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INFECCION URINARIA EN PEDIATRA GUIAS ADOPTADAS FUNDAMENTOS DE UROLOGA Corporacin de Investigaciones Biolgicas Universidad de Antioquia

Dra. Zilac Espitaletta Instructor Asociado Universidad del Rosario Instructor Asociado Universidad El Bosque Nefrloga Pediatra Hospital Simn Bolvar Hospital Universitario San Ignacio Dr. Jaime Prez Nio Profesor Asistente Universidad Javeriana Urlogo Pediatra Hospital Universitario San Ignacio INTRODUCCION: La infeccin urinaria es la patologa urolgica ms comn en la infancia, diagnosticarla es de gran importancia, ya que es un marcador de anormalidades anatmicas o funcionales subyacentes del tracto urinario. . Si no es detectada y tratada en forma adecuada puede llevar a dao renal irreversible. El objetivo principal del mdico es hacer un diagnstico temprano, administrar tratamiento antibitico adecuado, identificar las posibles alteraciones anatmicas y/o funcionales y preservar la funcin renal.

CLASIFICACION: De acuerdo al sitio de la infeccin: Pielonefritis: es la infeccin febril del sistema pielocalicial y del parnquima renal. Cistitis: es la infeccin limitada a la vejiga. Hay sntomas urinarios irritativos, pero no generalmente sin compromiso sistmico o fiebre. Uretritis: Infeccin de la uretra. De acuerdo a la severidad: Complicada: es aquella que se acompaa de alteraciones anatmicas o funcionales de las vas urinarias. No complicada: Sin alteraciones asociadas. De acuerdo a la recurrencia:

Bacteriuria no resuelta: Urocultivo persistentemente positivo con el mismo germen. La causa mas frecuente es el uso de tratamiento antibitico inadecuado. Bacteriuria persistente: Inicialmente hay negativizacin de los urocultivos pero no se erradica el foco de infeccin, por lo que pronto vuelven a ser positivos con el mismo germen. Debe identificarse la alteracin anatmica o el foco infeccioso (ej.: divertculo vesical, litiasis, cuerpos extraos y catteres) y erradicarlo. Reinfeccin: posterior al tratamiento se encuentran urocultivos positivos con diferentes grmenes. Por lo general es secundario a colonizacin periuretral. Algunas causas corregibles de infeccin urinaria recurrente: Clculos infecciosos Segmentos de parnquima no funcionales Muones ureterales infectados post nefrectoma Fstulas al tracto gastrointestinal Fstula vesicovaginal Papilas necrticas infectadas Rin en esponja Quiste del uraco infectado Divertculo uretral infectado Glndulas parauretrales infectadas

Bacteriuria asintomtica: es el aislamiento de un patgeno urinario en urocultivos consecutivos, en ausencia de sntomas. FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIA: Los principales agentes causales son las bacterias de origen entrico que hacen parte de la flora intestinal normal, siendo E. Coli el germen ms comn tanto en las infecciones urinarias complicadas como no complicadas. En neonatos las infecciones por estreptococo del grupo B son mas comunes que en los dems grupos etarios. En los nios inmunocomprometidos o con sondas por largo tiempo pueden presentarse infecciones por candida. Las infecciones nosocomiales pueden ser causadas por mltiples bacterias, entre las que se encuentran e. Coli, cndida, enterococo, enterobacter y pseudomonas. La entrada del microorganismo al tracto urinario es a travs del tracto fecalperineal-uretral, con un ascenso retrgrado hacia la vejiga. Durante el primer ao de vida los varones presentan ms infecciones urinarias y tanto en nios como en nias, las infecciones encontradas a esta edad tienen en su gran mayora un trastorno anatmico de base. Despus del primer ao las nias tienen mayor riesgo de adquirir infecciones urinarias debido a las diferencias anatmicas, dadas principalmente por la longitud de la uretra y las zonas vaginal y periuretral hmedas, que promueven la llegada de uropatgenos.

Una vez el agente infeccioso se encuentra en la vejiga, puede ascender hacia los urteres o riones por mecanismos no del todo conocidos. Otras vas de infeccin son por instrumentacin, diseminacin hematgena en caso de infecciones sistmicas o inmunosupresin , y la infeccin directa por presencia de fstulas intestinales o vaginales. El principal mecanismo de defensa de tracto urinario es el flujo continuo de orina desde los riones hasta la vejiga, junto con el vaciamiento completo de la misma a travs de la uretra. El efecto de barrido de la orina logra limpiar el tracto urinario de grmenes. Adems de lo anterior, la orina tiene ciertas caractersticas antimicrobianas, como son el pH bajo, la presencia de polimorfonucleares, y la protena de Tamm Horsfall que inhibe la adherencia bacteriana. La infeccin urinaria ocurre cuando los patgenos ingresan al tracto urinario estril y se adhieren a la mucosa. Si estos no son del todo barridos por el flujo de orina habr colonizacin microbiana, la cual lleva a la multiplicacin de las bacterias y la respuesta inflamatoria secundaria. Las bacterias causales de infeccin urinaria en individuos sanos tienen ciertas propiedades conocidas como factores de virulencia, que son los que les permiten sobrepasar las defensas normales del tracto urinario. Algunos factores de virulencia son las adhesinas y los pili, que permiten adherirse al epitelio por medio de receptores especficos. Otros son la liberacin de toxinas y la formacin de mecanismos de defensa que interfieren con la fagocitosis y con la destruccin mediada por el complemento.

EPIDEMIOLOGIA: Afecta aproximadamente 2.4% a 2.8% de nios al ao y se estima que 7% de las nias y 2% de los nios han tenido una infeccin urinaria antes de los 6 aos. Durante el primer ao de vida la incidencia es mayor en nios, a partir del segundo las nias sern ms propensas a infectarse. GRUPO DE EDAD Menores de 1 ao 1 5 aos 6 16 aos 18 24 aos INCIDENCIA EN NIOS 2.7% 0.1-0.2 0.04-0.2 0.83 INCIDENCIA EN NIAS 0.7% 0.9-1.4 0.7-2.3 10.8

FACTORES DE RIESGO: Neonatos: la susceptibilidad a la infeccin urinaria en este grupo etario se atribuye a un sistema inmune que no ha terminado su proceso de desarrollo. La lactancia materna se ha propuesto como mtodo protector durante los primeros 7 meses de vida para complementar el sistema inmune, a travs de la IgA, lactoferrina y oligosacridos anti adhesivos. 25% de las IVU se manifiestan durante el primer mes de vida

y dos tercios lo hacen en el primer trimestre, siendo as ms frecuente durante el primer ao de edad. Gnero: Durante los 3 primeros meses de vida el riesgo es mayor en los hombres. 75% - 80% de los recin nacidos con infeccin urinaria son varones. Esta diferencia se debe a que las malformaciones urolgicas, que son un importante factor de riesgo para la presencia de IVU, son ms frecuentes en ellos. A partir del primer ao el riesgo se hace mayor para las mujeres y esto continua igual por el resto de la vida. A partir de esta edad las frecuencias por gnero se invierten por factores como la mayor frecuencia de reflujo vesicoureteral y la longitud relativamente corta de la uretra en las nias. Prepucio: hay un aumento en la frecuencia de IVU durante el primer ao de vida en los nios no circuncidados y la bacteriuria es 10 a 12 veces ms comn en este grupo de pacientes durante los primeros 6 meses, al parecer debido a la colonizacin bacteriana de la mucosa del prepucio adherida al glande. Con todo lo anterior, hasta el momento no hay evidencia que soporte la circuncisin de rutina en los neonatos, con una sola excepcin y es aquel grupo de nios con patologa importante del tracto urinario como reflujo de alto grado. Colonizacin fecal y perineal: la flora fecal y perineal son factores importantes en el desarrollo de la infeccin urinaria. Esta flora es el resultado de la inmunidad del husped, la ecologa microbiana y la presencia de ciertos medicamentos y alimentos. El uso inapropiado de antibiticos puede llevar a un mayor riesgo de portar cepas que desarrollen infecciones urinarias. Anomalas del tracto urinario: predisponen a IVU debido al barrido inapropiado de uropatgenos. Las IVU asociadas a malformaciones del tracto urinario generalmente se presentan en nios menores de 5 aos y es muy importante identificar dichas alteraciones ya que si no se corrigen pueden llevar a infecciones recurrentes. Otras anomalas como las valvas de uretra posterior y el reflujo vesicoureteral no predisponen a la colonizacin, pero impiden que haya un adecuado barrido, aumentando la posibilidad de que las bacterias que ingresen logren ascender al tracto urinario superior, produciendo pielonefritis y posible deterioro de la funcin renal. Funcin anormal: la incapacidad para vaciar adecuadamente la vejiga (ej.: vejiga neurognica) lleva a estasis de orina y barrido subptimo de las bacterias. El cateterismo intermitente ayuda a mejorar el vaciamiento vesical pero tambin puede introducir bacterias al tracto urinario. Las altas presiones secundarias al vaciamiento incompleto tambin pueden llevar al desarrollo de reflujo vesicoureteral secundario. Pacientes Inmunocomprometidos.

Hipercalciuria: se ha sugerido relacin entre la hipercalciuria y la infeccin de vas urinarias recurrente en los nios sin alteraciones anatmicas o estructurales del tracto urinario. Se recomienda estudiar el calcio urinario en los pacientes con IVU en los que no se documenten anomalas genitourinarias. Actividad sexual: es un factor de riesgo para el desarrollo de IVU en las mujeres jvenes, el cual aumenta con el uso de diafragmas y espermicidas. Casi todas las mujeres se tornan bacteriricas despus del coito. Se cree que el mecanismo de infeccin es por transferencia directa de las bacterias del intestino o de la vagina al meato uretral durante la actividad sexual.

PRESENTACION CLINICA: La infeccin de vas urinarias en nios no siempre se presenta con los sntomas y los hallazgos tpicos al examen fsico. La presentacin clnica de la IVU en la poblacin peditrica depende de la edad. Los nios ms pequeos pueden tener sntomas inespecficos difciles de interpretar, como diarrea, irritabilidad, letargia, orina ftida, fiebre, ictericia, oliguria o poliuria. Se recomienda hacer tamizaje para infeccin urinaria en todos los pacientes menores de 8 semanas con ictericia asintomtica. Otra modalidad de presentacin es la fiebre sin foco aparente. La probabilidad de infeccin urinaria en un lactante febril sin foco infeccioso evidente es de aproximadamente el 5%, aunque en los neonatos de mas de 8 semanas esta probabilidad puede ser mayor. En todo lactante con fiebre de origen desconocido o aquel menor de 3 meses que curse con sepsis debe descartarse la presencia de IVU. En los mayores de 2 aos los sntomas ms comunes son fiebre, vmito, anorexia y retardo en el desarrollo. Entre los 2 y los 5 aos son frecuentes la fiebre y el dolor abdominal. Despus de los 5 aos es ms comn la presencia de la sintomatologa urinaria irritativa clsica, con disuria, urgencia, frecuencia. Adems dolor en el Angulo costo vertebral. Es importante tener en cuenta el diagnostico de IVU en pacientes con incontinencia urinaria de inicio sbito. Se debe hacer un examen fsico completo, haciendo nfasis en la bsqueda de factores predisponentes. El abdomen debe ser palpado cuidadosamente buscando la presencia de masas que sugieran hidronefrosis, globo vesical, el marco clico debe ser palpado en busca de abundante materia fecal o impactacin. Sin importar la edad siempre debe examinarse la regin sacra en bsqueda signos asociados con vejiga neurognica (fositas, lunares, etc.). En los nios debe examinarse el escroto para evaluar la presencia de epididimitis o epiddimo orquitis. En las nias de debe hacer nfasis en el examen genital ya que algunas patologas en esta zona pueden ser la causa de la infeccin urinaria como la sinequia de labios menores.

Aun en los nios enfermos, febriles con evidencia de infeccin fuera del tracto urinario se debe descartar la presencia de IVU, ya que esta puede cursar con otros sntomas como alteraciones respiratorias o gastrointestinales. Algunos pacientes con infeccin de vas urinarias recurrentes cursan con retardo pondo-estatural. DIAGNOSTICO: El uroanlisis es la primera herramienta diagnstica ante la sospecha de infeccin de vas urinarias. En el uroanlisis la presencia de ms de 5 leucocitos por campo de alto poder (o ms de 10 por mm3), o cualquier bacteria, o cualquier cifra de esterasa leucocitaria o positividad en los nitritos debe tomarse como sugestivo de infeccin urinaria, por lo que indicar la solicitud de un urocultivo. La negatividad en todos los parmetros de uroanlisis tiene un valor predictivo negativo del 96% al 100%. La visualizacin microscpica de bacterias en la orina ha demostrado ser muy especifica pero poco sensible. El test de esterasa leucocitaria es altamente sensible, pero carece de especificidad, a diferencia de los nitritos. Cuando estos dos elementos se combinan con los hallazgos en el sedimento urinario, tienen una sensibilidad cercana al 100% si todos son positivos y una muy alta especificidad si son negativos. Como el resultado del urocultivo no es inmediato, se requiere del uroanlisis para guiar la terapia antibitica emprica inicial. El patrn de oro para el diagnstico de infeccin urinaria es el urocultivo, el cual es positivo cuando reporta 105 UFC de un mismo microorganismo (tomado por puncin suprapbica o con sonda uretral), aunque actualmente se considera que la tcnica con la que se obtuvo la muestra altera el valor de UFC con la cual se diagnostica infeccin urinaria. El reporte del urocultivo siempre debe interpretarse en el contexto clnico, ya que no siempre un urocultivo positivo es sinnimo de infeccin. Para lactantes febriles un urocultivo se considera positivo cuando reporta 50.000 o mas UFC/ml. La orina, que debe obtenerse previo al inicio de la terapia antibitica, puede recogerse por varios mtodos: 1. Bolsa recolectora: tiene una tasa de falsos positivos cercana al 85%. Es un mtodo til para descartar infeccin urinaria, pero con poca confiabilidad a la hora de documentar una. Las bolsas deben cambiarse cada 20 minutos para disminuir el riesgo de contaminacin. Es una opcin aceptable en caso de hombres mayores de 1 ao con baja probabilidad de IVU, ya que su utilidad descansa en el valor predictivo negativo (99%). Se requiere un crecimiento de 10 5 UFC para considerar el urocultivo positivo mediante este mtodo de recoleccin.

2. Miccin espontnea: la muestra debe tomarse de la porcin media del chorro urinario. Frecuentemente se contamina con organismos periuretrales o del prepucio, lo cual hace que su resultado sea de difcil interpretacin. 3. Cateterismo uretral: Es uno de los mtodos de eleccin ya que hay menor posibilidad de contaminacin. Su desventaja es ser un mtodo invasivo y los microorganismos periuretrales pueden introducirse al tracto urinario estril. Se considera que un urocultivo tomado a travs de cateterismo es positivo cuando crecen al menos 50.000 UFC de un mismo germen.

4. Puncin suprapbica: es el patrn de oro. Se recomienda su uso para el


diagnstico de infeccin urinaria en los neonatos y nios pequeos. Se recomienda como reemplazo del cateterismo uretral en casos de prepucio fimtico por la posible contaminacin de la muestra, o en cardiopata congnita, dado el riesgo de bacteremia postcateterizacin. Cualquier bacteria obtenida a travs de este mtodo es significativa para el diagnstico de IVU.

Existen otros marcadores qumicos para sospechar infeccin urinaria, aunque no tan sensibles como el anlisis microscpico del sedimento urinario: Nitritos: Las bacterias gram negativas reducen los nitratos a nitritos. Este resultado puede dar un falso negativo si las bacterias son gram positivas o si no hubo tiempo suficiente para que la bacteria realizara su metabolismo. Esterasa leucocitaria: producida por los leucocitos activados. Depende del conteo de leucocitos, los cuales no siempre estn presentes. En el caso de un cuadro clnico sugestivo de infeccin urinaria y uroanlisis equivoco, otros exmenes como el hemograma, la velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva pueden ayudar a aclarar el diagnostico, aunque estos marcadores de respuesta inflamatoria tienen un bajo valor predictivo. Sin embargo en algunos estudios se ha visto que la procalcitonina es un marcador prometedor. Sus concentraciones plasmticas en pacientes sanos, en estados inflamatorios crnicos, enfermedades autoinmunes o infecciones virales estn por debajo de 0.5 ng / ml. En infecciones bacterianas localizadas su rango se encuentra entre 0.5 a 2 y en infecciones severas por gram negativos o en sepsis se aumenta a mas de 2 ng/ml.

IMGENES DIAGNSTICAS El consenso publicado en 1999 recomienda que los nios entre 2 meses y 2 aos sin mejora a pesar del tratamiento antibitico se les debe realizar ecografa de vas urinarias de forma inmediata, y cistouretrografa miccional una vez el paciente se encuentre en buen estado general y los nios que han

respondido de manera adecuada al tratamiento se deben llevar a ecografa y cistografa una vez se considere conveniente. Para el estudio inicial del paciente con IVU se prefiere la cistografa radiolgica a la isotpica, ya que provee una mejor informacin acerca de la anatoma del tracto genitourinario, as como del grado del reflujo. A menos que el diagnostico de infeccin urinaria sea equvoco, por lo general no se requieren imgenes diagnosticas durante el cuadro agudo. Aunque algunos recomiendan la realizacin de ecografa de vas urinarias, los ltimos estudios demuestran que la realizacin de esta imagen durante las primeras 72 horas de una IVU febril tiene un valor limitado, ya que por lo general las alteraciones del tracto urinario en los nios ya se han evaluado durante la ecografa antenatal.1,5,8 Sin embargo, teniendo en cuenta que en nuestro medio no todas las mujeres tienen acceso a un control prenatal adecuado, se recomienda realizar tamizaje para alteraciones estructurales del tracto genitourinario con ecografa, principalmente en los neonatos.3 Adems es un examen no invasivo y libre de radiacin. En caso de que los sntomas persistan despus de 2 das de iniciado el tratamiento antibitico debe realizarse estudio con imgenes (ecografa o tomografa abdominal) con el fin de descartar complicaciones que requieran tratamiento adicional, como absceso renal, pionefrosis o litiasis. Los estudios con imgenes podran realizarse una vez resuelto el cuadro agudo. Los nios que han respondido de manera adecuada al tratamiento antibitico deben evaluarse lo ms pronto posible con ecografa de vas urinarias y cistouretrografa miccional para descartar reflujo u otras anormalidades del tracto genitourinario. Adems de lo anterior se requiere del Renograma con DMSA para la evaluacin de cicatrices renales. Aunque el DMSA es un excelente examen para determinar la presencia de cicatrices, estudios de costo efectividad han puesto en duda su utilidad como estudio durante el episodio agudo de la infeccin urinaria, ya que los hallazgos en la gamagrafa sugestivos de pielonefritis en el paciente con clnica de IVU no conducen a cambios en la conducta mdica. En algunos casos particulares se hace necesario la realizacin de este estudio durante el cuadro agudo, especialmente en aquellos pacientes con duda del diagnstico. En nios con diagnstico de infeccin urinaria se encuentran anormalidades en la ecografa hasta en el 12%. Teniendo en cuenta que en los neonatos con infeccin de vas urinarias febril puede encontrarse alteraciones del tracto genitourinario hasta en el 50% de los casos, se recomienda realizar estudios con cistouretrografa miccional, la cual puede posponerse hasta que el paciente mejore de su cuadro infeccioso en caso de que la ecografa inicial no muestre alteraciones.3 RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIN DE IMGENES: Cistouretrografa miccional: Menores de 5 aos con IVU febril. Hombres de cualquier edad con primer episodio de IVU.

IVU recurrente Ecografa de vas urinarias: Menores de 5 aos con IVU febril. Hombres de cualquier edad con primer episodio de IVU. Nias menores de 3 aos con primer episodio de IVU. IVU recurrente IVU que no responde al tratamiento antibitico adecuado. Gamagrafa renal con DMSA: Dudas acerca del diagnostico de IVU Seguimiento en pacientes de alto riesgo para determinar la presencia de cicatrices.

TRATAMIENTO El tratamiento inicial emprico se instaura de acuerdo al estado clnico del paciente, los patgenos predominantes en su grupo etario, los estudios de sensibilidad antibitica del rea y la posibilidad de hacer un adecuado seguimiento al paciente. Un paciente por lo dems sano, quien curse con infeccin de vas urinarias no complicada, que tolere la va oral y que tenga posibilidades de seguimiento puede manejarse de forma ambulatoria con antibiticos orales de amplio espectro. Los medicamentos de primera lnea incluyen amoxicilina, trimetoprim sulfametoxazol, nitrofurantoina y cefalosporinas. En los mayores de 2 aos podra darse un curso corto de 3 a 5 das, ya que se ha demostrado la misma eficacia que si se administran tratamientos mas prolongados, Sin embargo, la calidad de los estudios en la poblacin peditrica hace difcil hasta el momento la recomendacin de tratamientos de menos de 7 das de duracin. En caso de un paciente que luce enfermo, en el inmuno comprometido o en los menores de 2 meses de edad se asume que cursan con pielonefritis o infeccin urinaria complicada. Siempre requieren manejo intrahospitalario para hidratacin y administracin de antibiticos endovenosos de amplio espectro. Los nios menores de 90 das tienen mayor riesgo de desarrollar sepsis, ya que su sistema inmune no ha terminado su desarrollo. Dado que la mayora de los nios menores de 3 meses con fiebre e infeccin urinaria cursan con pielonefritis y que el riesgo de bacteremia en ellos es elevado, se debern hospitalizar para observacin todos los lactantes febriles menores de 3 meses as las condiciones generales del paciente no sean inadecuadas. Todos los pacientes con dificultades en el seguimiento deben ser manejados de forma intrahospitalaria.

La combinacin de ampicilina o cefalosporina mas aminoglucsido cubre la mayora de los uropatgenos. Debido a los diversos patrones de resistencia y a la nefrotoxicidad, puede iniciarse una cefalosporina de tercera generacin. El retraso en el inicio del tratamiento se asocia con mayor severidad de las infecciones y mayor dao renal. El tratamiento endovenoso debe continuarse hasta que el paciente permanezca clnicamente estable y afebril durante 48 a 72 horas, cuando podr cambiarse a tratamiento oral de acuerdo a la sensibilidad reportada en el urocultivo. Para nios entre 2 meses y 2 aos debe completarse un esquema de 7 a 14 das de tratamiento. En nios mayores no est claro durante cuanto tiempo debe darse el tratamiento, por lo que hasta el momento se recomienda la misma duracin que para los nios menores. Una alternativa para el manejo ambulatorio es el tratamiento antibitico parenteral en casa con una dosis diaria de gentamicina o ceftriaxona. Una vez se tenga el resultado del urocultivo se ajusta el tratamiento oral de acuerdo a este. Aunque se ha relacionado el uso de las fluoroquinolonas con la artrotoxicicidad, los datos cientficos actuales no han logrado demostrar dicha asociacin en la poblacin peditrica, por lo que este grupo de antibiticos debera ser considerado como alternativa de tratamiento. Los pacientes que persisten febriles despus de 72 horas de tratamiento mdico adecuado deben llevarse a reajuste del antibitico segn el reporte del urocultivo y el antibiograma y se realizar ecografa de vas urinarias, con el fin de detectar obstrucciones, abscesos y otro tipo de alteraciones, que deben ser referidas para manejo por urologa.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA Debido a que el dao renal y las cicatrices se han relacionado con la presencia de infeccin urinaria, el objetivo de la profilaxis antibitica es lograr la esterilizacin de la orina. El agente ideal debe tener presentacin oral y alcanzar buenas concentraciones en la orina y bajas en el tracto gastrointestinal. La profilaxis debe considerarse en pacientes con historia de reflujo vesicoureteral, inmunosupresin, obstruccin del tracto urinario o infecciones recurrentes. Esta solo se puede descontinuar cuando los factores de riesgo para IVU se han corregido. Ningn antibitico ha demostrado ser superior en los esquemas de profilaxis. La administracin a largo plazo de sulfas, nitrofurantona y cido nalidxico no se ha asociado con efectos secundarios significativos en los estudios de seguimiento a largo plazo. La duracin de la administracin profilctica es controvertida y depende de las condiciones iniciales y la evolucin individual de cada paciente.

Aunque anteriormente la recomendacin era iniciar profilaxis de rutina en todos los pacientes con IVU y alteraciones del tracto genitourinario (especialmente reflujo), los ltimos estudios con seguimiento a largo plazo han demostrado que no hay diferencias significativas en cuanto a recurrencia de la IVU en nios con profilaxis antibitica vs. No profilaxis, por lo que actualmente no esta claro el papel de la administracin de antibiticos por largos periodos. Nuestra recomendacin es el uso de profilaxis antibitica en todos los pacientes menores de un ao hasta que se descarten malformaciones del tracto urinario. Posteriormente se debe definir al manejo de acuerdo a la patologa de base. Frmacos orales para el tratamiento de infeccin de vas urinarias en nios Frmacos Dosis diaria (mg/kg/da) Intervalo de administracin Cefalexina 25-50 4 dosis Trimetropimsulfa 5-8 trimetropim 2 dosis Nitrofurantona 5-7 4 dosis Cefradoxilo 30 2 dosis Amoxicilina 20-40 3 dosis cido nalidxico 55 4 dosis Ampicilina 50-100 4 dosis

Frmacos parenterales para el tratamiento de Infeccin urinaria en nios Frmacos Dosis diaria (mg/kg/da) Intervalo de administracin Ampicilina 50-100 4 dosis Gentamicina 7,5 3 dosis Amikacina 15 2 dosis Ceftriaxone 75 2 dosis Cefalotina 100 4 dosis Cefotaxime 50-100 3 dosis Ceftazidime 90-150 3-2 dosis Cefepime 150 2 dosis Frmacos profilaxis en infeccin urinaria en nios Frmacos Dosis nocturna (mg/kg) TMS 1-2 trimetropim Nitrofurantona 1-2 cido nalidxico 15-33 Cefalexina 20 Amoxicilina 20 Modifcado Pediatr Clin North Amer2006 ; 379-406.

BACTERIURIA ASINTOMATICA Se ha concluido que la bacteriuria asintomtica no se asocia con dao renal, por lo cual los pacientes con esta entidad, que no cursen con alteraciones del tracto genitourinario pueden dejarse en observacin sin administrar ningn tipo de tratamiento.

CRITERIOS DE REMISION E INTERCONSULTA: Debe considerarse la remisin a Nefro-Urologa peditrica en todos los pacientes con infeccin de vas urinarias confirmada. As como en el caso de sospecha de complicaciones o secuelas como abscesos renales, pionefrosis, pielonefritis enfisematosa o pielonefritis xantogranulomatosa. El reconocimiento rpido de este tipo de complicaciones es crucial para prevenir el dao renal.

CONSECUENCIAS DE LA INFECCION URINARIA Complicaciones a corto plazo: bacteremia, urosepsis y muerte. Los nios con infeccin del tracto urinario superior tienen riesgo de dao irreversible del parnquima renal (cicatrices renales). Este hallazgo se encuentra en el 10 al 30% de los nios despus de una infeccin urinaria. Los factores de riesgo asociados a la formacin de cicatrices son reflujo vesicoureteral, uropata obstructiva, infecciones urinarias recurrentes y retardo en el inicio del tratamiento. Al parecer los riones de los nios ms pequeos tienen mayor riesgo de dao renal. Las probabilidades de nuevas cicatrices renales son mas altas en los primeros 2 aos de vida, disminuyendo a 2.4% al 5% a los 3 aos y siendo mnimo el riesgo despus de los 4 aos de edad. 2 Adems de lo anterior hay que tener en cuenta que a mayor reflujo vesicoureteral, mayor ser la incidencia de cicatrices. Hipertensin arterial: estudios a largo plazo han demostrado la relacin causal entre la Lesin renal secundaria a IVU y el posterior desarrollo de hipertensin arterial. Su incidencia se encuentra entre el 7% y el 17%. Aunque la fisiopatologa no est del todo clara, se han propuesto como posibles mecanismos la eje renina angiotensina y el pptido natriurtico auricular. Aunque la incidencia de enfermedad renal crnica terminal asociada con IVU es poco frecuente, en algunas partes del mundo sigue siendo causa de dilisis y trasplante renal. Por lo anterior todos los pacientes con IVU y cicatrices renales requieren seguimiento a largo plazo.

ALGORITMO No aplica

Abreviaturas CUM: Cistouretrografamiccional. UC: Urocultivo. DMSA: gamagrafa renal con AcidoDimercapto Succnico. PSP: puncin suprapbica. IVU: Infeccin de vas urinarias.

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