Captulo Drogas Peditricas en Anestesia

Krishnan BS, Rebecca Jacob, Venkatesan T, Saravanan PA, Smitha Elizabeth George

La farmacocintica y la farmacodinmica de las drogas y de los agentes inhalatorios utilizados en la anestesia han sido estudiados extensivamente. La importancia y necesidad de la farmacoterapia edad-dependiente no puede ser ignorada cuando vemos como de diferentes son los nios de los adultos. La importancia de la farmacoterapia edaddependiente fue reconocida hace ms de 100 aos cuando el Dr.Abraham Jacobi, padre de la Pediatra Americana escribi: La pediatra no se trata de hombres y mujeres en miniatura, con dosis reducidas y mismas patologas en cuerpos pequeos, pero cada cual presenta sus propios rangos y horizontes independientes. El proceso dual de factores que afectan la farmacocintica de las drogas durante su absorcin, distribucin, metabolismo y extraccin estn enumerados en la Figura 3.1.

Absorcin de las drogas

Una variedad de rutas son utilizadas para administrar las drogas a los nios. Las ms comunes son las rutas extravasculares usadas preoperatoriamente y postoperatoriamente y las rutas intravenosas en la sala de operaciones o en la UCI.

Rutas de administracin
Oral. La eficacia de las drogas administradas oralmente dependen de la velocidad y la extensin de la absorcin desde el tracto gastrointestinal (mayormente el intestino delgado), de la naturaleza fsico qumica de la droga, naturaleza de los jugos intestinales, velocidad del vaciado gastrointestinal y del flujo sanguneo intestinal. Una vez la droga absorbida, es llevada al hgado donde es parcialmente metabolizada antes de alcanzar a la circulacin sistmica; esto se conoce como primer pasaje del metabolismo. El metabolismo de las drogas lipo solubles en el hgado es generalmente alcanzada gracias a la familia de enzimas conocidas como las de la familia de la citocromo oxidasa P 450 (Reacciones de fase I). La segunda va mayor en el metabolismo de las drogas es conocida como las reacciones de fase II e involucra a la

LA FARMACOCINETICA DE LAS DROGAS EN NIOS

Los factores fisiolgicos que afectan la farmacocintica de las drogas durante su absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin estn enumerados en la Fig. 3.2

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Dosis de drogas administradas

Concentracin de drogas en la circulacin sistmica

Concentracin de drogas en el sitio de accin

Distribucin Eliminacin

Drogas en tejidos

Droga metabolizada excretada Efecto farmacolgico

F A R M A C O C I N E T I C A

Respuesta clnica

Toxicidas

Eficacia

F A R M A C O D I N A M I C A

Fig. 3.1. El destino de la droga una vez administrada depende de la distribucin, metabolismo y eliminacin. Esto esta influenciado por el tipo de farmacocintica y farmacodinmica de la droga.

conjugacin la cual aumenta la hidrosolubilidad de las drogas aumentando la excrecin por los riones. Ambos sistemas son de alguna manera inmaduros en los neonatos y se desarrollan con el tiempo. Varios factores en el neonato pueden afectar el primer pasaje metablico. El pH gstrico, que es de 6 a 8 al nacimiento, disminuye a 1 a 2 dentro de las primeras 24 horas y alcanza finalmente niveles de adulto entre los 6 meses y 3 aos de edad. El gasto basal acido disminuido al igual que el volumen de la secrecin gstrica es vista en el neonato. Siendo menor la secrecin biliar en el neonato puede reducir la absorcin de drogas liposolubles. La medida del vaciado gstrico vara durante el periodo neonatal, pero puede estar marcadamente aumentado en la primera semana de vida. Los cidos grasos de cadena

larga (como se encuentran en ciertas frmulas neonatales) pueden retardar el vaciado gstrico, y esto debe ser recordado mientras se determina el estatus de ayuno del neonato que se apresta a una ciruga. Ambos procesos, de transportes activos y pasivos estn enteramente maduros en infantes a los 4 meses aproximadamente. Los cambios enzimticos intestinales del neonato tales como la baja actividad de las drogas como la citocromooxidasa P-450 1 a 1 (CYP1a1) puede tambin alterar la biodisponibilidad de las drogas. Las desventajas de la va oral incluyen a la emesis, destruccin de las drogas por las enzimas digestivas o su metabolismo previo a su absorcin, presencia de comida u otras drogas, las cuales causan irregularidades en la absorcin y en el efecto del primer pasaje heptico.

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ABSORCION

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1. Cambios Estructurales y de funcin edad-dependientes, del tracto gastrointestinal pueden afectar la absorcin oral. 2. El metabolismo del del primer pasaje heptico puede ser evitado por la administracin transmucoa -oral de las drogas. 3. La piel de los infantes es mas delgada mejor vascularizada resultando en una mayor absorcin travs de la piel en los infantes que en los adultos. 4. La absorcin rectal de las drogas as errtica y el metabolismo de primer pasaje heptico ocurre en drogas que se administran por arriba de la lnea ano rectal (ver ms).

DISTRIBUCION 1. Los cambios de la edad en la composicin del cuerpo influyen en el aparente volumen de distributin de las drogas. 2. En los primeros 6 meses de vida, los infantes tienen un exoandido volumen de agua total y extracelular, expresado como procentaje del peso corporal total, comparado con infantes mauores y adultos. 3. Los niveles reducidos de la albmina fetal y alfa 1 glicoprotena acida al aumento de la fraccin libre de las droges en pretrminos y en neonatos a termino

METABOLISMO 1. La actividad de muchas Isoforms de la citocromooxidasa P-450 (CYP) y algunas Isoforms de la glucuronosiltransferasa esta marcadamente dismunuida durante los 2 primeros meses de vida. 2. La adquisicin de actividad adulta pasado el tiempo es enzima e Isoforma-especficas. 3. Vas compensatorias pueden ayudar en el metabolismo de algunas medicaciones. 4. Ambas reacciones metabolicas, Fases I y II maduran al ao de edad.

EXCRECIN 1. Los procesos de filtractn glomerular y actividad secretoria tunular se aproximan a la actividad del adulto para los 12 meses de edad

Fig. 3.2. Factores fisiolgicos que afectan la farmacocintica de las drogas durante su absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin

Droga transmucosa oral o administracin nasal: Esta ruta de administracin de drogas elude el efecto del primer pasaje heptico y causa un inicio rpido de la accin de la droga, ej. nitroglicerina sublingual y tanto midazolam como ketamina nasal. Parenteral. La tasa de absorcin sistmica de las drogas por va intramuscular(IM) es mas rpida y predecible que la administracin oral o rectal. Un flujo sanguneo muscular reducido puede tericamente reducir la tasa de la absorcin IM en neonatos. Las drogas administradas por va intravenosa actan casi

de inmediato. Sin embargo, si una infusin altamente concentrada es administrada muy lentamente el inicio de sus efectos puede retardarse lo cual puede llevarnos a una conclusin incorrecta acerca de la necesidad del paciente para mas drogas. Con las infusiones, el espacio muerto del puerto de entrada debe ser cebado con la infusin o la misma debe ser suficientemente diluida para que no se retrase el inicio de la accin de la droga. Transdrmico. Este mtodo de suministro de drogas provee concentraciones plasmticas teraputicas sostenidas para el fentanyl,

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clonidina y la nitroglicerina. La absorcin cutnea localizada de anestsicos tpicos, ej. crema de EMLA (una mezcla eutctica de lignocana y prilocana) puede ser usada con ventaja. Sin embargo a dosis excesivas puede resultar en absorcin sistmica y toxicidad, particularmente en infantes y gateadores. La absorcin percutnea aumentada de las drogas en la infancia es debida a la presencia de un estrato crneo mas fino en el neonato de pretrmino y un grado mucho mayor de perfusin cutnea e hidratacin de la epidermis a lo largo de la niez. Los neonatos tienen una gran proporcin de superficie corporal vs masa corporal. Existe un potencial para una sobredosis en neonatos por esta va. Rectal. Las drogas administradas por esta va lo son para evitar los problemas que causa la va oral. Esta va debe ser evitada en pacientes inmuno deprimidos y en aquellos que cursan con una quimioterapia. Las drogas administradas en el canal anal por debajo de la lnea ano rectal o dentada, evita el pasaje heptico despus de la absorcin, mientras que las drogas administradas por arriba de esta lnea son absorbidas por la vena rectal superior y se someten al primer pasaje metablico heptico. La absorcin de las drogas administradas en el recto es lenta y errtica y depende tambin de si la droga viene en forma de supositorio, capsulas rectales o enemas. Las drogas para premedicacin administradas por la va rectal incluyen al thiopental, methoexitona, diazepan, midazolam, atropina, paracetamol y acetaminofen. Intrapulmonar (traqueal). Este modo de administracin se esta incrementando en su uso para infantes y nios, ej. surfactante, adrenalina. Aunque la meta es lograr predominantemente un efecto local, la exposicin sistmica puede ocurrir. Los cambios del desarrollo en la arquitectura del pulmn y su capacidad ventilatoria (ej. ventilacin minuto, capacidad vital y frecuencia

respiratoria) pueden alterar las caractersticas de la deposicin de la droga favoreciendo la absorcin sistmica despus de la administracin intrapulmonar (ver ms). Independiente de la va de administracin de la droga (Intravenosa o inhalatoria), el efecto anestsico esperado ocurre solo cuando la concentracin de la droga en el sitio de los receptores alcanzan la concentracin planeada para producir la anestesia.

Captacin y distribucin de las drogas que no sean agentes inhalatorios

Remover una droga desde el sitio de administracin y distribucin al sitio efector depende de la liposolubilidad, unin proteica, gasto cardaco, perfusin tisular y coeficiente de particin sangre - tejido, de la droga. Los cambios edad - dependientes influyen el aparente volumen de distribucin (Vd) de las drogas. La relativa gran concentracin de agua extracelular y total de los espacios en el neonato y en el infante comparado con los adultos, sumado al tejido adiposo que tiene una mayor proporcin agua - lpidos, resulta en concentraciones mas bajas en el plasma de las drogas hidrosolubles, ej. la succinilcolina. La albumina fetal posee una baja afinidad de unin y capacidad por drogas como los cidos dbiles (salicilatos). Las substancias como los cidos grasos libres, bilirrubina, las sulfas y los esteroides maternos, pueden desplazar a drogas como la albmina de sus sitios de unin aumentando la fraccin libre de la droga en el neonato. Las concentraciones de albmina srica alcanzan los niveles de adulto los 5 meses de edad. Sin embargo, la albmina solo cuenta para una fraccin pequea de unin a drogas. Otra protena de importancia que se une tambin a drogas es la alfa1-glicoprotena cida, en que un reducido numero de las cuales son responsables probablemente de una

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significativa proporcin de drogas libres no unidas en los infantes. Las drogas como el diazepan, propranolol y lignocana estn menos fuertemente unidas al alfa 1-glipoproteina en nios que en los adultos. Una reduccin de la cantidad total de las protenas plasmticas ( incluyendo la albmina) en el neonato aumenta la fraccin libre de la droga. Esto disminuye la unin de las drogas a las protenas, acopladas a una barrera vasculo - cerebral incompletamente desarrollada pudiendo permitir una mayor fraccin de drogas como barbitricos y morfina entrando al SNC del neonato y posiblemente con la resultante de reacciones colaterales adversas.

los dos primeros meses de vida. La glucuronidacin del acetaminofen ( un substrato para el UGT1A6) y los salicilatos esta disminuida en los recin nacidos. Una va compensatoria (la va de la glicina) para el metabolismo de los salicilatos hace que su vida media de eliminacin solo un poco ms prolongada en neonatos. Ambas reacciones de las fases, I y II pueden ser inducidas por los barbitricos. La velocidad del metabolismo de la droga esta tambin determinada por otros factores tales como la velocidad intrnseca del proceso, flujo sanguneo heptico (gasto cardaco), aumento de la presin intraabdominal, en pacientes con vasopresores, etc.

Metabolismo
Desarrollo de las fases I y fase II de las enzimas. Las reacciones de la Fase I (oxidacin, reduccin e hidrlisis) dependen de la citocromooxidasa P-450. La actividad de muchas de las Isoformas de la citocromooxidasa P-450 que incluyen a la CYP3A4, CYP2C, y CYP1A2 estn marcadamente disminuidas en los primeros dos meses de vida. La depuracin del midazolam administrado por vena en el plasma es primariamente una funcin heptica de la actividad del CYP3A4 y del CYP3A5 y ese nivel de actividad aumenta en los primeros tres meses de vida. La mayora de las enzimas de fase I funcionan a nivel de adultos a los seis meses de edad. Se ha visto que algunas vas de la fase II (ej. sulfonacin) son ya maduras al nacimiento mientras que otras (ej. glucuronidacin) no. Todas las enzimas de la fase II maduran al ao de edad. Las reacciones de la fase II incluyen a la conjugacin con acetato, glicina, sulfato y cido glucurnico. Las Isoformas individuales de glucuronosiltransferasa (UGT) poseen un perfil nico de maduracin. Los niveles de UGT2B7 (responsable para la glucuronidacin de la morfina) estn marcadamente disminuidas en

Excrecin
Los riones del neonato reciben solo el 56% del gasto cardaco comparado con el rin del adulto que recibe 20-25% del gasto cardiaco. Los neonatos a trmino tienen un completo complemento glomerular mientras que los neonatos de pretrmino no poseen un nmero completo de glomrulos. La tasa de filtracin glomerular (TFG) es de aproximadamente 2-4 ml por minuto por 1.73 m2 en neonatos a trmino. Esto aumenta rpidamente en las dos primeras semanas de vida y se acerca muy cercanamente a los valores del adulto a los los 8-12 meses de edad. La secrecin tubular es inmadura al nacimiento y alcanza valores del adulto durante el primer ao de vida.El clearance renal de las drogas esta tambin afectado por la tasa de extraccin renal y por el tamao de los poros glomerulares. Una orina levemente cida al nacimiento (pH 6-6.5) disminuye la eliminacin de los cidos dbiles. Si el rin es la primera ruta de eliminacin de la droga, la funcin renal reducida del neonato puede disminuir la eliminacin de la droga y los cnicos deben individualizar la teraputica de un modo apropiado para la edad, ej.

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Administracin de drogas

administrando las drogas con intervalos mas prolongados comparando con nios mayores.

Algunos otros factores

Volumen de distribucin. Los infantes prematuros y a trmino tienen una proporcin mucho mayor de peso corporal en la forma de agua que los nios mayores y los adultos. Los medicamentos hidrosolubles tendrn un mayor volumen de distribucin en estos pacientes pequeos, sugiriendo la necesidad de una dosis inicial mayor (carga), basada en peso, a fin de alcanzar los niveles sricos deseados y respuesta clnica. Unin proteica. El grado de unin proteica es usualmente menor en prematuros e infantes a trmino, que en adultos y nios mayores, debido al nivel mas bajo de protenas y albumina del infante. La unin baja a protenas resulta en niveles sricos mayores en forma libre, proveyendo as mas drogas libres y mayores efectos farmacolgicos. Contenido graso y muscular. Los neonatos prematuros y a trmino tienen una menor proporcin de peso corporal en forma de grasa y masa muscular. Por lo tanto, aquellas drogas que dependen de la redistribucin en el tejido graso y muscular tendrn un pico alto inicial de niveles en sangre resultando en efectos clnicos indeseados prolongados, ej. sedacin prolongada con barbitricos y depresin con narcticos.

Compartimiento central

Compartimiento perifrico

Administracin de drogas

Fig. 3.3. Las drogas administradas I.V. entran al compartimiento central (grupo rico en vasos), se equilibran con el compartimiento perifrico, ejercen su efecto farmacolgico y se eliminan por la va renal.

DROGAS INDIVIDUALES Agentes de induccin intravenosos (Fig. 3.3)

Thiopental. Los requerimientos para la induccin de la anestesia revelan una relacin inversa con la edad. Un volumen de distribucin significativamente mayor en el infante (7 mg/

kg) hacen que la ED-50 del Thiopental en infantes sea significativamente mayor que en adultos (4 mg/kg). Estas dosis mayores aumentan el depsito de la droga en el cuerpo y prolonga el efecto de duracin de las mismas. En los neonatos debido a su bajo contenido de grasa y msculo, menos thiopental es diseccionado a estos tejidos; entonces las concentraciones en el SNC van a permanecer altas y van a demorar el despertar. Los requerimientos de induccin del thiopental son altos en el periodo temprano neonatal alcanzando niveles del adulto entre el ao y los cuatro aos. Benzodiazepinas. Los prematuros y los infantes maduros a trmino eliminan el diazepan a menor velocidad que en los adultos. Las diferencias en el metabolismo como se ha descrito antes, alteran la forma en que los neonatos y los infantes reducen la concentracin plasmtica de las drogas. Los neonatos Hidroxilan y N-demetilan al diazepan menos que en adultos y nios lo que prolonga la vida media de eliminacin del diazepan (75 38 horas en infantes de pretrmino comparando con 18 3 horas en los nios) prolongando as sus efectos. Ketamina. En infantes de menos de tres meses de vida, el volumen de distribucin (Vd) es similar a aquellos de los infantes pero la vida media de eliminacin es prolongada. Por lo

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tanto, el aclaramiento est reducido en infantes menores. El metabolismo reducido y la excrecin renal en el infante menor son las causas probables. Propofol. El propofol es comnmente utilizado para la induccin y el mantenimiento de la anestesia general en nios. Parecera que los nios menores requieren de mayores dosis de induccin y mayores tasas de infusin que en nios mayores; esto est en parte relacionado a un volumen mayor de distribucin (Vd) en los nios menores.

reducido. La estabilidad cardiovascular es la mayor ventaja del fentanil aunque algunos infantes pueden desarrollar bradicardia.

Drogas bloqueantes neuromusculares (DBNM)

Relajantes musculares depolarizantes. Basado en el peso corporal, ms succinilcolina se necesita en infantes que en nios mayores y adultos. La succinilcolina es rpidamente distribuida a travs del LEC debido a su relativo pequeo tamao molecular. Los volmenes de sangre y de LEC del infante son significativamente mayores que en los nios y adultos basado en peso corporal. Por lo tanto la dosis recomendada es doble a la del adulto (2 mg/kg). Sin embargo la velocidad de hidrlisis de la succinilcolina puede ser ms lenta en el infante de pretrmino que en el nio mayor debido a su hgado inmaduro. Nios varones de menos de seis aos de edad que pudieran cursar con una no reconocida distrofia muscular han sido reportados como portadores de rabdomilisis despus del uso de la succinilcolina. Relajantes musculares no depolarizantes (RMND). Existe substancial evidencia que sugiere que la unin neuromuscular en los neonatos es mas sensible a los RMND que en los adultos. Sin embargo, esta sensibilidad esta balanceada por un aumento casi idntico en el volumen de distribucin (debido a un gran volumen de LEC) as que la dosis inicial requerida no esta afectada. Sin embargo, debido a un tiempo de eliminacin prolongado, las dosis adicionales de los relajantes deben ser reducidas y administradas menos frecuentemente. Los nios de todas las edades son ms resistentes que los adultos al pancuronio. Los agentes inhalatorios potencializan a los RMND. Los infantes tienen una mayor potenciacin y as tambin una reduccin de las dosis requeridas que en nios

Narcticos
Morfina. Estudios han demostrado que la morfina deprime la respiracin de los recin nacidos (quizs en parte por la inmadurez de la barrera hemato-enceflica) ms que la Meperidina. Los estudios farmacocinticas de la morfina tambin muestran que los infantes de menos de cuatro semanas de vida demuestran una vida media de eliminacin mas prolongada comparado con infantes mayores y que muchos infantes presentan un aclaramiento plasmtico de morfina similar a los adultos despus de la 10 semanas de vida. Meperidina. La meperidina es ms liposoluble que la morfina pero parece que produce menos depresin respiratoria y menos sedacin que la morfina. La actividad de la meperidina en el SNC puede ser menor porque los receptores opioides del cerebro son ms primitivos y no reconocen a anlogos estructurales. La meperidina solo debe ser usada por cortos periodos de tiempo puesto que el producto de la degradacin conocido como normeperidina puede causar temblores especialmente en nios con una funcin renal alterada. Fentanil. En el neonato, la clarificacin del fentanil parece comparable con la de los nios mayores o los adultos, mientras que en el infante prematuro est marcadamente

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mayores (el sevoflurano disminuye el requerimiento de dosis de relajantes musculares no depolarizantes en un 70% si se administra por 90 minutos en nios de edad escolar y 40 minutos en infantes). Anticolinesterasas. Los bloqueos neuromusculares en nios son antagonizados ms rpido y con mucho menos dosis de anticolinesterasas comparado con los adultos. Los niveles de ambas, la colinesterasa y la pseudocolinestarasa estn reducidas en prematuros y recin nacidos a trmino. Los niveles del adulto no se alcanzan hasta el ao de edad. A pesar de los niveles reducidos de la pseudocolinesterasa, los recin nacidos son mas resistentes a la succinilcolina que los adultos.

Agentes anestsicos locales

Los agentes anestsicos locales son utilizados en nios como aplicaciones tpicas, infiltraciones locales, bloqueos nerviosos regionales y bloqueos centrales del neuroeje. La entrada al nervio desde los sitios de inyeccin perineural compite con la entrada dentro de la circulacin central. Los modelos animales indican que menos del 2-3% de la dosis inyectada alguna vez entra al nervio y dentro de los 30 minutos de la inyeccin mas del 90% de la dosis inyectada es llevada dentro de la circulacin central. Esto es significativo porque todas las amino amidas incluyendo a la bupivacaina, levobupivacaina, lignocana y ropivacaina muestran un aclaracin disminuido en neonatos en maduracin entre los primeros tres a ocho meses de edad. Una informacin limitada sugiere que los amino esteres, tienen un clearance muy rpido aun en neonatos. La mayora de los anestsicos locales son administrados basados estrictamente en el peso del paciente. Sin embargo, se ha visto que en los neonatos y nios se ha observado frecuentemente menores tiempos de accin del bloqueo pudiendo requerir mayores dosis-

basadas en kilo de peso para lograr el bloqueo adecuado. Esto es particularmente verdadero en los bloqueos subaracnoideos en parte por el mayor volumen basado en escala-peso de LCR pero puede tambin estar relacionado a las diferencias en las respuestas farmacodinmicas relacionadas a la edad, mielinizacin, espaciamientos entre los ndulos de Ranvier, barreras titulares y otros factores. Otro factor importante es la dependencia de una concentracin mnima de bloqueo relacionada a la longitud del nervio. La concentracin mnima de bloqueo decrece dramticamente ante el aumento de la longitud del nervio expuesto al bloqueo de los anestsicos locales. Los adultos, por lo tanto, necesitan de menos droga para producir el bloqueo deseado puesto que ellos tienen una mayor longitud del nervio expuesta a la droga. La implicancia de lo expuesto mas arriba es que el ndice teraputico de los anestsicos locales en infantes puede ser tan estrecho que la mxima segura velocidad de infusin de las amino amidas es muy bajo para proveer solo analgesia para las cirugas mayores de trax, abdomen y pelvis. Por tanto, los infantes requieren de una infusin mayor basada en la escala de peso que los adultos para lograr un bloqueo, pero ellos pueden con seguridad recibir solo una infusin menor basada en la escala que en los adultos desde el punto de vista de la toxicidad. Para proveer una anestesia adecuada segura, otros agentes como los opioides sin preservativos, la clonidina o la ketamina pueden ser utilizadas en el espacio epidural a fin de proveer una analgesia sinrgica. Otra opcin es el uso de un estereoismero simple como la ropivacaina y la levobupivacaina con fines de disminuir la cardiotoxicidad.

Agentes inhalatorios
El uso de agentes inhalatorios en nios ha sido la base principal de la prctica anestsica

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por los ltimos 150 aos. La potencia de los anestsicos inhalatorios es determinada por su concentracin alveolar mnima (CAM), que es la concentracin espirada a la cual 50% de los nios respondern a los estmulos dolorosos. Los requerimientos de los agentes inhalatorios varan inversamente con la edad. La CAM es ms baja en los infantes de pretrmino comparado con los de trmino aumentando con la edad post conceptual. Los cambios relacionados a la edad en el CAM implica que la misma concentracin alveolar producir diferentes niveles de anestesia en nios de diferentes edades. Las razones relacionadas a las diferencias relacionadas con la edad no se conocen. Factores que afectan el FE/Fi. La proporcin entre la concentracin (FE) del anestsico al final de la espiracin y la (Fi) concentracin del mismo en la inspiracin, lo cual es la medida de cmo de rpido se equilibra el gas entre el pulmn y los tejidos y esta influenciado por la concentracin de anestsicos, coeficiente de particin gas-sangre y el gasto cardaco. Las consideraciones peditricas de lo citado se discutir en detalle. A mayor concentracin de los anestsicos, ms rpidamente se mueve Fe hacia Fi. Cambios en la ventilacin y la CRF: A mayor ventilacin- volumen minuto, como en los infantes y los nios, mas rpido ocurre el aumento (asumiendo un gasto cardaco constante). A menor CRF es ms rpido el aumento FE/Fi. La CRF del infante es menor que la del adulto, pero el volumen corriente por kilo de peso es igual a los del adulto. A mayor tasa respiratoria de pasaje, aumenta el volumen minuto en los nios. Convirtiendo en el infante la respiracin espontnea a controlada, puede or lo tanto rpidamente resultar en una sobredosis de anestsicos. As, cuando se cambia el modo respiratorio en el manejo de la ventilacin, entonces la

concentracin inspirada de anestsicos debe ser rpidamente reducida. Shunt sanguneo de derecha a izquierda: Esto est frecuentemente presente en los neonatos e infantes. Retarda la induccin de la anestesia porque la concentracin sangunea de anestsicos se eleva mas lentamente. Coeficiente de particin Sangre-Gas: La FE/ Fi de gases insolubles como el sevoflurano y el xido nitroso aumentan rpidamente, mientras que con gases ms solubles como el halotano, aumentan ms despacio. En general, sin embargo, los agentes anestsicos inhalatorios son menos solubles en la sangre de los pacientes peditricos. Por ejemplo, los coeficientes de particin gas-sangre del halotano y del isoflurano son 18% ms bajos en los neonatos que en los adultos jvenes (20-40%) y en nios (1-7 aos) es del 12% menor que en los adultos jvenes. La diferencia que cuenta para el mayor aumento del Fe/Fi en los neonatos, es en parte debido a la menor concentracin de la albmina. Durante la anestesia, el coeficiente de particin gas-sangre puede caer en aproximadamente 10% debido a la hemodilucin con los cristaloides y la reduccin del hematocrito. Presin parcial de los anestsicos: Porque el flujo de sangre por unidad de masa es mayor en el neonato el nivel del anestsico en los tejidos aumenta ms rpidamente y la induccin de la anestesia es mas rpida. Gasto cardaco aumentado: Esto reduce la tasa de aumento de la concentracin alveolar del anestsico porque ms anestsicos son removidos por unidad de tiempo. El gasto cardaco del neonato por kilo de peso es normalmente el doble que el del adulto. Sin embargo, FE/Fi aumentan ms rpido porque la mayor parte del gasto cardaco del de los neonatos e infantes son diseccionados a los tejidos ricos-en vasos los que se saturan tambin ms rpidamente.

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Tabla 3.1. Comparacin de las caractersticas de la induccin del halotano vs sevoflurano
Halotano Prdida de reflejo ocular Ms lento Profundidad de la anestesia Mayor Sistema respiratorio Reduce el VC Aumenta la FR Ventilacin asistida Puede no necesitar SCV Mantiene FC Reduce la PA Sevoflurano Rpido Menor Reduce el VC y la FR Necesaria Aumenta FC Mantiene la PA

Especficos
El sistema nervioso central (SNC). Las drogas pueden penetrar al SNC del neonato ms fcilmente que en los adultos, ya sea porque la barrera hemato enceflica del neonato es ms permeable o porque el flujo sanguneo cerebral es ms lento y las drogas disponen de ms tiempo para disociarse de las protenas plasmticas. La barrera hemato enceflica en el neonato es tambin ms fcilmente daada por la hipoxia y la acidosis que en los adultos. El sistema cardiovascular (SCV). La incidencia de bradicardia, hipotensin y paro cardaco durante la induccin es mayor en infantes y en nios menores que en los adultos. Esto se ha atribuido a un aumento de la sensibilidad del SCV a los agentes potentes. Caractersticas de la induccin (Tabla 3.1). La induccin mas comnmente utilizada en pediatra es con Halotano y ltimamente con sevoflurano. El criterio primario que asegura una rpida induccin es la curva de Lavadointerno en los dos primeros minutos de la anestesia. Durante los primeros dos minutos de induccin inhalatoria, la tasa de concentracinalveolar-inspirada de estos potentes anestsicos inhalados alcanzan cerca de 0.33. Cuando se compara el lavado-interno del halotano y el sevoflurano en los pocos primeros minutos, el 5% de halotano inspirado alcanza a una concentracin alveolar de 1.65% o 1.65 CAM mientras que el 8% de sevoflurano alcanza una concentracin de 2.64, justo excediendo 1 CAM. Aunque ambos anestsicos aseguran una rpida prdida del reflejo palpebral (1/3 mas rpido con 8% sevoflurano que con 5% halotano con una nica induccin inhalatoria) la profundidad de la anestesia alcanzada con el sevoflurano es menor que con el halotano debido a la reduccin del CAM mltiple con el sevoflurano. Tambin se sugiere si el sevoflurano es introducido en forma lenta tal como lo es con el halotano, una prolongada

fase de exitacin ocurre y es vista antes de que se llegue a una buena profundidad de la anestesia. Lerman por lo tanto sugiere, basado en la observacin hecha mas arriba, que se aumente rpido a una concentracin inspirada del 8% de sevoflurano tan rpido como sea posible. La CAM para el sevoflurano se mantiene constante en los primeros seis meses de vida, mientras que para el halotano es menor en el recin nacido que en el de seis meses de edad. Entonces la sobredosis de sevoflurano, en el recin nacido, es menos probable. Metabolismo. Los agentes inhalatorios son aparentemente metabolizados por los pacientes peditricos en un grado menor que los adultos. Los infantes pueden biotransformar al halotano pero a un grado menor que los adultos. Citado como ms evidencia para este caso es la baja incidencia de hepatitis inducida por halotano en la edad peditrica a pesar de exposiciones repetidas. Cinco por ciento del sevoflurano inhalado es metabolizado in vivo produciendo niveles crecientes de fluorinados. Sin embargo, el metabolismo limitado del sevoflurano en los riones no proveen suficientes fluorinados para evitar la reabsorcin tubular a mayor extensin. Esto, junto a su lavado-rpido explica la ausencia de nefrotoxicidad con el sevoflurano comparado con el metoxiflurano. Otros

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componentes de la degradacin han sido vistos in Vitro, pero no son importantes. Lo que si es importante sin embargo, son los reportes aislados de extremo calor y posibilidad de ardor que pudiese ocurrir en los circuitos de anestesia que utilizan absorbentes de dixido de carbono disecados.

Sevoflurane Ventajas: Olor no irritable Bajo coeficiente de particin gas-sangre Induccin rpida y suave Menos efectos cardiovasculares Desventajas: Caro Delirio y agitacin al despertar han sido reportados primariamente en nios entre 2-6 aos de edad que requiere frecuentemente de sedacin y una hospitalizacin ms prolongada. El agente inhalatorio ideal debe poseer las siguientes caractersticas: Inicio y eliminacin rpidos Agradable al olfato Mnimas propiedades irritantes respiratorias No debe causar depresin respiratoria ni cardiovascular Debe poseer poco efecto en el flujo sanguneo cerebral y cardiovascular Debe reducir el consumo de oxgeno cerebral y coronario Mnima interaccin con las catecolaminas No debe ser metabolizado en componentes txicos No debe ser el disparador de la hipertermia maligna Tristemente, ninguno de los agentes que disponemos de momento llenan completamente estos criterios aunque el sevoflurano parece estar ms cerca del agente ideal Oxido nitroso. El xido nitroso debe ser utilizado con precaucin en el neonato debido a los problemas de la apnea inducida por la hipoxia, hipotensin, posible aumento de la

Agentes inhalatorios individuales

Halotano. Ventajas: Olor agradable Menores problemas relacionados a la va area Barato Desventajas: Potente depresor miocrdico Potencia a la accin arritmognica de la adrenalina Isoflurano. Ventajas: Menos depresin miocrdica Preservacin de la frecuencia cardaca Importante reduccin de los requerimientos metablicos cerebrales de oxigeno Desventajas: Estmulos nocivos Irritabilidad de las vas areas Desflurano. Ventajas: Induccin rpida Coeficiente de particin gas-sangre similar al xido nitroso Desventajas: Irritabilidad de vas areas Hipertensin

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Entendiendo la Anestesia Peditrica

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resistencia vascular pulmonar y embolismo gaseoso paradojal asociado con su uso. El N20 al causar denitrogenacin de los pulmones podra generar un significativo colapso alveolar y una desproporcin entre la V/Q. Una depresin miocrdica inducida por estimulacin simptica central compensatoria en presencia del N2O esta ausente en el neonato, volviendo a estos pacientitos ms vulnerables a la hipotensin.

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