MEDICINA ESTOMATOLOGICA II 1 Presentacin de caso clnico

II.- EXAMEN FISICO

1.- ESTADO FISICO GENERAL El paciente se presenta en un estado fsico saludable dentro del parmetro de la edad que presenta (adulto mayor), vemos que su andar es lento y pausado; sin embargo el paciente no ha perdido la alegra y presenta un estado anmico admirable. 1.1..- SIGNOS VITALES Presin arterial Pulso : : 125 / 98 mmHg 62 pulsaciones por minuto. : 20 respiraciones por minuto.

Frec. Respiratoria Temperatura :

35.5 C

1.2.- OTROS Peso Peso ideal : Talla : 57 kg.

51.5 Kg. : 1.46 m

2.- EXAMEN EXTRAORAL Edad aparente : 80 aos Normal con pecas o manchas

Coloracin de tegumentos de piel : melnicas Actitud Posicin : :

Normal, de cubito lateral activo

Sentado, la misma posicin que realiza por 8 horas

durante el da aproximadamente. Facies : Seudo bulbar, (alteraciones de las expresiones como

risa espontanea sin razn)

MEDICINA ESTOMATOLOGICA II 2 Presentacin de caso clnico

Conformacin 2.1.- CABEZA Permetro craneano Lesiones Traumatismo : : dolicocfalo. : Bien formado

sin lesiones aparentes.

2.2.- OJOS Cejas : abundantes, con buena implantacin Parpados inferiores ligeramente edematizados en

Parpados : ambos ojos.

Pestaas

Con buena implantacin si existe respuesta al examen de miosis y midriasis tamao normal, 2 mm aproximadamente : Hemorragia subconjuntival sin relevancia por la

Reflejo motor: Pupilas :

Conjuntivas edad.

2.3.- NARIZ El tabique en lnea media, con un dorso normal simtrico. Con presencia de manchas melnicas seniles distribuidas por el dorso de la nariz. Color de la mucosa Vegetaciones Permeabilidad izquierda. 2.4.- OIDOS implantacin : Buena implantacin simtrica. : Presencia de cerumen hmedo. : : : Rosada

No presenta si es permeable, tanto en narina derecha e

Conducto auditivo

2.5.- CARA

MEDICINA ESTOMATOLOGICA II 3 Presentacin de caso clnico

Lneas de expresin marcadas por la edad Piel : Presencia de manchas melnicas seniles y

pequeas despigmentaciones diseminadas en toda su extensin. Distribucin : simtrica.

Expresin facial: cansada. Rasgos : Eugnasia (distribucin anatmica) con prtesis presenta un tamao normal; sin

Dimensin vertical:

prtesis se encuentra perdida considerablemente. Zona topogrfica: simetra de las zonas.

2.6.- ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR. Existen ligeros chasquidos en ambos lados de la articulacin, pero no presentan dolor. 2.7.- CUELLO Forma : Cilndrica corta y simtrica. Pasiva

Movilidad :

Pulso carotideo: Si es palpable sin alteraciones patolgicas. Pulso tiroideo Trquea : Si es palpable, sin prominencias. Sin alteracin aparentes. No son palpables, sin alteraciones patolgicas.

Ganglios linfticos

2.8.- TORAX Plano, sin alteracin aparentes, aspecto poco prominente.

2.9.- ABDOMEN No presenta alteraciones, no es prominente.

2.10.- EXTREMIDADES

MEDICINA ESTOMATOLOGICA II 4 Presentacin de caso clnico

Brazos Manos por frio) Piernas : Simtricas, con rodillas ligeramente dobladas (aparente : : simtricos y sin deformaciones aparentes Normal ( el paciente refiere contracciones y calambres

razn de dolor muscular que refiere el paciente)

3.- EXAMEN REGIONAL O INTRAORAL 3.1.- LABIOS Delgados, con la coloracin de parte externa, ligera sequedad

con una coloracin roja oscura. 3.2.- VESTIBULOS Poco profundos. 3.3.FRENILLOS Superior presenta un frenillo central con implantacin

baja, en el inferior presenta dos laterales con implantacin baja y un central de implantacin alta. 3.4.- ,MEJILLAS Coloracin rosada. En el lado derecho presenta una ligera

hiperplasia aparentemente por mordida; en el lado izquierdo ligero enrojecimiento. 3.5.- PALADAR DURO Profundo, presencia de membrana saburral.

3.6.- PALADAR BLANDO con una ligera coloracin amarillenta por presencia de membrana saburral. 3.7.- LENGUA dorso saburral, con presencia de papilas normales.

3.8.- PISO DE LA BOCA sin alteraciones patolgicas, frenillo lingual largo. 3.9.- GLANDULAS SALIVALES permeables. 3.10.- ENCIAS Leve queratinizacin en los rebordes El paciente no presenta resequedad, son

MEDICINA ESTOMATOLOGICA II 5 Presentacin de caso clnico

3.11.- OROFARINGE : sin alteraciones patolgicas.

3.12.- OCLUSION con prtesis, existe una oclusin alterada por el desgaste de la prtesis total removible tanto superior e inferior. Sin prtesis: no hay oclusin por ausencia de todas las piezas dentarias. 3.13.- OTROS Aparato protsico, el paciente presenta una prtesis total

removible tanto superior como inferior.

III.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS. (Se adjunta al final los exmenes correspondientes)

INTERPRETACION DE RESULTADOS DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS HEMOGRAMA COMPLETO

HEMATOCRITO Los valores normales del hematocrito oscilan entre 40 a 54 % en un hombre adulto. Nuestro paciente presenta un valor de 49 % estando entre los valores de normalidad. HEMOGLOBINA Los resultados normales varan, pero en general son:

Hombre: de 13.8 a 17.2 g/dL Mujer: de 12.1 a 15.1 g/Dl

Nuestro paciente presenta un valor de 16.1 g/dl , esta dentro de los patrones de normalidad, sin presentar alteraciones sanguneas.

MEDICINA ESTOMATOLOGICA II 6 Presentacin de caso clnico HEMATIES El valor promedio de hemates de es 4 a 5.5. millones por mm3 , nuestro paciente presenta un valor de 5, 390 000 hemates por mm3 refirindonos un estado dentro de los rangos de normalidad. LEUCOCITOS El valor promedio de leucocitos es de 4,5 - 11 miles/mm3 , nuestro paciente presenta
una cantidad de 8,500 por mm3 refirindonos que presenta una ligera elevacin del numero de leucocitos debido a una leve infeccin que presenta sin embargo el numero de leucocitos se encuentra dentro de los patrones de normalidad.

FORMULA LEUCOCITARIA

Valores normales

Grupo de leucocitos Valor % Neutrfilos Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos 55 a 70 % 20 a 40 % 2a8% 1a4% 0a1%

Valor absoluto 2.500 a 8.000 mil/mm3 1.000 a 4.000 mil/mm3 100 a 700 mil/mm3 50 a 500 mil/mm3 25 a 100 mil/mm3

RESULTADOS DEL PACIENTE.

MEDICINA ESTOMATOLOGICA II 7 Presentacin de caso clnico JUVENILES ABASTONADOS SEGMENTADOS EOSINOFILOS BASOFILOS MONOCITOS LINFOCITOS 0% 0% 59 % 0% 0% 0.2 % 39 %

El numero de neutrofilos segmentados se encuentro en el parmetro de normalidad pero ligeramente en el limite mximo Neutrfilo segmentado (55 60%): Ncleo lobulado (2 5 lbulos. Es el leucocito ms abundante de sangre circulante. Funcin: Fagocitosis y destruccin de microorganismos, ayuda a iniciar el proceso inflamatorio. El numero de linfocitos se encuentra dentro de los parmetros de normalidad pero tambin en el limite mximo de 39 % siendo este resultado de las infecciones que presenta el paciente. TIEMPO DE COAGULACION Los valores normales oscilan etre 3 a 8 minutos El paciente presenta un tiempo de coagulacin de 7 minutos, estando dentro de los patrones de normalidad. TIEMPO DE SANGRIA. Los valores normales son de 1 a 3 minutos

MEDICINA ESTOMATOLOGICA II 8 Presentacin de caso clnico El paciente presenta un tiempo de sangra de 2 minutos, estando dentro de los patrones de normalidad.

INTERPRETACION DEL EXAMEN COMPLETO DE ORINA. COLOR Presenta una coloracin amarillenta ligeramente turbia que nos indica que el paciente tiene una infeccin por la afeccin prosttica que presenta. DENSIDAD La densidad indica la capacidad del rin para concentrar la orina. En condiciones fisiolgicas, oscila entre valores de 1015 y 1025 El paciente presenta una densidad de 1020 estando entre los valores de normalidad. REACCION normalmente 4,8 a 7,5. El valor del pH proporciona datos sobre la eficiencia de los sistemas tampn del organismo, dedicados al mantenimiento de valores constantes en el pH de las soluciones intra y extracelulares; el pH de la orina (por lo comn ligeramente cido por la presencia de cido rico) puede resultar ms alto en caso de insuficiencia renal o, al contrario, tender hacia valores cidos en caso de diabetes. Nuestro paciente no presenta ninguna afeccion de este tipo por lo tanto tiene un PH de 6 estando dentro de los patrones de normalidad.

MEDICINA ESTOMATOLOGICA II 9 Presentacin de caso clnico EXAMEN QUIMICO. No hay presencia de protenas, ni glucosa, bilirrubina, sangre, cuerpos cetonicos, urobilinogeno y nitritos. Esto nos confirma que el paciente no presenta alteraciones patolgicas graves. EXAMEN MICROSCOPICO CELULAS EPITELIALES Las clulas epiteliales, normalmente ausentes, en nuestro paciente se prsentan de 15 a 19 por campo las cuales proceden de la exfoliacin de las vas urinarias y nos indican leve inflamacin de las vas renales. LEUCOCITOS En condiciones fisiolgicas si se encientran presentes pero en nuestro paciente se encuentran aumentadas con una cantidad elevada de 20 a 25 por campo indicndonos infeccin en las vas urinarias confirmando el estado de afeccion prosttica de nuestro paciente. HEMATIES Los glbulos rojos estn presentes en la orina en caso de cistitis, clculos o glomerulonefritis, as como en la tuberculosis y en las neoplasias de las vas urinarias. Nuestro paciente presenta un numero de 0 a 1 por campo. Mostrando asi que no presenta ninguna de las patologas mencionadas anteriormente.

MEDICINA ESTOMATOLOGICA II 10 Presentacin de caso clnico .

IV.-DIAGNOSTICO

1.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO. 1.1. Aparentemente sano pero problemas al caminar por la edad

avanzada del paciente (por dolor muscular). 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. Incontinencia urinaria Somnolencia leve Enfermedad prosttica Gastritis Presento una hernia la cual fue intervenida quirrgicamente Alteracin de la visin Perdida de la audicin

2.- DIAGNOSTICO DEFINITIVO. 2.1 Dolor y ardor en la enca del maxilar inferior (cuarto cuadrante anterior) 2.2 Saburra lingual y del paladar blando 2.3 Majillas con hiperplasia (derecho), enrojecimiento (izquierdo) 2.4 Leve queratinizacin de los rebordes de la enca

MEDICINA ESTOMATOLOGICA II 11 Presentacin de caso clnico V.-PRONOSTICO 1. Bueno, sin complicaciones

VI.- TRATAMIENTO. 1. Administrar un antiinflamatorio. Como el ibuprofeno con una dosis de 200-400 mg cada 4-6 h con un mximo de 4,2 g por da. Esta administracin se hara via oral, con la indicacion de que el paciente la tome con abundante agua. 2. Realizar una nueva prtesis total a fin de aliviar el dolor y mejorar la masticacin.

3. Charlas de higiene oral, al paciente y familiares cercanos para que lo

ayuden con su higiene y adems, de ser posible el paciente realizara enjuagues con Clorhexidina al 0.2 % para controlar en un estado optimo la cavidad bucal del paciente, en enjuagues de 15 ml., 30 segundos, por un periodo de 14 das. 4. Alveooplastia del reborde de la mandbula a fin de mejorar la estabilidad de la prtesis removible.

VII.- VALORACION DEL RIESGO MEDICO.

1. No presenta riesgo al tratamiento ya que el estado que tiene el paciente

es estable adems no presenta alteraciones sistmicas que provoque complicaciones