Anda di halaman 1dari 10

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT I. PENDAHULUAN A.

BATASAN Kanker rongga mulut adalah kanker yang berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut. Batas-batas rongga mulut: Depan : tepi vermilion bibir atas dan bawah Atas : palatum durum dan molle Lateral : bukal kanan dan kiri Bawah : dasar mulut dan lidah Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri, dan uvula, arkus glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah, papilla sirkumvalata lidah. Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik di bawah ini: a. bibir b. lidah 2/3 anterior c. mukosa bukal d. dasar mulut e. ginggiva atas dan bawah f. trigonum retromolar g. palatum durum, h. palatum molle Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah: a. sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau mandibula b. sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir atau pipi c. karsinoma kulit bibir atau kulit pipi B. EPIDEMIOLOGI 1. Insidens dan frekuensi relatif Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum kita ketahui dengan pasti. Frekuensi relative di Indonesia diperkirakan 1,5-5% dari seluruh kanker. Insidens kanker rongga mulut pada laki-laki yang tinggi terdapat di Perancis yaitu 13,0 per 100.000, dan yang rendah di Jepang yaitu 0,5 per 100.000, sedangkan perempuan yang tinggi berada di India yaitu 5,8 per 100.000 dan yang rendah berada di Yugoslavia yaitu 2,0 per 100.000 (Renneker, 1988). Angka kejadian kanker rongga mulut di India sebesar 20-25 per 100.000 atau 40% dari seluruh kanker, sedangkan di Amerika dan di Eropa sebesar 3-5 per 100.000 atau 3-5 % dari seluruh kanker.kanker rongga mulut paling serng mengenai lidah (40%), mulut (15%), dan bibir (13%). 2. Distribusi kelamin Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3/2-2/1 3. Distribusi umur Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%). 4. Distribusi geografis Kanker rongga mulut tersebar luas diseluruh dunia. Yang tinggi insidensnya di Perancis, India sedang yang rendah di Jepang 5. Etiologi dan faktor resiko Etiologi kanker rongga mulut adalah paparan dengan karsinogenik yang banyak terdapat pada rokok dan tembakau. Resiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada perokok, nginag/susur, peminum alkohol, gigi karies, higiene mulut yang jelek. II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI

A. TIPE HISTOLOGI No. TIPE HISTOLOGI ICD. M 1. Squamous cell carc. 5070/3 2. Adenocarcinoma 8140/3 3. Adenoid cyst. Carc 8200/3 4. Ameloblastic carc 9270/2 5. Adenolymphoma 8561/3 6. Mal. Mixed tumor 8940/3 7. Pleomorphic carc 8941/3 8. Melanoma maligna 8720/3 9. Lymphoma maligna 9590/3-9711/3 Sebagian besar (90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa karsinoma epidermoid atau karsinoma se skuamosa dengan differensiasi baik, tetapi dapay juga berdifferensiasi sedang, jelek, atau anaplastik. Bila gambaran patologis menunjukan suatu rabdomiosarkoma, fibrosarkoma, malignant fibrokistoma, ataupun jaringan tumor lunak lainnya, perlu diperiksa dengan teliti apakah tumor tersebut benar tumor ganas rongga mulut (C00-C06) ataukah suatu tumor ganas jaringan pipi, kulit, atau tulang yang mengadakan invasi ke rongga mulut. B. DERAJAT DIFERENSIASI Derajat differensiasi Grade Keterangan G1 DIFFERENSIASI BAIK G2 DFFERENSIASI SEDANG G3 DIFFERENSIASI JELEK G4 TANPA DIFFERENSIASI ANAPLASTIK C. LAPORAN PATOLOGI STANDART Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari specimen operasi meliputi: 1. tipe histology tumor 2. derajat diferensiasi (Grade) 3. pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM) T : tumor primer ukuran tumor adanya invasi ke dalam pembuluh limfe/ darah radikalitas operasi N : nodus regional ukuran kgb yang ditemukan level kgb yang positif jumlah kgb yang posiif invasi tumor keluar kapsul kgb adanya metastase ekstra nodul M : metastas jauh III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Menentukan stdium kanker rongga mulut dianjurkan memakai system TNMdari UICC 2002. tatalaksana terpi sangat tergantung dari stadium. Sebagai ganti stadium untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai pola luas ekstensi penyakit. Stadium karsinoma rongga mulut: st T N M TNM KETERANGAN 0 Tis N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor Tis Tu mor insitu

1 T1 N0 M0 T1 2cm T2 2-4cm II T2 N0 M0 T3 4cm T4a T4b Bibir : infiltrasi tulang, n. Alveolaris inferior, dasar mulut dan kulit. Rongga mulut: infiltrasi ke tulang, otot lidah(ekstrinsik/deep), sinus maksilaris,kulit Infiltrasi musticator space, pterygoid plates, dasar tengkorak, a. Karotis interna III T3 N0 M0 T1 N1 M0 N0 Tidak terdapat metastase regional T2 N1 M0 N1 Kgb ipsilateral single, 3cm T3 N1 M0 N2a Kgb ipsilateral singel, 3cm-6cm N2b Kgb ipsilateral multipel, 6cm IV A T4 TIAP T N0, N1, N2 M0 M0 N2C Kgb bilateral/kontralateral, 6cm N3 Kgb > 6cm IV B TIAP T N3 M0 IV C TIAP T TIAP N M1 M0 Tidak ditemukan metastase jauh M1 Metastase jauh LUAS EKSTENSI KANKER NO. LUAS EKSTENSI 1. KANKER INSITU 2. KANKER LOKAL 3. EKSTENSI LOKAL 4. METASTASE JAUH 5. EKSTENSI LOKAL DISERTAI METASTASE JAUH IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan klinis a. Anamnesa Anamnesa dengan cara kuisioner kepada penderita dan keluarganya. 1. keluhan 2. perjalanan penyakit 3. factor resiko dan etiologi 4. pengobatan yang telah diberikan 5. bagaimana hasil pengobatan 6. berapa lama keterlambatan b. Pemeriksaan fisik Status general Pemeriksaan umum dari kepala hingga kaki Tentukan tentang : a. Penampilan b. Keadaan umum c. Metastase jauh Status lokalis Dengan cara : inspeksi dan palpasi bimanual Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan dengan menggunakan lampu senter atau lampu kepala. Seluruh rongga mulut dilihat mulai dari bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1-2 jari ke salam rongga mulut. Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil. Satu- dua jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut dan jarijari tangan lainnyameraba lesi ari luar mulut.

Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah diberi kasa 2x2 inchdipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaandorsal, vemtral, dan lateral lidah, dasar mulut, dan orofaring. Inspeksi bisa lebih baik lagi jira menggunakan cermin pemeriksa. Tentukan lokasi tumor primer, bagaimana bentuknya, berapa besar dalam sentimeter, berapa luas infiltrasinya, bagaimana operabelitasnya. Status regional Palpasi apakah terdapat pembesaran kelenjar getah bening leheripsilateral atau contra latera. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukurannya, dan mobilitassnya 2. pemeriksaan radiografi a. X-foto polos X-foto mandibula AP, lateral, Eisler, panoramic, oklusal, dikerjakn pada tumor ginggiva mandibula, atau tumor yang melekat pada mandibula X-foto kepala lateral, waters, oklusal, dikerjakan pada tumor ginggiva, maksila, atau tumor yang melekat pada maksila X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum X-foto thorax, untuk mengetahui adanya metastase paru b. Imaging (dibuat hanya atas indikasi) USG hepar untuk melihat metastase di hepar Ct-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional Scan tulang, kalau diduga ada metastase ke tulang 3. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin seperti: darah, urine, SGOT/SGPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, albumin, globulin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi. 4. Pemeriksaan patologi Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga sebagai kanker rongga mulut harus diperiksa patologis dengan teliti. Specimen harus diambil dari biopsy tumor Biopsy jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada tumor metastase kelenjar getah bening leher. Biopsy eksisi : bila tumor kecil, 1cm, atau kurang eksisi yang dkerjakan adalah eksisi luas seperti tindakan opersi definitive (1cm dr tepi tumor) Biopsy insisi : atau biopsy cakot ( punch biopsy) menggunakan tang alligator, bila tumor besar atau inoperable. Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologi ialah tipe, differensiasi, dan luas invasi dari tumor. Tumor besar yang diperkirakan operable : Biopsy sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakn eksplorasi bimanual untuk menentukan luas infiltrtif tumor (staging) Tumor besar yang diperkirakan inoperable: Biopsy dikerjakan dengan anestesi blok local pada jarigan normal di sekitar tumor. (anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker. Macam diagnosis yang ditegakkan : 1. diagnosa pertama: gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri, yang merupakan diagnosa klinis. 2. diagnosa komplikasi: penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu. 3. diagnosa sekunder: penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita, tetapi dapat mempengaruhi pengobatan, atau prognosa 4. diagnosa patologi : gambaran mikroskopis dari kanker tersebut. V. PROSEDUR TERAPI Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara multidisiplin yang melibatkn beberapa bidang spesialis, yaitu:

Oncologic surgeon Plastic and reconstructive surgeon Radiation oncologist Medical oncologist Dentist Rehabilitation specialists Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga mulut ialah dengan eradikasi dari tumor, pengembalian fungsi dari rongga mulut serta aspek kosmetik/penampilan penderita. Beberapa factor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam terapi adalah : a. umur penderita b. keadaan umum penderita c. fasilitas yang tersedia d. kemampuan dokternya e. pilihan penderita Untuk lesi kcil T1-T2, tindakan operasi atau radiasi saja dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi. Dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2 memberikan angka kekembuhan yang cukup tinggi daripada tindakan operasi. Untuk T3-T4 trapi kombinasi operasi dan radioterpi memberikan hasil yang lebih baik. Pemberian neo-adjuvant radioterpi dan atau kemoterapi sebelum tindakan operatif dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3-T4). Radioterapi dapat diberikan secara interstitial atau eksternal, tumor yang eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang endofitik dengan ukuran besar. Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak, dalam tahap penelitan, kemoterapi hanya dipakai sebagai neo-adjuvant preoperatif atau adjuvant post operative untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikrometastase. Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut: ST T.N.M OPERASI RADIOTERAPI KEMOTERAPI I T1N0M0 Eksisi radikal atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak dianjurkan II T2N0M0 Eksisi radikal Atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak dianjurkan III T3N0M0 T1,2,3N1M0 Eksisi radikal dan Post op 30-40 Gy (DAN) CT IVA T4N0M0 TIAP T,N2M0 Eksisi radikal dan Post op 30-40 Gy IVB TIAP T N3M0 -OPERABEL -INOPERABEL Eksisi radikal dan Post op 30-40 Gy Paliatif, 50-70 GY (DAN) CT IVC TIAP T TIAP N M1 paliatif paliatif PALIATIF RESIDIF LOKAL Operasi u/ residif post RT RT u/ residif post op CT METASTASE Tidak dianjurkan Tidak dianjurkan CT Karsinoma bibir T1 : eksisi luas atau radioterapi T2 : eksisi luas bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik lebih baik T3 : eksisi luas +deseksi suprahioid+radioterpi pasca bedah Karsinoma dasar mulut T1 : eksisi luas atau radioterapi T2 : tidak lekat dengan periosteum eksisi luas

Lekat dengan periosteum eksisi luas dengan mandibulektomi marginal T3,4 :eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah Karsinoma lidah T1,2 : eksisi luas dan radioterapi T3,4 : eksisi luas + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah Karsinoma bukal T1,2 : eksisi luas bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik lebih baik T3,4 : eksisi luas + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah Karsinoma ginggiva T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah T4(Infiltrasi tulang/ cabut gigi setelah ada tumor) : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah Karsinoma palatum: T1 : eksisi luas sampai periosteum T2: eksisi luas sampai tulang dibawahnya T3 : eksisi luas sampai tulang dibawahnya + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : maksilektomi infrastruktural parsial/total tergantung luas lesi + diseksi supraomohioid+ radioterapi pasca bedah Untuk karsinoma rongga mulut T3,T4 penanganan N0 dapat dilakukan diseksi leher selektif atau radioterapi regional pascabedah. Sedangkan N1 yang didapatkan pada setiap T harus dilakukan diseksi leher radikal. Bila memungkinkan eksisi luas tumor primer dan diseksi leher tersebut harus dilakukan secara end-blok. Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan patologis metastase kelenjar getah bening tersebut(jumlah kelenjar getah bening yang positif metastase, penembusan kapsul kelenjar getah bening/ekstra getah bening) A. TERAPI KURATIF Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut stadiumI,II,III. 1. Terapi utama Terapi utama untuk stdium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangan. Sedangkan untuk stadium III, IV yang masih operable ialah kombinasi antara operasi dengan radioterapi pasca bedah. Pada terapi kuratif harus diperhatikan : a. menurut prosedur yang benar, karena jika salah maka hasilnya tidak menjadi kuratif b. fungsi mulut untuk bicara, minum, makan, menelan, bernafas tetap baik c. kosmetis cukup untuk diterima operasi Indikasi operasi : 1. kasus operabel 2. umur relatif muda 3. keadaan umum baik 4. tidak terdapat ko-morbiditas yang berat Prinsip dasar operasi tumor rongga mulut: 1. pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruhbtumor dengan ekstensinya 2. eksplorasi tumor, untuk menilai luas ekstensi tumor 3. eksisi luas tumor a. tumor tidak menginvasi tulang, eksisi luas 1-2 cm diluar tumor b. menginvasi tulang eksisi luas disertai reseksitulang yang terinvasi 4. diseksi KGB regional(RND = radical neck Disection atau modifikasinya), kalau terdapat metastase KGB regional. Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer jika memungkinkan. 5. tentukan radikalitas opersi durante operasi dar tepi sayatan dengan pmeriksaan potong beku. Kalau

tidak radikal buat garis sayatan baru yang lebih luas sampai bebas tumor 6. rekonstruksi defak yang terjadi radioterapi indikasi radioterapi : 1. kasus operabel 2. T1,2 tempat tertentu ( lihat diatas) 3. kanker pangkal lidah 4. umur relatif tua 5. ada ko-morbiditas yang berat radioterapi dapat diberikan engan cara: 1. Teleterapi memakai ortovoltase, cobalt 60, Linec dengan dosis 5000-7000rads 2. Brakiterapi , sebagai booster dengan implantasi intratumoral, jarum irridium192 atau radium 224 dengan dosis 2000-3000rads 2. Terapi tambahan a. radioterapi Radioterapi tambahan diberikan pada kasus dengan terapi utamanya operasi. 1. radioterapi pasca bedah diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi, kasus yang tidak dapat dilakukan eksisi radikal, radikalitas diragukan atau terjadi kontaminasi lapangan operasi dengan sel kanker. 2. radioterpi pre-bedah radioterpi pre-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya diragukan atau yang inoperabel. b. operasi operasi dilakukan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi yang setelah operasi radioterapi menjadi operabel atau timbul esidif setelah radioterapi c. kemoterapi kemoterapi dilakukan pada kasus kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker, kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah operasi dan atau radioterapi. 3. terapi komplikasi a. terapi komplikasi penyakit Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit, tetapi dapat menjadi komplikasi karena terapi. Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada, misal: 1. nyeri; analgetik 2. anemia; hematinik 3. infeksi; antibiotik 4. dll Terapi komplikasi terapi 1. komplikasi operasi; menurut jenis komplikasi 2. komplikasi radioterapi; menurut jenis komplikasi 3. komplikasi kemoterapi; menurut jenis komplikasi 4. terapi bantuan Dapat diberikan nutrisi yang baik, vitamin, dsb 5. terapi sekunder Kalau ada penyakit sekunder, diberikan terapi sesuai jenis penyakitnya B. TERAPI PALIATIF Terapi paliatif adalah untuk memperbaiki kualitas hidup penderrita dan mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang tidak dapat disembuhkan lagi. Terpi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang : 1. stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh 2. terdapat komordibitas yang berat dengan haprapan hidup yang pendek 3. terpi kuratif yang gagal 4. usia sangat lanjut

keluahan yang harus dipaliasi antara lain: 1. lokoregional a. ulkus di mulut atau di leher b. nyeri c. sukar makan, minum, menelan d. mulut berbau e. anoreksia f. fistula oro-kutan 2. sistemik a. nyeri b. batuk c. sesak nafas d. BB menurun e. Sukar berbicara f. Badan lemah Terapi utama 1. tanpa meta jauh, radioterp dengan dosis 5000-7000rads, kalau perlu kombinasi dengan operasi 2. ada metastase jauh, kemoterapi kemoterapi yang dapat dilakukan adalah a. karsinoma epidermoid obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin, methotrexate, bleomycin, Cyclophosphamide, adryamycin dengan angka remisi 20-40 % misal: a). Obat tunggal : metrotrexate 30 mg/m2 2xseminggu b). Obat kombinasi: V : Vincristin : 1,5 mg/m2 hl B : Bleomycin: 12 mg/m2 hl diulang tiap 2-3 minggu M : Metrotrexate : 20 mg/m2 h3, 8 b. adenokarsinoma: obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil, Mithomycin-C, Ciplatin, Adyamycin, dengan angka remisi 20-30%. Misal: a). Obat tunggal : Flourouracil dosis permulaan : 500 mg/m2 dosis pemeliharaan : 20 mg/m2 tiap 1-2 minggu b). Obat kombinasi: F : flourouracil : 500 mg/m2 h1,8,14,28 A : adryamycin : 50 mg/m2 h1,21 diulang tiap 6 minggu M : Metrotrexate : 10 mg/m2 h1 Terapi tambahan Kalau perlu: operasi, kemoterapi, radiasi Terapi komplikasi 1. nyeri; analgetik sesuai dengan Step Ladder WHO 2. sesak nafas; trakeostomi 3. sukar makan; gastrostomi 4. infeksi; antibiotik 5. mulut berbau; obat kumur 6. dsb Terapi bantuan 1. nutrisi yang baik 2. vitamin Terapi sekunder Jika terdapat penyakit sekunder maka terapinya sesuai penyakit yang bersangkutan

Leukoplakia/ Eritroplakia Hitngkan factor penyebab Sitologi eksfoliatif(papnicoleau) Klas 1 klas II klas III klas IV Klas V 3bln Ulangan sitologi biopsy Bila 2x ulangan sitologi Hasil tetap klas I -III Suspek karsinoma rongga mulut, N0,M0 <> 1 CM BIOPSI EKSISIONAL BIOPSI INSISIONAL (EKSISI LUAS) Ganas tdk ganas GANAS TDK GANAS Operable inoperable/meragukan eksisi TDK RADIKAL RADIKAL T1 T2 T3 Kemoth/ dan atau radoth/ Re-eksisi/ radioth/ eksisi luas eksisi luas lokal preoperatove Radioth/local deseksi kgb leher selektivadioth/lokoregional operabel inoperabel ` tdk radikal radikal radioth/lokoregional +sitostatika Re eksisi/ meta kgb (+) meta kgb (-) radith lokal radioth/lokoregio T low grade T high grede + sitostatika Radioth local radioth/ lokoregional VI. PROSEDUR FOLLOW UP Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut : 1. dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bln 2. dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3. setelah 5 tahun : setiap tahun s/d seumur hidup pada follow up tahunan, penderita harus diperiksa secara lengkap, fisik, x-foto thorax, USG hepar dan bone scan untuk menentukan penderita benar-benar terbebas dari kanker atau tidak. Pada follow up ditentukan: 1. lama hidup dalam tahun atau bulan 2. lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3. keluhan penderita 4. status umum dan penampilan 5. status penyakit : a. bebas kanker b. metastase c. residif d. timbul kanker atau penyakit baru 6. komplikasi penyakit

7. tinakan atau terapi yang telah diberikan

Anda mungkin juga menyukai