Anda di halaman 1dari 30

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur Alhamdulillah kehadirat Allah swt yang telah melimpahkan ilmu, akal, pikiran dan waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Pemeriksaan Vertigo. Referat ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati. Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr.Azwan Mandai, SpTHT-KL selaku pembimbing referat dan semua pihak yang telah membantu dalam penulisan referat ini. Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, dengan kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak demi kesempurnaan referat ini. Akhir kata, semoga referat ini bermanfaat bagi kita semua.

Batam, Mei 2012

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................... DAFTAR ISI................................................................................................... DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 1.1. Latar Belakang ....................................................................... 1.3. Tujuan Penulisan .................................................................... 1.4. Metode Penulisan ................................................................... BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................... 2.1. Definisi ................................................................................... 2.2. Anatomi Sistem Keseimbangan Perifer ................................. 2.3 Fisiologi Sistem Keseimbangan .............................................. 2.3. Patofisiologi keseimbangan ................................................... 2.4. Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan ...................................... BAB III PENUTUP ..................................................................................... 3.1. Kesimpulan ............................................................................ DAFTAR PUSTAKA

i ii iii 1 1 3 4 5 5 5 7 8 17 30 30

BAB I PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang

Seperti kita ketahui bahwa sistem vestibuler merupakan salah satu dari tiga sistem yang berfungsi untuk mempertahankan posisi tubuh dan keseimbangan. Yang dua lainnya adalah somatosensoris (terutama proprioseptif) dan sistem penglihatan. Kehilangan proprioseptif (misalnya seperti pada tabes dorsalis) atau penglihatan menyebabkan gangguan ekuilibrium dan keseimbangan yang lebih nyata daripada kehilangan fungsi vestibuler. Akibat kehilangan fungsi vestibuler bilateral, gangguan terjadi hanya bila salah satu sistem yang lain ikut terganggu (misalnya bila berjalan dalam gelap atau pada permukaan yang licin) atau ketika keseimbangan harus dipertahankan dalam kondisi yang sulit (misalnya berjalan meniti balok kayu yang sempit). Jadi pada manusia, pada kondisi fisiologik, sistem vestibuler mungkin paling kurang penting dari ketiga sistem ekuilibrium dan keseimbangan. Gangguan funsi yang paling nyata timbul ketika sistem vestibuler terserang, kerusakan asimetris akut dan menimbulkan kesan posisi kepala salah atau kepala berputar(1).

1.3.

Tujuan Penulisan

Tujuan pembuatan makalah ini adalah: 1. Mempelajari tentang anatomi organ keseimbangan pada telinga 2. Mempelajari tentang fisiologi keseimbangan 3. Mempelajari patofisiologi keseimbangan 4. Mempelajari pemeriksaan-pemeriksaan fungsi keseimbangan

1.4.

Metode Penulisan Tulisan ini merupakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Definisi Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek, sering

digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa pusing (dizziness); deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena dikalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian(1). Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang artinya memutar-merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, disebabkan gangguan sistim keseimbangan (1) umumnya

2.2.

Anatomi Sistem Keseimbangan Perifer

Seperti yang telah kita ketahui bahwa telinga merupakan salah satu organ keseimbangan disamping dipengaruhi mata dan alat perasa pada tendon dalam. Dimana secara anatomi fungsi keseimbangan pada telinga bagian dalam berada di tulang labirin, yang terdiri dari bagian vestibuler (kanalis semisirkularis, utriculus, sacculus) dan bagian koklea. Derivat vesikel otika ini membentuk suatu rongga tertutup yaitu labirin membran yang berisi endolimfe, satu-satunya cairan ekstraselular dalam tubuh yang tinggi kalium dan rendah natrium. Labirin membran dikelilingi oleh cairan perilimfe (tinggi natrium rendah kalium) yang terdapat dalam kapsul otika bertulang(2). Utrikulus dan sakulus mengandung makula yang diliputi oleh sel-sel rambut. Menutupi sel-sel rambut ini adalah suatu lapisan gelatinosa yang ditembus oleh silia dan

pada lapisan ini terdapat pula otolit yang mengan dung kalsium dan dengan berat jenis yang lebih besar daripada endolimfe. Karena pengaruh gravitasi, maka gaya dari otolit akan membengkokkan silia sel-sel rambut dan menimbulkan rangsangan pada reseptor(1,2). Sakulus berhubungan dengan utrikulus melalui suatu duktus yang sempit yang juga merupakan saluran menuju sakus endolimfatikus. Makula utrikulus terletak pada bidang yang tegak lurus terhadap makula sakulus. Ketiga kanalis semisirkularis bermuara pada utrikulus. Masing-masing kanalis mempunyai suatu ujung yang melebar membentuk ampula dan mengandung sel-sel rambut krista. Sel- sel rambut menonjol pada pada suatu kupula gelatinosa. Gerakan endolimfe dalam kanalis semisirkularis akan menggerakan kupula yang selanjutnya akan membengkokkan silia sel-sel rambut krista dan merangsang selreseptor(1.2).

Jalur saraf yang dilalui dimulai dari nervus-nervus dari utriculus, saculus dan kanalis semisirkularis membentuk suatu ganglion vestibularis. Jalur keseimbangan terbagi 2 neuron; neuron ke 1; Sel-sel bipolar dari ganglion vestibularis. Neurit-neurit membentuk N. Vestibularis dari N. Vestibulocochlearis pada dasar liang pendengaran dalam dan menuju nuklei vestibularis. Nuklei ke 2 dari Nucleus vestibularis lateralis (inti Deiters) keluar serabut-serabut yang menuju Formatio retikularis, ke inti-inti motorik saraf otak ke III, IV dan V (melalui Fasciculus longitudinalis medialis), ke Nuclei Ruber dan sebagai Tractus vestibulospinalis didalam batang depan dari sumsum tulang belakang. Dari Nuclei vestibularis medialis (inti Schwable) dan Nucleus vestibularis inferior (inti Roller) muncul bagian-bagian Tractus vedtibulospinal dan hubungan-hubungan kearah Formatio Retikularis. Nucleus vestibularis superior (inti Bechterew) mengirimkan antara lain serabut-serabut untuk otak kecil(3).

2.3

Fisiologi Keseimbangan
Selain perannya dalam pendengaran yang bergantung pada koklea, telinga

dalam memiliki komponen khusus lain, yaitu aparatus vestibularis, yang memberikan informasi yang penting untuk sensasi keseimbangan dan untuk koordinasi gerakan gerakan kepala dengan gerakan gerakan mata dan postur tubuh. Aparatus vestibularis terdiri dari dua set struktur yang terletak di dalam tulang temporalis di dekat kokleakanalis semisirkularis dan organ otolit, yaitu utrikulus dan sarkulus(2,3). Apartus vestibularis mendeteksi perubahan posisi dan gerakan kepala.seperti di koklea, semua komponen aparatus vestibularis mengandung endolimfe dan dikelilingi oleh perilimfe. Juga, serupa dengan organ korti, komponen vestibuler masing masing mengandung sel rambut yang berespon terhadap perubahan bentuk mekanis yang dicetuskan oleh gerakan gerakan spesifik endolimfe. Seperti sel sel rambut auditorius,reseptor vestibularis juga dapat mengalami depolarisasi atau hiperpolarisasi, tergantung pada arah gerakan cairan. Namun tidak seperti sistem pendengaran sebagian besar informasi yang dihasilkan oleh sistem vestibularis tidak mencapai tingakat kesadaran(3). Kanalis semisirkularis mendeteksi akselerasi atau deselerasi anguler atau rotasional kepala, misalnya ketika memulai atau berhenti berputar, berjungkir balik, atau memutar kepala. Tiap tiap telinga memiliki 3 kanalis semisirkularis yang secara tiga dimensi tersusun dalam bidang bidang yang tegak lurus satu sama lain. Sel- sel rambut reseptif di setiap kanalis semisirkularis terletak di atas suatu bubungan ( ridge ) yang terletak di ampula, suatu pembesaran dipangkal kanalis. Rambut rambut terbenam dalam suatu lapisan gelatinosa seperti topi diatasnya yaitu kupula yang menonjol kedalam endolimfe di dalam ampula. Kupula bergoyang sesuai arah gerakan cairan seperti gangang laut yang mengikuti arah gelombang air(3). 8

Pada kanalis semisirkularis polarisasi sama pada seluruh sel rambut pada tiap kanalis dan pada rotasi sel-sel dapat tereksitasi dan terinhibisi. Ketiga kanalis ini hampir tegak lurus satu dengan lainnya, dan masing-masing kanalis dari satu telinga terletak hampir pada bidang ang sama dengan kanalis telinga satunya. Dengan demikian terdapat tiga pasang kanalis; horisontal kiri-horisontal kanan, anterior kiri-posterior kanan, posterior kiri anterior kanan. Pada waktu rotasi salah satu dari pasangan kanalis akan tereksitasi sementara satunya akan terinhibisi. Misalnya bila kepala pada posisi lurus normal dan terdapat percepatan dalam bidang horisontal yang menimbulkan rotasike kanan maka serabu-serabut aferen dari kanalis horisontal kanan akan tereksitasi sementara serabut serabut yang kiriakan terinhibisi. Jika rotasi pada bidang vertikal misalnya rotasi kedepan maka kanalis anterior kiri dan kanan kedua sisi akan tereksitasi sementara kanalis posterior akan terinhibisi(3).

Perlu diperhatikan bahwa percepatan sudut merupakan rangsangan yang adekuat untuk serabut aferen kanalis semisirkularis. Suatu kecepatan rotasi yang konstan tidak akan mengekssitasi serabut-serabut tersebut. Namun tentunya dalam mencapai suatu kecepatan tertentu harus ada akselerasi, dan dipengaruhi akselerasi ini akan terus berkurang hingga nol setelah beberapa saat hingga beberapa menit. Keterlambatan ini disebabkan oleh pengolahan SSP dan inersia kupula serta viskositas endolimfe yang menyebabkan kupula tertinggal dibelakang perubahan sudut kepala.Sebagai contoh efek dari penghentian mendadak setelah suatu rotasi ke kanan searah jarum jam. Perlambatan menuju kecepatan nol ini ekuivalen dengan percepatan arah yang berlawanan searah jarum jam. Perlambatan menuju kecepatan nol ini ekuivalen dengan percepatan kearah yang berlawanan, yaitu kekiri. Dengan demikian, serabut aferen dari kanalis kiri aka tereksitasi sedangkan serabut yang kanan terinhibisi. Bila ini dilakukan pada ruangan gelap maka

subjek akan merasa bahwa ia berputar ke kiri, setelah kupula kembali pada posisi istirahat subjek akan meras berhenti berputar(2,3).

Akselerasi ( percepatan ) atau deselerasi ( perlambatan) selama rotasi kepala ke segala arah menyebabkan pergerakan endolimfe, paling tidak disalah satu kanalis semisirkularis karena susanan tiga dimensi kanalis tersebut. Ketika kepala mulai bergerak saluran tulang dan bubungan sel rambut yang terbenam dalam kupula bergerak mengikuti gerakan kepala.namun cairan didalam kanalis yang tidak melekat ke tengkorak mula mula tidak ikut bergerak sesuai arah rotasi, tetapi tertinggal di belakang karena adanya inersia ( kelembaman ). ( karena inersia, benda yang diam akan tetap diam, dan benda yang bergerak akan tetap bergerak,kecuali jika ada suatu gaya luar yang bekerja padanya dan menyebabkan perubahan.) ketika endolimfe tertinggal saat kepala mulai berputar, endolimfe yang terletak sebidang dengan gerakan kepala pada dasarnya bergeser dengan arah yang berlawanan dengan arah gerakan kepala ( serupa dengan tubuh anda yang miring ke kanan sewaktu mobil yang anda tumpangi berbelok ke kiri ). Gerakan cairan ini menyebabkan kupula condong kearah yang berlawanan dengan arah gerakan kepala, membengkokan rambut rambut sensorik yang terbenam di bawahnya. Apabila gerakan kepala berlanjut dalam arah dan gerakan yang sama, endolimfe akan menyusul dan bergerak bersama kepala, sehingga rambut rambut kembali ke posisi tegak mereka. Ketika kepala melambat dan berhenti, keadaan yang sebaliknya terjadi. Endolimfe secara singkat melanjutkan diri bergerak searah dengan rotasi kepala, sementara kepala melambat untuk berhenti. Akibatnya kupula dan rambut- rambutnya secara sementara membengkok sesuai dengan arah rotasi semula, yaitu berlawana dengan arah mereka membengkok ketika akselerasi. Pada saat endolimfe secara bertahap berhenti, rambut rambut kembali tegak. Dengan demikian, kanalis semisirkularis mendeteksi perubahan kecepatan gerakan

10

rotasi kepala. Kanalis tidak berespon jika kepala tidak bergerak atau ketika bergerak secara sirkuler dengan kecepatan tetap(2,3).

Secara morfologi sel rambut pada kanalis sangat serupa dengan sel rambut pada organ otolit. Rambut rambut pada sel rambut vestibularis terdiri dari 20 -50 stereosilia yaitu mikrofilus yang diperkuat oleh aktin dan satu silium, kinosilium. Setiap sel rambut berorientasi sedemikian rupa, sehingga sel tersebut mengalami depolarisasi ketika stereosilianya membengkok kearah kinosilium; pembengkokan kearah yang berlawanan menyebabkan hiperpolarisasi sel.sel sel rambut membentuk sinaps zat perantara kimiawi dengan ujung ujung terminal neuron aferen yang akson aksonnya menyatu dengan akson struktur vestibularis lain untuk membentuk saraf vestibularis.saraf ini bersatu dengan saraf auditorius dari koklea untuk membentuk saraf vestibulo koklearis. Depolarisasi sel rambut meningkatkan kecepatan pembentukan potensial aksi diserat serat aferen; sebaliknya, ketika sel sel rambut mengalami hiperpolarisasi, frekuensi potensial aksi diserat aferen menurun(3).

Sementara kanalis semisirkularis memberikan informasi mengenai perubahan rotasional gerakan kepala kepada SSP, organ otolit memberikan informasi mengenai posisi kepala relatif terhadap gravitasi dan mendeteksi perubahan dalam kecepatan gerakan liniear ( bergerak dalam garis lurus tanpa memandang arah ) (3).

Utrikulus dan sarkulus adalah struktur seperti kantung yang terletak di dalam rongga tulang yang terdapat diantara kanalis semisirkularis dan koklea. Rambut rambut pada sel sel rambut reseptif di organ organ ini juga menonjol kedalam suatu lembar gelatinosa diatasnya, yang gerakannya menyebabkan perubahan posisi rambut serta menimbulkan perubahan potensial di sel rambut. Terdapat banyak kristal halus kalsium

11

karbonat otolit ( batu telinga ) yang terbenam dalam lapisan gelatinosa, sehingga lapisan tersebut lebih berat dan lebih lembam ( inert ) daripada cairan di sekitarnya. Ketika seseorang berada dalam posisi tegak, rambut- rambut di dalam utikulus berorientasi secara vertikal dan rambut- rambut sarkulus berjajar secara horizontal(3). Masa gelatinosa yang mengandung otolit berubah posisi dan membengkokan rambut rambut dalam dua cara(4) : 1. Ketika kepala digerakkan ke segala arah selain vertikal (yaitu selain tegak dan menunduk ), rambut rambut membengkok sesuai dengan arah gerakan kepala karena gaya gravitasi yang mendesak bagian atas lapisan gelatinosa yang berat. Di dalam utrikulus tiap tiap telinga, sebagian berkas sel rambut diorientasikan untuk mengalami depolarisasi dan sebagian lagi mengalami hiperpolarisasi ketika kepala berada dalam segala posisi selain tegak lurus. Dengan demikian SSP menerima pola pola aktivitas saraf yang berlainan tergantung pada posisi kepala dalam kaitannya dengan gravitasi ) 2. Rambut rambut utrikulus juga berubah posisi akibat setiap perubahan dalam gerakan linier horizontal ( misalnya bergerak lurus kedepan, kebelakang, atau kesamping ). Ketika seseorang mulai berjalan kedepan, bagian atas membran otolit yang berat mula mula tertinggal di belakang endolimfe dan sel sel rambut karena inersianya yang lebih besar. Dengan demikian rambut rambut menekuk kebelakang, dalam arah yang berlawanan dengan arah gerakan kepala yang kedepan. Jika kecepatan berjalan di pertahankan lapisan gelatinosa segera menyusul dan bergerak dengan kecepatan yang sama dengan kepala sehingga rambut rambut tidak lagi menekuk. Ketika orang tersebut berhenti berjalan, lapisan otolit secara singkat terus bergerak kedepan ketika kepala melambat dan berhenti,

membengkokan rambut rambut kearah depan. Denga demikian sel sel rambut 12

utrikulus mendeteksi akselerasi atau deselerasi linier horizontal, tetapi tidak memberikan informasi mengenai gerakan lurus yang berjalan konstan. Serebellum,yang melekat kebelakang bagian atas batang otak,terletak di bawah lobus oksipitalis korteks. Serebelum terdiri dari tiga bagian yang scara fungsional berbeda. Bagian bagian ini memiliki rangkaian masukan dan keluaran dan, dengan demikian memiliki fungsi yang berbeda beda(4) : 1. Vestibuloserebellum penting untuk untunk mempertahankankeseimbangan dan mengontrol gerak mata. 2. Spinoserebelum mengatur tonus oto dan gerakan volunter yang terampil dan terkoordinasi. 3. Serebroserebelum berperan dalam perencanaan dan inisiasi aktifitas volunter dengan memberikan masukan ke daerah daerah motorik korteks. Bagian ini juga merupakan daerah serebelum yang terlibat dalam ingatan prosedural.

2.4

Patofisiologi Keseimbangan Ransangan normal akan selalu menimbulkan gangguan vertigo., misalnya pada

tes kalori. Ransangan abnormal dapat pula menimbulkan gangguan vertigo bila terjadi kerusakan sistem vestibuler, misal pada orang dengan paresis kanalakan merasa terganggu bila naik kapal. Ransangan noram dapat pla menimbulkan vertigo pada orang normal bila situasinya berubah(2,3,4). Sistem vestibuler sanga sensisitif terhadap perubahan konsentrasi O2 dalam darah, oleh karena itu perubahan mendadak aliran darah dapat menimbulkan vertigo. Vertigo tidak hanya timbul bila hanya terjadi perubahan O2 tetapi harus ada faktor lain yang menyertai seperti sklerosi pada salah satu arteri auditiva interna atau salah satu arteri terjepit. Dengan demikian bila ada perubahan konsentrasi O2 hanya satu sisi saja yang

13

mengadakan penyesuaian akibatnya terdapat perbedaan elektro potensial antara vestibular kana dan kiri. Akibatnya terjadi serangan vertigo(4). Perubahan konsentrasiO2 dapat terjadimisalnya pada hipertensi, hipotensi spondiloartrosis servikal. Pada kelainan vaso motor mekanisme erjadinya vertigo disebabkan oleh terjadinya perbedaan prilaku antara arteri auditiva interna kanan dan kiri, sehingga menimbulkan beda potensial(4). Vertigo adalah perasaan berputar, sesuai dengan kejadianya vertigo ada beberapa macam, yaitu vertigo spontan, posisi dan kalori. Dalam vertigo posis timbul disebabkan oleh perubahan posisi kepala. Vertigo timbul karenaperangsangan kupula kanalis semisirkularis oleh debris atau pada kelainan servikal. Yang dimaksud sebagai debris adalah kotoran yang menempel pada kanalis semisirkularis. Pada pemeriksaan kalori juga dirasakan adanya vertigo dan vertigo ini disebut dengan vertigo kalori. Penting di tanyakan pada psien sewakt tes kalori, supaya ia dapat membandingkan perasaan vertigo ini dengan serangan yang pernah dialaminya. Bila sama maka keluhan vertigo adalah betul, sedangkan bila berbeda makakeluhan vertigo perlu diragukan(4).

Rasa pusing disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat. Ada beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian tersebut : 1. Teori Rangsang Berlebihan (Overstimulation) (5) Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah(5).

14

2. Teori Konflik Sensorik Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum dan proprioseptik, atau ketidak-seimbangan/asimetri masukan sensorik dari sisi kiri dan kanan. Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia atau sulit berjalan(gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang, berputar (yang berasal dari sensasi kortikal). Berbeda dengan teori rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab(5).

3. Teori Neural Mismatch Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik; menurut teori ini otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu; sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom. Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala(5).

4. Teori Otonomik Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebagai usaha adaptasi gerakan/perubahan posisi; gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan(5).

15

5. Teori Neurohumoral Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl) dan terori serotonin (Lucat) yang masing-masing menekankan peranan neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi sistim saraf otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo(5)

6. Teori Sinap Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau peranan neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF (corticotropin releasing factor); peningkatan kadar CRF selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis(5).

Nistagmus adalah gerak bola mata kian kemari yang terdiri dari fase lambat dan fase cepat. Fase lam bat merupakam reaksisistem vestibuler terhadap ransangan sedangkan fase cepat merupakan raksi kompensasinya. Nistagmus merupaka suatu parameter yang akurat untuk menentukan aktivitas sistem vestibuler. Nistagmus adalah gejala yang berasal dari satu sumbermeskipun nistagmus dan vertigo tidak selalu timbul bersamaan.dalam keadaan terlatih dengan baikvertigo biasanya tidak diraskan meskipun nistagmus ada.pada kelainan vestibuler perifer gejala vertigo dapat dihilangkan dengan latihan yang baik. Nistagmus terdiri dari nistagmus horisontal, nistagmus vertikal dan nistagmus rotoroar. Nistagmus merupakan parameter penting dalam tes kalori. Dimana

16

dapat emnentukam normal tidaknya sistem vestibuler, dan dapatjuga menduga ada kelainan pada vestibuler sentral. Nistagmus juga penting dalam pegangan menentukan diagnosa dengan tes nistagmus posisi. (5) Penyakit Meniere disebabkan oleh pelebaran dan ruptur periodik kompartemen endolimfatik di telinga dalam; selain vertigo, biasanya disertai juga dengan tinitus dan gangguan pen-dengaran. Belum ada pengobatan yang terbukti efektif; terapi profilaktik juga belum memuaskan; tetapi 60-80 % akan remisi spontan. Dapat dicoba pengggunaan vasodilator, diuretik ringan bersama diet rendah garam; kadang-kadang dilakukan tindakan operatif berupa dekompresi ruangan endolimfatik dan pe-motongan

n.vestibularis. Pada kasus berat atau jika sudah tuli berat, dapat dilakukan labirintektomi atau merusak saraf dengan instilasi aminoglikosid ke telinga dalam (ototoksik lokal). Pencegahan antara lain dapat dicoba dengan menghindari kafein, berhenti merokok, membatasi asupan garam. Obat diuretik ringan atau antagonis kalsium dapat meringankan gejala. Simtomatik dapat diberi obat supresan vestibluer(6). Neuritis vestibularis merupakan penyakit yang self limiting, diduga disebabkan oleh infeksi virus; jika disertai gangguan pendengaran disebut labirintitis. Sekitar 50% pasien akan sembuh dalam dua bulan. Di awal sakit, pasien dianjurkan istirahat di tempat tidur, diberi obat supresan vestibuler dan anti emetik. Mobilisasi dini dianjurkan untuk merangsang mekanisme kompensasi sentral(6).

2.4 Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan


Sejumlah uji klinis dapat dilakukan untuk menentukan apakah sistem vestibularis berfungsi normal atau tidak, jika tidak, terdapat pula uji untuk menentukan di mana letak permasalahan(5). Pemeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan yang sederhana yaitu uji Romberg dan uji berjalan (Stepping test) sampai dengan pemeriksaan secara obyektif yaitu dengan posturografi dan ENG (elektronistagmografi) (5).

17

Beberapa uji dirancang untuk merangsang suatu organ akhir khusus, misalnya pengujian sepasang kanalis semisirkularis atau organ otolit pada saat rotasi seluruh badan dalam ruangan gelap.Uji yang lain dirancang untuk melihat interaksi antara beberapa masukan sensorik seperti propioseptif otot, masukan visual dan vestibularis, yang semuanya dapat terjadi dengan perubahan postur tubuh atau kepala(2). Salah satu tujuan penting dari dokter THT adalah menentukan apakah penyebab vertigo (sensasi bumi berputar relatif terhadap subyek) adalah suatu problem telinga dalam dan atau saraf kedelapan, ataukah gangguan pada sistem saraf pusat.Contohcontoh gangguan sistem saraf pusat antara lain sklerosis multipel dan penyakit demielinasi lainnya, tumor, penyakit vaskular dan stroke, serta toksisitas obat.Contoh-contoh gangguan perifer termasuk penyakit Menier, labirintis, ototoksisitas akibat antibiotik dan neuroma akustik(2). Pada berbagai uji fungsi vestibularis, dilakukan pengukuran gerakan mata (respon RVO).Untuk itu, sebelumnya perlu dilakukan evaluasi sistem okulomotorik.Ini dapat dilakukan dengan memeriksa gerakan mata spontan dalam keadaan terang dan gelap, gerakan terhadap target visual, saccade dan pursuit tracking(2). Pada beberapa uji vestibularis perlu pencegahan fiksasi visual dan rangsang optokinetik (gerakan penglihatan sekeliling relatif terhadap subyek).Untuk tujuan ini, rangsangan dapat diberikan dalam ruangan yang sangat gelap, atau dengan mata tertutup, atau meminta subyek mengenakan kacamata +20 dioptri (kacamata Frenzel).Pada dua kondisi terakhir, gangguan RVO dapat dikurangi ; kondisi optimum adalah kegelapan total dengan mata terbuka(5) Gerakan dapat diukur dengan menempatkan elektroda pada kantus eksterna kedua mata pada gerakan horisontal, atau di atas dan di bawah mata pada gerakan vertikal.Terdapat beda potensial listrik antara retina dan kornea masing-masing mata, yang berfungsi sebagai listrik dua kutub.Gerakan mata mengubah orientasi kedua kutub dan kejadian ini mengubah pula beda potensial antara kedua elektroda di permukaan kulit(5).

18

Pemeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan yang sederhana yaitu: (6) a. Uji Romberg Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup. tentang gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri di atas tumpuan yang tidak stabil(6). b. Uji Berjalan (Stepping Test) Berjalan di tempat 50 langkah, bila tempat berubah melebihi jarak 1 meter dan badan berputar lebih dari 30 derajat berarti sudah terdapat gangguan(5). 1. Tes Unterberger Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit.Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang atau berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram, kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua tangan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik.Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi(6). 2. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany) Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan 19

pemeriksa.Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup.Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi (6). 3. Rangsangan Kalori Rangsangan kalori adalah suatu tes yang menggunakan perbedaan temperatur untuk mendiagnosa adanya kerusakan saraf ke delapan yang menyebabkan vertigo.(caloric stimulation-internet)Dengan tes ini dapat ditentukan adanya kanal paresis atau directional preponderance ke kiri atau ke kanan.Kanal paresis ialah jika abnormalitas ditemukan di satu telinga, baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas pada arah nistagmus yang sama di masing-masing telinga.Kanal paresis menunjukkan lesi perifer di labirin atau N.VIII, sedangkan directional preponderance menunjukkan lesi sentral.(vertigo, cermin dunia

kedokteran)Pada tes ini, subyek ditempatkan sedemikian rupa sehingga bidang salah satu kanalis semisirkularis (biasanya horisontal) menjadi sejajar dengan suatu bidang yang vertikal terhadap bumi yaitu dengan cara posisi pasien tidur terlentang, dengan kepala fleksi 30, atau duduk dengan kepala ekstensi 60. Tes ini terdiri dari dua cara, yaitu tes kalori cara Kobrak dan tes kalori bitermal(6).. Tes Kobrak Digunakan spuit 5 atau 10 mL, ujung jarum disambung dengan kateter.Perangsangan dilakukan dengan mengalirkan air es (0C), sebanyak 5 mL selama 20 detik ke dalam liang telinga.Sebagai akibatnya terjadi transfer panas dari telinga dalam yang menimbulkan suatu arus konveksi dalam endolimfe.Hal ini menyebabkan defleksi kupula dalam kanalis yang sebanding dengan gravitasi, dan rangsangan serabut-serabut aferennya.Suatu cairan dingin yang dialirkan ke liang telinga kanan akan menimbulkan nistagmus dengan fase lambat ke kanan.Kecepatan maksimum dari komponen lambat dan lamanya nistagmus diukur bila tidak timbul penglihatan.Nilai dihitung dengan mengukur lama nistagmus, sejak air mulai dialirkan sampai nistagmus berhenti.Harga normal 120150 detik.Harga yang kurang dari 120 detik merupakan bukti defisit perifer atau adanya suatu paresis kanal(6)..

20

a.

Tes Kalori Bitermal Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick & Hallpike.Pada cara ini dipakai 2 macam

air, dingin dan panas.Suhu air dingin adalah 30C, sedangkan suhu air panas adalah 44C.volume air yang dialirkan ke dalam liang telinga masing-masing 250 mL, dalam waktu 40 detik.Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul.Setelah liang telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin jugakemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga kanan.Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit (untuk menghilangkan pusingnya). (lihat tabel Tes Kalori) (6).

Tabel 2.1 Tes Kalori L angkah P ertama K edua K etiga K eempat anan iri K 4 C anan K 4 C 4 anan iri K 0C 4 anan elinga K 0C 3 anan T uhu air 3 anan S Arah Nistagmus K anan K anan K anan K anan Wak tu Nistagmus K . detik K . detik K . detik K . detik d. c. b. a.

Hasil tes kalori dihitung dengan menggunakan rumus: Sensitifitas L R : (a=c) (b=d) = Dalam rumus ini dihitung selisih waktu nistagmus kiri dan kanan.Bila selisih waktu ini kurang dari 40 detik maka berarti kedua fungsi vestibuler dalam keadaan seimbang.Tetapi bila selisih ini lebih besar dari 40 detik, maka berarti yang mempunyai waktu nistagmus lebih kecil mengalami paresis kanal(6).

21

4.

Tes Nistagmus Spontan

Nylen memberikan kriteria dalam menentukan kuatnya nistagmus ini.Bila nistagmus spontan ini hanya timbul ketika mata melirik searah dengan nistagmusnya, maka kekuatan nistagmus itu sama dengan Nylen 1.Bila nistagmus timbul sewaktu mata melihat ke depan, maka disebut Nylen 2, dan bila nistagmus tetap ada meskipun mata melirik berlawanan arah nistagmus, maka kekuatannya disebut Nylen 3(6).. Bila terdapat nistagmus spontan, maka harus dilakukan tes

hiperventilasi.Caranya ialah pasien diminta mengambil nafas cepat dan dalam selama satu menit, dan sejak mulai setengah menit terakhir direkam.Bila terdapat perbedaan 7 per detik maka berarti tes hiperventilasi positif.Tes valsava caranya adalah dengan menahan nafas selama 30 detik, dan sejak mulai menahan nafas itu direkam, dan interpretasi sama dengan hiperventilasi. Tes Nistagmus Posisi Tes nistagmus posisi ini dianjurkan oleh Hallpike dan cara ini disebut Perasat Hallpike.Caranya adalah, mula-mula pasien duduk, kemudian tidur terlentang sampai kepala menggantung di pinggir meja periksa, lalu kepala diputar ke kiri, dan setelah itu kepala diputar ke kanan. Pada setiap posisi nistagmus diperhatikan, terutama pada posisi

akhir.Nistagmus yang terjadi dicatat masa laten, dan intensitasnya.Juga ditanyakan kekuatan vertigonya secara subyektif.Tes posisi ini dilakukan berkali-kali dan diperhatikan ada tidaknya kelelahan.Dengan tes posisi ini dapat diketahui kelainan sentral atau perifer.Pada kelainan perifer akan ditemukan masa laten dan terdapat kelelahan dan vertigo biasanya tersasa berat.Pada kelainan sentral sebaliknya, yaitu tidak ada masa laten, tidak ada kelelahan dan vertigo ringan saja. Nistagmus posisi yang berasal dari perifer dapat dibedakan dari nistagmus yang disebabkan oleh debris (nistagmus paroksismal tipe jinak), atau oleh kelainan servikal, atau kedua-duanya (kombinasi). Tes nistagmus posisi dengan bantuan ENG menjadi sederhana.Pada pemeriksaan, kita hanya memerlukan dua posisi, yaitu HL / HR dan BL / BR.Posisi HL 22

adalah tidur terlentang dengan leher diputar, sehingga posisi kepala dengan telinga kiri ada di bawah, atau bila HR maka dilakukan hal yang sama sehingga telinga kanan berada di bawah.Posisi BL adalah tidur miring ke kiri dengan leher tetap lurus, dan posisi BR ialah tidur miring ke kanan. Pada posisi HL mungkin terjadi dua macam rangsangan, yaitu rangsangan yang berasal dari debris (kotoran yang menempel pada kupula kss), kita sebut saja nistagmus yang timbul adalah nistagmus debris (ND), dan nistagmus lain mungkin disebabkan oleh putaran servikal, kita sebut saja nistagmus servikal (NS). Dalam perhitungan: MisalHL = a perdetik BL = b perdetik MakaA = NS+ND ND adalah sama dengan harga BL, yaitu besarnya sama dengan B perdetik. Jadi NS = A B perdetik Dengan pemeriksaan yang telah kita lakukan seperti di atas maka kita harus mampu menentukan apakah kelainan terdapat di sentral atau di perifer.fkui Tabel 2.2 Macam Nistagmus Tanda yang kita ketahui 1. Nistagmus spontan 2. Nistagmus posisi 3. Nistagmus kalori kelelahan Normal/ Preponderance Tidak ada kelelahan Paresis sentral Vertikal /rotatoir Ada Kelainan perifer Horizontal Kelainan

23

5.

Tes Rotasi Penderita didudukkan di atas kursi yang diletakkan pada pusat aksis rotasi dari

suatu motor torque dan mempunyai perlengkapan untuk menjaga kepala dan kaki.Kursi khusus ini dikenal dengan kursi Barany, yang khusus dibuatuntuk tes ini.Bila subyek duduk tegak dengan memiringkan kepala 30 ke bawah, maka kanalis horisontalis dapat dirangsang secara maksimum.Gerakan leher dicegah sehingga rotasi akan menggerakkan tubuh dan kepala bersamaan.Rotasi dilakukan dengan mata tertutup, dalam satu arah dengan percepatan konstan dalam waktu singkat (mis. 20 detik) atau secara osilatorik (mis. Sinusoid).Untuk percepatan konstan dilakukan pengukuran amplitudo dan lamanya respon, sedangkan untuk rotasi sinusoid diukur fase serta hasil yang didapat(6).. Pada akhir putaran (rotasi) dihentikan mendadak dan penderita langsung disuruh melihat jari pemeriksa yang dilakukan di depan penderita dan terhadap telinga yang diperiksa.Pada tes ini dicatat waktu dalam detik, lama pasca nistagmus, dan pada orang normal akan hilang kurang lebih 25 sampai 35-40 detik(6).. Posturografi Alat pemeriksaan keseimbangan dapat menilai secara obyektif dan kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang. Untuk mendapatkan gambaran yang benar tentang gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri di atas tumpuan yang tidak stabi(6).l. Ada 3 macam tes posturografi yaitu; a. Sensory Organization Test (SOT) Secara obyektif mengidentifikasikan problem pengontrolan posisi dengan mengukur kemampuan pasien untuk mengefektifkan informasi penglihatan, vestibuler dan proprioseptif(6).. 1. 2. 3. Eyes open, fixed surface and visual surround. Eyes closed, fixed surface. Eyes open, fixed surface, sway referenced visual surround. 24

4. 5. 6.

Eyes open, sway referenced surface, fixed visual surround. Eyes closed, sway referenced surface. Eyes open, sway referenced surface and visual surround.

b. Motor Control Test (MCT) Mengukur kemampuan pasien untuk secara cepat dan otomatis pulih dari provokasi eksternal yang tidak terduga(6).. c. Tes Adaptasi Mengukur kemapuan pasien untuk memodifikasi reaksi motorik. 6. Elektronigtagmogram Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan tujuan untuk merekam gerakan mata pada nistagmus, dengan demikian nistagmus tersebut dapat dianalisis secara kuantitatif. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menetukan apakah gangguan keseimbangan tersebut disebabkan oleh penyakit di telinga dalam atau tidak. Ada empat bagian utama tes dari elektronistagmografi: 1. 2. Tes kalibrasi berguna untuk mengevaluasi rapid eye movements. Tracking test mengevaluasi pergerakan dari mata selama mengikuti

gerakan dari benda target. 3. 4. Tes posisi mengukur nistagmus yang diukurposisikepala. Tes kalori mengukur respon terhadap air panas dan dingin yang

dimasukkan ke dalam liang telinga. Tes ENG merupakan gold standar untuk mendiagnosis gangguan telinga yang mengenai satu telinga pada suatu waktu. Sebagai contoh, ENG sangat bagus untuk mendiagnosis vestibular neuritis. ENG juga berguna untuk mendiagnosis BPPV dan gangguan keseimbangan bilateral. ENG juga berguna untuk memonitor gerakan bola mata. Prinsipnya sederhana saja, yaitu bahwa kornea mata itu bermuatan positif. Muatan positif ini sifatnya sama dengan muatan positif listrik atau magnit yang selalu mengimbas daerah sekitarnya.

25

Begitu pula muatan positif kornea ini mengimbas kulit sekitar bola mata. Dengan meletakkan elektroda pada kulit kantus lateral mata kanan dan kiri, maka kekuatan muatan kornea kanan dan kiri bisa direkam. Rekaman muatan ini disalurkan pada sebuah galvanometer(2). Bila muatan kornea mata kanan dan kiri sama, maka galvanometer akan meninjukkan angka nol (di tengah). Bila mata bergerak ke kanan, maka elektroda kanan akan bertambah muatannya, sedangkan elektroda kiri akan berkurang, jarum galvanometer akan bergerak ke satu arah. Jadi kesimpulannya, jarum galvanometer akan bergerak sesuai dengan gerak bola mata. Dengan demikian nistagmus yang terjadi bisa dipantau dengan baik. Bila gerak jarum galvanometer diperkuat, maka akan mampu menggerakkan sebuah tuas, dan gerakan tuas ini akan membentuk grafik pada kertas, yang disebut elektronistagmografi (ENG(2). Dalam grafik ENG dapat mudah dikenal gerakan nistagmus fase lambat dan fase cepat, arah nistagmus serta frekuensi dan bentuk grafiknya. Yang menjadi pegangan utama adalah kecepatan fase lambat dari nistagmus yang dapat dihitung di dalam derajat perdetik. Rumus perhitungan yang dipakai sama dengan rumus yang dianjurkan Dick dan Hallpike, hanya parameter yang dipakai adalah kecepatan fase lambat yang dihitung dengan derajat perdetik. Rumus I. Sensitivitas L-R : (a+c) (b+d) x 100% = (a+c+b+d) Bila hasil rumus di atas kurang dari 20% maka kedua fungsi vestibuler dalam keadaan seimbang, dan bila hasilnya melebihi 15 derajat perdetik, maka kedua fungsi vestibuler dalam keadaan normal. Bila hasilnya lebih besar dari 20%, maka vestibular yang hasilnya kecil berarti mengalami paresis kanal. Rumus II. Kuat Nist. R-L : (a+d) (b+c) x 100% = (a+d+b+c)

26

Bila hasil rumus lebih besar dari 20%, maka nistagmus berat ke kanan (directional preponderance to the right), berarti kemungkinan terdapat lesi sentral di sebelah kanan, atau ada fokus iritatif sentral di sebelah kiri. (6).

27

BAB III PENUTUP

3.1.

Kesimpulan Dari makalah ini maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:

1. telinga merupakan salah satu organ keseimbangan disamping dipengaruhi mata dan alat perasa pada tendon dalam. Dimana secara anatomi fungsi keseimbangan pada telinga bagian dalam berada di tulang labirin, yang terdiri dari bagian vestibuler (kanalis semisirkularis, utriculus, sacculus) dan bagian koklea. 2. telinga dalam memiliki komponen khusus lain, yaitu aparatus vestibularis, yang memberikan informasi yang penting untuk sensasi keseimbangan dan untuk koordinasi gerakan gerakan kepala dengan gerakan gerakan mata dan postur tubuh. 3. Aparatus vestibularis terdiri dari dua set struktur yang terletak di dalam tulang temporalis di dekat koklea- kanalis semisirkularis dan organ otolit, yaitu utrikulus dan sarkulus. 4. Apartus vestibularis mendeteksi perubahan posisi dan gerakan kepala.seperti di koklea, semua komponen aparatus komponen vestibuler masing masing mengandung sel rambut yang berespon terhadap perubahan bentuk mekanis yang dicetuskan oleh gerakan gerakan spesifik endolimfe. Seperti sel sel rambut auditorius,reseptor vestibularis juga dapat mengalami depolarisasi atau hiperpolarisasi, tergantung pada arah gerakan cairan. 5. Kanalis semisirkularis mendeteksi akselerasi atau deselerasi anguler atau rotasional kepala, misalnya ketika memulai atau berhenti berputar, berjungkir balik, atau memutar kepala. 6. sel rambut pada kanalis sangat serupa dengan sel rambut pada organ otolit. Setiap sel rambut mengalami depolarisasi ketika stereosilianya membengkok kearah kinosilium; pembengkokan kearah yang berlawanan menyebabkan hiperpolarisasi sel.sel sel rambut membentuk sinaps zat perantara kimiawi dengan ujung ujung terminal neuron aferen yang akson aksonnya menyatu dengan akson struktur vestibularis lain untuk membentuk saraf vestibularis. 28

7. Depolarisasi sel rambut meningkatkan kecepatan pembentukan potensial aksi diserat serat aferen, ketika sel sel rambut mengalami hiperpolarisasi, frekuensi potensial aksi diserat aferen menurun. 8. Utrikulus dan sarkulus adalah struktur seperti kantung yang terletak di dalam rongga tulang yang terdapat diantara kanalis semisirkularis dan koklea. Rambut rambut pada sel sel rambut reseptif di organ organ ini juga menonjol kedalam suatu lembar gelatinosa diatasnya, yang gerakannya menyebabkan perubahan posisi rambut serta menimbulkan perubahan potensial di sel rambut. Ketika seseorang berada dalam posisi tegak, rambut- rambut di dalam utikulus berorientasi secara vertikal dan rambut- rambut sarkulus berjajar secara horizontal. 9. Rasa pusing disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat. 10. Pemeriksaan fungsi keseimbangan dengan menggunakan uji Romberg, tes unterberg, uji tunjuk barany, rangsangan kalori,tes nistagmus spontan, nistagmus posisi, posturografi, elektronigtagmogram

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Bashiruddin J, vertigo: Soepardi EA, Iskandar N editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2007. hal 104-109 2. Anderson JH, Levine SC, sistem vestibulari. Dalam: Adams GL, Boies LR, Higler PA, editor. Boies Buku Ajar Penyakit THT edisi keenam. Jakarta: EGC.1997.Hal 39-44 3. Sherwood L. Telinga : Pendengaran dan Keseimbangan. Dalam : Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta : ECG.2006.176-189. 4. Ellis H. The Special Senses : The Ear. In : Clinical Anatomy, Applied Anatomy for Students and Junior Doctor. 6th Ed. Massachusetts. Blackwell Publishing. 2006. 384387. 5. Riyanto B. Vertigo: Aspek Neurologi Jakarta: Cermin dunia Kedokteran no.144.2004. hal 41-46 6. Nurimaba N, Patofisiologi. Dalam : PERDOSSI editor. Vertigo Patofisiologi, Diagnosis, dan Terapi. Jakarta:Jansen Pharmaceutica.1999 Hal 29-31

30