Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

Epistaksis

Oleh : Nanny Herwanto, S.Ked (0610710092)

Pembimbing : dr. Ahmad Dian Wahyudiono, Sp.THT-KL

Laboratorium Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya RSUD Dr. Saiful Anwar Malang 2012

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Alamat No. Rekam Medik Tgl. Pemeriksaan : : : : : : : : : : Ny. Suparmi 50 tahun Perempuan Swasta SD Islam Jawa Mergan Sekolahan No.65, Malang 11035929 12 April 2012

ANAMNESA (auto) (tanggal 12 April 2012) Keluhan utama Anamnesa Khusus : Mimisan & banjolan di leher :

Pasien mengalami mimisan berulang 1 bulan ini, setiap 1 minggu sekali, 2-3 kali sehari, kumat-kumatan, sekali mimisan sekitar setengah gelas belimbing, biasanya berhenti sendiri. Namun, 3 hari ini mimisan berturut-turut. Sebelumnya pasien tidak pernah mimisan. Pasien masih menstruasi seperti biasa dan tidak mimisan saat menstruasi, dan tidak pernah pendarahan berkepanjangan. Riwayat trauma disangkal. Pasien menyadari ada benjolan di leher kanan dan kiri sejak 6 bulan yang lalu, semakin lama semakin membesar, tidak nyeri. Telinga kiri terasa grebeggrebek sejak 1 minggu ini, namun tidak keluar cairan. Keluhan pilek dan hidung terasa buntu disangkal. Pasien tidak mengeluh adanya pandangan dobel atau kabur. Kebiasaan makan dan minum seperti biasa, tidak ada penurunan nafsu makan maupun penurunan berat badan. Riwayat sering korek-korek hidung (-), riwayat hipertensi (-), DM(-), Hepatitis(-).

Anamnesa Umum Telinga Kanan Kiri

Gatal Korek Nyeri Bengkak Otore Tuli Tinnitus Vertigo Mual Muntah Keluhan lain Hidung Rinore Buntu Bersin

: : : : Kanan : Dingin/lembab : -

Kiri -

Debu rumah : Berbau : Mimisan Nyeri hidung Suara sengau : Keluhan lain Tenggorok Sukar menelan Sakit menelan Trismus Ptyalismus Rasa ngganjal Rasa berlendir Rasa kering Keluhan lain Suara parau Afoni Sesak nafas Rasa sakit Rasa ngganjal Keluhan lain : -

+ -

+ -

Laring

STATUS PRAESENS Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Gizi Tensi

Tanggal : 12 April 2012 Parese/paralisa Sesak napas Sianosis :::-

: cukup : compos mentis : cukup : 120/70 mmHg

Nadi Frekuensi nafas Suhu badan Anemia Muntah Kejang Nistagmus

: 96 x/menit : 20 x/menit : 36,7 C :+ :::-

Stridor inspiratoir Retraksi Suprasternal Interkostal Epigastrial Thorax Jantung Paru Abdomen Gigi

::::: dbn : dbn : dbn : tidak ada caries

Status Lokalis THT Telinga Pembengkakan Fistula auris kongenital Nyeri tekan Meatus acusticus externus : Hiperemi Edema Penyempitan Furunkel Fistel Sekret, sifat Granulasi Polip Kolesteatoma Foetor Membrana timpani : N/retraksi/bombans Warna Reflek cahaya Perforasi Pulsasi Kanan N putih Kiri N putih Kanan Kiri -

Gambar

MAE D edema sekret furunkel -

M. Timpani D MAE S r. cahaya perforasi retraksi edema sekret -

M. timpani S r. cahaya perforasiretraksi -

hiperemi - intak +

hiperemi - intak +

furunkel -

Tes Batas Atas-Batas Bawah : + 512 + Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach Pemeriksaan Audiometri : Hidung Keadaan luar : Deformitas Hematoma Krepitasi Nyeri tekan hidung Nyeri tekan pipi D/S Rhinoskopi anterior : Septum nasi deviasi Concha nasalis edema Warna hiperemia Mukosa pucat Kavum nasi melebar Massa Sekret mukopurulen Darah -/-/-/-/-/-/+/+ : +/+ : W : normal / normal

Clot Foetor Krusta Fenomena palatum molle Gambar


Septum deviasi Konka edema -/-, hiperemia -/Mukosa pucat -/Sekret mukopurulen -/Darah +/+, clot +/+

+/+ -/-/+/+

Rhinoskopi posterior Septum nasi Kauda konka Meatus nasi Atap nasofaring Post nasal drip Transiluminasi Sinus frontalis : tidak dievaluasi Sinus maxilaris : tidak dievaluasi Tenggorok Kanan Kiri Palatum molle : N N Uvula : ditengah Tonsil : T1 T1 Hiperemi : Kripte melebar : Detritus : Arcus anterior : N N Arcus posterior : Sekret Sekret Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-), granula (-), tampak massa pada orofaring.
palatum molle bombans -/hiperemi -/uvula edema (-), hiperemi (-)ditengah tonsil T1/T1 hiperemi -/kripte melebar -/detritus -/faring hiperemi granula -

: deviasi : edema : N : N :-

Gambar

T1

T1

Laringoskopi Indirekta : tidak dilakukan

Laring
Regio colli: D/ R.II uk 2x2cm, padat, mobile S/ R.II-V uk 4x3cm, padat, mobile S/ Regio supraclavicula, 2 buah, uk 1x2cm, padat,mobile

Pembesaran KGB axial, inguinal : Pemeriksaan Penunjang : Foto Thorax : tidak ditemukan metastase ke paru USG Abdomen : tidak ditemukan metasase ke abdomen Pemeriksaan FNAB : Regio Supraclavicula S. Kesimpulan : Ganas. Kemungkinan suatu metastase undifferentiated carcinoma. Pemeriksaan LP : Kesimpulan : Dari gambaran darah tepid an sumsum tulang menunjukkan suatu metastases sel asing, kemungkinan dari Ca colli. Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap : Hb Leukosit PCV Trombosit Albumin GDA Ur/Cr SGOT/PT : 9,5 gr/dl : 18.700 / L : 28,2 % : 57.000 /L : 2,95 g/dl : 81 mg/dl : 15,6 mg/dl / 0,52 mg/dl : 28 U/L / 18 U/L : 142 mmol/l : 4,28mmol/l : 106 mmol/l (K:12,2 detik) (K:27,7 detik)

Serum Elektrolit : Natrium Kalium Chlorida Faal Hemostasis PPT : 12,8 detik APTT : 28,5 detik RESUME (12 April 2012)

Identitas Ny. S / Perempuan / 50 tahun / Swasta / Islam Anamnesa Pasien mengalami mimisan berulang 1 bulan ini, setiap 1 minggu sekali, 2-3 kali sehari, kumat-kumatan, sekali mimisan sekitar setengah gelas belimbing, biasanya berhenti sendiri. Namun, 3 hari ini mimisan berturut-turut. Pasien menyadari ada benjolan di leher kanan dan kiri sejak 6 Telinga kiri terasa grebeg-grebek sejak 1 minggu ini, namun bulan yang lalu, semakin lama semakin membesar, tidak nyeri. tidak keluar cairan. Pemeriksaan Status Generalis (12 April 2012) Keadaan umum : cukup , compos mentis Tensi Nadi RR Tax Gigi Status Lokalis
Telinga: MAE edema -/-, sekret -/-, reflek cahaya /

: 120/70 mmHg : 96 x/menit : 20 x/menit : 36,7C : tidak ada caries

Hidung : nyeri tekan pipi -/-, sekret -/-, septum nasi deviasi -, darah +/+, clot +/+ Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-), granula (-), tampak massa pada orofaring. Leher : D/ R.II uk 2x2cm, padat, mobile, S/ R.II-V uk 4x3cm, padat, mobile, pars supraclavicula, 2 buah, uk 1x2cm, padat,mobile.

Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan FNAB : Regio Supraclavicula S. Kesimpulan : Ganas. Kemungkinan suatu metastase undifferentiated carcinoma. Pemeriksaan LP : Kesimpulan : Dari gambaran darah tepid an sumsum tulang menunjukkan suatu metastases sel asing, kemungkinan dari Ca colli. Pemeriksaan Laboratorium : Anemia, Leukositosis, Trombositopenia.

WORKING DIAGNOSIS :

Epistaksis cavum nasi dextra-sinistra


Carcinoma colli D-S (metastase undifferentiated Ca) suspek Carcinoma Nasofaring Anemia, Leukositosis, Trombositopenia. PLANNING DIAGNOSIS : Biopsi nasofaring. PLANNING TERAPI: IVFD NS 20 tpm Pasang tampon anterior Boorzaf 2-4 buah yang sudah diberikan adrenalin dan pantocain/lidocain 2%. Observasi apakah perdarahan berhenti atau tidak, tampon dievaluasi 3 hari kemudian.

Inf. Ciprofloxacin 2x400mg Inf. Metronidazole 3x500mg Inj. Kalnex 3x500mg Diet TKTP Pro kemoterapi bila TS IPD setuju Observasi vital sign, pendarahan, evaluasi tampon.

PLANNING EDUKASI

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita yaitu terjadinya perdarahan yang keluar dari hidung akibat adanya proses keganasan dari karsinoma leher.

Menjelaskan rencana terapi yang akan dilakukan yaitu pemasangan tampon pada hidung untuk menanggulangi perdarahan yang terjadi. Karena akan dipasang tampon pada kedua hidung, maka meminta pasien untuk bernafas sementara melalui mulut. Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi baik akibat dari penyakit pasien maupun tindakan dan terapi yang diberikan. Meningkatkan kondisi tubuh dengan cara makan makanan yang bergizi, dan istirahat yang cukup

PLANNING MONITORING

Keluhan subyektif pasien Tanda- tanda vital

Tanda-tanda perdarahan Monitoring tampon yang dipasang pada hidung

PROGNOSIS Dubia ad bonam

10