EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI

Pentru a realiza o examinare optima abdomenului fiti atenti la urmatoarele : pacientul trebuie plasat in decubit dorsal,cu bratele plasate de-a lungul corpului.Roaga pacientul sa flecteze gambele pe coapse si coapsele pe abdomen.Acest lucru va relaxa musculatura abdominala facilitand examinarea. roaga pacientul sa iti arate pe suprafata abdomenului punctele dureroase.Aceste zone vor fi examinate ultimele! distrage atentia pacientului prin diverse intrebari si conversand cu acesta. ai grija ca mainile si stetoscopul tau sa fie incalzite. urmareste permanent mimica pacientului pentru a surprinde eventualele grimase provocate de durere. INSPECTIA Examineaza: 1.Forma abdomenului. Este marit global de volum? Daca DA, atunci gandeste-te la obezitate ascita meteorism sarcina Prezinta o deformare localizata? Daca DA,atunci gandeste-te la hernii/eventratii post op hernie inghinala - hernie epigastrica - diastasisul muschilor drepti abd - lipoame - tumori - hepato/splenomegalie Abdomenul normal este simetric,concav si se deplaseaza lent odata cu miscarile respiratorii.Daca privesti din profil abdomenul pacientului poti observa uneori pulsatiile aortei la nivelul liniei mediane. 2. Tegumentele . La acest nivel pot exista cicatrici vergeturi(sdr.Cushing) circulatie venoasa colaterala : periombilicala/porto-cav/cavo-cav. Sensul circulatiei colaterale poate fi stabilit in modul urmator: folosind un deget se goleste o vena superficiala, in timp ce cu un alt deget se impiedica umplerea venei. Se elibereaza apoi vena urmarindu se sensul umplerii acesteia. In hipertensiunea portala venele dreneaza radiar pornind de la ombilic. eruptii cutanate sau alte leziuni (petesii) echimoze localizate in flancuri (semn GRAY TURNER) sau periombilical (semn CULLEN) in pancreatita acuta. 3.Ombilicul.Poate fi herniat (ex: ascita in cantitate mare) 4.Suprafata abdomenului. Vei putea observa undele peristaltice intestinale.Acestea sunt accentuate in cazul obstructiilor intestinale. pulsatiile aortei abdominale. Acestea sunt accentuate in cazul anevrismelor aortei abdominale.

ASCULTATIA ATENTIE : ascultatia se realizeaza inaintea palparii si percutiei deoarece aceste doua manevre pot altera frecventa zgomotelor intestinale! Ascultatia abdominala poate identifica trei categorii de zgomote zgomote intestinale - sufluri arteriale/venoase - frecaturi Zgomotele intestinale ascultatia lor nu se face intr-un punct anume - au aspect de clicuri sau garguimente - au o frecventa de 5 30/min. Ea poate fi crescuta in diaree - obstructia intestinala la debut Ea este scazuta in - ileus paralitic - peritonita ATENTIE : asculta cel putin 2 minute inainte de a afirma absenta zgomotelor intestinale! De obicei asocierea durerilor colicative cu zgomote intestinale prelungite si cu tonalitate ascutita este sugestiva pentru obstructia intestinala. Suflurile arteriale sau venoase Suflurile arteriale au o componenta sistolica si una diastolica. Sunt produse de obstructiile arteriale partiale. Suflurile cu origine la nivelul aortei au intensitate maxima la nivelul liniei mediane in epigastru. Suflurile cu origine la nivelul arterelor renale au intensitate maxima la nivelul partii superioare a abdomenului. Suflurile cu origine la nivelul arterelor iliace au intensitate maxima la nivelul foselor iliace. Un suflu sistolic audibil la nivel hepatic este sugestiv pentru fluxul sanguin crescut de la nivelul unui carcinom hepatic. Suflurile venoase se aud in epigastru si periombilical. Sunt sistolo-diastolice. Sunt generate de accentuarea circulatiei colaterale porto cave din ciroza hepatica.Sunt rare. Frecaturile Sunt relativ rare. Intensitatea lor variaza cu respiratia. Sunt produse de peritoneul inflamat situat pe suprafata unui organ.Cauzele sunt reprezentate de : tumori, biopsii hepatice recente,infarctul splenic. In cazul carcinomului hepatic frecatura se poate asocia cu un suflu sistolic hepatic. PERCUTIA Percutia abdomenului se face in doua etape: percutia orientativa percutia speciala a diferitelor organe si formatiuni patologice(inclusiv lichid de ascita) Percutia orientativa : abdomenul se percuta in cruce cu scopul de a evalua ariile de timpanism si de matitate. In general in ariile centrale ale abdomenului predomina timpanismul datorita aerului din tubul digestiv.Acest timpanism,spre flancuri, se poate transforma in matitate. Matitatea ce exista in ambele flancuri sugereaza efectuarea unor investigatii suplimentare pentru depistarea unei eventuale ascite. O matitate suprapubiana poate fi produsa de o vezica sau de un uter marit de volum. Percutia speciala: 1.PERCUTIA FICATULUI : permite masurarea dimensiunilor verticale ale ficatului.Se efectueaza

pe linia medioclaviculara dreapta si pe linia parasternala dreapta. Percutia se incepe de sub nivelul ombilicului (intr-o zona de timpanism) si se continua ascendent identificandu-se limita inferioara a matitatii ficatului. Pentru a identifica limita superioara a matitatii hepatice percutia se incepe zona de sonoritate pulmonara (pe linia medioclaviculara dr.) continuandu-se descendent pana se percepe matitatea hepatica. Dimensiunile ficatului sunt de : 4 8 cm pe linia parasternala dreapta 6 12 cm pe linia medioclaviculara dreapta ( limita superioara a matitatii hepatice fiind in spatiul VI intercostal dr) 8 12 cm pe linia axilara antrioara Matitatea hepatica este marita atunci cand ficatul este marit de volum. Limita superioara a ficatului poate fi deplasata in jos fara ca dimensiunile matitatii ficatului sa se modifice(ex: in emfizemul pulmonar). ATENTIE: # un revarsat pleural drept sau o condensare pulmonara dreapta,daca sunt adiacente matitatii hepatice, pot creste in mod fals dimensiunile ficatului. # gazul din colon poate produce o zona de timpanism in hipocondrul drept, reducand sau mascand complet matitatea hepatica (sdr.CHILAIDITI) # de obicei dimensiunile ficatului determinate prin percutie sunt mai mici decat dimensiunile verticale reale ale ficatului ( determinate prin ECHO) 2.PERCUTIA SPLINEI .In conditii normale la percutie se poate observa o mica zona de matitate intre zona de rezonanta pulmonara si zona de timpanism abdominal. Aceasta matitate se gaseste imediat posterior fata de linia medioaxilara in sp intercostal IX stang.Axul lung al splinei se gaseste in spatiul intercostal IX stg, varful ei fiind in spatele liniei axilare anterioare..In cazul maririi de volum a splinei, aceasta creste in jos, anterior si medial,inlocuind timpanismul colonului si stomacului cu o zona de matitate. Pentru a depista o splenomegalie de dimensiuni reduse se poate folosi urmatoarea manevra: Se percuta in ultimul spatiu intercostal de pe linia axilara anterioara ( de obicei sp.IX) in conditii obisnuite aceasta zona este timpanica; se roaga pacientul sa faca un inspir profund daca la percutia zonei respective se obtine acelasi timpanism inseamna ca dimensiunile splinei sunt normale, daca sunetul obtinut la percutie este mat aceasta sugereaza existenta unei splenomegalii. 3. PERCUTIA IN CAZUL EXISTENTEI LICHDULUI DE ASCITA Pacientul prezinta un abdomen marit de volum. In cazul existentei ascitei lichidul se va dispune decliv iar ansele intestinale vor fi situate superior. Ca urmare, daca pacientul se va afla in decubit dorsal o percutie efectuata radiar, pornind de la ombilic va evidentia o zona de timpanism dispusa periombilical ( ansele) inconjurata de matitate(lichidul de ascita). Confirmarea existentei lichidului de ascita se face folosind testul matitatii deplasabile pe flancuri se percuta flancul pacientului acolo unde se constata matitate,apoi,fara a se deplasa mana de la locul percutat , rugati pacientul sa sa aseze in decubit dorsal de partea opusa celei percutate; reluati percutia in locul initial in cazul existentei lichidului de ascita matitatea constatata initial va fi inlocuita cu timpanism datorita deplasarii declive a lichidului . PALPAREA

Palparea se face in doua etape : palparea superficiala palparea profunda PALPAREA SUPERFICIALA se face cu pacientul in decubit dorsal avand genunchii flectati. Permite identificarea organelor si formatiunilor superficiale , identificarea rezistentei musculare si a durerii

abdominale. Palparea se face tinand mana si antebratul care palpeaza intr-un plan orizontal, degetele mainii trebuie sa fie lipite iar mana trebuie sa fie lipita de abdomen. Palparea se va face in toate cele patru cadrane , miscarile fiind usoare, fara a desprinde complet mana de abdomenului pacientului. Daca exista rezistenta musculara se va incerca sa se stabileasca daca aceasta este voluntara sau daca este spasm muscular involuntar(ex: roaga pacientul sa respire cu gura deschisa , in conditii normale muschii drepti abdominali se vor relaxa in cursul expirului;daca rigiditatea ramane nemodificata de aceste manevre ea este probabil involuntara) PALPAREA PROFUNDA permite delimitarea formatiunilor abdominale. Identificati localizarea, dimensiunile, forma consistenta, sensibilitatea,mobilitatea si eventualele pulsatii ale formatiunilor abdominale. Se face in toate cele patru cadrane. PALPAREA FICATULUI Se poate face prin procedee MONOMANUALE sau BIMANUALE 1.Procedee monomanuale procedeul monomanual simplu: mana examinatorului este indreptata spre caqpul pacientului - procedeul acrosarii : examinatorul isi plaseaza ambele maini pe abdomenul pacientului cu degetele spre fosa iliaca sub nivelul limitei inferioare a matitatii hepatice, dupa care se incearca acrosarea marginii inferioare a ficatului cu varful degetelor. Acelasi procedeu poate fi utilizat pentru palparea marginii inferioare a ficatului atunci cand acesta este ascunsa sub rebordul costal. 2.Procedee bimanuale: - procedeul bimanual simplu : se face cu mainile alipite si avand contact cu suprafata abdomenului. procedeul GLENARD mana dreapta a examinatorului se afla plasata pe abdomenul pacientului cu degetele orientate spre capul pacientului in timp ce mana stanga se afla plasata in lomba pacientului cu policele situat sub rebordul costal al pacientului. - procedeul CHAUFFARD mana dreapta a examinatorului se afla plasata pe abdomenul pacientului cu degetele orientate spre capul pacientului in timp ce mana stanga se afla plasata in lomba pacientului unde imprima ficatului o miscare spre anterior. - Procedeul GILBERT ambele maini ale examinatorului se afla pe abdomenul pacientului, mana dreapta este plasata orizontal cu varful degetelor spre flancul drept incercand sa indeparteze ansele intestinale in timp ce mana stanga incearca sa repereze marginea inferioara a ficatului NU UITA : 1.Palparea ficatului va incepe din fosa iliaca dreapta,sub nivelul inferior al matitatii hepatice. Daca vei incepe palparea prea sus in abdomen nu vei putea depista marginea inferioara a unui ficat marit de volum. 2. Roaga pacientul sa faca un inspir fortat ceea ce va cobori marginea inferioara a ficatului , favorizand astfel palparea acestuia. 3. Exista destul de multi pacienti la care identificarea ficatului prin palpare este dificila .Astfel de situatii se intalnesc la persoanele cu musculatura abdominala bine dezvoltata sau la cei cu tesut adipos foarte bine reprezentat. In conditii obisnuite marginea anterioara a ficatului este ascutita, dreapta si moale iar suprafata ficatului este neteda si are o consistenta ferma. Marginea anterioara a ficatului se poate palpa la 1-3 cm sub rebordul costal pe linia medioclaviculara si la 4-6 cm sub rebord pe linia parasternala dreapta. Modificari patologice mai frecvente ce pot fi intalnite la palparea ficatului: - ficat marit de volum, suprafata neteda, consistenta moale,margini rotunjite,sensibil la palpare , in steatoza hepatica - ficat marit de volum cu suprafata neregulata(micro/macro noduli) ,

consistenta crescuta, nedureros, in cirozele hepatice ficat marit de volum, dureros,suprafata neregulata datorita nodulilor tumorali , consistenta crescuta,in tumorile hepatice ficat marit moderat de volum , sensibil la palpare, suprafata neteda in hepatita acuta

SEMNUL VALULUI pune in evidenta prezenta lichidului de ascita.Roaga un coleg sa si plaseze marginea cubitala a ambelor maini pe linia mediana a abdomenului,apasand ferm.Aceasta presiune va impiedica transmiterea unei unde prin tesutul adipos abdominal. Loveste brusc cu degetele lipite un flanc al pacientului in timp ce cealalta mana a ta este lipita de flancul opus. Aici vei simti un impuls transmis prin masa de lichid de ascita. ATENTIE : semnul valului devine pozitiv numai in conditiile existentei unei cantitati mari de lichid de ascita. Uneori el este pozitiv si la persoane fara ascita. PALPAREA SPLINEI se face bimanual; mana dreapta a examinatorului se plaseaza in lomba pacientului efectuand o tractiune spre anterior iar mana stanga se plaseaza pe abdomenul pacientului cu degetele indreptate spre capul pacientului. Palparea trebuie sa inceapa in fosa iliaca stanga pentru a putea depista o splina mult marita de volum. Pacientul poate fi plasat in decubit dorsal sau in decubit lateral drept( in aceasta pozitie gravitatia favorizeaza coborarea splinei in jos si medial). In timpul examinarii pacientul trebuie sa efectueze un inspir profund. - se poate face si monomanual : prin acrosare. NU UITA : 1. In conditii normale polul inferior al splinei este palpabil numai la foarte putine persoane. Palparea polului inferior al splinei indica cel mai adesea existenta unei splenomegalii. 2. In conditiile existentei unei formatiuni palpabile in hipocondrul drept elementele care permit afirmarea existentei unei splenomegalii sunt reprezentate de existenta unei incizuri pe marginea mediala a acesteia si de imposibilitatea de a introduce degetele intre formatiune si rebordul costal(d.d. cu nefromegalia stg - vezi si tabelul 1). TABEL 1: ELEMENTE CE PERMIT DIFERENTIEREA INTRE SPLINA SI RINICHIUL STG LA EXAMENUL CLINIC OBIECTIV. RINICHI STG
1.coboara tardiv in cursul inspirului 2.poti introduce degetele deasupra formatiunii palpabile 3.formatiunea este rotunda,globulara 4.sonoritate la percutie

SPLINA
1.coboara precoce in cursul inspirului 2.NU poti introduce degetele deasupra formatiunii palpabile 3.Are o margine anterioara foarte neta,cu o incizura. 4.matitate la percutie in spatiul TRAUBE

PALPAREA RINICHIULUI se face prin 1. procedee monomanuale(GLENARD) mana examinatorului se plaseaza in lomba pacientului sub coasta XII si paralel cu aceasta cu policele sub rebordul costal. 2. procedee bimanuale GUYON pacientul este in decubit dorsal; o mana a examinatorului se plaseaza in lomba pacientului sub coasta XII si paralel cu aceasta,varful degetelor fiind in unghiul costovertebral si efectueaza o tractiune spre a anterior regiunii lombare,in timp ce cealalta mana se afla plasata pe abdomenul

pacientului lateral fata de dreptii abdominali cu degetele orientate spre capul acestuia. ISRAEL mainile examinatorului sunt pozitionate ca in cazul precedent dar pacientul se afla plasat in decubit lateral de partea opusa rinichiului ce se doreste a fi palpat.

Indiferent de procedeul folosit, roaga pacientul sa efectueze un inspir profund. Cand inspirul este in punctul sau maximal incearca sa prinzi rinichiul intre mainile tale (daca folosesti un procedeu bimanual). In conditii normale, la femeile slabe, uneori se poate palpa polul inferior al rinichiului drept . Rinichiul stang se palpeaza numai rareori. Rinichiul normal are consistenta unui corp plin,relativ elastic,avand suprafata neteda si regulata, nedureros.Daca rinichiul este palpabil atunci incearca sa-i stabilesti dimensiunile , forma si sensibilitatea. Un rinichi este palpabil in urmatoarele situatii : - conditii normale (rareori) - ptoza renala - nefromagalie unilaterala neo renal - chist solitar renal - hipertrofie compensatorie - flegmon perinefretic - nefromegalie bilaterala boala polichistica renala - amiloidoza - hidronefroza PALPAREA PANCREASULUI Se poate face prin doua metode: 1.Metoda GROTT pacientul se afla plasat in decubit dorsal. Plaseaza in regiunea lombara a pacientului un prosop rasucit (avand o grosime de 10 12 cm) sau roaga pacientul sa-si plaseze pumnii in regiunea respectiva. Se realizeaza astfel o hiperextensie a coloanei lombare care apropie peretele abdominal posterior de cel anterior, facilitand astfel palparea. Palparea pancreasului se face in regiunea periombilicala. 2.Metoda GUY- MALLET pacientul se afla plasat in decubit lateral drept cu coapsele flectate pe abdomen. Plaseaza mana dreapta sub rebordul costal stang. Se pot detecta eventualele formatiuni corporeocaudale pancreatice. PALPAREA PUNCTELOR URETERALE 1.Punctele ureterale superioare: sunt localizate posterior , in unghiul costovertebral ; corespund bazinetului. 2.Punctele ureterale mijlocii : sunt localizate anterior,la intersectia verticalelor ridicate prin punctele McBurney cu o orizontala dusa prin ombilic,corespund ureterelor. 3.Punctele ureterale inferioare:se palpeaza prin tuseu vaginal/rectal;corespund jonctiunii vezico-ureterale. MANEVRA GIORDANO Plaseaza palma in unghiul costovertebral(unghiul dintre coasta XII si coloana vertebrala) si loveste apoi dosul palmei cu marginea ulnara a pumnului.daca manevra provoaca durere aceasta se poate datora infectiei renale dar si unor cauze musculo scheletice(hernie de disc). MANEVRA MURPHY Se efectueaza in conditiile in care pacientul acuza dureri in hipocondrul drept.Pacientul trebuie plasat in decubit dorsal. Plaseaza mana dreapta pe abdomenul pacientului astfel incat varful degetelor sa se afle la intersectia rebordului costal cu linia medioclaviculara (daca pacientul are hepatomegalie , plaseaza mana mai jos,sub marginea ficatului , dar tot pe linia medioclaviculara). Roaga pacientul sa faca un inspir profund si concomitent apasa mana ta spre posterior si in sus. In conditiile existentei unor procese patologice la nivelul colecistului(ex: colecistita ac/cr) pacientul se opreste din inspir datorita durerii .

EVALUAREA IRITATIEI PERITONEALE In iritatia peritoneala pacientul acuza durere abdominala.Durerea este accentuata de tuse sau de percutia usoara a zonei dureroase. Se asociaza cu contractura musculara. Zona dureroasa se palpeaza usor cu un singur deget. Iritatia peritoneala se poate confirma si prin MANEVRA DURERII DE REBOUND pacientul este plasat in decubit dorsal. Folosind toate degetele alaturate, apasa lent zona dureroasa dupa care retrag brusc degetele. Intreaba pacientul cand durerea resimtita este mai intensa: cade se apasa sau cand se inlatura apasarea, precum si sa-ti arate zona exacta in care pacientul resimte durerea. Daca durerea care apare cand se inlatura compresiunea este mai mare decat cea resimtita in momentul efectuarii compresiunii vorbim despre durere de rebound. Ea este provocata de deplasarea rapida a peritoneului. Daca durerea de rebound apare in alt loc decat cel in care s-a realizat compresiunea, atunci problema reala este probabil la nivelul zonei de aparitie a durerii de rebound.

ALTE MANEVRE SI PUNCTE DUREROASE ABDOMINALE. MANEVRA ROVSING apasa profund si constant in fosa iliaca stanga a pacientului, dupa care inlatura rapid compresia. Durerea ce apare in fosa iliaca dreapta pe parcursul compresiei precum si la inlaturarea rapida a compresiei (manevra rovsing pozitiva) sugereaza apendicita acuta. PUNCTUL McBURNEY se afla la mijlocul distantei dintre ombilic si spina iliaca antero superioara dreapta.Durerea in acest punct sugereaza apendicita acuta/cronica. PUNCTUL MAYO ROBSON se afla la unirea coastei XII stangi cu masa musculara lombara. Durerea in acest punct sugereaza pancreatita acuta. ZONA PANCREATICO- COLEDOCIANA A LUI CHAUFFARD este delimitata intre linia xifo-ombilicala si linia ombilico-axilara dreapta. Durerea in acesta zona ete cauzata cel mai frecvent de procese patologice localizate pe coledoc sau capul pancreasului. SEMNUL COURVOISIER TERRIER palparea hipocondrului drept deceleaza o vezicula biliara marita de volum,destinsa prin acumularea de bila , nedureroasa. Apare in cancerul de cap de pancreas care invadeaza coledocul si blocheaza scurgerea bilei in duoden determinand acumularea ei in vezicula biliara.