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COLEGIO SAN AGUSTIN CARRERA DE ENFERMERIA

Proceso de atencin de enfermera. Aplicado a usuaria con diagnstico de Infarto Agudo del Miocardio

Profesora: MSc Carmen Brenes.

Proyecto de investigacin realizado como Requisito para aprobar el curso de Enfermera 6.

Elaborado por: Lindsay Avils Morales Esteban Obando Guerra Hctor Arguello Pineda

San Jos, Costa Rica Abril, 2012

Tabla de contenido
Introduccin ....................................................................................................................................... 4 Objetivos ............................................................................................................................................ 5 Objetivo general ............................................................................................................................ 5 Objetivos especficos ................................................................................................................... 5 Justificacin ....................................................................................................................................... 6 Metodologa ....................................................................................................................................... 7 Importancia y ventajas del proceso de enfermera ................................................................ 7 Caractersticas del proceso de enfermera .............................................................................. 8 ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA ................................................. 9 Primera etapa: valoracin ........................................................................................................... 9 Segunda etapa: diagnstico de enfermera ........................................................................... 10 Tercera etapa: planificacin ...................................................................................................... 12 Cuarta etapa: ejecucin............................................................................................................. 13 Quinta etapa: evaluacin........................................................................................................... 14 Marco Terico ................................................................................................................................. 16 Anatoma ...................................................................................................................................... 16 Capas del corazn ..................................................................................................................... 17 Cmaras Cardiacas ................................................................................................................... 17 Grandes Vasos del Corazn ..................................................................................................... 18 Ciclo Cardiaco ............................................................................................................................. 18 Cardiopata Isqumica e Infarto Agudo del Miocardio .......................................................... 18 Epidemiologa ............................................................................................................................. 19 Fisiopatologa .............................................................................................................................. 19 Aterosclerosis Coronaria ........................................................................................................... 20 Efectos de la Isquemia .............................................................................................................. 22 Cardiopata isqumica asintomtica y sintomtica ............................................................... 23 Angina de pecho estable ........................................................................................................... 23 Historia clnica ............................................................................................................................. 24 Exploracin fsica ....................................................................................................................... 25 Estudio de laboratorio ................................................................................................................ 26 Electrocardiograma .................................................................................................................... 26

3 Prueba de esfuerzo Electrocardiogrfica................................................................................ 27 Visualizacin cardiaca ............................................................................................................... 29 Coronariografa ........................................................................................................................... 29 Indicaciones................................................................................................................................. 30 Pronstico .................................................................................................................................... 31 Tratamiento ................................................................................................................................. 33 Explicacin y actitud tranquilizadora ....................................................................................... 33 Identificacin y tratamiento de los factores agravantes ....................................................... 33 Adaptacin de la actividad ........................................................................................................ 34 Tratamiento de los factores de riesgo ..................................................................................... 34 Dislipidemia ................................................................................................................................. 35 Bloqueadores beta-adrenrgicos ............................................................................................. 36 Antagonistas del calcio .............................................................................................................. 36 Eleccin entre betabloqueadores y antagonistas del calcio para el tratamiento inicial .. 37 Antiplaquetarios .......................................................................................................................... 37 Isquemia asintomtica ............................................................................................................... 37 Tratamiento ................................................................................................................................. 38 Anamnesis ................................................................................................................................... 40 Diagnsticos de Enfermera...................................................................................................... 44 Recomendaciones y conclusiones .......................................................................................... 46 Bibliografa ................................................................................................................................... 47 ANEXOS ...................................................................................................................................... 48 Datos Estadsticos ...................................................................................................................... 48 Mortalidad por infarto agudo de miocardio: distribucin ............................................................ 48 geogrfica y lugar de ocurrencia. Costa Rica, 1970 2002........................................................... 48 Laboratorios .................................................................................................................................. 53 Medicamentos/Tratamiento ...................................................................................................... 55 Nutricin ....................................................................................................................................... 56 Imgenes Tomadas de informacin Libros Google. ............................................................... 57

Introduccin
De este trabajo de investigacin lo realizamos como requisito para allanar el curso de enfermera uno, en donde se aplic el proceso de enfermera en sus etapas, las cuales son: valoracin, diagnstico, planificacin, y ejecucin y evaluacin. Dirigido a una usuaria de 67 aos con diagnstico de infarto agudo de miocardio que se seleccion en el hospital Mxico, el da 28 de Marzo de 2012. El infarto agudo de miocardio es una isquemia (falta o disminucin de sangre) prolongada de este msculo. El cual se localizan y se extiende dependiendo del vaso sanguneo ocluido, as como de la presencia de oclusiones adicionales y lo adecuado de la irrigacin colateral. De tal manera que una trombosis de la rama descendente anterior de la arteria coronaria izquierda, causa un infarto anterior del ventrculo izquierdo y del tabique interventricular. La oclusin de la arteria circunfleja izquierda provoca un infarto anterolateral o posterolateral. Cuando la trombosis se localiza en la arteria coronaria derecha causa infarto de la porcin posteroinferior del ventrculo izquierdo y puede afectar al miocardio ventricular derecho y al tabique interventricular. Hay que tomar en cuenta que el tamao y la localizacin anatmica del infarto determinan el cuadro clnico agudo, las complicaciones iniciales y el pronstico a largo plazo. Este padecimiento es precipitado en casi todos los casos por un trombo coronario que ocluye en el sitio en el que previamente exista una arteriosclerosis. El infarto es raro que sea desencadenado por un vasoespasmo prolongado, flujo sanguneo miocrdico inadecuado como puede ser una hipotensin arterial, o por una demanda metablica excesiva y si llega a presentarse es comn que tambin lo haga en pacientes con problemas aterosclerticos. En infartos pequeos la funcin cardiaca es normal pero cuando es extenso se puede presentar insuficiencia cardiaca temprana e hipotensin (choque cardiognico). ()

()http://www.entornomedico.org (infarto del miocardio).Consultada el 27 marzo 2012 11 am.

Objetivos
Objetivo general
Identificar las necesidades y problemas de una usuaria con diagnstico de Infarto agudo al miocardio, mediante el Proceso de Enfermera en sus cinco etapas seleccionada el da 28 de Marzo del 2012, en el saln de medicina uno, cama # 520 del Hospital Mxico.

Objetivos especficos
1- Educar y orientar a la usuaria y familia en relacin con la importancia de los controles mdicos, del cuidado y manejo de los tratamientos para el IAM. 2- Brindar informacin a la usuaria y familia en relacin con las necesidades y problemas que implica un Infarto Agudo de Miocardio. 3- Orientar a la usuaria y la familia en relacin con la alimentacin y la higiene como un nuevo proceso a seguir.

Justificacin
Seleccionamos esta usuaria de 67 aos, con el diagnstico de infarto agudo al miocardio, para aplicar el Proceso de enfermera en sus cinco etapas. Este trabajo es importante, ya que nos permite conocer y priorizar las necesidades y problemas que conlleva esta enfermedad. Esto permitir ayudar a la usuaria y su familia a comprender la situacin actual y que ella pueda llevar una vida normal y digna. La cardiopata isqumica es la causa de mortalidad ms comn en el mundo occidental. En Costa Rica en los ltimos aos, las enfermedades del aparato circulatorio se han convertido en un problema de salud pblica. Para 1998 la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares fue de 11,2 por 10 000 habitantes. El primer lugar por causa especfica lo ocupa la enfermedad isqumica cardiaca con una tasa de 5,4 por 10 000 habitantes, donde el infarto de miocardio ocupa cerca del 50% de las muertes en este grupo. Casi la mitad muere antes de llegar al hospital cada ao. La tasa de muertes por cardiopatas isqumicas, se agrava con el paso de los aos, incluso en las personas de edad avanzada. Por ejemplo, desde los 40 hasta los 60 aos La incidencia de IAM se incrementa ms de 5 veces. Los hombres son mucho ms susceptibles a padecer enfermedades cardiovasculares en comparacin con las mujeres; todos los dems factores son iguales. Pero despus de la menopausia la frecuencia de IAM llega a ser la misma en ambos sexos (alrededor de los 70 u 80 aos de vida).

( actamedic@medicos.sa.cr Implementacin de un programa de rehabilitacin cardiaca (Fase II) en el Hospital Max Peralta

Metodologa
La metodologa que fue utilizada fue el Proceso de Enfermera aplicado en sus cinco etapas, a una usuaria de 67 aos, con diagnstico mdico de Infarto Agudo al Miocardio, la cual era paciente en el servicio de medicina uno del Hospital Mxico, el da 28 de Marzo del 2012. Las cinco etapas del proceso de enfermera, Valoracin, Diagnstico, Planeacin, Ejecucin, Evaluacin es un mtodo sistemtico y racional de planificacin y de prestacin individualizada de los cuidados de enfermera. El Proceso de Atencin de Enfermera es un mtodo que ayuda a los profesionales a emplear sus conocimientos, solucionar problemas, desarrollar su creatividad y tener presente el aspecto humano de su profesin. Este mtodo tiene como objetivo proporcionar cuidados de enfermera individualizados, y permitir la interaccin con el sujeto de cuidado en forma holstica, es decir, en sus dimensiones biolgica, psicolgica, socio cultural y espiritual

Importancia y ventajas del proceso de enfermera

Como instrumento en la prctica del profesional, puede asegurar la calidad de los cuidados al individuo, familia o comunidad. Adems, proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigacin en enfermera. Asegura la atencin individualizada, ofrece ventajas para el profesional que presta la atencin y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de la intervencin de enfermera. El proceso de enfermera proporciona un mtodo lgico y racional para que el profesional de enfermera organice la informacin de tal manera que la atencin sea adecuada, eficiente y eficaz. Por otra parte, al profesional de enfermera le facilita la comunicacin; concede flexibilidad en el cuidado; le genera respuestas individuales y satisfaccin en su trabajo; le permite conocer objetivos importantes para el sujeto de atencin; mejora la calidad de la atencin; propicia el crecimiento profesional y proporciona informacin para la investigacin. Al sujeto de atencin le permite participar en su propio cuidado; garantiza la respuesta a sus problemas reales y potenciales y ofrece atencin individualizada continua y de calidad, de acuerdo con la priorizacin de sus problemas.

Caractersticas del proceso de enfermera

* Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo.

* Es sistemtico: implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo.

* Es dinmico: responde a un cambio continuo de la respuesta del paciente.

* Es interactivo: basado en las relaciones recprocas que se establecen entre el profesional de enfermera y el paciente, su familia y los de-ms profesionales de la salud. Este componente garantiza la individualidad de los cuidados del paciente.

* Es flexible: se puede adaptar al ejercicio de la enfermera en cualquier lugar o rea especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente.

* Tiene una base terica: el proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen aportes de las ciencias biolgicas, sociales y humanas, por lo cual es aplicable con cualquier modelo terico de enfermera. Se recomienda la utilizacin de una perspectiva terica al implementar el mtodo enfermero, ya que la teora gua y orienta la prctica profesional de enfermera.

El proceso de Enfermera se organiza en cinco etapas cclicas interrelacionadas y progresivas: 1. valoracin, 2. diagnstico de enfermera, 3. planeacin, 4. ejecucin intervencin y 5 evaluacin.

ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Primera etapa: valoracin

La primera etapa es la recoleccin de datos en forma organizada y sistemtica, lo cual es necesario para realizar el diagnstico de enfermera. Esta fase ayuda a identificar los factores y las situaciones que guan la determinacin de problemas presentes, potenciales o posibles, reflejando el estado de salud del individuo. Para su realizacin se deber considerar lo siguiente: *. Recolectar la informacin de fuentes variadas (individuo, familia, personal del equipo de salud, registros clnicos, anamnesis, examen fsico y laboratorio y otras pruebas diagnsticas). Para recolectar la informacin se utilizan mtodos como la interaccin personal, la observacin y la medicin. *. Realizar y registrar la valoracin de acuerdo con el modelo conceptual adoptado. *. Realizar la valoracin del estado de salud del paciente de forma sistemtica, registrando los datos objetivos y subjetivos, y empleando tcnicas de valoracin directa e indirecta. *. Analizar los datos obtenidos.

Los tipos de datos: * Datos subjetivos: son las percepciones de los clientes sobre sus problemas de salud, estos datos no se pueden medir ya que son propios del paciente. Solamente el afectado los describe y verifica (sentimientos). * Datos objetivos: son observaciones o mediciones realizadas por quien obtiene los datos, se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensin arterial). * Datos histrico -antecedentes: aquellos hechos que se han ocasionado con anterioridad y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crnicas o patrones y pautas de comportamiento, ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. * Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual; se refiere a situaciones que presenta la persona, familia o comunidad en el momento de la valoracin.

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Es importante que durante la valoracin la enfermera o enfermero siga un orden, de forma que en la prctica, la enfermera (o) adquiera un hbito que se traduzca en no olvidar ningn dato, obteniendo la mxima informacin en el tiempo disponible para la valoracin de enfermera.

La metodologa puede basarse en distintos criterios: * Criterios de valoracin siguiendo un orden de cabeza a pies o cefalocaudal: sigue el orden de valoracin de los diferentes rganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda. * Criterios de valoracin por sistemas y aparatos: se valora el aspecto general y las constantes vitales y a continuacin cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas ms afectadas. * Criterios de valoracin por patrones funcionales de salud: la recoleccin de datos pone de manifiesto los hbitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situacin de riesgo con respecto al estado de salud.

Segunda etapa: diagnstico de enfermera

La segunda fase del PAE es el diagnstico. En la Novena Conferencia de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), fue aprobada la siguiente definicin: un diagnstico de enfermera es un juicio clnico sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad a problemas de salud/ procesos vitales reales o potenciales. El diagnstico de enfermera proporciona la base para la seleccin de actuaciones de enfermera. Los diagnsticos se clasifican de acuerdo con sus caractersticas; se definen cinco tipos de diagnsticos en enfermera, que son: reales, de alto riesgo (designados hasta 1992 como potenciales), de bienestar, posibles y de sndrome.

* Diagnstico Real: describe la respuesta actual de una persona, familia o comunidad ante una situacin de salud o a un proceso vital. Su identificacin se apoya en la existencia de caractersticas definitorias (datos objetivos y subjetivos) que indican su presencia en el momento de la valoracin. Consta de tres partes, formato PES: Problema (P) + etiologa, factores causales o contribuyentes (E) + signos/sntomas (S). Estos ltimos son los que validan el Diagnstico.

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Ejemplo: desequilibrio de la nutricin por exceso relacionado con (r/c) consumo excesivo de hidratos de carbono y grasas y sedentarismo manifestado por (m/p) un sobrepeso de 23%

* Diagnstico de Alto Riesgo: describe respuestas humanas a situaciones de salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en un futuro prximo en una persona, familia o comunidad vulnerables. Su identificacin se apoya en la presencia de los factores de riesgo que contribuyen a aumentar la vulnerabilidad. En este caso, se escribir slo con dos partes, formato PE: Problema (P) + etiologa/causa factor de riesgo (E). Puesto que no existen las caractersticas definitorias del problema (datos objetivos y subjetivos que, de haberlos, convertiran el problema en real), al inicio del diagnstico debe incluirse la frase Riesgo de. Ejemplo: riesgo de traumatismo relacionado con (r/c) marcha inestable y prdida de la agudeza visual. * De salud o de bienestar: es un diagnstico real que se formula cuando la persona, familia o comunidad goza ya de un nivel aceptable de salud o de bienestar, pero puede y quiere alcanzar un nivel mayor. Son enunciados de una parte, conteniendo slo la denominacin y no contienen factores relacionados. Ejemplo: disposicin para mejorar el bienestar espiritual Lactancia materna eficaz. * Posible: diversos autores identifican, adems de los diagnsticos reales, de alto riesgo y de salud, un cuarto tipo, diagnstico posible y que definen como aquellas situaciones en las que la enfermera (o) sospecha que puede haber un problema pero no est segura de su existencia. Es decir, cuando durante la valoracin detecta claves que podran indicar su presencia, pero faltan datos que permitan afirmarla o negarla con certeza. * De Sndrome: usado cuando un grupo de diagnsticos de enfermera son observados juntos. En la actualidad se encuentran en la lista de la NANDA seis diagnsticos de sndrome. Por ejemplo, los pacientes encamados durante largo tiempo pueden experimentar Riesgo de sndrome por desuso. Los grupos de diagnstico asociados con este sndrome son: deterioro de la movilidad fsica, Riesgo de deterioro de la integridad tisular, Riesgo de intolerancia a la actividad, Riesgo de estreimiento, Riesgo de infeccin, Riesgo de lesin, Riesgo de impotencia, Dficit de intercambio gaseoso, etc.

Para elaborar un diagnstico de enfermera se deben tener en cuenta las siguientes directrices: * Unir la primera parte con la segunda utilizando relacionado con * Escribir el diagnstico como res-puesta o problema del sujeto de atencin.

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* Escribir el Diagnstico sin emitir juicios de valor, supuestos o deducciones, sino basarse en datos objetivos y subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario. * Evitar invertir el orden de las partes del Diagnstico, puede llevar a un enunciado confuso. * No mencionar signos y sntomas en la primera parte del Diagnstico. * No indicar el Diagnstico de Enfermera como si fuera un Diagnstico mdico. * No indicar objetivos. dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulacin de los

Tercera etapa: planificacin

Esta tercera etapa del proceso de atencin de enfermera contempla el desarrollo de estrategias determinadas para prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados en el diagnstico, lo cual lleva a la toma de decisiones y la resolucin de problemas. En la planeacin intervienen el profesional de enfermera, el paciente, las personas de apoyo y otros cuidadores. La planeacin incluye las siguientes etapas: *. Establecimiento de prioridades entre los diagnsticos de enfermera cuando un paciente tiene varios problemas. *. Determinacin de objetivos o metas esperadas. Es el resultado que se espera de la atencin de enfermera; lo que se desea lograr con el paciente. Las metas se derivan de la primera parte del diagnstico de enfermera o problema. Los resultados o metas, deben estar centrados en el comportamiento del paciente atendido, ser claros, concisos, observables y medibles. Abarcan mltiples aspectos de la respuesta humana (como el aspecto fsico y funcional del cuerpo), sntomas, conocimientos, habilidades psicomotrices y los estados emocionales. De acuerdo con el tipo de diagnstico enfermero se plantean las acciones de la planificacin de los cuidados de enfermera. En el diagnstico enfermero real los objetivos van encaminados a reducir o eliminar factores contribuyentes, promover mayor nivel de bienestar y controlar el estado de salud; en el diagnstico enfermero de alto riesgo los objetivos se encaminan a reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir que se produzca el

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problema y controlar el inicio del mismo; en el diagnstico enfermero posible los objetivos se enfocan en recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un diagnstico, y en los diagnsticos enfermeros de bienestar el objetivo se dirige a ensear conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar. *. Seleccin de las intervenciones y actividades de enfermera. Son las acciones que el profesional de enfermera planea para alcanzar los objetivos y lograr las metas del cuidado. Se enfocan en la parte etiolgica del problema o segunda parte del diagnstico de enfermera. Por tanto, van dirigidas a eliminar los factores que contribuyen al problema. Las intervenciones de enfermera reciben nombres diversos, acciones, estrategias, planes de tratamiento y rdenes de enfermera. Para la realizacin se deber considerar lo siguiente: *. Adaptar o disear un plan de cuidados basados en conocimientos actualizados de las ciencias enfermeras, biolgicas, sociales, fsicas y compartimentales. *. Por cada diagnstico enfermero identificado establecer objetivos pactados con el paciente definido de forma realista y mensurable, congruente con el resto de tratamientos planificados que especifiquen el tiempo de consecucin y dirigidos a maximizar la autonoma del paciente. *. Prescribir y priorizar las intervenciones dirigidas a conseguir los objetivos pactados o establecidos y a favorecer la participacin del paciente. *. Prescribir y priorizar estas intervenciones con base en la aplicacin de los resultados de la valoracin y de los conocimientos cientficos vigentes. *. Prescribir las intervenciones con base en el servicio enfermero que se requiera. *. Revisar y actualizar el plan de cuidados para adaptarlo a la evolucin del estado de salud del paciente. *. Determinar las reas de colaboracin con otros profesionales.

Cuarta etapa: ejecucin

En el proceso de enfermera, la ejecucin es la etapa en la cual el profesional de enfermera ejecuta las intervenciones, para lograr los resultados definidos en la fase de planeacin.

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Durante el desarrollo de esta fase se requiere: *. Validar: es necesario buscar fuentes apropiadas para validar el plan con colegas expertos, otros miembros del equipo de salud y el paciente. Por lo tanto, las intervenciones deben estar orientadas a la solucin del problema del paciente, apoyado en conocimientos cientficos y cumplir con la priorizacin de los diagnsticos. *. Documentar el plan de atencin: para comunicarlo con el personal de los diferentes turnos, deber estar por escrito y al alcance. *. Continuar con la recoleccin de datos: a lo largo de la ejecucin enfermera contina la recoleccin de informacin, sta puede utilizarse como prueba para la evaluacin del objetivo alcanzado y para establecer cambios en la atencin. Para la ejecucin del proceso, el profesional de enfermera deber mantener al da sus conocimientos y habilidades (cognitivas, interpersonales y tcnicas), para llevar a cabo las intervenciones prescritas en el plan de intervenciones con seguridad y efectividad; se obligar a realizar las intervenciones respetando la dignidad y prioridades del paciente, facilitando su participacin en el plan de cuida-dos y llevar a cabo las intervenciones prescritas en el plan, manteniendo una actitud teraputica.

Quinta etapa: evaluacin

La evaluacin es una accin continua y formal que est presente a lo largo de todo el proceso de atencin de enfermera, es parte integral de cada una de las etapas y est presente en todas ellas. Es un aspecto importante en todo el proceso de atencin de enfermera, ya que las conclusiones extradas de la misma determinan si es preciso suspender, continuar o modificar las intervenciones de enfermera. El resultado de la evaluacin pondr en evidencia la calidad de los cuidados prestados y, por tanto, no se puede hablar de evaluacin sin hablar de calidad de cuidados. La evaluacin consta de tres partes: *. La evaluacin del logro de objetivos. Es un juicio sobre la capacidad del paciente para desarrollar el comportamiento especificado en el objetivo. Su propsito es decir si el objetivo se logr, lo cual puede ocurrir de forma total, parcial o nula. * Revaloracin del plan. Es el proceso que puede llevar al profesional de enfermera a suprimir aquellos diagnsticos que han quedado resueltos, enunciar nuevos diagnsticos; priorizar, establecer nuevos objetivos y programar

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intervenciones, modificar el tiempo establecido en los objetivos de resultados y mantener la ejecucin de las actividades. *. La satisfaccin del paciente atendido: Es importante conocer su apreciacin y discutir con el paciente acerca de sus cuidados. Aunque la evaluacin se ubica en la fase final del proceso enfermero, realmente es una parte integral de cada fase y algo que la enfermera realiza continuamente. Cuando la evaluacin se realiza como ltima fase, la enfermera (o) hace referencia a los resultados del usuario y determina si se consiguieron. Si los resultados no se consiguieron, la enfermera empieza de nuevo la valoracin y determina la razn por la cual no se consiguieron. Para desarrollar el mtodo cientfico el personal de enfermera debe tener en cuenta como parte fundamental la interaccin con el paciente, familia y comunidad, debe tener calidad humana, visin holstica del paciente y elevado contenido afectivo para el paciente, por lo que requiere tener un espritu humanista, gran apertura a las necesidades del paciente, disposicin para trabajar en equipo, as como transmitir experiencias y conocimientos tanto al paciente como a la familia y al equipo de salud.

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Marco Terico
Anatoma
El corazn es el centro del aparato circulatorio. Se trata de un rgano muscular hueco que pesa unos 342 gramos y late ms de 100 000 veces diarias, para bombear unos 3874 litros de sangre por da a lo largo de casi 100 000 kilmetros de vasos sanguneos. Estos ltimos constituyen una red de conductos que transportan la sangre desde el corazn a los tejidos del cuerpo y despus la regresan al corazn mismo. El corazn se sita de manera oblicua entre los pulmones y forma parte del mediastino, masa de tejidos que est entre las pleuras (de los pulmones) hacia los lados, y el esternn y la columna vertebral hacia adelante y hacia atrs, respectivamente. Unos dos tercios de la masa cardiaca se localizan a la izquierda de la lnea media del cuerpo. El corazn tiene la forma de un cono truncado y el tamao del puo cerrado: 12 cm de longitud, 9 cm de anchura mxima y 6 cm de espesor. Su extremo puntiagudo, el pice se forma con la punta del ventrculo izquierdo y se proyecta hacia abajo, adelante y a la izquierda. La cara pulmonar (o izquierda) consiste casi totalmente en el ventrculo izquierdo, aunque el atrio izquierdo forma parte de su extremo superior. La cara superior, que es donde entran y salen del corazn los grandes vasos, se forman con ambos atrios. La base del corazn se proyecta en sentido posterosuperior hacia la derecha y consiste en los atrios principalmente el izquierdo. La cara derecha est formada por el atrio del mismo lado. La cara diafragmtica se forma con el ventrculo derecho, y en una pequea parte, el izquierdo. La cara esternocostal consiste principalmente en el ventrculo y atrio derecho, mientras que la cara diafragmtica se forma con los ventrculos derecho e izquierdo, principalmente el segundo de ellos. Al corazn lo envuelve y fija en su sitio el pericardio, estructura ingeniosa cuya finalidad es mantener al corazn en su posicin mediastnica al mismo tiempo que le permite libertad de movimientos suficiente para que se contraiga con fuerza y rapidez cuando surge la necesidad. El pericardio consiste en dos porciones, fibrosa y serosa. El pericardio fibroso externo est formado por tejido conectivo de los grandes vasos que entran y salen del corazn. El pericardio fibroso evita la dilatacin excesiva del corazn; es una membrana protectora resistente que rodea a esta vscera y la fija al mediastino. El pericardio interno es una membrana ms delgada y fina que forma una doble capa que envuelve al corazn. Entre las capas visceral y parietal est una pelcula delgada de lquido seroso que mantiene unidas en forma semejante a una pelcula delgada de agua entre dos portaobjetos. El lquido seroso llamado Lquido pericrdico, evita la friccin entre estas dos membranas con los movimientos cardiacos.

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El espacio que ocupa dicho lquido es potencial y se denomina cavidad pericrdica.

Capas del corazn

La pared del corazn se divide en tres capas: epicardio o capa externa, miocardio o capa media y el endocardio o capa interna. El epicardio: es la capa delgada, transparente y ms externa de la pared cardiaca y consiste en tejido seroso y mesotelio. El miocardio: o sea, el tejido muscular cardiaco, constituye la mayor parte de la masa del corazn. Sus fibras son involuntarias, estriadas y ramificantes, y este tejido est dispuesto en forma de haces de fibras entrelazadas. Es el tejido que se encarga de la contraccin cardiaca. El endocardio: es una capa delgada de endotelio sobrepuesta a otra, igualmente delgada, de tejido conectivo. Reviste la cara interna del miocardio y cubre las valvas del corazn y los tendones que las mantienen abiertas. Es continuacin del revestimiento endotelial de los grandes vasos del corazn.

Cmaras Cardiacas
El interior del corazn est dividido en cuatro cmaras que reciben la sangre circulante. Las dos superiores son los atrios (aurculas) izquierdo y derecho. Los atrios estn separados por una particin denominada septo interatrial. Una caracterstica notable de ste es una depresin oval, la fosa oval, orificio de dicho septo en el corazn fetal. Se localiza frente a la vena cava inferior, en la pared septal del atrio derecho Las dos cmaras o cavidades inferiores son los ventrculos derecho e izquierdo, separados por el septo interventricular. El tejido muscular de los atrios y los ventrculos est separado por tejido conectivo que tambin forma las valvas (vlvulas). Este esqueleto cardiaco divide de manera eficaz al miocardio en dos masas musculares independientes.

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Grandes Vasos del Corazn

El atrio derecho recibe sangre de todas partes del cuerpo, excepto los pulmones, por medio de tres venas. En trminos generales, la vena cava superior drena sangre de las partes del cuerpo de posicin ceflica respecto al corazn; la vena cava inferior por la que circula sangre de las situadas de manera caudal al corazn, y el seno coronario que drena sangre de la mayor parte de los vasos que irrigan la pared cardiaca. Desde el atrio derecho, la sangre pasa al ventrculo Ipsolateral, que bombea hacia el tronco pulmonar (tronco de la arteria pulmonar). Este se divide en arterias pulmonares derecha e izquierda, que llevan la sangre a los pulmones respectivos, donde se realiza el intercambio de bixido de carbono por oxgeno. A continuacin la sangre regresa al corazn por cuatro venas pulmonares que vacan su contenido en el atrio izquierdo. Desde ste, la sangre pasa al ventrculo izquierdo. Desde ste la sangre pasa al ventrculo izquierdo, que la bombea hacia la aorta ascendente, desde la cual se distribuye a las arterias coronarias. Arco (cayado) de la aorta, aorta torcica y aorta abdominal. Estos vasos sanguneos y sus ramas transportan la sangre a todo el cuerpo.

Ciclo Cardiaco
En ciclo cardiaco normal, los dos atrios se contraen mientras los dos ventrculos se relajen y viceversa. El trmino sstole se refiere a la fase de contraccin, y el de la distole a la de relajacin. Un ciclo cardiaco o un latido cardiaco completo consisten en la sstole y distole de ambos atrios y sus similares de ambos ventrculos

Cardiopata Isqumica e Infarto Agudo del Miocardio

Se entiende por isquemia la falta de oxgeno por perfusin insuficiente, secundaria a desequilibrio entre el aporte y demanda de oxgeno. La causa ms frecuente de isquemia miocrdica es la ateroesclerosis de las arterias coronarias epicrdicas.

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Epidemiologa
La cardiopata isqumica (ischemic heart disease, IHD) causa ms muertes y discapacidad y tiene un coste monetario mayor que cualquier otra enfermedad en los pases desarrollados. Es la enfermedad ms comn, grave, crnica y peligrosa en Estados Unidos, donde ms de 12 millones de personas la padecen, ms de seis millones sufren de angina de pecho y ms de siete millones han padecido un infarto de miocardio. La cardiopata isqumica guarda relacin estrecha con la alimentacin a base de abundantes grasas y carbohidratos, tabaquismo y vida sedentaria En Estados Unidos y Europa occidental est aumentando entre los pobres pero no entre los ricos (quienes han adoptado un estilo de vida ms saludable), mientras que la prevencin primaria ha retrasado esta enfermedad hasta etapas posteriores de la vida en todos los grupos socioeconmicos. La obesidad, resistencia insulnica y diabetes mellitus tipo 2 estn aumentando y constituyen factores de riesgo importantes para la cardiopata isqumica. Con la urbanizacin en el mundo desarrollado, los factores de riesgo para padecer cardiopata isqumica estn aumentando rpidamente en estas regiones. Se prev un gran incremento de la cardiopata isqumica en todo el mundo, probablemente se convierta en la causa ms frecuente de muerte hacia el ao 2020.

Fisiopatologa
Las grandes arterias coronarias epicrdicas pueden contraerse y relajarse; en las personas sanas sirven como conductos y se les denominan vasos de conduccin, mientras que las arteriolas intramiocrdicas normalmente exhiben cambios en el tono y por lo tanto se les llama vasos de resistencia. La contraccin anormal de los vasos de conduccin origina isquemia grave en la angina de Prinzmetal Asimismo, la contraccin anormal o ausencia de dilatacin normal en los vasos de resistencia tambin puede originar isquemia. Cuando provoca angina se denomina angina microvascular. La circulacin coronaria normal es dominada y controlada por las necesidades de oxgeno del miocardio. stas se satisfacen por la capacidad del lecho vascular coronario para variar considerablemente su resistencia vascular coronaria (y por consiguiente el flujo sanguneo), mientras el miocardio extrae un porcentaje alto y relativamente fijo del oxgeno. En condiciones normales, las arteriolas de resistencia intramiocrdicas poseen una inmensa capacidad de dilatacin. Por ejemplo, con el ejercicio y estrs emocional, los cambios de las necesidades de oxgeno afectan a la

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resistencia vascular coronaria y de esta forma regulan el aporte de oxgeno y sustratos (regulacin metablica). Estos mismos vasos se adaptan a alteraciones fisiolgicas de la presin arterial con la finalidad de mantener el flujo coronario en niveles apropiados a las necesidades del miocardio (autorregulacin). Al reducir la luz de las coronarias, la ateroesclerosis limita el incremento correspondiente de la perfusin cuando aumenta la demanda, como sucede durante el ejercicio o la excitacin. Cuando esta obstruccin luminal es pronunciada, disminuye la perfusin del miocardio en estado basal. El flujo coronario tambin puede verse limitado por trombos, espasmos y, raras veces, por mbolos coronarios o por el estrechamiento de los orificios coronarios causado por aortitis sifiltica. Las anomalas congnitas, como el origen anmalo de la coronaria descendente anterior izquierda en la arteria pulmonar, pueden asimismo ocasionar isquemia e infarto en la lactancia, pero son causas muy raras en el adulto. Tambin puede producirse isquemia miocrdica cuando aumenta en exceso la demanda de oxgeno, como ocurre en la hipertrofia ventricular izquierda grave por hipertensin o estenosis artica. Esta ltima puede presentarse como una angina indistinguible de la producida por la ateroesclerosis coronaria Cuando la capacidad acarreadora de oxgeno de la sangre disminuye, como sucede en los casos de anemia o en presencia de carboxihemoglobina, rara vez origina isquemia miocrdica por s misma, pero puede reducir el umbral isqumico en pacientes con obstruccin coronaria moderada. A menudo coexisten dos o ms causas de isquemia, como una mayor demanda de oxgeno por hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensin y reduccin en el aporte de oxgeno secundaria a ateroesclerosis coronaria y anemia.

Aterosclerosis Coronaria
Las coronarias epicrdicas constituyen el sitio principal de la ateroesclerosis. Los principales factores de riesgo de ateroesclerosis [lipoprotena de baja densidad (low-density lipoprotein, LDL) plasmtica elevada, lipoprotena de alta densidad (high-density lipoprotein, HDL) plasmtica reducida, tabaquismo, hipertensin y diabetes mellitus alteran las funciones normales del endotelio vascular. Estas funciones comprenden a la regulacin local del tono vascular, conservacin de una superficie anticoagulante y defensa contra las clulas inflamatorias. Si se pierden estas defensas, la contraccin, formacin luminal de cogulos e interaccin con los monocitos y plaquetas de la sangre sern anormales. Este ltimo fenmeno origina acmulo en la capa subntima de grasa, clulas de msculo liso, fibroblastos y matriz intercelular (esto es, placas ateroesclerticas), que aparecen a una velocidad irregular en distintos segmentos

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del rbol coronario epicrdico y finalmente originan reduccin segmentaria del rea transversal. Cuando la estenosis reduce el rea transversal casi 75% no es posible incrementar la circulacin para cubrir una mayor demanda miocrdica. Cuando el rea luminal se reduce casi 80%, o ms, en ocasiones disminuye la circulacin en reposo y una reduccin mayor del orificio estenosado puede reducir el flujo coronario de manera notable, originando isquemia miocrdica. La estenosis ateroesclertica segmentara de las arterias coronarias epicrdicas se debe con frecuencia a la formacin de una placa que puede fisurarse o sufrir hemorragias o trombosis. Cualquiera de estos hechos puede agravar transitoriamente la obstruccin, reducir el flujo coronario y producir manifestaciones clnicas de isquemia miocrdica, como se describir ms adelante. La localizacin de la obstruccin influye en la cantidad de miocardio que sufre isquemia y determina as la gravedad de las manifestaciones clnicas. Por lo tanto, las obstrucciones crticas de los vasos como la coronaria principal izquierda o la porcin proximal de la coronaria descendente izquierda anterior son especialmente peligrosas. A menudo, el estrechamiento coronario y la isquemia miocrdica se asocian al desarrollo de vasos colaterales, sobre todo cuando la estenosis se produce de manera gradual. Cuando estn bien desarrollados, estos vasos colaterales pueden proporcionar un flujo sanguneo suficiente para poder mantener la viabilidad del miocardio en reposo, pero no en situaciones de aumento de la demanda. Una vez que la estenosis grave de una arteria epicrdica proximal ha reducido el rea transversal en casi 70%, o ms, los vasos de resistencia distales (cuando funcionan normalmente) se dilatan para reducir la resistencia vascular y mantener el flujo sanguneo coronario. En la estenosis proximal se desarrolla un gradiente de presin que disminuye la presin posestentica. Cuando los vasos de resistencia estn dilatados al mximo, el flujo miocrdico depende de la presin en la arteria coronaria distal a la obstruccin. En estas circunstancias, el incremento de la demanda miocrdica de oxgeno por la actividad fsica, estrs emocional, taquicardia, o todos ellos, pueden precipitar una isquemia en la regin perfundida por la arteria estentica, manifestada clnicamente por angina o electrocardiogrficamente por depresin del segmento ST. Las modificaciones del calibre de la arteria coronaria estentica secundarias a fenmenos vasomotores fisiolgicos, espasmos patolgicos (angina de Prinzmetal) o pequeos tapones plaquetarios pueden alterar el delicado equilibrio entre el aporte y necesidad de oxgeno, y desencadenar, en ltima instancia, una isquemia del miocardio.

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Efectos de la Isquemia
Durante los episodios de hipoperfusin causados por ateroesclerosis coronaria, la tensin miocrdica de oxgeno desciende y en ocasiones origina alteraciones transitorias de las funciones mecnica, bioqumica y elctrica del miocardio. El desarrollo brusco de la isquemia grave, como ocurre en la oclusin completa o parcial, provoca el fracaso casi instantneo de la contraccin y la relajacin normales del msculo. La perfusin relativamente deficiente del subendocardio causa isquemia ms intensa en esta porcin de la pared. La isquemia de grandes segmentos del ventrculo da lugar a insuficiencia ventricular izquierda transitoria y, si se afectan los msculos papilares, a insuficiencia mitral que complicar el episodio. Cuando los episodios isqumicos son transitorios, pueden asociarse a angina de pecho, mientras que si son prolongados pueden producir necrosis y cicatrizacin del miocardio, con o sin el cuadro clnico de infarto agudo de miocardio La ateroesclerosis coronaria es un proceso localizado que causa una isquemia irregular. Como consecuencia, las alteraciones regionales de la contractilidad del miocardio ocasionan protuberancias segmentarias (discinesia) y pueden reducir considerablemente la eficacia de la funcin de bomba del msculo cardaco. El fundamento de estas alteraciones mecnicas durante la isquemia consta de una gran variedad de anormalidades en el metabolismo, la funcin y estructura de la clula. El miocardio sano metaboliza cidos grasos y glucosa para formar bixido de carbono y agua. Durante la privacin de oxgeno, no es posible oxidar cidos grasos y la glucosa es degradada hasta producir lactato. El pH intracelular disminuye, al igual que los depsitos miocrdicos de fosfato de alta energa, por ejemplo, trifosfato de adenosina (adenosine triphosphate, ATP) y fosfato de creatina. La funcin anormal de la membrana celular provoca salida de potasio y entrada de sodio en los miocitos. La gravedad y duracin del desequilibrio entre el aporte y demanda miocrdica de oxgeno define si el dao es reversible (casi 20 min, o menos, de oclusin total en ausencia de colaterales) o permanente, con necrosis miocrdica subsecuente (>20 min). La isquemia tambin produce alteraciones electrocardiogrficas (ECG) caractersticas, como anomalas de la repolarizacin, que se manifiestan por inversin de la onda T y, cuando es ms grave, desplazamiento del segmento ST. Las depresiones transitorias del segmento ST con frecuencia reflejan una isquemia subendocrdica, en tanto que las elevaciones transitorias aparentemente se deben a isquemia transmural ms intensa. Otra consecuencia importante de la isquemia miocrdica es la inestabilidad elctrica, que puede causar taquicardia o fibrilacin ventriculares

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La mayora de los pacientes que mueren sbitamente por cardiopata isqumica fallece a consecuencia de arritmias ventriculares malignas inducidas por la isquemia

Cardiopata isqumica asintomtica y sintomtica

Los estudios de necropsia de vctimas de accidentes y soldados fallecidos durante conflictos blicos en pases occidentales han revelado que la ateroesclerosis coronaria a menudo comienza a desarrollarse antes de los 20 aos de edad y que puede ser incluso extensa en adultos que se encontraban asintomticos. Las pruebas de esfuerzo efectuadas en individuos asintomticos pueden mostrar signos de isquemia asintomtica, es decir, cambios electrocardiogrficos inducidos por el ejercicio, que no van acompaados de angina: la angiografa coronaria de estos pacientes a menudo revela obstruccin de arteria coronaria Las autopsias de pacientes con obstruccin sin antecedentes ni manifestaciones clnicas de isquemia de miocardio a menudo desvelan cicatrices macroscpicas de infarto en zonas irrigadas por arterias coronarias lesionadas. Segn los estudios de poblaciones, aproximadamente 25% de los pacientes que sobreviven a un infarto agudo de miocardio puede no recibir atencin mdica y estos enfermos tienen el mismo pronstico grave que los que presentan el sndrome clsico La muerte sbita, a veces no precedida de episodio clnico alguno, es una forma frecuente de presentacin de cardiopata isqumica. Algunos pacientes acuden con el mdico por cardiomegalia e insuficiencia cardaca secundarias a la lesin isqumica del miocardio del ventrculo izquierdo, que no produjo sntomas antes del desarrollo de la insuficiencia cardaca; este proceso se denomina miocardiopata isqumica. A diferencia de la fase asintomtica de la cardiopata isqumica, la fase sintomtica se caracteriza por molestias torcicas causadas por angina o infarto agudo de miocardio Una vez en la fase sintomtica, el paciente puede presentar un curso estable o progresivo, retroceder al estadio asintomtico o sufrir muerte sbita.

Angina de pecho estable

Este sndrome clnico episdico se debe a isquemia miocrdica transitoria. Los varones constituyen aproximadamente 70% de todos los pacientes con angina, y este porcentaje todava se eleva entre pacientes menores de 50.

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Historia clnica
El paciente tpico con angina es un hombre mayor de 50 aos de edad o una mujer mayor de 60 aos que se queja de una molestia en el trax, que por lo general describe como sensacin de pesantez, opresin, compresin, asfixia o sofocacin y rara vez como dolor franco. Cuando se le pide al paciente que ubique esta sensacin se tocar el esternn, algunas veces con el puo, para indicar que la molestia es opresiva, central y subesternal (signo de Levine). La angina es casi siempre de naturaleza creciente-decreciente, con duracin de 2 a 5 min y algunas veces se irradia hacia el hombro izquierdo o ambos brazos, especialmente las superficies cubitales del antebrazo y mano. Otras veces se origina o se irradia hacia la espalda, regin interescapular, base del cuello, mandbula, dientes y epigastrio. Rara vez se ubica debajo de la cicatriz umbilical o por arriba de la mandbula. Aunque los episodios de angina habitualmente se desencadenan en condiciones de esfuerzo fsico (p. ej., ejercicio, prisas o actividad sexual) o durante las emociones (p. ej., estrs, angustia, miedo o frustracin) y se alivian con el reposo, tambin pueden producirse en reposo y durante la noche, cuando el paciente descansa (angina de decbito). El paciente puede despertarse por la noche con las tpicas molestias torcicas y disnea. La angina nocturna puede ser causada por taquicardia episdica o por expansin del volumen sanguneo intratorcico que se produce con el decbito y que provoca un aumento del tamao cardaco y de la necesidad miocrdica de oxgeno, con las consiguientes isquemia e insuficiencia ventricular izquierda transitoria. El umbral para que aparezca la angina de pecho vara segn la hora del da y estado emocional. No obstante, muchos pacientes manifiestan un umbral fijo para la angina, que ocurre en forma predecible con cierto nivel de actividad, como subir dos tramos de escaleras a paso normal. En estos pacientes la estenosis coronaria y el aporte miocrdico de oxgeno son fijos y la isquemia es precipitada cuando aumenta la demanda miocrdica de oxgeno. En otros pacientes el umbral de la angina vara considerablemente segn el da. En ellos, participan las variaciones en el aporte miocrdico de oxgeno, probablemente por ciertos cambios en el tono vascular coronario. Algunos manifiestan sntomas al realizar un ejercicio leve por la maana (durante una caminata corta o al rasurarse) y a medio da pueden realizar mucho ms esfuerzo sin padecer sntomas. La angina tambin puede ser precipitada por otras tareas menos ordinarias, por una comida pesada, por el contacto con el fro o por una combinacin de factores. La angina de esfuerzo desaparece tpicamente con el reposo en un lapso de 1 a 5 min e incluso con mayor rapidez cuando el reposo se combina con

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nitroglicerina sublingual. De hecho, el diagnstico de angina es dudoso cuando la molestia no responde a estas medidas. El dolor agudo y migratorio o el dolor sordo y prolongado, localizados en la regin submamaria izquierda, rara vez se deben a isquemia miocrdica. Sin embargo, la angina puede tener una localizacin atpica y no estar estrictamente relacionada con factores desencadenantes. Adems, estos sntomas pueden exacerbarse y remitir en das, semanas o meses, y su aparicin puede ser estacional, predominando en los meses de invierno en los climas templados. Los "equivalentes" anginosos son sntomas de isquemia miocrdica distintos de la angina como disnea, fatiga y vahdos; son ms frecuentes en ancianos y en diabticos. Para reconocer las caractersticas de un sndrome inestable ms peligroso, como angina de reposo o angina que despierta al paciente del sueo, es importante realizar un interrogatorio sistemtico. La ateroesclerosis coronaria a menudo se acompaa de ateroesclerosis en otras arterias, de manera que en el paciente con angina tambin se deben buscar arteriopata perifrica (claudicacin intermitente), ictus o isquemia transitoria, por medio del interrogatorio y exploracin fsica. Asimismo es importante identificar los antecedentes heredofamiliares de cardiopata isqumica precoz (en familiares masculinos de primer grado, menores de 45 aos de edad y familiares de sexo femenino menores de 55 aos) y la presencia de diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipertensin, tabaquismo y otros factores de riesgo coronario El antecedente de angina de pecho tpica establece el diagnstico de cardiopata isqumica hasta que se comprueba lo contrario. En pacientes con angina atpica la presencia simultnea de edad avanzada, sexo masculino, edad posmenopusica y algunos factores de riesgo de ateroesclerosis aumenta la probabilidad de arteriopata coronaria grave.

Exploracin fsica
En los pacientes con angina estable la exploracin fsica suele ser normal, pero en ocasiones revela evidencia de ateroesclerosis en otros sitios como un aneurisma de la aorta abdominal, soplo carotdeo y pulso arterial reducido en las extremidades inferiores o bien de otros factores de riesgo de ateroesclerosis como xantelasma y xantomas La exploracin del fondo de ojo revela reflejos luminosos acentuados y muescas arteriovenosas como evidencia de hipertensin. Otras veces se observan signos de anemia, problemas tiroideos y manchas de nicotina en los dedos por el tabaquismo. La palpacin revela agrandamiento cardaco y contraccin anormal del impulso cardaco (acinesia o discinesia ventricular izquierda). La auscultacin

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revela soplos arteriales, un tercer o cuarto ruido cardaco y, un soplo sistlico apical por insuficiencia mitral cuando la isquemia o un infarto previo han deteriorado la funcin de los msculos papilares. Estos signos de la auscultacin se aprecian mejor con el paciente en decbito lateral izquierdo. Es importante excluir la posibilidad de estenosis artica, insuficiencia artica, hipertensin pulmonar y miocardiopata hipertrfica, puesto que estas enfermedades pueden causar angina en ausencia de ateroesclerosis coronaria. El examen durante la crisis anginosa es til, ya que la isquemia origina insuficiencia ventricular izquierda transitoria y aparecen un tercer o cuarto ruido cardaco, punta cardaca discintica, insuficiencia mitral e incluso edema pulmonar. Es poco probable que el dolor a la palpacin de la pared torcica o la reproduccin del dolor con la palpacin del trax sea causado por la angina.

Estudio de laboratorio
Aunque el diagnstico de cardiopata isqumica puede establecerse por la historia clnica con bastante seguridad, puede ser til realizar una serie de pruebas de laboratorio sencillas. Hay que estudiar la orina para descartar la diabetes mellitus y enfermedades renales (lo que incluye microalbuminuria), ya que ambas pueden acelerar la ateroesclerosis. De igual forma, el estudio de la sangre debe comprender la medicin de lpidos (colesterol total, lipoprotenas de baja y alta densidad y triglicridos), glucosa, creatinina, hematcrito y, si estn indicadas por la exploracin fsica, pruebas de funcin tiroidea. Es importante la radiografa de trax, ya que puede demostrar las consecuencias de cardiopata isqumica, es decir, aumento de tamao del corazn, aneurisma ventricular o signos de insuficiencia cardaca. Estos signos apoyan el diagnstico de enfermedad coronaria y son importantes en la valoracin del grado de lesin cardaca y de los efectos del tratamiento de insuficiencia cardaca.

Electrocardiograma
El ECG de 12 derivaciones en reposo es normal en casi 50% de los pacientes con angina de pecho tpica, pero algunas veces aparecen signos de un infarto antiguo de miocardio Ciertas anormalidades de la repolarizacin como cambios del segmento ST y la onda T, hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones de la conduccin intraventricular son sugestivas de cardiopata isqumica, pero son inespecficas

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puesto que tambin ocurren en caso de trastornos pericrdicos, miocrdicos y valvulares; en el primer caso son transitorios y aparecen con la angustia, cambios de la postura, ciertos frmacos y enfermedades del esfago. Los cambios tpicos del segmento ST y la onda T que acompaan a los episodios anginosos y desaparecen despus son ms especficos.

Prueba de esfuerzo Electrocardiogrfica

La prueba ms utilizada, tanto para el diagnstico de la cardiopata isqumica como para establecer su pronstico, consiste en el registro electrocardiogrfico de 12 derivaciones antes, durante y despus del ejercicio, por lo general en una banda sin fin. La prueba consiste en un aumento progresivo de la carga de trabajo externo, mientras se vigilan de forma continua el ECG, sntomas y presin arterial en el brazo. La prueba suele interrumpirse ante la aparicin de los sntomas de molestias torcicas, disnea importante, mareos, fatiga o depresin del segmento ST superior a 0.2 mV (2 mm), disminucin de la presin arterial sistlica superior a 10 mmHg o taquiarritmias ventriculares. La finalidad de esta prueba es descubrir cualquier limitacin para realizar esfuerzos, identificar signos electrocardiogrficos tpicos de isquemia miocrdica y establecer su relacin con el dolor torcico. La respuesta isqumica del segmento ST se define como una depresin plana del ST superior a 0.1 mV, por debajo de la lnea basal (es decir, el segmento PR) que dura ms de 0.08 s No se consideran caractersticos de isquemia los cambios del segmento ST, consistentes en el ascenso o problemas de la unin, y no constituyen una prueba positiva. Aunque deben registrarse las alteraciones de la onda T, trastornos de la conduccin y arritmias ventriculares que se desarrollan durante el ejercicio, no tienen valor diagnstico. Las pruebas de esfuerzo negativas en las que no se alcanza la frecuencia cardaca pretendida (85% de la mxima frecuencia cardaca para la edad y sexo) se consideran no diagnsticas. Cuando se interpreta el resultado de la prueba ECG de esfuerzo, hay que valorar en primer lugar la probabilidad de que el enfermo o la poblacin examinados (es decir, probabilidad previa a la prueba) padezcan una enfermedad coronaria. En conjunto, el nmero de resultados falsos positivos o falsos negativos puede sumar la tercera parte del total. No obstante, un resultado positivo en la prueba de esfuerzo indica que la probabilidad de sufrir una enfermedad coronaria es de 98% si se trata de un varn mayor de 50 aos con antecedentes de angina de pecho que experimenta molestias torcicas a lo largo de la prueba.

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Esta probabilidad decrece si el enfermo manifiesta dolor atpico o no padece dolor torcico alguno durante la prueba. La incidencia de resultados falsos positivos aumenta de modo significativo en todo varn asintomtico menor de 40 aos o en una mujer pre menopusica sin factores de riesgo de ateroesclerosis prematura. Igualmente, aumenta en los enfermos tratados con frmacos cardioactivos como los digitlicos y quinidina o con alteraciones de la conduccin intraventricular, anomalas del segmento ST y de la onda T en reposo, hipertrofia del miocardio o concentraciones anormales de potasio en el suero. La enfermedad oclusiva limitada a la arteria coronaria circunfleja puede dar una prueba de esfuerzo falsamente negativa porque el ECG de superficie de 12 derivaciones no representa correctamente la parte posterior del corazn, perfundida por esta arteria. Como la sensibilidad global de la prueba electrocardiogrfica de esfuerzo es de casi 75%, un resultado negativo no excluye una enfermedad coronaria, pero reduce notablemente la probabilidad de una enfermedad de tres vasos o del tronco principal de la arteria coronaria izquierda. El mdico debe estar presente durante toda la prueba y es importante medir la duracin total del ejercicio, momentos de aparicin de los cambios isqumicos del segmento ST y molestias torcicas, el trabajo externo realizado (generalmente se expresa como un estadio del ejercicio) y el trabajo interno cardaco efectuado; este ltimo se representa por el producto de la frecuencia cardaca y la presin arterial. Tambin son importantes la profundidad de la depresin del segmento ST y el tiempo invertido en la recuperacin de los cambios electrocardiogrficos. Como el riesgo de la prueba de esfuerzo es pequeo pero real (estimado en una complicacin letal y dos no letales por cada 10 000 pruebas), debe disponerse de un equipo de reanimacin. Las pruebas de esfuerzo modificadas (limitadas por la frecuencia cardaca ms que por los sntomas) pueden realizarse con seguridad incluso seis das despus del infarto de miocardio. Las contraindicaciones para la prueba de esfuerzo son la angina en reposo <48 h, un ritmo inestable, estenosis artica grave, miocarditis aguda, insuficiencia cardaca no controlada y endocarditis infecciosa activa. La respuesta normal al esfuerzo comprende un aumento progresivo de la frecuencia cardaca y de la presin arterial. Si la presin arterial no asciende o si, por el contrario, disminuye con signos de isquemia durante la prueba, se considerar un signo importante de mal pronstico, ya que puede reflejar una disfuncin ventricular izquierda global inducida por isquemia. La presencia de dolor o de una importante depresin del segmento ST (>0.2 mV) con una carga de trabajo baja, es decir, antes de completar el estadio II del protocolo de Bruce, y una depresin del segmento ST que persista ms de 5 min despus de terminar el esfuerzo, aumentan la especificidad de la prueba e indican cardiopata isqumica grave, as como un alto riesgo de complicaciones futuras.

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Visualizacin cardiaca
Cuando el ECG en reposo es anormal (p. ej., sndrome de Wolff-ParkinsonWhite, depresin del segmento ST superior a 1 mm en reposo, bloqueo de rama izquierda, ritmo ventricular), puede aumentarse la informacin proporcionada por la prueba de esfuerzo haciendo un estudio de imagen con perfusin miocrdica tras la administracin intravenosa de un radioistopo como el talio-201 o tecnecio99m sestamibi durante el ejercicio (prueba de esfuerzo farmacolgica); las imgenes se toman inmediatamente despus de que cese el ejercicio y 4 h ms tarde para confirmar la isquemia reversible y las regiones de ausencia persistente de captacin, que significan infarto. La mayora de las personas que precisan pruebas de esfuerzo no invasoras para identificar isquemia miocrdica y aumento del riesgo de complicaciones coronarias no puede hacer ejercicio debido a una enfermedad vascular perifrica o musculo esqueltica, disnea de esfuerzo o mala condicin fsica. En estas circunstancias, en vez del ejercicio puede administrarse dipiridamol o adenosina por va intravenosa. Para detectar la isquemia miocrdica se determina la presencia de un defecto pasajero de perfusin con un trazador como el talio radiactivo o el tecnecio-99m sestamibi. La monitorizacin ambulatoria del electrocardiograma permite valorar los episodios de isquemia miocrdica en forma de descenso del segmento ST. Estas tcnicas son sensibles y permiten identificar a los pacientes con isquemia y con mayor riesgo de complicaciones coronarias. La ecografa bidimensional del ventrculo izquierdo puede identificar anomalas globales y regionales del movimiento de la pared por infarto de miocardio o isquemia persistente. La ecocardiografa de esfuerzo (ejercicio o dobutamina) a veces desenmascara regiones de acinesia o discinesia no presentes en reposo. La ecocardiografa de esfuerzo, como la prueba radioisotpica de esfuerzo, es ms sensible que la prueba electrocardiogrfica de esfuerzo para el diagnstico de la enfermedad coronaria. Para valorar la funcin del ventrculo izquierdo de los pacientes con angina crnica estable e historia de infarto de miocardio previo, ondas Q patolgicas o signos clnicos de insuficiencia cardaca debe llevarse a cabo una ecocardiografa o angiografa con marcador radiactivo.

Coronariografa
Este mtodo de diagnstico perfila la luz de las coronarias y se utiliza para detectar o excluir obstruccin coronaria. Sin embargo, no ofrece informacin sobre

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la pared arterial, por lo que con frecuencia no se observa la ateroesclerosis pronunciada que no obstruye la luz.

Indicaciones
La coronariografa est indicada en: 1) pacientes con angina crnica y estable pero con sntomas pronunciados no obstante el tratamiento mdico y que son elegibles para someterse a revascularizacin, esto es, una intervencin coronaria percutnea (percutaneous coronary intervention, PCI) o derivacin aortocoronaria (coronary artery bypass grafting, CABG); 2) pacientes con sntomas molestos y dificultades en el diagnstico, ya que es necesario confirmar o descartar el diagnstico de cardiopata isqumica; 3) pacientes con angina de pecho posible o conocida que han sobrevivido a un paro cardaco; 4) pacientes con angina o evidencia de isquemia en las pruebas incruentas con datos clnicos o de laboratorio de disfuncin ventricular, y 5) pacientes con riesgo de padecer problemas coronarios por sus signos de isquemia pronunciada en las pruebas incruentas, no obstante la presencia o gravedad de los sntomas Algunos ejemplos de otras indicaciones son: 1. Pacientes con dolor de pecho sugestivo de angina de pecho pero con una prueba de esfuerzo negativa o no diagnstica que requiere un diagnstico definitivo para su tratamiento mdico, reducir el estrs psicolgico, planificar su carrera o familia o a causa de su seguro mdico. 2. Pacientes que han sido hospitalizados en varias ocasiones por sospecha de un sndrome coronario agudo (infarto agudo del miocardio o angina inestable) pero en los que no se ha podido establecer el diagnstico y es importante definir la presencia o ausencia de cardiopata. 3. Pacientes con profesiones en las que son responsables por la seguridad de otras personas (p. ej., pilotos, bomberos, policas) con sntomas cuestionables, pruebas incruentas sospechosas o positivas y en quienes existe duda razonable sobre el estado de sus coronarias. 4. Pacientes con estenosis artica o miocardiopata hipertrfica y angina en quienes el dolor torcico quiz es causado por una cardiopata isqumica. 5. Varones mayores de 45 aos y mujeres mayores de 55 aos que se van a someter a ciruga de corazn, como una sustitucin o reparacin valvular y que manifiestan o no datos de isquemia miocrdica. 6. Pacientes de alto riesgo despus de un infarto de miocardio por recidiva de la angina, insuficiencia cardaca, extrasstoles ventriculares frecuentes o signos de isquemia en la prueba de esfuerzo. 7. Pacientes con angina de pecho, cualquiera que sea su intensidad, en quienes las pruebas no invasoras revelan signos de isquemia grave. 8. Pacientes en los que se sospecha un espasmo coronario u otra causa no ateroesclertica de isquemia miocrdica (p. ej., anomalas de las arterias coronarias, enfermedad de Kawasaki).

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Pronstico
Los principales indicadores del pronstico en pacientes con cardiopata isqumica son la edad, estado funcional del ventrculo izquierdo, ubicacin de la estenosis coronaria y su tamao y gravedad o actividad de la isquemia miocrdica. La angina de pecho reciente, angina inestable, angina que aparece inmediatamente despus del infarto del miocardio, angina que no responde o responde poco al tratamiento mdico o bien se acompaa de sntomas de insuficiencia cardaca congestiva indican un mayor riesgo de padecer eventos coronarios adversos. Lo mismo puede decirse de los signos fsicos de insuficiencia cardaca, episodios de edema pulmonar, tercer ruido cardaco transitorio o insuficiencia mitral y de la evidencia ecocardiogrfica, radioisotpica o radiogrfica de agrandamiento cardaco y fraccin de expulsin reducida (<0.40). Lo ms importante es que cualquiera de los signos siguientes durante las pruebas incruentas indican un riesgo elevado de padecer eventos coronarios: incapacidad para realizar ejercicio durante seis minutos, esto es, estadio II (protocolo de Bruce) en la prueba de esfuerzo; prueba de esfuerzo fuertemente positiva mostrando isquemia miocrdica con carga de trabajo reducida (depresin del segmento ST 0.1 mV antes de terminar la segunda fase; depresin del segmento ST 0.2 mV en cualquier fase; depresin del segmento ST durante ms de 5 min despus de interrumpir el ejercicio; descenso de la presin sistlica >10 mmHg durante el ejercicio; aparicin de taquiarritmias ventriculares durante el esfuerzo); la formacin de defectos grandes o mltiples de la perfusin; y una fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo reducida durante el ejercicio en la ventriculografa con istopos radiactivos o durante la ecocardiografa de esfuerzo. Por el contrario, los pacientes que terminan el estadio III del protocolo de Bruce y tienen una gammagrafa de esfuerzo o una ecocardiografa de esfuerzo negativas tienen un riesgo muy bajo de padecer eventos coronarios en el futuro. En el cateterismo cardaco, las elevaciones de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo y del volumen ventricular son, junto a la disminucin de la fraccin de expulsin, los signos ms importantes de disfuncin ventricular izquierda y se asocian a un mal pronstico. Los pacientes con molestias torcicas pero con una funcin ventricular izquierda y arterias coronarias normales tienen un pronstico excelente. En pacientes con funcin ventricular izquierda normal y angina leve, pero con estenosis crtica ( 70% del dimetro luminal) en una, dos o tres arterias coronarias epicrdicas, la mortalidad a cinco aos vara en torno a 2, 8 y 11%, respectivamente.

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Las lesiones obstructivas de la porcin proximal de la arteria descendente anterior izquierda se asocian a un riesgo mayor que las de la derecha o las de la circunfleja izquierda, ya que la primera riega una zona ms extensa del miocardio. Las estenosis superiores al 50% del dimetro luminal del tronco principal de la coronaria izquierda se asocian a una mortalidad aproximada del 15% anual. Las placas ateroesclerticas segmentarias en las arterias epicrdicas con fisuras o defectos de llenado indican un riesgo elevado. Estas lesiones atraviesan las fases de actividad celular inflamatoria, degeneracin, inestabilidad endotelial, motilidad vascular anormal, agregacin plaquetaria y fisuras o hemorragias. Estos factores empeoran temporalmente la estenosis originando una reactividad anormal de la pared vascular, lo que exacerba las manifestaciones de isquemia. Algunos datos que reflejan el avance rpido de las lesiones coronarias son el inicio reciente de los sntomas, aparicin de isquemia pronunciada durante la prueba de esfuerzo y angina de pecho inestable

Con cualquier grado de arteriopata coronaria obstructiva, la mortalidad aumenta considerablemente cuando se deteriora la funcin ventricular izquierda; por el contrario, con cualquier grado de funcin del ventrculo izquierdo el pronstico se modifica segn la cantidad de miocardio irrigado por los vasos obstruidos. Por tanto, es importante recolectar todas las pruebas que demuestren una lesin miocrdica anterior (evidencia de infarto del miocardio en el ECG, ecocardiografa, imgenes con istopos radiactivos o ventriculografa izquierda), la funcin residual del ventrculo izquierdo (fraccin de expulsin y motilidad de la pared) y el riesgo de lesiones futuras por eventos coronarios (extensin de la arteriopata coronaria y gravedad de la isquemia segn las pruebas de esfuerzo no cruentas). Entre ms grande sea la necrosis miocrdica establecida, menos corazn podr soportar la lesin adicional y el pronstico ser peor. Los signos anteriores de lesin antigua y el riesgo de dao en el futuro deben considerarse como indicadores del riesgo. La concentracin plasmtica de protena C reactiva constituye un indicador de inflamacin y riesgo de eventos coronarios adversos en el futuro en las poblaciones con ateroesclerosis Asimismo, la tomografa computadorizada con haz de electrones para medir la calcificacin coronaria y las medidas del engrosamiento de la capa ntima carotdea por medio de ecografa se pueden utilizar con los mismos fines. La presencia de otros factores de riesgo de ateroesclerosis coronaria [edad avanzada (>75 aos), diabetes, obesidad mrbida, enfermedad vascular cerebral, perifrica o ambas que se presentan en forma concomitante, infarto previo del miocardio] empeoran el pronstico de la angina.

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Tratamiento
En cada paciente se valorarn sus expectativas y objetivos, control de los sntomas y prevencin de las consecuencias clnicas adversas como infarto de miocardio y muerte prematura. Hay que registrar cuidadosamente el grado de incapacidad del enfermo y estrs fsico y emocional que desencadenan la angina, con el fin de establecer las metas adecuadas del tratamiento. El plan teraputico debe consistir en: 1) explicacin de la enfermedad y actitud tranquilizadora; 2) identificacin y tratamiento de los factores agravantes; 3) adaptacin de la actividad; 4) tratamiento de los factores de riesgo para reducir las complicaciones coronarias; 5) farmacoterapia de la angina, y 6) consideracin de la revascularizacin mecnica

Explicacin y actitud tranquilizadora

Los pacientes con cardiopata isqumica necesitan entender su enfermedad lo mejor posible y comprender que pueden tener una vida larga y til aunque padezcan angina de pecho o hayan sufrido un infarto de miocardio del cual se hayan recuperado. Para estimular a los pacientes a reanudar o mantener su actividad y reanudar sus ocupaciones puede ser de gran utilidad mostrar casos de personajes pblicos que han vivido con la enfermedad coronaria, as como datos de los estudios nacionales que revelan una mejor evolucin. Un programa de rehabilitacin planificado puede fomentar la prdida de peso corporal, mejorar la tolerancia al ejercicio y un control ms fiable de los factores de riesgo.

Identificacin y tratamiento de los factores agravantes

Ciertas enfermedades que no son primordialmente de naturaleza cardaca pueden incrementar la demanda de oxgeno o disminuir el aporte de oxgeno al miocardio, precipitando o exacerbando la angina en pacientes con cardiopata isqumica. La valvulopata artica y miocardiopata hipertrfica puede causar o contribuir a la angina y habr que descartarlas o tratarlas. La obesidad, hipertensin e hipertiroidismo se tratarn en forma enrgica a fin de reducir la frecuencia y gravedad de las crisis de angina. La disminucin del aporte de oxgeno al miocardio puede ser causada por reduccin de la oxigenacin de la sangre (p. ej., en las enfermedades pulmonares o en presencia de carboxihemoglobina por consumo de cigarrillos o cigarros puros) o por disminucin de la capacidad del transporte de oxgeno (p. ej., en la anemia). La correccin de

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estas posibles alteraciones puede reducir o incluso eliminar los sntomas anginosos.

Adaptacin de la actividad
La isquemia miocrdica es causada por una discrepancia entre la demanda de oxgeno del msculo cardaco y la capacidad de la circulacin coronaria para cubrir esta demanda. La mayora de los pacientes puede comprender este concepto y utilizarlo al programar racionalmente su actividad. Muchas de las tareas que ordinariamente provocan angina se pueden llevar a cabo sin sntomas simplemente reduciendo la velocidad con la que se realizan. Estos pacientes deben conocer las variaciones diurnas en su tolerancia a ciertas actividades y reducir sus requerimientos energticos durante la maana, inmediatamente despus de las comidas y durante la poca de fro o cuando el clima es inclemente. Para evitar el esfuerzo fsico puede ser necesario recomendar un cambio de empleo o residencia; sin embargo, con excepcin de los trabajadores manuales, la mayora de los pacientes con cardiopata isqumica puede mantener su actividad, simplemente tomndose ms tiempo para realizarla. En algunos, la clera y frustracin son los factores desencadenantes ms importantes de la isquemia. Si no pueden evitar estas reacciones, puede ser til un programa de afrontamiento del estrs. Para desarrollar un programa especfico de ejercicios es til una prueba de esfuerzo en una banda sin fin que permita establecer la frecuencia cardaca aproximada a la que aparecen las alteraciones electrocardiogrficas o los sntomas de isquemia. Por lo general el acondicionamiento fsico mejora la tolerancia al esfuerzo en los pacientes con angina y tiene efectos psicolgicos beneficiosos considerables. Tambin mejora la posibilidad de sobrevivir a un infarto del miocardio. El paciente deber realizar un programa regular de ejercicios isotnicos dentro de los lmites del umbral anginoso de cada paciente que no exceda 80% de la frecuencia cardaca que se acompaa de isquemia en la prueba de esfuerzo.

Tratamiento de los factores de riesgo

Los antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura constituyen un valioso indicador del riesgo y obligan a buscar los factores corregibles, como la hiperlipidemia, hipertensin y diabetes. La obesidad modifica

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el tratamiento de los dems factores de riesgo e incrementa el riesgo de episodios coronarios adversos. Adems, la obesidad suele ir acompaada de otros tres factores de riesgo, hipertensin, diabetes mellitus e hiperlipidemia. El tratamiento de la obesidad y de los factores de riesgo concomitantes supone un elemento esencial del plan teraputico. Uno de los puntos ms importantes en el tratamiento de la cardiopata isqumica crnica es la alimentacin con limitacin de los cidos grasos saturados y las caloras. En varios estudios comparativos pequeos se ha demostrado que al combinar una dieta vegetariana con 10% de grasa, ejercicio aerbico, entrenamiento para resistir el estrs, suspensin del tabaquismo y apoyo psicosocial el avance de las lesiones coronarias obstructivas disminuye, la angina se atena y aparecen menos eventos coronarios. El consumo de cigarrillos acelera la ateroesclerosis coronaria en personas de ambos sexos y de cualquier edad e incrementa el riesgo de infarto de miocardio y muerte. Asimismo, la angina se agrava con el aumento de la necesidad de oxgeno del miocardio y disminucin de su aporte. Los estudios sobre la abstinencia del tabaco revelan que sta mejora considerablemente el estado de los enfermos, ya que la frecuencia de complicaciones disminuye de modo significativo. El mensaje del mdico ha de ser claro, firme y fundamentado en programas dirigidos a fomentar y vigilar la abstinencia

La hipertensin se asocia a un mayor riesgo de complicaciones clnicas de la ateroesclerosis coronaria y a ictus. Adems, la hipertrofia ventricular izquierda que produce la hipertensin mantenida agrava la isquemia. Existen pruebas de que el tratamiento prolongado y eficaz de la hipertensin puede reducir el nmero de complicaciones coronarias. La diabetes mellitus acelera la ateroesclerosis coronaria y perifrica y a menudo se asocia a dislipidemias, as como a un mayor riesgo de angina, infarto de miocardio y muerte coronaria sbita. Como se describir a continuacin, es esencial un control riguroso de la dislipidemia e hipertensin que a menudo se encuentran en los diabticos.

Dislipidemia
El tratamiento de la dislipidemia es imprescindible cuando se trata de obtener alivio a largo plazo de la angina, reducir las necesidades de revascularizacin y disminuir la incidencia de infarto de miocardio y de muerte. Los

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estudios epidemiolgicos, angiogrficos y controlados demuestran que los varones mayores de 45 aos y las mujeres mayores de 55 aos que tienen otros dos factores de riesgo (antecedentes familiares de cardiopata isqumica prematura, tabaquismo, hipertensin), diabetes mellitus o signos de enfermedad ateroesclertica deben mantener un colesterol total 5.17 mmol/L ( 200 mg/100 ml), una LDL 2.58 mmol/L ( 100 mg/100 ml) y una HDL 1.03 mmol/L ( 40 mg/100 ml). El control de los lpidos puede lograrse mediante una combinacin de dieta baja en cidos grasos saturados, ejercicio y prdida de peso. A menudo es necesario administrar inhibidores de la reductasa de HMG-CoA (estatinas), que pueden reducir el colesterol LDL (25 a 50%), elevar el colesterol HDL (5 a 9%) y disminuir los triglicridos (5 a 30%). Para elevar el colesterol HDL y reducir los triglicridos, tambin pueden utilizarse la niacina y los fibratos Los estudios comparativos con esquemas reguladores de lpidos demuestran que los beneficios son equivalentes en varones, mujeres, ancianos, diabticos e incluso fumadores.

Bloqueadores beta-adrenrgicos
Estos medicamentos son un componente importante del tratamiento farmacolgico de la angina de pecho. Reducen la demanda de oxgeno del miocardio a travs de la inhibicin del aumento de la frecuencia cardaca, presin arterial y contractilidad asociadas a la actividad adrenrgica. Esta actividad amortiguadora del bloqueo beta es ms llamativa durante el ejercicio, mientras que la frecuencia cardaca, contractilidad miocrdica y presin arterial slo disminuyen mnimamente durante el reposo. Sus efectos teraputicos comprenden el alivio de la angina y la isquemia. Estos medicamentos tambin reducen la mortalidad e infartos reincidentes, adems de ser antihipertensivos moderadamente eficaces.

Antagonistas del calcio

La nifedipina de liberacin retardada (30 a 90 mg, una vez al da), verapamilo (80 a 120 mg, tres veces al da), diltiazem (30 a 90 mg, cuatro veces al da), amlodipina (2.5 a 10 mg/da) y otros antagonistas del calcio son vasodilatadores coronarios que producen reducciones variables y proporcionales a las dosis de la necesidad de oxgeno del miocardio, de su contractilidad y de la presin arterial. Estos efectos farmacolgicos combinados son beneficiosos y explican la gran eficacia de estos agentes en el tratamiento de la angina de pecho, en la que estn indicados cuando los betabloqueadores estn contraindicados, se toleran mal o resultan ineficaces.

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Eleccin entre betabloqueadores y antagonistas del calcio para el tratamiento inicial

Se ha demostrado que los betabloqueadores mejoran la esperanza de vida despus de un infarto agudo de miocardio y los antagonistas del calcio no lo hacen, as que se prefiere utilizar los primeros en pacientes con cardiopata isqumica crnica. No obstante, los antagonistas del calcio estn indicados en pacientes con lo siguiente: 1) respuesta deficiente a la combinacin de betabloqueadores y nitratos; muchos de estos pacientes mejoran con una combinacin de un betabloqueador y un antagonista del calcio del tipo de la dihidropiridina; 2) reacciones adversas a los betabloqueadores como depresin, alteraciones sexuales y fatiga; 3) angina y antecedente de asma o neumopata obstructiva crnica; 4) enfermedad del seno o alteraciones importantes de la conduccin auriculoventricular; 5) angina de Prinzmetal, o 6) arteriopata perifrica sintomtica.

Antiplaquetarios
El cido acetilsaliclico es un inhibidor irreversible de la actividad de la ciclooxigenasa plaquetaria y por tanto interfiere con la activacin de las plaquetas. La administracin prolongada de 75 a 325 mg por va oral diariamente reduce los eventos coronarios en los adultos sintomticos, pacientes con angina estable crnica y pacientes con angina inestable que han sobrevivido a un infarto de miocardio. Los pacientes con cardiopata isqumica, en ausencia de hemorragia digestiva, alergia o dispepsia, deben recibir este frmaco. El clopidogrel (300 mg de dosis inicial y 75 mg diarios de mantenimiento) es un frmaco que se administra por va oral y bloquea la agregacin plaquetaria gobernada por los receptores de difosfato de adenosina (adenosine diphosphate, ADP). Ofrece los mismos beneficios que el cido acetilsaliclico, si no es que ms, especialmente cuando el cido acetilsaliclico tiene alguno de los efectos colaterales antes enumerados. El clopidogrel con cido acetilsaliclico mejora el resultado coronario si se administra durante un ao despus de un episodio de angina inestable, pero en algunos aumenta el riesgo hemorrgico. Esta complicacin disminuye si se reduce la dosis de cido acetilsaliclico.

Isquemia asintomtica
Con frecuencia, la enfermedad coronaria, infarto agudo de miocardio e isquemia miocrdica transitoria son asintomticos. La monitorizacin electrocardiogrfica continua revela que la mayora de los pacientes ambulatorios

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con angina estable crnica tpica tiene signos objetivos de isquemia miocrdica (descenso del segmento ST) durante los episodios de dolor torcico mientras realizan sus actividades en la comunidad, pero muchos de ellos presentan episodios an ms frecuentes de isquemia asintomtica. Adems, existe un gran nmero (todava no conocido) de individuos totalmente asintomticos que sufren ateroesclerosis coronaria grave y manifiestan alteraciones del segmento ST durante la actividad. Algunas de estas personas tienen umbrales ms altos para el dolor provocado elctricamente, otras muestran niveles altos de endorfinas y aun otras pueden ser diabticas con trastornos funcionales del sistema nervioso autnomo. Al parecer, los episodios frecuentes de isquemia (sintomtica o asintomtica) durante la vida diaria aumentan la probabilidad de eventos coronarios adversos (muerte e infarto de miocardio). Adems, los pacientes con isquemia asintomtica tienen mayor riesgo de sufrir un segundo evento coronario despus de un infarto del miocardio. El uso extendido del ECG de esfuerzo ha permitido identificar a algunos de estos pacientes con coronariopata asintomtica que antiguamente no se identificaban. Los estudios longitudinales demuestran que la frecuencia de eventos coronarios es mayor en pacientes asintomticos con una prueba de esfuerzo positiva.

Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con isquemia asintomtica debe adaptarse a cada individuo. El mdico debe considerar los aspectos siguientes: 1) grado de positividad de la prueba de esfuerzo, sobre todo el estadio del ejercicio en el que aparecen los signos electrocardiogrficos de isquemia, magnitud y nmero de los defectos de perfusin de la gammagrafa con talio y cambios electrocardiogrficos o ventriculogrficos (fraccin de expulsin ventricular) que se producen durante la isquemia, ejercicio, o ambos; 2) las derivaciones electrocardiogrficas que muestran una respuesta positiva; los cambios de las derivaciones precordiales anteriores indican un pronstico menos favorable que los de las inferiores, y 3) la edad, profesin y estado clnico general del paciente. Casi todos los mdicos estaran de acuerdo en que un piloto de lneas areas comerciales de 45 aos de edad con una depresin del segmento ST de 0.4 mV en las derivaciones V1 a V4 durante un ejercicio leve debe ser sometido a una coronariografa, en tanto que sta no sera necesaria en un jubilado de 75 aos asintomtico, de vida sedentaria, con una depresin de 0.1 mV del segmento ST en las derivaciones II y III durante la actividad mxima. No obstante, no existe consenso sobre el mejor procedimiento para la mayora de los pacientes que se encuentran en situaciones menos extremas. Los pacientes asintomticos con isquemia, arteriopata coronaria de tres vasos y

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deterioro de la funcin ventricular izquierda son elegibles para someterse a una derivacin aortocoronaria. El tratamiento de los factores de riesgo, en particular la reduccin lipdica que se expuso con anterioridad, as como el cido acetilsaliclico y los betabloqueadores, reducen las complicaciones clnicas y mejoran la evolucin en enfermos asintomticos y sintomticos con isquemia y enfermedad coronaria. Aunque la incidencia de la isquemia asintomtica puede reducirse con los betabloqueadores, los antagonistas del calcio y los nitratos de accin prolongada, no se ha demostrado que este tratamiento sea necesario o deseable en pacientes que no han sufrido infarto de miocardio. No obstante, existen datos segn los cuales los betabloqueadores, administrados entre siete y 35 das despus de un infarto agudo de miocardio, mejoran la supervivencia

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Anamnesis
1. Datos de identificacin: La usuaria C.M.A, de 67 aos de edad, casada, costarricense, de religin evanglica, ama de casa y vecina de Quepos.

2. Fuente de informacin: Primaria: usuaria, secundaria: el expediente clnico de la usuaria, terciaria: datos bibliogrficos, estadsticos y el krdex.

3. Causa de la consulta: Usuaria refiere que fue remitida a este hospital para ser internada y realizarle estudios y exmenes correspondientes.

4. Problema actual: Usuaria refiere que hace tres das inici con parestesias a nivel mandibular asociado a nivel del dorso y miembro superior izquierdo, adems tambin present dolor tipo clico en hombro y brazo izquierdo; niega nuseas y vmitos, solamente mucho cansancio. Consult a un mdico privado, quien le realizo un electrocardiograma que evidencia IAM (infarto agudo al miocardio). El da 28 de Marzo del 2012, en la tarde la refiere para ingresarla al Hospital Mxico y completar estudios. Es internada para realizarle pruebas de electrocardiograma, pruebas de laboratorio como: troponina TP, TPT, CPK, MB, funcin renal, perfil de lpidos, EGO, y placa de rayos X. (ver anexos).

Se le canaliz va perifrica y se le administr tratamiento indicado por el mdico: Lovastatina hora de sueo va oral 40mg, Aspirina 100mg por da va oral, Plvix 75mg por da va oral, Ibersartn 300mg por da va oral, Atenolol 50mg por da va oral y clexane 80mg cada 12 horas subcutneo.

5. Perfil de la paciente: La paciente C.M.A, reside en la comunidad central de Quepos en casa propia y cuenta con los servicios bsicos siguientes: agua potable, luz elctrica, telfono y cuenta con los servicios municipales de recoleccin de basura los das martes y

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jueves, cuenta con un buen servicio de autobuses, clnica de salud, colegio, escuela y con Iglesia. El medio donde ella vive es muy tranquilo alrededor de su casa, en su rea no existen fuentes de contaminacin que puedan afectar su salud. Habita en un ncleo familiar conformado por su esposo y dos nietas, tiene dos perros y un gato como mascotas. Su casa de habitacin es propia, la compraron con su esposo con unos ahorros de sus trabajos anteriores. La construccin de la casa es de paredes de cemento y piso de cermica, esta consta de 4 cuartos, sala de comedor, sala de visitas, cuarto de pila, patio trasero con csped, cocina, la casa tiene cuatro ventanas, 2 servicios sanitarios en buenas condiciones. Tiene los siguientes artefactos elctricos: plancha, secadora de cabello, licuadora, batidora, coffemaker, horno de microondas, cocina de vitrocermica, 2 ollas arroceras, lavadora y secadora, olla de cocimiento lento, tres sartenes elctricos, una procesadora de alimentos, dos televisores de 32 pulgadas, un minicomponente de msica, refrigerador, un DVD, plancha de cabello y conexin a internet por cable de tv entre otros. 6. Da tpico y estilo de vida: Se levanta todos los das por La maana a las 5 de la maana, prepara el desayuno, limpia la casa y realiza el resto de trabajos cotidianos con ayuda de su nieta menor de 12 aos., luego se baa y prepara el almuerzo para sus nietas y el esposo que llega a las 4 del trabajo a casa. Por las tardes siempre visita la iglesia los das martes y jueves 3 horas aproximadamente cada vez, luego regresa a casa prepara la comida ve tv y se acuesta a las 10 pm.

7. Historia socioeconmica: La usuaria refiere que ella actualmente no trabaja por que ella es pensionada, por lo que se dedica a su familia por completo, su esposo est a punto de pensionarse, pero este an trabaja, es madre de dos hijas las cuales trabajan y tambin le ayudan social y econmicamente.

8. Filosofa y expectativa de vida: La usuaria C.M.A, refiere que ella siempre ora a Dios para pedirle por su familia y agradecerle lo bueno que ha sido con su familia, adems le ora para pedirle sanidad por este momento difcil que est pasando ya que tambin tiene un impacto para su familia.

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9. Impacto de la enfermedad: La usuaria refiere que esto ha sido un poco difcil para ella, ya que es muy apegada a la familia y esto la aleja de sus seres queridos, adems lo que ms le preocupa es la atencin de su esposo sin la presencia de ella, pero sin embargo dice que una hija de ella se fue por el momento a vivir a su casa para atender a su esposo y las nietas que son de la hija mayor que trabaja en San Jos y regresa solamente los fines de semana a Quepos donde vive con su respectivo esposo.

10. Antecedentes patolgicos personales (APP): Dislipidemia con tratamiento actualmente, Diabetes mellitus 2 con tratamientos actualmente, HTA con tratamiento.

11. Antecedentes familiares patolgicos (AFP): La hermana menor padece de diabetes, la madre muri de cncer de mamas, el padre padece de EPOC y HTA.

12. Antecedentes ginecoobstetricios: Usuaria de 67 aos casada una vez, con G 2, P2, C0, A0, le realizaron salpingectoma a los 36, su primera menstruacin fue a los 13 aos, y la ltima a los 43 aos.

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Resumen del exmen fsico

Usuaria femenina de 67 aos de edad, luce una tez un poco plida, de contextura normal, sus signos vitales se encuentran dentro de los parmetros normales, consciente, orientada en las tres esferas, ventilando con terapia de oxigeno por naso-cnula 3 litros por minuto, tiene indicado reposo absoluto por lo que se le realizo su bao en cama se observa su abdomen blando depresible y piel normal hidratada, moviliza sus cuatro extremidades comunicativa , colaboradora, tranquila en espera de valoracin mdica.

Resumen de aparato y sistema

Usuaria refiere sentirse bien, el dolor en el pecho a disminuido y la terapia con oxgeno le ha ayudado a disminuir la ansiedad que presentaba en un principio, adems desea recuperarse pronto para regresar a su casa con su familia en Quepos.

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Diagnsticos de Enfermera

Diagnostico de Enfermera Dificultad Respiratoria relacionado con la deficiencia cardiaca

Objetivo

Acciones

Evaluacin

Disminuir la dificultad respiratoria lo antes posible.

Dolor relacionado con el dao del tejido miocrdico debido al aporte sanguneo inadecuado.

Disminuir el dolor mediante el tratamiento en el tiempo ms breve posible.

Ansiedad relacionada con la amenaza de muerte; posibles cambios en el estatus del rol.

Usuaria disminuir su ansiedad durante el proceso de atencin inmediata.

Colocacin de oxigeno por medio de naso cnula a 2 lx. Colocacin de monitorizacin cardiaca. Colocacin de oximetra de pulso. Administracin del tratamiento indicado. Colocacin de Nitroglicerina sublingual. Posteriormente se administra Morfina para disminuir el dolor y la ansiedad del paciente. Primeramente darle a entender a la paciente que se est ah para ayudarle y brindarle el soporte adecuado. Explicar siempre cada procedimiento que se est realizando. Ofrecer un ambiente siempre de privacidad al paciente. Fomentar la participacin y la colaboracin por parte de la familia.

La paciente mejor su patrn respiratorio notablemente.

El dolor provocado por el infarto tambin mejor con la administracin del tratamiento.

La ansiedad de la paciente mejoro notablemente y muestra su colaboracin a la hora de su atencin.

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Temor relacionado con la amenaza al bienestar.

Disminuir el temor que tiene el paciente a la muerte.

Riesgo de recada.

Se tomaran las medidas necesarias para evitar la recada de un nuevo infarto.

Se dice que cuando el paciente presenta un infarto le teme a la muerte por ende se fomentara seguridad a la paciente de que el tratamiento administrado ser para preservar y salvar su vida ante todo. Se cumplir con todas las indicaciones medicas, inmediatamente. Luego de la administracin de oxgeno, de la nitroglicerina sublingual y del tratamiento para el dolor se deber colocar un acceso venoso adecuado para la administracin del tratamiento posterior y en caso de presentarse un nuevo infarto o paro. cardiorespiratorio Preferiblemente se debe de colocar un catter de buen calibre para evitar infiltraciones.

La paciente se muestra ms tranquila y colaboradora a la hora de su atencin y administracin del tratamiento.

El estado general de la paciente se mantiene estable posterior a la administracin del tratamiento y se continuar con la vigilancia en la alteracin de algn patrn sea respiratorio o de frecuencia cardiaca.

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Recomendaciones y conclusiones
Como lo hemos visto a lo largo de esta investigacin la incidencia del infarto agudo de miocardio es muy alta en nuestro pas y uno de los factores desencadenantes de ello se debe a la mala alimentacin, al sedentarismo, a los malos hbitos es por esta razn que es importante que como futuros profesionales en la salud demos dar la educacin necesaria a todos desde prcticas de alimentacin correctas con dietas bajas en grasas y altas en protenas y carbohidratos. Dando nfasis en la importancia del ejercicio y lo importante de dejar el sedentarismo de lado, ensear que no hace falta ir a un gimnasio para mantener un peso adecuado sino que es el hecho de caminar mnimo una media hora al da va a beneficiar su salud y por ende su estilo de vida. Se debe de dar nfasis en el peligro que representa el tabaco y el alcohol y como estos aumentan hasta un 50% ms de probabilidades de padecer problemas cardiacos y hasta un 100% de tener un infarto. Y si el paciente ya ha `presentado un infarto se debe tomar en cuenta su educacin y el de la familia para fomentar su participacin en la recuperacin del paciente

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Bibliografa
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mxico, 16 Edicin: Mc Graw Hill. 2006. Tortora, Gerald y Anagnostakos, Nicholas. Principios de Anatoma y Fisiologa Mxico: Industria Editorial, 1971. Ferri, Fred. Consultor Clnico de Medicina Interna. Espaa: Ocano. http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S140941422003000300006&script=s ci_arttext http://www.fundaciondelcorazon.com/nutricion/dieta/1244-dieta-para-laenfermedad-coronaria.html http://www.geosalud.com/Enfermedades%20Cardiovasculares/infarto_mioc ardio.htm

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ANEXOS

Datos Estadsticos Mortalidad por infarto agudo de miocardio: distribucin geogrfica y lugar de ocurrencia. Costa Rica, 1970 2002

La proporcin del IAM en relacin con la enfermedad cardiovascular aument durante el perodo de estudio, cerca del 20% en el quinquenio 1970-1974 y 32,4% en el trienio 2000-2002, con 1.586 casos (Figura1).

La tasa estandarizada de mortalidad por IAM en el quinquenio 1970-1974, en los hombres fue de 40 (IC 95% 35, 3-44, 8) y de 45 en el trienio 2000-2002 (IC 95% 42, 0-48, 1) por 10.000 habitantes, para un aumento del 12,5% de 1970 al 2002. Las tasas de mortalidad en mujeres mostraron un ligero descenso (7,7%), en el quinquenio 1970-1974 la tasa fue de 27,2 (IC 95% 23,5-30,9), mientras que en el trienio 2000-2002 fue de 25,1 (IC 95% 24-26,2) por 10.000 habitantes. Estos cambios en ambos sexos no fueron estadsticamente significativos (Figura2).

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En la Figura 3, se muestra como la mortalidad por IAM, present diferencias interprovinciales en nuestro pas. De 1970 a 1984, Heredia present las tasas estandarizadas ms altas, sin embargo, a partir de 1985, San Jos ocup este lugar con una tasa de 31,7 por 10,000 habitantes hasta alcanzar la tasa ms alta de 36,6 por 10,000 habitantes en el trienio 2000-2002.

Durante todo el perodo de estudio, las tasas estandarizadas de Alajuela, Cartago y Puntarenas presentaron un comportamiento ascendente, contrario a Heredia. Tasas estandarizadas menores que la nacional fueron presentadas por Guanacaste y Puntarenas, y a partir de 1984 por Limn. El cambio observado de quinquenio a quinquenio por provincia no fue estadsticamente significativo. Para el trienio 2000-2002, la tasa estandarizada de San Jos fue mayor que la de Alajuela, Guanacaste, Puntarenas y Limn, datos estadsticamente significativos. As mismo, la tasa estandarizada de mortalidad de Guanacaste fue significativamente menor que la de San Jos, Alajuela, Cartago y Heredia (Figura4).

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El cuadro1, presenta la edad promedio de muerte por provincia, las personas de San Jos murieron a mayor edad en todos los aos de estudio. Las personas de Limn en el ltimo quinquenio, murieron casi ocho aos ms jvenes que los de San Jos (67,8 vrs 75,5 aos respectivamente). En el trienio 2000-2002, las personas de Puntarenas y Cartago murieron siete y cuatro aos, respectivamente, ms viejos que en los aos setenta. En todas las provincias, las mujeres murieron a mayor edad, en promedio se dio al menos tres aos de diferencia entre hombres y mujeres.

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Durante el perodo de estudio, en todas las provincias, las personas de 75 y ms aos presentaron las mayores tasas de mortalidad, a partir de los 25 aos de edad las tasas estandarizadas del sexo masculino, fueron superiores que las femeninas (Cuadro2).

En lo que respecta al lugar de ocurrencia de las defunciones, se observ que en el quinquenio 1970-1974, 53,1% de las personas murieron en el hogar; 37,7% en el hospital y 9,5% en otro establecimiento de salud (Clnicas de la CCSS, Clnicas privadas y otro lugar), para el trienio 2000-2002, 47,6% de las muertes ocurrieron en el hogar y 43,9% en el hospital. La reduccin observada en la mortalidad en el hogar, increment en 5% las muertes hospitalarias (Figura5).

En el quinquenio 1970-1974, se observ que 49,4% de los hombres y 58,3% de las mujeres murieron en el hogar; esta tendencia present altibajos a travs de los aos, sin embargo, en los ltimos tres aos de estudio, el porcentaje de hombres y mujeres fue 47,8 y 47,4 respectivamente, observndose mayor cambio en las mujeres. Por otro lado, para 1970-1974, 38,7% de los hombres y 35,8% de las mujeres murieron en el hospital, mientras en el quinquenio 1995-1999, 41,7% y 47,2% respectivamente, en los tres ltimos aos de estudio se present un comportamiento descendente (Figura6).

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En el quinquenio 1995 - 1999, las personas que murieron en el hogar eran las de ms edad (71,0 vs. 69.7), esta diferencia se mantuvo en todo el perodo de estudio. En el trienio 2000-2002, San Jos, Cartago y Puntarenas, reportaron mayor porcentaje de defunciones en el hogar, mientras que en Alajuela y Limn, la mortalidad hospitalaria fue mayor.

Fuente: Revista Costarricense de Cardiologa ISSN 1409- 4142 versin impresa. Rev. costarric. cardiol v.5 n.3 San Jos dic. 2003

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Laboratorios

Reporte de ingreso a la Unidad Coronaria del Hospital Mxico 48 horas despus del inicio del dolor. Se observan ondas Q con supra desnivel del segmento ST en la pared anterior

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Angio TAC coronario a los 3 meses post infarto que muestra re perfusin completa de la arteria descendente anterior (flecha) Fuente: Medicina Interna Harrison 16.

Exmenes de sangre del laboratorio clnico. Fuente: Expediente de la usuaria.

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Medicamentos/Tratamiento
MEDICAMENTOS/TRATAMIENTO Oxgeno Nitroglicerina INDICACIONES Por la insuficiencia respiratoria Disminuye la presin arterial y dilata los vasos sanguneos que rodean el corazn aumentando el flujo sanguneo No solo alivia el dolor y la ansiedad sino que dilata los vasos sanguneos por ello ayuda a que mejore el aporte de sangre y oxgeno al corazn. Puede bajar la presin arterial y deprimir el corazn Se administra tras el infarto si la frecuencia cardiaca es demasiado lenta despus de la administracin de la nitroglicerina Tambin reduce las nuseas y el vmito causados por la morfina

Morfina

Atropina

Ansiolticos

Algunos pacientes reciben tratamiento para reducir la ansiedad como el Haloperidol aunque no se deben pautar de forma rutinaria a menos que el paciente presente cuadros de delirio o agitacin. Trombolitcos Ayudan a disminuir el riesgo de la formacin de cogulos en las arterias en las siguientes cuatro a seis horas en el 90% de los casos. Angioplastia Es el principal procedimiento quirrgico utilizado para abrir las arterias. Heparina Como tratamiento tromboltico. Beta-Bloqueantes Se administran para reducir las demandas de oxgeno del corazn disminuyendo la frecuencia cardiaca y la presin arterial Anti arrtmicos Como la lidocana, amiodarona Fuente: investigacin de medicina interna Harrison 16 y el expediente Clnico de la usuaria.

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Nutricin

El tratamiento diettico va a estar condicionado a la gravedad y al momento evolutivo de la enfermedad. Tras la fase aguda del infarto del miocardio, cuando el paciente es dado de alta. El objetivo principal es realizar prevencin secundaria de los factores de riesgo cardiovascular, reducir la carga de trabajo del corazn y promover pautas de estilo de vida saludable. Las caloras totales de la dieta deben ser adecuadas para obtener un peso lo ms cercano posible al ideal y mantenerlo lo largo del tiempo. Asegurar un peso saludable es fundamental en el tratamiento de las enfermedades coronarias, ya que la obesidad es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular modificables, es decir, aquellos sobre los que podemos actuar. Y es que la prdida de peso produce muchos beneficios: Disminuye las cifras de colesterol malo (LDL) Reduce los triglicridos Baja las cifras de Presin Arterial Eleva los niveles de colesterol bueno (HDL) Evita que se sobrecargue el trabajo del corazn

La dieta consistir en hipocalrica, baja en grasas, rica en carbohidratos, suficiente en protenas de alto valor biolgico y bajo en grasas saturadas. Se debe aumentar el consumo de verduras y frutas y cereales al menos cinco raciones diarias (frutas y verduras). Entre las protenas estn presentes en las carnes, pescados, huevos, aves, legumbres y lcteos. Es conveniente cocinar sin sal, utilizando en lugar condimentos como el ajo, tomillo, clavo de olor, pimienta, organo. Y lo ms importante eliminar por completo el consumo de cigarrillo y de alcohol y sustituirlo por el aumento de actividad fsica.

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Imgenes Tomadas de informacin Libros Google.

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INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO