BAB 2 DEMAM BERDARAH DENGUE

2.1 Definisi Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopeniadan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok (Suhendro, Nainggolan, Chen, 2006).

2.2. Etiologi Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 106.

Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encephalitis dan West Nile virus (Suhendro, Nainggolan, Chen).

Universitas Sumatera Utara

Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100. sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999. mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk. 3) Lingkungan : curah hujan. kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya). kepadatan vektor di lingkungan. 2) Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga. Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaitu : 1) Vektor : perkembang biakan vektor. Pasifik Barat dan Karibia.000 penduduk pada tahun 1998. Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi. kebiasaan menggigit. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. suhu. Universitas Sumatera Utara . usia dan jenis kelamin. sanitasi dan kepadatan penduduk (WHO. albopictus).2.000 penduduk (1989 hingga 1995). 2000). aegypti dan A. Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama A. dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.3. transportasi vektor dai satu tempat ke tempat lain. transportasi vektor dilingkungan. Epidemiologi Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara.

sedangkan TH2 memproduksi IL-4.4.2. IL-5. Patogenesis Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan. IL-6 dan IL-10. Respon imun yang diketahui berperan dalam pathogenesis DBD adalah : a) Respon humoral berupa pembentukan antibody yang berparan dalam proses netralisasi virus. terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue. b) Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berepran dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. c) Monosit dan makrolag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Universitas Sumatera Utara . sitolisis yang dimeasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibody. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma. d) Selain itu aktivitasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a. Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement (ADE). Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag. Berdasarkan data yang ada. Antibody terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pad monosit atau makrofag. IL-2 dan limfokin.

menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang me-fagositosis kompleks virus-antibody non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Re-infeksi menyebabkan reaksi anamnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi.1. Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda. Kurang dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead dan peneliti lain. Hipotesis secondary heterologus infections (Sumber: Suvatt 1977dikutip dari Sumarmo. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diprosuksi limfokin dan interferon gamma. 1983). Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi Universitas Sumatera Utara .Secondary heterologus dengue infections Virus replication Anamnestic antibody response Virus antibody complex Platelet aggregation Impaired platelet function Platelet factor III release Coagulation activation Plasmin Activated Hagemen Complement activation Anaphylatoxi Platelet removal by RES Consumptive Thrombocytopeni Clotting factors Klinin Kini Vascular permeablity Excessive FDP Shock Gambar 2.

Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g. hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi tromobositopenia. Kadar tromobopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan. Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme : 1) Supresi sumsum tulang. IL6 dan histamine yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. PAF (platelet activating factor). dan 2) Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP. 2006). peningkatan kadar b-tromoboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi tromobosit. Aktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik (tissue factor pathway). Universitas Sumatera Utara . Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi factor Xia namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein C1-inhibitor complex) (Price. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (<5 hari) menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma. IL-1. Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. terdapatnya antibody VD. konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Wilson. Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel.berbagai mediator inflamasi seperti TNF-α.

Manifestasi klinis infeksi virus dengue (Sumber : Monograph on Dengue/Dengue Haemorrahgic fever. atau dapat berupa demam yang tidak khas. 1999). yang diikuti oleh fase kritis selam 2-3 hari. Universitas Sumatera Utara . Jain. Pada umumnya pasien mengalami fase demam 2-7 hari. akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan tidak adekuat (Kabra. demam dengue.5.Dengue virus infection Asymptomatic Symptomatic Undifferentiated fever Dengue fever syndrome Dengue haemorrhagic fever No shock Without haemorrhage With unusual haemorrhage Dengue shock syndrome Dengue fever Dengue haemorrhagic fever Gambar 2. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam. WHO 1983) 2.2. demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue (SSD). Singhal. Manifestasi klinis dan perjalanan penyakit Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik.

• Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal. saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat. umumnya dimulai pada hari ke-3 demam. • SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat. APTT. jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru. Pemeriksaan penunjang 2. • Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. Fibrinogen.6. Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain : • Leukosit: dapat normal atau menurun. D-Dimer. • Ureum.2. Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal. • Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma. Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reserve Transcriptase Polymerase Chain Reaction).1. hematokrit. atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.6. Universitas Sumatera Utara . namun karena teknik yang lebih rumit. IgM maupun IgG. Laboratorium Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin. • Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT.

nyeri tulang belakang dan perasaan lelah. IgG: pada infeksi primer. uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). 2006) 2. • Mialgia / artralgia. • Golongan darah: dan cross macth (uji cocok serasi): bila akan diberikan transfusi darah atau komponen darah. Pemeriksaan radiologis Pada foto dada didapatkan efusi pleura.7. Demam Dengue (DD). timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti : nyeri kepala. (WHO. meningkat sampai minggu ke-3.1. Universitas Sumatera Utara . menghilang setelah 60-90 hari.• Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan. • Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue. • Nyeri retro-oebital. • Uji III: Dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari perawatan. Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari. Diagnosis Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari). efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut: • Nyeri kepala. 2006) 2. (WHO. IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14. terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat. pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2.2. 2.7.6. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. IgM: terdeksi mulai hari ke 3-5.

Petekie.Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan. Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma. 1997) Universitas Sumatera Utara .2.• Ruam kulit.Hematemesis atau melena. .Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi). • Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bending positif). . atau purpura. . Demam Berdarah Dengue (DBD). ekimosis. • Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut : . Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini di bawah ini dipenuhi : • Demam atau riwayat demam akut. . 2. biasanya bifasik.000/ul). • Trombositopenia (jumlah trombosit <100. antara 2-7 hari. dan pemeriksaan serologi dengue positif. atau perdarahan dari tempat lain.Uji bendung positif.Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin.7.Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura. ayau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama. asites atau hipoproteinemia. dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. (WHO. • Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut : . • Leukopenia. .

Universitas Sumatera Utara . Chen K. Sindrom Syok Dengue (SSD). campak.2. kulit dingin dan lembab serta gelisah. Diagnosis Banding Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan demam tiroid. tekanan darah turun (≤ 20 mmHg). chikungunya dan leptospirosis. perlu diketahui klasifikasi derajat penyakit seperti tertera pada tabel 1. influenza. Derajat penyakit infeksi virus dengue Untuk menentukan penatalaksanaan pasien infeksi virus dengue. 2006) 2.9.8. Pohan. (Suhendro. Nainggolan L. hipotensi dibandingkan standar sesuai umur. Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah.

bukti ada kebocoran plasma DBD II Gejala di atas ditambah perdarahan spontan DBD III Gejala di atas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah) Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur. (<100.000/? l). yang merupakan protein spesifik yang membantu tubuh untuk memecahkan dan menggunakan (metabolisme) substansi yang lain. bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia. termasuk jenis protein yang disebut sebagai enzim. 1997). hati kita membuat beberapa produk. kebocoran plasma DBD I Gejala di atas ditambah uji bendung positif Trombositopenia. retro-orbital. (<100. DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium DD Demam disertai 2 atau lebih Leucopenia Serologi tanda: sakit kepala. Gambaran enzim transaminase adalah sejenis tes yang digunakan untuk mengukur level beberapa jenis enzim hati. DBD IV DBD derajat III dan IV juga disebut sindrom syok dengue (SSD) 2.1.000/? l). (<100. Definisi gambaran enzim transaminase Dalam pekerjaannya.Produk ini dapat keluar dari hati dan masuk ke Universitas Sumatera Utara . tidak ditemukan bukti Positif artralgia.Tabel 2.000/? l).000/? l). mialgia. nyeri Dengue Trombositopenia. Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue (WHO. bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia.10. bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia. (<100.

12. Nilai Rujukan Gambaran Fungsi Hati Ukuran ALT (SGPT) Satuan U/L Nilai Rujukan < < 30 (L) 23 (P) AST (SGOT) U/L < < 25 (L) 21 (P) 2. Tingkat produk tersebut dapat diukur dalam darah.2. 2.aliran darah. Williams.11. Vernekar. tetapi tes ini tidak mampu mendiagnosis akibat penyakit hati. Universitas Sumatera Utara . juga dikenal sebagai SGPT (serum glutamik piruvik transaminase) • AST (aspartat aminotransferase). Hasil tes fungsi hati dapat memberi gambaran mengenai penyakit apa yang mungkin menyebabkan kerusakan. Hasil Tes Penyakit hati yang berbeda akan menyebabkan kerusakan yang berbeda. Bagian gambaran enzim transaminase Produk berikut biasanya diukur sebagai bagian dari gambaran enzim transaminase: • ALT (alanin aminotransferase). dan tes fungsi hati dapat menunjukkan perbedaan ini. Hull. Tabel 2. juga dikenal sebagai SGOT (serum glutamik oksaloasetik transaminase) (Gowda. 2009). Math. (Wendon. Kulkarni. Desai. 2008).

Math. Biasanya peningkatan ALT terjadi bila ada kerusakan pada selaput sel hati. sumsum tulang serta paru-paru. Dalam beberapa kasus peradangan hati. Dalam peredaran darah. Setiap jenis peradangan hati dapat menyebabkan peningkatan pada ALT. Hubungan infeksi dengue dengan gambaran enzim transaminase Organ sasaran dari virus adalah organ RES meliputi sel kuffer hepar. 2008). nodus limfaticus. Namun biasanya hasil tes fungsi hati memberi gambaran mengenai tingkat peradangan (Wendon. peningkatan ALT dan AST akan serupa (Gowda. penggunaan alkohol. 2. 2. virus berkembang biak dalam sel retikuloendotelial ( hepar) yang selanjutnya diikuiti dengan viremia yang Universitas Sumatera Utara .13.14. ALT adalah enzim yang dibuat dalam sel hati (hepatosit). Vernekar. Data dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa sel-sel monosit dan makrofag mempunyai peranan besar pada infeksi ini. Hull. ginjal dan otak. dan penyakit pada saluran cairan empedu. Jadi tes ini kurang spesifik untuk penyakit hati. endotel pembuluh darah. Williams. mungkin tidak memberi gambaran yang tepat. Setiap jenis peradangan hati dapat menyebabkan peningkatan pada selaput sel hati. Desai. tetapi sekali lagi. beberapa obat. virus tersebut akan difagosit oleh sel monosit perifer. AST adalah enzim mitokondria yang juga ditemukan dalam jantung.Hasil tes ini juga bermanfaat untuk memantau perjalanan penyakit hati. 2009). jadi lebih spesifik untuk penyakit hati dibandingkan dengan enzim lain. Enzim Hati ALT adalah lebih spesifik untuk kerusakan hati. Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia. Peradangan pada hati dapat disebabkan oleh hepatitis virus. Kulkarni.

overproduksi dari sitokin dan dapat menginfeksi sel-sel endotel dan hepatosit dengan akibat terjadinya apoptosis serta disfungsi dari sel-sel tersebut. diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan antibody IgG dan IgM yang cepat. antara lain anti netralisasi. Begitu juga sistem koagulasi dan fibrinolisis ikut teraktivasi selama infeksi virus dengue. Oleh karena itu diagnosa dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibodi IgM setelah hari sakit kelima. Kinetik kadar IgG berbeda dengan kinetik kadar antibodi IgM. dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat (booster effect). anti komplemen.berlangsung 5-7 hari. Menurut Lei HY dkk. karena overproduksi IL-6 yang berperan besar dalam terbentuknya otoantibodi anti-trombosit dan anti-sel endotel. infeksi virus dengue akan mempengaruhi sistem imun tubuh berupa perubahan dari rasio CD4/CD8. oleh karena itu kinetik antibodi IgG harus dibedakan antara infeksi primer dan sekunder. Universitas Sumatera Utara . virus virulence. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM. dan imunopatogenesis yang diprakarsai oleh IFNγ/TNF-α dianggap belum cukup untuk menjawab terjadinya trombositopenia dan hemokonsentrasi pada DBD/SSD. serta meningkatnya level dari tPA dan defisiensi koagulasi. meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga. monosit dan hepatosit. Akibat infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral maupun selular. pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk. Gangguan terhadap respon imun tidak hanya berupa gangguan dalam membersihkan virus dari dalam tubuh. Kerusakan trombosit akibat dari reaksi silang otoantibodi antitrombosit. dan menghilang setelah 60-90 hari. akan tetapi over produksi sitokin dapat mempengaruhi sel-sel endotel. 2001. Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar demam hari ke-5. anti-hemaglutinin. Hipotesis tentang patogenesis DBD/SSD seperti antibody-dependent enhancement. Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat sekitar demam hari ke-14 sedang pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada hari kedua.

hal ini merefleksikan adanya kehilangan protein dalam sirkulasi karena kebocoran kapiler dan hanya level dari reseptor TNF terlarut (TNFR) yang meninggi seiring dengan beratnya penyakit.Disimpulkan bahwa penyebab dari kebocoran plasma yang khas terjadi pada pasien DBD dan SSD disebabkan oleh kerja bersama seperti suatu konser dari aktivasi komplemen. Hal ini dapat dilihat dalam serum pasien DBD/DSS berat terjadi peningkatan level IL-8.(18) Dihipotesiskan bahwa peningkatan sintesis IL-8 memegang peran penting dalam terjadinya kebocoran plasma pada pasien DBD dan SSD. yang diperkirakan karena terjadi peningkatan aktivasi dari NF-kappaB. Universitas Sumatera Utara . terjadi peningkatan level IL-8 dalam supernatan kultur. dan dibuktikan secara in vitro oleh Bosch I dkk (2002) melalui kultur primer dari monosit manusia yang diinfeksi dengan virus dengue tipe 2. induksi kemokin dan kematian sel apoptotik. Penelitian oleh Bethell dkk (1998) terhadap anak di Vietnam dengan DBD dan SSD menyebutkan bahwa pada anak dengan SSD ternyata level IL-6 dan soluble intercellular adhesion molecule-1 rendah.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful