SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami Para Ahi Waris dari Almarhum H. M. Kasim Bin H. Abd. Rahman yang meninggal dunia pada hari sabtu tanggal 7 September 1985 menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa benar kami adalah istri dan anak kandung dari Almarhum yang bertempat tinggal terakhir di Jalan H. Hasan Basri Gg. 3 RT. 021, Kelurahan Bandara, Kecamatan Sungai Pinang. Dari perkawinan Almarhum H. M. Kasim bin H. Abd. Rahman dengan istrinya yang bernama Hj. Parida telah melahirkan 2 (dua) orang anak dan masih hidup 1 (satu) orang anak, yaitu: 1. H. Hairuddin 2. Hj. Sumaini (Alm) yang dimana Almarhumah memiliki 2 (dua) orang anak yaitu Martini dan Martina Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar/ palsu, kami siap bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan ketentuan dan hukum yang berlaku, tanpa melibatkan pihak manapun juga. Samarinda, 16 April 2012 Saksi-saksi: 1. Nurdin Tanda-Tangan …………… …….……… 1. Hj. Parida Ahli Waris …………….. ….…………. …………….. ……………..

2. Syamsuddin

2. H. Hairuddin

3. H. Ansyar

……….…… ……….……

3. Martini

4. Sunardi

4. Martina

Mengetahui, Lurah Bandara

Dikuatkan/Dibenarkan Ketua RT.21 Kelurahan Bandara

Mengetahui, Camat Sungai Pinang

Parida Pada hari ini Senin. 3 Rt. Fakhrizal Mengetahui. serta tidak melibatkan aparat yang telah membubuhkan tanda tangan di dalam Surat Pernyataan ini.00 WITA bertempat di Jl.. H.. tanggal 16 April 2012 Pukul 11. Dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar. ……. Kasim Bone. 05 Mei 1951 Islam 6408120505510003 Jl. Ansyar 4. Samarinda. ………. 21 Kelurahan Bandara Drs. Hasan Basri Gang..I.I. H. Parida Saksi-saksi: 1. ………. Kabupaten Kutai Timur Demikian Surat Pernyataan Hibah ini kami buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Syamsuddin 3.………. A. Parida Bone. Nurdin 2.……. Hasan Basri Gang 3 Rt.……. Hairuddin Bin H.SURAT PERNYATAAN HIBAH Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat/ Tanggal Lahir Agama Status Perkawinan N... Hairuddin Hj. maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. 818 Tanggal 09 Agustus 1997 dengan Luas Tanah: 382 m2 Atas Nama: H. Dikuatkan/dibenarkan Oleh.K Alamat : : : : : : Hj. Lurah Bandara . kepada anak saya: Nama Tempat/ Tanggal Lahir Agama N. 021 Kelurahan Bandara Kecamatan Sungai Pinang Samarinda dan di hadapan para saksi. 16 April 2012 Yang menerima Hibah. Hasan Basri Gang 3 Rt. 021 Kelurahan Bandara Kecamatan Sungai Pinang Sebagai pemilik atas sebidang tanah beserta bangunan yang terletak di Jl. dengan ini menyatakan akan menghibahkan tanah saya yang tersebut di atas beserta bangunannya. Pasar Raya Rt.K Alamat : : : : : H. Sunardi Tanda-Tangan ……………. Yang memberi Hibah. Ketua RT. 02 Februari 1938 Islam Janda 6472054202380002 Jl. 021 Kelurahan Bandara Kecamatan Sungai Pinang dengan Sertifikat Hak Milik No. H. 01 Kelurahan Sangatta Selatan Kecamatan Sangatta Selatan. M.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful