Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DESA Nomor : 140/ / Ds Kepala Desa Jatisari Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang, menerangkan dengan sebenarnya

bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat, tgl Lahir Agama Alamat : Jalali : Pria : Karawang, 16 Maret 1968 : Islam : Sukamaju RT.01 / 02 Desa Jatisari Kec. Jatisari Kab. Karawang Menurut sepengetahuan kami orang tersebut adalah benar warga dan berdomisili di desa kami, Data Nama, Tanggal dan Bulan Lahir yang tertera pada Kartu Jamkesmas adalah salah, adapun data yang benar adalah sesuai dengan yang tertera pada KTP dan KK yaitu : Nama Jenis Kelamin Tempat, tgl Lahir Agama Alamat : Jajuli : Pria : Karawang, 4 Januari 1968 : Islam : Dusun Sukamaju RT.001 / 002 Desa Jatisari Kec. Jatisari Kab. Karawang Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan menjadi tahu dan dipergunakan sebagaimana mestinya Jatisari, 24 Mei 2012 An. Kepala Desa Jatisari

IIN SOLIHIN