Anda di halaman 1dari 42

Skenario

Walaupun tidak jauh dari rumahnya ada Praktek Dokter Keluarga Mandiri, Ibu Rini ditemani tetangga rumahnya degan cemas membopong anak perempuannya ke klinik Merdeka untuk meminta pertolongan dari dokter Rino. Ibu Rini mengatakan pada dokter Rino bahwa Leni (anak perempuannya) sebelumnya mengeluh sakit perut, sudah diberikan obat maag yang biasa dikonsumsi di rumahnya namun sakit perut semakin menjadi dan kemudian tiba-tiba menjadi lemas seperti ini. Klinik Merdeka, adalah klinik DOGA yang memiliki 3 Dokter Keluarga, yang telah memiliki sarana dan prasarana lengkap sesuai dengan persyaratan klinik DOGA kategori C (minimal). Ibu Rini telah mengenal dokter Rino sebagai dokter yang sering memberi penyuluhan di Balai Kecamatan dan juga sering berkunjung ke rumah-rumah yang ada di desa mereka bila ada yang sakit. Setelah melengkapi persyaratan administratif dan pemeriksaan darah, Leni dibawa ke ruang periksa dan diperiksa langsung oleh dr. Rino. Sebagai dokter yang memiliki kompetensi dan kewenangan dokter keluarga serta memiliki keterampilan teknis medis dan pelayanan dalam situasi spesifik, dr. Rino mendiagnosis Leni menderita usus buntu akut. Dr. Rino memanggil ibu Rini dan mengatakan Leni harus segera dibawa dan dirujuk ke RSUD, namun ibu Rini tidak mau dan tetap meminta dr. Rino mengobati di Klinik Merdeka. Setelah berulang kali Ibu Rini meminta Leni tetap dirawat dan diobati di Klinik Merdeka, dr. Rino tetap ingin merujuk ke RSUD Mandiri, akhirnya Ibu Rini setuju.

I.
a.

Klarifikasi Istilah
Praktek Dokter Keluarga Mandiri : komplemen puskesmas dengan peran sebagai ujung tombak upaya kesehatan perorangan dengan sasaran individu/keluarga yang berada dalam wilayah pelayanannya dimana dokter pada praktek dokter keluarga mandiri menjalankan profesinya bekerja untuk dirinya sendiri, bukan PNS atau pegawai dari suatu institusi. 1

b. c.

Klinik Dokter Keluarga Klinik DOGA Kategori C : satuan organisasi pelayanan kesehatan primer yang menyelenggarakan pelayanan kedokteran keluarga (minimum).

d. e. f. g. h.

Penyuluhan

: bentuk pelayanan promotif dokter keluarga.

Kompetensi dan Kewenangan DOGA Keterampilan Teknis Medis Pelayanan dalam Situasi Spesifik RSUD : Badan Layanan Umum adalah lingkungan Pemerintah yang instansi di untuk barang melakukan dibentuk

memberikan pelayanan kepada masyarakat dalam lingkup kabupaten berupa penyediaan mencari keuntungan dan dalam dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. i. Usus Buntu Akut : peradangan apendiks vermiformis dengan muka gejala akut, yang memerlukan pembedahan cepat dan biasanya ditandai nyeri kuadran abdomen kanan bawah dengan nyeri tekan lokal dan alih, spasme otot yang ada di atasnya dan hiperestesia. j. Dirujuk : upaya melimpahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan suatu kasus penyekit yang sedang ditangani oleh seorang dokter kepada sokter lainnya yang sesuai. k. Persyaratan Administratif

II.

Identifikasi Masalah

a. Ibu Rini membawa Leni, anak perempuannya, ke klinik Merdeka, klinik DOGA kategori C (minimal), untuk meminta pertolongan dokter Rino walaupun tidak jauh dari rumahnya ada Praktek Dokter Keluarga Mandiri. b. Ibu Rini mengatakan pada dokter Rino, yang dikenal sering memberikan penyuluhan di Balai Kecamatan bahwa Leni mengeluh sakit perut, sudah diberi obat yang biasa dikonsumsi, namun perut semakin sakit dan tiba-tiba menjadi lemas. c. Setelah mendiagnosis Leni menderita usus buntu akut berdasarkan kompetensi dan kewenangan dokter keluarga serta keterampilan klinis medis dan pelayanan dalm situasi spesifik, dokter Rino harus berulang kali meyakinkan Ibu Rini untuk merujuk Leni ke RSUD Mandiri, sampai ibu Rini setuju.

III.

Analisis Masalah
1. Apa perbedaan PDKM dengan klinik DOGA? 1) PDKM (Kompetensi, Standar Pelayanan, Sarana Prasarana, cakupan pasien) 2) Klinik DOGA (Kompetensi, Standar Pelayanan, Sarana Prasarana, cakupan pasien) 2. Bagaimana pembagian kategori klinik DOGA (A,B,C)? 3. Mengapa ibu Rini bersikeras membawa anaknya ke dokter Rino di klinik DOGA daripada membawanya ke PDKM dekat rumahnya? (Dokter Rino lebih dipercaya Ibu Rini, apa saja kewajiban DOGA?) 4. Bagaimana bentuk pelayanan klinik DOGA yang holistik dalam kasus ini? Apa yang seharusnya dilakukan sebagai DOGA di klinik untuk kasus ini? (Konsep pelayanan kuratif) 5. Bagaimana kompetensi dan kewenangan DOGA serta keterampilan teknis medis dan pelayanan dalam situasi spesifik menurut standar WHO-WONCA? (uraikan! Aplikasinya dalam kasus ini?) 6. Bagaimana alur rujukan yang seharusnya dilakukan dokter Rino? (Kriteria dan cara rujukan? Penolakan rujukan? Tipe-tipe Rumah sakit?)

7. Bagaimana komunikasi efektif yang harus dilakukan oleh seorang DOGA agar dapat membentuk rapport yang baik dengan pasien? 8. Bagaimana pelayanan administratif pada klinik DOGA dan pelayanan administratif pasien? 9. Apa saja faktor yang memungkinkan ibu Rini sempat tidak mau anaknya dirujuk ke RSUD? ditinjau dari promotif dan preventif?

IV.

Learning Objectives
a. Profil dan konsep Klinik DOGA b. Performa DOGA yang bekerja di klinik DOGA dengan menerapkan seluruh prinsip kedokteran keluarga dengan standar WHO WONCA c. Persyaratan Klinik DOGA sampai dengan kategori Klinik DOGA yang ideal d. Pelayanan administratif pada Klinik DOGA dan pelayanan administratif dalam pelayanan pasien e. Konsep dan sistem pelayanan kuratif pada klinik DOGA termasuk pelayanan rujukan (Surat Penolakan Rujukan) f. Konsep promotif dan preventif pada klinik DOGA

V.

Hipotesis
Sistem pelayanan DOGA di klinik kedokteran keluarga dikatakan ideal jika bersifat

holistik (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) dan berkesinambungan (rujukan) dengan memperhatikan aspek, yakni dokter, pasien, sistem pelayanan.

VI.

Sintesis
1. Dokter Keluarga Dokter keluarga didefinisikan sebagai dokter yang memperoleh pendidikan lanjutan

khusus untuk menerapkan prinsip-prinsip kedokteran keluarga dengan cakupan ilmu dan keterampilan yang lebih luas dan lebih dalam sebagai dokter layanan kesehatan strata pertama.

DK memberikan pelayanan komprehensif meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif dengan penekanan yang besar agar pasiennya tetap sehat. Pada pendekatan Medifa, menata alur pelayanan dokter keluarga dalam 4 kegiatan (assesment targeting intervention monitoring) yang sinambung membentuk satu siklus pelayanan yang terpadu meliputi:

Penilaian profil kesehatan pribadi (Assessment) Penyusunan program kesehatan spesifik (targeting) Intervensi proaktif (intervention) Pemantauan kondisi kesehatan (monitoring)

Prinsip DOGA Prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga di Indonesia mengikuti anjuran WHO dan WONCA (World of National College and Academic Association of General Practitioners / Family Physicians) yang mencantumkan prinsip-prinsip ini dalam banyak terbitannya. Prinsip-prinsip pelayanan/pendekatan kedokteran keluarga adalah memberikan/mewujudkan: 1. Pelayanan yang holistik dan komprehensif. 2. Pelayanan yang kontinyu. 3. Pelayanan yang mengutamakan pencegahan. 4. Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif. 5. Penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integral dari keluarganya. 6. Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja dan lingkungan tempat tinggalnya. 7. Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hokum. 8. Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertanggungjawabkan. 9. Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu.

Kompetensi DOGA

Dengan melihat pada prinsip pelayanan yang harus dilaksanakan, maka disusun kompetensi yang harus dimiliki seorang dokter untuk dapat disebut menjadi dokter keluarga. Kompetensi dokter keluarga yang disusun oleh Perhimpunan Dokter Keluarga Indonesia tahun 2006 adalah: 1. Kompetensi Dasar a. b. c. Keterampilan komunikasi efektif. Keterampilan klinis dasar. Keterampilan menerapkan dasardasar ilmu biomedis, ilmu klinis, ilmu perilaku, dan epidemiologi dalam praktik kedoteran keluarga. d. Keterampilan pengelolaan masalah kesehatan pada individu, keluarga, ataupun masyarakat dengan cara yang komprehensif, holstik, b. c. d. secara e. berkesinambungan, terkorrdinasi, dan bekerja sama dalam konteks pelayanan kesehatan primer. e. f. g. Memanfaatkan, menilai kritis, dan mengelola informasi. Mawas diri dan pengembangan diri/belajar sepanjang hayat. Etika, moral, dan profesionalisme dalam praktik. 5. Ilmu 2. Ilmu a. b. c. d. e. dan Keterampilan Klinis a. b. Layanan Primer Cabang Ilmu Utama Bedah. Penyakit dalam. Kebidanan dan kandugan Kesehatan anak THT 6 dan Keterampilan Primer Cabang Klinis Ilmu Layanan Pelengkap Semua cabang ilmu kedokteran lainnya. Memahami dan menjembatani pengobatan alternative. 4. Keterampilan Pendukung a. b. Riset Mengajar kedokteran keluarga. a. 3. Keterampilan Primer Lanjut Keterampilan melakukan health screening Menafsirkan hasil pemeriksaan laboratorium lanjut. Membaca hasil EKG Membaca hasil USG. BTLS, BCLS, BPLS. Klinis Layanan f. g. h. i. j. Mata Kulit dan kelamin Psikiatri Saraf Kedokteran komunitas.

6. Ilmu dan Keterampilan Manajemen Klinis PAKET PELATIHAN DOKTER KELUARGA Paket A: 1. Nilai Keluarga 2. Pelayanan Personal, Pelayanan Berkelanjutan, Komprehensif 3. Keluarga pelayanan 4. Pelayanan Pelayanan di rerawatan di rumah 5. Pelayanan Palliative/palatif Paket B: 1. Manajemen SDM 2. Manajemen fasilitas dan utilitas 3. Manajemen Informasi 4. Manajemen Keuangan meliputi asuransi/managed care Paket C: Ketrampilan Teknis Medis dan pelayanan dalam situasi spesifik, A. Ketrampilan Praktek : 1. Proses Konsultasi 2. Ketrampilan komunikasi 3. Ketrampilan konseling 4. Merubah perilaku 5. Ketrampilan Penyakit Manajemen Emergency, rumah dan sebagai suatu unit Pelayanan Sentral Kedokteran

Manajemen klinik dokter keluarga.

6. Ketrampilan emergency B. Common Symtomps: 1. Fatigue 2. Weightloss 3. Fever 4. Dyspepsia 5. Breathlessness 6. Cough 7. Sorethroat 8. Chest pain 9. Diarrhoea 10. Constipation 11. Vomiting 12. Abdominal Pain 13. Skin Rash 14. Backache 15. Joint pain 16. Dizziness 17. Headache 18. Insomnia

Pelayanan

19. Persistently Crying Baby 20. Red Eye C.Kelainan Spesifik 1. Cardiovascular and respiratory disorders 2. Gastrointestinal disorders 3. Renal disorders 7 and hematological

4. Psychological disorders 5. Skin Disorders 6. Bone and Joint disorders 7. Nervous System, Eye and Ear disorders 8. Nutritional, metabolic and endocrine disorders

Paket D: Kedokteran terapan dalam bermacam-macam kelompok umur 1. Child and adolescence Health 2. Womens Health 3. Mens Health 4. Health of the Working Adult 5. Elders Health 6. Public Health

Keterampilan Medik Meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, penegakan diagnosis dan diagnosis banding, prognosis, konseling, konsultasi, rujukan, tindak lanjut, tindakan, pengobatan rasional, dan pembinaan keluarga. Pada kasus, dr. Rino telah melakukan keterampilan teknis medis, yakni dapat mendiagnosis apendisitis akut dan dapat melakukan pelayanan dalam situasi spesifik, yakni dapat merubah perilaku ibu Rini dari yang tidak mau menjadi mau merujuk Leni ke Praktek DOGA Sistem Pelayanan Dokter Keluarga ( SPDK ) Untuk menunjang tugas dan wewenang nya diperlukan Sistem Pelayanan Dokter Keluarga yang terdiri atas komponen : a) Dokter keluarga yang menyelenggarakan pelayanan primer di klinik Dokter Keluarga (KDK), b) Dokter Spesialis yang menyelenggarakan pelayanan sekunder di klinik Dokter Spesialis (KDSp), c) Rumah sakit rujukan, d) Asuransi kesehatan/ Sistem Pembiayaan, e) Seperangkat peraturan penunjang. Terlepas dari masih ditemukannya perbedaan pendapat tentang kedudukan dan peranan dokter keluarga dalam sistem pelayanan kesehatan, pada saat ini telah ditemukan 8 RSUD Mandiri.

banyak bentuk praktek dokter keluarga. Bentuk praktek dokter keluarga yang dimaksud secara umum dapat dibedakan atas tiga macam : 1. Pelayanan dokter keluarga sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit (hospital based). Pada bentuk pelayanan dokter keluarga ini diselenggarakan di rumah sakit. Untuk ini dibentuklah suatu unit khusus yang diserahkan tanggung jawab menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga. Unit khusus ini dikenal dengan nama bagian dokter keluarga (departement of family medicine), semua pasien baru yang berkunjung ke rumah sakit, diwajibkan melalui bagian khusus ini. Apabila pasien tersebut ternyata membutuhkan pelayanan spesialistis, baru kemudian dirujuk kebagian lain yang ada dirumah sakit. 2. Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan oleh klinik dokter keluarga (family clinic). Pada bentuk ini sarana yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga adalah suatu klinik yang didirikan secara khusus yang disebut dengan nama klinik dokter keluarga (family clinic/center). Pada dasarnya klinik dokter keluarga ini ada dua macam. Pertama, klinik keluarga mandiri (free-standing family clinic). Kedua, merupakan bagian dari rumah sakit tetapi didirikan diluar komplek rumah sakit (satellite family clinic). Di luar negeri klinik dokter keluarga satelit ini mulai banyak didirikan. Salah satu tujuannya adalah untuk menopang pelayanan dan juga penghasilan rumah sakit. Terlepas apakah klinik dokter keluarga tersebut adalah suatu klinik mandiri atau hanya merupakan klinik satelit dari rumah sakit, lazimnya klinik dokter keluarga tersebut menjalin hubungan kerja sama yang erat dengan rumah sakit. Pasien yang memerlukan pelayanan rawat inap akan dirawat sendiri atau dirujuk ke rumah sakit kerja sama tersebut. Klinik dokter keluarga ini dapat diselenggarakan secara sendiri (solo practice) atau bersama-sama dalam satu kelompok (group practice). Dari dua bentuk klinik dokter keluarga ini, yang paling dianjurkan adalah klinik dokter keluarga yang dikelola secara berkelompok. Biasanya merupakan gabungan dari 2 sampai 3 orang dokter keluarga. Pada klinik dokter keluarga berkelompok ini diterapkan suatu sistem manajernen yang sama. Dalam arti para dokter yang tergabung dalam klinik dokter keluarga tersebut secara bersama-sama membeli dan memakai alat-alat praktek yang sama. Untuk kemudian 9

menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga yang dikelola oleh satu sistem manajemen keuangan, manajemen personalia serta manajemen sistem informasi yang sama pula. Jika bentuk praktek berkelompok ini yang dipilih, akan diperoleh beberapa keuntungan sebagai berikut (Clark, 1971) : a. Pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan akan lebih bermutu Penyebab utamanya adalah karena pada klinik dokter keluarga yang dikelola secara kelompok, para dokter keluarga yang terlibat akan dapat saling tukar menukar pengalaman, pengetahuan dan keterampilan. Di samping itu, karena waktu praktek dapat diatur, para dokter mempunyai cukup waktu pula untuk menambah pengetahuan dan keterampilan. Kesemuannya ini, ditambah dengan adanya kerjasama tim (teamwork) disatu pihak, serta lancarnya hubungan dokter-pasien di pihak lain, menyebabkan pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan akan lebih bermutu. b. Pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan akan lebih terjangkau Penyebab utamanya adalah karena pada klinik dokter keluarga yang dikelola secara berkelompok, pembelian serta pemakaian pelbagai peralatan medis dan non medis dapat dilakukan bersama-sama (cost sharing). Lebih dari pada itu, karena pendapatan dikelola bersama, menyebabkan penghasilan dokter akan lebih terjamin. Keadaan yang seperti ini akan mengurangi kecenderungan penyelenggara pelayanan yang berlebihan. Kesemuanya ini apabila berhasil dilaksanakan, pada gilirannya akan menghasilkan pelayanan dokter keluarga yang lebih terjangkau. 3. Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan melalui praktek dokter keluarga (family practice) Pada bentuk ini sarana yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga adalah praktek dokter keluarga. Pada dasarnya bentuk pelayanan dokter keluarga ini sama dengan pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan melalui klinik dokter keluarga. Disini para dokter yang menyelenggarakan praktek, rnenerapkan prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga pada pelayanan kedokteran yang diselenggarakanya. Praktek dokter keluarga tersebut dapat dibedaka pula atas dua macam. Pertama, praktek dokter keluarga yang diselenggarakan sendiri (solo practice). Kedua praktek dokter keluarga yang diselenggarakan secara berkelompok (group practice). 10

Pelayanan pada Praktek Dokter Keluarga Karakteristik Pelayanan Kedokteran Menyeluruh 1. Jenis pelayanan yang diselenggarakan Pelayanan kedokteran yang menyeluruh tidak membatasi diri pada satu jenis pelayanan kedokteran saja, melainkan mencakup semua jenis pelayanan kedokteran yang dikenal di masyarakat. Untuk ini banyak pembagian jenis pelayanan yang pernah di kemukakan. Dua antaranya yang dipandang penting adalah: a. Ditinjau dari kedudukannya dalam sistem kesehatan. Jika ditinjau dari kedudukannya dalam sistem kesehatan, pelayanan kedokteran dibedakan atas tiga macam. Ketiga macam pelayanan tersebut adalah pelayanan kedokteran tingkat pertama (primary medical care), pelayanan kedokteran tingkat kedua (secondary medical care), serta pelayanan kedokteran tingkat ketiga (tertiary medical care). Pelayanan kedokteran menyeluruh adalah pelayanan kedokteran yang mencakup ketiga tingkat pelayanan kedokteran di atas. b. Ditinjau dari peranannya dalam mencegah penyakit Jika ditinjau dari peranannya dalam mencegah penyakit, pelayanan kedokteran dibedakan atas lima macam (Leavel dan Clark, 1953). Kelima macam pelayanan kedokteran tersebut adalah peningkatan derajat kesehatan (health promotion), pencegahan khusus (specific protection), diagnosis dini dan pengobatan tepat (early diagnosis and prompt treatment), pembatasan cacat (disability limitation), serta pemulihan kesehatan (rehabilitation), pelayanan kedokteran menyeluruh adalah pelayanan kedokteran yang mencakup kelima macam pelayanan kedokteran diatas. 2. Tata cara pelayanan. Pelayanan kedokteran menyeluruh tidak diselenggarakan secara terkotak-kotak (fragmented) dan ataupun terputus-putus, melainkan diselenggarakan secara terpadu (integrated) dan berkesinambungan (continuous). Pengertian pelayanan terpadu disini banyak macamnya. Yang terpenting adalah dari sudut pengorganisasiannya. Dalam arti pelbagai jenis pelayanan kedokteran yang dikenal, harus berada dalam suatu pengorganisasian yang utuh. 3. Pusat perhatian pada waktu menyelenggarakan pelayanan 11

Penyelenggaraan

pelayanan

kedokteran

menyeluruh

tidak

memusatkan

perhatiannya hanya pada keluhan dan atau masalah kesehatan yang disampaikan penderita saja, melainkan pada penderita sebagai manusia seutuhnya, lengkap dengan pelbagai faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Adanya perhatian yang bersifat menyeluruh ini dipandang penting, bukan saja untuk lebih mempertajam diagnosis penyakit, tetapi juga pada waktu mencari jalan keluar untuk mengatasi penyakit tersebut. 4. Pendekatan pada penyelenggaraan pelayanan Perumusan masalah dan atau penetapan cara penyelesaian masalah kesehatan yang dihadapi penderita pada pelayanan kedokteran menyeluruh, tidak didekati hanya dari satu sisi saja, melainkan dari semua sisi yang terkait (comprehensive approach). Sisi yang dimaksudkan disini mencakup bidang yang amat luas sekali. Yang terpenting diantaranya adalah sisi fisik, mental dan sosial, yang secara keseluruhan disebut dengan pendekatan holistik (holistic approaches). Jika diperhatikan keempat karakteristik pelayanan kedokteran menyeluruh segeralah mudah dipahami bahwa yang dimaksud dengan pelayanan kedokteran menyeluruh tersebut tidak lain adalah pelayanan kedokteran yang mencakup semua jenis pelayanan kedokteran yang dikenal di masyarakat, dilaksanakan secara terpadu dan berkesinambungan, memusatkan perhatiannya kepada pasien sebagai manusia seutuhnya, serta pendekatan pelayanannya dilakukan secara holistik. Pelayanan DOGA yang Holistik 1. Upaya Promotif Adalah upaya dalam pelayanan dokter keluarga yang bertujuan untuk pemeliharaan dan peningkatan kesehatan pasien dan keluarganya atau upaya untuk meningkatkan status kesehatan dan menjaganya dari semua kemungkinankemingkinan yang menyebabkan timbulnya penyakit dan masalah kesehatan. Secara umum, kegiatan promotif yang sesuai dengan prinsip dokter keluarga, yaitu: Pendidikan kesehatan harus proaktif, diberikan kepada setiap anggota yang kontak dengan dokter, setiap kontak ada upaya mengevaluasi masalah kesehatan anggota.

12

Penyuluhan lebih mengutamakan ke individu dan keluarga, proaktif melakukan program pengembangan anggota. Konsultasi Dr. Rino sering memberikan penyuluhan di Balai Kecamatan dan juga sering berkunjung ke rumah-rumah masyarakat bila ada yang sakit ini menunjukkan bahwa dr Rino telah melakukan upaya promotif dengan baik. 2. Upaya Preventif Adalah upaya untuk mencegah dan menghindari timbulnya penyakit dan masalah kesehatan lainnya. Tujuan upaya preventif adalah untuk menghilangkan atau mengurangi resiko, diagnosis dini, pengobatan cepat, membatasi terjadinya komplikasi, termasuk dalam upaya ini adalah penyakit iatrogenik dan penyesuaian yang maksimal terhadap kecacatan. Ada 3 level dalam upaya preventif / pencegahan, yaitu: a. Pencegahan primer Adalah upaya agar suatu gangguan atau penyakit tidak akan timbul sama sekali. Yang termasuk ke dalam upaya preventif primer adalah health promotion & spesific protection. Upaya-upaya pencegahan primer terdiri dari: pendidikan untuk mengubah faktor-faktor gaya hidup yang diketahui berhubungan dengan terjadinya penyakit. Misalnya, kebiasaan merokok, makan dengan gizi sehat seimbang, mengurangi minum-minum beralkohol, olahraga. Pemberantasan, misalnya upaya pemberatansan nyamuk untuk Sanitasi, misalnya penyediaan air bersih, pembuangan limbah dan mencegah penyakit malaria, DBD. sampah industri yang efisien 13

Sterilisasi alat-alat bedah dan alat medis lainnya. Imunisasi terhadap penyakit-penyakit infeksi tertentu. Pembuatan undang-undang atau peraturan untuk menjamin upaya-

upaya pencegahan primer dilakukan dengan benar b. Pencegahan sekunder Adalah upaya untuk menemukan secepatnya suatu masalah (penyakit) sehingga dapat dilaksanakan pengobatan yang segera. Yang termasuk ke dalam upaya preventif primer adalah early diagnosis & prompt treatment. Upaya preventif sekunder umumnya dilakukan dengan pemeriksaanpemeriksaan untuk mendeteksi penyakit pada stadium dini, misalnya pada fase presimtomatik (fase subklinis) sehingga pengobatan dapat dimulai sebelum proses patologi yang irreversible terjadi. Pada tingkat keluarga, kegiatan preventif ini dilakukan dengan kunjungan rumah bagi pasien yang memiliki masalah penyakit tertentu dan kontol terhadap penyakit, mengetahui potensial hazard, memberi motivasi kepada anggota keluarga. c. Pencegahan tersier Adalah upaya untuk meringankan sebanyak mungkin adanya ketidakmampuan penderita dan mengurangi terjadinya cacat (kelemahan) akibat gangguan atau penyakitnya sehingga penderita masih dapat menggunakan sisa kemampuannya untuk menolong dirinya sendiri. Upaya pencegahan tersier umumnya dilakukan dengan melakukan proses disability limitation maupun rehabilitasi, yang memungkinkan pasien diperbaiki kondisinya ke tingkat yang paling optimal, akibat terjadinya kerusakan atau perubahan yang irreversible. 3. Upaya Kuratif Adalah upaya pengobatan atau tatalaksana terhadap suatu penyakit dengan harapan agar gangguannya cepat sembuh dan sesedikit mungkin menimbulkan gejala sisa. Upaya ini sebenarnya dapat disamakan dengan upaya preventif sekunder. 14

Karakteristik Pelayanan Kedokteran Berkesinambungan Pengertian pelayanan berkesinambungan ada dua macam, yaitu : a. Berkesinambungan dalam arti pemenuhan kebutuhan pasien Seseorang yang berada dalam keadaan sehat membutuhkan pelayanan peningkatan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit. Tetapi apabila telah jatuh sakit ia membutuhkan pelayanan pengobatan. Sedangkan bagi yang telah sembuh dari penyakit, mungkin memerlukan pelayanan pemulihan. Kesemua jenis pelayanan kedokteran yang dibutuhkan ini harus tersedia secara berkesinambungan. b. Berkesinambungan dalam arti waktu penyelenggaraan Pelayanan berkesinambungan yang dimaksudkan disini adalah pelayanan yang harus tersedia pada setiap saat yang dibutuhkan. Pelayanan kedokteran yang tidak tersedia pada setiap saat, bukanlah pelayanan kedokteran berkesinambungan. Manfaat Pelayanan Kedokteran Menyeluruh Apabila pelayanan kedokteran menyeluruh dapat dilaksanakan dengan baik, banyak manfaat yang diperoleh. Untuk Indonesia, manfaat pelayanan kedokteran keluarga tidak hanya untuk mengendalikan biaya dan atau meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, akan tetapi juga dalam rangka turut mengatasi paling tidak 3 (tiga) masalah pokok pelayanan kesehatan lain yakni: Pendayagunaan dokter pasca PTT Pengembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Menghadapi era globalisasi

Beberapa hal yang menyebabkan pelayanan dokter keluarga tidak berjalan sebagaimana mestinya. 1. Tidak adanya regulasi yang mengatur "aturan main" sistem pelayanan kesehatan yang ada baik klinik maupun puskemas. 2. Kapasitas sumber daya yang masih lemah 3. Pengorganisasian sumber daya manusia yang cukup sulit terhadap dokter keluarga, karena berbenturan dengan aturan kepegawaian yang ada. 15

4. Tidak adanya model sistem pembiayaan. 5. Tidak jelasnya pemetaan sasaran pada klinik. 2. PDKM Praktek dokter keluarga mandiri (PDKM) akan menjadi komplemen puskesmas dengan peran sebagai ujung tombak upaya kesehatan perorangan dengan sasaran individu/keluarga yang berada dalam wilayah pelayanannya. Kata mandiri dalam PDKM menyiratkan pengertian self employed job atau dokter yang menjalankan profesinya di PDKM bekerja untuk dirinya sendiri, bukan PNS atau pegawai dari suatu institusi. Wilayah pelayanan didefinisikan sebagai area geografis dari mana pengguna layanan atau mitra PDKM biasanya datang. Wilayah pelayanan tidak harus sama dengan wilayah administratif (kecamatan/kota). Penentuannya dengan mempertimbangkan berbagai faktor, antara lain kondisi geografi, kualitas jalan dan sistem transportasi, kondisi sarana kesehatan, kesehatan penduduk, dan kegiatan bisnis/industri. Terdapat 3 model PDKM yang dapat dipilih yaitu Praktik Dokter Keluarga (PDK), Klinik Kesehatan Keluarga (KKK), dan Jejaring. Pelayanan di PDKM dapat dilaksanakan dengan baik bila diselenggarakan oleh suatu tim yang dapat terdiri dari dokter keluarga, perawat, bidan, apoteker/asisten apoteker, analis laboratorium, dokter gigi, perawat gigi, dan tenaga lain seperti psikolog, nutrisionist, kader PKK, kader posyandu, PLKB, dan lain-lain. Pengertian tim tidak berarti harus menjadi staf/pegawai PDKM, dapat saja tenaga kesehatan tersebut merupakan entitas terpisah yang kemudian saling mengikatkan diri dalam kerja sama dengan PDKM untuk menghindari tumpang tindih dalam pelayanan kesehatan di satu wilayah. Standar Pelayanan PDKM Idealnya PDKM dapat menyediakan 21 jenis pelayanan dengan mutu dan standar yang sama pada setiap mitranya, yaitu : 1) penilaian pribadi status kesehatan 2) program proaktif pengendalian penyakit/kondisi khusus 3) pendidikan kesehatan 16

4) imunisasi 5) pemeliharaan kesehatan bayi dan anak balita 6) pemeliharaan usia sekolah 7) pemeliharaan kesehatan wanita dan kesehatan reproduksi 8) pemeliharaan kesehatan lansia 9) pemeriksaan ante dan postnatal 10) konsultasi dan pengobatan 11) peresepan obat 12) tindakan medis (tindakan bedah kecil, injeksi, resusitasi, dan persalinan normal) 3. Klinik DOGA Persyaratan Klinik Dokter Keluarga 24 jam Kedaruratan dan kejadian luar biasa Pelayanan rawat jalan Pelayanan rawat inap sehari Bedah minor Konseling Preventif dan promotif kesehatan anak

13) konseling 14) penunjang (laboratorium, elektrokardiografi, ultrasonografi, dll) 15) layanan kesehatan gigi dan mulut 16) rehabilitasi medik 17) kunjungan rumah 18) perawatan di rumah 19) kunjungan ke rumah sakit 20) layanan mendesak/gawat darurat 21) ambulans diagnostik

Kunjungan ke- dan perawatan di rumah pasien Pemeriksaan penunjang Penyediaan obat Pendidikan, riset, dan pengembangan

Peralatan medis : Rutin, Khusus, Penunjang, Kedaruratan Peralatan Medis : 1. Rutin Termometer Tensimeter 17

Pengukur berat dan tinggi badan Stetoskop Penekan lidah Senter/lampu kepala Spekulum hidung

4. Kedaruratan Oksigen + regulator Semprit ukuran Jarum suntik dari berbagai ukuran Perangkat infus dari berbagai

2. Khusus: Otoskop Optalmoskop Glukometer Laboratorium klinik EKG USG Pemeriksa visus Pemeriksa buta warna Ronsen

Peralatan non-medis Bangunan Rekam medis Ruangan Untuk kegiatan medis Untuk medis Sarana komunikasi Sarana administrasi kegiatan non-

3. Penunjang:

Klinik kategori A, B dan C mempunyai persyaratan yang sama. Namun ketiganya bisa dibedakan dari peralatan yang tersedia/fasilitas, luas wilayah dan sumber daya yang tersedia. Termasuk klinik kategori A apabila lebih lengkap (ideal), B (optimum) dan C (minimum). Pada kasus, klinik Merdeka adalah klinik DOGA kategori C (minimal), sehingga untuk penatalaksanaan apendisitis akut, yakni dengan pembedahan, tidak dapat dilakukan di klinik Merdeka. Dalam membentuk suatu klinik dokter keluarga, terdapat beberapa hal esensial yang harus dipenuhi, yaitu : a.Menyelenggarakan pelayanan kesehatan primer b. Terletak ditempat strategis (mudah dicapai dengan kendaraan umum) c. Bangunannya memenuhi syarat untuk pelayanan kesehatan d. Dilengkapi dengan sarana administratif yang memenuhi syarat 18

e. Dilengkapi dengan sarana komunikasi f. Mempunyai sejumlah tenaga dokter yang telah lulus pelatihan DK g. Mempunyai sejumlah tenaga pembantu klinik dan paramedis telah lulus pelatihan khusus pembantu DK 4. Sistem Pembiayaan Dokter Keluarga Mekanisme pembiayaan yang ditemukan pada pelayanan kesehatan banyak macamnya. Jika disederhanakan secara umum dapat dibedakan atas dua macam. Pertama, pembiayaan secara tunai (fee for service), dalam arti setiap kali pasien datang berobat diharuskan membayar biaya pelayanan. Kedua, pembiayaan melalui program asuransi kesehatan (health insurance), dalam arti setiap kali pasien datang berobat tidak perlu membayar secara tunai, karena pembayaran tersebut telah ditanggung oleh pihak ketiga, yang dalam hal ini adalah badan asuransi. Batasan Untuk dapat memahami apa yang dimaksud dengan program asuransi kesehatan (health insurance) perlulah dipahami dahulu apa yang dimaksud dengan asuransi (insurance). Pada saat ini batasan asuransi banyak macamnya. Dua antaranya : 1. Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinan-kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi (Breider and Breadles, 1972) 2. Asuransi adalah suatu perjanjian dimana si penanggung dengan menerima suatu premi meningkatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada si tertanggung yang mungkin di derita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidak pastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan (kitab UU Hukum dagang, 1987) Untuk Indonesia, sekalipun pengertian yang berlaku adalah sesuai dengan ketentuan KUH Dagang, jadi hanya merupakan suatu perjanjian antara si penanggung dengan si tertanggung, namun pada akhir-akhir ini mulai timbul banyak pendapat seyogiyanya pengertian asuransi lebih diperluas. Pengertian asuransi tidak terbatas hanya pada memberikan perlindungan kepada si penanggung saja, melainkan juga kepada seluruh anggota masyarakat. Pengertian asuransi yang seperti ini dikenal dengan nama asuransi sosial (social insurance), yang asuransi kesehatan termasuk ke dalamnya. 19

Bentuk-Bentuk Pembiayaan Pra-Upaya Mengingat bentuk pembayaran pra-upaya banyak menjanjikan keuntungan, maka pada saaat ini bentuk pembayaran pra-upaya tersebut banyak diterapkan. Pada dasarnya ada tiga bentuk pembiayaan secara pra-upaya yang dipergunakan. Ketiga bentuk yang dimaksud adalah: 1. Sistem kapitasi (capitation system) Yang dimaksud dengan sistem kapitasi adalah sistem pembayaran dimuka yangdilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk setiap peserta untuk jangka waktu tertentu. Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan yang tidak ditentukan oleh frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan oleh peserta, melainkan ditentukan oleh jumlah peserta dan kesepakatan jangka waktu jaminan. 2. Sistem paket (packet system) Yang dimaksud dengan sistem paket adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk suatu paket pelayanan kesehatan tertentu. Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh macam pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, melainkan oleh paket pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan. Penyakit apapun yang dihadapi, jika termasuk dalam satu paket pelayanan yang sama, mendapatkan biaya dengan besar yang sama. Sistem pernbiayaan paket ini dikenal pula dengan nama sistem pembiayaan kelompok diagnosis terkait (diagnosis related group) yang di banyak negara maju telah lama diterapkan. 3. Sistem anggaran (budget system) Yang dimaksud dengan sistem anggaran adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga, sesuai dengan besarnya anggaran yang diajukan penyelenggara pelayanan kesehatan. Sama halnya dengan sistern paket, pada sistem anggaran ini, besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada 20

penyelenggara pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh macam pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, melainkan oleh besarnya anggaran yang telah disepakati. Besaran kapitasi Dokter keluarga mengacu pada pola perhitungan yang didasarkan pada 2 (dua) ketentuan popok: Hasil penetapan penggololongan Dokter Keluarga berdasarkan kapasitas pelayan yang dimiliki Penetapan komposisi jenis kelamin dan umur peserta yang terdaftar di Dokter Keluarga tersebut (Community Rating by Class) Pembayaran besaran kapitasi tersebut, pada prinsipnya hanya dapat dilakukan bila Kantor Cabang telah melaksanakan perhitungan sesuai ketentuan-ketentuan pokok seperti di atas. Penetapan penggolongan Dokter Keluarga berdasarkan kapitasi pelayanan yang dimilikinya dilakukan melalui pelaksanaan seleksi PPK (credentialing) dan seleksi kembali PPK (re-credentialing) dengan memperhatihkan indikator-indikator penentu yakni: a) Hasil penilaian sarana dan prasarana b) Ketersediaan tenaga perawat c) Ketersediaan tenaga administrasi d) Kemampuan penyediaan sarana laboratorium Penggolongan besaran kapitasi Dokter Keluarga berdasarkan kapasitas pelayanan yang dimiliki di bagi atas 3 kategori yakni: 1. Kategori Kapitasi A yakni apabila Dokter Keluarga memenuhi seluruh indikator (indikator penentu point (1)-(4) point c). Besaran kapitasi yang ditetapkan adalah maksimal sebesar Rp 6500,00 per jiwa. 2. Kategori Kapitasi B yakni apabila Dokter Keluarga hanya mampu memenuhi minimal 2 (dua) indikator penentu. Besaran kapitasi yang ditetapkan adalah maksimal sebesar Rp 6000,00 per jiwa.

21

3. Kategori Kapitasi C yakni apabila Dokter keluarga hanya mampu memenuhi indikator sarana dan prasarana sedangkan indikator penentu lainnya tidak terpenuhi. Besarnya kapitasi yang ditetapkan adalah maksimal Rp 5500,00. Penetapan komponen besaran kapitasi yang dibayarkan kepada Dokter Keluarga untuk masing-masing kategori adalah sebagai berikut: 1. Kategori Kapitasi A yakni maksimal sebesar Rp 6.500,00 per jiwa, terdiri dari: jasa medis dokter, pelayanan obat dan pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). Besaran jasa medis dokter adalah sebesar Rp 2.000,00, siasanya adalah biaya obat dan pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). 2. Kategori Kapitasi B yakni maksimal sebesar Rp 6.000,00 per jiwa terdiri dari : jasa medis dokter, pelayanan obat dan salah satu pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). Besaran jasa medis dokter adalah sebesar Rp 2.000,00, sisanya adalah biaya obat dan salah satu pelayanan laboratorium sederhana (darah rutin dan urine rutin). 3. Kategori Kapitasi C yakni maksimal sebesar Rp 5.500,00 per jiwa, terdiri dari : jasa medis dokter, pelayanan obat (tanpa pelayanan laboratorium sederhana). Besaran jasa medis dokter adalah sebesar Rp 2.000,00, sisanya adalah pelayanan obat (tanpa pelayanan laboratorium sederhana). Sebagai bentuk evaluasi kinerja serta untuk menangkap aspirasi peserta terhadap layanan yang diberikan oleh setiap Dokter Keluarga, maka Kantor Cabang berkewajiban untuk melaksanakan survey kepuasan layanan minimal satu kali setahun. Setiap Dokter Keluarga berkewajiban mengirimkan laporan kunjungan setiap bulan. Apabila Dokter Keluarga tidak mengirimkan laporan kunjungan, maka pembayaran kapitasi dokter tersebut ditunda hingga dikirimkan laaporan yang dimaksud. Jumlah peserta ideal yang terdaftar di Dokter Keluarga adalah minimal 2000 jiwa per Dokter Keluarga. Reaksi Positif Kapitasi

Fasilitas kesehatan memberikan pelayanan yang berkualitas tinggi, dengan menegakkan diagnosis yang tepat dan memberikan pengobatan atau tindakan yang tepat 22

Fasilitas kesehatan memberikan pelayanan promotif dan preventif untuk mencegah insiden kesakitan Fasilitas kesehatan memberikan pelayanan yang pas, tidak lebih dan tidak kurang, untuk mempertahankan efisiensi operasi dan tetap memegang jumlah pasien JK sebagai income security.

Reaksi Negatif Kapitasi

Jika kapitasi yang dibayarkan terpisah pisah (parsial) antara pelayanan rawat jalan primer, rawat jalan rujukan dan rawat inap rujukan dan tanpa diimbangi dengan insentif yang memadai untuk mengrangi rujukan, fasilitas kesehatan akan dengan mudah merujuk pasiennya ke spesialis atau merawat di rumah sakit.

Fasilitas kesehatan dapat mempercepat waktu pelayanan sehingga tersedia waktu lebih banyak untuk melayani pasien non jaminan atau yang membayar dengan JPP yang "dinilai" membayar lebih banyak.

Fasilitas kesehatan dapat tidak memberikan pelayanan dengan baik, supaya kunjungan pasien kapitasi tidak cukup banyak. Salah satu cara untuk mengevaluasi berbagai reaksi negatif perilaku fasilitas kesehatan yang mendapatkan pembayaran kapitasi dan yang mendapatkan pembayaran JPP adalah dengan mengevaluasi utilisasi biaya, status kesehatan dan kepuasan pasien.

Pengendalian Biaya Kesehatan Dengan diterapkannya sistem pembayaran pra-upaya, maka telah merupakan kewajiban bagi penyelenggara pelayanan untuk berupaya mengendalikan biaya kesehatan (cost containment) yang sebaik-baiknya, sedemikian rupa sehingga resiko pembiayaan dapat diperkecil. Untuk dapat mengendalikan biaya kesehatan ini, ada beberapa prinsip pokok yang harus diperhatikan oleh penyelenggara pelayanan. Prinsip pokok yang dimaksud adalah: 1. Mengutamakan pelayanan pencegahan penyakit Prinsip pokok pertama yang harus diperhatikan oleh penyelenggara pelayanan adalah lebih mengutamakan pelayanan pencegahan penyakit, bukan pelayanan penyembuhan penyakit. Apabila prinsip pokok ini dapat diterapkan, pasti akan besar peranannya dalam upaya mengendalikan biaya kesehatan. Karena 23

memanglah biaya pelayanan pencegahan penyakit memang jauh lebih murah dari pada biaya pelayanan penyembuhan penyakit. Bentuk-bentuk pelayanan pencegahan penyakit yang dapat dilakukan banyak macamnya. Yang terpenting di antaranya ialah melakukan penyuluhan kesehatan, pemeriksaan kesehatan berkala, imunisasi serta pelayanan keluarga berencana. 2. Mencegah pelayanan yang berlebihan Prinsip pokok yang diperhatikan oleh penyelenggara petayanan adalah mencegah pelayanan yang berlebihan. Jika memang tidak ada indikasinya, pemeriksaan penunjang tidak perlu dilakukan. prinsip yang sarna juga berlaku untuk tindakan dan ataupun pernberian obat. Dengan perkataan lain, pelayanan kedokteran yang deselenggarakan harus memenuhi serta sesuai standar pelayanan yang telah ditetapkan. 3. Membatasi konsultasi dan rujukan Pelayanan konsultasi dan apalagi rujukan, memerlukan biaya tambahan. Untuk mencegah biaya kesehatan, penyelenggara pelayanan harus berupa untuk membatai konsultasi atau rujukan. Pelayanan konsultasi atau rujukan tersebut hanya dilakukan apabila benar-benar diperlukan saja. Apabila ketiga prinsip diatas dapat diterapkan, manfaatnya bukan saja akan besar dalam memperkecil risiko biaya penyelenggara pelayanan, tetapi juga badan asuransi kesehatan. Apabila keadaan yang seperti ini dapat diwujudkan, pada gilirannya juga akan menguntungkan penyelenggara pelayanan sendiri. Karena sesungguhnyalah pada program asuransi yang menerapkan sistem pembiayaan praupaya, sering diterapkan sistem intensif, antara lain dalam bentuk bonus bagi para dokter yang berhasil menghemat pengeluaran. Dalam keadaan yang seperti ini kedudukan penyelenggara pelayanan adalah sebagai penjaga gawang (gate keeper) program asuransi kesehatan. Manfaat Apabila sistem pembiayaan program asuransi kesehatan dalam bentuk praupaya ini dapat diselenggarakan dengan baik, akan diperoleh banyak manfaat. Manfaat yang dimaksud secara umum dapat dibedakan atas dua macam: 1. Manfaat penerapan program asuransi kesehatan 24

Karena pembiayaan pra-upaya adalah cara pembayaran pada program asuransi kesehatan, maka pada penerapan cara pembiayaan pra-upaya ini sekaligus juga akan memperoleh manfaat dari penerapan program asuransi. Manfaat penerapan program asuransi kesehatan tersebut banyak macamnya. Beberapa diantaranya yang dipandang cukup penting adalah : a. Dapat membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai. Pada program asuransi kesehatan telah ada jaminan biaya kesehatan, maka para peserta tidak perlu harus menyediakan dana tunai pada setiap kali berobat. Dengan demikian jika kebetulan peserta membutuhkan pelayanan kesehatanl akan terbebas dari kesulitan menyediakan dana tunai. b. Biaya kesehatan dapat dikendalikan. Dengan progran asuransi kesehatan, apalagi jika dikelola oleh pemerintah dapat mengendalikan biaya kesehatan. Pengendalian yang dimaksud ialah antara lain dengan ditetapkannya pelbagai peraturan pembatas tentang jenis pelayanan dan atau yang dapat dimanfaatkan oleh peserta. Dengan adanya pembatasan yang seperti ini, penggunaan pelayanan kesehatan yang berlebihan akan dapat dihindari yang jika berhasil dilaksanakan, pada gilirannya akan mampu mengendalikan biaya kesehatan. c. Mutu pelayanan dapat dijaga. Keuntungan lain dari program asuransi kesehatan ialah dapat meningkatkan mutu pelayanan. Peningkatan yarg dimaksud ialah antara lain dengan dilaksanakannya penilaian secara berkala pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Dengan dilakukannya penilaian berkala ini yang merupakan bagian dari Program Menjaga Mutu (Quality Assurance Program) akan dapat dicegah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang tidak bermutu. d. Data kesehatan lebih tersedia. Pelaksanaan program asuransi kesehatan membutuhkan antara lain tersedianya data kesehatan yang lengkap yang diperlukan untuk merencanakan dan ataupun menilai kegiatan yang dilakukan. Data ini dapat pula dimanfaatkan untuk pekerjaan perencanaan dan ataupun penilaian perbagai program kesehatan lainnya. 25

2. Manfaat penerapan sistem pembiayaan pra-upaya Manfaat yang dimaksudkan disini banyak macamnya. Yang terpenting diantaranya adalah : a. Dapat dicegah kenaikan biaya kesehatan Pencegahan yang dimaksudkan disini terjadi karena penggunaan pelayanan kesehatan yang berlebihan akan dapat dihindari. Karena memanglah apabila hal ini sampai terjadi, justru akan merugikan pihak penyelenggara pelayanan kesehatan sendiri. b. Mendorong pelayanan pencegahan penyakit Agar penyelenggara pelayanan tidak sampai rugi, haruslah di upayakan pemanfaatan pelayanan kesehatan yang seminimal mungkin. Keadaan yang seperti ini dapat terwujud antara lain jika tidak banyak peserta yang jatuh sakit. Untuk ini banyak upaya yang dilakukan. Salah satu diantaranya yang dinilai mempunyai peranan yang amat penting adalah menyelenggarakan pelayanan pencegahan penyakit, yang apabila dapat dilakukan dalam jangka panjang akan menguntungkan banyak pihak, tidak hanya penyelenggara pelayanan tetapi juga peserta sendiri. c. Menjamin penghasilan penyelenggara pelayanan Dengan diterapkannya pembiayaan secara pra-upaya, penyelenggara pelayanan akan memperoleh penghasilan yang lebih mantap, karena besarnya dana yang diterima tidak ditentukan oleh jumlah kunjungan yang memang sering bervariasi, melainkan berdasarkan jumlah peserta yang ditanggung, yang jumlahnya memang tetap untuk satu jangka waktu tertentu. Keadaan yang seperti ini tentu akan menguntungkan penyelenggara pelayanan, karena dengan penghasilan yang lebih tetap tersebut, dapat dilakukan perencanaan pengeluaranyang lebih sesuai dengan kemampuan. Hanya saja sekalipun pembiayaan secara pra-upaya ini menjanjikan banyak keuntungan, bukan berarti pelaksanaannya luput dari masalah. Salah satu masalah yang banyak dibicarakan adalah yang menyangkut mutu pelayanan. Untuk mencegah tidak sampai rugi, penyelenggara pelayanan sering memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan kebutuhan dan ataupun 26

dengan mutu yang rendah, yang kesemuanya ini tentu akan merugikan peserta 5. Sistem Rujukan Kesehatan atau sehat-sakit adalah suatu yang kontinum dimulai dari sehat wal afiat sampai dengan sakit parah. Kesehatan seseorang berada dalam bentangan tersebut. Demikian pula sakit ini juga mempunyai beberapa tingkat atau gradasi. Secara umum dapat dibagi dalam 3 tingkat, yakni sakit ringan (mild), sakit sedang (moderate) dan sakit parah (severe). Dengan ada 3 gradasi penyakit ini maka menuntut bentuk pelayanan kesehatan yang berbeda pula. Untuk penyakit ringan tidak memerlukan pelayanan canggih. Namun sebaliknya untuk penyakit yang sudah parah tidak cukup hanya dengan pelayanan yang sederhana melainkan memerlukan pelayanan yang sangat spesifik. Oleh sebab itu, perlu dibedakan adanya 3 bentuk pelayanan, yakni : a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama (Primary Health Care) Pelayanan kesehatan jenis ini diperlukan untuk masyarakat yang sakit ringan dan masyarakat yang sehat untuk meningkatkan kesehatan mereka atau promosi kesehatan. Oleh karena jumlah kelompok ini didalam suatu populasi sangat besar (lebih kurang 85%), pelayanan yang diperlukan oleh kelompok ini bersifat pelayanan kesehatan dasar (Basic Health Services) atau juga merupakan pelayanan kesehatan primer atau utama (primary health care). Bentuk pelayanan ini di Indonesia adalah puskesmas, puskesmas pembantu, puskesmas keliling, dan balkesmas. b. Pelayanan kesehatan tingkat kedua (Secondary Health Services) Pelayanan kesehatan jenis ini diperlukan oleh kelompok masyarakat yang memerlukan perawatan inap, yang sudah tidak dapat ditangani oleh pelayanan kesehatan primer. Bentuk pelayanan ini misalnya rumah sakit tipe C dan D, dan memerlukan tersedianya tenaga-tenaga spesialis. c. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga (Tertiary Health Services)

27

Pelayanan kesehatan ini diperlukan oleh kelompok masyarakat atau pasien yang sudah tidak dapat ditangani oleh pelayanan kesehatan sekunder. Pelayanan sudah kompleks dan memerlukan tenaga-tenaga super spesialis. Contoh di Indonesia : rumah sakit tipe A dan B. Dalam suatu sistem pelayanan kesehatan, ketiga strata atau jenis pelayanan tersebut tidak berdiri sendiri-sendiri namun berada didalam suatu sistem dan saling berhubungan. Apabila pelayanan kesehatan primer tidak dapat melakukan tindakan medis tingkat primer maka ia menyerahkan tanggung jawab tersebut ke tingkat pelayanan diatasnya, demikian seterusnya. Penyerahan tanggung jawab dari satu pelayanan kesehatan ke pelayanan kesehatan yang lain ini disebut rujukan. Rujukan adalah upaya melimpahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan kasus penyakit yang sedang ditangani oleh seorang dokter kepada dokter lain yang sesuai. Sistem rujukan upaya keselamatan adalah suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas masalah yang timbul, baik secara vertikal maupun horizontal ke fasilitas pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau, rasional, dan tidak dibatasi oleh wilayah administrasi. Tujuan sistem rujukan adalah untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu. 1. Rujukan Medis Merupakan bentuk pelimpahan wewenang dan tanggung jawab untuk masalah kedokteran. Tujuannya adalah untuk mengatasi problem kesehatan, khususnya kedokteran serta memulihkan status kesehatan pasien. Jenis-jenis rujukan medis : Rujukan Pasien Merupakan penatalaksanaan pasien dari strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata yang lebih sempurna atau sebaliknya untuk pelayanan tindak lanjut. Rujukan Ilmu Pengetahuan

28

Merupakan pengiriman dokter atau tenaga kesehatan yang lebih ahli dari strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu untuk bimbingan dan diskusi atau sebaliknya, untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan. Rujukan bahan pemeriksaan laboratorium Merupakan bahan pengiriman bahan-bahan laboratorium dari strata pelayan kesehatan yang kurang mampu ke strata yang lebih mampu, atau sebaliknya untuk tindak lanjut. 2. Rujukan Kesehatan Merupakan pelimpahan wewenang dan tanggung jawab untuk kesehatan masyarakat. Dengan tujuan meningkatkan derajat kesehatan dan ataupun mencegah penyakit yang ada di masyarakat. Rujukan pada pelayanan dokter keluarga mempunyai beberapa karakteristik khusus. Karakteristik yang dimaksud adalah: a. Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pada rujukan pelayanan dokter keluarga tidak bersifat total, tetapi hanya untuk masalah penyakit yang sedang ditanggulangi saja. Sedangkan masalah penyakit lainnya atau kesehatan pasien secara keseluruhan, tetap berada di tangan dokter keluarga. b. Dalam melakukan rujukan pasien dalam pelayanan dokter keluarga, pertimbangan tidak hanya atas dasar keadaan penyakit pasien saja, tetapi keadaan sosial ekonomi keluarga secara keseluruhan. c. Tujuan rujukan pada pelayanan dokter keluarga tidak terbatas hanya pada penyembuhan penyakit dan ataupun pemulihan status kesehatan saja, tetapi juga peningkatan derajat kesehatan dan ataupun pencegahan penyakit. Jenis-jenis rujukan kesehatan adalah : Rujukan Tenaga Merupakan pengiriman dokter/tenaga kesehatan dari strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah kesehatan yang ada di masyarakat atau sebaliknya, untuk pendidikan dan latihan. Rujukan Sarana Pengiriman berbagai peralatan medis/ non medis dari strata pelayanan kesehatan yg lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah kesehatan di masyarakat, atau sebaliknya untuk tindak lanjut. 29

Rujukan Operasional

Pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penanggulangan masalah kesehatan masyarakat dari strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu atau sebaliknya untuk pelayanan tindak lanjut. Menurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri dari : rujukan internal dan rujukan eksternal.

Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke puskesmas induk

Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).

Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari : rujukan Medik dan rujukan Kesehatan.

Rujukan Medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk pasien puskesmas dengan penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi, diabetes mellitus) ke rumah sakit umum daerah.

Rujukan Kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan dengan upaya peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif). Contohnya, merujuk pasien dengan masalah gizi ke klinik konsultasi gizi (pojok gizi puskesmas), atau pasien dengan masalah kesehatan kerja ke klinik sanitasi puskesmas (pos Unit Kesehatan Kerja).

Tata cara rujukan Pasien harus dijelaskan selengkap mungkin alasan akan dilakukan konsultasi dan rujukan. Penjelasan ini sangat perlu, terutama jika menyangkut hal-hal yang peka, seperti dokter ahli tertentu.

30

Dokter yang melakukan konsultasi harus melakukan komunikasi langsung dengan dokter yang dimintai konsultasi. Biasanya berupa surat atau bentuk tertulis yang memuat informasi secara lengkap tentang identitas, riwayat penyakit dan penanganan yang dilakukan oleh dokter keluarga. Keterangan yang disampaikan tentang pasien yang dikonsultasikan harus selengkap mungkin. Tujuan konsultasi pun harus jelas, apakah hanya untuk memastikan diagnosis, menginterpretasikan hasil pemeriksaaan khusus, memintakan nasihat pengobatan atau yang lainnya. Sesuai dengan kode etik profesi, seyogianya dokter dimintakan konsultasi wajib memberikan bantuan profesional yang diperlukan. Apabila merasa diluar keahliannya, harus menasihatkan agar berkonsultasi ke dokter ahli lain yang lebih sesuai. Terbatas hanya pada masalah penyakit yang dirujuk saja Tetap berkomunikasi antara dokter konsultan dan dokter yg meminta rujukan Perlu disepakati pembagian wewenang dan tanggungjawab masing-masing pihak

31

Sistem rujukan adalah mekanisme hubungan kerja yang memadukan satu strata pelayanan dengan strata pelayanan kesehatan lain. Adapun sistem rujukan di Indonesia, dirumuskan dalam SK Menteri Kesehatan RI No. 32 tahun 1972 ialah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dalam arti unit yang berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu atau secara horizontal dalam arti antar unit-unit yang setingkat kemampuannya. 32

Pembagian wewenang dan tanggungjawab Interval referral, pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penderita sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu tersebut dokter tsb tidak ikut menanganinya Collateral referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita hanya untuk satu masalah kedokteran khusus saja Cross referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita sepenuhnya kepada dokter lain untuk selamanya Split referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan, dan selama jangka waktu pelimpahan dan tanggungjawab tersebut dokter pemberi rujukan tidak ikut campur. Jika upaya penanggulangan diberikan di tempat rujukan dan kondisi ibu telah memungkinkan, segera kembalikan klien ke tempat fasilitas pelayanan asalnya dengan terlebih dahulu memberi hal-hal berikut : 1. Konseling tentang kondisi klien sebelum dan sesudah diberi upaya penanggulangannya. 2. Nasihat yang perlu diperhatikan. 3. Pengantar tertulis ke fasilitas pelayanan kesehatan mengenai kondisi pasien, upaya penanggulangan yang telah diberikan dan saran- saran. Dari batasan tersebut dapat dilihat bahwa hal yang dirujuk bukan hanya pasien saja tapi juga masalah-masalah kesehatan lain, teknologi, sarana, bahan-bahan laboratorium, dan sebagainya. Disamping itu rujukan tidak berarti berasal dari fasilitas yang lebih rendah ke fasilitas yang lebih tinggi tetapi juga dapat dilakukan diantara fasilitas-fasilitas kesehatan yang setingkat.

33

Tipe Rumah Sakit Rumah Sakit adalah salah satu sarana kesehatan tempat menyelenggarakan kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Di Indonesia, Rumah Sakit merupakan rujukan pelayanan kesehatan untuk Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas), terutama upaya penyembuhan dan pemulihan, sebab Rumah Sakit mempunyai fungsi utama menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat penyembuhan dan pemulihan bagi penderita, yang berarti bahwa pelayanan Rumah Sakit bahwa pelayanan Rumah Sakit untuk penderita rawat jalan dan rawat tinggal hanya bersifat spesifik atau spesialistik, sedangkan pelayanan yang bersifat non spesialistik atau pelayanan dasar harus dilakuka di Puskesmas. Berdasarkan fugsi dan tugas dari Rumah Sakit, Ada beberapa pembagian tipe-tipe Rumah Sakit berdasarkan kemampuan sebuah Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan medis kepada para pasiennya, yaitu: 1) Rumah Sakit Tipe A Merupakan Rumah Sakit yang telah mampu memberikan pelayanan Kedokteran Spesialis dan Subspesialis luas sehingga oleh pemerintah ditetapkan sebagai tempat rujukan tertinggi (Top Referral Hospital) atau biasa juga disebut sebagai Rumah Sakit Pusat. 2) Rumah Sakit Tipe B Merupakan Rumah Sakit yang telah mampu memberikan pelayanan Kedokteran Spesialis dan Subspesialis terbatas. Rumah Sakit ini didirikan di setiap Ibukota Propinsi yang mampu menampung pelayanan rujukan dari Rumah Sakit tingkat Kabupaten. 3) Rumah Sakit Tipe C Merupakan Rumah Sakit yang telah mampu memberikan pelayanan Kedokeran Spesialis terbatas. Rumah Sakit tipe C ini didirikan di setiap Ibukota Kabupaten (Regency hospital) yang mampu menampung pelayanan rujukan dari Puskesmas. 4) Rumah Sakit Tipe D Merupakan Rumah Sakit yang hanya bersifat transisi dengan hanya memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan Kedokteran Umum dan gigi. Rumah sakit tipe C ini mampu menampung rujukan yang berasal dari Puskesmas. 5) Rumah Sakit Tipe E 34

Merupakan Rumah Sakit Khusus (special hospital) yang hanya mampu menyalenggarakan satu macam pelayan kesehatan kedokteran saja, misal: Rumah Sakit Kusta, Rumah Sakit Paru, Rumah Sakit Jantung, Rumah Sakit Kanker, Rumah Sakit Ibu dan Anak, dan lain-lain. Berdasarkan skenario bila menghadapi keadaan darurat seperti appendisitis akut rujukan dapat dilakukan melalui telepon. Kasus ini dapat dirujuk ke Rumah Sakit tipe C/D, tergantung ketersediaannya di daerah tersebut. Bentuk rujukan yang ideal adalah menemani sendiri pasien pada waktu memperoleh pelayanan rujukan. 6. Komunikasi Efektif Komunikasi Efektif untuk Merujuk Pasien Hal-hal yang perlu dikemukakan antara lain : 1. Alasan merujuk pasien 2. Tujuan dan manfaat rujukan tersebut (prognosis pasien) 3. Dampak / resiko bila pasien tidak segera dirujuk 4. Kunjungan ulang pasien (setelah dirujuk) Komunikasi yang efektif ditandai dengan hubungan interpersonal yang baik. Terdapat tiga faktor dalam komunikasi interpersonal untuk menumbuhkan hubungan interpersonal yang baik, yaitu percaya, sikap suportif dan terbuka (Rahmat J, 1993). 1. a. Evaluasi Evaluasi artinya penilaian terhadap orang lain yaitu dengan cara memuji atau mengecam. Dalam mengevaluasi, kita seringkali mempersoalkan nilai dan motif orang lain. Bila kita menyebutkan kelemahan dan kekurangan orang lain, maka kita akan melahirkan sikap defensif. Pada evaluasi, kita sering menggunakan kata sifat (salah, ngawur, bodoh). Kita sering mengevaluasi pada gagasan dan kinerja orang lain, bukan pada diri sendiri. b. Deskripsi

35

Deskripsi artinya penyampaian perasaan dan persepsi anda tanpa menilai. Pada deskripsi, biasanya kita menggunakan kata kerja. Deskripsi dapat terjadi ketika kita sedang mengevaluasi orang lain, tetapi orang merasa bahwa kita menghargai diri mereka. 2. a. Kontrol Kontrol artinya berusaha untuk mengendalikan bahkan cenderung ingin mengubah orang lain dari sikap, pendapat dan tindakannya. Melakukan kontrol juga berarti ingin menentukan sikap, pendapat dan tindakan orang lain sesuai dengan yang kita inginkan. Itu berarti kita tidak menerima sikap, pendapat dan tindakan orang lain. Sehingga kalau terjadi kontrol orang lain terhadap kita, maka kita ada perasaan menolaknya. b. Orientasi Masalah Orientasi masalah berarti mengkomunikasikan keinginan untuk bekerja sama mencari pemecahan masalah. Kita mengajak orang lain bersama-sama untuk menetapkan tujuan dan memutuskan bagaimana mencapainya. 3. a. Strategi Strategi adalah penggunaan cara untuk mempengaruhi orang lain. Kita menggunakan strategi apabila orang menduga kita mempunyai motif tersembunyi. Kita berkomunikasi dengan udang di balik batu. Apabila orang lain tahu kita melakukan strategi, maka ia akan menjadi defensif. b. Spontanitas Spontanitas artinya sikap jujur, apa adanya dan dianggap tidak memiliki motif yang terpendam. Apabila kita melakukan spontanitas, maka kita mempunyai iklim suportif. 4. a. Netralitas Netralitas berarti sikap impersonal dan memperlakukan orang lain tidak sebagai persona, melainkan sebagai obyek. Bersikap netral bukanlah bersifat obyektif, melainkan menunjukkan sikap acuh tak acuh dan tidak menghiraukan kelebihan orang lain.

36

b. Empati Empati artinya memahami orang lain yang tidak mempunyai arti emosional bagi kita, sebagai keadaan ketika pengamat bereaksi secara emosional karena ia menanggapi orang lain yang mengalami emosi. Tanpa empati, orang seakan-akan menjadi mesin yang hampa perasaan dan tanpa perhatian. Dengan empati, kita akan menumbuhkan iklim yang suportif. 5. a. Superioritas Superioritas artinya kita menunjukkan sikap lebih tinggi atau lebih baik dibanding orang lain karena status atau kekuasaan atau kekayaan atau kemampuan intelektual (dalam istilah Islam disebut Takabur). Superioritas akan melahirkan iklim defensif. b. Persamaan Persamaan adalah sikap memperlakukan orang lain secara horizontal dan demokratis. Dalam sikap persamaan, kita tidak mempertegas perbedaan. Maksudnya status boleh jadi berbeda tetapi komunikasi kita tidak vertikal, kita tidak menggurui tetapi berkomunikasi pada tingkat yang sama. Dengan persamaan, kita mengkomunikasikan penghargaan dan rasa hormat pada perbedaan pandangan (Dalam istilah Islam disebut Tawadlu). Kalau kita senantiasa dapat menciptakan persamaan maka akan timbul iklim yang suportif. 6. a. Kepastian Orang yang memiliki kepastian bersifat dogmatis, ingin menang sendiri, dan melihat pendapatnya sebagai kebenaran mutlak yang tidak dapat diganggu gugat. Bersikap kepastian cenderung mengarah ke iklim defensif. b. Provisionalisme Provisionalisme adalah kesediaan untuk meninjau kembali pendapat kita, untuk mengakui bahwa pendapat manusia adalah tempat kesalahan yaitu siap untuk mengakui dan mengoreksi kesalahan yang kita perbuat, karena itu wajar juga kalau suatu saat pendapat dan keyakinan kita bisa berubah. Provisonal dalam bahasa Inggris, artinya bersifat sementara atau menunggu sampai ada bukti yang lengkap.

37

Komunikasi Dokter-Pasien dan Mutu Pelayanan Kesehatan Hubungan dokter dan pasien telah disadari merupakan bagian penting dalam aspek mutu pelayanan kesehatan dengan semakin disadarinya pentingnya suara pasien sebagai pelanggan pelayanan kesehatan. Komunikasi dokter dan pasien telah terbukti membawa pengaruh pada kepatuhan pengobatan, meningkatkan kepuasan pasien dan akhirnya akan membawa manfaat bagi keluaran pengobatan. Saat ini diketahui bahwa terdapat beberapa pendekatan yang berbeda dalam mengambil keputusan terapi terhadap pasien, yaitu: pendekatan paternalistik, berbagi dan informatif (konsumeris). Masing-masing memiliki implikasi yang berbeda dalam peran dokter terhadap pasien dalam hal mengkomunikasikan informasi dan untuk tipe, jumlah dan arus informasi diantara keduanya. Dokter yang menggunakan pendekatan informatif terhadap pasien mengacu pada suatu peran yang lebih aktif dalam menemukan masalah pasien dan menentukan terapi yang tepat. Tipe murni peran dokter dalam pendekatan tipe ini meliputi kesediaaan informasi penelitian yang relevan mengenai pilihan terapi beserta keuntungan dan risiko terapi sehingga pasien dapat membuat keputusan yang jelas. Pendekatan ini memberikan pertukaran informasi yang membantu dokter memahami pasien dan meyakinkan bahwa pasien diberikan informasi pilihan terapi beserta risiko dan keuntungannya. Hal tersebut juga memudahkan pasien untuk mengetahui apakah mereka merasa bahwa mereka dapat membangun suatu hubungan kepercayaan dengan dokternya. Kerjasama Dokter Dengan Sejawat Menurut KKI 1. Merujuk pasien Pada pasien rawat jalan, karena alasan kompetensi dokter dan keterbatasan fasilitas pelayanan, dokter yang merawat harus merujuk pasien pada sejawat lain untuk mendapatkan saran, pemeriksaan atau tindakan lanjutan. Bagi dokter yang menerima rujukan, sesuai dengan etika profesi, wajib menjawab/memberikan advis tindakan akan terapi dan mengembalikannya kepada dokter yang merujuk. Dalam keadaan tertentu dokter penerima rujukan dapat melakukan tindakan atau perawatan lanjutan dengan persetujuan dokter yang merujuk dan pasien. Setelah selesai perawatan dokter rujukan mengirim kembali kepada dokter yang merujuk.

38

Pada pasien rawat inap, sejak awal pengambilan kesimpulan sementara, dokter dapat menyampaikan kepada pasien kemungkinan untuk dirujuk kepada sejawat lain karena alasan kompetensi. Rujukan dimaksud dapat bersifat advis, rawat bersama atau alih rawat. Pada saat meminta persetujuan pasien untuk dirujuk, dokter harus memberi penjelasan tentang alasan, tujuan dan konsekuensi rujukan termasuk biaya, seluruh usaha ditujukan untuk kepentingan pasien. Pasien berhak memilih dokter rujukan, dan dalam rawat bersama harus ditetapkan dokter penanggung jawab utama. Dokter yang merujuk dan dokter penerima rujukan, harus mengungkapkan segala informasi tentang kondisi pasien yang relevan dan disampaikan secara tertulis serta bersifat rahasia. Jika dokter memberi pengobatan dan nasihat kepada seorang pasien yang diketahui sedang dalam perawatan dokter lain, maka dokter yang memeriksa harus menginformasikan kepada dokter pasien tersebut tentang hasil pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan penting lainnya demi kepentingan pasien. 2. Bekerjasama dengan sejawat Dokter harus memperlakukan teman sejawat tanpa membedakan jenis kelamin, ras, kecacatan, agama/kepercayaan, usia, status social atau perbedaan kompetensi yang dapat merugikan hubungan profesional antar sejawat. Seorang dokter tidak dibenarkan mengkritik teman sejawat melalui pasien yang mengakibatkan turunnya kredibilitas sejawat tersebut. Selain itu tidak dibenarkan seorang dokter memberi komentar tentang suatu kasus, bila tidak pernah memeriksa atau merawat secara langsung. 3. Bekerjasama dalam tim Asuhan kesehatan selalu ditingkatkan melalui kerjasama dalam tim multidisiplin. Apabila bekerja dalam sebuah tim, dokter harus : a. Menunjuk ketua tim selaku penanggung jawab b. Tidak boleh mengubah akuntabilitas pribadi dalam perilaku keprofesian dan asuhan yang diberikan c. Menghargai kompetensi dan kontribusi anggota tim d. Memelihara hubungan profesional dengan pasien e. Berkomunikasi secara efektif dengan anggota tim di dalam dan di luar tim f. Memastikan agar pasien dan anggota tim mengetahui dan memahami siapa yang bertanggung jawab untuk setiap aspek pelayanan pasien 39

g.

Berpartisipasi dalam review secara teratur, audit dari standar dan kinerja tim, serta

menentukan langkah-langkah yang diperlukan untuk memperbaiki kinerja dan kekurangan tim h. Menghadapi masalah kinerja dalam pelaksanaan kerja tim dilakukan secara terbuka dan sportif. 4. Memimpin tim Dalam memimpin sebuah tim, seorang dokter harus memastikan bahwa : a. Anggota tim telah mengacu pada seluruh acuan yang berkaitan dengan pelaksanaan dan pelayanan kedokteran b. Anggota tim telah memenuhi kebutuhan pelayanan pasien c. Anggota tim telah memahami tanggung jawab individu dan tanggung jawab tim untuk keselamatan pasien. Selanjutnya, secara terbuka dan bijak mencatat serta mendiskusikan permasalahan yang dihadapi d. Acuan dari profesi lain dipertimbangkan untuk kepentingan pasien e. Setiap asuhan pasien telah terkoordinasi secara benar, dan setiap pasien harus tahu siapa yang harus dihubungi apabila ada pertanyaan atau kekhawatiran f. Pengaturan dan pertanggungjawaban pembiayaan sudah tersedia g. Pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut dari audit standar pelayanan kedokteran dan audit pelaksanaan tim dijalankan secara berkala dan setiap kekurangan harus diselesaikan segera h. Sistem sudah disiapkan agar koordinasi untuk mengatasi setiap permasalahan dalam kinerja, perilaku atau keselamatan anggota tim dapat tercapai i. Selalu mempertahankan dan meningkatkan praktek kedokteran yang benar dan baik. 5. Mengatur dokter pengganti Ketika seorang dokter berhalangan, dokter tersebut harus menentukan dokter pengganti serta mengatur proses pengalihan yang efektif dan komunikatif dengan dokter pengganti. Dokter pengganti harus diinformasikan kepada pasien. Dokter harus memastikan bahwa dokter pengganti mempunyai kemampuan, pengalaman, pengetahuan, dan keahlian untuk mengerjakan tugasnya sebagai dokter pengganti. Dokter pengganti harus tetap bertanggung jawab kepada dokter yang digantikan atau ketua tim dalam asuhan medis. 40

6. Mematuhi tugas Seorang dokter yang bekerja pada institusi pelayanan/ pendidikan kedokteran harus mematuhi tugas yang digariskan pimpinan institusi, termasuk sebagai dokter pengganti. Dokter penanggung jawab tim harus memastikan bahwa pasien atau keluarga pasien mengetahui informasi tentang diri pasien akan disampaikan kepada seluruh anggota tim yang akan memberi perawatan. Jika pasien menolak penyampaian informasi tersebut, dokter penanggung jawab tim harus menjelaskan kepada pasien keuntungan bertukar informasi dalam pelayanan kedokteran. Jika seorang pasien belum dirujuk dari dokter umum kepada dokter spesialis, dokter spesialis tersebut harus menanyakan kepastian pasien tersebut untuk memberitahu dokter umumnya sebelum memulai terapi, kecuali dalam keadaan gawat darurat atau saat keadaan yang tidak memungkinkan. Jika dokter spesialis tersebut tidak memberitahu dokter umum yang merawat pasien tersebut, dokter spesialis tersebut harus bertanggung jawab untuk menyediakan atau merencanakan semua kebutuhan perawatan. Pada kasus, dr.Rino telah melakukan komunikasi yang baik sehingga ibu Rini yang tadinya tidak bersedia menjadi bersedia untuk membawa/ merujuk anaknya ke RSUD Mandiri, yakni rumah sakit yang lebih berkompetensi dalam menangani kasus apendisitis di daerah tersebut.

41

DAFTAR PUSTAKA
Wahyuni, Arlinda Sari. 2003. Pelayanan Dokter Keluarga. USU Digital Library : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Azrul Azwar, 1997, Pengantar Pelayanan Dokter Keluarga, Ed.2, IDI, Jakarta. http://www.dinkes.palembang.go.id/?nmodul=berita&bhsnyo=id&bid=136

42