CAPITULO II

1. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA 1.1. VALORACIN DATOS DE FILIACIN.

Nombre Sexo Edad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Lugar de residencia Estado civil Ocupacin Grado de instruccin Religin Idioma Raza Dx. Medico

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TGS Femenino 52 aos Urubamba 07-03-1960 Urubamba Casada Ama de Casa 5 primaria Evanglico Cristiano. Quechua-castellano Mestiza Insuficiencia Renal Crnica Terminal.

ENFERMEDAD ACTUAL. T. E. F.I. Evolucin : 8 meses : Insidioso : Progresiva

SNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES. Dolor Abdominal Palidez Hinchazn de los miembros inferiores Aumento del volumen abdominal Disnea

RELATO DE ENFERMEDAD. Paciente de sexo femenino, de 52 aos de edad, con tratamiento ambulatorio ingresa a la sala de hemodilisis en silla de ruedas, en compaa de su

familiar(Esposo), para iniciar tratamiento de hemodilisis, paciente presenta Catter Venoso Percutneo (Permancath) en extremidad superior derecho (Vena Sub Clavia) con 2 lmenes funcionales, hace tres meses, se observa despierta, en regular estado general, lucida orientada en tiempo espacio y persona, piel plida y oscura, refiere que hace aproximadamente 2 meses presenta dolor abdominal tipo clico de intensidad leve, localizado en el mesogastrio, distencin abdominal manifiesta tambin tener deposiciones liquidas 1 a 2 veces durante el transcurso de da, manifiesta orinar en poca cantidad y d coloracin colurica, al desarrollo de sus actividades diarias manifiesta agitarse y cansarse rpidamente. FUNCIONES BIOLGICA. Sed Apetito Deposiciones Orina sueo : Conservado : Alterado : De 1 a 2 veces por da (semilquidas) : Escasa cantidad amarillo oscuro. : Alterado

ANTECEDENTES PERSONALES. 1. Antecedentes Personales Fisiolgicas. Antecedentes personales : Nacido de parto domiciliario. Desarrollo psicomotriz : Aparentemente Normal Crecimiento/Desarrollo psquico : Aparentemente Normal

2. Antecedentes personales patolgicos. Ciruga Alergia Transfusiones Otros : Apendicetoma. (1992). : No Refiere. : No Refiere. : Hipertensin Arterial. (2007). Diabetes Mellitus II. (Controlado).

3.

Antecedentes. Padre Madre Hermanos Cnyuge Hijos : Fallecido : Fallecida : 03 aparentemente sanos. : 54 aos (aparentemente sano) : 06: 02 mujeres y 04 varones

4. Antecedentes epidemiolgicos. Viajes en ltimo ao a zonas endmicas Contacto con tosedores crnicos : No Refiere : No Recuerda

5. Antecedentes socio econmicos. Vivienda Crianza de animales Servicios bsicos : Propio de Adobe. : Si (perro, cuyes, gallinas) : Agua luz desage

6. Hbitos nocivos. Caf Alcohol Tabaco Otros : No : 1-2 veces al mes (hace 1 ao) : No : No

7. Examen clnico. Edad P/A F/C R T Peso Talla : 52 aos : 150/90 mm/Hg : 100 x : 28x : 36.5C : 52 kg : 162 cm

RECOLECCIN DE DATOS POR EXPLORACIN FSICA EXAMEN FSICO 1) GENERAL: Paciente en REG, REN, REH, LOTEP. 2) PIEL: Caliente elstica, palidez marcada, el llenado capilar mayores de 2 segundos, cicatriz a nivel de la fosa hiliaca derecha (insision quirrgica), coloracin oscura, edema de miembros inferiores. 3) OJOS: Conjuntivas plidos, escleras ictricos, pupilas isocricas, reactivo a la luz. 4) ODOS: Pabellones auriculares de buena implantacin con cerumen escaso. 5) NARIZ: Fosas nasales permeables, CAE Permeable, normorrinea. 6) BOCA: mucosa oral ligeramente seca, con presencia de prtesis dental, en estado de conservacin regular.. 7) GARGANTA: Laringe, vula central, no congestiva, no eritematoso, no se observan placas. 8) CUELLO: Central cilndrico, no se palpan masas, no adenomegalia. 9) TRAX: Simtrico, mvil a la respiracin elasticidad y amplexacin conservada. 10) CORAZN: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos.

11) ABDOMEN: Globuloso a la observacin, no araas vasculares, no petequias, abdomen distendido, ruidos hidroareos presentes. 12) GENITALES: de acuerdo a la edad y sexo. 13) LOCOMOTOR Y EXTREMIDADES: Tono muscular disminuido, ejes cilndricos conservados, miembros inferiores edematosos. 17) NEUROLGICO: Paciente despierto hipoactivo, no signos meningeos. DIAGNSTICO MDICO. 1. IRCT 2. D/C Sndrome Acitico. 3. D/C. I.CC. EXMENES AUXILIARES (LABORATORIO). BIOQUMICA Glucosa Urea Creatinina Na K : 121 mg/dl : 60 mg/dl : 3.66 mg/dl : 143 mEq/l : 4.37 mEq/l VN: 80-120 mg/dl V.N.: 20-30 mg dl V.N. 0.6 1.2 mg/dl

Perfil de Coagulacin TP TPT FIBRINOG. :11.45 (10-13) :29.84 (26-33) :177 mg/dl (200-400)

Hemograma Hb Hto. : 9.6 mg/dl : 39% V.N. 14-16 mg/dl V.N. 43-48%

INDICACIONES MDICAS. 1) 2) 3) 4) Dieta blanda, hiposdica, hiporcalrica Hemodilisis 2 v/sem. Enalapril 100mg 1tab. c/12 h V.O. Control de peso.

1.2.