FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
NAMA PASIEN
: ________________________________________________________
DATA PRIBADI
Nama pasien
Nama keluarga
: .
: .
: /.
Suku
: ..
Jenis kelamin
pria
wanita
Status perkawinan
kawin
belum kawin
Agama
Islam
Kristen
Alamat tetap
: ...
janda/duda
Katolik
Hindu
Budha
.
Alamat termudah dihubungi :
.
Telepon rumah/Hp
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
SD
SLTP
SLTA
Diploma
S1
S2/S3
Petugas Pendaftaran
(....)
STATUS UMUM PASIEN
Ada
Disangkal
Penyakit/kelainan sistemik
HIV/AIDS
Penyakit pernapasan/paru
Ada
Disangkal
Kelainan pencernaan
Penyakit ginjal
Penyakit/kelainan kelenjar
ludah
Epilepsy
Palembang,
Yang Menerangkan
(.)
Rujukan
Keadaan Umum
Berat Badan
Tinggi Badan
: .....
: .....
: .kg
Tekanan Darah : ........mmHg
: .cm
Nadi
: ../menit
Pernapasan
: ../menit
Pupil Mata
:
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Bukal
palatal
lingual
Bukal
PEMERIKSAAN LANJUTAN
Radiologi
: Panoramik
Sefalometrik
TMJ
Dental : Regio ....
Lain-lain .....
Laboratorium : .
TEMUAN MASALAH
: ..
Nama Operator
: ..
NIM
: ...
Instruktur Klinik
(.)
NO.
Tanggal
Gigi
Diagnosa
Tindakan
Paraf
Ket.