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Muerte intrauterina
Norali Noelia de la Cruz Miranda - hallie158@gmail.com

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Introduccin Definiciones bsicas Muerte fetal intrauterina Reconocimiento de las manifestaciones y signos clnicos de bito fetal Determinacin de la edad gestacional Establecer el tiempo de muerte respecto al nacimiento Registro de los hallazgos en la historia clnica Causas de muerte fetal intrauterina MUERTE FETAL INTRAUTERINA

INTRODUCCION La Muerte Fetal Intrauterina constituye un problema para el obstetra y/o mdico general, ya que representa el fracaso de su misin de control prenatal, de llegar al final del proceso reproductivo con un buen estado de salud tanto materno como fetal. Es importante llevar a cabo una correcta evaluacin, tanto materna como fetal, que permita averiguar en lo posible la causa de la muerte del feto, a fin de dar la informacin suficiente a la pareja y que permita tomar decisiones con vistas a futuros embarazos. La muerte fetal intrauterina es una de las complicaciones ms trgicas y difciles de enfrentar en la prctica obsttrica diaria. Ocurre con una frecuencia de aproximadamente 6 casos por cada 1000 nacidos vivos, y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. El mdico clnico se ve enfrentado a dos dilemas. El primero corresponde al estudio de la causa del problema actual, y el segundo, al manejo de una eventual gestacin futura. SUMMARY. The Intra-uterine Fetal Death constitutes a problem for the obstetrician and/or general doctor, since it represents the failure from his mission of prenatal control when arriving to final of the reproductive process with a good maternal so much state of health as fetal. It is important to carry out a correct evaluation so much maternal as fetal that allows to discover the cause of the death of the fetus as much as possible, in order to give the enough information to the couple and allows will make decisions with a view to future pregnancies. The intrauterine fetal death is one of the most tragic complications and difficult to tackle in practice obstetric daily. It occurs at a frequency of about 6 cases per 1000 live births, and is responsible for half of perinatal deaths. The clinician is faced with two dilemmas. The first group is to study the cause of the current problem, and second, to manage a possible future pregnancy. DEFINICIONES BSICAS

Etapa fetal temprana. Est comprendida entre el inicio de la concepcin y las 20 semanas de gestacin, momento en que el feto alcanza un peso aproximado de 500g y su longitud es menor de 25cm. Etapa fetal intermedia. Va de la semana 20 hasta las 28 semanas; el producto pesa 500g o ms, pero <1000g, y su longitud es de 25cm o ms, pero <35cm. Etapa fetal tarda. Va de la semana 28 hasta el momento del nacimiento; en esta etapa los fetos pesan 1000g ms y su longitud es de 35cm ms. Fase neonatal temprana o hebdomadal. Va del nacimiento hasta <7 das. Fase neonatal tarda. Va de los 7 das hasta los <28 das.

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Periodo perinatal I. Se integra de la etapa fetal tarda y de la fase neonatal temprana. Periodo perinatal II. Comprende las etapas fetal intermedia, fetal tarda y de las fases neonatal temprana, y neonatal tarda. Nacido vivo. Es la expulsin completa o la extraccin de su madre de un producto de concepcin, independientemente de la duracin del embarazo, y, el cual, despus de dicha separacin, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como, latido del corazn, pulsacin del cordn umbilical o movimiento apreciable de los msculos voluntarios, aparte de que se haya cortado o no el cordn umbilical o la placenta permanezca unida. Por otra parte, cuando se trata de la expulsin de ms de un producto de la concepcin (nacimiento mltiple), cada uno constituye un acontecimiento separado, ya sea un nacimiento vivo o una defuncin fetal. Defuncin fetal (bito fetal). Es la muerte de un producto de la concepcin antes de la expulsin o la extraccin completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duracin del embarazo. La defuncin indica la circunstancia de que despus de la separacin, el feto no respira ni da otra seal de vida como palpitaciones del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria. Muerte fetal temprana (aborto): todas las muertes de fetos de menos de 20 semanas de gestacin (corresponden aproximadamente a un peso de 500g o menos). La duracin de la gestacin se mide desde el primer da del ltimo perodo menstrual normal. Se considera feto viable aquel que tiene un peso al nacer igual o superior a 500g Si tiene menos de 500g, se considera aborto. Muerte fetal intermedia: fetos muertos con 20 o ms semanas completas de gestacin, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000g). Muerte fetal tarda: muertes fetales con 28 semanas completas de gestacin o ms (el peso fetal es mayor de 1000g).

MUERTE FETAL INTRAUTERINA La muerte u bito fetal se define como la ausencia de latido cardaco, pulsacin de cordn, respiracin espontnea y movimientos del feto, antes de la separacin completa del cuerpo de la madre. Aunque en algunos pases se considera desde que el feto pesa 350 g y en otros se utiliza el criterio de 28 semanas o 1000 g de peso fetal (1), en Chile se acepta desde las 22 semanas de gestacin hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g. La muerte fetal es uno de los resultados adversos ms comunes del embarazo. En los Estados Unidos ocurre en el 7 por 1000 de todos los nacimientos (2). En algunos pases africanos solamente la malaria tiene tasas de 40/1000 nacimientos (3). En Chile este problema tiene una frecuencia entre 7 a 10 por 1000/nacidos vivos (4,5). La incidencia de la muerte fetal se ha reducido en los pases desarrollados por implementacin de polticas de salud adecuadas y por el desarrollo de normas especficas de manejo de las embarazadas de alto riesgo (6). Sin embargo, desde hace varios aos su frecuencia ha permanecido estable. La principal razn que explica este estacionamiento de las tasas, es el desconocimiento de las etiologas, favorecindose la repeticin de la muerte fetal en las gestaciones siguientes. Las ms importantes causas conocidas son infeccin bacteriana ascendente, anomalas congnitas, preeclampsia, desprendimiento placentario y accidentes de cordn. Otras causas corresponden a infartos placentarios, infecciones transplacentarias, trauma fetal, consumo de tabaco, insuficiencia placentaria, sensibilizacin al factor Rh y diabetes. Para precisar la etiologa de la muerte fetal, se requiere del estudio antomopatolgico de la placenta y del feto (7). En la mayora de los trabajos esta informacin no existe o est incompleta. Tambin la relacin entre los antecedentes maternos clnicos y de laboratorio con los hallazgos histopatolgicos ayuda a conocer el origen del bito fetal (8), habitualmente los estudios no consideran este anlisis.

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La variedad de formas de analizar la muerte fetal y de definiciones empleadas (inclusin de muerte neonatal) impide precisar las causas (8). Finalmente, las causas de muerte fetal, se presentan con diferente frecuencia durante el embarazo. Si un estudio considera la muerte fetal desde las 28 semanas de gestacin se excluirn los casos asociados con infeccin bacteriana ascendente, principal causa de muerte fetal antes de esta edad gestacional (7,9). Determinar la causa de muerte fetal permitir al equipo perinatal tomar las medidas necesarias tendientes a evitar la repeticin del bito en un futuro embarazo. RECONOCIMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES Y SIGNOS CLNICOS DE BITO FETAL

SIGNOS CLNICOS: Son los que reflejan vitalidad fetal, son clsicos. Citamos las siguientes: La embarazada deja de percibir movimientos fetales. El peso materno se mantiene o disminuye. La altura uterina detiene su crecimiento o aun disminuye si la reabsorcin de lquido amnitico
es importante. La auscultacin de los latidos cardiofetales es negativa. El signo de Boero es la auscultacin de los latidos articos maternos con nitidez debido a la reabsorcin de lquido amnitico. El feto se hace menos perceptible a la palpacin a medida que avanza la maceracin. El signo de Negri es la crepitacin de la cabeza fetal al realizar la palpacin del mismo. Frecuentemente se constatan prdidas hemticas oscuras por vagina. Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinacin hormonal. Aparicin de secrecin de calostro en las glndulas mamarias.

SIGNOS RADIOLGICOS: El cabalgamiento de los parietales es la deformidad craneal debida a la licuefaccin

del cerebro, llamado signo de Spalding. El aplanamiento de la bveda craneana, llamado signo de Spangler. El signo de Horner, que es la asimetra craneal. El signo de Damel (Deuel), es el halo pericraneal translcido, por acumulo de lquido en el tejido subcutneo (separacin, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla sea), cuando es completa da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre de Corona de santo. El signo de Brakeman, es la cada del maxilar inferior o signo de la boca abierta. El signo de Robert, es la presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y vsceras. El signo de Hartley, es el apelotonamiento fetal, por la prdida total de la conformacin raqudea normal (curvatura de la columna vertebral por maceracin de los ligamentos espinales). El signo de Tager, es dado por el colapso completo de la columna vertebral.

SIGNOS ECOGRFICOS: La ventaja de este mtodo reside en la precocidad con la que se puede
establecer el diagnstico. La ecografa de tiempo real nos permite ver: Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 8 semanas de gestacin) y de la actividad artica. Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto (que deben diferenciarse de los periodos fisiolgicos de reposo fetal). Acumulo de lquido en el tejido subcutneo, imagen de anasarca, de derrame pleural y peritoneal. Con estos equipos o con los estticos se ven, adems, los mismos que detecta la radiologa y se consideran como secundarios, signos de: Spalding, Spangler, Damel, Robert y la prdida de definicin de las estructuras fetales. Estos signos reflejan la maceracin.

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Examen de lquido amnitico: De utilidad para el diagnstico luego de la segunda mitad del embarazo. El lquido amnitico puede obtenerse por amnioscopa, amnioscentesis u obtencin del mismo por vagina si las membranas estn rotas. Si el feto ha muerto recientemente el lquido amnitico se encuentra teido en distintas tonalidades de verde (meconio). En cambio si el lquido es sanguinolento (por el paso de la hemoglobina fetal al lquido amnitico) podemos presumir que han transcurrido varios das (signo de Baldi y Margulies). DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN (FUM). El primer dato que se debe recabar de la madre es la fecha de ltima menstruacin. Dato que se obtiene directamente en la anamnesis, historia clnica perinatal o de algn examen auxiliar.74 La duracin de la gestacin se mide a partir del primer da del ltimo perodo menstrual normal. La edad gestacional se expresa en das o semanas completas. Para los propsitos de calcular la edad gestacional a partir del primer da del ltimo perodo de menstruacin normal y la fecha del parto, debe tenerse presente que el primer da es el da cero y no el da uno; por lo tanto, los das 0/6 corresponden a la semana cero completa, los das 7 al 13 la semana uno completa y la 40 semana de la gestacin es sinnimo de semana 39 completa. Cuando no se dispone de la fecha de la ltima menstruacin normal, la edad gestacional debe basarse en la mejor estimacin clnica. Para evitar confusiones, las tabulaciones deben indicar tanto las semanas como los das. Examen externo. Para examinar un feto, se debe tener conocimientos de embriologa, gentica, y del funcionamiento de la unidad placentaria-feto-materna. Muchos mdicos no-patlogos, ante un bito fetal, son desprevenidos de la importancia de un examen externo detallado. Adems de la valoracin de edad gestacional, de las medidas externas bsicas e identificacin de rasgos de dismorfia, un rango enorme de otros rasgos puede evaluarse. stos incluyen: estado nutritivo (restriccin de crecimiento o macrosoma); el grado de maceracin; el olor (la presencia de infeccin); el edema del tejido blando (generalizado, localizado); la palidez (transfusin feto-materna); la presencia de manchas de meconio, causa de ictericia, petequias; las lesiones iatrognicas traumticas y otras. Si un patlogo perinatal o un genetista clnico no estn inmediatamente disponibles, pueden fotografiarse las anormalidades para ser revisadas ms tarde. El examen externo incluye: a) Medidas de antropometra fetal. Las medidas usuales que deben registrarse, incluyen: Longitud Corona Cccix, desde el vrtex hasta la ltima vrtebra coccgea,la ltima vrtebra coccgea. Longitud Corona Taln, desde el vrtex hasta el taln. Permetro Ceflico Permetro Torcico Permetro Abdominal Proporcin Facial Longitud Plantar (dedo taln) Distancia Intermamilar Dimensiones de miembros, en casos de sospecha de anormalidades esquelticas.

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b) Maduracin fetal. Se recomienda utilizar o consultar la escala de Capurro para determinar la maduracin fetal. Una vez obtenidos los datos de fecha de ltima menstruacin, antropometra fetal, y de otros exmenes complementarios, se los correlacionan entre s, y nos acercan a la determinacin de la edad gestacional. Se debe tener en cuenta que nunca se podr dar una fecha absoluta en la determinacin de la edad gestacional, solamente se podrn dar aproximaciones de edad gestacional. Por ejemplo: feto entre 22 y 23 semanas de gestacin, ya que por FUM es 22,3 semanas, por ecografa 22,6 semanas, y por Capurro 23 semanas. ESTABLECER EL TIEMPO DE MUERTE RESPECTO AL NACIMIENTO Debe estar basado en una combinacin de datos clnicos y patolgicos. Establecer el tiempo aproximado de muerte respecto al nacimiento, bsicamente involucra ver si la muerte se produjo: a. In tero, antes del trabajo de parto b. Durante el trabajo de parto c. En el posparto; cada uno con una connotacin diferente. Las defunciones fetales tambin se dividen en intra y extra hospitalarias, si ocurri antes o despus de la atencin hospitalaria. A) SOSPECHA DE FETO MUERTO IN TERO. La defuncin fetal anteparto ocurre antes que se inicien las contracciones del parto, habitualmente varios das antes. El feto muerto retenido, muestra claros signos de maceracin (cambios de lisis tisular en ausencia de bacterias, pero en un medio lquido, que afectan tanto la piel como los rganos internos en general). Debido a que el cuerpo materno esta a 37 C, se aceleran los fenmenos de autlisis (cambios fermentativos anaerbicos que suceden en el cuerpo sin vida, por la accin de los enzimas celulares sin intervencin bacteriana, la clula se destruye por la falta de oxgeno).

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En estos casos y de acuerdo con el tiempo transcurrido entre la defuncin y la expulsin, pueden verse distintos grados de maceracin fetal: El primer signo macroscpico de autlisis se presenta pasadas las seis horas postmortem (>6 H) y consiste en esfcelo (epidermolisis o despegamiento de la piel) por lisis de la piel. Es mayor a 1cm y se acompaa de coloracin rojo pardo del cordn umbilical. Despus de las doce horas postmortem (>12 H), la esfacelacin incluye cara, abdomen y espalda en pequeas reas. Cuando la esfacelacin ha alcanzando el 5% o ms de superficie corporal total, puede decirse que han transcurrido ms de diez y ocho horas de postmortem (>18 H). A las veinticuatro horas postmortem (24 H), aparecen vesculas subepidrmicas llenas de fluidos (bulas), de bordes anmicos. Diferentes de las producidas por infecciones por la ausencia de bordes hipermicos. La ruptura de las ampollas deja, a menudo, grandes zonas de piel al descubierto, malinterpretadas como quemadura por lquido caliente. La hemlisis le da al tejido una coloracin rojiza violeta. Despus de cinco das de postmortem (>5 d), el cerebro muestra consistencia semilquida; hay separacin de suturas craneales y aparece cabalgamiento seo. A partir de los siete das postmortem (7 d), aparece laxitud de tejidos blandos periarticulares con un aspecto como de desarticulacin. A las dos semanas (>2 s) de postmortem, inicia la deshidratacin de los tejidos, con un feto papirceo como resultado final (momificacin). La putrefaccin fetal puede tambin verse si se rompieron las membranas (corioamnionitis), se debe diferenciar de autlisis (histopatologa). B) SOSPECHA DE MUERTE DEL PRODUCTO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO. Debe tenerse en cuenta, que en un parto precipitado o inasistido se pueden causar lesiones traumticas en la cabeza, el cuello y la espina cervical, especialmente en infantes con mala posicin o con circulares de cordn. La defuncin fetal intraparto ocurre durante el trabajo de parto, y como el tiempo transcurrido entre la muerte y la expulsin es corto, por lo general an no se ha iniciado el proceso de maceracin. Signos que se deben reconocer: Las lesiones traumticas causadas por parto precipitado o inasistido, particularmente en infantes con mala posicin. Las lesiones que comprometen la cabeza incluyen el sangrado extracraneal, indicador de parto traumtico (cfalo hematoma, caput succedaneum). Si la asfixia provoca defecacin intrauterina, el infante puede presentar meconio que suele encontrarse en el tracto respiratorio superior, en los pulmones o el estmago. La descripcin externa mencionara, adems de la coloracin del vermix caseoso, la coloracin del cordn umbilical y de las membranas. La mayor o menor impregnacin de meconio nos hablar de sufrimiento fetal agudo o crnico. Dentro la asfixia tambin encontramos los casos de circular de cordn, importante registrar si es simple, doble, etc. Constar el surco de estrangulacin que produjo el cordn en el cuello y la longitud del cordn Las fracturas de huesos, particularmente huesos largos (extremidades y las clavculas), pueden ser vistos tambin en partos traumticos. No confundir con traumas causados por terceros. Algunas malformaciones congnitas compatibles e incompatibles con la vida. Es muy importante el estudio de la placenta por patologa. C) SOSPECHA DE MUERTE DEL PRODUCTO EN EL POSPARTO En este tipo de muertes, se encuentran los partos que se produjeron fuera del servicio, y las madres vienen ya con un neonato muerto, plantendose la pregunta si fue o no muerte in tero, durante el parto o posparto. Las madres primigestas, casi siempre muy jvenes, que han ocultado el embarazo y atendido solas el parto, ocasionalmente pueden plantear este problema (Infanticidio). Se debe indagar: El volumen de sangrado y el estado de la madre en el puerperio inmediato.

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Evidencias de abandono u omisin de cuidados al beb en esta etapa, manifiestos en el

corte del cordn umbilical (ntido o desgarrado), su ligadura (o inexistencia). La presencia o ausencia de vestido. El intento de suministrar alimento o aseo del recin nacido. Las causas iatrognicas deben ser descartadas en aquellos casos en que el parto haya sido asistido por personal mdico y/o paramdico (en casos de bitos extrainstitucionales atendidos en otro centro).

REGISTRO DE LOS HALLAZGOS EN LA HISTORIA CLNICA Como todo procedimiento mdico, tiene que estar registrado. Se registrar en orden, desde el motivo de consulta y/o internacin, antecedentes, hasta las medidas adoptadas por el personal que asisti el parto (o a la madre). Se debe tener en cuenta que el reporte en la historia clnica debe ser lo ms explicita posible, no se debe registrar con abreviaturas (RPM por ruptura prematura de membrana, DCP por desproporcin cfalo plvica, etc.). La historia obsttrica informa sobre embarazos previos, incompatibilidades sanguneas o defectos congnitos. Adems, posible exposicin a teratgenos, uso de pldoras anticonceptivas, deficiente o excesivo peso en el embarazo, complicaciones gestacionales, as como hipertensin, infeccin o sangrado. Deberan conocerse adems, los resultados de ecografa, amnioscentesis y dems exmenes complementarios (si es que se realizaron). La informacin del trabajo de parto y el parto, debe incluir tiempo de este, tiempo de ruptura de membranas, cantidad de fluido amnitico, sangrado vaginal, prolongacin del trabajo de parto, frmacos o intervenciones mecnicas empleadas. Es importante, desde el punto de vista mdico, la obtencin de informacin que puede ayudar a los padres sobre la viabilidad de un futuro embarazo. Para ello es indispensable describir cuidadosamente las malformaciones y fotografiarlas. CAUSAS DE MUERTE FETAL INTRAUTERINA

Causas fetales: La tabla I resume las causas desde el punto de vista clnico y gentico. Destaca que,
desde el punto de vista clnico, un 44% de ellas corresponde a sndromes, es decir malformaciones mltiples; 34%, a malformaciones nicas, de las cuales la anencefalia es la ms frecuente. De esta forma, en globo, las malformaciones estructurales del feto son responsables del 75% de las causas fetales de muerte intrauterina. Respecto de las otras etiologas fetales, siguen en frecuencia las disrupciones, es decir causas que involucran la anormalidad en la formacin normal del feto, pero que no son malformaciones propiamente tal. Estas causas engloban a bandas amniticas, transfusiones feto-fetales y otras anormalidades que ocurren en embarazos mltiples. Sigue luego el grupo de las denominadas displasias, (no esquelticas y esquelticas). Ms atrs en frecuencia, siguen las condiciones categorizadas como metablicas, subgrupo que engloba principalmente a hidrops de causa inmunolgica, como isoinmunizacin por factor Rh o antgenos irregulares. Cuando se agrupan las causas segn el factor etiolgico primario ms probable (Tabla I) el grupo de anormalidades espordicas es el ms prevalente, seguido por causas no determinadas y anomalas cromosmicas. Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo presentar variaciones en los prximos aos como consecuencia de un mayor conocimiento de las bases moleculares de muchas de esas enfermedades. Es de todas formas interesante que un 25% de las veces existe una alteracin cromosmica, tal como el sndrome de Down o el de Turner, las dos entidades ms frecuentemente descritas. En un 5% de las veces existe una anormalidad mendeliana (alteracin en un gen nico) relacionada, como osteognesis imperfecta. Desde un punto de vista global y emprico, existe 3% de riesgo de recurrencia cuando no existe una etiologa conocida. 67% de los diagnsticos fetales tendran una recurrencia an menor, 8%, riesgos entre 3 y 25%, y un reducido nmero de condiciones (4%), logra alcanzar un riesgo tan alto como 25%.

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Causas Placentarias-Cordn umbilical: Corresponde a la segunda categora ms frecuente segn

el centro de referencia de Wisconsin, y a la primera causa segn la estadstica informada en nuestro pas. Las causas ms frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalas del cordn umbilical (25%). Las causas placentarias ms frecuentes son: corioamnionitis (27% del total), seguida por desprendimiento de placenta normalmente inserta (23%), e infarto placentario (18%). Menos frecuentemente existen problemas atribuibles al cordn umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordn, rotura de vasos arteriales y trombosis de la arteria umbilical. Respecto de la primera etiologa, corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser secundaria a lesiones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral (parvovirus, CMV), eventos que, en forma reconocida, pueden ser causa inadvertida de muerte fetal. En relacin a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusin feto materna. Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeo (<0.1 ml); sin embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 10% de ella puede ser debida a esta condicin. Su diagnstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke.

Causas de Origen Materno: en este subgrupo se encuentran la mayora de las enfermedades

propias y/o coexistentes con la gestacin, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus, trauma materno. Llama la atencin su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en comparacin con los informes de otros centros, incluido Chile (14-25%). Esto es posiblemente debido a que la muerte fetal sea slo consecuencia de una alteracin secundaria sobre la placenta o el feto, como en el caso de las malformaciones atribuibles a diabetes mellitus, o hipertensin arterial por ejemplo, pero que, en su diagnstico etiolgico, se seale a la placenta como el rgano primariamente responsable de la muerte fetal. MUERTE FETAL - CAUSAL FETAL CLINICO Sndromes Malform. nicas Disrrupciones Displasias Metablicas Otras % 44,0 34,0 10,4 3,1 2,1 6,2 GENTICO Espordicas No det/clasif Cromosmicas Multifactorial Mendeliana Ambientales % 29,0 25,9 24,9 11,9 4,7 3,6

DETERMINACIN DE LA CAUSA DE MUERTE Y REGISTRO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN: La causa de muerte, es la sucesin de eventos que llevaron a la muerte. Determinar la causa de muerte de un bito fetal, es con frecuencia complejo, y la muerte puede estar relacionada con ms de un factor. El anlisis de la historia clnica materna (prenatal, partograma, etc.) y el estudio de la placenta revisten gran importancia. La investigacin de la causa de muerte perinatal es una tarea ardua ya que existen diferentes metodologas para la clasificacin de las muertes. Algunos investigadores se basan en la clasificacin internacional de enfermedades, lo que requiere de un adecuado sistema de captacin de estadsticas vitales de la poblacin. Al estudiar las causas de la mortalidad perinatal, es preciso tener en cuenta que no solo deben considerarse las lesiones presente en el feto, puesto que muchas veces ellas son secundarias a afecciones de la madre, o a complicaciones del embarazo o el parto. Es preciso estudiar cada muerte y despus clasificarla para hacer agrupaciones que permita analizar la situacin. Estas clasificaciones pueden ser varias, de acuerdo con el inters de la persona que estudie la mortalidad perinatal; las ms utilizadas son las anatomo y clnico patolgicas. En las clasificaciones anatomopatolgicas se analiza el hallazgo necrpsico que se considera la causa principal o directa de la muerte del feto o del recin nacido. Estas causas pueden ser: malformacin, isoinmunizacin, anoxia, trauma cerebral, infeccin, membrana hialina, hemorragia pulmonar y otras.

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Las clasificaciones clnico patolgicas (Aberdeen, Quebec y otras) abarcan no solo el hallazgo necrpsico, sino tambin la causa primaria presente en la madre y que probablemente desencaden la cadena de hechos que terminaron en la muerte del feto. Se encontraron las siguientes CAUSAS PRIMARIAS DE MUERTE FETAL: A. Hipoxia fetal extrnseca incluye asfixia aguda (interrupcin brusca del intercambio gaseoso materno fetal) y shock (alteracin hemodinmica producida por masiva prdida de sangre o secundario a injuria infecciosa; la prdida de sangre puede ser de la madre, del feto y de la placenta: a) Patologas placentarias b) Patologas del cordn umbilical c) Enfermedades maternas d) Causas no determinadas B. Anomalas congnitas. C. Infecciones ascendentes. D. Traumatismos del parto. E. Hidrops fetal. 1. HIPOXIA FETAL EXTRNSECA 0000a) Patologas placentarias: Hallazgo de las siguientes lesiones placentarias, en embarazos sin evidentes patologas materno-fetales y con manifestaciones de asfixia aguda, shock fetal o restriccin del crecimiento fetal (10-14): Infarto Hematoma retroplacentario Depsito exagerado de fibrina intervellositaria Fibrosis o esclerosis vellositaria Necrosis fibrinoide vellositaria Calcificaciones excesivas Trombosis intervellositaria Corangioma Proliferacin exagerada del trofoblasto (PET). Transfusin feto fetal en el embarazo gemelar: producida frecuentemente en embarazo monocigtico, monocorial cuando existen comunicaciones vasculares placentarias o anastomosis, principalmente arteriales que llevan a la muerte de uno o ambos fetos por shock. Otros hallazgos histopatolgicos placentarios son: trombosis intervellositaria, depsito de fibrina intervellositaria, infartos. Insuficiencia placentaria: concepto obsttrico que incluye embarazo sin patologa maternofetal evidente, con oligoamnios, restriccin del crecimiento fetal y asociado con infartos y/o desprendimiento placentarios. Desprendimiento placentario: trmino clnico para sealar la separacin total o parcial de la placenta del tero. Habitualmente los cambios isqumicos en la placenta y decidua permiten la aparicin del hematoma retroplacentario que acompaa al desprendimiento. Sin embargo en algunos casos agudos puede no detectarse. b) Patologas del cordn umbilical: Patologas causantes de compresiones vasculares: circular, nudo verdadero, procidencia o hematoma con los siguientes hallazgos histopatolgicos placentarios y fetales: proliferacin exagerada del trofoblasto, meconio y manifestaciones de asfixia aguda (14). c) Enfermedades maternas: Hipertensin arterial materna (preeclampsia, hipertensin arterial crnica) con o sin desprendimiento placentario, asociada con algunos o todos de los siguientes hallazgos histopatolgicos placentarios: infarto, hematoma retroplacentario, fibrina intervellositaria, proliferacin del trofoblasto y con los siguientes hallazgos fetales: manifestaciones de asfixia aguda y/o crnica, restriccin del crecimiento y shock. Diabetes mellitus o gestacional, con o sin desprendimiento placentario, asociada con algunos o todos de los siguientes hallazgos histopatolgicos placentarios: infarto, hematoma retroplacentario,

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edema vellositario, proliferacin del trofoblasto y con algunos de los siguientes hallazgos fetales: macrosoma, manifestaciones de asfixia aguda y/o crnica, shock, insuficiencia cardiaca, cardiomegalia, hipertrofia de otras vsceras y restriccin del crecimiento. Infecciones transplacentarias: a) Sfilis: infeccin materna por Treponema pallidum asociada con los siguientes hallazgos histopatolgicos placentarios: engrosamiento y agrandamiento placentario, vellositis y arteritis obliterante y con algunos de los siguientes hallazgos fetales: hidrops no inmune, restriccin del crecimiento y palidez. Vellositis (infiltracin de leucocitos polimorfonucleares y mononucleares en el estroma de la vellosidad, suele ser crnica y aparece de preferencia en las infecciones transplacentarias) b) Malaria: malaria materna asociada con los siguientes hallazgos histopatolgicos placentarios: parsitos y leucocitos en espacio intervellositario y pigmentos dentro de los macrfagos, infarto, fibrina intervellositaria y con los siguientes hallazgos fetales: restriccin del crecimiento y asfixia aguda c) Listeriosis: infeccin materna por Listeria monocytogenes asociada con los siguientes hallazgos histopatolgicos placentarios: vellositis necrtica, micro abscesos en vellosidades, corioamnios y cordn umbilical y con los siguientes hallazgos fetales: shock, manifestaciones de asfixia aguda e hidrops d) Infeccin Por Parvovirus: infeccin viral materna asociada con los siguientes hallazgos histopatolgicos placentarios y fetales: vellositis, restriccin del crecimiento, hidrops y palidez. Consumo de drogas: antecedente materno de consumo de cocana asociado con los siguientes hallazgos histopatolgicos placentarios y fetales: infarto, restriccin del crecimiento y manifestaciones de asfixia aguda. 0000d) Causas no determinadas: Hallazgos sugerentes de trombofilia: muerte fetal por asfixia aguda y/o shock cuya causa no fue posible precisar, pero que la existencia de algunos o todos de los siguientes hallazgos histopatolgicos placentarios: depsito de fibrina intervellositaria, vellositis crnica, proliferacin del trofoblasto sugieren trombofilia. Embarazo postrmino (42 semanas): muerte fetal por asfixia aguda en embarazo prolongado, sin patologa materno-fetal y asociado con proliferacin exagerada del trofoblasto y meconio en los hallazgos histopatolgicos placentarios. No se pudo precisar la causa de la hipoxia fetal. Embarazo con prematurez extrema: muerte fetal por asfixia aguda en embarazo sin patologa materno-fetal evidente, con peso neonatal < de 750g y asociado con proliferacin exagerada del trofoblasto y meconio en los hallazgos histopatolgicos placentarios. No se pudo precisar la causa de la hipoxia fetal. 2. ANOMALAS CONGNITAS Son de causa gentica o multifactorial. Pueden ser producto de alteraciones genticas hereditarias o factores ambientales como enfermedades maternas, agentes infecciosos, fsicos, qumicos o mecnicos durante el primer trimestre de la gestacin. A. Malformaciones mltiples (hallazgos fetales y placentarios sugerentes de defectos cromosmicos): a. Sugerente de Sndrome de Turner (XO) (14,15) b. Sugerente de Trisoma 13 c. Sugerente de Trisoma 18 d. Sugerente de Trisoma 21 e. Hallazgos sugerentes de otros defectos cromosmicos. Lesiones vellositarias sugerentes de cromosomopatas: vellosidades que pueden ser normales o inmaduras para la gestacin, con cambios hidrpicos focales (trisoma), trombosis masiva subcorial (sndrome de Turner), inclusiones del trofoblasto, estroma inmaduro, trofoblasto hipoplsico, edema vellositario, fibrosis vellositaria o calcificaciones. B. Malformaciones de un rgano o sistema: a. Defectos del tubo neural

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b. c. d. e.

Defectos cardacos Defectos rin y va urinaria Displasias msculo-esquelticas Otros defectos congnitos.

3. INFECCIONES ASCENDENTES Embarazo con una o todas de las siguientes condiciones presentes: rotura prematura de membranas, infeccin ovular clnica (corioamnionitis clnica), infeccin del tracto genital inferior, metrorragia, desprendimiento placentario y asociado con los siguientes hallazgos histopatolgicos placentarios y fetales: corioamnionitis, funisitis, intervellositis, sndrome de infeccin del saco amnitico y manifestaciones de asfixia aguda o shock . Sndrome de infeccin del saco amnitico: neumona fetal aguda congnita asociada a corioamnionitis aguda, funisitis aguda e inflamacin aguda del corion que ocurre en embarazo con membranas intactas. 4. TRAUMATISMO DEL PARTO Con resultado de muerte fetal en embarazo sin patologa materno-fetal y con los siguientes hallazgos histopatolgicos placentarios y fetales: a) Proliferacin exagerada del trofoblasto b) Meconio c) Shock d) Manifestaciones de asfixia aguda e) Hemorragias en parnquimas. 5. HIDROPS FETAL Edema tisular fetal generalizado con presencia de lquido en cavidades serosas, de etiologa muy variada. Inmune por isoinmunizacin generalmente al factor Rh, madre Rh (-) altamente sensibilizada, con los siguientes hallazgos fetales: hidrops, hepatoesplenomegalia, palidez y placenta hidrpica. No inmune causado por: infecciones transplacentarias (sfilis, Listeria monocytogenes y parvovirus). Defectos cromosmicos: sndrome de Turner, trisomas 13, 18, 21, embarazo gemelar, otras anomalas congnitas y otras causas no precisadas. Se consideraron como casos no clasificables a fetos con maceracin avanzada o placenta con alteraciones involutivas (cambios secundarios a muerte fetal). Se define como alteraciones involutivas a cambios vasculares por interrupcin completa de la circulacin fetal con espacios vasculares vacos y colapsados; cambios del estroma, principalmente por fibrosis, que afecta primero las vellosidades ms grandes y luego se dispone en forma concntrica alrededor de los vasos colapsados; y cambios trofoblsticos por aumento de los nudos sinciciales y espacios intervellositarios obliterados completamente con fina red de fibrina en su interior. Para conocer la causa de la muerte fetal, segn la clasificacin propuesta, se evalu el estudio de la placenta y la autopsia del feto, en relacin con la edad gestacional de la muerte fetal y con los antecedentes maternos. Para el anlisis estadstico de los datos se us test de chi cuadrado y test exacto de Fisher en la comparacin de proporciones; Test t o test de Wilcoxon en la comparacin de variables continuas y anlisis de varianza segn correspondiese. Un valor de p<0,05 fue considerado significativo.

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CAUSAS PRIMARIAS DE MUERTE FETAL Se puede reconocer la causa de muerte fetal en el 79,2% de los casos (221/279): hipoxia fetal extrnseca 43,5% (120/279) que incluye principalmente insuficiencia placentaria 9,0% (25/279), hipertensin arterial 8,6% (24/279), desprendimiento placentario 6,1% (17/279), infarto placentario 5,7% (16/279) y patologa del cordn umbilical 4,3% (12/279) (9 circulares, 1 procidencia, 1 nudo verdadero y 1 hematoma). Luego anomalas congnitas 16,5% (46/279), infeccin bacteriana ascendente 16,1% (45/279), traumatismo del parto 2,2% (6/279) e hidrops fetal 1,4% (4/279). En la infeccin ascendente, el 42,2% (19/45) de los casos present SISA (sndrome de infeccin del saco amnitico, con neumona congnita habitualmente bilateral).

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CAUSAS PRIMARIAS Y SU RELACIN CON LA EDAD GESTACIONAL A LA MUERTE FETAL. En gestaciones < de 30 semanas las principales causas fueron: infeccin ascendente 33,3% (32/96), el 56,3% de los casos (18/32) present SISA, patologa placentaria 17,7% (17/96) y anomalas congnitas 15,6% (15/96). Entre las 30 y 36 semanas de gestacin las principales causas fueron: patologa placentaria 34,8% (39/112), principalmente insuficiencia 15,2% (17/112), desprendimiento 8,0% (9/112), infarto 6,3% (7/112), anomalas congnitas 24,1% (27/112) e hipertensin arterial 10,7% (12/112). En la gestacin de trmino las principales causas fueron: patologa placentaria 19,7% (14/71), embarazo postrmino (causa no determinada de hipoxia fetal) 15,5% (11/71) y patologa de cordn 11,3% (8/71)

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LESIONES PLACENTARIAS Las ms frecuentemente encontradas fueron: infarto 25,8% (72/279), proliferacin exagerada del trofoblasto 17,9% (50/279), corioamnionitis 17,6% (49/279), funisitis 12,9% (36/279), fibrina intervellositaria 11,5% (32/279), hematoma placentario 4,7% (13/279), edema vellositario 2,9% (8/279), hipoplasia del trofoblasto 2,9% (8/279) y arteria umbilical nica 2,5% (7/279). SUSTANCIAS QUMICAS QUE PUEDEN PRODUCIR ALTERACIONES, COMPROBADAS MEDIANTE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS

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Autora Norali Noelia de la Cruz Miranda hallie158@gmail.com Universidad Nacional de Trujillo Escuela de Medicina Humana Curso: Embriologa humana Trujillo - Per 2008

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