HISTORIA CLINICA

Fecha de la entrevista: Entrevistador:

seudnimo: Referido por: U.A.B.C.

Ficha de identificacin: Nombre Edad: 40 Aos meses. Sexo Lugar y fecha de nacimiento: estado civil: Nacionalidad: religin: Escolaridad: Ocupacin actual: telfono: Domicilio: Calle colonia ciudad estado Referencia de alguna persona a la que se le pueda llamar en caso necesario: Nombre: Domicilio: Telfono: Motivo de consulta:

Alguien le sugerido que buscara ayuda psicolgica? (en caso afirmativo anotar referencia y causa):

rea familiar: Nombre del padre: Escolaridad: Nombre de la madre: Escolaridad: No. De personas que viven en su casa: Observaciones: Vive: si ( ) no ( ) Edad: ocupacin: Vive: si ( ) no ( ) Edad: ocupacin: ingreso mensual aproximado.

Referencias de hermanos o hijos que conforman la pareja: (de mayor a menor incluye al entrevistado)

Nombre

edad

Sexo

escolaridad

Ocupacin

Edo. Civil.

Observaciones sobre otros familiares que habiten en su casa: Han existido cambios en su familia por: Divorcio Observaciones: abandono muerte separacin otro

Antecedentes familiares no patolgicos: Relaciones familiares:

Antecedente familiares patolgicos: (Padecimientos, adicciones, enfermedades, herencias familiares con problemas significativos

rea personal: Descripcin fsica.

Antecedentes personales no patolgicos: (Hbitos higinicos y alimenticios fuma, bebe, ingiere drogas o anticonceptivos).

Antecedentes personales patolgicos: (Estado de conciencia, edo., de salud en relacin a su pasado, peso habitual, peso mximo y mnimo, padecimientos previos, fiebre escarlatina, sarampin, etc.)

Percepcin del conflicto Generalidades: (antecedentes clnicos o teraputicos) Padecimiento actual: Tratamiento Instituto o clnica a la que esta afiliado, o medico particular de atencin

Intervencin quirrgica:

Traumatismo: Hospitalizaciones:

Antecedentes gineco-obtetricos (en caso de ser mujer)

Antecedentes de embarazos en caso de ser mujer)

rea marital (en caso de vivir como pareja)

Nombre del compaero (a) Escolaridad Descripcin de sus relaciones rea escolar Antecedentes escolares Nivel Institucin Constancia Rendimiento acadmico PRIMARIA ESC. FRANCISCO I MADERO SECUNDARIA ESTATAL # 12 CERTIFICADO REGULAR CERTIFICADO BIEN

Edad ocupacin:

Asignaturas de grado C. NATURALES, EDU. FISICA EDU. FISICA,

Asignaturas De desagrado MATEMATICAS

C. MATEMATICAS, INGLES. QUIMICA

HERUES DEL 47 PREPARATORIA C.B.T.A CERTIFICADO BIEN

NATURALES. COMPUTACION

Metas vocacionales y observaciones:

rea laboral Antecedentes laborales institucin INEGI IFE Puesto desempeado ENCUESTADOR VISITADOR DOMICILIARIO REE AUXILIAR SUPERVISOR REACAUDACION DE VERIFICADOR VEHICULAR AGENTE 15 AOS 13,000 MENSUALES 3 AOS 4,300 MENSUALES RENUNCIA VOLUNTARIA PESOS TRABAJO ACTUAL DE 36 MESES 750.00 QUINCENALES TRABAJO EVENTUAL tiempo 1 MES 3 MESES sueldo 600 QUINCENALES 600 QUINCENALES Motivo de separacin TRABAJO TEMPORAL TRABAJO EVENTUAL

RENTAS DEL ESTADO D.S.P.M.

Metas laborales:

rea social Pertenece algn club u organizacin social (encaso afirmativo anotar referencias) Cul? Desde cuando? Tiempo dedicado Diversiones y entretenimientos:

Relaciones sociales: Descripcin de amistades y su tipo de relacin con ellas (incluir noviazgo)

rea sexual: Como adquiri sus primeras nociones acerca del sexo.

Tiene V.S.A.

Consistencia:

Descripcin de su V.S.A. actualmente.

Descripcin de un recuerdo temprano