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INDICE
Introduccin y fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1 1 5 7 8 9 9 10 10 11
Mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calidad de la atencin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nuevas modalidades de atencin del SBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Experiencias en nuestro pas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Propuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Implementacin del Programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marco general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Formacin del equipo profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Desarrollo de la estructura asistencial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Evaluacin peridica del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Metas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 1 Programacin general, Organizacin del sistema . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 2 Gua de diagnstico y tratamiento en la hospitalizacin abreviada para nios menores de 2 aos . . . . . . . . . . . . . Sibilancias recurrentes en nios de 2 a 5 aos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 3 Hoja de registro para las infecciones respiratorias bajas. . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 17 18 20 25 36 39
Neumonas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
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Introduccin y fundamentos
La Infeccin Respiratoria Baja (IRB) en nios menores de 5 aos de edad se presenta con signos clnicos generales y respiratorios. Los cuatro cuadros clnicos aceptados universalmente son la Laringitis, Traqueobronquitis, el Sndrome Bronquial Obstructivo y la Neumona. Las patologas respiratorias agudas bajas ms frecuentes que se relacionan a la mortalidad infantil son el Sndrome Bronquial Obstructivo y la Neumona. Los estudios epidemiolgicos y etiolgicos realizados en nuestro pas han demostrado que la causa ms frecuente de IRB es viral y las formas de presentacin ms frecuente en los nios pequeos son la Bronquiolitis y la Neumona. En el presente documento se analizan el SBO y las Neumonas, con el propsito de intervenir con acciones preventivas y fundamentalmente curativas para reducir la morbilidad y mortalidad evitable.
Mortalidad
En el 2002 la Mortalidad Infantil aument, de 16,3 %o a 16,8 %o. Si bien sus dos componentes tanto el neonatal y como el posneonatal se incrementaron, el primero tuvo un impacto mayor. Esto se debe a la crisis por la cual atraves nuestro pas durante ese perodo, crisis que abarc todos los sectores. El sector pblico se vio afectado por varios razones. En primer lugar, la mayor demanda que provoc el incremento de la pobreza de la poblacin sobre instituciones que ya presentaban un deterioro en su calidad de atencin con anterioridad a la crisis. En segundo lugar, la crisis poltica e institucional provoc paros reiterados as como falta de insumos y medicamentos entre otros factores en los hospitales y centros de atencin ambulatoria. Las acciones que se implementaron para la emergencia sanitaria lograron contener esta crisis que, de otra forma, habra ocasionado resultados an peores. Por otro lado, el descenso de la mortalidad posneonatal observado en la ltima dcada ha resultado insatisfactorio debido a la persistencia de tasas elevadas de causas reducibles; entre stas, una de las ms importantes, la mortalidad por IRB. A continuacin se grafica la Mortalidad Infantil en nuestro pas a lo largo de los ltimos 20 aos, segn sus componentes: Neonatal y Posneonatal.
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0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
La tasa de mortalidad en el grupo de 1 a 4 aos no ha sufrido variaciones en los ltimos aos, con una cifra sostenida de 0,7 %o.
N de
defunciones 6.101 2.479 430 427 398 403 250 174 165 631 245 11.703
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
TOTAL
1 Incluye Laringitis crnica, absceso peri-amigdalino, plipos y ndulos de las cuerdas vocales, Neumoconiosis, afecciones respiratoria por inhalacin de sustancias qumicas, polvos, vapores, hipersensibilidad al polvo, neumonitis debida a aspiracin de slidos y lquidos, etc. 2 Incluye Laringitis, Influenza, Neumona, Bronquitis, Bronquiolitis aguda y otras infecciones respiratorias altas. -2-
Las Infecciones Respiratorias Agudas tambin son una causa importante de mortalidad en este grupo, dentro del cual siguen estando entre las primeras 5 causas en los ltimos aos. Si consideramos todas las causas respiratorias, stas ocupan el segundo lugar luego de las causas externas.
Causas
Causas Externas Malformaciones Cong. Tumores Otras enfermed. resp.3 Infeccin Resp. Aguda4 Enf. Sistema Circulat. Septicemia Desnutricin Todas las otras causas definidas Todas las otras causas mal definidas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
Es probable que la frecuencia de muertes infantiles debidas a IRB sea mayor que la presentada en los cuadros precedentes, sobre todo en nios menores de 1 ao de edad, ya que existen investigaciones que demuestran que hasta un 20% de las muertes post-neonatales en el Gran Buenos Aires se producen en el domicilio, y una fraccin importante de ellas son por IRB. Una proporcin elevada de estos lactantes haban sido atendidos por los servicios de salud en los das previos a su muerte. En otro sentido existe sospecha (aunque no sostenida por evidencias de estudios epidemiolgicos en nuestro pas) de que una parte de las muertes debidas a factores externos (ej: sofocacin, aspiracin de alimentos) suceden en lactantes previamente enfermos con IRB. En los ltimos aos se observa que la mortalidad por IRB en nios menores de 5 aos, contina siendo elevada y requiere de una intervencin eficaz a corto plazo.
3 Incluye laringitis crnica, absceso peri-amigdalino, plipos y ndulos de las cuerdas vocales, neumoconiosis, afecciones respiratoria por inhalacin de sustancias qumicas, polvos, vapores, hipersensibilidad al polvo, neumonitis debida a aspiracin de slidos y lquidos, etc. 4 Incluye laringitis, influenza, neumona, bronquitis, bronquiolitis aguda y otras infecciones respiratorias altas. -3-
Figura N 2:
Tasa de Mortalidad infantil Especfica por Infecciones Respiratorias Agudas. Argentina 1997-2002 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 1997 1998 1999 2000 2001 2002
0,83 0,68 0,61 0,55 0,57 1,01
En los ltimos cinco aos la tasa de mortalidad infantil por esta causa no presenta cambios significativos, observndose un estancamiento en los ltimos tres aos, lo cual denota la falta de intervenciones adecuadas para reducir la mortalidad. Cuando comparamos las tasas de Mortalidad Infantil especifica por IRA por jurisdiccin, se observan situaciones dispares, las que pueden responder a la implementacin de acciones en diferente grado, como lo muestra la Figura 3. Figura N 3:
TMI especifica por IRA por Juridiccin, 2002
1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
ca Ju Sa juy n Ju an Sa lta Ch ub Sa ut nt a Cr uz Sa n Lu is
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En la Figura 3, las jurisdicciones estn ordenadas en forma decreciente de acuerdo a su Tasa de Mortalidad Infantil. La mayor TMI en la Repblica Argentina es la del Chaco (26,7 %o) y la menor es la de Tierra del Fuego (9,1 %o).
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Las Provincias que presentan una tasa igual o inferior a 0,2 %o, son Tucumn, Catamarca, San Luis, Ro Negro, Crdoba y Neuqun. Llama la atencin que tanto Tucumn como Neuqun son aquellas que en ese ao tenan un mayor desarrollo del programa. Si bien no se puede asegurar que eso se deba a la implementacin del mismo, es un dato que merece ser analizado con mayor profundidad. Por otro lado, las provincias que registran tasas igual o mayor a 1 %o, son Chaco, Formosa, San Juan y Santiago del Estero. Estas comenzaron a trabajar entre el 2002 y el 2003, presentan diferente grado de avance y se lo implementa en muy pocos centros de salud o con falta de registros que permitan la evaluacin del programa. Sin embargo, son varias las provincias que estn por encima de la media nacional de 0,57 %o: adems de las citadas en el prrafo anterior, Corrientes, Misiones, Jujuy, Santa Cruz y la provincia de Buenos Aires.
Morbilidad
Las Infecciones Respiratorias Agudas son la primera causa de consulta por enfermedad en nios menores de 5 aos en todo el mundo. Representan el 60% del total de consultas en pacientes menores de 2 aos y, dentro de ellas, el SBO es una de las principales causas de consulta ambulatoria peditrica; en algunas pocas del ao llega a representar ms del 30% del total. Esta demanda constituye un problema de salud pblica por el nmero de pacientes involucrados y la magnitud de los recursos que se emplean para su tratamiento. Numerosas investigaciones epidemiolgicas han demostrado que por lo menos el 60% de los nios menores de 1 ao y el 50 % de nios menores de 5 aos, padecen una infeccin respiratoria aguda durante el ao y un 15% de estos episodios son de magnitud suficiente como para producir dificultad respiratoria y requerir tratamiento en la emergencia peditrica. A su vez, el 1% de los lactantes necesitan ser internados por IRB, entre las que predomina netamente el SBO y la Neumona. Esta proporcin es mucho ms alta en nios menores de un ao que han nacido con bajo peso (menos de 2500 gramos). Aunque estos solo representan el 7 a 8 % de los lactantes mayores de 28 das de vida, contribuyen con el 20% de la mortalidad postneonatal en nuestro pas, por distintas causas, entre las cuales se encuentra la IRB como una de las mas importantes. La IRB constituye ms del 40 % de los egresos hospitalarios de los servicios de pediatra, en los meses invernales. Durante la emergencia sanitaria (2002) se crearon Unidades Centinela, a fin de monitorear la situacin sanitaria en nuestro pas. Uno de los indicadores considerados son los egresos hospitalarios de menores de 5 aos de los principales servicios de pediatra de cada juridiccin por Infecciones Respiratorias Agudas Bajas, Diarrea y desnutricin. En los grficos siguientes se presenta la evolucin de las frecuencias de egresos por Infeccin Respiratoria Aguda Baja de las Unidades Centinelas, en las diferentes provincias del pas, durante los meses de enero a septiembre de 2003.
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ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
Porcentaje de egresos de menores de 5 aos por IRAB en unidades centinela de las provincias Abril - Septiembre 2003
80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
A.Castellan Htal. Trelew Htal.C. Rivadavia Htal. de Nios JuanPabloII LucioMolas E. V. Barros Htal. Rawson Htal. Rio Gallegos Sta. Cruz Htales Rio Grande y Ushuaia T. del Fuego Htal. de Nios
Chaco
Chubut
Cr doba
Co rrien tes
La Pam pa
La Rio ja
San Juan
Tucu-man
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
La informacin de algunas provincias es irregular, por lo que dificulta una evaluacin global de alcance nacional. En consecuencia, aqu se analizan los datos de aquellas provincias que han remitido informacin en los meses de abril a septiembre (estacin invernal). Cabe destacar que esta informacin corresponde al ao durante el cual se observ la epidemia de Bronquiolitis, constituyendo sta ms del 40% de los egresos en los meses pico (junio, junio y agosto) en muchas de ellas. Llama la atencin que la Provincia de Tucumn no supera el 30% de los egresos en todo el perodo.
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Calidad de la atencin
A pesar de la enorme importancia epidemiolgica y sanitaria de las IRB, los escasos estudios de la calidad de la atencin en el sistema pblico en nios internados o fallecidos por esta causa, han demostrado serias deficiencias en las acciones preventivas y curativas. El modelo de atencin existente en nuestro pas es desorganizado y trabaja desde la oferta, con poca o nula programacin en funcin de la demanda esperada y sin tener en cuenta los factores de riesgo de los nios con infecciones respiratorias. Esto se pone de manifiesto en: Ausencia de seguimiento longitudinal de los casos de SBO en un proceso de atencin inadecuado por cortes transversales. No consideracin de factores de riesgo (edad del nio, bajo peso al nacer, desnutricin, episodios previos de SBO) y de factores de riesgo social. (edad de la madre, alfabetizacin, hbitat del nio, accesibilidad a los servicios). Subestimacin de la gravedad de la enfermedad actual con la consecuencia de internaciones tardas y agravamiento evitable del SBO. Atencin despersonalizada del paciente. Atencin restringida al motivo de la consulta, pasando por alto la necesidad de dar una respuesta integral y falta de aprovechamiento de una instancia para la prevencin y promocin de la salud de ese nio y de su familia. Variacin de las modalidades teraputicas usadas entre los diferentes servicios, con uso frecuente de medicacin inefectiva (jarabes), uso exagerado de antibiticos y empleo muchas veces tardo o en dosis inadecuadas de medicacin efectiva. Saturacin de las emergencias peditricas en la temporada invernal por consultas por SBO. Un alto porcentaje de los cuadros que se presentan como formas leves o moderadas podran se resueltos en Centros de Atencin Primaria. Esto posibilitara una adecuada atencin en las guardias para los casos graves, permitiendo la derivacin oportuna de los casos que lo requieran. Dficit de acciones preventivas previas a la enfermedad actual (falta de seguimiento del nio, vacunacin incompleta, interrupcin de la lactancia materna).
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Fallas en la vinculacin de las familias con el sistema de salud. Falta de interrelacin entre los diferentes niveles de atencin (hospitales y centros de salud). Falta circunstancial de provisin de insumos teraputicos en la atencin primaria u hospitalaria. Dficit en las horas mdicas y de enfermera necesarias para cubrir las necesidades de la poblacin en el 1 nivel de atencin. Ausencia de evaluacin de los resultados o del impacto de las intervenciones implementadas.
Estas fallas, tambin observadas en el tratamiento de otras enfermedades prevalentes de la infancia, contribuyen al agravamiento de los nios de ms riesgo con incremento de la morbi-mortalidad. Tales fallas se observan tanto en los centros de atencin primaria como en las emergencias de hospitales generales o peditricos, demostrando una deficiencia estructural de todo el sistema de atencin, independientemente de su nivel de complejidad. Una gran parte de las consultas por infecciones respiratorias bajas podran ser resueltas en los Centros de Atencin Primaria (CAP) si se dotara a stos del recurso humano necesario, con las capacidades adecuadas y los insumos necesarios para la atencin completa: espaciadores/ aerocmaras, nebulizadores, oxgeno, broncodilatadores, antibiticos, corticoides. La atencin de IRB en los CAP no slo disminuira la sobre-demanda y los problemas derivados de esta falla en las guardias peditricas, sino que posibilitara una mayor resolucin en el 1er nivel, un adecuado control de los nios con IRB y su posterior seguimiento. Se trata de mejorar la vinculacin y la accesibilidad de las familias con el sistema de salud. Para lograr esto ltimo se deberan implementar estrategias de Programacin Local, tomando los CAP poblacin bajo responsabilidad y programando acciones sobre los nios. Las evidencias presentadas demuestran que es posible mejorar el proceso de atencin de las IRB con un potencial impacto favorable en la morbilidad y mortalidad. Es necesario implementar cambios en la organizacin y funcionamiento de los servicios que atienden a estos nios con una nueva modalidad de gestin fundamentada en la correccin de las variables epidemiolgicas adversas que producen morbilidad y mortalidad evitable por IRB.
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Propuesta
Con los cambios en la organizacin y funcionamiento de la atencin de las IRB es posible revertir algunas de las fallas actuales.
Neumonas
La estrategia, a diferencia del SBO, no requiere de la permanencia del nio en el centro para la aplicacin del tratamiento, aunque s necesita del diagnstico adecuado, la identificacin oportuna de los signos de riesgo, el tratamiento ambulatorio especfico, el control sistemtico hasta la remisin del cuadro o la derivacin a un centro de mayor complejidad cuando as lo requiera. Si bien en los ltimos aos muchas provincias han realizado capacitacin a los equipos de salud con la estrategia AIEPI donde, entre otras cosas define claramente los puntos referidos en el prrafo anterior, debemos continuar profundizando y extendiendo la estrategia e incorporando datos de los resultados obtenidos para el seguimiento del programa. Finalmente, es objetivo del programa utilizar la consulta por IRB como un instrumento para una intervencin global en la salud del nio, en todos los aspectos preventivos y curativos como propone la estrategia AIEPI (Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia).
Objetivos secundarios
Desarrollar la programacin local de los CAP y el primer nivel de atencin hospitalaria, para permitir el seguimiento y control adecuado de los casos de IRB hasta su resolucin. Promover un avance del nivel de conocimientos y destrezas de los profesionales de salud para la mejor resolucin teraputica de las IRB. Mejorar la capacidad resolutiva de los CAP en el tratamiento del SBO y neumonas, disminuyendo las consultas innecesarias a las guardias peditricas hospitalarias. Evitar las internaciones por SBO que podran resolverse en el primer nivel de los CAP, la consulta hospitalaria peditrica programada o de guardia. Lograr la internacin precoz y oportuna de los casos de ms riesgo, ya sea por la gravedad objetiva del cuadro como por factores de riesgo social o biolgico (SBO previas, lactantes con antecentedentes de prematurez, edad menor a 3 meses, etc.). Extender estos conocimientos en todo el mbito nacional para lograr una capacidad efectiva de diagnstico de la severidad del SBO y neumonas, definir en forma objetiva el nivel de atencin y la derivacin cuando es necesaria, y lograr una adecuada relacin costo/eficiencia de los tratamientos, al fundarlos en evidencias evitando las terapias empricas e intiles. Mejorar las condiciones del traslado del paciente grave al nivel de mayor complejidad. Mejorar la Referencia y la Contrarreferencia entre los distintos niveles de atencin. Promover la organizacin hospitalaria, de manera que permita dar una mejor respuesta al aumento de la demanda por IRB.
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Utilizar la consulta por IRB como un instrumento de intervencin integral en todos los aspectos de la salud del nio Desarrollar un programa de atencin de las IRB fundado en el enfoque de riesgo que incorpore los aspectos sociales, medio ambientales y clnicos.
Marco general
Definicin de la poblacin y del rea geogrfica: Este dato resulta fundamental para la organizacin y planificacin de los recursos humanos y medicamentos segn carga sanitaria. Asimismo, es importante para el reconocimiento de las familias de riesgo y su bsqueda en terreno. Se debe incluir en el programa a la poblacin de nios menores de 6 aos para brindar cobertura universal para casos de SBO y neumonas. Si bien los menores de 6 meses de edad representan los de ms riesgo de morbilidad grave y mayor mortalidad, toda la poblacin debe recibir la misma oferta bsica de servicios. Teniendo en cuenta que el desarrollo del programa requiere de una inversin econmica en insumos teraputicos, posibles adaptaciones edilicias, incorporacin y formacin de equipos profesionales, cada jurisdiccin, segn sus posibilidades, podr ir ejecutando las acciones en etapas escalonadas y progresivas de ampliacin de la cobertura, hasta hacerla universal. Pueden emplearse diferentes criterios para la seleccin de las reas iniciales que incluyen, entre otras: la mayor morbilidad y mortalidad por IRB determinada por datos epidemiolgicos, la relacin de stas con las comunidades con mayores carencias socio-econmicas, la fortaleza de los equipos profesionales de los CAP y de los servicios peditricos, y el aislamiento geogrfico con dificultades de traslado, de numerosas regiones de nuestro pas que requieren de mejores estndares de resolucin local y derivacin oportuna. Este programa desarrollar una atencin integral del nios que consulta con IRB por medio del abordaje de la salud global, el control del crecimiento y el desarrollo, la vacunacin y el aprovechamiento de oportunidades, de acuerdo a los lineamientos de la estrategia AIEPI.
Los contenidos que los talleres tendrn como eje son: Informacin epidemiolgica y conocimientos clnicos sobre la IRB. Conocimientos sobre los aspectos farmacolgicos de los medicamentos empleados en la IRB. Entrenamiento en las destrezas necesarias para caracterizar la severidad de la IRB y su manejo en razn de esta. Formacin en planificacin y programacin local, y en un enfoque integral de la salud del nio. Capacitacin en gestin para desarrollar el programa y evaluar su impacto. (Ver Anexo) El tercero se desarrollar desde la estrategia de capacitacin en servicio y se implementar en los proyectos que contemplen favorecer el aumento de la capacidad resolutiva del primer nivel, y tengan condiciones para desplegar ms de una unidad de internacin abreviada. La capacitacin propuesta se inscribe en la estrategia de Educacin Permanente en Salud, inserta en el proceso de trabajo, en los contextos reales de desempeo, con enfoque de construccin y fortalecimiento de equipos, centrada en el anlisis de los problemas de las prcticas y en la bsqueda conjunta del mejoramiento de la calidad de la atencin. Desde esta perspectiva, los miembros de los equipos de los servicios no son entendidos como simples destinatarios de conocimientos, sino como sujetos activos en la bsqueda de la calidad de sus prcticas y en la conformacin de equipos de trabajo. En relacin con el presente programa, se propone capacitar al personal involucrado de los efectores para realizar una adecuada implementacin del programa, en los centros designados. Se espera que este proceso facilite la organizacin de la gestin, la referencia y la contra referencia, y la calidad de la atencin a la poblacin ms vulnerable. Las lneas de accin que se describen a continuacin no deben entenderse como actividades aisladas sino articuladas entre s, acompaando las necesidades y el desarrollo de las distintas instancias de trabajo. Teniendo en cuenta que la propuesta diseada en el marco general prev la designacin de un capacitador/ coordinador del programa para todos los efectores del Primer Nivel de Atencin involucrados (CAPS y hospitales), se sugiere el siguiente esquema de capacitacin: A) Implementacin de la Estrategia de Capacitacin en Servicio en los centros del Primer Nivel de Atencin y hospitales en los que se implemente la internacin abreviada. La capacitacin en servicio es concebida como una estrategia permanente, reflexiva y participativa para el desarrollo de las instituciones y de los equipos en y desde el propio mbito de trabajo. Ello representa la integracin de la capacitacin a las prcticas cotidianas, dirigida a la identificacin de los problemas y de las necesidades sociales. En el proceso, los miembros de los equipos de los servicios no son entendidos como simples destinatarios de conocimientos sino como sujetos activos en la bsqueda de la calidad de sus prcticas y a la conformacin de equipos. De esta forma, la estrategia adoptada responde a los objetivos del Programa, a las nuevas tendencias de educacin de adultos y a las actuales recomendaciones nacionales e internacionales para la Educacin Permanente del personal de salud. Cada capacitador visitar semanalmente cada efector. Se constituir en una figura clave: ser referente operativo del programa y responsable del proceso de capacitacin. Desde este papel deber organizar el plan de capacitacin a partir de los problemas que detecte en cada Centro de Salud para la exitosa gestin del programa. Tendr que trabajar sobre la deteccin de necesidades de capacitacin, (las que pueden ser atendidas desde esta lnea o por otras lneas, como las que se enumeran ms abajo). Se analizarn en conjunto las prcticas en torno a las destrezas para detectar y evaluar de la IRB, el abordaje clnico, el manejo farmacolgico y uso racional de los medicamentos e insumos, la organizacin, normas y registros, la calidad tcnica en la prescripcin; asimismo, se revisarn las actividades de comunicacin y educacin dirigidas a la comunidad, se ofrecern conocimientos tcnicos para desarrollar estas ltimas, y se promover la participacin del equipo en la bsqueda de solucin a los problemas y la evaluacin de su propia produccin.
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Se espera que se sistematice el monitoreo de las prcticas en torno del seguimiento del proceso de capacitacin. En este sentido, es importante promover la autoevaluacin y que los mismos equipos capacitados construyan instrumentos sencillos y fciles de utilizar. B) Realizacin de capacitaciones focalizadas. Consisten en reuniones de trabajo sobre temticas relevantes y particulares de las prcticas en torno al programa, que surjan de la reflexin sobre la tarea. Involucran la participacin de los equipos de trabajo y de especialistas en el tema emergente, analizando conocimientos, experiencias y casos de las prcticas.
C) Planificacin de Talleres y Cursos. Son instancias de circulacin del conocimiento colectivo, en reuniones que pueden incluir especialistas. La seleccin de las temticas ofrecidas y la implementacin surgen de las necesidades detectadas por el desarrollo de las prcticas en los servicios y sus aportes son retomados por la supervisin capacitante en dichas prcticas. As, los resultados de los Talleres y de los Cursos siempre derivan a la organizacin de propuestas de trabajo locales. D) Promocin la produccin de materiales. Corresponde a la elaboracin y produccin de materiales impresos para la capacitacin. Los contenidos de estos materiales son seleccionados a partir de la evaluacin de las necesidades de capacitacin en los efectores. Focalizan cuestiones particulares y operativas. Son elaborados en los servicios por los equipos, con participacin de los capacitadores. Todas las instancias antedichas sern gestionados por el coordinador/capacitador. Se tiene previsto, una vez implementado el programa, realizar un primer taller dirigido al apoyo y consolidacin de los coordinadores/ capacitadores. Esta actividad ser coordinada desde la Direccin Nacional. Participarn del mismo los profesionales de municipios o regiones que hayan coordinado el programa. En este taller se analizarn, de acuerdo a las experiencias transitadas, las funciones asumidas y las tareas desarrolladas, y las estrategias pedaggicas centrales para el abordaje de la capacitacin; asimismo, se delinearn nuevas formas de organizacin para trabajar con los RRHH de los efectores incluidos en el programa. Para evaluar el progreso o los obstculos del proceso de capacitacin, as como el estado de las prcticas de trabajo en los efectores, se sugiere desarrollar un sistema de seguimiento y monitoreo con diversos instrumentos de evaluacin de proceso e indicadores de rendimiento, los que sern utilizados por los equipos locales y los capacitadores.
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aprovechar la consulta por IRB para realizar una atencin integral del nio que comprenda el crecimiento, desarrollo, vacunacin, correccin de oportunidades perdidas y consejera en acciones saludables.
Evaluacin de estructura
1. Espacio Fsico Superficie adecuada (debe caber una camilla para el nio, y debe haber lugar para un acompaante y la enfermera o mdico que lo controle, armario para insumos, tubo de O2. Iluminacin adecuada (suficiente para evaluar la coloracin del nio)
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2. Accesibilidad (debe ser un lugar de fcil acceso para el equipo de salud desde los lugares de atencin habitual). 3. Equipamiento Tubo de O2. Flujmetro. Mascarilla y tubuladuras. Nebulizador. Aerocmaras /espaciadores. 4. Insumos 2 (solucin para nebulizar y en aerosol). Metilprednisona o equivalente (solucin, jarabe). Hidrocortisona (amp.). Corticoides tpicos o inhalados (CTC). O2. Antibiticos 5. Recursos humanos Enfermera con dedicacin exclusiva a IRB o enfermera dedicada con tiempo parcial a IRB. Mdico que supervisa (pediatra o generalista). Agentes sanitarios. Administrativo.
Evaluacin de proceso
1. 2. 3. 4.
Existencia de hojas de registro en cada caso atendido de nio con IRB. Llenado completo de las hojas de registro. Existencia de evaluacin de la severidad de los pacientes tratados y su porcentaje respecto del total. Porcentaje de pacientes menores de 6 aos con IRB en los que se realiz seguimiento completo hasta resolver el cuadro. 5. Existencia de anlisis de mortalidad por IRB (Hay Comit de Mortalidad?). 6. Porcentaje de devolucin de aerosoles y aerocmaras / espaciadores.
Evaluacin de resultados
1. 2. 3. 4. Nmero de casos resueltos. Nmero de derivaciones. Nmero de Neumonas diagnosticadas en Internacin Abreviada. Nmero de internaciones de nios menores de 6 aos con IRB en el Hospital de referencia (comparar con aos anteriores). Discriminar SBO y Neumonas. 5. Mortalidad por IRB en menores de 1 aos y de 1 a 4 aos (compara con aos anteriores).
Instrumentos de evaluacin
Los indicadores de proceso y resultado se obtendrn a partir de los siguientes registros:
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2. A partir de los consolidados mensuales en el Informe Estadstico del Primer Nivel de Atencin
Nmero total de consultas de nios de 0 a 5 aos de edad. Nmero total de consultas de 1ra vez por IRB de nios de 0 a 5 aos. Nmero de consultas por IRB de nios de 0 a 5 aos derivados. El nmero total de consultas de nios de 0 a 5 aos surge del consolidado mensual de cada efector, que es remitido mensualmente a la Oficina Provincial de Estadsticas. El nmero total de consultas por IRB y el nmero de casos de IRB derivados se obtendr una vez implementado el nuevo Informe Estadstico del Primer Nivel de Atencin. La informacin del consolidado mensual ser, a su vez, consolidada para el total de la provincia. Puede procesarse en forma separada para los efectores bajo programa o fuera de programa. Se deber establecer, a nivel provincial, un circuito entre la Oficina de Estadsticas y los responsables del programa, para poder contar mensualmente con la informacin correspondiente.
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Metas 2004:
1. Resolucin de, por lo menos, 90% de los episodios de SBO en nios menores de 6 aos en el Primer Nivel de Atencin. 2. Resolucin del 80% de las Neumonas en menores de 6 aos, en el Primer Nivel de Atencin. 3. Seguimiento hasta la curacin de por lo menos 75 % de los episodios de IRB/ SBO en la atencin del primer nivel 4. Disminucin de un 10% de la mortalidad especifica por IRA en las provincias y reas bajo programa, en el primer ao de aplicacin del programa. 5. Extensin del Programa Nacional de IRB a todas las jurisdicciones.
Conclusiones
El programa de IRB se inicia en el 2002, con el Programa de Internacin Abreviada para la atencin del SBO en nios menores de 2 aos. Durante el 2003 se realizaron reuniones de consenso a nivel nacional, con la Sociedad Argentina de Pediatra, expertos nacionales y las jurisdicciones con mayor desarrollo del programa, a fin de normatizar la atencin de los nios menores de 2 aos, y de 2 a 5 aos, con SBO y Neumonas. La organizacin de la Hospitalizacin Abreviada es una modalidad de atencin que busca mejorar el nivel actual de la atencin de las Infecciones Respiratorias Bajas a travs de una escala de gravedad, asegurando una atencin diferenciada y continua hasta la curacin. Adems, contribuye a mejorar la formacin del recurso humano profesional en la atencin de las IRAB. El programa propone mejorar la capacidad resolutiva de los CAP y la organizacin de la atencin en las emergencias de los hospitales, mejorar la derivacin y utilizacin de los mismos y disminuir la morbimortalidad especfica por IRB, fundando sus acciones en las evidencias existentes en poblaciones con estructura social y econmica semejantes a la de nuestro pas.
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Anexo 1
Programacin general. Organizacin del sistema.
1. Decisin poltica de la autoridad provincial en el inicio y desarrollo del programa de IRB.
Compromiso, de parte de los distintos niveles de conduccin tcnico poltica, de participar en el desarrollo del mismo. rea materno Infantil Direcciones ministeriales: de Atencin Primaria, de hospitales, jefaturas zonales y o de reas programticas. Direcciones de hospitales, jefaturas de servicio y de efectores involucrados. 2. Definicin del modelo de gestin del programa. Un equipo o profesional debe coordinar la gestin y seguimiento del programa. Podrn participar las reas de: Maternidad e Infancia, Atencin Primaria, jefaturas de servicio, etc. Esto ser determinado por cada jurisdiccin en funcin de su organizacin. Sus funciones: programacin, seguimiento, apoyo y evaluacin del programa. Debern tener conocimientos y destrezas en el manejo de las IRB y en la gestin local del programa. 3. Seleccin de los efectores, poblacin que ingresarn al programa y programacin de actividades: Zona sanitaria / rea programtica / municipios. Nmero de CAP y hospitales involucrados. rea programtica de cada efector Nmero absoluto de nios menores de 5 aos bajo programa, por efector. Nmero de nios con IRB. Estimar que el 10% de los nios menores de un ao y el 5% de los mayores de 1 ao hasta los 5, tendrn un episodio de IRB con obstruccin bronquial dentro de un ao calendario. Definicin de las actividades a realizar en cada uno de los efectores, fijando la complejidad de actividades por efector. Determinacin del Hospital de Cabecera y de derivacin. 4. Previsin de los recursos materiales necesarios: Espacio fsico: En un consultorio del centro de salud o del rea de emergencia del hospital con suficiente espacio para los pacientes, sus madres, el personal de atencin y el equipamiento, con iluminacin y ventilacin adecuadas. Equipamiento mobiliario: Sillas, escritorio, vitrina / estantes para medicamentos e insumos. Equipamiento mdico: nebulizador, oxgeno, flujmetro, aspirador de secreciones, negatoscopio (opcional en el CAP), estetoscopios, espaciadores/ aerocmaras y nebulizadores. 5. Clculo de insumos Nmero de aerocmaras a comprar: Cada espaciador/ aerocmara sirve para tratar aproximadamente 15-20 nios, siempre que la tasa de devolucin de las mismas por parte de las familias sea alta, como la observada en los lugares
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donde se implement la estrategia, y teniendo en cuenta el deterioro de los equipos por su uso y su antisepsia repetida. De todas formas, hasta tanto no se tenga el dato real, se podr calcular: 1 espaciador cada 3 nios. Calcular aerocmaras para el 70 % de los casos esperados. Nmero de dosis totales de broncodilatadores en aerosol y solucin para nebulizar (2 agonistas): En el caso de usar aerosol, se debe multiplicar el nmero de dosis diarias (4-6) por los das promedio de tratamiento (4-7 das), y por el nmero de pacientes, dividido por el nmero de dosis de los aerosoles. Es de preferencia el uso de aerosoles de 200-250 dosis. La frecuencia de devolucin es igual a la de las aerocmaras. Metilprednisona o Betametasona gotas, Hidrocortisona amp. El 10% de los nios de 0-5 aos tendr recurrencias (promedio: 4 episodios por ao); en dos episodios necesitarn corticoides orales. Se debe multiplicar la dosis x el peso y los das de tratamiento (promedio: 4 das x 2 episodios al ao). Este resultado se multiplica por el nmero de pacientes esperados. Corticoides (CTC) tpicos o inhalados: Se calcula que un 25% de los nios con Sibilancias Recurrentes (sibilancia episdica frecuente y persistente) necesitarn tratamiento preventivo (dosis: 200-400 g / da con Budesonide o similar, durante 12 semanas, promedio). Antibiticos: La experiencia de diferentes centros indica que una proporcin baja de nios con SBO requiere antibiticos. Amoxicilina: el 90% de las neumonas ambulatorias de nios de 2-5 aos Dosis: 80 mg/ kg/ d durante 10 das, con un peso promedio de 17 kilos. El total de mg se multiplica por el nmero de pacientes estimados. Eritromicina: el 10% de las Neumonas por micoplasma y alergia a la Penicilina 50 mg/ k/ d durante 10 das. 6. Registros: 1 hoja / fichas por cada paciente atendido. Planillas/ Libro de Registro para consolidar la informacin. Estimacin y definicin con criterios de factibilidad los recursos humanos profesionales, tcnicos y administrativos a involucrar. Clculo de horas necesarias segn poblacin a cargo. 7. Equipo de salud: Enfermeras entrenadas dedicadas especficamente a las IRB, Mdicos pediatras o generalistas que supervisen la clasificacin de la severidad y el tratamiento de la IRB en uno o varios centros de atencin primaria y en la emergencia de los hospitales generales o peditricos. Otros: agentes sanitarios, administrativos. 8. Planificacin de la logstica Compras. Distribucin regular de insumos. Provisin peridica de oxgeno. Comunicaciones telefnicas, radio, fax, internet. Derivaciones al Hospital. 9. Diseo del plan de capacitacin Contenidos. Destinatarios. Modelo pedaggico. Tiempo de duracin. Cronogramas. 10. Diseo del plan de comunicacin social Diseo del modelo de seguimiento, monitoreo y evaluacin.
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Anexo 2
Se caracterizan cuatro cuadros clnicos aceptados universalmente como IRB. Sndromes clnicos de las IRB en nios: Laringitis (croup) Traqueobronquitis Tos ronca o disfnica, estridor inspiratorio, obstruccin larngea. Tos, ausencia de obstruccin larngea y dificultad respiratoria. Estertores gruesos inspiratorios y espiratorios. Sndrome Bronquial Sibilancias espiratorias asociadas a veces a inspiratorias y estertores crepitantes finos. Presencia habitual de taquipnea. Atrapamiento areo. Dificultad respiratoObstructivo ria, retracciones costales y subcostales. La fiebre puede estar ausente. Neumona Estertores crepitantes, fiebre y evidencias de consolidacin pulmonar en el examen fsico o la radiografa de trax.
En el presente documento se analiza el SBO (Bronquiolitis y el Lactante Sibilante en menores de 2 aos y sibilancias recurrentes en nios de 2 a 5 aos) y las Neumonas con el propsito de intervenir con acciones preventivas y fundamentalmente curativas para reducir la morbilidad y mortalidad evitable. Para su desarrollo el programa de Hospitalizacin Abreviada, comprende para el SBO, el diagnstico y tratamiento diferenciado de los nios menores de 2 aos y entre 2 aos y menores de 6 aos.
Madre adolescente Contaminacin ambiental y/o domiciliaria Factores de riesgo para IRB grave: 1. Menor de 3 meses 2. Inmunodeficiencias 3. Cardiopatas congnitas 4. Enfermedad pulmonar crnica 5. Prematurez/ bajo peso de nacimiento 6. Desnutricin Consideramos criterios absolutos de derivacin: Lactantes menores de 1 mes. Pacientes con enfermedad pulmonar crnica: Displasia broncopulmonar, EPOC postviral, Fibrosis qustica. Pacientes con cardiopata. Apnea Pacientes con inmunodeficiencia. Desnutricin moderada y severa Criterios de derivacin relativa: Evaluar de acuerdo a la capacidad resolutiva de los Centros de Salud. Lactante entre 2 a 3 meses. Antecedente de bajo peso al nacer. Prematuro. Internacin previa por IRB. Desnutricin leve. En todos los casos deber evaluarse el riesgo social: madre adolescente; primaria incompleta; nio con vacunacin incompleta y/o controles de salud inadecuados para la edad. Estos factores se evaluarn individualmente a fin de definir si el paciente se atiende a nivel local o se deriva a un centro hospitalario. Mientras ello ocurre se indicar el tratamiento que corresponda ( hidratacin, broncodilatadores, oxigenoterapia.
I. Clasificacin de la gravedad
Se realiza a travs de un puntaje clnico: Puntaje de Tal. Para evaluar la FC y la FR debe descenderse la fiebre a menos de 37,5 por medios fsicos o antitrmicos y el nio debe estar tranquilo sin la administracin de oxgeno cuando su condicin clnica lo permita. Puntaje FC <6m 0 1 2 3 Menos de 120 < 40 FR >6m < 30 Ausencia de sibilancias No retraccin costal Sibilancias Retraccin costal
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Puntaje inicial de 5 a 8
Se administran 2 dosis por aerosol de Salbutamol con espaciador o nebulizaciones con 1 gota/ kg/ dosis de Salbutamol en 3 cm3 de solucin fisiolgica. La administracin de adrenrgicos se repite cada 20 minutos en la primera hora. CON PUNTAJE TAL DE 7 MS, ADMINISTRAR OXGENO. Observar en este momento la evolucin del puntaje clnico. Aplicar el diagrama del algoritmo (ver ms adelante). Durante este perodo se instruye a la madre sobre el uso del espaciador o del nebulizador
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Si el nio tiene diagnstico de Lactante Sibilante o BOR se realizar la misma evaluacin inicial y la primera serie de 2. Si el Puntaje es menor de 5, se lo enviar a su domicilio con tratamiento broncodilatador. Con puntaje 9 ms, se decidir internacin. Derivar con 2, Oxgeno y corticoides amp. Con Puntaje 5 a 8, se indicar otra serie de 2 y corticoides (Metilprednisona 1mg/ kg/ dosis V.O. o corticoide equivalente). Al trmino de la 2 hora se lo enviar a su domicilio con puntaje menor de 5, indicando tratamiento con broncodilatadores y corticoides por 72 hs., con control a las 24 hs. Si no hay respuesta, se decidir la derivacin para la internacin del nio. Durante el traslado, administrar 2, corticoides y eventualmente Oxgeno (segn puntaje).
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A que se refiere la condicin enunciada como habindose excluido otras entidades menos frecuentes? El diagnstico probable de asma debe ser reconsiderado cuando el relato de la madre no coincide con el cuadro clnico descrito en el prrafo anterior (ej: sntomas persistentes, falta de relacin entre desencadenantes habituales y sntomas, escasa respuesta clnica a los broncodilatadores, ausencia de antecedentes familiares de asma o atopa, Rx patolgica, etc.) y/o cuando en la historia surgen otros antecedentes patolgicos. Entre estos antecedentes se destacan los de patologa neonatal, un comienzo brusco con tos y/o asfixia, sibilancias asociadas a la alimentacin y/o a vmitos, estridor, broncorrea persistente o presencia de esteatorrea que nos orientarn hacia otras patologas tales como displasia broncopulmonar, aspiracin de cuerpo extrao, reflujo gastro-esofgico (RGE), bronquiectasias, fbrosis qustica o patologa larngea respectivamente. Hallazgos tales como retraso de crecimiento, soplo cardaco, hipocratismo digital, deformaciones torcicas con aumento del dimetro antero posterior sugieren cronicidad con eventual hipoxemia crnica. Entidades como cardiopatas, hipertensin pulmonar, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante etc., debern ser descartadas. Signos pulmonares unilaterales o imgenes radiolgicas persistentes nos orientarn hacia otros diagnsticos como malformaciones congnitas, IRAB, TBC. La mayora de los Centros de Atencin Primaria (CAP) no dispone de medios para resolver estos diagnsticos, por lo cual se considerar la derivacin a un centro de mayor complejidad. Una vez evaluado por el especialista a nivel hospitalario, el pediatra del CAP supervisar el tratamiento. Todo paciente con antecedente de internaciones prolongadas o reiteradas por patologa respiratoria deber ser seguido en un centro de mayor complejidad. Qu hacer cuando se asumi al Asma (sibilancias recurrentes) como el diagnstico ms probable? Unificar criterios de tratamiento y manejo del nio permitir mejorar su calidad de vida, reducir las exacerbaciones y las consultas de urgencia. Tambin el centro de salud o CAP aumenta su capacidad resolutiva, y disminuye el nmero de internaciones en los hospitales. Esto se lograr mediante un tratamiento preventivo adecuado y una intervencin temprana y oportuna en caso de exacerbacin. Para clasificar la enfermedad segn severidad es necesario determinar la duracin de perodos libres de sntomas, la presencia y frecuencia de sntomas diurnos y nocturnos, la capacidad del nio para realizar actividad fsica, su requerimiento diario o semanal de 2 agonistas, la frecuencia de cursos de corticoides orales, el nmero de exacerbaciones, de consultas a guardias, de internaciones e ingresos a unidad de cuidados intensivos. Como en toda enfermedad crnica, se evaluar el impacto de la enfermedad en el nio y su familia, su actividad habitual, trastornos del sueo, el rendimiento y/o ausentismo escolar, dificultades psicosociales y situacin econmica. A su vez, se interrogar sobre contaminacin ambiental, presencia de fumadores en el hogar y de animales domsticos as como caractersticas edilicias del hogar.
Sobre la base de todo lo expuesto anteriormente, estamos en condiciones de evaluar la severidad de la enfermedad. Esta clasificacin se realiza generalmente en la consulta peditrica habitual. El nio puede no estar sintomtico en ese momento.
Todo paciente con una internacin por asma en el ao previo a la evaluacin ser considerado de mayor gravedad y clasificado como persistente NOTA: No confundir con la clasificacin que permite evaluar la severidad de la exacerbacin (leve-moderada-severa).
Tratamiento:
Analizando el cuadro vemos que para cada una de las categoras de la clasificacin corresponde una conducta diferente: 1. Episdica infrecuente: estos pacientes no deben recibir tratamiento preventivo farmacolgico diario (corticoides inhalados), slo se tratarn los sntomas si fuere necesario con broncodilatadores. Sin embargo es fundamental educar a la familia en el manejo hogareo de las exacerbaciones de asma y aplicar las medidas de control ambiental. Peridicamente reevaluaremos al nio confirmando que sus sntomas no incrementaron y que persiste clasificado en la misma categora. 2. Episdica frecuente: Estos nios requieren tratamiento preventivo farmacolgico antiinflamatorio mediante la administracin diaria y supervisada de un corticoide inhalatorio. Trataremos de combatir los componentes de la inflamacin bronquial que no puede ser controlada solo con broncodilatadores que slo dan alivio revirtiendo rpidamente los sntomas de obstruccin bronquial. Tambin se los educar en la tcnica inhalatoria, en el manejo hogareo de las exacerbaciones de asma y en aplicar las medidas de control ambiental. 3. Si la evolucin con el tratamiento preventivo no es favorable, se deber solicitar consulta especializada. 4. Persistente: Estos pacientes de mayor severidad requerirn corticoide inhalado con dosis mayores y frecuentemente asociaciones de varios frmacos. La consulta y seguimiento espe- 27 -
cializado es indispensable. La supervisin del tratamiento estar a cargo del mdico del CAP. Educacin y medidas de control ambiental deben ser estrictas. Los frmacos utilizados para revertir y prevenir la limitacin del flujo areo se dividen en: 1. Rescatadores o broncodilatadores, que actan principalmente dilatando las vas areas al relajar el msculo liso bronquial, revirtiendo los sntomas de obstruccin bronquial aguda. 2. Preventivos o controladores de la inflamacin.
En las formas episdicas frecuentes la dosis oscilar entre 200-400 g tasona, o 100-200 g / da para la Fluticasona.
Con la administracin de estas dosis no se han detectado efectos colaterales sistmicos significativos. Con dosis intermedias (400-800 g / da) es posible detectar algunos efectos sistmicos. Hay que considerar sin embargo, que los potenciales efectos secundarios de los CTC tpicos siempre sern menores que los de los CTC orales indicados a largo plazo. Localmente los CTC inhalados pueden producir disfona, candidiasis orofarngea y tos. El tratamiento debe realizarse diariamente, en una o dos dosis diarias, hasta conseguir la remisin clnica del cuadro, habitualmente esto se logra dentro de los 3 a 6 meses de iniciado. Todo paciente en tratamiento con CTC inhalatorios debe tener un seguimiento clnico regular y peridico, con estricto control antropomtrico del crecimiento. El tratamiento de las formas persistentes lo debe realizar el especialista y en el CAP se supervisar el cumplimiento del mismo.
Fracaso teraputico
En caso de no detectar mejora clnica posterior al tratamiento preventivo con corticoides tpicos y antes de considerarlo como un fracaso teraputico trate de corroborar el nivel de cumplimiento en el tratamiento inhalatorio en el hogar y de las medidas de control ambiental. Temores, fantasas, miedos, el no haber tomado conciencia de la necesidad de la administracin diaria y regular de la medicacin son causas frecuentes que explican estas situaciones. Corroborar el estado de las aerocmaras, evaluar la cantidad de dosis usadas, chequear el uso del aerosol correcto antes de asumir la situacin como un fracaso teraputico. Si todo fue correctamente aplicado, el nio deber ser derivado a un centro de mayor complejidad para evaluar diagnsticos diferenciales y conductas teraputicas.
Tcnica inhalatoria
La va inhalatoria permite lograr una accin teraputica eficaz, rpida, potente, segura administrando dosis muy bajas de frmacos. En pediatra desaconsejamos el uso del aerosol de dosis medida directo en la boca. El uso de aerocmaras o espaciadores con enjuague bucal posterior, es fundamental para lograr mayor eficacia y a su vez reducir los potenciales efectos colaterales. De esta manera se disminuye el depsito de la droga en la orofaringe y la absorcin sistmica posterior. La tcnica es sencilla pero debe ser cuidadosamente supervisada. En caso de aerocmaras con vlvulas es importante controlar peridicamente su funcionamiento. Espaciadores y aerocmaras se lavarn semanalmente. En nios mayores se recomienda el uso de pico bucal, para los ms pequeos se requiere mscara facial. Los espaciadores caseros no deben superar los 500 cm3, preferentemente plsticos, tratando de lograr una correcta adaptacin facial. Durante la administracin de la medicacin el nio estar sentado o de pie, respirando de 6 a 10 veces, con la mscara bien adherida a la cara. Si es posible, enjuagarse la boca o lavarse los dientes luego de su administracin.
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El episodio agudo de obstruccin bronquial es motivo de consulta frecuente en servicios de emergencia. Una consulta tarda, la sub-evaluacin de la severidad del episodio agudo, un tratamiento insuficiente pueden poner en peligro la vida del nio. En la evaluacin inicial deben ser registradas las caractersticas de las exacerbaciones previas (frecuencia, severidad, internaciones, ingresos a terapia intensiva) y tipo de medicaciones recibidas recientemente (CTC tpicos, uso de 2 agonistas, CTC orales o parenterales). Es necesario tener presentes los factores de riesgo social y nutricional. Los parmetros para clasificar la crisis en funcin de la severidad se basan en sntomas tales como disnea, dificultad para hablar y la alteracin del estado de conciencia; signos como la frecuencia respiratoria y cardiaca, sibilancias, tiraje. Los signos de claudicacin respiratoria inminente aguda (CRIA) incluyen bradicardia, ausencia de silibancias, movimiento respiratorio torcico-abdominal paradojal, cianosis y depresin del sensorio. En el algoritmo se esquematizan las indicaciones teraputicas en base a la clasificacin inicial segn severidad y a la respuesta clnica obtenida con los tratamientos farmacolgicos instituidos, enfatizando la necesidad de programar la consulta ambulatoria de seguimiento. El tratamiento ambulatorio posterior debe ser cuidadosamente controlado. En caso de administrar los CTC orales por lapsos de tiempos de hasta cinco das, stos pueden ser suspendidos abruptamente; si se requiere un perodo de tratamiento ms largo, el descenso se realizar gradualmente. Todo paciente que concurre a un servicio de emergencia debe ser derivado, provisto de un informe escrito con consignas precisas, para su seguimiento ambulatorio posterior a fin de evaluar la indicacin de tratamiento preventivo.
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MODERADA
Al hablar. Dificultad para alimentarse. Llanto entrecortado. Prefiere sentarse. Pronuncia frases cortas Normal o excitado. Aumentada. Si, algunos.
GRAVE
En reposo. Inclinado hacia delante. El lactante no come ni duerme. Solo pronuncia palabras Excitado o confuso. Muy aumentada o disminuida. Tiraje generalizado. Movimiento traco-abdominal paradojal. Inspiratorias y espiratorias. Silencio respiratorio o ausencia en casos muy severos. > 120 x' o bradicardia en casos muy severos. < 90%. Iniciar tratamiento y DERIVAR A HOSPITAL con OXIGENO. Inicial: cada 20 minutos, 3 series Nebulizaciones con O2 S, Hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis Derivar con urgencia Evaluar la presencia de signos de claudicacin inminente (CRIA). Control peditrico en 24 horas. Derivacin a especialista para control.
Disnea
Lenguaje Estado de conciencia Frecuencia Respiratoria Uso de msculos accesorios - Tiraje Sibilancias
< de100 por minuto > 95% CAP/ Guardias hospitales. Cada 20 con aerosol dosis medida. No inicialmente
100 -120 por minuto 90-95% CAP/ Guardias hospitales. Inicial: cada 20, 3 series Nebulizaciones con O2. S, Metilprednisona 1 mg/Kg/da o equivalente Considerar como forma GRAVE. Control peditrico ambulatorio en 24 horas. Pautas de alarma.
2 agonistas
Corticoides
Respuesta desfavorable
Tratamiento al alta
2 agonistas cada 4-6 horas Metilprednisona 1mg/kg/da o 2 agonistas cada 4-6 horas equivalente Metilprednisona 1mg/kg/da Derivacin a especialista para 2 agonistas cada 4-6 o equivalente iniciar de tratamiento preventivo horas Evaluar indicacin para inicio Si no cuenta con especialista Educacin Pautas de de tratamiento preventivo iniciar tratamiento preventivo alarma. Educacin Pautas de alar- con dosis de 400-800 g /da budesonide y controlar la evoma lucin. Educacin Pautas de alarma
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Neumonas
Atencin en el CAP o consultorios peditricos hospitalarios
Definicin Infeccin aguda del parnquima pulmonar con signos clnicos de ocupacin alveolar y radiolgicos de opacidad, sin prdida de volumen, de localizacin nica o mltiple. Se reserva el nombre de neumona multifocal o bronconeumona al cuadro con mltiples imgenes de opacidad radiolgica, generalmente mal definidas, sin lmites segmentarios, acompaado de grave estado general del paciente. Epidemiologa Los virus son los responsables ms frecuentes de neumonas en menores de 1 ao. Dentro de las bacterias, Streptococcus pneumoniae (a cualquier edad), Haemophilus influenzae tipo b en los menores de 5 aos. En el recin nacido (menor de 1 mes) se deber tener en cuenta la posibilidad de Streptococcus grupo B, enterobacterias y Staphylococcus aureus. Entre el 1 a 3 meses adems de los grmenes anteriores, la Chlamydia tracomatis. A partir de los 5 aos de edad el Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae comienzan a aumentar su prevalencia. Cuadro clnico Se deber valorar: Semiologa del aparato respiratorio (sndrome de condensacin, eventualmente derrame). Compromiso del estado general. Signos y sntomas acompaantes (dolor abdominal, exantemas, etc.).
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Importante: tos, taquipnea, tiraje y fiebre son los indicadores ms fieles de neumona, por lo que se debe remarcar la importancia de su presencia. Los lactantes tienen menos tos, debe jerarquizarse la presencia de quejido, aleteo nasal, cianosis, somnolencia o dificultad para dormir y alimentacin deficiente. Exmenes complementarios Hemograma: Es de limitado valor. La leucocitosis y la desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria pueden asociarse a infeccin bacteriana. La leucopenia es signo de gravedad. Radiologa: La radiografa de trax es necesaria para el correcto diagnstico y seguimiento de las neumonas. Da nocin de ubicacin topogrfica, magnitud lesional y evolutividad secuencial. Es de escaso valor en el diagnstico etiolgico. La imagen ms tpica corresponde a opacidades homogneas lobares o segmentarias; sin embargo, la presencia de infiltrados reticulares difusos no descarta el diagnstico de neumona. Siempre se pedir radiografa de trax de frente; el estudio de perfil slo se solicitar en caso de duda diagnstica. Los estudios radiolgicos se efectuarn al ingreso y una vez finalizado el tratamiento para asegurarse la ausencia de secuelas, recordando que la imagen radiolgica puede persistir alterada mucho tiempo (30 das) a pesar de una evolucin clnica favorable. Pese a la importancia del estudio radiolgico, la dificultad en obtenerlo nunca deber retrasar el inicio del tratamiento antibitico. Pesquisa etiolgica: No es necesaria en pacientes ambulatorios.
Se derivarn:
Al 2do Nivel de atencin: Los nios que requieran internacin sin ARM ni procedimientos diagnsticos especiales. Al 3er Nivel de atencin: Los que requieran ARM o procedimientos diagnsticos especiales.
Tratamiento
Hidratacin: En el paciente ambulatorio se recomendar al encargado de cuidar al nio que ofrezca abundante lquido por boca. Alimentacin: Siempre que sea posible, se mantendr la lactancia materna; en todos los casos se intentar mantener un aporte nutricional adecuado Antitrmicos: Cuando corresponda podrn emplearse antitrmicos como el paracetamol (30-50 mg/ kg/ da, en 3 a 4 dosis). Kinesioterapia: Habitualmente, es suficiente con recomendar a los padres, cuando sea necesario, mantener la va area superior permeable mediante la aspiracin de las secreciones y, eventualmente, mantener al paciente en posicin semisentada.
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Tratamiento antibitico
Pese a la alta prevalencia de infeccin viral en nios con Neumona, al no poderse descartar la etiologa bacteriana se debe instituir tratamiento antibitico. Tratamiento emprico inicial: Este implica el empleo de determinados antibiticos segn el germen que se sospeche. Se basa en la prevalencia de diversos agentes patgenos segn elementos epidemiolgicos o clnicos. En los pacientes ambulatorios slo se modificar si la evolucin es desfavorable. El tratamiento est destinado a cubrir las dos bacterias ms frecuentes en este grupo: Streptococcus pneumoniae,que causa neumona en todas las edades peditricas y Haemophilus influenzae tipo b en los menores de 5 aos. El Mycoplasma pneumoniae responsable de neumonas a partir de los 5 aos y la Clamydia en menores de 6 meses.
Seguimiento
Los pacientes tratados en forma ambulatoria debern ser controlados diariamente las primeras 48 horas, y luego cada 48-72 hs hasta el alta definitiva. Se instruir a los encargados del cuidado del nio sobre signos de alarma, asegurndose de que hayan sido comprendidos. Se aprovechar la oportunidad para insistir en el valor de la prevencin y vacunas. Si a las 48 72 hs no cede el cuadro clnico o aparecen complicaciones (derrame, etc.), se debe derivar al paciente para reevaluar el tratamiento y o decidir la internacin.
En pacientes inmunocomprometidos o con sepsis grave o con Neumona intrahospitalaria, o fracaso de medicacin previa: Ceftriaxone 50 mg kg/ da, cada 24 hs I.V. o IM, o Cefuroxima 100 mg/ kg/ da cada 8 hs, o Cefotaxime 100 mg/ kg/ da cada 8 hs I.V. Menores de 6 meses con sospecha de Clamydia agregar :Eritromicina 40-50 mg/ kg/ da, cada 8 hs VO.
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CASOS QUE INGRESARON AL PROGRAMA DE INTERNACIN ABREVIADA POR GRUPO DE EDAD Y SEXO
<2 aos 2 a 5 aos
Semanas
Total CASOS
MENORES DE 6 AOS
N de N de casos casos de que volvi a N de N de Neumona control a las casos casos diagnosti24, 48 derivados internados cada en 72 hs I.A.
Aerocmaras
Aerosoles
Entregadas Devueltas
Entregadas
Devueltas
1 2 3 4 TOTAL
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Consolidado regional
REGION O ZONA SANITARIA: PERIODO Desde: Hasta: MES DE: N de casos Devolucin Devolucin N de N de casos que N de aerocmaras aerosoles CASOS SEGN casos de Neumona volvi a casos SEVERIDAD internados Diagnosticada control derivados en el Htal en I.A. a las 24, 48 Entregadas Devueltas Entregadas Devueltas L M G 72 hs
Nombre POR GRUPO DE EDAD Area program- Centro de Y SEXO tica Municipio Salud u <2 aos 2 a 5 aos Hospital
F M F M
TOTAL CASOS
MENORES DE 6 AOS
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CantiCantiPOR GRUPO DE dad de dad de EDAD Y SEXO Centros Hospital 2a5 de Sa<2 aos es aos lud
F M F M
Total CASOS
MENORES DE 6 AOS
TOTAL
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Bibliografa
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