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PASOS PARA LA SOLUCIN DE PROBLEMAS

Paso 1 * Integracin de un equipo Paso 2 * Descripcin del problema Paso 3 * Acciones inmediatas Paso 4 * Determinacin de la causa raz Paso 5 * Implantacin de acciones correctivas permanentes Paso 6 * Acciones preventivas Paso 7 * Verificacin de acciones Paso 8 * Agradecimiento o felicitaciones al equipo

4. Determinacin de la Causa Raz


Cuando ocurre una falla, sta se percibe a travs de ciertas manifestaciones o sntomas, no s la causa de falla. Esto lleva en muchas oportunidades a actuar sobre las consecuencias y no sobre la raz del problema, de modo que la falla vuelve a repetirse una y otra vez. A mayor complejidad del sistema, habr mayor dificultad en localizar el origen o raz de la falla. Identificar la causa raz es fundamental, pero slo de por s, no resuelve el problema, para ello habr que estudiar distintas acciones correctivas. El Anlisis de Causa Raz es una herramienta utilizada para identificar causa de falla, de manera de evitar sus consecuencias Un anlisis ms profundo es mejor para ayudar a comprender los eventos y mecanismos que actuaron como raz del problema, los cuales se pueden clasificar de la siguiente forma: _ Anlisis de falla de componentes (CFA), la cual implica el estudio de las piezas daadas. _ Investigacin de Causa de Raz (RCI), sta herramienta incluye a la anterior, e investiga las causas fsicas. _ Anlisis de Causa Raz (RCA), sta herramienta incluye a los dos anteriores, y estudia adems el error humano. Para realizar el Anlisis de Causa Raz a fondo, se debe ir ms all de los componentes fsicos de la falla o races fsicas y analizar las acciones humanas o races humanas que desataron la cadena causa efecto que llev a la causa fsica, lo cual implica analizar por qu hicieron eso, si debido a procedimientos incorrectos, a especificaciones equivocadas o a falta de capacitacin, lo cual puede sacar a la luz races latentes, es decir deficiencias en el gerenciamiento, que de no corregirse, pueden hacer que la falla se repita nuevamente. El Anlisis de Causa Raz (RCA) tiene distintas aplicaciones, que van incluso ms all del Mantenimiento: _ Anlisis de Fallas, para encontrar fallas complejas en equipos o procesos crticos, lo cual es una aplicacin reactiva. _ Anlisis de Fallas recurrentes de equipos o procesos crticos, lo cual es una aplicacin proactiva. _ Anlisis de Modos de Falla y sus Efectos (FMEA), el cual se utiliza tambin en el RCM2. _ Anlisis de errores humanos, en el proceso de diseo y aplicacin de procedimientos. _ Anlisis de accidentes e incidentes, en sistemas de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional (SySO). El anlisis de Causa Raz es un proceso de deducciones lgicas que permite graficar las relaciones causa-efecto que nos conducen a descubrir el evento indeseable o causa raz, preguntndonos: _ cmo? es la forma que puede ocurrir una falla

_ por qu? o cuales son las causas de la misma Los hechos deben respaldarse mediante observacin directa, documentacin y deducciones cientficas. Se utilizan gran variedad de tcnicas y su seleccin depende del tipo de problema y datos disponibles: _ Anlisis causa-efecto _ rbol de fallo _ Diagrama de espina de pescado (Ishikawa) _ Lluvia de ideas (Brainstorming) _ Pareto _ Anlisis de los modos de falla y efectos (FMECA) Los beneficios de la aplicacin de sta poderosa herramienta son: _ Reduccin del nmero de incidentes o fallas _ Aumento de la Confiabilidad y Seguridad _ Disminucin de los costos de Mantenimiento _ Aumento de la Eficiencia y la Productividad

LLUVIA DE IDEAS
OBJETIVO: Identificar las causas de un problema, generar soluciones creativas para el mismo, o proponer acciones de mejora, por medio de la expresin de un nmero extenso de ideas que sean aportadas por todos los integrantes de un grupo, en un ambiente relajado. PROCEDIMIENTO: 1. Elegir un facilitador que anotar las ideas (se debe promover la intervencin de todos los integrantes). 2. Anotar en un rotafolios la frase que representa el problema que se estudiar y establecer un tiempo lmite (20 o 30 minutos). 3. Pedir a los participantes que piensen en el problema y digan en pocas palabras sus ideas al respecto. Verificar que la contribucin no se repite. 4. El facilitador anotar todas las ideas sin emitir juicio alguno. Es muy importante, en esta primera fase, la ausencia de crtica y autocrtica; ninguna persona debe hacer comentarios sobre las ideas expresadas, ni positivos, ni negativos. 5. Al cabo del tiempo establecido (se puede extender si hubiere ms ideas) se procede a agrupar las ideas (si se considera necesario), se analizan y se les clasifica segn su importancia, o bien, se jerarquizan. 6. Discriminar las duplicaciones existentes, los problemas no importantes y aspectos no negociables.

ANLISIS DE MODOS DE FALLA Y SUS EFECTOS (FMEA)


La definicin de la funcin deseada de un Activo, define los objetivos de Mantenimiento respecto del mismo. Un modo de falla es un evento que causa una falla funcional o prdida de funcin. Una vez que se ha identificado el modo de falla, hay que analizar qu pasa cuando ocurre, es decir las consecuencias en el activo y decir qu se hace para anticipar y prevenir, corregir o detectar la falla o redisear el equipo. Diferentes modos de falla pueden generar iguales sntomas. Los modos de falla pueden ser causados por: _ Desgaste y deterioro _ Errores humanos _ Problemas de diseo El FMEA permite seleccionar la apropiada estrategia de Gerenciamiento de Fallas. Tal como lo seala Moubray en su libro RCM2, existen 6 patrones de falla en la maquinaria actual. A continuacin est graficada la probabilidad de falla en funcin de la edad operacional. En los casos A, B y C se observa que la probabilidad de falla aumenta con la edad operacional, ste comportamiento es consecuencia del desgaste y ms comn en componentes que estn en contacto directo con algn material o fluido. En cambio los patrones D, E, y F no presentan relacin entre la confiabilidad y la edad operacional

Las consecuencias de falla describen lo que pasa cuando ocurre un modo de falla, el objetivo de ste anlisis es establecer si es necesario realizar un Mantenimiento Proactivo, dependiendo de las consecuencias operacionales o de Seguridad que tenga el modo de falla. Ejemplo:

A continuacin se observa el rbol de fallos de una falla registrada en el embrague centrfugo que acopla la caja de transferencia con el motor diesel, a travs ste anlisis se pudo detectar que la rotura del perno de la zapata (falla primaria) ocasion a su vez la rotura de la zapata (falla secundaria) y concluir que la falla fue causada por un acordamiento inadecuado en el perno (causa fsica), el cual actu como concentrador de tensiones, causando la fisura que ocasion la fractura del perno. La causa raz es una falla de diseo en el perno. La solucin encontrada e implementada fue la reparacin de la zapata y la fabricacin de pernos con un radio de acordamiento adecuado.

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

Cundo debe ser utilizada?


El Diagrama de Causa-Efecto es utilizado para identificar las posibles causas de un problema especfico. Cuando existen ideas sobre las causas que originaron el problema. Cuando el problema est bien definido.

Cmo se utiliza?
1.- Identificar el problema (efecto), y registrarlo en la parte extrema derecha enmarcado en un recuadro que en ocasiones se define como la cabeza de pescado y dejar espacio para el resto del diagrama hacia la izquierda. 2.- Dibujar las espinas principales; stas representan las entradas al proceso, recursos o factores causales. 3.- Anotar todas las posibles causas (lluvia de ideas). Una forma comn, es identificar los factores Causales de acuerdo a la categora a la que pertenecen:

Mano de Obra Materiales Mquinas Mtodos Medio Ambiente

5 Ms

MANO DE OBRA: Las distintas habilidades de los empleados as como la falta de capacitacin y actualizacin continua pueden influir grandemente en la calidad del servicio proporcionado. O bien, problemas de actitudes, falta de colaboracin, desmotivacin, etc. LAS MATERIAS PRIMAS: Son los insumos necesarios para producir el servicio, pueden ser datos, informacin, solicitudes, documentos, etc. Al faltar alguno de ellos o contener errores se puede producir un servicio no conforme. MAQUINARIA Y EQUIPO: Identificar los recursos necesarios para producir el servicio, ya sea que el equipo no funcione en forma ptima o que el software no sea el adecuado, el resultado podr producir algn problema de calidad. MTODOS DE TRABAJO: Los mtodos de trabajo pueden no estar establecidos, o ser demasiado complicados, o procedimientos incompletos, etc. MEDIO AMBIENTE: Este puede ser una causa importante que influya en la calidad del servicio, especialmente el clima laboral.

Cmo construirla?:

Establezca claramente el problema (Efecto) que va a ser analizado. Disee una flecha horizontal apuntando a la derecha y escriba el problema al interior de un rectngulo localizado en la punta de la flecha.

Haga una lluvia de ideas Brainstorming para identificar el mayor nmero posible de causas que puedan estar contribuyendo para generar el problema, preguntando Por qu est sucediendo? Agrupe las causas en categoras. Una forma muy utilizada de agrupamiento es la conocida como 6M: Maquinaria, Mano de Obra, Mtodo, Materiales, Mediciones y Medio ambiente. Para comprender mejor el problema, busque las subcausas o haga otros diagramas de Causa Efecto para cada una de las causas encontradas. Para esto, tome de 2-3 Causas Raz Potencial del Diagrama. Para estas causas pregunte Porqu 5 veces (o al menos 2 veces o hasta que ya no tenga ms respuestas al Porqu). Escriba cada categora dentro de los rectngulos paralelos a la flecha principal. Los rectngulos quedarn entonces, unidos por las lneas inclinadas que convergen hacia la flecha principal. Se pueden aadir las causas y subcausas de cada categora a lo largo de su lnea inclinada, si es necesario. 1. Revisar las instrucciones para como crear un Diagrama Causa Efecto. 2. Crear un Diagrama Causa y Efecto comenzando con tormenta de ideas para al menos 10-15 Ideas.

Instrucciones:

3. Determinar entre 2-3 Causas Raz Potencial, Preguntado los Cinco Por Qu. 4. Discutir cmo el equipo deber probar las suposiciones y verificar la Causa Raz Potencial.

El ejemplo se basa en el proceso de fabricacin de mayonesa, para as explicar los Diagramas de Causa-Efecto:

La variabilidad de las caractersticas de calidad es un efecto observado que tiene mltiples causas. Cuando ocurre algn problema con la calidad del producto, se debe investigar a fin de identificar las causas del mismo. Para hacer un Diagrama de CausaEfecto se siguen los siguientes pasos: Se decide cul va a ser la caracterstica de calidad que se va a analizar. Por ejemplo, en el caso de la mayonesa podra ser el peso del frasco lleno, la densidad del producto, el porcentaje de aceite, etc. Se traza una flecha gruesa que representa el proceso y a la derecha se escribe la caracterstica de calidad:

Se indican los factores causales ms importantes y generales que puedan generar la fluctuacin de la caracterstica de calidad, trazando flechas secundarias hacia la principal. Por ejemplo: Materias Primas, Equipos, Operarios, Mtodo de Medicin, etc.:

Se incorporan en cada rama factores ms detallados que se puedan considerar causas de fluctuacin. Para hacer esto, se pueden formular estas preguntas: Por qu hay fluctuacin o dispersin en los valores de la caracterstica de calidad? Por la fluctuacin de las Materias Primas. Se anota Materias Primas como una de las ramas principales. Qu Materias Primas producen fluctuacin o dispersin en los valores de la caracterstica de calidad? Aceite, Huevos, sal, otros condimentos. Se agrega Aceite como rama menor de la rama principal Materias Primas. Por qu hay fluctuacin o dispersin en el aceite? Por la fluctuacin de la cantidad agregada a la mezcla. Agregamos a Aceite la rama ms pequea Cantidad. Por qu hay variacin en la cantidad agregada de aceite? Por funcionamiento irregular de la balanza. Se registra la rama Balanza. Por qu la balanza funciona en forma irregular? Por que necesita mantenimiento. En la rama Balanza colocamos la rama Mantenimiento. As se sigue ampliando el Diagrama de Causa-Efecto hasta que contenga todas las causas posibles de dispersin.

Finalmente se verifica que todos los factores que puedan causar dispersin hayan sido incorporados al diagrama. Las relaciones Causa-Efecto deben quedar claramente establecidas y en ese caso, el diagrama est terminado. Un diagrama de Causa-Efecto es de por si educativo, sirve para que la gente conozca con profundidad el proceso con que trabaja, visualizando con claridad las relaciones entre los Efectos y sus Causas. Sirve tambin para guiar las discusiones, al exponer con claridad los orgenes de un problema de calidad. Y permite encontrar ms rpidamente las causas asignables cuando el proceso se aparta de su funcionamiento habitual.

Bibliografa

http://www.mantenimientomundial.com/sites/mm/notas/causaraizaltmann.pdf http://www.12manage.com/methods_root_cause_analysis_es.html http://www.calidad.uady.mx/resources/nosotros/presentaciones/T%C3%A9cnicas%20para%20identi ficar%20la%20Causa-Ra%C3%ADz.pdf