GHAZALI 0002 L 6 3146774780 NANGELA 87874738673

44
317201590312 19/3/2012
SITI ANNAH 1005 P 6 3125996762 NANGELA 83813683361

45
360425630714 7/23/2014
SITI KAILA AULIA 0005 P 6 3140980465 BELENG 83821220077

46
360425490314 3/9/2014
SITI NURAIDA 0002 P 6 3145775634 NANGELA 83806205548

47
SITI RAUDHATUL 360425530314 3/13/2014
HANNA 0001 P 6 3142213086 NANGELA 81776662837

48
360425610914 9/21/2014
SITI WULAN SARI 0001 P 6 3147077192 CUKANG GALIH 83871273816

49
ELSA MAUDY 6/16/2013
AZZAHRA P 6

50