Jean-Marc Ayoubi
Abstract Insiden preeklampsia berkisar dari 3%-7% pada nulipara dan 1%-3% untuk multipara. Preeklampsia adalah penyebab utama mortalitas dan morbiditas, kelahiran preterm, kematian perinatal, dan pertumbuhan janin terhambat (IUGR). Sayangnya, patofisiologi dari gangguan multisistem ini, yang ditandai oleh respon vaskularisasi abnormal dalam plasenta, masih tidak jelas. Meskipun ada berbagai banyak bentuk dari penyakit ini, kriteria untuk preeklampsia sendiri belum berubah sejak dekade yang lalu (TD sistolik > 140 mmHg atau TD diastolik 90 mmHg dan proteinuria 0,3 g / 24 jam). Manifestasi klinis dan abnormalitas laboratorium menjelaskan dan menentukan keparahan preeklampsia. Persalinan hanyalah pengobatan kuratif untuk preeklampsia. Manajemen multidisipliner, termasuk ahli kandungan, anestesi, dan dokter anak, juga dilibatkan dengan pertimbangan risiko ibu karena kehamilan yang dipertahankan dan risiko janin yang dihubungkan dengan persalinan preterm yang diinduksi. Screening pada wanita yang berisiko tinggi dan mencegah rekurensi adalah hal terpenting dalam manajemen preeklampsia. Introduksi Kriteria yang menunjukkan preeclampsia belum berubah sejak dekade yang lalu, yaitu onset terjadi saat umur gestasi > 20 minggu, proteinuria 30 mg/hari atau, jika tidak tersedia, maka bisa menggunakan kriteria konsentrasi protein 30 mg (1 dipstick) dalam minimal dua sampel urin secara random yang dikumpulkan paling sedikit 4-6 jam tetapi tidak lebih dari 7 hari, tekanan darah sistolik > 140 mmHg atau tekanan darah diastolic 90 mHg dalam pengukuran yang diulang sebanyak dua kali, menggunakan cuff yang tepat, selang 4-6 jam dan kurang dari 7 hari, serta abnormalitas tersebut di atas tidak muncul sebelum akhir minggu keenam setelelah kelahiran. Meskipun begitu, beberapa kehamilan yang berhubungan dengan hipertensi yang disertai dengan abnormalitas klinis maupun laboratorium atau pertumbuhan janin terhambat harus dipertimbangkan sebagai preeklampsia potensial. Epidemiologi
Preeklampsia adalah gangguan multisistem yang mengenai 3-8% kehamilan di Negara barat dan berperan sebagai penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Secara umum, 10-15% kematian ibu secara langsung dihubungkan dengan preeclampsia dan eklampsia. Beberapa temuan epidemiologis mendukung hipotesis bahwa penyebab penyakit tersebut adalah genetik dan imunologi. Risiko preeklampsia 2-5 kali lebih tinggi pada wanita hamil dengan riwayat ibu yang memiliki sakit yang sama. Tergantung pada etnik dan suku, insiden preeklampsia berkisar dari 3%-7% pada nulipara yang sehat dan 1%-3% pada multipara. Selain itu, nuliparitas dan pasangan seksual yang baru menunjukkan faktor resiko yang penting. Faktor risiko lain yang telah teridentifikasi, termasuk riwayat hipertensi kronis, penyakit ginjal, diabetes, obesitas, kelahiran di Afrika, usia 35 tahun, karakteristik kelahiran, seperti kembar atau kehamilan mola, preeklampsia sebelumnya, atau abnormalitas janin kongenital. Altitude yang tinggi juga telah menunjukkan peningkatan insiden preeklampsia, dan berperan dalam hipoksia plasenta yang makin parah, diameter arteri uterina yang makin kecil, dan aliran darah arteri uterina yang makin rendah. Preeklampsia mungkin mengancam ibu maupun anak, meningkatkan morbiditas dan mortalitas keduanya baik ibu dan anak. Pada ibu, preeklampsia dapat menyebabkan penyakit kardiovaskuler prematur, seperti : hipertensi kronis, penyakit jantung iskemik, dan stroke di kemudian hari. Sementara bayi dengan kehamilan preeklampsia dan bayi yang berukuran kecil saat lahir, memiliki risiko stroke yang meningkat, penyakit jantung koroner, dan sindom metabolik saat dewasa. Penatalaksanaan kuratif dan manajemen selama persalinan harus secara terus-menerus menyeimbangkan risiko dan keuntungan mengupayakan persalinan preterm dan komplikasi ibujanin. Screening pada wanita yang berisiko tinggi dan mencegah rekurensi juga merupakan bahasan kunci dalam manajemen preeklampsia. Patofisiologi Selama kehamilan normal, vili sitotrofoblas menginvasi ke dalam lapisan miometrium, dan arteri spiral kehilangan endhoteliumnya dan sebagian besar serat-serat ototnya. Modifikasi struktural ini dihubungkan dengan perubahan fungsional, seperti arteri spiral menjadi saluran
dengan resistensi rendah, sehingga menjadi kurang sensitif atau bahkan tidak sensitive terhadap substansi vasokonstriktif. Preeklampsia memiliki patofisiologi yang kompleks, penyebab utamanya adalah plasentasi abnormal. Invasi arteri spiral oleh sel sitotrofoblas diawasi selama preeklampsia. Studi akhir telah menunjukkan bahwa invasi sitotrofoblas ke uterus sebetulnya merupakan pola jalur diferensiasi yang unik di mana sel janin mengadopsi bahan-bahan tertentu daru endothelium ibu yang secara normalnya berubah-ubah. Pada preeclampsia, proses diferensiasi ini berlangung tidak sempurna. Abnormalitas yang terjadi mungkin berhubungan dengan jalur nitrit oksida, yang berperan penting untuk mengontrol tonus pembuluh darah. Lebih jauh lagi, inhibisi dari sintesis nitrit oksida ibu mencegah implantasi embrio. Naiknya resistensi arteri uterine menimbulkan sensivitas yang lebih tinggi terhadap vaskonstriksi sehingga terjadi iskemik plasenta kronik dan stress oksidatif. Iskemik plasenta kronis menyebabkan komplikasi janin, termasuk pertumbuhan janin terhambat (IUGR) dan kematian janin intrauterine (IUFD). Dalam waktu yang bersamaan, stress oksidatif menyebabkan munculnya substansi-substansi ke dalam sirkulasi ibu antara lain : radikal bebas, lipid okside, sitokin, dan growth factor endothelial. Abnormalitas tersebut bertanggung jawab sebagai penyebab disfungsi endotel dengan hipermeabilitas vascular, trombofilia, dan hipertensi, sehingga menkompensasi terhadap turunnya aliran darah arteri uterine karena vasonkonstriksi perifer. Disfungsi endotel bertanggung jawab terhadap tanda klinis yang terjadi pada ibu, antara lain : gangguan endothelium hepatik yang berperan terhadap kejadian HELLP (Hemolisis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet count) syndrome, gangguan pada endothelium cerebral termasuk gangguan neurologi refractory, atau bahkan eclampsia. Deplesi pada growth faktor endothelial pembuluh darah dalam podosit menyebabkan endhoteliosis sehingga dapat menghentikan pergerakan diafragma pada membrane basal, sehingga menurunkan filtrasi glomerulus dan menyebabkan proteinuria. Pada akhirnya, disfungsi endotel menyebabkan anemia hemolitik mikroangiopati, dan hipermeabilitas vaskuler yang berhubungan dengan rendahnya albumin serum sehingga menyebabkan edema, khususnya pada kaki dan paru. Bahasan penting untuk memahami adalah bahwa penyebab utama preeklampsia adalah plasentasi yang tidak normal. Dua teori utama yang muncul saling berhubungan, antara lain teori genetik dan teori imunologi. Beberapa gen tertentu mungkin berperan dalam timbulnya preeklampsia. Gen tersebut mungkin berinteraksi dalam homeostasis tubuh dan sistem
kardiovaskuler, seperti hanya sebuah respon inflamasi. Beberapa di antaranya telah teridentifikasi dan dalam kandidat gen-gen tersebut para ahli telah membuktikan terlibatnya beberapa gen yang termasuk angiotensinogen yaitu 1-q42-43 dan eNOS pada 7q36, lokus lain yang juga penting adalah 2p12, 2p25, 9p13, dan 10q22 1.16. Preeklampsia dapat sebagai kerusakan pada sistem imun ibu yang mencegahnya dari pengenalan unit fetoplasental. Produksi besar-besaran dari sel imun menyebabkan sekresi TNF- yang menimbulkan apoptosis pada sitotrofoblas ekstravili. Human Leukosit Antigen (HLA) juga berperan dalam invasi arteri spiralis, di mana wanita dengan preeclampsia menunjukkan rendahnya level HLA-G dan HLA-E. Selama kehamilan normal, interaksi di antara sel-sel tersebut dan trofoblas karena sekresi VEGF (Vascular Endhotelial Growth Factor) dan PGF (Placental Growth Factor) oleh NK-Cell. Kadar dari sFlt-1 (Soluble fms-like tyrosine kinase 1, suatu antagonis VEGF dan PGF, yang tinggi, telah ditemukan pada wanita dengan preeclampsia. Karenanya, hasil tes sFlt-1, PGF, endoglin, dan VEGF, semuanya akan meningkat 4-8 minggu sebelum munculnya preeklampsia, mungkin merupakan prediktor yang bagus untuk preeklampsia. Data terakhir menunjukkan bahwa ada peran proteksi oleh heme oxygenase 1 dan metabolitnya, karbon monoksida, yang dalam kehamilan merupakan target yang potensial dalam penatalaksanaan preeclampsia. Manifestasi dan temuan klinis Tes klinis dan laboratorium dimaksudkan untuk menentukan derajat keparahan preeklampsia. Sakit kepala, tinnitus, tanda-tanda phosphene, gangguan penglihatan, reflek tendon yang cepat, dan gangguan kesadaran dihubungkan dengan edema serebri; Oligouria sampai gagal ginjal; kontraksi uterus, perdarahan pervaginam sampai kerusakan plasenta; muntah pada sindrom HELLP; nyeri epigastrik sampai hematom kapsul hepar; dan sesak nafas sampai gagal jantung. Eklampsia, komplikasi neurologis utama dari preeclampsia, dianggap sebagai episode konvulsif atau beberapa tanda-tanda perubahan kesadaran yang timbul seiring dengan terjadinya preeclampsia. Pemeriksaan klinis seharusnya juga menilai tekanan darah saat istirahat menggunakan cuff yang tepat, dan screening untuk pengukuran berat badan, edema (termasuk tanda edema paru akut dan edema serebri), kardiomiopati, dan gagal ginjal akut. Janin seharusnya dinilai oleh
elektrokardiotokografi. Tes laboratorium seperti : hitung darah lengkap dengan trombosit, haptoglobin, dan laktat dehidrogenase (LDH); tes apusan darah untuk schistocytes; bilirubin, aspartat transaminase, dan alanin transaminase untuk mengetahui terjadinya sindrom HELLP; Tes elektrolit, urea, dan kreatinin juga perlu untuk mengetahui terjadinya gagal ginjal akut atau uremia; Proteinuria 24 jam; Protrombin; Dan waktu thrombin thrombin teraktivasi, serta fibrinogen (anemia hemolitik mikroangiopati); golongan darah; serta screening antibodi tidak teratur. Pemeriksaan lain termasuk pemeriksaan ultrasound janin dengan velocimetri Doppler pada tali pusat, otak, dan arteri uterine, taksiran berat janin, penilaian dengan skor Manning, dan pemeriksaan plasenta. Walaupun definisi preeclampsia berat bervariasi, beberapa komponen dari definisi tersebut biasanya diterima, yaitu tekanan darah ibu 160 mmHg atau tekanan darah diastolic 110 mmHg; gangguan neurologis ibu seperti sakit kepala terus-menerus, tanda-tanda phospene, tinnitus dan refleks tendon yang cepat, difus, dan polikinetik, eklampsia, edema paru akut, proteinuria 5 gram/ hari, oligouria < 500 cc/hari, kreatinin > 120mol/L, sindrom HELLP, trombositopeni < 100.000/mm3, dan kriteria janin seperti : IUGR, oligohidramnion, dan IUFD. Preeklampsia ringan didefinisikan sebagai tekanan darah diastolic 90 mmHg yang diukur dua kali dengan jarak paling sedikit 6 jam, ditambah dengan proteinuria (dua atau lebih protein dipstick, > 300 mg protein total dalam urin tampung 24 jam, atau rasio protein kreatinin > 30 mg/mmol).