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Analgesia tpica para la otitis media aguda

Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J, Dawkins J, Dooley L, Del Mar C


Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................4 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................6 RESULTADOS.............................................................................................................................................................6 DISCUSIN.................................................................................................................................................................7 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................8 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................9 FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................9 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................9 TABLAS......................................................................................................................................................................11 Characteristics of included studies.....................................................................................................................11 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................12 CARTULA................................................................................................................................................................13 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................15 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................15 01 Anestsico versus placebo............................................................................................................................15 01 reduccin del 25% en el dolor de odo...................................................................................................15 07 reduccin del 50% en el dolor de odo...................................................................................................16 02 Anestsicas versus naturopticas.................................................................................................................16 01 Puntuacin media del dolor, da 1..........................................................................................................16 02 Puntuacin media del dolor, da 2..........................................................................................................17 03 Puntuacin media del dolor, da 3..........................................................................................................18

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Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J, Dawkins J, Dooley L, Del Mar C
Esta revisin debera citarse como: Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J, Dawkins J, Dooley L, Del Mar C. Analgesia tpica para la otitis media aguda (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 19 de mayo de 2006 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 19 de mayo de 2006

RESUMEN Antecedentes La otitis media aguda (OMA) es una enfermedad espontneamente recidivante en la que el dolor es el sntoma ms molesto. En la actualidad se conoce que los antibiticos son menos beneficiosos de lo que antes se supona. Objetivos Evaluar la efectividad de la analgesia tpica para la OMA. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library nmero 2, 2006), MEDLINE (1966 hasta mayo, semana 3, 2006), EMBASE (1990 hasta diciembre 2005) y LILACS (1982 hasta septiembre 2005) sin restricciones de idioma y listas de referencias de artculos. Tambin se estableci contacto con investigadores y fabricantes de frmacos. Criterios de seleccin Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios doble ciegos que comparan una preparacin tica con efecto analgsico (excluidos los antibiticos) versus placebo, o una preparacin tica con efecto analgsico (excluidos los antibiticos) versus otra preparacin tica con efecto analgsico, en adultos o nios con OMA sin perforacin que asisten a servicios de atencin primaria. Recopilacin y anlisis de datos Se realiz de forma independiente el cribaje (screening) de los estudios potenciales y tres autores evaluaron la calidad de los ensayos, las diferencias se resolvieron mediante discusin. Posteriormente dos autores extrajeron de forma independiente los datos de los ensayos seleccionados. Se estableci contacto con los autores de tres ensayos para adquirir la informacin adicional no disponible en los artculos publicados. Resultados principales Las bsquedas obtuvieron 356 registros; cuatro ensayos cumplieron los criterios. Un ensayo con 54 participantes compar el tratamiento con gotas anestsicas ticas versus un placebo de aceite de oliva administrado inmediatamente al diagnstico. A todos los pacientes tambin se les administr paracetamol. Hubo una disminucin estadsticamente significativa del dolor 30 minutos despus de la instilacin, del 25%, en las personas que recibieron las gotas anestsicas. Tres ensayos (con un coautor comn) compararon gotas ticas anestsicas con otras gotas ticas a base de hierbas naturopticas en 274 pacientes. Uno de estos ensayos tambin utiliz antibiticos en ambos grupos. Hubo diferencias estadsticamente significativas al instilar las gotas 15 30 minutos despus de la instilacin (o ambos) de uno a tres das despus del diagnstico, y siempre favoreci al grupo con naturopticos en cada ensayo. Conclusiones de los autores Las pruebas provenientes de estos cuatro ensayos controlados aleatorios, en que solamente uno aborda el tema ms pertinente de la efectividad primaria, no son suficientes para precisar la efectividad de las gotas ticas.

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RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS El tratamiento del dolor producido por la infeccin aguda del odo medio es difcil Se obtienen pocos cambios con los antibiticos y los analgsicos orales. Algunos recomiendan las gotas ticas con anestsicos locales. Se encontraron solamente cuatro ensayos con mtodos adecuados, y slo uno compar las gotas anestsicas con placebo. Los otros tres compararon las gotas anestsicas con las gotas naturopticas. No hubo suficiente informacin para asegurar que las gotas eran efectivas o no efectivas. Es necesario realizar ms ensayos de buena calidad.

ANTECEDENTES La otitis media aguda (OMA) es una enfermedad muy frecuente en la niez y una causa principal de visitas al mdico de familia y de prescripcin de antibiticos a nios en los pases de ingresos altos (Charles 2004; Froom 1997; Glasziou 2003; Pirozzo 2004). Aunque es difcil establecer una estimacin global, la incidencia en la niez vara entre un 17% y 32% al ao (Pirozzo 2004).). La OMA se caracteriza por inflamacin y derrame del odo medio acompaada por grados variables de dolor local, fiebre, irritabilidad y posible eritema y sordera. La aparicin de sntomas y signos es rpida y la infeccin aguda generalmente se resuelve en das. La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, aunque se presenta principalmente en nios, con una mayor incidencia entre los seis y 15 meses de vida La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, aunque se presenta principalmente en nios, con una mayor incidencia entre los seis y 15 meses de vida (Klein 1989). Aunque la tasa de morbilidad es alta, la tasa de mortalidad de los nios sanos en los pases de ingresos altos es baja. Las tasas de complicaciones supurativas son tambin bajas (Marcy 2001) y la enfermedad grave requiere tratamiento con antibiticos solamente en aproximadamente el 2,7% de los nios (Van Buchem 1985). Esto no puede aplicarse a los pases de bajos ingresos donde la carga de la OMA es mayor, debido a que el acceso a la atencin mdica es limitado y el riesgo de complicaciones es mayor (Berman 1995; Klein 2001). El impacto de la OMA es tambin mayor entre algunas poblaciones indgenas que viven en pases de ingresos altos (WHO/CIBA 1996). La potencial prdida de la audicin es particularmente importante en pases donde el analfabetismo es alto y la comprensin del habla habitual es vital (Klein 2001).). Los antibiticos han sido el pilar del tratamiento basado en un modelo fisiopatolgico (Pirozzo 2004). Una revisin Cochrane desafi este enfoque del tratamiento al demostrar que el beneficio de los antibiticos es moderado y es posible que no supere sus riesgos (Glasziou 2003). Se debi tratar aproximadamente 17 nios para prevenir que uno experimentara dolor despus de dos a siete das (Glasziou 2003). Otra revisin sistemtica indic que el 60% de los nios mejorarn espontneamente en 24 horas sin tratamiento con antibiticos, y un 80% de los casos se resolver en tres das (Rosenfeld 2003). Los efectos adversos de los antibiticos tambin amenazan al paciente, como diarrea, dolor estomacal, erupcin cutnea y vmitos. El uso de antibiticos tambin promueve inevitablemente la resistencia por seleccin natural, lo que limita su utilidad en las generaciones futuras (Nasrin 2002).). En aos recientes hubo la tendencia de evitar la prescripcin de antibiticos a todos los enfermos de OMA. En general, es posible tratar los nios mayores de dos aos con analgesia (Glasziou 2003). En un esfuerzo por disminuir los efectos adversos y ayudar a proteger contra la seleccin de cepas resistentes, algunas guas actuales aconsejan en contra del tratamiento habitual con antibiticos de la OMA sin complicaciones (DoH 2000; SIGN 2003; Spicer 2003). Las guas AAP (AAP 2004) ofrecen la opcin, pero no la recomendacin, de observar inicialmente a los nios seleccionados, principalmente a aquellos con dos aos o ms con una enfermedad no grave. Aunque la OMA no es una enfermedad potencialmente mortal, los sntomas pueden ser muy molestos para los enfermos, en general nios, y para sus padres/cuidadores. El dolor es un aspecto frecuente de la otitis media porque las estructuras del odo se encuentran muy bien inervadas y son muy sensibles al dolor. En la OMA el aumento de la presin en el odo medio expande estas estructuras, por lo que se considera que la analgesia tpica puede proporcionar alivio del dolor (Schecter 2003). A menudo el elemento del dolor asociado a la OMA puede ser una preocupacin perifrica de los mdicos, pero es central para la experiencia de la enfermedad del paciente (Schecter 2003) y un motivo frecuente para buscar tratamiento. Los tratamientos tpicos pueden ser prescritos o comprarse sin prescripcin mdica. En el contexto de una reduccin de la prescripcin de antibiticos para la OMA sin complicaciones, vale la pena evaluar la efectividad de estos tratamientos tpicos como alternativa a la prescripcin habitual de antibiticos, en particular cuando el alivio del dolor sintomtico es un resultado del tratamiento tan importante para los pacientes y sus padres o cuidadores. OBJETIVOS El objetivo de esta revisin fue: (i) evaluar la efectividad de la analgesia tpica en adultos y nios con otitis media aguda sin perforacin;

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(ii) evaluar si las diferentes preparaciones analgsicas tpicas tienen diferente efecto. Las medidas de resultado primarias fueron la gravedad y la duracin del dolor. Las medidas de resultado secundarias fueron la satisfaccin de los padres, los das de inasistencia a la escuela o al trabajo (por los nios y los padres o cuidadores) y los eventos adversos. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios doble ciegos. Tipos de participantes Adultos y nios que asistieron a servicios de atencin primaria con otitis media aguda sin perforacin. Tipos de intervencin (i) Cualquier preparacin tica con efecto analgsico (excluidos los antibiticos) versus placebo. (ii) Cualquier preparacin tica con efecto analgsico (excluidos los antibiticos) versus otra preparacin tica con un efecto analgsico. Tipos de medidas de resultado La extraccin de datos se centr en los resultados importantes para los pacientes. Las medidas de resultado primarias fueron la gravedad y la duracin del dolor. Las medidas de resultado secundarias incluyeron al menos una de las siguientes: satisfaccin de los padres, das de inasistencia a la escuela o al trabajo y eventos adversos. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library nmero 2, 2006), MEDLINE (1966 hasta mayo, semana 3, 2006), EMBASE (1990 hasta diciembre 2005) y LILACS (1982 hasta septiembre 2005) sin restricciones de idioma y en las listas de referencias de artculos. Tambin se estableci contacto con investigadores y fabricantes de frmacos. MEDLINE (Ovid) 1 exp Otitis Media/ 2 (otitis media or OMA or OM).mp. 3 or/1-2 4 exp Benzocaine/ 5 benzocaine.mp. 6 exp Tetracaine/ 7 amethocaine.mp. 8 exp Lidocaine/

9 lidocaine.mp. 10 (anesthetic or anaesthetic).mp. 11 topical analgesi$.mp. 12 exp Antipyrine/ 13 (antipyrine or phenazone).mp. 14 (americaine otic or aurafair or auralgan or auralgesic or auraphene or aurisan or auroto or dolotic or lanaurine otocain or omedia or oticaine or otigesic or otocalm or Rx-Otic or sedaural or tympagesic).mp. 15 or/4-14 16 exp Anti-Inflammatory Agents/ 17 (antiinflammator$ or anti inflammator$).mp. 18 or/16-17 19 exp Administration, Topical/ 20 (topical or otic).mp. 21 or/19-20 22 18 and 21 23 exp Histamine H1 Antagonists/ 24 (antihistamine$ or anti-histamine$).mp. 25 or/23-24 26 25 and 21 27 exp Steroids/ 28 steroid$.mp. 29 or/27-28 30 29 and 21 31 15 or 22 or 26 or 30 32 3 and 31 EMBASE (WebSPIRS) #1 'otitis-media' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR #2 (otitis media or OMA or OM) in ti #3 (otitis media or OMA or OM) in ab #4 #1 or #2 or #3 #5 'benzocaine-' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR #6 (benzocaine in ti) or (benzocaine in ab) #7 'tetracaine-' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR #8 (amethocaine in ti) or (amethocaine in ab) #9 'lidocaine-' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR #10 (lidocaine in ti) or (lidocaine in ab) #11 (anesthetic or anaesthetic) in ti #12 (anesthetic or anaesthetic) in ab #13 (topical analgesi*) in ti #14 (topical analgesi*) in ab #15 'phenazone-' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DR) #16 (antipyrine in ti) or (antipyrine in ab) #17 'auralgan-' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DR) #18 (americaine otic or aurafair or auralgan or auralgesic or auraphene or aurisan or auroto or dolotic or lanaurine otocain or omedia or oticaine or otigesic or otocalm or Rx-Otic or sedaural or tympagesic) in ti #19 (americaine otic or aurafair or auralgan or auralgesic or auraphene or aurisan or auroto or dolotic or lanaurine otocain or omedia or oticaine or otigesic or otocalm or Rx-Otic or sedaural or tympagesic) in ab #20 #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19

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#21 'antiinflammatory-agent' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR #22 (antiinflammator* or anti inflammator*) in ti #23 (antiinflammator* or anti inflammator*) in ab #24 #21 or #22 or #23 #25 'topical-drug-administration' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR #26 (topical or otic) in ti #27 (topical or otic) in ab #28 #25 or #26 or #27 #29 #24 and #28 #30 'antihistaminic-agent' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR #31 (antihistamine* or anti-histamine*) in ti #32 (antihistamine* or anti-histamine*) in ab #33 #30 or #31 or #32 #34 #28 and #33 #35 'steroid-' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR #36 (steroid in ti) or (steroid in ab) #37 #35 or #36 #38 #28 and #37 #39 #20 or #29 or #34 or #38 #40 #4 and #39 Se analizaron las referencias de todos los ensayos incluidos para identificar otros estudios potencialmente pertinentes. Se estableci contacto con los fabricantes de las preparaciones analgsicas tpicas y con los autores de los ensayos publicados para consultar si conocan algn ensayo no publicado. Solamente se recibi una respuesta que estableca que la compaa no contaba con datos no publicados adicionales sobre su producto. MTODOS DE LA REVISIN Evaluacin de la calidad Las bsquedas combinadas en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL y LILACS recuperaron 356 citas. Dos autores (ACJ y JW) revisaron de forma independiente los ttulos y los resmenes para excluir los ensayos que claramente no cumplan con los criterios de inclusin de la revisin. Si alguno de los autores crea que el ensayo poda cumplir con los criterios se obtena el documento completo para un anlisis adicional. Se revisaron las copias completas de 29 estudios; se identificaron ocho ensayos que posiblemente cumplan con los criterios de inclusin de la revisin y se evaluaron con una modificacin de un mtodo publicado (Chalmers 1990).). Se evaluaron los tems segn las siguientes cuatro caractersticas: 1. Mtodo de asignacin al tratamiento a. Mtodo de asignacin al azar cegado y descrito correctamente o asignado al azar y doble ciego mencionado con similitud entre los grupos documentada. b. Se estableci el cegamiento y la asignacin al azar, pero el mtodo no se describi, ni la supuesta tcnica, por ejemplo, un sobre.

c. Se mencion la asignacin al azar pero no se describi, y el investigador no estuvo cegado. d. No se mencion la asignacin al azar. 2. Control de sesgo de seleccin despus de la asignacin al tratamiento a. Anlisis del tipo intencin de tratar (intention to treat analysis) y seguimiento completo. b. Anlisis del tipo intencin de tratar (intention to treat analysis) y menos del 15% de prdidas durante el seguimiento. c. Anlisis por tratamiento recibido solamente o ninguna mencin de los retiros. d. Anlisis por tratamiento recibido y ninguna mencin de los retiros o ms del 15% de retiros/prdidas durante el seguimiento/exclusiones despus de la asignacin al azar. 3. Cegamiento a. Cegamiento del (i) evaluador de resultados y (ii) del paciente y (iii) del cuidador. b. Cegamiento del (i) evaluador de resultados o (del paciente y del cuidador). c. Cegamiento imposible o incierto si se realiz. d. No se realiz el cegamiento. 4. Evaluacin de los resultados a. Se evaluaron todos los pacientes de forma estandarizada. b. No hubo una evaluacin estandarizada o no se mencion. Los estudios fueron evaluados de forma independiente por tres autores (JD, ACJ y JW) y las diferencias de opinin se resolvieron mediante discusin. Solamente cuatro ensayos cumplieron con los criterios (Hoberman 1997; Sarrell 2001; Sarrell 2003a; Sarrell 2003b), dos ensayos se informaron en un documento (Sarrell 2003a; Sarrell 2003b). Se identific un ensayo no publicado (Matz 2001a) mediante comunicacin personal, pero se excluy. Los motivos de la exclusin de todos los documentos, evaluados o no, se detallan en la tabla "Caractersticas de los estudios excluidos". Se analizaron las referencias de los ensayos incluidos para identificar otros estudios potencialmente pertinentes. Se enviaron cartas a 17 compaas que se sealaron en MicroMedex como fabricantes de preparaciones para el alivio del dolor de odo, con el objetivo de localizar ensayos o datos no publicados. Solamente se recibi una respuesta que estableca que la compaa no contaba con datos no publicados adicionales sobre su producto. Extraccin de los datos Dos autores extrajeron de forma independiente todos los datos de los estudios (ACJ y JW), utilizando formularios de extraccin de datos diseados y validados por los autores. Las diferencias se resolvieron por discusin. No tuvieron xito los intentos para obtener los datos que faltaban de los autores de los ensayos. Anlisis de los datos El dolor se midi como un resultado dicotmico en un ensayo y como resultado continuo en los otros tres ensayos. Se extrajeron los diagramas de bosque (forest plot) del ensayo con resultados dicotmicos, con el uso del riesgo relativo y los

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intervalos de confianza (IC) del 95%. Los ensayos que medan los resultados continuos se combinaron y se analizaron con el uso de diferencias de medias ponderadas (DMP) y de IC del 95%. La heterogeneidad de los ensayos con datos continuos se examin con los modelos de efectos fijos y aleatorios en el programa informtico Review Manager, y se utiliz un modelo de efectos aleatorios en los anlisis finales debido a que se identific heterogeneidad No tuvieron xito los intentos por obtener los datos de los pacientes individuales para reconstruir un anlisis del tipo intencin de tratar (intention to treat analysis) en tres de los ensayos. Anlisis de subgrupos Los anlisis de subgrupos planificados de los resultados primarios fueron: 1) Grupos etarios; a) nios con menos de 24 meses de edad en el momento de la asignacin al azar; b) nios con 24 meses de edad hasta 18 aos en el momento de la asignacin al azar; c) adultos con 18 aos de edad, y ms, en el momento de la asignacin al azar. 2) Diferentes tipos de preparaciones ticas con efecto analgsico: anestsicos locales, antihistamnicos, antiinflamatorios sin esteroides, esteroides o productos de la medicina complementaria. 3) Uso concomitante de antibiticos. No se pudieron realizar anlisis de subgrupos porque haba muy pocos ensayos y datos insuficientes en las categoras previstas en el protocolo. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS De los ocho documentos evaluados, cuatro no cumplieron con los criterios de inclusin de la revisin. Dos ensayos (Laxdal 1970; Matz 2001a) se excluyeron porque comparaban una preparacin tica tpica con antibiticos orales. Un ensayo (Matz 2001a) evalu el dolor y la satisfaccin de los padres con nios con una OMA tratada con gotas anestsicas ticas o amoxicilina, y el ensayo no fue doble ciego. Otro ensayo (Laxdal 1970), que compar las gotas ticas anestsicas con la penicilina, no evalu el dolor y no fue doble ciego. Un tercer ensayo (Weippl 1985) compar el efecto analgsico del jarabe de suprofeno con las gotas anestsicas para el odo. Este ensayo no fue aleatorio ni doble ciego y se excluy porque el jarabe fue administrado por va oral. El cuarto ensayo (Abramson 1969) analiz la anestesia tpica de la membrana timpnica antes de la ciruga. Cuatro ensayos cumplieron los criterios de inclusin en la revisin; de stos, dos se encontraron en el mismo documento (Sarrell 2003a; Sarrell 2003b). Uno de los ensayos (Hoberman 1997) evalu la eficacia de las gotas anestsicas ticas (antipirina, benzocana y glicerina) para tratar el dolor de odo en nios con otitis media aguda. En el estudio se reclutaron 54 nios de entre cinco y 19 aos, con dolor de odo y diagnstico clnico de OMA, que asistieron a servicios de atencin primaria

o al servicio de urgencias del Children's Hospital of Pittsburgh en Pennsylvania. Se excluyeron los nios que haban recibido una medicacin analgsica o gotas ticas en las cinco horas previas; eran alrgicos al acetaminofeno, antipirina, o benzocana; presentaban otorrea, una perforacin del tmpano o tubos de ventilacin; presentaban una enfermedad del odo distinta de la OMA; o fueron considerados incapaces de usar una escala analgica visual de dolor de forma confiable. Los nios elegibles en este ensayo (Hoberman 1997) se asignaron al azar a cinco gotas de preparacin anestsica o al placebo de aceite de oliva. Todos los nios tambin fueron tratados con 15 mg/kg de acetaminofeno como dosis nica. El dolor de odo se evalu en el momento del ingreso al estudio, luego diez, 20 y 30 minutos despus de la instilacin y se determin una puntuacin promedio del dolor de odo. Se usaron dos escalas analgicas visuales; una lnea horizontal de 10 cm y una escala de color de 10 cm, con una variacin desde el blanco (que no indica dolor) hacia gradaciones del rojo a rojo oscuro (que indica un dolor grave). Una secuencia de 1 cm en cada escala fue equivalente a un punto del dolor de odo. Se requiri una puntuacin de dolor de al menos tres de diez al inicio del tratamiento para participar en el estudio. Se utilizaron cuatro medidas: 1) proporcin de sujetos que logr una reduccin del dolor del 50%; 2) proporcin de sujetos que logr una reduccin del dolor del 25%; 3) proporcin de participantes que mostr una reduccin de uno o ms puntos; 4) puntuacin media a lo largo del tiempo. No se informaron abandonos, pero faltaban datos de un nio en un punto temporal. Tres ensayos investigaron la eficacia de los extractos herbarios naturopticos para el tratamiento del dolor de odo asociado con la OMA. Uno de estos ensayos (Sarrell 2001) incluy a 110 nios de entre seis y 18 aos de edad con dolor de odo y diagnstico clnico de otitis media, comprobado con una timpanometra. Los nios se excluyeron si haban usado cualquier gota tica o analgsicos dentro de las cuatro horas previas; presentaban una alergia comprobada a cualquiera de las preparaciones que estaban a prueba; presentaban otorrea, perforacin del tmpano, tubos de ventilacin, una inmunodeficiencia conocida, antecedentes previos de OMA con complicaciones, antecedentes de enfermedad del odo tratada o no tratada en las dos semanas previas al ingreso al estudio, o no eran capaces de utilizar de forma confiable una escala analgica visual de dolor. Los participantes en este ensayo (Sarrell 2001) se asignaron al azar a recibir gotas ticas anestsicas (ametocana, fenazona y glicerina) o gotas ticas a base de hierbas naturopticas (Allium sativum, Verbascum thapsus, Calendula flores y Hypericum perforatum en aceite de oliva). Se instilaron en el odo cinco gotas de alguna de las soluciones tres veces al da durante tres das. Todos los nios recibieron tratamiento con acetaminofeno (15 mg/kg proporcionado como dosis nica). Se evalu la reduccin del dolor del odo con dos escalas analgicas visuales, con grados del 1 al 10, en que 1 significaba sin dolor y 10 un dolor insoportable. Las mediciones de las dos escalas se

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registraron por separado en cada punto temporal, y luego se promediaron para determinar una puntuacin general del dolor de odo para cada grupo de tratamiento. El dolor se midi al diagnstico de la OMA y luego se midi diariamente durante tres das; antes de la instilacin, y 15 y 30 minutos despus de la primera instilacin todos los das. Se requiri una puntuacin del dolor de al menos tres al inicio del tratamiento para participar en el estudio. Los participantes recibieron educacin en el uso de la escala de dolor y se realizaron entrevistas telefnicas con los padres 24 y 48 horas despus del perodo de tratamiento. Siete nios no se incluyeron en el anlisis final (cinco por incumplimiento y dos por no poder tolerar el olor de las gotas ticas). En el segundo ensayo de Sarrell (Sarrell 2003a), se reclut a 90 nios de cinco a 18 aos de edad con dolor de odo. El diagnstico fue principalmente clnico y se corrobor con una timpanometra. Adems de los criterios de exclusin en el primer ensayo (Sarrell 2001), tambin se excluyeron los nios con malformaciones otolgicas o craneofaciales. Los nios fueron asignados al azar con una lista generada por computadora a recibir gotas ticas anestsicas (ametocana, fenazona y glicerina) o gotas ticas a base de hierbas naturopticas para el odo (Allium sativum, Verbascum thapsus, Calendula flores, Hypericum perfoliatum, Lavandulla officinalis, y vitamina E en aceite de oliva). El esquema de dosis fue cinco gotas tres veces al da durante tres das. El dolor de odo se evalu con una escala numerada lineal, de 1 (sin dolor) a 10 (peor dolor posible), una escala de cinco expresiones faciales y una escala de color. La medicin de resultado se realiz como en el ensayo de 2001. Cuatro nios se excluyeron del anlisis final por falta de cumplimiento (se olvidaron de tomar la medicina, o no fue posible establecer contacto para la entrevista de seguimiento). En el tercer ensayo de Sarrell (Sarrell 2003b), se reclut a 90 nios de cinco a 18 aos de edad con dolor de odo. El diagnstico y los criterios de exclusin fueron los sealados anteriormente. Los nios se asignaron al azar al tratamiento con una lista generada por computadora. Se compar las gotas ticas anestsicas (cinco gotas tres veces al da durante tres das) ms amoxicilina oral (80 mg/kg/da divididos en tres dosis) con las gotas ticas a base de hierbas naturopticas (cinco gotas tres veces al da durante tres das) ms amoxicilina oral (80 mg/kg/da divididos en tres dosis). La evaluacin del dolor de odo y las medidas de resultado se realizaron segn Sarrell 2003a. Se excluyeron cinco nios del anlisis final por falta de cumplimiento (se olvidaron de tomar la medicina, o no fue posible establecer contacto para la entrevista de seguimiento). CALIDAD METODOLGICA La comparacin de las gotas ticas anestsicas con el placebo (Hoberman 1997), fue a doble ciego, pero no se mencion el mtodo de asignacin al azar ni el ocultamiento de la asignacin. Los autores calcularon que se necesitaban 27 sujetos por brazo de estudio para detectar una reduccin clnicamente significativa

despus de diez, 20 y 30 minutos, de al menos el 50% de la puntuacin inicial. No se informaron pacientes que hubiesen abandonado, pero faltaban datos de uno de los nios en el punto temporal de 20 minutos de la evaluacin. Este nio, que representa un 3,7%, no se consider en el anlisis final de ese punto temporal. Los grupos de anestsicos y placebo fueron comparables en edad, sexo, raza, lateralidad de la OMA y puntuacin inicial del dolor de odo. El mtodo de asignacin al azar solamente se mencion en dos de los ensayos (Sarrell 2003a; Sarrell 2003b) que informaron el uso de la asignacin al azar generada por computadora. El ocultamiento de la asignacin no se trat en los ensayos de Sarrell (Sarrell 2001, Sarrell 2003a, Sarrell 2003b). Todos los ensayos fueron a doble ciego, pero no se proporcionaron detalles del primer ensayo (Sarrell 2001). En los ensayos posteriores (Sarrell 2003a, Sarrell 2003b) todas las gotas ticas se colocaron en botellas idnticas, cuyos contenidos eran desconocidos por los participantes y por la enfermera del estudio. Es incierto si el mdico que evaluaba y trataba a los pacientes y que registraba todos los datos estaba tambin cegado. Ninguno de los ensayos inform el clculo del poder estadstico. Ninguno de los ensayos con extractos de hierbas naturopticas (Sarrell 2001, Sarrell 2003a, Sarrell 2003b) realiz un anlisis del tipo intencin de tratar (intention to treat). Siete nios (6,4%) se excluyeron despus de la asignacin al azar en Sarrell 2001 pero no se proporcion informacin sobre qu grupos provenan. Se estableci contacto con los autores sobre esta cuestin, pero no se recibi ms informacin. Cuatro de 90 nios reclutados en Sarrell 2003a fueron excluidos por falta de cumplimiento (uno [2,2%] del grupo con naturopticos y tres [6,7%] del grupo con anestsicos). Cinco de 90 nios reclutados en el ensayo de Sarrell 2003b fueron excluidos por falta de cumplimiento (tres [6,7%] en el grupo con gotas ticas naturopticas ms antibiticos y dos [4,4%] en el grupo de gotas ticas anestsicas ms antibiticos). Las caractersticas iniciales (edad, sexo, lateralidad de la OMA y puntuacin inicial del dolor de odo) de los grupos fueron similares en los tres ensayos. RESULTADOS Las medidas de resultado primarias (gravedad y duracin del dolor) especificadas en nuestro protocolo coincidieron con las de los ensayos incluidos. Pero ninguna de las medidas de resultados secundarios seleccionados (satisfaccin paterna y das de inasistencia a la escuela o al trabajo) se trat en estos ensayos. Ni tampoco se inform alguno de los eventos adversos posibles, (que incluyen picadura, dolor, dermatitis y sensibilizacin (Rosenfeld 2005))). En el ensayo que compar las gotas ticas anestsicas con el placebo (Hoberman 1997), los resultados favorecieron las gotas ticas anestsicas en cada punto temporal, independientemente de la medida de resultado usada ([1] reduccin del dolor del 50%; [2] reduccin del dolor del 25%; [3] uno o ms puntos de

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reduccin; [4] puntuacin media con el transcurso del tiempo). Sin embargo, la nica diferencia entre los grupos que alcanz significacin estadstica fue la proporcin de sujetos con una reduccin del 25% del dolor despus de 30 minutos (valor de P = 0,02). La reduccin de la puntuacin media del dolor de odo mostr una buena concordancia entre las dos escalas de medicin del dolor. Las diferencias dentro del grupo a lo largo del tiempo fueron todas estadsticamente significativas (valor de P < 0,05). Al comparar las gotas ticas anestsicas con las gotas naturopticas (Sarrell 2001; Sarrell 2003a; Sarrell 2003b), se observ una reduccin del dolor a lo largo del tiempo en los dos grupos de tratamiento en todos los ensayos. En el primer ensayo (Sarrell 2001), el grupo con anestsicos mostr una puntuacin media del dolor de 8,53 al inicio. Haba descendido a 5,6, 15 minutos despus de la instilacin; y a 4,3, 30 minutos despus de la instilacin en el primer da. El grupo con productos naturopticos mostr una puntuacin media del dolor de 8,46 al inicio, de 4,8, 15 minutos despus de la instilacin y de 3,1, 30 minutos despus de la instilacin. En el segundo ensayo (Sarrell 2003a), el grupo con anestsicos present una puntuacin media del dolor de 7,8 al inicio, de 4,3, 15 minutos despus de la instilacin, y de 2,9, 30 minutos despus de la instilacin del primer da. El grupo con naturopticos present una puntuacin media del dolor de 8,4 al inicio, de 4,7, 15 minutos despus de la instilacin, y de 3,0, 30 minutos despus de la instilacin. En el tercer ensayo (Sarrell 2003b), el grupo que recibi gotas anestsicas ms amoxicilina oral mostr una puntuacin media del dolor de 9,1 al inicio, de 6,7, 15 minutos despus de la instilacin y de 5,6, 30 minutos despus de la instilacin en el primer da. El grupo que recibi gotas naturopticas ms amoxicilina oral mostr una puntuacin media del dolor de 8,7 al inicio, de 5,2, 15 minutos despus de la instilacin y de 3,5, 30 minutos despus de la instilacin. De acuerdo con los resultados anteriores existe una disminucin clara del dolor en todos los grupos durante el primer da. Los siguientes dos das tambin muestran una disminucin del dolor, pero no tan marcada. Al inicio, se crea que no era posible agrupar los datos ya que los dos brazos de Sarrell 2003b utilizaron antibiticos. Sin embargo, existen pruebas slidas para sugerir que los antibiticos no muestran diferencias del nivel de dolor en las 24 primeras horas (Glasziou 2003), por consiguiente, se realiz un metanlisis con todos los ensayos de Sarell durante el primer da solamente. El primer ensayo (Sarrell 2001) logr significacin estadstica entre los grupos a los 30 minutos en el primer da (valor de P < 0,01), que favoreci a las gotas naturopticas para el odo. En el segundo ensayo (Sarrell 2003a) hubo una diferencia significativa del dolor en el tercer da (valor de P < 0,001), 30 minutos despus de instilar las gotas, lo que tambin apoy a las gotas ticas naturopticas. Se administraron antibiticos a los dos grupos en el tercer ensayo (Sarrell 2003b), en el que

nuevamente favoreci a las gotas ticas naturopticas en cada punto temporal, y las diferencias alcanzaron significacin estadstica a los 15 y 30 minutos en el primer da (valor de P < 0,01); antes de la instilacin en el segundo da (valor de P < 0,001); antes (valor de P < 0,05) y 30 minutos despus de la instilacin en el tercer da (valor de P < 0,01). Ver Figure 01.
Figure 01

Se realiz un metanlisis en dos de los ensayos (Sarrell 2001; Sarrell 2003a).). Los diagramas de bosque (forest plot) indicaron que haba heterogeneidad significativa. DISCUSIN El suficiente alivio del dolor al inicio de la evolucin de la OMA proporciona beneficios potenciales al nio, as como a los padres, en especial debido a que la reduccin del dolor es un importante resultado del tratamiento. La analgesia sistmica se usa para el tratamiento del dolor, pero tiene un efecto retrasado. El inicio tardo puede permitir que se establezca una va de respuesta al dolor, lo que puede resultar en un malestar prolongado. Por consiguiente, es necesario lograr un alivio rpido del dolor. Una revisin encontr que los antibiticos no alteraban el dolor en el primer da y solamente lo reducan levemente en los pocos das siguientes; y ese tratamiento con antibiticos no tuvo un impacto temprano, slo un impacto general moderado sobre el curso clnico de la otitis media aguda (Glasziou 2003).). Debido a la menor contribucin de los antibiticos, la promocin de la resistencia y los posibles efectos adversos, los antibiticos no son siempre la mejor opcin de tratamiento para la OMA. Aunque no se informaron eventos adversos, estos ensayos en particular no estaban bien diseados para detectar cualquiera de dichos eventos. En primer lugar, fue un criterio de inclusin que las membranas timpnicas estuvieran intactas. Se desconoce si los frmacos pueden causar ototoxicidad a travs de la perforacin de las membranas timpnicas. No se registraron

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eventos adversos tardos. Los nmeros tambin fueron muy pequeos para detectar algo con excepcin de eventos muy frecuentes. Existe una escasez sorprendente de informacin sobre la eficacia de las gotas ticas analgsicas en casos de OMA. Hubo una reduccin rpida del dolor despus de la instilacin de las gotas ticas en los grupos de intervencin y en los de control en los cuatro ensayos. Es difcil saber si ste fue resultado del curso natural de la enfermedad; del efecto placebo por estar en un contexto clnico; de las gotas ticas o el efecto paliativo de (cualquier) lquido sobre la membrana timpnica inflamada. Tambin es posible que la reduccin del dolor fuera debida a la administracin concomitante del acetaminofeno oral. Sin embargo, la reduccin observada a los 15 minutos en el primer da probablemente no es un efecto del acetaminofeno, en el que la tasa de absorcin completa vara entre los 23 y 60 minutos (Watson 1989)). Es una reduccin de aproximadamente un 50%. A pesar del sesgo potencial, proporciona una estimacin del lmite superior de efectividad. Es necesario un diseo del ensayo diferente para esclarecer esto, con quizs un grupo de control sin gotas para el odo, as como tambin un control con placebo. Los informes en los cuatro ensayos incluidos fueron deficientes en algunos elementos de calidad. El ocultamiento de la asignacin no se mencion en ningn documento, y la falta de ocultamiento es una posible fuente de sesgo en todos los estudios. No se realiz un anlisis del tipo intencin de tratar (intention to treat analysis) en tres de los ensayos (Sarrell 2001; Sarrell 2003a; Sarrell 2003b) pero se proporcion el nmero de abandonos en cada ensayo. Uno de los ensayos (Sarrell 2001) no especific el brazo en que los pacientes abandonaron, pero an en un anlisis del peor de los casos, la tasa de abandono en ese ensayo habra sido menor al 15%. Aunque estas prdidas estn dentro de los lmites convencionales sera tranquilizante saber que no todas ocurrieron en un brazo. La tasa de abandono en los otros dos ensayos no excedi el 7% (Sarrell 2003a; Sarrell 2003b). Para poder reconstruir un anlisis del tipo intencin de tratar (intention to treat analysis) (Sarrell 2001; Sarrell 2003a; Sarrell 2003b), se requirieron los datos de los paciente individuales. Los intentos de establecer contacto con los autores para poder obtener ms informacin no tuvieron xito. Los cuatro ensayos (Hoberman 1997; Sarrell 2001; Sarrell 2003a; Sarrell 2003b) usaron dos escalas analgicas visuales para evaluar el dolor. El dolor es un resultado subjetivo y se relaciona con muchas variables; por consiguiente, el autoinforme se considera la forma ms fidedigna de medir el dolor (Mathews 1993). Se seleccionaron nios mayores de cinco aos para participar en los ensayos, ya que los de menor edad tienen una habilidad limitada para describir su experiencia del dolor. (Mathews 1993).). Sin embargo, algunos mdicos estarn preocupados por la generalizacin de los resultados a la poblacin mayormente en riesgo.

El metanlisis con dos de los ensayos con gotas naturopticas (Sarrell 2001; Sarrell 2003a) mostr heterogeneidad significativa. El otro ensayo con gotas naturopticas (Sarrell 2003b) utiliz antibiticos en los dos grupos, lo que excluy la posibilidad de combinar sus datos con los otros dos ensayos (Sarrell 2001; Sarrell 2003a).). Los cuatro ensayos mostraron solamente diferencias marginales entre grupos, insuficientes para alcanzar una significacin estadstica convincente, o aun una significacin clnica de acuerdo a las diferencias a prioriestablecidas por los investigadores de los ensayos controlados con placebo (Hoberman 1997).). Finalmente, hay que preguntarse si las preparaciones naturopticas cuentan con propiedades analgsicas conocidas. Se estableci contacto con un profesional de la homeopata para consultarle sobre este tema (Michelle Morgan de Mediherb), quien respondi (comunicacin personal, 15 de febrero de 2006) que al menos algunos de los compuestos tienen una reputacin de propiedades analgsicas cuando se usan tpicamente (flor viz Calendula, flor Mullein y aceite de lavanda). Otras explicaciones del efecto de la intervencin de preparaciones naturopticas con excepcin del efecto real requieren poner en duda la calidad o la imparcialidad del ensayo. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Las pruebas provenientes de estos cuatro ensayos controlados aleatorios, en que solamente uno aborda el tema ms pertinente de la efectividad primaria, no son suficientes para precisar la efectividad de las gotas ticas. Si los ensayos futuros encuentran que las gotas ticas son al menos moderadamente efectivas para controlar el dolor causado por la OMA, probablemente este tratamiento ser ms seguro, ms barato y ms accesible que los antibiticos. Implicaciones para la investigacin Es necesario realizar ensayos de alta calidad controlados con placebo para establecer mejor la seguridad y la eficacia de las gotas analgsicas para la OMA. AGRADECIMIENTOS ACJ y JW quieren agradecer a su supervisor, el Profesor Gunnar Tobin, por su ayuda inestimable en la organizacin de la ubicacin de trabajos en la Bond University. Tambin desean agradecer el apoyo de la Sahlgrenska Academy en Gteborg University; Farmaciforbundet y Swedish Pharmaceutical Association. Los autores desean agradecer a las siguientes personas por los comentarios sobre el borrador del protocolo: Amy Zelmer, Betsy Blazek-O'Neill, Richard Rosenfeld, Nelcy Rodriguez y Paul Glasziou. Al escribir esta revisin, los autores desean agradecer a Katja Ullrich por la traduccin de los

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artculos en alemn y la ayuda para redactar los antecedentes del protocolo. Adems, se agradece a Kumar Kuldeep por comentar sobre los componentes estadsticos del borrador de la revisin. Finalmente, se desea agradecer a Michelle Morgan por su ayuda con informacin sobre los ingredientes activos presentes en las gotas ticas a base de hierbas naturopticas. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Uno de los coautores, el profesor Chris Del Mar, funcion brevemente como consultor para Key Pharmaceuticals. Esta compaa con sede en Australia es el fabricante de la solucin

tica Sedaural. Evalu los resultados de un ensayo y present pruebas a la Australian Therapeutic Goods Association. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos No se proporcionaron las fuentes de financiacin Recursos internos Sahlgrenska Academy SWEDEN Farmaciforbundet SWEDEN The Swedish Pharmaceutical Association SWEDEN

REFERENCIAS
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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Hoberman 1997 R= randomisation claimed, but method not described. Baseline comparability documented. Investigators were unaware of treatment assignment. Intention to treat analysis. USA 54 children in primary care or emergency department aged 5 to 19 years with ear pain and eardrum findings indicative of OMA. Treatment: anaesthetic ear drops (antipyrine, benzocaine, glycerine) Control: olive oil drops Duration: 30 minutes All children were also given acetaminophen (15 mg/kg in a single dose) Ear pain was assessed by means of 2 visual analog scales at baseline, 10, 20, 30 minutes after instillation, and an average ear pain score was determined. Four measures were used: 1) proportion of subjects who showed 50% reduction 2) proportion of subjects who showed 25% reduction 3) proportion of subjects who showed a 1 or more point reduction 4) mean score over time

Participants

Interventions

Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods B - Unclear Sarrell 2001 R= randomisation claimed, but method not described. Baseline comparability stated. Double blind Not intention to treat (7 of 110 patients excluded). Israel 103 children aged 6 to 18 years who were diagnosed with otalgia associated with OMA. Treatment: anaesthetic ear drops (ametocaine, phenazone, glycerine) Control: naturopathic ear drops (Allium sativum, Verbascum thapsus, Calendula flores, Hypericum perforatum in olive oil). Drops were instilled three times daily for three days. All children were also given acetaminophen (15 mg/kg in a single dose). Duration: Three days Ear pain was assessed using 2 visual analog scales, and an overall ear pain score was determined. The first data point was assessed at the diagnosis of OMA and then pain was assessed during three days; before the drops were instilled, and at 15 and 30 minutes after instillation. Outcome: mean pain score

Participants Interventions

Outcomes

Notes Allocation concealment B - Unclear

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Characteristics of included studies Study Methods Sarrell 2003a R= computer-numbered randomisation. Baseline comparability documented. Identical bottles. Double blind. Not intention to treat (4 of 90 patients were excluded). Israel 86 children in an ambulatory clinic aged 5 to 18 years with ear pain caused by OMA. Treatment: anaesthetic ear drops (ametocaine, phenazone, glycerine) Control: naturopathic ear drops (Allium sativum, Verbascum thapsus, Calendula flores, Hypericum perforatum, lavendulla officinalis and Vitamin E in olive oil). Drops were instilled three times daily for three days. Duration: Three days Ear pain was assessed using 2 visual analog scales, and an overall ear pain score was determined. The first data point was assessed at the diagnosis of OMA and then pain was assessed during three days; before the drops were installed, and at 15 and 30 minutes after instillation. Outcome: mean pain score

Participants Interventions

Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods B - Unclear Sarrell 2003b R= computer-numbered randomisation. Baseline comparability documented. Ear drops in identical bottles. Double blind. Not intention to treat (5 of 90 patients were excluded). Israel 85 children in an ambulatory clinic aged 5 to 18 years with ear pain caused by OMA. Treatment: anaesthetic ear drops (ametocaine, phenazone, glycerine) Control: naturopathic ear drops (Allium sativum, Verbascum thapsus, Calendula flores, Hypericum perforatum, lavendulla officinalis and Vitamin E in olive oil). Drops were instilled three times daily for three days. All children were also given oral amoxicillin (80mg/kg/day divided into three doses). Duration: Three days Ear pain was assessed using 2 visual analog scales, and an overall ear pain score was determined. The first data point was assessed at the diagnosis of OMA and then pain was assessed during three days; before the drops were installed, and at 15 and 30 minutes after instillation. Outcome: mean pain score

Participants Interventions

Outcomes

Notes Allocation concealment B - Unclear

Characteristics of excluded studies Study Abramson 1969 Brunet 1970 Busmann 1967 Reason for exclusion For surgery, not for OMA No control group No original data, review only
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Characteristics of excluded studies Comeau 1978 Fay 2003 Fort 2000 Francois 1993 Francois 1995 Koeppel 1970 Lacher 1969 Laszlo 1981 Laxdal 1970 MacPhail 1996 Matz 2001a Matz 2001b McConaghy 2001 Menshikov 1968 Millard 1969 Polyakova 1991 Reiss 2002 Sano 1995 Shikowitz 1989 Silverstein 1969 Weippl 1985 Willenberg 1975 Woldman 1998 Iontophoresis. For myringotomy or ventilation tube placement, not OMA No original data, comments on a previous trial (Sarrell 2003a; Sarrell 2003b). Oral not topical administration of pain relief Treatment of congestive myringitis, not OMA No original data, an overview No original data, review only No control group Anaesthesia of tympanic membrane, not for OMA Not double-blinded; intervention not appropriate Descriptive article Not double-blinded; intervention not appropriate No original data, referring to data in an unpublished study (Matz) No original data; review only No control group No control group Unclear if randomised and blinded, unable to contact authors No original data; an overview No original data; an overview No original data; review only No control group; for insertion of tympanic membrane tubes, not for OMA Neither randomised nor double-blinded; oral treatment No control group No original data; comments on a previous trial (Hoberman 1997)

CARTULA Titulo Autor(es) Contribucin de los autores Analgesia tpica para la otitis media aguda Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J, Dawkins J, Dooley L, Del Mar C Diseo de la revisin: RF, ACJ, JW, CDM y LD Coordinacin de la revisin: RF Bsquedas de literatura: RF, ACJ y JW Evaluacin de la calidad ACJ, JW y RF Extraccin de los datos: ACJ y JW Anlisis de los datos: ACJ, JW, CDM y RF Redaccin de la revisin: ACJ, JW, RF, CDM, JD y LD

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Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto

2006/1

2006/3

19 mayo 2006

19 mayo 2006 El autor no facilit la informacin 22 mayo 2006

El autor no facilit la informacin

01 agosto 2005

El autor no facilit la informacin

Ruth Foxlee Trials Search Co-ordinator Cochrane Acute Respirartory Infections Group Faculty of Health Sciences and Medicine Bond University Gold Coast 4229 Queensland AUSTRALIA Tlefono: +61 7 5595 4169 E-mail: rfoxlee@staff.bond.edu.au Facsimile: +61 7 5595 4122 CD005657 Cochrane Acute Respiratory Infections Group HM-ARI

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

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RESUMEN DEL METANLISIS 01 Anestsico versus placebo Resultado 01 reduccin del 25% en el dolor de odo 07 reduccin del 50% en el dolor de odo N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% 02 Anestsicas versus naturopticas Resultado 01 Puntuacin media del dolor, da 1 02 Puntuacin media del dolor, da 2 03 Puntuacin media del dolor, da 3 N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto Subtotales nicamente Subtotales nicamente Subtotales nicamente Tamao del efecto Totales no seleccionados Totales no seleccionados

GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Anestsico versus placebo


01.01 reduccin del 25% en el dolor de odo

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01.07 reduccin del 50% en el dolor de odo

Fig. 02 Anestsicas versus naturopticas


02.01 Puntuacin media del dolor, da 1

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02.02 Puntuacin media del dolor, da 2

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02.03 Puntuacin media del dolor, da 3

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