UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMA LA CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE DIVICION CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICO Y CIRUJANO AREA ELECTIVO

DE ESPECIALIDADES UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE SAN JUAN DE DIOS DR. EDUARDO CASTRO

INTUBACION OROTRAQUEAL
Estudio descriptivo retro-prospectivo sobre incidencia de monointubacin en pacientes con inicio de ventilacin mecnica en servicio de medicina interna, Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios Quetzaltenango, durante los mes de enero - mayo del ao 2012.

NANCY PAOLA IXCHARCHAL ORDOEZ 200430260

Quetzaltenango, Abril 2012. Pgina 1 de 30

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Intubacin Orotraqueal se define como el mtodo eficaz para mantener permeable la

va area y garantizar la ventilacin y oxigenacin en el paciente crticamente enfermo,

mediante la aplicacin de una adecuada tcnica de Intubacin Orotraqueal. Una valoracin clnica rpida y concreta del paciente, permite identificar a qu tipo de va area se va a enfrentar, en caso de catalogarla como difcil, adicionalmente permite conocer qu tipo de medicamentos se emplearn, al momento de realizar la intubacin ya que, su alteracin e inadecuado manejo son una de las principales causas de muerte en este tipo de Pacientes crticamente enfermo.

La indicacin de realizar una intubacin est basada en un adecuado juicio clnico, de las causas que mas afecta a los pacientes y en otras situaciones no hay un lmite claro entre intubar

y manejar de forma conservadora con solo un suministro de oxgeno de alto flujo, que permita mantener su intercambio respiratorio.

El paciente debe estar intubado durante RCP avanzada,

episodios de apnea,

disminucin del nivel de la conciencia en la escala de Glasgow menores o iguales a 8 descartando causas reversibles. Sin embargo hay indicaciones relativas al juicio clnico tales como, insuficiencia respiratoria en pacientes que ya reciben aporte de oxgeno suplementario frecuencia respiratoria menor a 10 o mayor de 30 respiraciones por minuto, obstruccin de la va area y la necesidad de aislamiento o de proteccin de la va area.
La confirmacin de que el tubo fue correctamente posicionado el extremo distal del tubo endotraqueal se debe encontrar entre 3 y 7 cm por arriba de la Carina. Generalmente, en el adulto, esto coincide con una alineacin entre la marca de 22 cm del tubo con los dientes frontales y se obtiene auscultando la entrada de aire en ambos pulmones y la ausencia de entrada de aire en el estmago. Si por la auscultacin, el pulmn izquierdo ventila poco o no ventila, significa que se intub el bronquio derecho principal. En este caso se retira gradualmente el tubo endotraqueal hasta auscultar ambos pulmones con la misma intensidad.

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En esta revisin, es proveer informacin acerca del manejo de la va area por medio de la intubacin Orotraqueal en el servicio de medicina interna lo cual permitir una menor tasa de fallos y mejor calidad de atencin a los enfermos crticos.

JUSTIFICACIN La presente investigacin pretende conocer, identificar la incidencia y adecuada tcnica de intubacin endotraqueal en pacientes crticos con inicio de ventilacin mecnica, en el servicio de Medicina Interna, en el Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios, Quetzaltenango, ya que este estudio podemos confirmar que el tubo fue correctamente posicionado por medio de la radiografa de trax y la auscultacin del mismo, as como las causas de indicacin para intubar y ventilar a dichos pacientes.

En este estudio podemos comprender la importancia del manejo de pacientes crticos al momento de decidir la intubacin e inicio de ventilacin mecnica, ya que de eso depende de la adecuada recuperacin del paciente en estado de gravedad que se encuentran al momento de ingresar al servicio, como puede ser un paro cardiorespiratorio, neumona grave, trauma crneo-enceflico, etc.

El aseguramiento adecuado y exitoso de la va area es de gran importancia para garantizar la ventilacin de los pacientes en estado crtico y el uso de medicamentos que sedan y relajan al paciente. Existen mltiples instrumentos y tcnicas diferentes para realizar la intubacin Orotraqueal, diseados con el fin de tener alternativas principalmente en pacientes con va area difcil.
Al realizar esta investigacin vamos a describir tres puntos importantes en relacin a la intubacin endotraqueal: -adecuada tcnica de intubacin endotraqueal -identificar por medio de Rx de trax y auscultacin la correcta posicin de tubo -las patologas mas frecuentes, en monointubacin Orotraqueal al inicio de ventilacin mecnica

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OBJETIVOS. 1. Objetivo General. Describir por medio de Rayos X de trax, la INCIDENIA posicionamiento de tubo laringoscopia directa. del adecuado

despus de la intubacin endotraqueal con

2. Objetivos Especficos. Describir la incidencia de MONOINTUBACION en pacientes crticos a valorar inicio de ventilacin mecnica.

Determinar las causas patolgicas que ms afecten al paciente crtico, que indiquen inicio de ventilacin mecnica. Identificar a los pacientes a quienes tienen Radiografas de Trax de control posintubacin

ASPECTOS METODOLGICOS.

1. Tipo de Estudio. El siguiente estudio ser un estudio Descriptivo retro-prospectivo en un periodo de Enero a Mayo del 2012.

2. Criterios de Inclusin. Pacientes que ingresan o consultan a medicina Interna, en los servicios de hombres, mujeres, unidad de cuidados intensivos, que por el estado crtico requieren intubacin endotraqueal para iniciar ventilacin mecnica. 3. Criterios de Exclusin. Pacientes que consultan al servicio de medicina interna y los cuales no requieren de intubacin endotraqueal y en estado de salud no crtico.
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4. Definicin de la poblacin a Estudio. Pacientes que se encuentran crticos en quienes es necesario la intubacin endotraqueal que consultan o ingresan a los servicios de medicina Interna, en Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios, de Quetzaltenango. 5. Definiciones Operacionales. VARIABLES Edad Sexo Peso Indicacin de intubacin No. De tubo orotraqueal Definicin Conceptual No. de aos cumplidos del pte. Sexo del pte Peso en kilogramos Los cuales el pte es necesario intubar No. de tubo orotraqueal que se usa a los ptes depende del sexo
Deteccion del tubo endotraqueal dentro de la traquea

Definicin Operacional Numrica Nominal Numrica Nominal Numrica

Escala de Medicin No. de aos 1. Masculino 2. Femenino Kg. Patologas mas frecuentes Masculino: 8-8.5 Femenino: 7.5-8

Rx trax de control

Nominal

1. Si 2. No

Historia Clinica

No. de Historia Clnica del Pte. q lo identifica

Numrica, continua

6. Definicin de variables En este estudio las variables dependientes fueron la visualizacin del Tubo Orotraqueal por medio de la radiografa de Trax y la presencia de los signos de confirmacin orotraqueal.

La variable independiente es el grupo al que perteneci cada uno de los pacientes, lo que corresponde al instrumento de intubacin utilizado para la intubacin orotraqueal.

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7. Materiales y mtodos.

El siguiente estudio ser realizado con pacientes crticos que cumplan los Criterios de inclusin.

Hoja de recoleccin de datos, para la identificacin de los pacientes.

Visualizacin del tubo Orotraqueal por medio de la radiografa de trax a quienes se lo realizaron, para su confirmacin en la adecuada colocacin de la misma.

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INTUBACIN TRAQUEAL

INTRODUCCIN La intubacin es el mtodo ms eficaz para mantener permeable la va area y garantizar la ventilacin y oxigenacin. Se debe practicar lo ms pronto posible, y para ello se coloca un tubo en la trquea a travs de la boca (orotraqueal), o de la nariz (nasotraqueal), por medio de una pala. La intubacin endotraqueal previene la distensin gstrica y la aspiracin pulmonar, facilita la eliminacin de secreciones de la va area y la administracin de frmacos empleados en la reanimacin cardiopulmonar (adrenalina). La va area es una de las ms altas prioridades en un paciente crticamente enfermo. Su alteracin e inadecuado manejo son una de las principales causas de muerte en este tipo de pacientes. La indicacin de realizar una intubacin est basada en un adecuado juicio clnico, para lo cual el personal de salud debe ser idneo y estar sensibilizado con este procedimiento. Una valoracin clnica rpida y concreta del paciente, permite identificar a qu tipo de va area se va a enfrentar, en caso de catalogarla como difcil, se podr estar aun ms preparado y dispuesto para su manejo. Adicionalmente permite conocer qu tipo de medicamentos se emplearn (2). Las benzodiacepinas y los opioides se indican en todos los casos excepto en pacientes con valoracin en la escala de Glasgow de 3 o en paro cardiorespiratorio. Estos medicamentos permiten tolerar el procedimiento de intubacin, sin embargo en ciertas ocasiones es indispensable la administracin de un medicamento miorelajante, cuyas contraindicaciones de uso son la presencia de una va area difcil, falta de un sistema de presin positiva con suministro de oxgeno y la impericia del profesional de salud encargado (3). El objetivo de esta revisin, es proveer informacin acerca del manejo de la va area por medio de la intubacin orotraqueal en el servicio de urgencias, lo cual permitir una menor tasa de fallos y mejor calidad de atencin a los enfermos crticos.

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INDICACIONES DE INTUBACIN OROTRAQUEAL En unas ocasiones las indicaciones estn fcilmente identificables con solo ver o examinar al paciente, pero en otras situaciones no hay un lmite claro entre intubar y manejar de forma conservadora con solo un suministro de oxgeno de alto flujo, que permita mantener su intercambio respiratorio.

La intubacin traqueal est indicada en cualquier situacin que requiera control absoluto de las vas areas. Las indicaciones son:

Anestesia general.

Paciente grave con enfermedad multisistmica

Traumatismo craneal

Lesin importante del trax.

Paro cardiorrespiratorio.

Riesgo de aspiracin.

Ventilacin u oxigenacin inadecuada.

Obstruccin de las vas areas.

Sin ninguna duda el paciente debe estar intubado durante la reanimacin cardiopulmonar avanzada, cuando presenta episodios de apnea, disminucin del nivel de la conciencia con valores en la escala de Glasgow menores o iguales a 8 descartando

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que esta valoracin sea influenciada por causas rpidas y fcilmente reversibles como hipoglucemia o algunos casos de intoxicaciones. Sin embargo hay indicaciones relativas al juicio clnico tales como, insuficiencia respiratoria en pacientes que ya reciben aporte de oxgeno suplementario (frecuencia respiratoria menor a 10 o mayor de 30 respiraciones por minuto), obstruccin de la va area y la necesidad de aislamiento o de proteccin de la va area.

VALORACIN PREVIA A LA INTUBACIN Realizar una rpida y concisa valoracin clnica, permite al mdico predecir si se encuentra ante un paciente de fcil o de difcil intubacin, y anticiparse a los cuidados que con relacin al manejo de la va area deben seguirse. Establecer un plan de manejo es la principal prioridad, el cual depende si se encuentra o no ante una va area difcil, caracterstica que es determinada por el hallazgo de variaciones anatmicas o patolgicas a nivel facial, arcada dental, boca, maxilar, faringe, laringe, cuello, trquea, mediastino y trax. Adicionalmente durante el examen fsico previo a la intubacin se deben evaluar significativas claves diagnsticas que predicen a qu tipo de va area se est enfrentando, dichas claves son: valoracin de la apertura oral, la distancia tiromentoneana, el dimetro y longitud cervical, el espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxacin de la mandbula. La apertura oral, se valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores, con la cabeza en posicin neutral y la boca abierta. Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se prev una intubacin difcil.

Escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young Valora visualizacin de estructuras anatmicas farngeas con el paciente en posicin sentada y la boca completamente abierta. Sensibilidad del 60%, especificidad del 70% y valor predictivo de acierto de un 13%.

Clase I. Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos. Clase II. Visibilidad de paladar blando y vula

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Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la vula. Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando.

Escala de Patil-Aldreti. Valora la distancia que existe entre el cartlago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentn, en posicin sentada, cabeza extendida y boca cerrada. Sensibilidad de 60%, especificidad de 65%, prediccin de un 15%.

Clase I. Ms de 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal muy probablemente sin dificultad)

Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal con cierto grado de dificultad)

Clase III. Menos de 6 cm (intubacin endotraqueal muy difcil o imposible).

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Distancia esternomentoniana. Valora la distancia de un lnea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentn, cabeza en completa extensin y boca cerrada. Sensibilidad de un 80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 27%.

Clase I. Ms de 13 cm Clase II. De 12 a 13 cm Clase III. De 11 a 12 cm Clase IV. Menos de 11 cm

La distancia mentoesternal se valora con la cabeza extendida al mximo, midiendo la longitud desde el punto ms saliente del mentn hasta el borde superior del esternn. Si esta distancia es menor de 12 cm se prev una intubacin difcil. Distancia interincisivos. Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente presenta adoncia se medira la distancia entre la enca superior e inferior a nivel de la lnea media.

Clase I. Ms de 3 cm Clase II. 2.6 a 3 cm Clase IV. De 2 a 2.5 cm Clase IV. Menos de 2 cm

Protrusin Mandibular. Se lleva el mentn hacia adelante lo ms posible. Sensibilidad de 30%, especificidad de 85%, valor predictivo de 9%.

Clase I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada dental superior

Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura.

Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.

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El espacio mandibular lateral, corresponde a la distancia entre los ngulos mandibulares, cuando esta medida es menor de 9 cm predice una intubacin difcil, puesto que provee un menor espacio en la cavidad farngea. La capacidad para la subluxacin de la mandbula, se valora midiendo el mximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los superiores, se considera una intubacin fcil cuando los incisivos inferiores se ubican por delante de los superiores, laboriosa cuando se alienan y difcil cuando los incisivos inferiores permanecen detrs de los superiores.

La clasificacin de Cormack-Lehane. Valora el grado de dificultad para la intubacin endotraqueal al realizar la laringoscopa directa, segn las estructuras anatmicas que se visualicen.

Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil). Grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior del anillo gltico (cierto grado de dificultad)

Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico (intubacin muy difcil pero posible)

Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas especiales.

TCNICA DE INTUBACIN Material necesario para realizar la intubacin.

Laringoscopio y juego de palas (rectas o curvas) de diferentes tamaos. Tubos orotraqueales de diferentes dimetros. En mujeres adultas se recomienda un tubo orotraqueal nmero 7 a 8 y de 7,5 a 8,5 en varones, teniendo en cuenta que estos valores se correlacionan de forma subjetiva con la estatura y la composicin corporal del paciente. Guas semirrgidas

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 Estetoscopio

Laringoscopio con hojas de diversas medidas.

Hay dos tipos principales de hojas de laringoscopio las curvas (Macintosh) y las rectas (Miller). Cada una viene en diferentes tamaos y las tcnicas varan ligeramente entre una y otra. La eleccin del tamao y tipo de hoja depende de la experiencia del operador. Las hojas ms frecuentemente utilizadas en el adulto son las 3 y 4 del tipo Macintosh o las 2 y 3 del tipo Millar.

En los nios, el dimetro del tubo endotraqueal se establece agregando 4 a la edad del paciente y dividiendo luego por 4. Tambin se puede establecer midiendo el dimetro del dedo meique del nio o aplicando las tablas de BroslowLuten basadas sobre la altura del nio. Eleccin del tubo endotraqueal: RN = 3. 1-6 meses = 3,5. 7-12 meses = 4. 1-2 aos = 4,5.

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 2 aos = 4 + edad/4. En menores de 8 aos, tubo sin baln, por encima de esta edad con baln. En este ltimo caso tener preparada una jeringa con 10 cc para hinchar el baln. Material necesario para la intubacin Pulsioxmetro Monitor de electrocardiograma Tensin arterial no invasiva Tubos sin baln del 2,5-6 Tubos con baln del 6-8,5 Laringoscopios (pala plana 0-3 y curva 2-4) Tubos de Guedel Mascarillas faciales de oxgeno Bolsa autoinflable de varios tamaos con reservorio Toma de oxgeno Toma para aspiracin Sondas de aspiracin Sondas nasogstricas Mascarillas larngeas

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 Frmacos preparados y cargados en jeringas

Los tubos con manguito son adecuados para adultos y nios mayores y una vez introducidos en la trquea se debe inflar el baln para sellar la va area impidiendo el escape de aire y la aspiracin de contenido gstrico.

Los tubos sin manguito se utilizan en nios que requieren tubos endotraqueales < 5,5 mm. Cnulas orofarngeas, nasofarngeas y mascarillas faciales de diferentes tamaos. Baln autoinfable de resucitacin con vlvula y bolsa reservorio, conocido por su marca comercial: amb, la cual ser tenida en cuenta para futuras citas durante presente artculo. Fuente de oxgeno. Sistema y sondas de aspiracin. Jeringas de 5-10 cm. Vendas y esparadrapo para fijacin del tubo orotraqueal. Frmacos para facilitar la intubacin (benzodiacepinas, opioides, miorrelajantes). Carro de paro.

SECUENCIA RPIDA DE INTUBACIN

Definicin La "secuencia rpida de intubacin" (SRI) es el procedimiento de eleccin para lograr el acceso y control inmediato de la va area en la mayora de las situaciones de emergencia. En esencia, implica la administracin, despus de un periodo suficiente de preoxigenacin, de un hipntico de accin rpida y breve, seguida de inmediato de un bloqueante neuromuscular de accin rpida y breve, y la aplicacin de presin cricoidea, para proceder lo antes posible y en las mejores condiciones a la laringoscopia y la intubacin orotraqueal sin tener que recurrir, o hacindolo el menor tiempo

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posible, a la ventilacin manual con bolsa y mascarilla, minimizando el riesgo de distensin gstrica, regurgitacin, vmito y aspiracin. Con esta tcnica: 1. El tiempo que se tarda hasta el paso del tubo es mnimo. 2. El tiempo de hipoventilacin y apnea y, por tanto, el riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia, se acortan al mximo. 3. La hipnosis inducida reduce las consecuencias adversas de la laringoscopia sobre el sistema cardiovascular, la reactividad de la va area y la presin intracraneal. 4. La parlisis inducida facilita las condiciones locales para la laringoscopia y el paso del tubo. 5. La parlisis elimina la posibilidad del vmito. 6. La evitacin de la ventilacin manual y la presin cricoidea ("maniobra de Sellick") reducen la insuflacin gstrica y el riesgo de regurgitacin de contenido gstrico a la laringe y faringe, que dificultan la intubacin y predisponen a la aspiracin. Introduccin El trmino "secuencia rpida de intubacin" empez a aparecer en la literatura mdica a mediados de los 80 (1), y no es sino una modificacin del trmino "secuencia rpida de induccin", utilizado en la literatura anestsica desde 1970 (2) para indicar una sucesin precisa de pasos con el fin de evitar la aspiracin de contenido gstrico durante la intubacin previa a una anestesia general, indicada cuando se presupona la posibilidad de un estmago lleno. Aunque ambos procedimientos son muy parecidos, conceptualmente difieren en que la "secuencia rpida de intubacin" comprende el uso de frmacos anestsicos para llevar a cabo la intubacin, mientras que en la "secuencia rpida de induccin" la intubacin no es ms que un paso en la administracin de anestesia general (3). Una se aplica cuando hay que intubar a un paciente, la otra cuando hay que anestesiarlo. En los ltimos veinte aos hemos asistido a un cambio radical en las prcticas de intubacin del enfermo crtico y de la intubacin de emergencia, desde las tcnicas

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tradicionales de intubacin con el paciente despierto, bien por va nasotraqueal bien por va orotraqueal con sedacin suave a moderada y/o anestesia local. Frente a estas tcnicas, la SRI proporciona un acceso rpido y seguro a la va area con un mnimo riesgo, y ha sido utilizada con xito fuera de quirfano, en las Unidades de Cuidados Intensivos, los servicios de Urgencias hospitalarias y las emergencias extrahospitalarias. Sin embargo, al menos en nuestro pas, la SRI no se ha enseado de una manera sistematizada; muchos de los textos de Cuidados Intensivos ni siquiera la mencionan. Se habla de la intubacin orotraqueal como una tcnica, cuando en realidad se puede realizar mediante una variedad de tcnicas. En la intubacin de emergencia del enfermo crtico se cometen a menudo errores, en parte derivados de que la nica enseanza sistemtica que han recibido muchos de nuestros residentes ha sido la intubacin durante la RCP, cuya tcnica guarda diferencias sustanciales con respecto a la SRI. Son frecuentes la colocacin inadecuada del paciente, el uso de pautas errneas de administracin de frmacos, la administracin de una ventilacin excesiva con bolsa y mascarilla en enfermos que no lo precisan, con el riesgo de insuflacin gstrica, o la infrautilizacin de la maniobra de Sellick, entre otros. En el caso de que se produzca una intubacin fallida no se encuentra en muchos casos preparado un plan alternativo, y son frecuentes las complicaciones durante la intubacin orotraqueal del enfermo crtico. En los apartados que siguen, se propone un esquema conceptual y prctico sobre la SRI, que, con ligeras variaciones en funcin de la situacin clnica, es el seguido cuando se requiere el acceso de emergencia a la va area inferior. En esta revisin no se detallarn los aspectos tcnicos de la laringoscopia y la intubacin orotraqueal, ni los aspectos particulares de la SRI en cada situacin clnica concreta. Ambas cuestiones se tratarn en sucesivas revisiones.

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Secuencia rpida de intubacin: aspectos clave El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la va area y el acceso a la va area inferior con la mayor celeridad posible y con el mnimo riesgo de complicaciones (hipoxia, acidosis, aspiracin, hipotensin, hipertensin, aumento en la presin intracraneal, arritmias...). La tcnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios: 1. Mantener la oxigenacin arterial y la ventilacin alveolar, con la preoxigenacin y el mnimo tiempo posible de apnea. 2. Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la va area durante la laringoscopia y la introduccin del tubo mediante la administracin de premedicacin y frmacos inductores. 3. Evitar el vmito y la regurgitacin de contenido gstrico, mediante la maniobra de Sellick y la evitacin de la ventilacin manual. La secuencia ordenada de actuacin y los tiempos aproximados, son los siguientes: Esquema de la SRI Tiempo 1 2 3 4 Planificacin y Preparacin previas - 10 min Preoxigenacin Premedicacin - 5 min - 3 min Fase de preinduccin: 5 min

Parlisis e hipnosis simultneas 0 min (induccin)

Posicin del paciente y presin 20 seg cricoidea

Tiempo 1 min

de

apnea:

6 7

Laringoscopia Paso y comprobacin del tubo Actuaciones Postintubacin

45 seg + 1 min

1.- Planificacin y preparacin

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Esta fase de la SRI es crucial; en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto incompleta. Es en estos momentos en los que se aprecia la importancia de un equipo de profesionales preparados con todo el material ordenado y revisado, inmediatamente disponible para las principales eventualidades que se pueden presentar. En la fase de planificacin, el responsable de la intubacin debe decidir si est indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de la va area, que requieren otras tcnicas y secuencias de actuacin: "intubacin inmediata" ("crash intubation"), algoritmos para la va area difcil (4). La intubacin inmediata se realiza sin preoxigenacin, sin premedicacin y sin induccin, y est indicada en pacientes agonizantes, con parada cardiaca o respiratoria inminentes o en coma profundo con abolicin de reflejos de la va area. Los algoritmos para la va area difcil se ponen en marcha tras una evaluacin rpida que pone en evidencia la posibilidad de encontrar dificultades para la intubacin o para la ventilacin. Una vez decidida la tcnica de SRI, el responsable de la intubacin evala la reserva fisiolgica del paciente (estado cardiovascular y respiratorio), las posibilidades de preoxigenacin, la necesidad de premedicacin, el riesgo de aspiracin de contenido gstrico, la necesidad de ventilacin manual durante el periodo de hipoventilacin y apnea, la eleccin de los frmacos a utilizar para la induccin y la parlisis muscular, la seleccin del tamao del tubo orotraqueal, la comprobacin y preparacin de todo el material a utilizar, y el diseo y eleccin de un plan alternativo si la SRI resulta fallida (uso de dispositivos alternativos, como la mascarilla larngea o el combitube, intubacin broncoscpica, intubacin con el paciente despierto, o va area quirrgica). 2.- Preoxigenacin Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de tiempo, idealmente muy corto (un minuto), en el que se debe intentar no realizar ventilacin artificial para evitar la insuflacin gstrica y el riesgo de regurgitacin y aspiracin. Si la intubacin y/o la apnea se prolongan, esto no va a ser posible, y el riesgo de

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complicaciones aumentar. La preoxigenacin es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea que va a seguir sin que se produzcan desaturacin arterial de oxgeno e hipoxia tisular (5). La preoxigenacin crea un reservorio de oxgeno en las vas areas superior e inferior, los pulmones y la sangre para permitir varios minutos de apnea (esto no se aplica a pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxmica). El principal reservorio de oxgeno es la capacidad funcional residual de los pulmones, que es de 30 ml/kg. En funcin del estado del enfermo, el peso corporal y el grado de preoxigenacin, el tiempo que transcurre en apnea hasta que se produce la desaturacin vara, pero es tpicamente de varios minutos, aunque en enfermos obesos, graves o en situacin respiratoria precaria la desaturacin se puede producir muy rpidamente hasta niveles peligrosos. En estas situaciones es necesario mantener la ventilacin manual del paciente con bolsa y mascarilla durante el periodo de hipoventilacin y apnea, pero se debe extremar la atencin al detalle tcnico: ajuste cuidadoso de la mascarilla sobre la cara, insuflaciones suaves, con presin cricoidea correctamente realizada, acompasndose a la respiracin espontnea del paciente mientras sta persista, y con el nico objetivo de mantener la saturacin de oxgeno por encima del 90% hasta que se completa la intubacin. La preoxigenacin se realiza con oxgeno a flujo mximo utilizando una mascarilla con reservorio que impida la reinspiracin de gas. Si las condiciones lo permiten, dura cinco minutos; en caso contrario, se prolongar durante al menos tres minutos, o incluso se puede suplir por la realizacin por parte del paciente que lo tolere de cuatro a ocho inspiraciones mximas consecutivas, aunque esta maniobra no es tan eficaz como la preoxigenacin completa y no puede ser llevada a cabo por muchos enfermos. Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la laringoscopia, se utilicen o no induccin y parlisis; durante la ventilacin manual se deben utilizar siempre oxgeno a flujos mximos y presin cricoidea. En la SRI la ventilacin manual se evita siempre que sea posible (siempre que la SpO2 es superior a 90% y no est descendiendo rpidamente), para evitar la insuflacin gstrica y reducir as el riesgo de regurgitacin o vmito y aspiracin.

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La ventilacin manual con bolsa autohinchable y mascarilla facial es una tcnica difcil, que en muchas ocasiones se realiza de forma incorrecta. Una ventilacin manual incorrecta significa hipoventilacin, hipoxemia e insuflacin gstrica, y puede conducir al paro cardiaco o a lesiones gstricas graves. Los dos aspectos de la ventilacin manual ms importantes son producir un adecuado sellado de la mascarilla sobre la cara, para lo cual a veces es til la ayuda de otras personas, y la colocacin correcta del paciente. La mejor posicin para una ventilacin ptima es la de olfateo ("sniffing"), con flexin del cuello sobre el tronco y extensin de la cabeza sobre el cuello. En dicha posicin se consigue el mejor alineamiento de los ejes de las tres estructuras: traquea, laringe y orofaringe, y la lengua y la epiglotis se elevan, dificultando menos el paso del aire. Suele ser til la colocacin de una cnula oro o nasofarngea para mejorar la ventilacin manual, aunque una colocacin inadecuada o la eleccin de un tamao de cnula inadecuado puede aumentar la obstruccin de la va area superior.

3.- Premedicacin Inhibir la respuesta de estimulacin orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET, compuesta por aumento de NAD, estimulacin simptica (HTA, taquicardia), estimulacin parasimptica (bradicardia-nios, laringoespasmo,

broncoespasmo), aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC). Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras: utilizacin de premedicacin, induccin adecuada, maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estmulo (<15'').

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4.- Parlisis e hipnosis simultneas (induccin) Cuando ha transcurrido el tiempo necesario de la fase de preinduccin de modo que se ha completado la preoxigenacin y se ha administrado la premedicacin necesaria, se procede a la induccin rpida de hipnosis y parlisis muscular. Ambos tipos de frmacos se administran en forma de bolo iv rpido, el bloqueante neuromuscular inmediatamente despus del hipntico, sin esperar a que ste haga efecto, de manera que ambos hagan efecto de forma simultnea. La seleccin de los frmacos con las propiedades farmacocinticas adecuadas y la administracin consecutiva tienen como objetivo el conseguir las condiciones ideales de intubacin lo ms rpidamente posible.

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Quiz los dos frmacos ms utilizados en la actualidad como inductores de hipnosis en la SRI son el pentothal y el etomidato. El perfil farmacocintico ms favorable entre los bloqueantes neuromusculares lo tiene sin duda la succinilcolina (suxametonio). Sin embargo, la succinilcolina se asocia a una elevada incidencia de efectos adversos, que pueden llegar a ser de gravedad. Tras la administracin del hipntico (etomidato) la prdida de conciencia se produce rpidamente, tpicamente en 15 segundos, seguida de disminucin de la frecuencia y profundidad respiratoria, hasta aparecer las fasciculaciones producidas por la succinilcolina y, a continuacin, la apnea. Durante el periodo de hipnosis, parlisis y apnea no se debe ventilar, y en caso necesario (SpO2 inferior a 90% o descendiendo rpidamente) se debe hacer de la manera ms breve, suave y fisiolgica posible. Mientras persistan movimientos respiratorios del paciente, la insuflacin manual debe acompasarse a dichos movimientos, para encontrar la glotis abierta en el momento de la insuflacin.

5.- Posicin del paciente y presin cricoidea La presin cricoidea se mantiene desde el momento de la hipnosis hasta completarse la intubacin. la colocacin del paciente en posicin de "olfateo", o en caso necesario la estabilizacin en lnea de la columna cervical, seguida de la laringoscopia directa y la introduccin del tubo. 6.- Laringoscopia 7.- Paso y comprobacin del tubo 8.- Actuaciones postintubacin

Maniobras de pre-intubacin 1. Canulacin de una va venosa. 2. Monitorizacin de signos vitales y de saturacin se oxgeno.

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3. Colocacin de la cabeza del enfermo a la altura de la apfisis xifoides del clnico, lo cual se puede facilitar mediante la elevacin de la cabeza 10 cm con una almohada debajo del occipucio. 4. Levantamiento mandibular, tomando los ngulos de la mandbula con una mano a cada lado y empujando la mandbula hacia arriba y hacia adelante. En caso de trauma facial o de cabeza y cuello la columna cervical debe mantenerse en posicin neutra alineada. 5. Elevacin del mentn, colocando los dedos de una mano debajo de la mandbula, la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el objetivo de desplazar el mentn hacia adelante. 6. Hiperextensin del cuello es una maniobra esencial, la cual est contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical. 7. Extraccin de prtesis dentales, de cuerpos extraos y de la cnula de Guedel. 8. Aspiracin de secreciones, sangre o vmito. 9. Uso de una gua metlica maleable podra que ayude acentuando la curvatura del tubo, lo cual facilita la insercin de ste dentro de la trquea. Esta gua se debe dejar a 1.5 cm del extremo distal del tubo.

MANIOBRAS DE INTUBACIN

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1. Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la pala por la comisura bucal del lado contralateral, desplazando la lengua hacia el mismo lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia adelante y arriba, teniendo especial atencin en no apoyarse sobre los dientes. 2. Visualizar la epiglotis. Situar la punta del laringoscopio en la vallecula (pala curva) o directamente en la epiglotis (pala recta). 3. Si se desea disminuir el riesgo de broncoaspiracin se debe realizar por un compaero la maniobra de Sellick, la cual se lleva a cabo presionando hacia el fondo el cartlago cricoides, permitiendo de esta manera una ligera oclusin del esfago. 4. Si la visualizacin de la glotis no es posible y adems se desea disminuir el riesgo de broncoaspiracin, un compaero debe realizar la maniobra de Burp, la cual se efecta produciendo una movilizacin del cartlago cricoides de forma conjunta hacia el fondo, arriba y a la derecha. 5. Con la mano derecha se introduce el tubo (con gua), manteniendo la visin de las cuerdas vocales, deslizndolo e introducindolo a travs de las cuerdas vocales hasta que veamos desaparecer el manguito de taponamiento. 6. La colocacin correcta del tubo corresponde generalmente con la marca de 20-21 cm en el varn y de 19-20 cm en la mujer, debiendo ser precavido en notar que el manguito neumotaponador atraviese en su totalidad las cuerdas vocales, teniendo en cuenta que esta longitud es correlativa a la estatura y de la composicin corporal del paciente. 7. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la gua en caso de haberla utilizado. Inflar el manguito de taponamiento con 5 a 7cc de aire. 8. Comprobar la colocacin correcta del tubo en la trquea. Auscultando primero en epigastrio y luego simtricamente en el trax. 9. Se procede a la fijacin del tubo con esparadrapo, recuerde evaluar su adecuada Ubicacin cada vez que el paciente sea movilizado. 10. Se pude introducir segn crea conveniente una cnula orofarngeas para impedir que el paciente muerda el tubo orotraqueal, obstruyendo el flujo areo. 11. Luego se conecta el tubo a la fuente de oxgeno y se inicia la ventilacin artificial.

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12. Si la intubacin no se lleva a cabo en pocos segundos, se debe descontinuar el intento, preoxigenar nuevamente al paciente durante treinta segundos e intentarlo de nuevo. La interrupcin mxima de la ventilacin no debe pasar de 30 segundos.

CORRECCIN DE FALLOS EN EL EMPLAZAMIENTO DEL TUBO

INTUBACIN ESOFGICA Son signos de intubacin esofgica: La emisin de sonidos articulados (gruidos, palabras incoherentes). La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitrax a la auscultacin. La auscultacin de gorgoteo a nivel epigstrico. La presencia progresiva de distensin abdominal. Se puede dejar emplazado el tubo en el esfago (no olvidar inflarlo) y reiniciar el procedimiento, sirviendo el anterior tubo de gua. Sin embargo es importante destacar que la intubacin esofgica puede causar espasmo larngeo o del esfago torcico, favoreciendo el vomito y la regurgitacin, especialmente si se insufla aire en el estmago.

INTUBACIN ENDOBRONQUIAL Es un signo de intubacin endobronquial: La ventilacin asimtrica de los hemitrax a la auscultacin. En este caso se debe retirar el tubo unos centmetros hasta que en la auscultacin la ventilacin sea simtrica en ambos hemitrax. Si no se retira el tubo y se insufla el manguito neumotaponador se pude provocar enfisema obstructivo e incluso neumotrax, atelectasias en el bronquio contralateral

OXIGENOTERAPIA POST-INTUBACIN 1. Al estar intubado, el amb se conecta al tubo orotraqueal y a la conexin de oxgeno.

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2. Se debe disponer de un flujo de oxgeno aproximado de 8 Lt/min, el cual suple las necesidades ventilatorias de oxgeno y suministra una fraccin inspirada del 100%. 3. Administrar presionando el baln del amb aproximadamente un volumen corriente de 7 ml/kg, con una frecuencia de 10 a 12 por minuto y duracin aproximada de cada presin sobre la bolsa de 1.5 segundos. Se debe proveer una presin del baln que permita la expansin torcica, sin sobrepasar la presin de 20 cm de agua de presin sobre la va area. 4. Si esta con esfuerzos inspiratorios se le debe apoyar con solo 10 a 12 frecuencias ventilatorias, teniendo en cuenta que estas deben administrarse en forma de apoyo durante el inicio del respectivo esfuerzo inspiratorio. El resto de los esfuerzos inspiratorios no se apoyan. 5. En reanimacin cardiopulmonar cuando ya se encuentra bien posicionado el tubo orotraqueal, se ventila a una frecuencia de 8 a 10 respiraciones por minuto independientemente de las compresiones torcicas.

CONFIRMACIN
El extremo distal del tubo endotraqueal se debe encontrar entre 3 y 7 cm por arriba de la carina. Generalmente, en el adulto, esto coincide con una alineacin entre la marca de 22 cm del tubo con los dientes frontales. En los nios se puede utilizar la siguiente
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formula: la profundidad del tubo es igual a la edad del nio en aos ms 2 dividido por 12. Colocar en el tubo endotraqueal el detector de dixido de carbono del volumen espirado y realizar varias ventilaciones con la bolsa insuflable. La confirmacin de que el tubo fue correctamente posicionado se obtiene auscultando la entrada de aire en ambos pulmones y la ausencia de entrada de aire en el estmago. La comprobacin visual de la expansin del trax no es suficiente para constatar la ubicacin correcta del tubo. Otra forma adecuada es la deteccin por medio de la radiografia de Torax visuaizar la posicionamiento del tubo.

Si por la auscultacin, el pulmn izquierdo ventila poco o no ventila, significa que se intub el bronquio derecho principal. En este caso se retira gradualmente el tubo endotraqueal hasta auscultar ambos pulmones con la misma intensidad.

El tubo debe ser luego fijado en su posicin definitiva mediante tela adhesiva o una venda. COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN TRAQUEAL

DURANTE LA INTUBACIN 1. Traumatismos de la va area - Rotura de piezas dentales - Laceraciones, sangrado y / o edematizacin de las estructuras orofarngeas, y de vas respiratorias altas - Infeccin de las lesiones - Luxacin de la columna cervical 2. Reflejos parasimpticos, simpticos y espinales - Laringoespasmo - Broncoespasmo
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- Apnea - Bradicardia - Arritmias - Hipotensin - Taquiarritmias - Hipertensin arterial - Hipertensin intraocular e intracraneal - Aumento de la presin intragstrica - Tos y vmito 3. Otros - Intubacin esofgica - Intubacin endobronquial - Intubacin fallida persistentemente, hipoxia - Aspiracin de contenido gstrico o de cuerpos extraos

CON EL PACIENTE INTUBADO - Extubacin accidental - Intubacin endobronquial - Obstruccin o acodamiento del tubo - Broncoespasmo - Escoriaciones de nariz o boca - Complicaciones derivadas de la ventilacin mecnica (barotrauma...)

TRAS LA EXTUBACIN - Disfona, afona y parlisis o lesin de cuerdas vocales - Dolor de garganta (faringitis, laringitis) - Laringospasmo - Aspiracin de secreciones, contenido gstrico o sangre - Incompetencia larngea, traqueomalacia, estenosis traqueal gltica o subgltico

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HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

1. Nombre del paciente:_______________________________________ 2. Edad del paciente:__________________________________________

3. Genero del paciente: masculino__________ femenino____________ 4. No. De Historia Clnica:______________________________________

5. Servicio donde se realizo la colocacin de TOT: medicina de mujeres Medicina de Hombres Unidad de cuidados intensivos de adultos 6. Patologa en la cual fue indicacin de monointubacin Orotraqueal: Presencia de apnea Anestesia general Paciente grave con enfermedad multisistmica Traumatismo craneal Paro cardiorespiratorio Riesgo de aspiracin Ventilacin u oxigenacin inadecuada Obstruccin de las vas areas otros:____________________ 7. Paciente presenta Rx de trax despus de la intubacin orotraqueal: Si_________________ No_______________ 8. Adecuada posicin del tubo orotraqueal al la visualizacin de la radiografia de trax. Si_________________ No________________

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