Module onderzoek en behandeling IA

Les 1
De besproken onderdelen zullen zijn: Bovenste extremiteit Onderste extremiteit Schedel Werevelkolom Competities: Inzicht Kennis Vaardigheid Attitude Palpaties: Huid Botpunten Gewrichten Ligamenten Spierbuiken Spierpezen Zenuwen Bloedvaten Lymfeknopen ( pijnlijk enkel voelbaar bij infecties door opzwelling dan) Waarom gaan we voornamelijk arterin palperen? Omdat de hertslag er voelbaar in is. Waarom gaan we niet met de duim palperen? Omdat het aantal sensoren in de duim groter zijn dan in de andere vingertoppen. Voor temperatuurgevoel gebruik dorsale kant van de hand Het sterno-claviculair gewricht Incisura jugularis met Ligamentum interclaviculare( verbindt de 2 claviculas met elkaar) Discus interarticulare ( caudaal van de 1e rib) Acromio-claviculair gewricht 16 17 spieren hechten aan de scapula spinae scapulae: met vinger in de dwars-lengte palperen. Heeft lateraal een scherpe hoek: de angulus spina scapulae, dan heb je een bocht De bovenste rand van de spina botst tegen de clavicula. Onder het acromio-claviculair gewricht ligt uw processus coracoideus, direct ernaast is het een klein week/ mals gedeelte, en dan het eerste dat je dan van bot tegen komt is de humerus maar meer bepaalt de tuberculum minus dan volgt de sulcus intertubercularis ( waar een pees in ligt) gevolgd door het tuberculum majus

Les 2
Het schouderblad (buiklig) aan de onderkant: angulus inferior ongeveer ter hoogte van T7 als men de schouder met de hand heft is die angulus zichtbar de mediale margo is palpeerbaar op de margo lateralis hechten veel spieren tussen duim en wijsvinger: margo lateralis en medialis fossa infraspinata angulus superior is pijnlijk en diep gelegen angulus lateralis is niet palpeerbaar doordat er teveel spieren over liggen fossa supraspinata ligt boven de spina scapulae voor herhaling: de spina scapulae is voelbaar tot aan het acromion, met angulus acromii. M. sterno-cleido-mastoideus hier liggen veel lymfeknopen in de buurt afgrenzingen: processus mastoideus (aan het oor); clavicula; sternum ( meest zichtbare aanhechting) visualiseren door rotatie van het hoofd M. trapezius bovenste deel: als je hoofd naar voor gebogen is zie je het smallere deel van de spier begint schteraan, gaat naar vooraan tot de laterale kant van de clavicula ( bovenzijde) spieren worden opgespannen door schouder naar boven te heffen onderste deel: tot T12 ( buiklig) vertrekt onder het mediale uiteinde van de spina scapulae grotere ruimte tussen de processi spinosi van de wervels bij thoraco-lumbale overgang indien de spier niet zichtbaar is: armen 90 met de romp en romp omhoog

M. latissimus dorsi aan de crista tuberculi minores gehecht vanaf het bekken tot T7 naar laterale zijkant tot onder de oksel T7 en angulus inferior = boven begrenzing van de latissimus dorsi M. teres major endorotator als deze opgespannen is zie je een kuiltje ( exorotatie, kracht) boven het kuiltje ligt de M. infraspinatus en M. teres minor ( exorotatie)

Les 3
Er hechten 16 spieren aan de scapula, deze zijn niet allemaal palpeerbaar. De 17 e spier is de M. latissimus dorsi. De rotatoren cuff bestaat uit: M. supraspinator (1) M. teres minor (2) M. infraspinator (3) M. subscapulae (4) (1) t/m (3) hechten aan tuberculum majus, (4) hecht aan tuberculum minus. De patint ligt in buiklig, armen hangen naast de tafel M. teres minor ligt onder de spina scapulae endorotatie Daaronder ligt de pees van de M. infraspinatus M. trapezius ligt boven de M. supraspinatus indirecte palpatie (Bij abductie is de M. trapezius in werking) De patint zit op kruk met arm op tafel in ontspannen toestand M. subscapularis: palpatie op tuberculum minus van de humerus, voer een kleine endorotatie uit en palpeer van onder naar boven. M. infraspinatus: anteflexie, exorotatie, adductie. Voel aan de angulus inferior (of posterior) caudaal is de pees Of in sfinx houding = buiklig op ellebogen steunen en handen aan de zijkanten van de tafel klemmen. Weerstand in exorotatie De driehoek van auscultatie ( redelijk klein) M. latissimus dorsi (1) = c M. trapezuis (2) = b M. romboideus major (3) = a 1) Functies: adductie, endorotatie, retroflexie Oorsprong: processus spinosi T2-T5 Insertie: onderrand van de margo medialis scapulae De onderste begrenzing van de driehoek 2) vanaf T12 = onderste rib ( gaat schuin naar boven) naar spina scapulae ( het mediale 3e deel = ongeveer 2 3 cm). De rib loopt eigelijk tot T11. De laterale rand van de begrenzing van de driehoek 3) functie: schouderblad naar achter en naar boven Vormt de inferieure rand van de driekhoek De elleboog: Epicondylus lateralis en medialis zijn goed voelbaar, volg de ronde rand naar craniaal condylus lateralis en medialis Naar boven toe ongeveer in het midden van de humerus is de tuberositas deltoideus

Als je van de epicondylus medialis de rondong naar craniaal volgt kom je terecht in de sulcus bicipitales, waar veel zenuwen en bloedvaten aanwezeig zijn. Op de condylen liggen 2 structuren: distaal, radiaal het capitulum ( goed voelbaar als de arm helemaal in flexie is) & distaal, ulnair( mediaal) is de trochlea, die niet goed palpeerbaar is. Mediaal is de sulcus nervi humerus ulnaris met n. ulnaris Het olecranon van de ulna is best voelbaar in volledige flexie van de elleboog. De posterieure rand van de ulna is goed palpeerbaar. Als men naar de humerus zou gaan komt men eerst in een gleufje terecht. De radius: caput radii aan de bovenkant van het olecranon In volledige extensie (lateraal) is een kuiltje waar de 3 botten bijeen voelbaar en dus palpeerbaar zijn( de humerus de ulna en de radius) Collum radii is moeilijker te palperen maar goed voelbaar bij het uitvoeren van pronatie en supinatie.

Les 4
Uitgebreidere bespreking van de elleboog. Beenderige palpatie: De epicondylen zijn de rondingen van de condylen !!! de gewrichtsnaad is het best voelbaar bij extensie dan flexie voor palpatie van het capitulum humeri die met het caput radii, circumferentia en collum radii articuleert Mediaal, distaal met gebogen elleboog epicondyle condyle sulcus nervi ulnaris olecranon fossa olecranii op de humerus voelbaar als triceps ontspannen is contouren van het olecranon palperen volg ze zo diep mogelijk naar distaal en zoek het onderscheid tussen condyl en olecranon ligamentum collaterale mediale ( heeft geen duidelijke begrenzing) Lateraal gewrichtsspleet tussen capitulum humeri en caput radii de gewrichtsnaad ventrale gewrichtsnaden zijn moeilijk te palperen, de dorsale, mediale en laterale naden zijn makkelijker ter hoogte van het circumferentia radii, bij promatie en supinatie ligamentum collaterale laterale voelbaar. Musculatuur: M. deltoideus = schouderkap oorsprong: clavicula en scapula ( bovenrand) deltopectorale groeve is tussen de M. pectoralis major en de M. deltoideus. Het is de afgrenzing van de voorkant van de M. deltoideus het punt van de M. deltoideus op tuberositas deltoideus op humerus achterbegrenzing: eindigt op spina scapulae en niet op angulus acromii

M. pectoralis major oorsprong: clavicula, sternum insertie: crista tuberculi majoris, het onderste deel M. pectoralis minor niet echt voelbaar in zit arm naast het lichaam niet op tafel beweeg da scapula naar boven en naar beneden oorsprong op ribben, insertie is processus coracoideus van processus coracoideus naar caudaal gaat, ligt op ribbenkast M.pectoralis minor M. biceps arm in abductie zie je de sulcus bicipitales die veel bloedvaten en zenuwen bevat mediaal: korte kop ( caput brevis) naar processus coracoideus lateraal: caput longum op tuberculum supraglenoidale. Voelbaar is sulcus intertuberculare distaal: in het midden van de elleboog de lasertus fibrosus palperen naast de eindpees van de M. biceps ( ventraal). Lasertus fibrosus gaat schuin naar mediaal van de biceps eindpees Bij adductie is de mediale kant van de biceps voelbaar Bij lichte flexie is de laterale kant van de biceps voelbaar M. brachialis Begint onder het eindpunt van de M. deltoideus Ligt medialer dan M. biceps Richting epicondylus lateralis De pees ligt mediaal van de bicepspees, boven de lasertus fibrosus Bij het volgen van de sulcus bicipitales en het mediaal deel van de M. biceps, aan de bovenste helft van de bovenarm voer je adductie en endorotatie uit voel je een heel klein deeltjes van de M. brachialis M. triceps Heeft 3 koppen: caput longum, mediale en laterale Caput longum en laterale zijn het oppervlakkigste dus ook het best voelbaar Bij extensie nogal mediaal caput longum Caput laterale is de kop naast het caput longum De peesplaats van caput longum en laterale = aan olecranon Het caput mediale ligt in de diepte is voelbaar bij de ulna, naast de sulcus bicipitales M. anconeus Vertrekt aan de epicondylus lateralis en gaat naar de ulna

Les 5
Even herhalen: De M. biceps flexie in supinatie. Caput brevis: adductie en caput longum lichte flexie M. brachialis: aan punt van de M. deltoideus extensie in pronatie M. triceps 2 oppervlakkige koppen: longum en laterale, diep caput mediale

De pols De lijn van het olecranon naar caput ulnae en processus styloideus ulnae = de margo posterior ulnae Die lijn is de scheidingslijn tussen extensoren ( boven) en flexoren( onder de lijn) Tussen caput ulnae en processus styloideus = sulcus voor de pees van de extensor carpi ulnaris Aan de radiale zijde ga je een beetje naar boven daar is een gleufje daarna processus styloideus van de radius Bij het strekken van de duim tuberculum van lister ( op radius helemaal distaal)
radiaal S TP ulnair P H

proximaal distaal

L TD

T C

Palpatie van de handbotjes in zit met hand steunend op tafel( handpalm op tafel) de kine sttat voor de patint Begin vanaf metacarpaal III palpeer naar de pols( in flexie) Duidt alle metacarpalae aan Botje boven metacarpaal III = os capitatum Botjes boven metacarpaal II = os trapezoideum Botje boven metacarpaal I = os trapezium Botje boven matacarpae IV, V = os hamatum Aan het radiaal uiteinde, lateraal = os scaphoideum Botje tussen de overgang van radius en ulna = os lunatum Distaal van de ulna juist achter de discus articularis is het os triquetrum We beginnen terug aan het 3e metacrapaal botje Naar craniaal heb je dus os capitatum, ga nu wat meer naar ulnair en lichtjes naar boven os lunatum Nog meer naar ulnair, voel meer aan de palmaire zijde os pisiforme en dorsaal het os triquetrum Nu naar radiaal kom je een breed botje tegen = os scaphoideum Draai het hand om, palmaire zijde naar boven, zoek os pisiforme aan ulnaire kant ( voelbaar als een bolletje) De distale rij ossa metacarpalia Boven metacarpaal II = os trapezoideum Strek de duim zodat de anatomische snuifdoos zichtbaar is, volg deze naar craniaal. Het botje dat je dan tegenkomt is os trapezium, moeilijk voelbaar en meiolijk uit elkaar te halen van het os scaphoideum Palpeerwijze: 1 wijsvinger in de snuifdood de andere wijsvinger op de radius. Aan de palmaire zijde is het os scaphoideum voelbaar dankzij ulnaire deviatie uit te voeren Boven metacarpaal IV = os hamatum. Probeer de hamulus( trukje zie atoma) te voelen door hand in supinatie te brengen. De hamulus bevindt zich naast het os pisiforme ( waar de A. ulnaris loopt in het kanaal van Guyon)

Les 6
De carpale tunnel Syndroom: opzwelling van de pezen, de zwelling is meestal posttraumatisch De grootte van de carpale tunnel = 1 cm2 De carpale tunnel wordt bedekt door het ligamentum carpi transversum De begrenzing van de ossa carpae van de processi styloidues van de ulna en van de radius Os capitatum en os lunatum in het midden volg os metacarpi III. In plantaire flexie zie je de botjes Retinaculum flexorum = tuberculum os scaphoideus, distaal daarvan het tuberculum os trapezium en dan ook nog het os pisiforme en de hamulus Palpeer alle metacarpalen en phalangen Bezitten alles een basis, een corpus en een caput De concaviteit glijdt over de cenvexiteit ( bij vingers in flexie) De spieren van de voorarm De M. brachioradialis vormt de scheiding tussen de flexoren en de extensoren van de voorarm. Deze is voelbaar bij kracht in flexie. De extensoren van de voorarm M. extensor digitorum (1) M. extensor carpi radialis longus (2) M. extensor carpi radialis brevis (3) M. extensor carpi ulnaris (4) M. extensor digiti minimi (5) M. extensor indicis (6) (2) begint op het distale deel van de margo lateralis van de humerus (3) begint op de laterale condyle Door dorsieflexie uit te voeren gaan niet alleen de M. extensor carpi radialis longus en M. extensor carpi radialis brevis, maar ook de M. extensor carpi ulnaris aanspannen. Zou men nu een radial deviatie uitvoeren dan zullen enkel de M. extensor carpi radialis longus en M. extensor carpi radialis brevis aanspannen de insertie van M. extensor carpi radialis longus ligt aan de bais van os metacarpae II de insertie van M. extensor carpi radialis brevis ligt aan de bais van os metacarpae III In pronatie is het niet voelbaar maar in de tussenpositie ( duim naar boven) wel! Voor de begrenzing van deze spieren maak je gebruik van uw 2 wijsvingers (4) voer een ulnaire deviatie uit en voel aan de laterale zijde, bijna dorsaal zelfs. De pees bevindt zich tussen caput ulnae en processus styloideus, in de groeve De begrenzing = margo posterior ulnae (1) zoek het tuberculum van Lister, dan wat meer proximaal en volg de margo posterior van de radius naar craniaal. Deze is voelbaar door de vongers te laten bewegen ( hand relax)

(5) bij het strekken van de pink. De pees bevindt zich radiaal van het caput ulnae. Volg deze pees naar distaal tot de pink (6) deze ligt dieper onder de andere spieren. Voelbaar bij het strekken van de wijsvinger. Volg de pees naar proximaal. Halverwege de voorarm en beweeg je wijsvinger.

Les 7
De anatomische snuifdoos* is zichtbaar bij het strekken van de duim, dus in extensie en abductie. Spieren: M. abductor pollicis longus (1) M. extensor pollicis longus (2) M. extensor pollicis brevis (3) (1) & (3) vormen de palmaire en radiale begrenzing (2) vormt de dorsale begrenzing De echte insertie van deze spieren is niet voelbaar, wel distaal en radiaal, bij een beweging van de duim, voel je ze. (1) voel weerstand in tegen abductie, insertie voelbaar aan basis van metacarpale I (2) ligt ulnair van het tuberculum van lister (3) ligt radiaal De M. supinator is de enige spier aan de dorsale zijde van de voorarm die geen polsfunctie heeft. Deze spier begint proximaal op de ulna. Volg het olecranon, ga naar de margo posterior van de ulna iets meer naar radiaal. Daar begint de M. supinator. Hij loopt in een bocht om de radius heen. Hij gaat de radius doen draaien van een pronatie naar een supinatie. Opdracht: alle spierpezen van de pols kunnen aanduiden mbv potlood ( zie blad) Flexoren van de pols 1. M. pronator teres 2. M. flexor carpi radials (voer een radiale deviatie uit) 3. M. palmaris longus 4. M. flexor digitorum superficialis 5. M. flexor carpi ulnaris ( voer een ulnaire deviatie uit) Hun gezamelijke insertie ligt aan de epicondylus mediales van de humerus. De M. pronator teres loopt schijnt op de bovenarm. Bij kracht in pronatie is hij voelbaar. Hij heeft 2 koppen nl het caput humerale ( datgene dat voelbaar is) en het caput ulnare ( dat te diep ligt om te voelen). Door een dorsieflexie uit te voeren gaat enkel de pronator teres aanspannen en de 4 andere spieren niet. Voor de M. palmaris longus te zien breng je pink en duim naar elkaar.

Les 8
Als we onze handen strekken gaan onze vingers automatisch uit elkaar terwijl als we onze handen sluiten komen de vingertoppen naar elkaar. De strekkers zijn de extensoren met name: M. extensor digitorum M. extensor digiti minimi M. extensor pollicis longus / brevis M. extensor indicis M. lumbricales liggen palmair maar eindeigen dorsaal. De duim heeft een andere buig- en strekrichting dan de 4 andere vingers. Deze bewegingen liggen in een ander vlak. Functies ter hoogte van de gewrichten: Duim is het meest beweeglijk in het carpo-metacarpaal gewricht in het metacarpofalangaal gewricht kan enkel flexie en extensie uitgevoerd worden, geen ab- / adductie Vinger 2 5 interfalangale gewrichten enkel flexie en extensie in het metacarpofalangaal gewricht kan buiten flexie en extensie ook ab- en adductie worden uitgevoerd De duim- muis en pink- muis ( in supinatie) Bij het buigen van de duim tegen kracht is de duim- muis zichtbaar. De mediale boord = M. flexor pollicis brevis. Deze hecht aan de basis van de proximale phalanx. De M. flexor pollicis longus hecht op de basis van de distale phalanx. Deze is dus voelbaar aan de binnenzijde van de duim op het 1e kootje. Bij abductie van de duim is de M. abductor pollicis brevis voelbaar, aan de buitenzijde van de duim- muis. Deze hecht op de basis van het proximale kootje. De M. abductor pollicis longus hecht op de basis van het os metacarpalis I, maar deze kan ook hechten op dezelfde plaats als de M. abductor pollicis brevis. Voor het M. opponens pollicis te voelen breng je de duim naar de pink, ligt mediaal van de flexor.

Pink- muis. In het verlengde van de pink bevindt zich de M. flexor digiti minimi, die op de basis van het proximale kootje hecht. De M. abductor digiti minimi ligt aan de buitenkant. Hecht ook aan de basis van de proximale phalanx. De M. opponens digiti minimi ligt aan de ulnaire zijde van het os metacarpale V.

De Mm. interossei dorsales I- V, Mm. interossei palmares I- III, Mm. Lumbricales. Mm. interossei dorsales I- V liggen tussen de metacarpalen. Deze hechten zich aan de proximale phalanx. Tussen os metacarpale I en II ligt de M. interosseus dorsales I. Deze is voelbaar door de duim tegen hand te drukken. Hecht aan de radiale zijde van de 2e vinger. M. interosseus dorsales II: hecht aan middelvinger radiaal. M. interosseus dorsales III : hecht ook aan middelvinger, maar ulnair. M. interosseus dorsales IV : hecht aan de ulnaire zijden van de 4e vinger

Mm. interossei palmares I- III. Zorgen niet voor het spreiden van de vinger maar voor het sluiten van de hand( adductie). Deze liggen ook tussen de metacarpalen.

Mm. Lumbricales liggen in de diepte en komen dorsaal voor aan de laterale zijde. Hechten aan de dorsale aponeurose van de vingers tot in de proximale phalanges.

Samenvattende tabel
I EPL EPB II ED EI L1 ID 1 IP 1 III ED L2 ID 2 / 3 IV ED L3 ID 4 IP 2 V ED EDM

IP 3

EPL = ext pollicis longus EPB = brevis ED = ext digitorum EDM = ext digiti minimi L = lumbricales ID / IP = interossei dorsales / palmares

Duim en pink hebben geen ID omdat zij over een abductor bezitten. De duim heeft ook geen IP omdat hij een adductor heeft. De middelvinger heeft geen IP omdat hij over 2 ID beschikt. De schedel Kunnen palparen: Os zygomaticum ( jukbeen) 1 Arcus zygomaticus op os temporale 2 Tuberculum articulare zygomaticus op arcus zygomaticus 3 Meatus acusticus externus 4 Sulcus tussen mandibula en os temporale 5 Caput mandibulae 6 Foramen supra- en infra orbitale Foramen mentale 7 Palpeer het os occipitale naar bender. Onderaan het occiput bevindt zich het planum nuchae Op occiput is een bultje voelbaar dat is het protuberentia occipitalis externa 8

Les 9
De wervelkolom Indien men ons hoofd naar voor buigt zien je n dikke cervicale wervel uitsteken, dit in normaal de processus spinosus van C7. C6 en C5 zijn ook voelbaar. De kleinere wervels zijn moeilijk te palperen. Even herhalen dat de hals een lordose is. Bij de overgang naar een kyfose is ook de overgang van cervikale naar thoracale wervels. Men moet de anulus superior van de scapulae zien te vinden. Palpeer daarvoor eerst de margo medialis, helemaal naar boven bevindt zich de anulus superior. Naast C7 is niets ( enkel spieren) voelbaar, terwijl er ter hoogte van T1 en anulus superior voelbaar is en ook botweefsel ( de ribben). T2 en T3 bevinden zich ter hoogte van de spina scapulae. C4, C3, en C2 zijn voelbaar in ontspannen toestand. C2 in het best voelbaar juist onder het achter hoofd, planum nuchae. Naast de vertebra prominens (C7) is dus geen botweefsel. Plaats de vingertoppen naast de processi spinosi van C7 en T1, vraag dan aan de patint om zijn rechtstaand hoofd te roteren. Hier merk je dan dat er meer beweging is bij C7 dan bij T1. Indien men het hoofd van voorovergebogen naar recht zet schuift C6 naar voor tegenover C7. Onder het oor en tussen de angulus mandibulae en processus mastodeus voel je de processus transversus van de wervels !!! dit is een gevoelige zone !!! Beweeg het hoofd in lateroflexie, dan voel je ook de processi transversi bewegen. Ook de processus articularis is voelbaar. Dit zijn de zuiltjes waarop de gewrichtsvlakjes liggen. Om deze te voelen moet je je vingers iets meer dorsaal plaatsen naar de wervelkolom toe. Door beweging van het hoofd in laterofexie of rotatie. De hals Tussen de M. Trapezius en de M. sterno-cleido-mastodeus is een driehoekje zichtbaar met nog heel wat andere musculatuur, dat dieper gelegen is. naast de M. SCM ligt de vena subclavia( = de voorste scalenus poort). Juist voor de M. Trapezius ligt de arteria subclavia ( = de achterste scalenusport). M. levator scapulau is in die driehoek voelbaar bij het heffen van de scapulae. M. splenius capitis en M. splenus cervicis. De M. splenius capitis is voelbaar bij homolaterale rotatie, dus als het hoofd naar rechts gedraaid wordt is die spier rechts voelbaar. Het 1e deel van die spier hecht aan het hoofd, het andere deel aan de wervelkolom. M. trapezius spant aan bij rotatie van het hoofd. Echter in heterolaterale rotatie. Dus als het hoofd naar links gedraaid wordt is die spier beter voelbaar aan de rechter kant.

Les 10
Herhaling C7, T1 en C6. om de angulus superior van de scapulae beter te voelen steunt de patint op zijn ellebogen, zodat alle spieren ontspannen zijn. De 12 thoracale wervels In buiklig laat je de patint zijn hoofd roteren zodat je het onderscheid tussen C7 en T1 kunt maken, C7 zal meer bewegen dan T1. Zoals eerder gezegd bevinden T2 en T3 zich ter hoogte van de spina scapulae. Als men een virtuele lijn zou trekken van het ene naar het andere uiteinde van de spina scapulae komen we normaal gezien in de interspinale ruimte tussen T2 en T3. T7 bevindt zich ter hoogte van de angulus inferior van de scapula. Indien je denkt dat je T7 hebt gevonden tel dan teru naar T6, T5 en T4. Indien het klopt met T3, T2 en T1 ben je juist bezig. Bij thoracale wervels is de interspinale ruimte ook groter dan bij de cervicale wervels. Hetgene dat je voelt bij de palpatie is het topje van de processus spinosus. T8 bevindt zich normaal ter hoogte van de beha :D T12 komt overeen met je twaalfde en laatste rib. Dit is een kleine zweefrib. Als je meer in de flank zoekt achter de laatste rib is dat de 11e rib. Palpeer dan naar dorsaal. Eens je op de rug bent kan je proberen de 12e rib te palperen, maar dit is meestal wat moeilijker! Niet te vergeten dat ribben een latero-caudaal naar medio-craniaal verloop hebben. Meestal als je denkt dat je de 12e rib aan het palperen bent, zit je meestal op de 11e waardoor je dan ook op de 11e thoracale wervel terecht zult komen. De 12e rib hecht aan T12 aan de processus costales en het caput van de rib hecht aan de corpus van de T12. Nadat je T12 gevonden hebt tel dan terug naar T11, T10, T9, T8, T7 moet kloppen. De lumbale en sacrale wervels + de bekkenrand S2 is ter hoogte van de spina iliaca posterior superior (SIPS). Bij sommige mensen zie je 2 kuiltjes in de rug. Palpeer naar onder, daar heb je de SIPS. Moeilijker te voelen is S1. dan voel je de overgang naar L5. De reden dat je die overgang beter voelt is doordat er in de interspinale ruimte het lig. Supra spinale meestal niet aanwezig is. Om het verschil tussen S1 en L5 te voelen, ga je je bekken kantelen zowel naar voor als naar achter. De beweging is god voelbaar tussen die 2 wervels. Ion tegenstelling tot S1 en S2 waar geen beweging voelbaar en waarneembaar is. Na L5 ga je op zoek naar L4. L4 en L3 bevinden zich ter hoogte van de crista iliaca. L3 en L4 zijn soms moeilijker palpeerbaar doordat sommige mensen een wat meer uitgesproken lordose hebben. Om deze lordose te verminderen kan men een dun kussentje onder de buik van de patint plaatsen. Indien je de crista iliaca naar dorsaal volgt en caudaal SIPS

Achterkant: In stand, handen steunen op tafel waardoor de lumbale wervelkolom beter zichtbaar is. voorkant: spina iliaca anterior superior (SIAS). De M rectus abdominis ontspant las je wat door de knie zakt. Terug in ruglig: Palpeer de SIAS, ga wat verder naar onder, daar kom je een kuiltje tegen, en nog wat lager heb je de SIAinferior. Indien je nog meer naar caudaal mag palperen van de patint voel je de symfisis pubicum. Buikspieren De onderkant van het sternum bestaat uit de processus xyfodeus. Van de processus xyfodeus tot symfisis pubicum zijn de rechte buikspieren M. rectus abdominis. De dwarse buikspieren initiren geen beweging. Buig de 2 bekken, palpeer de crista iliaca. Ga een halve vinger naar binnen en 2 vingers naar beneden. Dan vraag je de patint om de onderbuik in te trekken, hierbij komen je vingers naar boven door spanning van de M transversus abdominis.

Les 11
Het bekken en boverrand van de femur In ruglig: welke spieren hechten aan de SIAS? M. sartorius ( naar mediaal) M. tensor fascae latae ( naar lateraal), net onder de spina iliaca anterior superior met de M. rectus abdominis gespannen ( benen gebogen) De trochanter major van de femur = knots, probeer de bovenrand ervan te palperen. Indien je twijfelt, kan je de patint recht laten staan en met de heupen van links naar rechts laten bewegen. Het meest uitgesproken deel dat je zal voelen is de trochanter major. In buiklig: begin de crista iliaca te palperen volg deze naar distaal. Ter hoogte van de bilplooi, iets meer naar mediaal voel je het tuber ischiadicum. Lateraal hiervan bevind zich de N. ischiadicus. Iendie het wat lastig is voor de patint kan je een kussen onder de voeten plaatsen. Dit zorgt ervoor dat de hamstrings volledig ontspannen zijn. De knie De patint in zit met bene van tafel. Probeer hierbij de patella af te bakenen. De bovenrand van de patella is de basis. De onderkant is de apex. Dus je volgt de basis tot aan de apex. Onderaan de apex probeer je de tibia te voelen. Hier voel je het tibiaplateau, de tuberositas tibiae. Het ligamentum patellae ligt tussen de patella en de tuberositas tibiae. Bij jonges is de tuberositas tibiae meestal meer uitgesproken. Lateraal ( en iets lager) van de tuberositas tibiae ligt het caput fibula, die je tussen duim en wijsvinger kan houden. Tussen het caput fibulae en de tuberositas tibiae ligt het tuberculum van Gerdi. Probeer dezelfde palpatie in langzit. Je zal merken dat het ligamentum moeilijker te palperen is. mediaal en lateraal van de patella pees vetlichaam van hoffa = bescherming van de knie. In flexie is deze niet voelbaar, wel in extensie.

Het breedste aspect van de knie is ter hoogte van de epicondylen. Als de knie gebogen is voel je naast de patella, zowel mediaal als lateraal, driehoekige kuiltjes. Aan de onderkant van de is de tibia voelbaar, mediaal is de patella voelbaar en lateraal is de epicondyle voelbaar. Als je thv de de gewrichtsspleet volgt zal je aan de mediale kant het lig. Collaterale mediale tegenkomen en aan de laterale zijde het lig. Collaterale laterale. Indien je verder over het ligament palpeer kom je terug in de gewrichtsspleet, maar aan het dorsale aspect. Het ligamentum collaterale laterale is reedel!ijki kort. Deze loot van de laterale epicondyle naar het caput fibulae. ? thv de mediale condyle, centraal epicondyle. Van de epicondyle naar craniaal voel je een klein knobbeltje tuberculem adductotium met daarbovenop de pees van de M. adductor magnus. Met een gebogen knie ga je aan de bovenrand van de patella op de femur het facies patellaris voelen. In die naast de patella liggen in de diepte van menisci ( test van steiman). Trigonum van Scarpa Begrenzing: Lateraal: M. sartorius OR: SIPS INS: Pes anserinus functie: exorotatie, flexie, abductie Craniaal: lig. Inguinale OR: SIAS INS:symphysis pubicum Mediaal: M. adductor longus OR: tegen symfysis pubis INS: middengedeelte van de femur functie: knie-flexie, kleine abductie Bodem M. iliopsoas (lateraal) en M. pectineus (mediaal) Inhoud: Lacuna vasorum: A. Femoralis (pulsaties) lateraal : V. Femoralis mediaal: N. Femoralis Lacuna musculorum:

Les 12
Ruglig De quadriceps zorgt voor de extensie van de knie. Naast de vastus medialis thv de knie M. sartorius, is ook de laterale begrenzing. M. satorius thv het bekken in kleermakerszit. De mediale begrenzing = de M. adductor longus, die enkel proximaal voelbaar is, in adductie tegen kracht. In de kuil van het trigonium ligt de M. pectineus. Bij flexie in de heup is de pees van de M. iliopsoas voelbaar. Vastus lateralis tractus iliotibialis eindigt aan het tuberculum van Gerdi. Vastus medialis extensie van de knie Rectus femoris extra flexie in de heup, hij ligt centraalis bipendaal, dus bestaat uit 2 lobben. De M. tensor fascae latae zie je thv het bekken een bobbel. Begint aan de bekkenrand, de SIAS. Mediaal ervan loopt de M. sartorius. De rectus femoris spina iliaca anterior inferior In buiklig met armen naast het lichaam De M. semitendinosus, mediaal, is zicht- en voelbaar bij de plooi van de knie. De hamstrings gaan naar tuber ischiadicum. Even herhalen wat de hamstrings exact zijn: dat zijn 3 spieren, nl de biceps femoris, de M. semi-membranosus en de M. semi-tendinosus. De vastus lateralis ligt lateraal van de hamstrings. De M. gluteus maximus ligt helemaal proximaal ( bilspier), de M. gluteus medius ligt meer lateraal. Van de trochanter major op de femur tot de femur condylen thv de knie, daartussen loopt de linea aspera, waar ook de M. Biceps femoris caput breve loopt. De M. semi-membranosus begrensd zowel de mediale als de laterale pees van de M. semitendinosus. De semi-membranosus ligt onder de M. semi-tendinosus. De biceps femoris ligt aan de laterale kant van de knie, daar is dan ook de pees voelbaar. Vastus lateralis is vlak. Ruglig De pes anscerinus bestaat uit: M. gracilis M. sartorius M. semi-membranosus De M. gracilis ligt in een rechte lijn van de sympfysis pubis tot de pes anscerinus. Volgorde vanaf de knie naar de kniekuil: de vastus medialis, de M. sartorius, M. gracilis, M. semi-membranosus, M. semi-tendinosus en terug M. semi-membranosus. De pees van de M. semi-tendinosus probeer je zo ver mogelijk te volgen tot op het bot ( de tibia) dan buig je naar mediaal pes anscerinus.

Les 13
Onderste lidmaat Margo antererior van de tibia is altijd voelbaar, deze heeft onregelmatigheden ( het zijn knobbeltjes in het beenvlies over de tibia). Ons referentie punt is de tuberositas tibiae. Probeer de facies medialis te palperen, de facies lateralis zal moeilijker te palperen zijn doordat er veel spieren aanwezig zijn. Caput fibula aan de laterale zijde en collum fibulae zijn voelbaar, mar meer naar distaal kan je het dus niet meer voelen. Lokaliseer de 2 malleoli tov elkaar. De laterale is meer distaal en dorsaal gelegen en is veel puntiger. De enkelvork Beweging tov de trochlea tali. De sinus tarsi is de verbreding van verschillende bodstukken, bevindt zich net anterieur van de laterale malleolus. Iets meer naar distaal van deze sinus tarsi kan je een kuiltje voelen, een kussentje maar kan bedekt zijn met een spier. In het kuiltje heb je: Dorsaal: de fibule malleolus lateralis Caudaal: de calcaneus Diep lateraal: talus collum tali Distaal lateraal: os cumboideum Bij plantair flexie kan je de trochlea tali goed palperen. Het bovenste spronggewricht bestaat uit: malleolus en trochlea tali. Aan de mediale zijde: distaal van de malleolus heb je de talus. Aan de laterale zijden is niets meer van de talus voelbaar enkel de calcaneus is voelbaar. De tuber calcanei is omringd door een flink vetkussentje. Hat craniale en het dorsale aspect van de calcaneus zijn goed voelbaar. Probeer de mediale zijde te volgen, aan de laterale zijde, vanaf het tuber calcanei is de distale rand goed te palperen. Dit is de begrenzing van de middenvoet. De laterale zijde van de voet Op de calcanues is soms een knobbeltje voelbaar, dat is de trochlea peronealis. Als men de calcaneus naar distaal volgt komen we bij de tuberositas ossis metatarsis 5. Het os cuboideum ligt tussen de tuberostitas ossis metatarsi 5 en het os calcaneus. Het os cuboideum is nauwelijks te lokeliseren. Als je metatarsaal 4 en 5 volgt naar craniaal kom je terecht op het os cuboideum. Als men de tenen passief beweegt kan je de metatarsofalangale gewrichtjes palperen en ook passieve beweging van de tenen, dan kan de proximale van de distale interfalangale gewrichtjes onderscheiden. De mediale zijde van de voet M. tibialis anterior dorsaalflexie os cuneifome M. tibialis posterior plantairflexie tuberositas ossis naviculare

Onder de malleolus heb je het sustentaculum tali is op os calcaneus, daaronder heb je het os naviculare en daaronder os cuneiforme mediale en dan metatarsaal I. Palpeer hier ook het metatarsofalangaal gewricht. De gewrichtslijnen van chopart en lisfranc Lisfranc is die tussen de metatarsalen en de botjes (naviculare en cuboideum) Chopart is de lijn tussen os naviculare, os cuboideum en ossa cuneiformia. Ligamenten: geen notities Opmerking: metatarsofalangaal II eindigt iets proximaler dan de andere metatarsalen. Spieren M. peroneus longus loopt ahter de mediale malleolus en vertrekt van caput fibulae. Trochlea fibularis plantair flexie en eversie Wat gebeurt er meestal? Kuiltjes in het been pees van de peroneus longus kunnene palperen. De M. peroneus longus ligt boven de brevis: lang en dik overdekking Er wordt geen onderscheidt gemaakt tussen de longus en de brevis want ze hebben allebei dezelfde functie. Aanhechtingen: Brevis: tuberositas metatarsaal V en het distale deel van de fibula Longus: tuberositas M I en caput fibula De M. tibialis anterioe hect ook vast aan de plantaire zijde van metatarsis 5 Ondersteun de middenvoet om de pees te voelen en niet de musculatuur. De anterieure loge M. peroneus tertius dorsieflexie ( distale deel fibula tot basis M V) M. extensor digitorum longus dorsiflexie en extensie van de tenen M. extensor hallucis longus extensie grote teen en dorsiflexie M. tibialis anterior doriflexie M. extensor hallucis longus ligt te diep om te palperen, hij valt wel te lokaliseren thv de voet. Retinaculum flexorum, pezen tegen het bot. De dorsale loge ( kussen onder de benen + buiklig) De dorsale kuitspieren: M. soleus M. gastrocnemius ( 2 koppen) laterale en mediale femur condylen. Plantairflexie. Bij fietsers zijn deze koppen goed zichtbaar. De mediale is meestal meer uitgesproken. M. plantaris Hechten alle 3 aan het tuber calcanei = achillespees ( kan veel klachten veroorzaken). Bij ontsteking heb je een verdikking van de pees. De M. soleus ligt diepen dan de M. gastrocnemius, en heeft enkel een voetfunctie, nl plantair flexie. Terwijl de gastrocnemius zowel een knie- als voetfunctie heeft.

Chiasme ( = kruising) plantaris( voet) en crularis ( been). Voor de achillepees passeren 3 pezen diepe flexoren. De diepe loge M. tibialis posterior exorotatie M. flexor digitorum longus plantair flexie voet en flexie tenen M. flexor hallucis longus plantair flexie

De ligamenten van de enkel De collaterale banden bestaan uit 3 delen aan de laterale zijde( t-vorm): Lig. Calcaneofibulare Lig. Talofibulare posterius Lig. Talofibulare anterius De mediale zijde = lig. Deltoideum en bestaat uit: Lig. Tibionaviculare Lig. tibiotalare anterius Lig. Tibiotalare posterius Lig. Tibiocalcaneare mediale Opmerking: achter de malleolus medialis A. tibialis posterior