Manejo de La Hemorragia Por Várices

Los problemas actuales en
Surgery
Volumen 40 Nmero 06 de junio 2003
Manejo de la hemorragia por vrices Prefacio
257 En Breve 258 Informacin biogrfica 262 La definicin de Hipertensin Portal 263 Las causas de la hipertensin portal 264 Las caractersticas fisiopatolgicas de la cirrosis 266 Desarrollo de varices267 El tratamiento de pacientes con hemorragia por vrices: Los primeros 30 minutos 269 Presentacin 269 ABC de la reanimacin 271 Dficit de correccin 272 Farmacoterapia 272 Busque el sitio de sangrado 273 Evaluacin de pacientes con hemorragia por vrices 274 Funcin heptica heptica frente de la Reserva 274 La determinacin de reserva heptica 276 Nio de clasificacin y la puntuacin de Child-Pugh 276 El modelo de MELD277 El tratamiento de pacientes con hemorragia por vrices: Ms all de los primeros 30 minutos 278 Endoscopia 278 El taponamiento con baln 279 Planificacin de la terapia definitiva280 La determinacin de la terapia a largo plazo: Pregun Cuando nos enfrentamos con el mayor hemorragia por vrices 282 Los riesgos de sangrado o hemorragia recurrente? 283 Existe la enfermedad heptica activa? 284 Existe suficiente reserva heptica? 285 Cules son las opciones de tratamiento? 286
Curr probl Surg, junio de 2003
255
El tratamiento no quirrgico como tratamiento definitivo para La hemorragia por 6 Farmacoterapia Terapia 7 El trasplante como terapia definitiva para varices Hemorragia
varices 28 286 endoscpica 28
28 7 Gastroesofgico desvascularizacin como definitivos La terapia para la hemorragia por vrices 290 Opciones para desvascularizacin gastroesofgico 291 Nuestro enfoque a la gastroesofgico desvascularizacin291 Las derivaciones quirrgicas com Hemorragia 293 Central de Derivaciones 294 De extremo a lateral de derivacin portocava 295 Mesocava derivacin 295 Proximal y derivacin esplenorrenal Interposicin 297 De lado a lado de derivacin portocava 300 De dimetro pequeo portocava de lado a lado de la Desviacin 302 Shunts selectivos: La derivacin esplenorrenal distal 302 Portal de la descompresin parcial 309 Transjuglar derivacin portosistmica intraheptica (TIPS) 323 Conclusiones 335 Agradecimientos a los problemas actuales en la ciruga en lnea est disponible para todos 335 Acceso a texto completo Referencias 336 los de impresin
abonados. Para activar su subsription lnea individual, por favor visite Actual Problemas en la lnea de Ciruga, escribir en el navegador http://www.mosby.com/cpsurg, siga las instrucciones para activar su acceso en lnea, y siga las instrucciones. Para activar su cuenta, usted necesitar su nmero de cuenta del suscriptor, que puede encontrar en la etiqueta del correo (Nota: el nmero de dgitos en su cuenta del suscriptor nmero vara de 6 a 10). Vase el siguiente ejemplo en el que la cuenta del suscriptor nmero ha sido un crculo:
Ejemplo de etiqueta de correo Este es su nmero de cuenta de suscripcin
3 DGITOS 001 SJP1
FEB00 J002 C: 1 ^ (1234567-89 ^ U 05/00 Q: 1 J. H. DOE, MD 531 MAIN ST suscripciones personales a los problemas actuales en la ciruga en lnea son slo para uso individual y no puede CENTRO DE LA CIUDAD, NY ser transferida. El uso de Problemas Actuales en Ciruga en lnea est sujeta a un acuerdo con los trminos y 10001-001 condiciones tal como se indica en lnea.
256 Curr probl Surg, junio de 2003 256
Prefacio
El paciente con hemorragia digestiva alta presenta un diagnstico y teraputicos desafo. Muchos de estos pacientes tienen problemas que se El mejor tratamiento para la terapia operativa, aunque el manejo inicial es siempre se centr en determinar la causa de la hemorragia y luego el control de por las medidas de conservador. Los pacientes con vrices esofgicas incluyen un de los ejemplos ms desafiantes de la hemorragia digestiva alta. Los recientes avances en el trasplante heptico y la introduccin de nuevas tecnologas para disminuir la hipertensin portal y por lo tanto controlar la hemorragia han hecho que el manejo de estos pacientes altamente especializados. En este cuestin de la Problemas actuales en la ciruga, El Dr. Alexander Rosemurgy y el Dr. Emmanuel E. Zervos, de la Universidad del Sur de la Florida, frente a este tema de una manera magistral. La monografa ofrece una excelente perspectiva TIVO de las normas actuales de manejo de los pacientes con varices hemorragia y se describen las diversas opciones teraputicas que se disponibles para el clnico. Su contribucin servir como un excelente de referencia para los estudiosos del tema y para todos los mdicos que a tienden a estos pacientes difciles.
Samuel A. Wells, Jr., MD Editor en Jefe
257
En Breve
Las complicaciones de la hipertensin portal siendo una de las principales causas de muerte entre los jvenes americanos. A pesar de todas las manifestaciones de la enfermedad heptica en fase terminal puede ser potencialmente una hemorragia mortal, vrices es una de las complicaciones ms impresionantes que los cirujanos generales pueden enfrentar. Hemorragia por varices demandas rpida y perfecta de intervencin. Como tal, los cirujanos generales tienen desde hace mucho tiempo los intereses acadmicos y clnicos en el tratamiento de pacientes con cirrosis, hipertensin portal y hemorragia por vrices. Dos acontecimientos clnicos han cambiado el panorama en el tratamiento de la hipertensin portal complicado en los ltimos aos: la maduracin de trasplante heptico y la derivacin portosistmica intraheptica transyugular (TIPS). Estos desarrollos han disminuido el papel de los cirujanos generales en el tratamiento de pacientes con hemorragia por vrices. En el ao 2003, es muy posible que los residentes de completar la formacin en ciruga general nunca asistir o cuidar de los pacientes sometidos a descompresin portal operativo. Por lo tanto, la informacin contenida en esta monografa es bien invaluables para el cirujano general o irrelevantes profundamente. Debido a que los cirujanos son habitualmente llamados a ofrecer un tratamiento de ltimo recurso en estas circunstancias desesperadas, creemos que es la primera. La presentacin de la hemorragia por varices se confunde a menudo con hemorragia gastrointestinal de otras causas. El diagnstico preciso de la fuente de prdida de sangre gastrointestinal es crtico en el xito del tratamiento de pacientes con hemorragia por varices y debe llevar a cabo activamente en cualquier paciente con antecedentes de consumo de alcohol importante, la hepatitis, cirrosis o sospecha de alguna otra causa. El ABC de la reanimacin se deben seguir. Tratamiento farmacolgico debe iniciarse tan pronto como sea posible. Una infusin de octretido causar mucho dao y puede proporcionar un beneficio significativo. Es fundamental llevar a cabo la endoscopia temprana para determinar el origen del sangrado y de iniciar un tratamiento para detener el sangrado. Una vez que el diagnstico de la hemorragia por varices se confirma, todos los esfuerzos deben hacerse para convertir la situacin de emergencia en un una urgencia o electiva. Esto se lo gra mejor con rapidez el control de la farmacoterapia con hemorragia (vasopresina o la octreotida) y / o una endoscopia (bandas o escleroterapia). hemorragia por vrices se produce con la misma frecuencia tanto de las vrices esofgicas y gstricas. Este es un punto importante porque la incapacidad de
control de la hemorragia por medios endoscpicos o mdica requiere o taponamiento con baln (un tubo de Sengstaken-Blakemore) o descompresin inmediata vrices. Las vrices esofgicas y varices sobre la unin gastroesofgico-esofgica puede ser comprimido con la inflacin de los globos de un tubo de Sengstaken-Blakemore. taponamiento con baln se puede aplicar con seguridad durante 48 horas y en ese momento, si la hemorragia persiste la deflacin del globo, la descompresin definitiva o la obliteracin de las vrices se justifica. vrices gstricas son por lo general no susceptibles de globo de compresin y descompresin rpida varices o desvascularizacin est garantizado. Si la hemorragia se puede controlar con tratamiento farmacolgico, la endoscopia, y tampanode baln, el tiempo est a disposicin de la funcin heptica optimizar y seleccionar el curso ms apropiado de la terapia definitiva, incluyendo la determinacin de la candidatura de trasplante del paciente. Subrayando la necesidad de tratamiento adicional, el riesgo de hemorragia recurrente es de 75%, y la tasa de mortalidad asociadas con cada episodio de hemorragia recurrente es tan alta como 50%. Empresa terapia definitiva en circunstancias electiva, en contraposicin a las circunstancias de emergencia, connota un pronstico mucho mejor. Tras la estabilizacin del paciente despus de la presentacin inicial y control de la hemorragia, el tracto gastrointestinal puede ser purgado de la sangre de edad con purgantes, el estado cardiovascular se puede optimizar para promover la perfusin heptica mxima, la permeabilidad de la vena porta puede ser evaluado para determinar la mejor opcin par a la definitiva cuidado, y el perfil de la coagulacin se pueden corregir en la medida de lo posible antes de la terapia invasiva. La eleccin de la terapia definitiva se basa en que muchos consideran -nes, incluyendo el alcance de las varices, la disponibilidad de recursos y personal de apoyo, experiencia y profesionalismo. Para determinar la terapia definitiva, la reserva heptica es la cuestin ms crtica. Una verdadera medida de la reserva heptica no est convenientemente disponible, pero el de Child-Turcotte clasificacin cin (Clasificacin del nio) y la modificacin de Pugh de ella son las mejores herramientas disponibles actualmente para estimar y codificar la reserva heptica. Despus de la hemorragia ha sido controlada, la presencia de encefalopata o ascitis refractario significa reserva heptica pobre y son factores de mal pronstico para la intervencin sin trasplante. Para los pacientes con pobre reserva heptica, el trasplante es la mejor opcin, habida cuenta de apoyo socioeconmico adecuado. Para los pacientes con reserva heptica, que no recibi la derivacin procedi-mientos son los mejores, dada la permeabilidad del sistema portal. La mayora de derivaciones quirrgicas, cuando se realiza por cirujanos experimentados en su construccin, ofrecen un medio controlado de la descompresin portal con la prevencin superior de hemorragia recurrente 259 por Curr probl Surg, junio de 2003
reserva heptica. Central, o no selectivos, derivaciones incluyen consejos, esplenorrenal prximo, con el lado extremo a portocava o de lado a lado, y shunts protsicos de interposicin cava o meso-portocava. derivaciones Central requieren permeabilidad de la vena porta, con la notable excepcin de los shunts mesocava interposicin. la permeabilidad de la vena porta se determina por el flujo de la ecografa Doppler color o angiografa de fase venosa. derivaciones Central puede ser ms fcil de construir que no centrales, o selectiva, derivaciones, pero no se puede aplicar en la presencia de trombosis venosa portal. Disminucin del flujo portal tras portal de los procedimientos de descompresin negativamente afecta el resultado. La mayora de derivaciones centrales son de inters histrico debido a las altas tasas de insuficiencia heptica y encefalopata, como resultado de la desviacin excesiva del portal. Selectiva, o esplenorrenal distal, derivaciones no se puede aplicar en la presencia de ascitis refractaria o en pacientes con mala funcin heptica (Child C de clase). Cuando la trombosis venosa portal y ascitis no controlada estn presentes, las opciones de tratamiento quirrgico se limita a la interposicin de derivacin sple-norenal, una derivacin extraordinariamente comprometido central, o desvascularizacin gastroesofgico-ageal (Sigiura) procedimientos. Desafortunadamente, este ltimo puede exacerbar la ascitis al elevar la presin portal. TIPS es aceptado por muchas autoridades de la terapia definitiva para pacientes con hemorragia por varices. TIPS es una derivacin central parcialmente descomprimir. CONSEJOS debe ser considerado como un puente para el trasplante inminente o para los pacientes con riesgo quirrgico prohibitivo que resulta de la obesidad, la disfuncin cardiorrespiratoria grave, o una historia de mltiples operaciones anteriores del abdomen superior. TIPS es atractivo en candidatos a trasplante potencial porque, en contraste con algunas derivaciones operativo puesto, que mantiene la integridad de la porta heptica y es una intervencin preoperatoria aceptada por todos los cirujanos de trasplante. CONSEJOS logra la descompresin portal parcial por desviar el flujo portal ms all de una masa significativa de parnquima heptico. Esto conduce a una elevada tasa de encefalopata y descompensacin heptica tras la derivacin. Los pacientes que han sido colocados en la lista de espera para trasplante puede soportar descompensacin heptica, suponiendo un injerto se convierte en aguda disponibles. CONSEJOS nunca debe llevarse a cabo en un entorno en el que apoyo a la ciruga no est disponible, debido a la hemorragia recurrente o la no aplicacin del TIPS con xito requiere de la experiencia de especialistas bien versado en el tratamiento de pacientes con hemorragia activa. Mantenemos que la descompresin portal parcial lleva a los mejores resultados con bajas tasas de hemorragia recurrente. Descomposicin parcial SA-presin obtenidos por medios quirrgicos aparentemente desva lo suficiente flujo portal para bajar la presin portal y intravariceal por debajo de un sangrado
umbral de entrada, manteniendo suficiente para reducir al mnimo la encefalopata heptica-alopathy e insuficiencia heptica. Las tasas de hemorragia recurrente despus de 8 mm de derivacin portocava prtesis H-injerto son inferiores al 10%, ascitis por lo general mejora y nueva aparicin de la encefalopata es poco frecuente. Un nio de 8 mm de derivacin portocava prtesis H-injerto proporciona ms confiable portal de la descompresin parcial de TIPS y se asocia con menos estenosis valvulares y trombosis, h emorragia por varices menos recurrentes, y menos la insuficiencia heptica. las tasas de mortalidad perioperatoria son similares despus de una de 8 mm de derivacin portocava prtesis o injerto de H-TIPS, y la duracin de las estancias en la unidad de cuidados intensivos y sala de cuidados generales tambin son similares. Adems, el costo de la atencin no es significativamente diferente entre los TIPS y un nio de 8 mm de derivacin portocava prtesis H-injerto principalmente por el elevado nmero de reintervenciones necesarias para mantener la permeabilidad de TIPS. En resumen, la ciruga de la hipertensin portal se est convirtiendo en un arte perdido, con los cirujanos cada vez menos ser cmodo y competente con estos procedimientos. Los cirujanos que realizan estas operaciones que estn configurados para mantener operativo derivaciones colocados son superiores a los Consejos en todos los aspectos y han apoyado a travs de sus puntos de vista reflexivo, con mucho mimo los ensayos clnicos. La disminucin del nmero de cirujanos con conocimientos en la construccin de derivaciones, sin embargo, ha de esperar dado lugar a la exclusin de los cirujanos del algoritmo de la atencin para la hemorragia por vrices. Cada vez ms, los pacientes son ingresados a los servicios mdicos y posteriormente enviado al departamento de radiologa de TIPS. TIPS ha sido adoptada por los cirujanos y nonsurgeons tanto como terapia de primera lnea para las vrices hemorrgicas a pesar de la falta de estudios bien controlados promover su aplicacin ms que como un puente para el trasplante inminente.
261
lokni "! de Medicina. Su ciruga y laboratorioformacin en investigacin historia se obtuvo en la Universidad de Chicago. Posteriormente se uni a la facultad de la Universidad del Sur de Florida, donde es actualmente Director de la Divisin de Ciruga General y Profesor de Medicina y Ciruga. Tiene el Reeves Culverhouse Presidente de Trastornos digestivos y el cncer de pncreas. Sus intereses clnicos y de investigacin son los trastornos del hgado, el esfago y el pncreas.
l /-vf \ / I /-i J i 10 I
Alexander S. Rosemurgy, MD, grautilizar desde el Universidad de Wisconsin una de la Universidad de Michigan
I r i-r-i i irr <i ^ I ^ 10/-J
Emmanuel E. Zervos, MD, al que asistieron la Universidad de Michigan para su desdergraduate, mdicos y quirrgicos formacin en prcticas. Complet su genentrenamiento en ciruga general en la Universidad del sur de la Florida y complet un beca de investigacin en en la que la Universidad del Sur de la Florida como profesor asistente de Ciruga Oncologa Quirrgica en el mantiene una prctica clnica en trastornos hepatobiliares ga y oncologa Ohio State University. Regres quirrgica y un laboratorio de investigacin con un enfoque sobre el acncer de pncreas en el H. Lee Moffitt Cancer Center.
262
262
Manejo de la hemorragia por vrices

La definicin de Hipertensin Portal II que la vena porta recibe el influjo sobre todo formar el bazo, el
mesentrica superior, y las venas mesentrica inferior. El bazo I ------- Ivein no slo recibe ingreso del bazo, sino tambin el drenaje venoso del cuerpo y cola del pncreas. La vena mesentrica superior es el conducto de salida para el drenaje venoso de la cabeza y cola del pncreas, el duodeno distal, yeyuno e leon, as como el colon ascendente y transverso. La vena mesentrica inferior drena el efluente venoso de los dos puntos restantes y el recto proximal. El drenaje venoso del estmago, duodeno y pncreas deLa cabeza de drenaje directamente en la vena porta. As, el sistema portal de capacidad enorme flujo de sangre venosa de todo el tracto digestivo y todos los rganos digestivo prr. Normal anatoma venosa portal se muestra en la Fig. 1. En individuos sanos, la presin de la sangre portal es generalmente de 10 a 14 mm Hg. En individuos sanos existe un gradiente de presin entre la vena porta y la vena cava inferior. Este gradiente es la fuerza que resulta en el flujo sanguneo portal a travs del hgado. El gradiente de presin normal es de 4 a 6 mm Hg y resultados significativos en el flujo sanguneo portal, en el rango de 1000 a 1500 cc (14 a 21 cc por kg de peso corporal) por minuto. Portal de presiones pueden aumentar sin un aumento en el gradiente de la vena porta de la vena cava inferior, la presin (IVC). Esto puede ocurrir con un aumento de la presin venosa central, ya que el gradiente normal de la vena porta, vena cava inferior se traducir en mayores presiones portal. Por ejemplo, esto puede ocurrir en pacientes con pericarditis restrictiva o regurgitacin mitral severa. En general, el aumento de la presin portal provocada por el aumento de la presin venosa central no conducen al desarrollo de las vrices, ya que, dada la falta de un gradiente de aumento entre la vena porta y la vena cava, rutas alternativas de drenaje en todo el hgado a la sistmica ( por ejemplo, cigos) sistema venoso no se promueven. Por lo tanto, la hipertensin portal en ausencia de un aumento de la vena porta a un gradiente de presin de la vena cava inferior no conduce a vrices. La hipertensin portal existe cuando hay un aumento de la presin portal.
Curr probl Surg 2003; 40:253-344. 0011-3840/2003 / $ 30,00 + 0

doi: 10.1067/msg.2003.00012-1
263
la vena mesentrica superior
Figura 1. Normal portal de caractersticas anatmicas venosa.
Sin embargo, coloquialmente, la designacin se reserva generalmente para la aparicin de un gradiente de aumento de la presin entre la vena porta y la vena cava inferior. Este gradiente de aumento es la alteracin fisiolgica que se centrar en esta monografa.
Las causas de la hipertensin portal

Determinar la causa de la hipertensin portal es muy importante en el tratamiento de las complicaciones que se derivan de ella. La causa del gradiente de aumento de la presin entre la vena porta y la vena cava inferior puede tambin afectar la funcin heptica y la reserva. Si la presin portal y la presin de la vena porta -IVC gradientes aumentar sin alteraciones de la funcin de los hepatocitos, los pacientes tienen un pronstico mucho mejor que cuando la hipertensin portal se desarrolla concomitante con, o como resultado de cambios en la funcin del hepatocito.
264
TABLA 1. Las causas de la hipertensin portal
Presinusoidal -------------------------------------------------------------------- Sinusoidal Extraheptica Intraheptica
Postsinusoidal
Congnita Schistosomaisis Cirrosis de Budd Chiari Trauma Enfermedad heptica congnita venooclusiva Malignidad la fibrosis Estado de hipercoagulabilidad cirrosis biliar primaria Umbilical, sepsis
La hipertensin portal puede ser causada por presinusoidal obstruccin venosa portal, postsinusoidal obstruccin venosa portal, o la obstruccin del flujo venoso portal en los espacios sinusoidales. Ejemplos de cada uno se muestran en la Tabla 1. presinusoidal obstruccin del sistema venoso portal se produce generalmente sin disfuncin de los hepatocitos y, por tanto, tiene un pronstico superior. Por ejemplo, la obstruccin presinusoidal ocurre con la esquistosomiasis, la causa ms comn de hipertensin portal en el mundo. Con la esquistosomiasis, gusanos trematodos presentar dentro de los propios distal ramas presinusoidal vena porta y causar un aumento de la resistencia al flujo sanguneo portal a travs del hgado. Sin embargo, la funcin hepa-tocyte es normal y, en general, los pacientes les va bien, si no es necesario in tervenir. Adems, las diversas causas de la trombosis venosa portal o compresin, como podra ocurrir con un tumor de pncreas, puede llevar a presinusoidal hipertensin portal. En resumen, con obstruccin presinusoidal, las complicaciones de la hipertensin portal y puede ocurrir, pero los pacientes tienen resultados superiores debido a la reserva heptica superior.
Cuando aumenta la presin en la sangre portal son causados por la obstruccin postsinusoidal, por lo general una reduccin asociada de la fu ncin de los hepatocitos. Las dos causas ms comunes de la hipertensin portal en los Estados Unidos, la cirrosis relacionada con el alcohol y la cirrosis relacionada con la hepatitis, ambas conducen a la obstruccin postsinusoidal intraheptica y ambos se asocian con disminucin de la funcin del hepatocito. Para estos pacientes, la disminucin de hgado fun-cin es un problema en el resultado a largo plazo. La tercera causa ms comn de hipertensin portal en el mundo occidental es la cirrosis criptognica, o cirrosis por causas desconocidas. Esto tambin, por lo general, los resultados en la obstruccin postsinusoidal intraheptica y se asocia con la funcin de los hepatocitos disminuido. Aunque la cirrosis en estos pacientes se ha desarrollado por razones no aparentes, es probable que sea relacionado a la infeccin viral no detectable con las pruebas convencionales. Es importante recordar que la causa de
265
TABLA 2. Las causas de la cirrosis
Alcohol Hepatitis B, C y D Autoinmune Criptognica Alfa-1 antitripsina Hemocromatosis La enfermedad de Wilson La galactosemia Enfermedades por almacenamiento de glucgeno Esteatohepatitis no alcohlica La atresia biliar La cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar secundaria Txico exposicin Schistosomaisis Insuficiencia cardaca
impactos cirrosis hepatocitos funcin y, de manera general, determina la calidad a largo plazo de la vida y la supervivencia.
Las caractersticas fisiopatolgicas de la cirrosis

En los Estados Unidos, la mayora de los pacientes desarrollan hipertensin portal, como consecuencia de la cirrosis. Las causas de la cirrosis se enumeran en la Tabla 2. La mayora de los pacientes desarrollan cirrosis como consecuencia del consumo excesivo de alcohol o la invasin viral (es decir, la hepatitis). Para estos pacientes, el desarrollo de la cirrosis se inicia con una lesin de hepatocitos. Para los pacientes excesivamente el consumo de alcohol, el dao es un efecto txico directo del alcohol en los hepatocitos. Con los pacientes que experimentan la invasin viral, la lesin de hepatocitos no es una consecuencia de la invasin viral, sino ms bien, se presenta como una respuesta del husped a la invasin viral. En concreto, la invasin viral en los hepatocitos cambia el aspecto microscpico de los hepatocitos. El sistema inmunolgico del paciente, a continuacin,
reconoce las clulas hepticas alteradas como extranjeros y el cuerpo responde inmunolgico para destruir las clulas del hgado. Despus de una lesin de los hepatocitos, si el resultado de un ataque inmunolgico o un efecto txico directo, el cuerpo tiene una respuesta de curacin apropiada. Esto implica la activacin de los fibroblastos, que pueden resultar en cicatrices signifi -icant en el hgado. Con cicatrices en el hgado, la arquitectura del hgado se altera y la anatoma alterada es sinusoidal. Con Anatoma sinusoidal modificada, hay una mayor resistencia al flujo sanguneo portal y, con ello, desarrolla hipertensin portal. En resumen, que no sea con obstruccin extraheptica vena porta, el portal
266
La hipertensin es una consecuencia de una mayor resistencia al flujo sanguneo portal a travs del hgado. Desafortunadamente, el desarrollo de la hipertensin portal puede tener secuelas graves, como el desarrollo de venas varicosas (es decir, las varices) a lo largo del estmago, la unin gastroesofgica, y Gus esopha. Las vrices se desarrollan en cualquier lugar hay una comunicacin entre el sistema portal y la circulacin venosa sistmica, pero la mayora de las vrices clnicamente significativas se producen a lo largo del estmago, la unin gastroesofgica, y el esfago. La importancia de cmo y por qu se desarrolla la hipertensi n portal y de la comprensin de cmo se produce la cirrosis consiste en entender cmo la cirrosis y la funcin de la hipertensin portal de impacto hepatocitos. Los pacientes con hipertensin portal presi-nusoidal y sin cirrosis por lo general tienen una funcin heptica normal, mientras que los pacientes con hipertensin portal postsinusoidal debido a la cirrosis tienen alterada la funcin del hepatocito, y, por tanto, tienen un mayor riesgo de descompensacin heptica y el fracaso, sobre todo cuando las intervenciones teraputicas disminuyen an ms el flujo sanguneo portal. Identificacin de las causas de la hipertensin portal es importante porque profundizar en el conocimiento sobre la calidad de la funcin de los hepatocitos, la visin no necesariamente enciclopedias convencionales "pruebas de funcin heptica".
Desarrollo de varices
En condiciones normales, entre las garantas del sistema venoso portal y el sistema venoso sistmico funcional no existe. Anatmicamente, sin embargo, en condiciones normales muy pequeo y anodino canales venosos entre el sistema venoso portal y el sistema venoso sistmico existen, pero que no desempean ningn papel fisiolgico. A medida que el gradiente entre la vena porta y la vena cava inferior aumenta (es decir, como la hipertensin portal se desarrolla), estos canales se innumerables colaterales entre el sistema portal y el sistema venoso sistmico. Estas garantas actan como conductos de baja resistencia a la salida del sistema portal. Estas garantas se dilatan en el tiempo para dar cabida a un mayor flujo, en particular con gradientes de presin ms alta (es decir, un mayor grado de hipertensin portal). Como tal, se convierten en venas varicosas (es decir, las varices).
Las vrices pueden ser fcilmente evidente en cualquier lugar que el puente de los sistemas de portal y sistmica. Muy a menudo, a lo largo de varices del estmago, incluida la gstrica izquierda (coronaria) orden de cosas, a lo largo de la unin gastroesofgica, ya lo largo del esfago son ms prominentes y son dignos de consideraciones especficas. Varices en otros lugares puede ser notable y problemtico. Por ejemplo, las varices pueden desarrollar entre los internos y externos sistemas venoso hemorroidal y se presentan como las hemorroides sa ngrado molesto. Varices en y alrededor de colostomas, ileostomas (Fig. 2), y los conductos ileales conectar el portal
Curr probl Surg, junio de 2003 267
Figura 2. Paraestomal vrices en un paciente con hipertensin portal severa.
sistema mesentrica a la forma cutnea sistema venoso sistmico y puede dar lugar a sangrado del estoma problemtico. Fig. 3 muestra los sitios de las garantas comu-nicacin entre los sistemas venosos portal y sistmica. La tabla 3 muestra los sitios donde se pueden desarrollar vrices prominentes.
"La gastritis de la hipertensin portal" y "gastropata portal" son descriptores inexacta. Ambos trminos son nombres inapropiados. Ambos se refieren al desarrollo de los sistemas de garanta muy rica venoso dentro de la pared del estmago, que en ltima instancia, desembocan en el sistema cigos sistmica craneal a la unin gastroesofgica. "La gastritis de la hipertensin portal" pone de relieve cmo la mucosa gstrica puede aparecer cuando repleta de innumerables pequeas varices. "Gastropata portal" se refiere a cmo la funcin gstrica puede verse afectada en este entorno. Ambos deben ser tratados como vrices gstricas. El flujo de sangre a travs de las vrices y las vrices a travs de redes o complejo s pueden ser considerables y hemorragia por varices pueden ser exsanguinante. Piel-Thermore, vrices y las redes de vrices desviar el flujo sanguneo portal desde el hgado. Varices derivadas de la hylum esplnica, la vena esplnica, la vena porta, y en cualquier lugar a lo largo del sistema porta puede convertirse en conductos principales del flujo de la sangre del sistema portal y puede reducir el flujo sanguneo portal hacia el hgado, con alteraciones fisiolgicas significativas de hgado funcin.
268
268
Figura 3. Sitios de circulacin colateral entre los sistemas venoso sistmico y el portal.
Fig. 4 se muestra la fase venosa de un angiograma la arteria mesentrica superior y demuestra la dramtica retroperitoneal colaterales derivados de la vena porta, y, en concreto, la ampliacin y prominente vena gstrica izquierda. El flujo a travs de la vena coronaria y las garantas en este mbito puede ser significativa y, por tanto, la hemorragia por varices en la pared gstrica, en la unin gastroesofgica, o en la pared del esfago puede ser rpido y exsanguinante.
El tratamiento de los pacientes con hemorragia por vrices: los primeros 30 minutos
Presentacin
El tratamiento inicial de pacientes con hemorragia por varices depende de la tasa de prdida de sangre. La prdida de sangre puede ser oculto, lo que gastrointestinales lento
269
Figura 4. angiografa mesentrica demuestra la circulacin colateral en un paciente con hipertensin portal. Tenga en cuenta la dilatacin del sistema venoso portal.
la prdida de sangre intestinal o melena, o puede ser ms sensacional. El objetivo de esta monografa es la prdida masiva de sangre por varices esfago-gstrica o gastropata portal, aunque como se mencion anteriormente, la prdida de sangre importante se puede producir de muchas fuentes, donde se comunican los sistemas de portal y sistmica. paradigmas de tratamiento para la prdida de sangre en las tasas de menor sera similar a stos para exsanguinante hemorragia, el ajuste de la tasa ms lenta de la prdida de sangre. Los pacientes con prdida de sangre por hemorragia por varices notables a menudo se presentan con hematemesis. Quizs ms que cualquier otra entidad clnica, la movilizacin de demandas hematemesis rpida y eficiente de los recursos. Aunque menos dramtica, la hemorragia por varices tambin puede manifestarse como brillante
TABLA 3. Sitios de comunicacin entre la circulacin venosa portal y sistmica
1. A lo largo del estmago, la unin gastroesofgica, y el esfago 2. En el retroperitoneo craneal sobre el pncreas, el duodeno, y la raz de la mesenterio 3. Retroperitoneal colaterales entre los intestinos y el retroperitoneo, especialmente lateralmente, con especial participacin de los dos puntos, sobre todo en la flexura heptica y esplnica flexura 4. Entre el superior (portal) e inferior (sistmico) venas hemorroidales 5. Las venas de la vejiga, especialmente en sentido anterior (espacio de Retzius) 6. En el sitio de una colostoma, ileostoma, gastrostoma, o estoma 7. En el ombligo, donde la vena umbilical (que se conecta a la rama izquierda de la la vena porta) se comunica con las venas cutneas (sistema venoso sistmico), lo que la apariencia de medusa cpita (grandes venas superficiales dilatadas en el subcutneo tejido en la pared abdominal). 8. Entre el bazo y el diafragma 9. En adherencias participacin de las vsceras intra-abdominal y peritoneo
rojas de la sangre por el ano. Con cualquiera de presentacin, la hemorragia gastrointestinal en el fondo de una historia conocida o sospechada de las demandas de la cirrosis atencin inmediata.
ABC de la reanimacin
Nuestra filosofa en el tratamiento precoz de los pacientes con hemorragia digestiva alta masiva es prepararse para lo peor y esperar lo mejor. Como se inicia la reanimacin, suceden muchas cosas a la vez. El ABC de la reanimacin son seguidas, con especial atencin a la proteccin de la va area y proporcionar ventilacin. A menudo esto requiere intubacin endotraqueal, que debe llevarse a cabo ms temprano que tarde, si es necesario. Con hemorragia digestiva, encefalopata, si est presente, si el paciente est vomitando excesivamente, si el paciente est teniendo dificultades para mantener una va area libre, o si los procedimientos y la sedacin que requieren, la intubacin orotraqueal con urgencia indicado. Seguro de gran calibre acceso intravenoso se debe obten er, y el paciente debe someterse a la reanimacin de volumen. acceso venoso central no tiene que ser obtenido desde el principio para la vigilancia, ya que los pacientes tendr sin duda bajo la presin venosa central cuando estn sangrando activamente. acceso venoso central se requiere generalmente ms tarde para el seguimiento del estado hemodinmico y la reanimacin en curso. La mayora de los pacientes se presentan con una coagulopata de consumo profunda agravado por deterioro de la funcin sinttica del hgado, por lo que el acceso venoso central particularmente peligroso. Si el acceso venoso central es absolutamente necesario antes de la coagulopata pueden abordarse, en la residencia
vena yugular o la vena femoral canulaciones son las rutas ms seguras y la ex prefiere.
Dficit de correccin
soluciones equilibradas de sal, concentrado de glbulos rojos, expansores de volumen, y el plasma fresco congelado puede ser administrado a travs del acceso venoso perifrico. fluidos cristaloides debe utilizarse hasta que la sangre est disponible. terapia de componentes sanguneos es estndar, el paciente inicialmente puede recibir sangre tipo O Rh negativo si la sangre no ha sido la compatibilidad cruzada. Los factores de coagulacin, plasma fresco congelado en particular, debern movilizarse rpidamente. A pesar de la reanimacin y la mejora en el perfil de la coagulacin es importante, es igualmente importante que la farmacoterapia se inici y que la fuente de sangrado es identificado y controlado. Si la prdida de sangre es masiva, la sangre se debe administrar temprano, aunque es importante no empujar la presin venosa central a niveles elevados. Si la presin venosa central es excesivamente elevado, la presin portal ser presiones muy elevadas y intravariceal ser muy alto, la promocin de nuevas hemorragias. La importancia de no-resucitar los pacientes que son la hemorragia por varices no se puede exagerar. Por ejemplo, un gradiente normal la presin venosa portal-IVC es de aproximadamente 5 mm Hg. Si, a travs de la reanimacin, la presin venosa central (PVC) se eleva a 15 mm Hg en un individuo normal, la presin portal ser empujado a aproximadamente 20 mm Hg. Para esta persona, porque no hay varices, aumenta la presin portal sin consecuencias. Sin embargo, si un paciente con cirrosis y vrices sangrado tiene la CVP mayor a 15 mm Hg y la pendiente de la vena porta, vena cava inferior es de 20 mm Hg, la presin portal se incrementar a 35 mm Hg. Dado este escenario, las vrices en el paciente cirrtico sern masivamente distendido con altas presiones intravariceal, que promover la hemorragia por varices en curso.
Farmacoterapia Tratamiento farmacolgico debe iniciarse tan pronto como sea posible . apoyo Pharmacolog-tica debe incluir o vasopresina o la octreotida, el anlogo de la somatostatina. Octreotide es una administracin selectiva esplcnico vasoconstrictor -cados por va intravenosa (100 g por bolo y luego infusin a 50 g / min). Esta tera pia es efectiva en la reduccin de la presin portal, el flujo sanguneo portal, y las presiones intravariceal y el flujo. Pitressin (vasopresina), un vasoconstrictor menos selectivo, efectivamente disminuir el flujo sanguneo esplcnico y el flujo sanguneo portal y se reducir la presin portal. Este agente se administra de 0,2 a 0,4 UI / min o menos, pero puede ser administrada en dosis tan altas como 1,0 UI / min para controlar el sangrado. No hay carga
272
TABLA 4. La clasificacin de las vrices esofgicas
Grado
II III IV
Caractersticas
Compresible por insuflacin incompresible por luz Ocluir la insuflacin del tacto vrices esfago entre s
dosis. Por desgracia, no disminuyen el flujo sanguneo coronario y hace que los pacientes a beber lquidos, promover el desarrollo de ascitis. Para los pacientes con enfermedad arterial coronaria, el uso concomitante de un goteo de nitroglicerina de 2 a 4 g / min se recomienda para la vasodilatacin coronaria. Beta-bloqueo es ineficaz y no est indicado para pacientes que estn sangrando activamente. Por desgracia, en presencia de hemorragia aguda significativa, el beta-bloqueo reducir la capacidad del corazn para compensar la hipovolemia y no se debe utilizar en este entorno. Beta-bloqueo tiene utilidad en el cuidado a largo plazo de los pacientes con cirrosis, hipertensin portal y varices, pero no en el cuidado agudo de los pacientes que estn sangrando activamente.
Busque el sitio de sangrado

Nunca asuma que la hemorragia por vrices es el origen del sangrado en un paciente con cirrosis. La lcera pptica es a menudo una causa de hemorragia mayor en pacientes con cirrosis. desgarros de Mallory-Weiss tambin puede ser una fuente de hemorragia mayor. Se trata de un profundo desgarro longitudinal de la mucosa en o cerca de la unin gastroesofgica y puede estar asociada con hemorragias graves. Por lo general, consecuencia de fuertes vmitos y puede conducir a un sangrado profuso y hematemesis o puede ser una consecuencia de la hemorragia profusa varices con distensin gstrica, lo que hematemesis
contundente. Por lo tanto, es fundamental para definir el sitio de la hemorragia mediante endoscopia y calificar la medida del proceso de hipertensin portal y las vrices resultante. Varices en el esfago y el estmago se debe buscar, como debera ". Gastropata portal de" la congestin en la pared del estmago en consonancia con "gastritis" de la hipertensin portal o encuen-cados varices deben ser clasificados. Estigmas de sangrado por vrices recientes, como un "punto rojo cereza," cogulo fresco, o un vaso visible debe tenerse en cuenta. La clasificacin de las vrices esofgicas se describe en Tabla 4. En resumen, mientras que el acceso por va intravenosa es su produccin, la reposicin de volumen se debe iniciar la terapia farmacolgica se debe comenzar, y los preparativos para la endoscopia debe ser hecho. Aunque la sangre y el plasma fresco congelado estn en camino para el paciente y los esfuerzos se inician a
identificar el sitio y el control de la hemorragia, la evaluacin clnica del paciente puede ocurrir en el lado de la cama.
Evaluacin de pacientes con hemorragia por vrices

La biopsia heptica confirma el diagnstico de la cirrosis, as como permitir clasificacin del grado de cirrosis. Sin embargo, la biopsia heptica no est indicado para pacientes que estn masivamente sangrado, ya que existe un riesgo significativo asociado con la biopsia heptica. Adems, el tiempo es necesario para procesar las muestras de biopsia de hgado, lo que resultara ser excesivo en la circunstancia de un paciente que sangra. Adems, en el contexto de la hemorragia por varices masiva, la informacin obtenida tendra relativamente limitado el uso clnico.Al igual que con una biopsia del hgado, sin embargo, los resultados de estas pruebas tienen pocas o ninguna, las implicaciones en el cuidado agudo. Una evaluacin de salud del paciente y as se mantiene independiente de la condicin de sangrado est garantizado. La edad del paciente, historia clnica, las comorbilidades presentes, consumo de drogas y el alcohol, los medicamentos actuales, y una evaluacin de la salud en general son importantes. Evaluacin de los pacientes con hemorragia por vrices se centra en numerosos parmetros clnicos y de laboratorio para determinar el nivel de la funcin heptica y contar con la asignacin de una clasificacin o puntaje acorde con la funcin heptica que estimar la reserva heptica y, por tanto, estimar la mortalidad hospitalaria tasa para la terapia para el tratamiento de la hemorragia por vrices.
Funcin heptica heptica frente de la Reserva

reserva heptica reemplaza la funcin heptica en la prediccin de los resultados con el tratamiento para la hemorragia por vrices. Por desgracia, es intrnsecamente ms difcil de determinar. La funcin heptica indica cmo el hgado se realiza-cin. reserva heptica indica cmo el hgado podra realizar si es llamado a desempear al mximo. Para utilizar una metfora, la funcin heptica es similar a la velocidad de un atleta est en ejecucin, mientras que reserva heptica es similar a la rapidez con que el atleta podra correr si se ejecuta por su vida. reserva heptica es difcil de medir. La funcin heptica es ms fcil de medir, pero la interpretacin de los resultados requiere de una visin. La presencia de ascitis, la presencia de encefalopata, y una evaluacin de la salud nutricional en general se puede obtener en la cabecera del paciente. La exploracin del abdomen puede determinar la presencia de ascitis notables. Conversacin y la interaccin con el paciente determinar la presencia o la ausencia de encefalopata. Si la familia se dispone de un historial mdico rpidamente determinar si ascitis o
274
274
encefalopata han sido los problemas antes de la hospitalizacin actual. Una evaluacin de la regin temporal detecta prdida de masa muscular y un examen de los brazos y las piernas se nota prdida de extremidades, de conformidad con enfermedad heptica avanzada o final. La presencia de ictericia escleral, araas vasculares cutneas, medusa cpita, y anasarca deb e ser buscada. La presencia o ausencia de determinados sntomas fsicos, tales como la ictericia, puede reflejar la reanimacin, la prdida de sangre, transfusiones, el agotamiento nutricional de estilo de vida, y as sucesivamente, y puede que no reflejen con exactitud la funcin heptica y la reserva heptica. Las pruebas clnicas de laboratorio para definir la funcin heptica en pacientes con cirrosis a menudo se nota una disminucin del recuento de plaquetas, anemia, y los defectos de coagulacin-mento. El recuento bajo de plaquetas puede ser una consecuencia del consumo (es decir, sangrado) y / o secuestro esplnico. Entre parntesis, los recuentos de plaquetas son difciles de criar con transfusiones de plaquetas debido a secuestro-tracin en el bazo. El recuento de plaquetas de ms de 50.000 por mm3 son generalmente adecuados y las transfusiones no son indicados. La anemia es probablemente el resultado de la prdida aguda de sangre, pero ms problemas crnicos, tales como el agotamien to nutricional, incluida la deficiencia de hierro, puede contribuir. defectos de coagulacin -mento, como un tiempo de protrombina (PT), ser el resultado de la hemorragia y la sntesis heptica. Adems, las pruebas convencionales de la funcin heptica puede ser obtenido. Las pruebas de laboratorio, como las enzimas del parnquima (TGO, TGP), el colesterol srico y la albmina, PT y bilirrubina srica se miden comnmente pruebas de hgado "funcin", sino que pueden y probablemente se ver alterada en pacientes con hemorragia activa y, por tanto, puede no reflejar con precisin la funcin del hgado. En general, estas pruebas tienen un valor limitado. Un nivel elevado de SGOT y SGPT son indicativos de lesin de hepatocitos en curso, a menudo consecuencia de l a invasin en curso viral (hepatitis viral) o el consumo de alcohol (hepatitis alcohlica). Active la hepatitis debe tenerse en cuenta, si est presente. Los niveles sricos de albmina son a menudo bajos en estos pacientes, pero pueden ser de baja como consecuencia de una enfermedad grave, as como o no como consecuencia de la sntesis alterada. La angustia y el sangrado en s reducir los niveles sricos de albmina y, por lo tanto, los niveles bajos no necesariamente pueden ser signos de la malnutricin a largo plazo o de la produccin heptica inadecuada. Del mismo modo, para los pacientes que estn sangrando, niveles bajos de colesterol srico son a menudo mal interpretado como un signo de la sntesis heptica inadecuada. Al igual que con los niveles de albmina srica, los niveles sricos de colesterol estn deprimidos por el estrs (es decir, el sangrado y la respuesta del husped posteriores). Los niveles sricos de bilirrubina generalmente reflejan la capacidad del hgado para desintoxicar y eliminar los productos de degradacin de la hemoglobina. Cirrosis sin duda puede afectar la capacidad del hgado para desintoxicar, y niveles elevados de bilirrubina pueden estar presentes en pacientes con enfermedad heptica avanzada.
275
TABLA 5. De Child-Turcotte classificatio riesgo hepticon139
Un
La bilirrubina Albmina Encefalopata Ascitis Nutricin (masa muscular) <2 > 3,5 Ningu no Ningu no Norm al
B
23 33 .5 Controlad o Controlad o Feria
C
> 3 <3 Densa Refractari o Pobres
Sin embargo, para los pacientes que estn sangrando activamente, transfusiones de sangre pueden conducir a una gran carga de bilirrubina y, por tanto, dar lugar a niveles elevados de bilirrubina, lo que podra ser mal interpretada para representar la funcin heptica pobres en lugar de la exposicin a una gran carga de bilirrubina. En bioqumica corta, y la evaluacin de laboratorio clnico de los pacientes que estn masivamente el sangrado es de poca ayuda, pero se debe dar una cierta consideracin. la funcin de medicin de hgado es difcil, sin embargo, siempre es tratado, teniendo en cuenta las advertencias anteriores.
La determinacin de reserva heptica

Pruebas diseadas para medir con precisin la reserva heptica ha sido estudiada. Se sabe mucho sobre la capacidad de eliminacin de galactosa, la remocin de dosis bajas de galactosa, ensayo megex, la eliminacin de verde de indocianina (ICG), y otras pruebas. Sin embargo, en contraste con todos sus atributos percibidos en la medicin de la reserva heptica, que generalmente no estn disponibles, son de utilidad limitada en la fase aguda de la hemorragia
masiva, y no hay consenso en que se suman en particular a la atencin. En los centros de corto, muy pocos mdicos en los Estados Unidos tienen la capacidad para llevar a cabo estas pruebas y que bien puede ser superfluo. Innumerables intentos de categorizar la reserva heptica y predecir el resultado con el tratamiento han llevado a cabo. Preterapia los niveles de bilirrubina srica, los niveles de albmina srica, la historia de la comorbilidad, el abuso del alcohol, y otros factores han sido estudiados para determinar su capacidad para predecir el resultado despus del tratamiento para la hemorragia varices.1 En un intento de "clasificar" o "etapa" de reserva heptica, varios clasificaciones basadas en la evaluacin clnica y de laboratorio se han desarrollado y promovido para permitir la puesta en escena o la categorizacin de los pacientes con cirrosis. El propsito de estos sistemas de clasificacin es predecir reserva heptica, y, en consecuencia, la mortalidad hospitalaria con la terapia. Nio de clasificacin y la puntuacin de Child-Pugh. clasificacin de Child (tambin llamada la clasificacin de Child-Turrcotte) fue desarrollado a principios de la dcada de 1960 y ha demostrado ser de valor continuo (Cuadro 5) .2 A
276
TABLA 6. Pugh modificacin de classificatio nion4
Puntos
Bilirrubina (mg / dL) Ascitis
<2 2-3 >3 Ningu Controlado 6.4 Refractario no Controlado >6 PT (art. prolongada) 2.8-3.5 1-3 Densa La albmina encefalopata (g / dl) <2.8 Ningu no nio A, 7-9, clase B del nio; 10-15, del nio de clase C. Pugh leyenda Puntuacin: 6.5, la clase del > 3,5 PT, tiempo de protrombina.
desarrollar esta clasificacin, los datos obtenidos al ingreso se correlacionaron con los resultados a posteriori despus de maniobras portasystemic. La premisa en el desarrollo de la clasificacin fue que los hallazgos importantes al examen fsico y mediante pruebas de laboratorio obtenidos en la admisin a un hospital podra predecir reserva heptica y, por tanto, predecir el resultado despus de la intervencin que pudiera poner en peligro ya alteracin de la funcin heptica. En otras palabras, en base a dos clnicas y tres medidas de laboratorio de la funcin heptica, los pacientes pueden ser estratificados segn la clasificacin del nio de las clases A, B y C para clasificar reserva heptica y, para cada clase, la tasa de mortalidad en el hospital despus de maniobras portasystemic se podra predecir. clasificacin de Child fue diseado para ser utilizado en el momento del ingreso al hospital y no a los pacientes haban sido tratados en el hospital durante varias semanas y se haban sometido a numerosas intervenciones. Se han hecho intentos para mejorar esta clasificacin, pero en general la clasificac in de ningn nio avail.3 Pugh modificada para incluir el PT y las consideraciones de la cirrosis biliar (Tabla 6) .4 Cuarenta aos despus de su descripcin, nada ha reemplazado a la clasificacin ya sea nio o modificacin Pugh . Tanto la clasificacin del Nio y la puntuacin de Child-Pugh de gran utilidad y valor en la prediccin de la supervivencia para los pacientes cirrticos sangrado de las vrices. Ambos pueden ser tiles en pacientes triage y la asignacin de un tratamiento adecuado. Habida cuenta de las intenciones de la forma de clasificacin del nio y la puntuacin de Child-Pugh se iban a utilizar, a menudo mal utilizada, pero, no obstante, que tienen un valor incalculable. Entre parntesis, que tambin son tiles para predecir las tasas de mo rtalidad para los pacientes con cirrosis que se someten a operaciones nonhepatic. El modelo MELD. Ms recientemente, el modelo para la fase terminal del hgado Enfermedades (MELD) ha sido ascendido a predecir la supervivencia despus de TIPS. Al igual que con la clasificacin del nio y la puntuacin de Child-Pugh, con clculo de MELD fcil de mortalidad postshunt es posible gracias a un nomograma susceptibles de "cabecera" uso. Aunque el modelo de MELD ha sido diseado para predecir la supervivencia en intervalos de hasta 2 aos despus de TIPS, el modelo parece
susceptibles de extrapolacin para su uso con cualquier procedimiento de derivacin portasystemic. 5
El tratamiento de los pacientes con hemorragia por vrices: Ms all de los primeros 30 minutos El sitio de la hemorragia digestiva debe ser identificado y el sangrado debe ser detenido. Siendo realistas, la nica opcin para el control inicial de las varices sangrado es el apoyo farmacolgico, ya que la gestin endoscpica no suele ser posible y compresin mecnica de las vrices por taponamiento con baln no puede ser logsticamente posible dentro de los 30 minutos de atencin inicial. Tras la asistencia inicial y la aplicacin de la terapia endoscpica y taponamiento con baln como tratamiento necesario, ms definitivo puede ser asignado, como la terapia definitiva endoscpica, la descompresin portal, devascular -zacin, o el trasplante. En ltima instancia, el objetivo de la terapia definitiva para controlar la hemorragia por varices y evitar la insuficiencia heptica. La mayora de los mdicos de acuerdo en que la intervencin quirrgica se debe considerar solamente como ltimo recurso. Sin embargo, si la intervencin quirrgica est indicada, demoras innecesarias puede poner en peligro incluso las mejores intenciones.
Endoscopia La endoscopia se debe utilizar agresivamente. Endoscopia identificar el sitio del sangrado en casi todos los pacientes. La intubacin endotraqueal debe ser considerada antes de la endoscopia se lleva a cabo. En ocasiones, excesiva de sangre o cogulos en el estmago puede limitar la visibilidad e impiden un diagnstico definitivo. Si este es el caso, la colocaci n juiciosa y el uso de un catter de gran calibre lavado gstrico (tubo de Ewald) puede ayudar en la consecucin de un diagnstico. El tratamiento endoscpico puede incluir la escleroterapia o bandas. Sclerother -pia consiste en la inyeccin de un compuesto esclerosante en las vrices o al lado de las vrices dependiendo del tamao de las vrices. bandas varices consiste en la colocacin de bandas de goma sobre las vrices, al igual que para las hemorroides internas. Muy vrices grandes son difciles de band a por la pared posterior de la variz no puede ser incluido en la banda y como la pared anterior de la variz se necrosa, el sangrado puede ser un problema. Por lo tanto, para las grandes varices, la escleroterapia paravaricosa se utiliza generalmente. Para las pequeas varices, las bandas es preferido por la mayora de los endoscopistas. Todos los endoscopistas bien entrenados pueden llevar a cabo esclerosis endoscpica de vrices-rotherapy o bandas. La terapia est ampliamente disponible. Bandas o escleroterapia es muy eficaz en el control de la hemorragia aguda, pero no es una panacea en la prevencin de hemorragias recurrentes en el largo plazo. Complicaciones de la escleroterapia de varices y las bandas son poco frecuentes pero pueden incluir fiebre, dolor de pecho subesternal, estenosis esofgica, esfago o perfo-
278
278
Figura 5. Sengstaken-Blakemore tubo en la posicin correcta. Globo gstrico nflated con 250 cc de aire, el globo esofgico inflado a 30 mm Hg. traccin Una libra (500 cc) se aplica al tubo del asiento del baln gstrico contra la unin gastrointestinales.
racin. Las lceras pueden ser notables y dar lugar a hemorragias recurrentes significativos. nuevas hemorragias por vrices puede ser un problema despus de la escleroterapia o bandas. escleroterapia vrices o las bandas con la farmacoterapia debe controlar la hemorragia aguda de las vrices en el 85% a 95% de patients.6-8
El taponamiento con baln

Si el sangrado es excesivo, lo que limita la endoscopia a pesar del tratamiento farmacolgico, tampanode baln puede ser requerido antes de la endoscopia es posible. Adems, para los pacientes que fracasan o no susceptibles a la escleroterapia endoscpica de vrices o bandas, tampanode baln puede controlar la hemorragia exsan-guinating hasta el tratamiento definitivo, por lo general descompresin SA-sin, se aplica. En general, para tampanode globo, un catter, tales como un tubo de Sengstaken-Blakemore se utiliza. Este tubo tiene dos globos y tres puertos (Fig. 5).
Dos de los puertos de facilitar el acceso de la insuflacin de los globos. Un puerto se presta a la descompresin del estmago, como una luz nica convencionales sonda nasogstrica. Un globo que se infla en el estmago para comprimir las varices unin del fondo uterino y gastroesofgico, mientras que el otro es para la compresin de las varices en la pared del esfago. Antes de la colocacin del tubo de Sengstaken-Blakemore, una sonda nasogstrica-como se debe suturar o atado a la prxima sonda de Sengstaken-Blakemore al globo esofgico para que las secreciones no se acumulan proximal al globo esofgico. Si el tubo no est conectado proximal al globo esofgico para eliminar las secreciones que se acumulan, el paciente en ltima instancia, aspirar. El tubo de Sengstaken-Blakemore se inserta por la boca hasta el estmago. Si el tiempo lo permite, de rayos X o fluoroscopia se utiliza para documentar la colocacin del tubo en el estmago. Si hay tiempo suficiente para obtener la documentacin radiogrfica de la colocacin intragstrica de la punta del tubo, es preferible colocar el tubo y en el paciente para promover la colocacin en el estmago en comparacin con la colocacin en el esfago. Como alternativa a la de rayos X para documentar la colocacin intragstrica de la punta del tubo, un estetoscopio colocado en la pared abdominal permitir auscultacin-cin de aire inyectado en el puerto gstrico. Esto proporcionar pruebas de la colocacin en el estmago. Si el tubo ha pasado slo en el esfago y el baln gstrico insuflado es decir, la ruptura del esfago puede ocurrir, con consecuencias catastrficas. Una vez que la punta del tubo est en el estmago, el baln gstrico es insuflado con 250 cc de aire. El tubo se fija a una bolsa de 500 cc de solucin salina, que se ata al extremo del tubo con la cinta y el cable. La bolsa de medio litro de solucin salina se bloquea a travs del cable por una polea sobre la cama y asegura una libra de la presin constante tirando del tubo y el globo inflado gstrico en contra de la unin gastroesofgica, vrices del fondo uterino, y vrices cola-terales entre el esfago y el estmago . Es importante que el ngulo con el que el tubo emana de la boca es su caso, para evitar lesiones en los labios o la lengua. necrosis por presin puede ocurrir rpidamente. Si el sangrado contina, el globo se infla esofgica a 30 mm Hg de presin. Por lo general, innecesarios para insuflar el globo del esfago una vez que el baln gstrico es insuflado, pero en ocasiones es necesario. El globo esofgico no debe ser inflado ms all de 30 mm H g por temor a lesionar el esfago a travs de necrosis por presin. El tubo de Sengstaken-Blakemore puede estar en el lugar de la traccin con globos inflados durante tanto tiempo como 48 horas, pero entonces debera ser eliminado y el paciente debe someterse inmediatamente a la endoscopia. Si la hemorragia por varices masiva se produce
280
con el colapso de un globo de la sonda de Sengstaken-Blakemore, el baln debe volver a inflar inmediatamente.
Planificacin de la terapia definitiva Una vez que la hemorragia masiva es controlado a travs de la aplicacin de la farmacoterapia, terapia endoscpica, y / o tampanode globo, ms de la terapia-finitive, si es necesario, se puede planificar. En esta evaluacin del flujo en color el tiempo de ultrasonido Doppler del sistema venoso portal debe llevarse a cabo para documentar la permeabilidad de la vena porta. La oclusin de la vena porta tendr enormes implicaciones en una terapia ms definitiva y debe ser reconocida temprano para que el movimiento apropiado por el algoritmo de la atencin puede ocurrir. Si el flujo Doppler color ecografa muestra el flujo indeterminado o no en la vena porta, la angiografa mesentrica debe llevarse a cabo para determina r la condicin de la vena porta de manera definitiva. Por otra parte, los factores tcnicos, tales como el hbito corporal, el aire en el tracto intestinal, o la anatoma aberrante puede impedir precisa determina-cin del flujo portal utilizando ultrasonido. los planes definitivos de la terapia no puede ser determinado hasta que la permeabilidad de la vena porta est documentado. Adems, la permeabilidad de la vena esplnica y la permeabilidad de la vena mesentrica superior deben ser documentados con flujo Doppler color. Si la oclusin de la vena o se sospecha, la angiografa puede ser necesario para documentar la permeabilidad. oclusin de la vena esplnica aislada, a menudo se refiere a la hipertensin portal como siniestra o izquierda o hacia la izquierda unilateral puede ser mejor tratada por la esplenectoma. varices oclusin vena mesentrica superior y el sangrado en el intestino delgado o el colon pueden no estar bien dirigida con descompresin venosa portal y pueden requerir una terapia ms especfica como desvascularizacin formal (posiblemente a travs de la reseccin recipiente) o descompresin de la vena mesentrica superior. Excelentes resultados se han comunicado con la solicitud de emergencia de la terapia definitiva, incluyendo la descompresin portal. En general, sin embargo, una vez que los planes para el tratamiento definitivo se hacen todos los esfuerzos deben hacerse para proceder de forma electiva, y no como una emergencia. Farmacoterapia, terapia endoscpica, y tampanode globo puede ser utilizado en beneficio del paciente para permitir la reanimacin, la consideracin de las comorbilidades del paciente, la preparacin operativa, y el inicio de los servicios de apoyo. Sin embargo, la intervencin definitiva no debe aplazarse en exceso. Esto no puede ser exagerada. tratamiento definitivo no debe ser aplicado despus de esperar "demasiado largo". El riesgo de hemorragia recurrente dentro de una semana despus de la presentacin inicial y control de la hemorragia es significativa. hemorragia recurrente puede ser exsanguinante e insultan a las que el hgado se sustenta en el establecimiento de dos episodios estrictamente separados de
hipoxia puede ser irreversible. No obstante, en caso de hemorragia recurrente se produce, debe ser ree valuado en un enfoque reflexivo paso a paso.
La determinacin de la terapia a largo plazo: Preguntas que debe hacer cuando se enfrentan a la hemorragia por vrices Mayor Metas para el tratamiento definitivo de la hemorragia por vrices son el control de la hemorragia por varices y la prevencin de la encefalopata e insuficiencia heptica. Si el sangrado no puede ser controlada inicialmente con la farmacoterapia, terapia endoscpica o taponamiento con baln, la terapia definitiva debe aplicarse urgentemente. El enfoque utilizado se de una lista corta de las opciones: la escleroterapia endoscpica de vrices y / o bandas; desviaciones operativas, los procedimientos de desvascularizacin;; TIPS o el trasplante heptico. Es dudoso que un paciente con una gran hemorragia por varices en curso sera considerado para el trasplante a menos que la condicin del paciente era bueno a pesar de la hemorragia, ya era as en "sistema" del trasplante (por ejemplo, en la lista de trasplante), y un rgano fue inmediatamente disponible. Esa es una probabilidad muy pequea y, con toda probabilidad, los pacientes con hemorragia por vrices grandes no se someten a un trasplante como una emergencia y no es una opcin en la configuracin de emergencia. procedimientos de desvascularizacin en el marco de la hemorragia aguda de las vrices se han realizado, pero no en grandes cantidades en muchos centros en los Estados Unidos. Los pacientes sometidos a procedimientos de desvascularizacin en los Estados Unidos para controlar la hemorragia por varices grandes tienen, en general, no les fue bien y los procedimientos no han sido abrazado. las tasas de morbilidad y mortalidad periprocedimiento han sido altos y la supervivencia a largo plazo ha sido relativamente pobres. procedimientos de desvascularizacin realizada fuera del lado de los Estados Unidos les ha ido mejor. En nuestro hospital, las indicaciones de desvascularizacin son muy especficas. Para nosotros, los pacientes con hemorragia incontrolada grandes varices y la permeabilidad del sistema portal de someterse a una derivacin operativo construido o TIPS. Cada vez ms, la tendencia en los Estados Unidos es que estos pacientes son sometidos a TIPS, aunque su eficacia no se ha demostrado que es igual a derivaciones operativo construido. Hay varios puntos que requieren atencin. El cirujano debe esforzarse siempre para el control de eleccin definitiva de la hemorragia por vrices. la terapia endoscpica y un tubo de Sengstaken-Blakemore debe ser utilizado, si es necesario, para controlar la hemorragia por vrices. Con la combinacin de la terapia farmaco -lgica, la intervencin endoscpica, y la colocacin de Sengstaken-Blakemore tubo, la gran mayora de los pacientes dejan de sangrar y el control definitivo se puede aplazar durante al menos 48 horas mientras que la condicin del paciente
282
282
es evaluado y optimizado. Si la hemorragia por varices importante es incesante a pesar de la farmacoterapia, terapia endoscpica, y tampanode baln, control de la emergencia definitiva de la hemorragia por varices se debe obtener. Las opciones a travs del cual el control de la hemorragia por varices sin tregua definitiva se limitan a la descompresin portal o desvascularizacin. Si el sangrado por vrices es inicialmente controlado con la farmacoterapia, terapia endoscpica, y / o tampanode globo, la terapia definitiva puede llevarse a cabo en un ambiente electivo. La lista de opciones disponibles es el mismo que el anterior, pero la terapia endoscpica o el trasplante es ms probable que se aplicar. Para los pacientes con hemorragia por varices hay 4 preguntas a considerar al elegir la terapia definitiva: 1. 2. 3. 4. Cules son los riesgos de sangrado o hemorragias recurrentes? Hay una enfermedad heptica activa? Hay suficiente reserva heptica? Cules son las opciones de tratamiento?
Los riesgos de sangrado o hemorragia recurrente? Generalmente no es difcil predecir el riesgo de hemorragia recurrente. Los pacientes con vrices esofgicas aisladas son generalmente susceptibles a la terapia endoscpica y, en consecuencia, tienen menos riesgo de hemorragia recurrente -gia que los pacientes con vrices gastroesofgico, varices gstricas, varices o en otros sitios. Los pacientes con vrices difusa a travs de su estmago y el esfago, o en otro lugar, no puede ser tratado definitivamente con la terapia endoscpica. Sitios ms all del esfago no puede, por lo general, se esclerosados o en bandas, sobre todo si el nmero de sitios es numerosa. Slo aislados vrices esofgicas en los pacientes adherentes son susceptibles (repeticin de opinin) escleroterapia endoscpica de vrices o bandas para controlar las vrices con riesgos mnimos de hemorragi a recurrente. Adems, la endoscopia de vigilancia posterior debe llevarse a cabo para supervisar la eficacia de la escleroterapia de varices o de bandas de aplazar o prevenir la hemorragia recurrente. Con la escleroterapia endoscpica de varices o de banda s que da lugar a la obliteracin de las vrices esofgicas, los riesgos de hemorragia recurrente son muy bajos. Si se produce hemorragia recurrente, la hemorragia se debe limitar y susceptibles de tratamiento adicional, posiblemente an ms la terapia endoscpica. Desafortunadamente, despus de la escleroterapia de varices o de bandas a cabo como terapia definitiva, la hemorragia por varices mortales se produce. Por lo tanto, los pacientes sometidos a escleroterapia de varices o de bandas como terapia definitiva para la hemorragia por varices deben someterse a una endoscopia de vigilancia para documentar destruccin continua de las vrices esofgicas.
283
escleroterapia adicionales o bandas se debe aplicar si es necesario. tratamiento adicionales se puede indicar si las varices aparecen en otros lugares. El fracaso de la escleroterapia de varices o de bandas como terapia definitiva para la hemorragia por varices se incluyen la hemorragia por vrices recurrentes durante los primeros intentos de borrar las vrices. Si las vrices no pueda borrarse o recurrir despus de la obliteracin y no puede ser destruido de nuevo, que constituira un fracaso de la terapia endoscpica. El sangrado de un sitio de bandas o escleroterapia (es decir, una lcera) no constituye necesariamente un fracaso de la escleroterapia, aunque el sangrado puede ser tan difcil de controlar y pueden requerir todas las modalidades teraputicas disponibles para las vrices sangrantes. Las definiciones de fracaso de las bandas o escleroterapia pueden variar de una institucin a otra y debe ser acordado antes de la iniciacin de la terapia o un tratamiento ms definitivo puede ser retenido excesivamente largo. Varices ms de 3 cm por debajo de la unin gastroesofgica se consi -Ered ser vrices gstricas y no son susceptibles a la escleroterapia o bandas debido a las tasas de complicaciones, incluyendo perforacin. Adems, las varices en la pared gstrica, a menudo mal etiquetados como "gastropata portal" o "portal de la gastritis," son en general tan numerosos y tan rico en su oferta garanta de que las bandas y la escleroterapia es ineficaz en su control. Por lo tanto, los pacientes con vrices gstricas solo o en asociacin con vrices en otros sitios no deben ser
sometidos a la escleroterapia endoscpica de vrices o bandas. Para estos pacientes, la terapia definitiva se indique otra. Lo mismo es cierto para las varices intestinal con la posible excepcin de aislados vrices rectales, que pueden ser susceptibles a la escleroterapia o bandas. Los pacientes con presiones ms altas portal son ms propensas a tener hemorragia recurrente. Este es el principio detrs de beta a largo plazo del bloqueo. Beta-bloqueo disminuir la presin portal al disminuir el gasto cardaco y disminuyendo el flujo sanguneo esplcnico. Beta-bloqueo es rara vez suficiente por s mismo y se aplica generalmente con terapia endoscpica. Existe la enfermedad heptica activa? La presencia de enfermedad heptica activa deteriora la funcin heptica, incluyendo la funcin heptica mensurables. La enfermedad heptica activa y pruebas de funcin heptica debe ser conceptualmente diferenciada de la reserva heptica, porque al-aunque la enfermedad activa del hgado puede afectar negativamente la funcin heptica medibles puede haber reserva heptica adecuada. reserva heptica es la cuestin de centinela en la eleccin de un ptimo control definitivo de la hemorragia por varices-gia. funcin sinttica segn las estimaciones de colesterol srico, albmina srica, PT, la bilirrubina srica, SGOT y SGPT se vern afectados por el hgado activos
284
enfermedades tales como la ingesta de alcohol activa (hepatitis alcohlica) o hepatitis viral activa. Por el contrario, los pacientes sin enfermedad heptica activa puede tener normales o casi normales las pruebas de funcin heptica y parece que tienen una funcin heptica adecuada a pesar de encaje marginal heptica ya que las pruebas convencionales, una vez ms, insuficientes para determinar la reserva heptica. La falta de las pruebas disponibles que discrimina entre los conceptos convencionales de las pruebas de funcin heptica y la reserva heptica es uno de los defectos ms profundos de la medicina moderna. Sin embargo, la hepatitis activa alcohlicas o la hepatitis viral tendr un impacto negativo de los resultados despus de la intervencin y debe tenerse en cuenta para predecir el pronstico y ayudar en la asignacin de la terapia definitiva. El insulto heptica asociada con la terapia definitiva diferentes deben ser consideradas en funcin de la enfermedad heptica activa. En resumen, la evidencia de enfermedad heptica activa debe buscarse para empezar a diferenciar entre pacientes con enfermedad heptica activa de aquellos con reserva heptica inadecuada. La biopsia heptica puede ser muy til para este fin, pero es raro-comnmente obtenidos por falta de tiempo y riesgo. Existe suficiente reserva heptica? reserva heptica es la verdadera medida de la funcin heptica disponibles y reclutable. reserva heptica es un importante factor determinante de la supervivencia despus de los procedimientos no-trasplante para el control de la hemorragia por vrices. Los pacientes con reserva heptica adecuada tendr resultados superiores que los pacientes con reserva heptica marginal. Los pacientes con reserva heptica marginal de tener problemas con la encefalopata, ascitis e insuficiencia heptica. Aunque el concepto de reserva heptica, a diferencia de la funcin heptica, no es difcil, la medicin real de la reserva heptica. Galactosa capacidad de elimi -nacin, la eliminacin de ICG, y la produccin megax son las medidas exactas de la reserva heptica. Estas pruebas no han demostrado ser fciles de realizar, especialmente en situaciones de emergencia, fcil de interpretar, o estn disponibles ampliamente. Estas cuestiones han limitado la aplicacin de estas pruebas. Es importante tener algn tipo de evaluacin de la funcin heptica que las estimaciones de reserva heptica en pacientes con cirrosis e hipertensin portal -sin. Es importante estimar el impacto adverso de la enfermedad heptica activa en la reserva heptica subyacente. Como primer paso, es importante que la enfermedad heptica activa se estima por la historia mdica, estilo de vida de la documentacin y el consumo de alcohol, mediante la revisin de las pruebas convencionales de la funcin heptica (por ejemplo, TGO, TGP), y la revisin de una biopsia de hgado, si est disponible. Pruebas de funcin heptica, tales como el colesterol srico, albmina srica y el tiempo de protrombina debe ser determinado. de clase del nio o de una puntuacin de nio-Pugh se debe asignar. Hoy en da, nada de uso comn es mejor en la estimacin de la reserva heptica de clasificacin del nio o de una
puntuacin de nio-Pugh.
TABLA 7. Las opciones de tratamiento para controlar la hemorragia por varices
Mdico (propranolol, octreotida, nitratos) Escleroterapia endoscpica Endoscpica de bandas tubo de Sengstaken-Blakemore (aguda) CONSEJOS derivaciones selectivas Esplenorrenal distal derivaciones no selectivos Esplenorrenal (Linton) De extremo a portocava lado De lado a lado portocava La interposicin de injerto HMesocava Interposicin esplenorrenal Desvascularizacin del esfago Trasplante heptico CONSEJOS, derivacin transyugular intraheptica portasystemic.
Cules son las opciones de tratamiento?

Las opciones de tratamiento para el control definitivo de la hemorragia por varices aparecen en la Tabla 7. Las opciones de tratamiento son variadas en su dificultad, el consumo de recursos y resultados. Ciertamente, la terapia endoscpica se requieren menos recursos financieros y materiales de trasplante heptico-cin. Adems, los diferentes resultados despus de que estas terapias se puede esperar. Es importante saber que la panacea de la atencin han sido sometidos a continuas revisiones y estas revisiones han mejorado en general los resultados del paciente. Sin embargo, es a menudo difcil determinar los resultados actuales, porque las revisiones en los procedimientos evolucionan continuamente, la promocin de esperanza para el futuro, pero haciendo difcil la evaluacin de los resultados de hoy.
El tratamiento no quirrgico como tratamiento definitivo para la hemorragia por vrices

Farmacoterapia tratamiento no quirrgico se centra en el apoyo endoscpico de varices sclerother -pia o de bandas y farmacolgico. Farmacoterapia implicar principalmente beta-bloqueo (por ejemplo, propranolol). Con pocas excepciones, los beta-bloqueantes pueden llevarse a cabo sin secuelas. La exacerbacin del asma, intolerancia al ejercicio, y la hipotensin sistmica son las posibles dificultades. Reduccin de la frecuencia cardaca en un 25% o 60 latidos por minuto se solicita. El objetivo del tratamiento con propranolol es reducir la presin portal. El gasto cardaco disminuye, el flujo sanguneo esplcnico se
disminuir, el flujo de sangre hacia el sistema porta disminuir, y, en ltima instancia, la presin portal disminuir. Los ensayos aleatorios en la prevencin de hemorragias recurrentes en pacientes con hipertensin portal, cirrosis y vrices promover el uso de propranolol. En estos ensayos, aunque el seguimiento es generalmente de corta (1-3 aos) y el nmero de pacientes por lo general pequeas (20 a 40 pacientes), sangrado por vrices recurrentes es generalmente reducido de 30% -60% a 20% -50% y las muertes se redujo de 10% -30% a 10% -20%. Estos no son resultados muy impresionantes. Los resultados a largo plazo tampoco son ideales, con altas tasas de hemorragia recurrente, disminucin de la calidad de vida y las cuestiones de cumplimiento.
Terapia endoscpica
escleroterapia endoscpica de vrices o las bandas estn indicados para controlar la hemorragia en pacientes con vrices aisladas en el esfago. El objetivo de la terapia endoscpica es la obliteracin de las vrices esofgicas. A largo plazo, la obliteracin de las vrices se requiere la vigilancia y la escleroterapia endoscpica adicionales o bandas, como se indica. hemorragia recidivante por varices o la imposibilidad de destruir todas las vrice s se constituye fracaso de este enfoque. Por desgracia, no es raro que los pacientes mueren de hemorragias recurrentes durante el tratamiento a largo plazo con la escleroterapia. 9 Con los tratamientos no quirrgicos, el cumplimiento es un problema importante. Se los pacientes tomen sus medicamentos? Van a cambio de tratamiento endoscpico? Los pacientes sern disponibles para el seguimiento? Los pacientes siguen bebiendo alcohol? Los pacientes que siga tomando la terapia para la hepatitis viral? A pesar de nuestros intentos, hemos tenido problemas con el seguimiento y cumplimiento. Asignacin de coordinadores y personal de investigacin a las tareas ha ayudado, pero el cumplimiento y seguimiento siguen siendo problemticas.
El trasplante como terapia definitiva para la hemorragia por vrices

El trasplante es el nico procedimiento curativo para los pacientes con cirrosis, hipertensin portal y hemorragia por varices. Todos los otros tratamientos se intenta paliar la hemorragia por varices y las complicaciones de la hipertensin portal. Trasplante de cura del paciente. Por desgracia, hay muchos temas relacionados con el trasplante heptico que limitan su aplicacin (Cuadro 8). En primer lugar, no todos los pacientes con cirrosis, hipertensin portal y hemorragia por varices necesidad de un trasplante. Adems, no todos tienen acceso al trasplante heptico. el trasplante heptico no est disponible en todas partes. No hay garanta de xito con el trasplante. El trasplante es mejor no a cabo como una emergencia. Y as sucesivamente.
TABLA 8. Cuestiones que limitan la aplicacin del trasplante de hemorragia por vrices
Alcoholis o Ilicitos drogas Financiami ento inadecuad o Los problemas psicosociales (fiabilidad / cumplimiento) Salud La escasez de rganos Programa de accesibilidad Las cuestiones religiosas
No obstante, teniendo en cuenta todas las cuestiones, esto sigue siendo el nico mtodo curativo para la cirrosis, hipertensin portal y hemorragia por vrices. Los resultados con el trasplante de seguir mejorando. Esta es una de las panaceas de la atencin que ha sido objeto de continua mejora apreciable en el resultado. La supervivencia al ao tras el trasplante heptico en general, equivale a la supervivencia a largo plazo y la supervivencia a largo plazo en los Estados Unidos est resultando ser mejor que el 70% .10 Aunque el trasplante es una tarea monumental y una empresa muy costosa en trminos de asignacin de recursos y costos, es un tratamiento curativo que se asocia con resultados cada vez mejores y un 3 - la tasa de mortalidad a 5 aos del general menos del 30% en pacientes bien seleccionados.
Aunque muchos centros de trasplante muy finos estn disponibles en los Estados Unidos, sigue siendo un asunto que el trasplante no est disponible para muchos pacientes, dadas las circunstancias del mundo real de muchos pacientes con cirrosis, hipertensin portal y hemorragia por varices. Aunque la mayora, si no todas, las principales reas metropolitanas de los Estados Unidos ahora tienen programas de trasplante heptico, muchos de los pacientes que tienen cirrosis, la hemorragia por varices, y la hipertensin portal no son atendidos a travs de estos hospitales o viven en las zonas rurales. Por otra parte, el transporte en las principales reas metropolitanas puede ser difcil y muchas veces desalentador para los pacientes. Adems, una vez sangrado por vrices ha comenzado, muchos pacientes sern transportados al establecimiento ms cercano para la atencin inmediata, pero los recursos en las instalaciones sin trasplante puede ser limitada y los mdicos en los ajustes pueden ser generalmente incmodo con la atencin de pacientes con hipertensi n portal y varices sangrando. Por lo tanto, por el tiempo que los pacientes con hemorragia por vrices tienen acceso a la atencin definitiva, pueden tener posibilidades de sufrir dramticamente reducido de trasplante, y probablemente han reducido las posi bilidades de sobrevivir a cualquier tratamiento definitivo. Se requieren fondos para someterse a un trasplante y muchos de los pacientes con vrices sangrantes y la hipertensin portal no se han adecuado
288
288
financiacin para permitir el trasplante. Adems, el trasplante no pueden estar disponibles para todos los pacientes debido a la percepcin de falta de cumplimiento y la confiabilidad psicosocial. Despus de la operacin de trasplante, los pacientes sern necesarios para el seguimiento con el programa de trasplante y se debe tomar los medicamentos necesarios para prevenir el rechazo. Adems, el alcohol y la reincidencia ilcito de drogas ser un problema. La reincidencia ser asociado con una variedad de problemas despus del trasplante. El trasplante es mejor no a ca bo como un procedimiento de urgencia, por lo que no es
una opcin realista para el control de la hemorragia aguda de las vrices. El proceso de trasplante consiste en una evaluacin rigurosa por muchos miembros de un equipo de trasplante, incluyendo cirujanos, internistas, hepatlogos, anestesia siologists, y psiclogos. Este tipo de evaluacin es imposible comenzar mientras el paciente est sufriendo una hemorragia por vrices grandes y se encuentra hospitalizada. Adems, los perodos de sobriedad son necesarias para que los pacientes alcohlicos, y para los pacientes con hepatitis viral, la evaluacin de la carga viral es importante. El problema en el trasplante se reserva heptica. Si la reserva heptica de los pacientes es suficiente no debe someterse a un trasplante, sino que debe someterse a otras medidas para el control definitivo de la hemorragia por vrices. disponibilidad de rganos es limitada y los rganos deben ser asignados a aquellos pacientes que realmente los necesiten y no a los pacientes que les ir bien con otros procedimientos de largo plazo o de por vida. En particular, el trasplante de hgado se lleva a cabo en una minora de pacientes en lista de espera. Aunque sin duda hay muchas razones para esto, la escasez de rganos es sin duda un factor. Lamentablemente, las mediciones de la reserva heptica son difciles. Sin embargo, la estimacin adecuada de la reserva heptica permitira la asignacin correcta de los tratamientos para el control definitivo de la hemorragia por vrices. Desde el advenimiento del trasplante heptico, muchos pacientes han seguido recibiendo otras formas de definitiva, aunque no es curativa, la terapia. vrices sangr antes no necesariamente requieren trasplante de hgado. Idealmente, el trasplante no sera un resultado esperado despus de que otras formas no curativas, paliativas de tratamiento para la hemorragia por vrices. De 1300 pacientes sometidos a procedimientos de derivacin por Orloff desde 1978, cuando el hgado trasplante-cin se inici en su institucin, slo 50 (3,8%) han sido remitidos para transplantation.11 si se someten a procedimientos de derivacin electiva o de emergencia, la tasa de supervivencia despus de la maniobra fue alentadores (Cuadro 9). En particular, el trasplante de hgado con poca frecuencia necesaria, o por lo menos con poca frecuencia a cabo, despus de la derivacin portocava. La supervivencia tras el trasplante heptico era ms pobre que despus de un shunt portocava electivos: despus del trasplante de la tasa de supervivencia de 30 das fue del 89% y la supervivencia a 5 aos
289
TABLA 9. Trasplante heptico en el ao 1300 los pacientes sometidos a derivacin directa portocava (PCS)
Supervivencia
De 30 das
Emergencia PCS (%)

83
Electivo PCS (%)

98
5 aos 67 76 10 aos 67 71 derivaciones de emergencia se llevaron a cabo en 600 pacientes no seleccionados. shunts electivos se llevaron a cabo en 700 pacientes. El seguimiento fue del 100% a los 5 aos y 97% a los 10 aos.11 PCS, shunt portocava.
tasa fue de cerca del 50%. derivacin directa portocava no aument las tasas de morbilidad o mortalidad para el trasplante de hgado en esta experiencia, pero lo hizo en otros.12 En general, los pacientes con una puntuacin de nio-Pugh de 5 a 9 y los pacientes de la clase A o B del nio por lo general no necesita trasplante heptico y pueden ser tratados con otras opciones para el control definitivo de la hemorragia por vrices. Sin embargo, sera mejor que otras opciones proporcionan un alivio a largo plazo de la hemorragia por varices, no promueve la disfuncin heptica, y no interfieren significativamente con el trasplante despus, en caso de necesidad. Con suerte, las perspectivas a largo plazo con las opciones sin trasplante sera suficiente para evitar el trasplante en el futuro. Adems, la terapia utilizada como puente para el trasplante debe proporcionar el control de la hemorragia por varices mientras que proporciona el tiempo necesario para completar el proceso de trasplante. En resumen, no todos los pacientes con cirrosis, hipertensin portal y varices sangrando necesita un trasplante y el trasplante no est disponible para todo el mundo que puede ser que necesite una. Paradigmas de la atencin deben permitir que los pacientes reciban tratamiento definitivo que no sea el trasplante.
Gastroesofgico desvascularizacin como terapia definitiva para la hemorragia por vrices Desvascularizacin ha sido reconocida como la terapia definitiva para la hemorragia por vrices, hipertensin portal y cirrosis por muchos aos. Sugiura y Futagawa estableci el concepto de devasculariza gastroesofgico-cin en Japn en 1973.13 El principio de esta tcnica consiste en separar las garantas gastroesofgico quirrgicamente del sistema porta, mientras que mantener el flujo de nutrientes heptica a travs de la vena porta. Cuando este procedimiento fue descrito inicialmente, la descompresin pa rcial del portal y la derivacin selectiva no haba madurado todava como alternativa a los no selectivos (es decir, en el centro) derivaciones total y por lo tanto, la encefalopata fue una gran preocupacin con la descompresin de varices. Desde la descripcin inicial, la literatura japonesa ha estado repleta de grandes series que muestran buena a excelente
290
290
resultados con gastroesofgico devascularization.14 La tasa de fallo mortal -dad que comnmente se inform que el 4% a 12% y las tasas de nuevas hemorragias se presentan en el 1,5% a 16%. procedimiento Sigiura o modificaciones del mismo siguen siendo el tratamiento de eleccin en ese pas hasta nuestros das. Por el contrario, los excelentes resultados reportados en la literatura japonesa han sido difciles de reproducir en el Oeste y, especficamente, en los Estados Unidos States.15-18 Como tal, debido a las tasas de morbilidad y altas tasas de hemorragia recurrente, el entusiasmo por desvascularizacin gastroesofgico en este pas es insuficiente. La serie ms grande en Amrica del Norte la participacin de 100 pacientes procedentes de Mxico en los que la tasa de mortalidad operatoria fue del 22%; resangrado de un 10% de patients.19 Estos datos contrastan con los excelentes resultados reportados en la literatura japonesa.
Opciones para desvascularizacin gastroesofgico

La descripcin original de la Sigiura devasculariza gastroesofgico -cin implic un procedimiento de dos etapas. En primer lugar, una toracotoma para desvascularizar el esfago se llev a cabo tras semanas ms tarde por laparotoma para desvascularizar el estmago. modificaciones ms recientes del procedimiento Sigiura han combinado los 2 procedimientos en un solo tiempo quirrgico. Un componente crtico de todas las gastroesofgico desvascularizacin procedi-mientos es la esplenectoma a desvascularizar la curvatura mayor del estmago seguido por desvascularizacin de los dos tercios superiores del estmago distal y 5 a 10 cm de esfago. La mayora de los defensores de esta tcnica de desvascularizacin defensor tanto del esfago distal como sea posible a travs del hiato esofgico. Transeccin del esfago efectivamente ligates vrices esofgicas y se puede lograr en un solo paso mediante un dispositivo de grapado de extremo a extremo. El miedo de la estenosis esofgica anastamotic fugas y lmites de aplicacin de este aspecto del procedimiento. fugas Anastamotic en este contexto es uniformemente fatal. La incidencia
de hemorragia recurrente en pacientes sometidos a desvascularizacin sola frente a los desvascularizacin experimentando con la operacin de esfago son similares en pacientes con gastropata portal y varices gstricas, pero decididamente mayor en los pacientes con vrices esofgicas, el apoyo a la incorporacin de la transeccin del esfago en pacientes con esfago varices.20 A Diagrama esquemtico que representa el grado de vascularizacin gastroesofgico devascu-se muestra en la figura 6. Nuestra aproximacin a la gastroesofgico desvascularizacin En nuestra institucin, a la luz de los resultados subptimos asociadas a los procedimientos de desvascularizacin gastroesofgico, las indicaciones son muy especficas. Utilizamos desvascularizacin en un grupo muy selecto de pacientes
291
Figura 6. desvascularizacin gastroesofgico. Tenga en cuenta la divisin de la gstrico corta, menor curva, mayor curva, vasculatura del esfago distal, piloroplastia y transeccin del esfago en pacientes con vrices esofgicas.
con hemorragia por varices esofagogstricas. En concreto, desvascularizacin se considera para los pacientes que han fracasado endoscpica y el tratamiento farma-cologic, no son candidatos para la descompresin portal parcial, debido a la trombosis de la vena porta, o derivacin selectiva, debido a las preexistentes ascitis tensa, y no son candidatos a trasplante. Por lo general, los pacientes son considerados para los procedimientos de desvascularizacin gastroesofgico causa de la trombosis extensa en todo el sistema porta, lo que limita la aplicabilidad de la derivacin portocava, derivacin mesocava o derivacin selectiva. En nuestra prctica, estos pacientes representan slo una fraccin pequea (generalmente de 1 a 3 por ao) y tiene cirrosis avanzada, a menudo con la presencia de ascitis refractaria. Esto est en contraste con otros informes publicados que normalmente se aplican desvascularizacin gastroesofgico en pacientes bien compensada (de un nio o B) con cirrosis. Nuestros resultados con desvascularizacin gastroesofgico han sido pobres con postoperatoria perforaciones gstricas,
292
292
ascitis intractractable, y retraso del crecimiento que se muy comn. Hemos de escape todas las medidas a nuestro alcance para evitar la desvascularizacin debido a las altas tasas de morbilidad postoperatoria y los resultados obtenidos con este procedimiento son el reflejo de esta seleccin. Las derivaciones quirrgicas como terapia definitiva para la hemorragia por vrices Por qu hablar sobre derivaciones quirrgicas? shunts quirrgicos no son una terapia definitiva. El trasplante, sin embargo, es una terapia definitiva. Pero, como antes discutido, no todos los pacientes son elegibles para el trasplante debido al abuso de drogas o alcohol, problemas de financiacin, las cuestiones psicosociales, los problemas relacionados con la salud, la edad, la escasez de rganos, la accesibilidad del programa, o las cuestiones religiosas. Teniendo en cuenta estas limitaciones, las alternativas al "tratamiento curativo" a menudo caen bajo el ttulo de "derivaciones quirrgicas." Creemos que, aunque otros pueden estar en desacuerdo, que los procedimientos de maniobra operativo debe llevarse a cabo en un establecimiento no sea de emergencia cuando sea posible. Para facilitar este enfoque, la aplicacin agresiva de tratamiento nonopera-cin se indica. Esto incluira, pero no se limitan a, la farmacoterapia incluyendo octerotide o vasopresina, la escleroterapia endoscpica de vrices o las bandas, y taponamiento con baln, si es necesario. A pesar de la intervencin quirrgica es el mejor realizado de forma electiva, es importante no aplicar el tratamiento conservador ineficaz por mucho tiempo y retrasar indebidamente la terapia definitiva. Es importante entender que los procedimientos de derivacin paliar la hipertensin portal y varices sangrando en lugar de curar la cirrosis subyacente. Sin embargo, muchos estudios han documentado que los procedimientos portal presivo descomposicin son ms eficaces que la terapia mdica y / o teraputica endoscpica en el control de la hemorragia por varices y la prevencin de hemorragia recurrente. Adems, estos procedimientos conservacin de los recursos (incluyendo sangre y productos sanguneos) y reducir al mnimo los das de hospitalizacin y las readmisiones. El sesgo de mdicos desde hace mucho tiempo ha sido el portal de los procedimientos de descompresin llevar a un alto costo para esta eficacia (es decir, la encefalopata-alopathy, disfuncin heptica, y la morbilidad periprocedimiento alta). Hay diferentes tipos y variedades de portal de los procedimientos de descompresin o derivaciones. Algunos se han convertido en relegada a la historia, pero son importantes para entender. Bsicamente, hay dos tipos de derivaciones, el centro de derivaciones (o no selectivos) y no centrales (o selectiva) derivaciones (Tabla 10). derivaciones Central descomprimir el sistema portal y descomprimir directamente el complejo de varices esfago-gstrica slo mediante la reduccin de la presin portal. No centrales derivaciones selectivamente descomprimir el complejo de varices esfago-gstrica. Ellos no tienen la intencin de descomprimir el sistema portal y
CUADRO 10. Tipos de derivaciones portosistmicas
Central (no selectivo)

Fin a lado shunt portocava de lado a lado la derivacin portocava derivacin proximal Mesocava espleno-renal derivacin portocava derivacin interposicin interposicin CONSEJOS shunt esplenorrenal
No centrales (selectiva)
Esplenorrenal distal (Warren) coronaria derivacin cava
por lo tanto no puede reducir la presin portal en absoluto. Los mejores resultados con cada tipo de derivacin son reportados por los cirujanos que habitualmente la construccin de ese tipo especfico de derivacin. En otras palabras, los mejores resultados con cada derivacin se informan por los cirujanos que realizan un importante volumen de maniobra utilizando predominantemente una derivacin particular. Esta correlacin volumen relacionado con excelentes resultados es cada vez ms reconocido en todas las reas de ciruga. 21 No muchos mdicos de atencin sobre la derivacin quirrgica ms? Se doesn t 'parece. Parece que el nmero de cirujanos que estn interesados en la derivacin quirrgica y que estn dispuestos a atender a los pacientes con hemorragia por varices se est reduciendo. En parte, esto se debe a la poca frecuencia relativa con la que los cirujanos de atencin para los pacientes con hemorragia por varices y por el tremendo esfuerzo que participan en el cuidado de pacientes con hemorragia por varices y la hipertensin portal. Adems, la hemorragia por varices parece ser uno de los trastornos que produce en las horas y los fines de semana y, adems, consume mucho tiempo y consumo de recursos muy. derivacin quirrgica no es un trabajo glamoroso. Los pacientes generalmente se cree que los malos resultados si se desva o no, y su punto de entrada en el sistema mdico no es generalmente a travs de los servicios quirrgicos. A menudo, los pacientes son admitidos a travs de los servicios de medicina o de los servicios quirrgicos y de cuidados crticos, como consecuencia, un cirujano no puede estar involucrado en su cuidado. Como resultado, el profesional con las opciones ms teraputicas disponibles para tratar a estos pacientes no pueden tener la oportunidad de participar en su cuidado. Este lamentable fenmeno se ha vuelto an ms comn con la aparicin y e l uso no regulado de descompresin de las vrices radiolgica.
Central de Derivaciones
Hay varios tipos de derivaciones central. Algunos lograr la descompresin portal completo y otros alcanzan la descomposicin parcial SA-presin (Cuadro 11).
CUADRO 11. Shunts portocava lograr la descompresin portal total o parcial
Totalmente descomprimir
Fin a lado de lado a lado Proximal de la esplenorrenal mesocava
Parcialmente descomprimir
De lado a lado calibrado con dimetro del estoma pequeo reforzado (<12 mm) H-injerto protsico shunt portocava shunt mesocava (prtesis de pequeo dimetro) Interposicin esplenorrenal derivacin de lado a con lado pequeos injertos protsicos dimetro
derivacin derivacin
De extremo a derivacin portocava-Side. derivaciones de extremo a lado portocava son el patrn oro, derivaciones consagradas por el tiempo para descomprimir el sistema portal. Histricamente, estas derivaciones fueron los primeros emplean extensamente shunts portocava y un enorme cuerpo de conocimientos sobre estas derivaciones ya est disponible. Por esta derivacin, la vena porta se divide cerca de la bifurcacin de la vena porta y el extremo proximal de la vena porta se cose en la vena cava inferior (Fig. 7) para que todo el flujo de sangre portal se desva hacia la vena cava inferior. Esta operacin completa debe descomprimir el sistema portal al igualar la presin entre la vena porta y la vena cava inferior. Esta derivacin debe controlar la hemorragia por varices por completo descomprimir las vrices ageal gastroesofgico. Como tal, resangrado debe ser casi eliminado. Sin embargo, porque esta derivacin desva todo el flujo portal, disfuncin heptica despus del procedimiento es de alto riesgo. Adems, debido a que el extremo distal de la vena porta se cierra con sutura (Fig. 7), esta operacin no descomprime el sistema sinusoidal y ascitis puede ser un problema despus de la maniobra. La derivacin es efectiva para controlar el sangrado y prevenir nuevas hemorragias, pero sus complicaciones (por ejemplo, la disfuncin heptica) han demostrado ser excesiva. Debido a los problemas con disfuncin heptica despus de la derivacin portocava trmino-lateral, la derivacin no es considerada como una terapia de primera lnea para pacientes con hipertensin portal. Shunt mesocava. shunts mesocava han sido promovidos por algunas autoridades, pero no son muy usadas, incluso dentro de la pequea comunidad de cirujanos interesados en la derivacin portasystemic. Mesocava derivaciones general-mente se construyen utilizando un injerto de interposicin situado entre la vena mesentrica superior y la vena cava inferior (Fig. 8). La configuracin de la derivacin a menudo se toma la figura de la letra "C" Por lo tanto, shunts mesocava a veces se llaman "derivaciones C". shunts mesocava descomprimir la vena mesentrica superior y, por tanto, todo el sistema portal, si la vena porta es patente. Esto se logra sin violar la zona del ligamento hepatoduodenal, que es sin duda una ventaja si el trasplante heptico es posteriormente
295
Figura 7. Extremo a la derivacin portocava lado. la vena porta se liga cerca de la bifurcacin. remanente venosa es anastamosed en cava inferior.
a cabo. Adems, estas derivaciones, ya que los injertos de su interposicin, puede ayudar con la consiguiente transplantation.12 una evaluacin de 10 aos de prtesis shunts mesocava pequeo dimetro es notable. Treinta y tres pacientes con funcin heptica excelente (clase A de Child's A) fueron de 10 mm shunts mesocava PTFE. angiografa postoperatoria documentada la permeabilidad de la derivacin en 81% y trombosis de la vena porta en el 6% 0.22 La tasa de resangrado fue del 15%. La supervivencia por el mtodo de Kaplan-Meier actuarial fue relativamente pobre, dada la calidad de la funcin heptica preshunt: 81% a los 12 meses, 56% a los 5 aos, y 36% a los 10 aos.22 Otro estudio de pacientes con funcin heptica bien ( Nio de la clase A y B) con un seguimiento de 16 a 75 meses documentado mejores resultados. sangrado recurrente se produjo en el 5% y la permeabilidad de la derivacin fue relativamente bueno en
296
296
Figura 8. shunt mesocava. Pequea PTFE dimetro injerto de interposicin entre la vena mesentrica superior y la vena cava inferior.
Del 95%. La tasa de supervivencia fue de 78% a los 6 aos. Encefalopata en un 9% de los pacientes. 23 Problemas con la permeabilidad del shunt han limitado la aplicacin de los shunts mesocava. tasas de permeabilidad a corto y largo plazo son sospechosos, lo que sugiere que el procedimiento de derivacin depende del operador y con tendencia al fracaso, incluso en las mejores manos. Esta desviacin es ahora generalmente se utiliza slo cuando la vena porta es ocluida y la d escompresin mesentrica busca es. En otras palabras, pocos cirujanos que emplean esta derivacin preferente y se emplea normalmente cuando otros procedimientos de maniobra no son posibles a causa de la trombosis venosa portal o esplnica. Proximal y derivacin esplenorrenal interposicin. La derivacin esplenorrenal proximal es eficaz en la descompresin del sistema portal. Esto se refiere a veces como la derivacin Linton. Esta operacin de desvo consiste en la movilizacin de la vena esplnica de la cara interior de la
297
Figura 9. Proximal shunt esplenorrenal. Despus de la esplenectoma, la vena esplnica proximal se anastomosa a la vena renal izquierda.
pncreas y esplenectoma. La vena esplnica, an en continuidad con la vena porta, entonces se rota hacia la vena renal izquierda (Fig. 9). Este procedimiento de derivacin se utiliza generalmente para descomprimir el sistema portal cuando la vena porta se ocluye cerca de la bifurcacin de la vena porta y una porcin de la vena portal ms prximo sigue siendo patente. Esta derivacin proporciona descompresin del sistema venoso mesentrico superior y el sistema portal prximo, y, a travs de colaterales, descomprime el complejo de varices esofagogstricas. Adems, la esplenectoma es una parte integral de este procedimiento de derivacin y conduce a la disminucin del flujo sanguneo al complejo de varices esofagogstricas. Esplenectoma elimina el flujo que de otro modo se producen desde el bazo a travs de los vasos cortos para las vrices gastroesofgico. Esplenectoma aade un componente de desvascularizacin de este procedimiento de derivacin. A pesar de la derivacin es efectiva, es relativamente difcil de realizar. La operacin es difcil porque se trata de una diseccin tediosa liberar la vena esplnica por el pncreas, incluso bajo las mejores circunstancias. La operacin es particularmente difcil en los pacientes que han tenido pancreatitis debido a la estrecha asociacin del pncreas y la vena esplnica y la reaccin inflamatoria que rodea. Adems, en pacientes que son obesos o moderadamente obesos
298
298
la dificultad de la operacin aumenta significativamente a causa de la diseccin tediosa para liberar la vena esplnica y debido a la diseccin de encontrar la vena renal. Por ltimo, la dificultad de la operacin es mayor cuando uno la vena esplnica y la vena renal no es anatmicamente adecuada. Debido a dificultades tcnicas con la derivacin esplenorrenal proximal, una derivacin esplenorrenal interposicin se utiliza ocasionalmente. Funcionalmente se trata de un 'shunt esplenorrenal de lado a lado (Fig. 10). vena autloga o injerto de prtesis puede ser utilizado como un conducto para salvar la distancia entre las venas esplnica y renal. injerto de prtesis es probablemente preferido debido a su simplicidad. Esta operacin disminuye la presin portal y mesentrica y prensas de descomposicin, el bazo y varices gastro -a travs de colaterales entre el estmago y el hilio esplnico (vasos cortos gstric os) .24 La interposicin de derivacin esplenorrenal lo tanto descomprime el sistema portal y el complejo de varices esofagogstricas. derivaciones Interposicin esplenorrenal se plantean algunas dificultades y complicaciones. la permeabilidad del injerto es una preocupacin, especialmente cuando el material protsico es used.25 Nosotros, en cambio, prefieren injerto de prtesis debido a la simplicidad y debido a la preocupacin por un conducto venoso viaja un camino ms tortuoso hacia la vena renal. Aunque el injerto de interposicin puede ser breve, aunque slo sea una pequea cantidad de la diseccin se lleva a cabo, ya que los injertos de la operacin ms fcil. El conducto normalmente viaja
Figura 10. Interposicin shunt esplenorrenal. PTFE se interpone entre la vena esplnica y la vena renal izquierda.
caudal y posterior para llegar a la vena renal izquierda a lo largo de un curso curvilneo que puede influir negativamente en la permeabilidad. La vena esplnica es a menudo de paredes delgadas y difcil de exponer, con lo que el injerto de vena esplnica anastomosis-difcil. Esta desviacin tiene un papel limitado. Puede ser ms aplicable para los pacientes con oclusin de la vena porta y de una patente mesentrica superior unin vena vena portal en el que la descompresin vrices gastoesophageal es esencial. Esta desviacin no ha sido ampliamente utilizado y no una evaluacin prospectiva de la misma se ha emprendido. En nuestra opinin, slo debera considerarse en pacientes con oclusiones de la vena porta proximal. De lado a lado-derivacin portocava. shunts portocava de lado a lado se han realizado durante mucho tiempo en el cuidado de los pacientes con cirrosis, hipertensin portal y hemorragia por varices. Hay varios tipos de derivaciones portocava de lado a lado. La historia clsica de lado a lado de la vena porta derivaciones implican anastomosis del lado de la vena porta hacia el lado de la vena cava con una anastomosis de gran tamao (Fig. 11). Esta operacin se logra la igualdad de presiones entre el sistema porta y la vena cava inferior cava.24 En otras palabras, la derivacin de gran tamao de lado a lado portaca-val completamente descomprime el sistema portal y reduce la vena porta a un gradiente de presin de la vena cava inferior hacia la cero. Esta derivacin no slo descomprime la vena porta y el sistema portal, incluyendo el complejo de varices esofagogstricas, sino tambin descomprime el sistema sinusoidal. descompresin sinusoidal alivia un importante factor etiolgico de la ascitis. Los resultados de las grandes derivaciones portocava dimetro de lado a lado son muy buenos en muchas series. El control del sangrado y ascitis es excepcional. Debido a los actos de derivacin como un conducto de salida de baja presin del sistema sinusoidal intraheptica, la sangre desde el hgado podra fluir en u na direccin retrgrada "abajo" la porcin ms distal (es decir, craneal) de la vena porta, a travs de la derivacin, y en el cava inferior cava.24 En otras palabras, el flujo de sangre en la vena porta distal puede invertir en la direccin, y el flujo de hepatopetal (flujo de la vena porta hacia el hgado) se convierten flujo hepatfugo (lejos del hgado). A travs de la descompresin de los espacios sinusoidales y el flujo portal hepatfugo, en ltima instancia, esta desviacin se ha observado que causa el flujo de sangre portal a ser "robados" en el hgado. El mayor problema potencial con grandes shunts portocava dimetro de lado a lado es la encefalopata heptica y disfuncin despus de que el procedimiento de derivacin. Este problema se deriva directamente de las preocupaciones acerca de los cambios hemodinmicos potencial provocada por la derivacin (es decir, la prdida del flujo portal hepatopetal). Es difcil predecir cmo un paciente va a responder a una derivacin portocava de lado a lado y hemodinmicos portal resultante-
300
Figura 11. De lado a lado del shunt portocava. Directo anastomosis entre la vena porta y vena cava inferior.
cambios dinmicos. Cirujanos empresa de un gran nmero de derivaciones portocava de lado a lado informe una baja incidencia de la encefalopata postshunt y disfuncin heptica. Intuitivamente, el estoma gran shunt portocava de lado a lado parece propenso a la encefalopata y disfuncin heptica despus de que el procedimiento de derivacin. shunts portocava de lado a lado se han realizado en gran nmero por muchos cirujanos en el transcurso de los ltimos 50 aos y siguen siendo empleadas en la actualidad. Los defensores de esta desviacin son pocos, sin embargo. Sin embargo, los defensores vociferantes seguir utilizando esta derivacin y seguimiento de los pacientes muy de cerca. Los resultados en las manos de los autores seleccionados siguen siendo ejemplar, la promocin de mantenimiento de la aplicacin de esta derivacin. Orloff ha llevado a cabo grandes shunts portocava dimetro de lado a lado durante ms de 30 aos, y ha informado de su experiencia en detail.11 ,26 -34 Informa a un gran nmero de pacientes con admirable seguimiento y envidiable
resultados. Incluso cuando se someten a procedimientos de derivacin como una emergencia, los pacientes con enfermedad heptica avanzada en gran medida evitar la encefalopata (8%) despus de la derivacin y, en general tuvieron una mejora en la funcin heptica (70%). La tasa de supervivencia en estas condiciones onerosas fue de 85% a los 30 das, 78% a los 5 aos, 71% a los 10 aos, y 57% a los 15 aos. Los resultados reportados por otros centros no han estado tan pendientes. En una evaluacin prospectiva de 36 pacientes con funcin heptica mejor que los operados por Orloff, la tasa de mortalidad hospitalaria fue similar (19%), pero 1 - y 2 aos las tasas de supervivencia fueron ms limitados, en 78% y 71% , respectively.35 Adems, en este informe, la tasa de encefalopata despus de la maniobra fue de 36%. Orloff defiende enrgicamente su experiencia, sealando que las principales razones de su xito organizada participe de atencin pre y postoperatoria y permanen te de seguimiento con nfasis en la abstinencia del alcohol. 32 De gran dimetro derivaciones portocava de lado a lado se han comparado con el tratamiento mdico con la escleroterapia en ensayos trials29, 36 y al globo tampanode seguido de maniobra en un ensayo aleatorizado trial.29 escleroterapia fue muy inferior al lado de emergencia de gran dimetro a lado derivacin portocava en el control de las vrices activa hemorrhage.29, 36 tampanode globo seguido por las grandes maniobras de dimetro portocava de lado a lado era inferior a la maniobra de emergencia a gran dimetro portocava de lado a lado, con las unidades de sangre transfundidas mucho ms y peores tasas de supervivencia a los 30 das, 5 aos, y 10 aos (tasa de supervivencia a 10 aos, 18% vs 57%). De dimetro pequeo de lado a lado de derivaciones portocava. Otras variedades de derivaciones portocava de lado a lado se han realizado y estudiado. General -mente, estas otras variedades implican menor tamao del estoma anastomtico, y muchos de los diseos incluye la colocacin de un injerto de prtesis entre la vena porta y la vena cava inferior. El propsito de limitar el tamao del estoma es para promover el mantenimiento de un gradiente entre la vena porta y la vena cava inferior, o en algunas circunstancias de hecho para promover el mantenimiento de cierto gra do de hipertensin portal. La intencin de mantener un gradiente entre la vena porta y la vena cava inferior es para promover el mantenimiento del flujo sanguneo portal progrado en el hgado (flujo hepatopetal) y por lo tanto mantener la funcin heptica. Por otra parte, hay evidencia que sugiere que el mantenimiento de un gradiente entre la vena porta y vena cava inferior a los lmites de absorcin intestinal de algunos compuestos que actan como neurotransmisores falsos y promover la encefalopata. 37 Shunts selectivos: la derivacin esplenorrenal distal La derivacin esplenorrenal distal es un no centrales (selectiva) de derivacin. Es la derivacin selectiva slo a cabo en un volumen sustancial. El distal
302
shunt esplenorrenal fue ascendido por primera vez en la 1960s38 tarde para proporcionar para la descompresin directa de la circulacin venosa esplnica, y por lo tanto, la descompresin del complejo de varices esofagogstricas. Esta derivacin no era el de la descompresin directa del sistema venoso portal. La justificacin de esta desviacin se basa en la creencia de que la perfusin portal es un factor importante en la funcin heptica, que la derivacin de las toxinas cerebrales normalmente extrada por el hgado en la circulacin venosa sistmica es perjudicial, y que la derivacin de factores hepatotropos en el intestino fuera de el hgado a la circulacin venosa sistmica no es deseable. La derivacin esplenorrenal distal ha demostrado ser superior a la escleroterapia endoscpica para la prevencin de vrices esofgicas hemorrhage.39, 40 Como beneficio adicional, la derivacin esplenorrenal distal, mientras que descomprimir el complejo de varices esofagogstricas, no viola el cuadrante superior derecho, dejando en condicin de reposo durante el trasplante de potencial. Este beneficio es muy atractivo para algunos cirujanos de trasplante. 12 Esta operacin de desvo consiste en una amplia exposicin de la vena esplnica a lo largo de la superficie inferior del pncreas. El ngulo esplnico del colon se moviliza y colaterales potenciales entre el colon y el bazo se ligan y se divide. El pncreas se moviliza a lo largo de su longitud, a partir de la vena mesentrica superior y se extiende hasta el hilio esplnico. La vena mesentrica inferior debe ser ligado y dividido. Con una exposicin adecuada, la vena esplnica se divide en su unin con la vena porta. La vena esplnica es entonces completamente libre de la superficie inferior del pncreas y, a continuacin girar o pivotar hacia abajo y cosida a un lado de la vena renal izquierda (Fig. 12). La vena esplnica debera ser liberado por completo del pncreas, hasta en el hilio esplnico, para evitar la constitucin de garantas entre el sistema porta y la vena
esplnica a travs del cuerpo del pncreas y la cola del pncreas. En esta operacin, es importante que la vena porta se separa del complejo gastroesofgico vrices con ligadura agresiva de colaterales entre la vena porta y el complejo de varices esofagogstricas. Por lo tanto, la vena coronaria (la vena gstrica) y los colaterales retroperitoneal, la vena gstrica derecha y la vena derecha gastroepi-ploic, estn divididas. La vena coronaria debe ser ligado lo ms cercano a su origen de la vena porta como sea posible y de nuevo cerca de la curvatura menor del estmago. La arcada gastroepiploica debe dividirse en varios sitios. La vena umbilical se debe dividir cerca del hgado mediante la divisin del ligamento falciforme. La vena suprarrenal, la vena gonadal, y otros afluentes de la vena renal izquierda se dividir para eliminar relativa hipertensin en las venas. Si la vena esplnica es demasiado corta para llegar a la vena renal, la vena yugular se puede utilizar para reducir la distance.25 Sin embargo, como un conducto no debe
303
Figura 12. Esplenorrenal distal (Warren) derivacin. Corta las venas gstrica a travs de descomprimir el bazo a la vena renal izquierda. vena coronaria se liga. ramas de pncreas a la vena esplnica se ligan en el bazo pncreas desconectar.
se utiliza para evitar la liberacin de la vena esplnica de la superficie inferior del pncreas,
que es un componente necesario de la desconexin pancreaticoesplnico. Si la vena renal izquierda es insuficiente o no est disponible, la vena cava inferior se puede utilizar como l a salida de la derivacin (es decir, una derivacin splenocaval) .41-54 La derivacin splenocaval tiene la ventaja adicional ventaja de eliminar la hipertensin postoperatoria vena renal, pero es una operacin tcnicamente ms exigentes y no se recomienda en general. Adems, en caso de injerto protsico es necesario para salvar la distancia entre la vena esplnica y la vena cava, trombosis de derivacin es ms comn. La operacin parece tcnicamente difcil. Sin embargo, los resultados buenos y excelentes con largos de seguimiento han sido obtenidos por varios au-thors.42-52, 54,55 derivacin Este, y los pacientes que han sufrido esta operacin, han recibido un intenso estudio (Cuadro 12). Los resultados son alentadores por lo general con 5 - a 10-aos de seguimiento. Control y prevencin de la hemorragia por varices son generalmente excelentes y el enfoque de los resultados obtenidos con derivaciones centrales (Cuadro 12). El riesgo operativo y la incidencia de la encefalopata despus del procedimiento son relativamente bajos. La tasa de supervivencia a largo plazo puede ser mejor que despus de un shunt portocava total. En particular, puede haber diferencias en la tasa de evolucin y supervivencia favoreciendo los pacientes alcohlicos en comparacin con alcohol despus de esplenorrenal distal
304
304
shunts.56 En resumen, la derivacin esplenorrenal distal ciertamente ha encontrado su lugar en el cuidado de los pacientes con cirrosis, hipertensin portal y varices sangrando y sigue siendo ampliamente utilizado hoy en da. La naturaleza de la derivacin esplenorrenal distal produce cambios hemodinmicos sobre numerosos cambios en la funcin del bazo. Por ejemplo, existe un aumento persistente del volumen sistlico, el gasto cardaco y del ndice cardaco, 57,58 y una disminucin persistente de la resistencia vascular sistmica. Estos cambios persisten durante aos despus de la derivacin procedure.59 Estos cambios pueden ser ms notable en pacientes alcoh licos, de 56 aos, pero los cambios pueden variar de un paciente a otro y puede depender del grado de hipertensin portal, la causa de la cirrosis, la gravedad de la cirrosis , la continuacin del consumo de alcohol, y la reserva cardaca. Presumiblemente, los cambios hemodinmicos son el resultado de la fstula portasystemic, la desviacin de la sangre venosa esplnica en un conducto de salida de baja presin (es decir, la vena renal), con un mayor retorno al corazn. Otros factores pueden estar involucrados. Adems, con la descompresin de la circulacin venosa esplnica, hiper-splenism debe mejorar, al menos hasta cierto punto. El recuento de plaquetas deben mejorar despus de una derivacin esplenorrenal distal y se puede utilizar para detectar la desviacin de patency.60 recuento de glbulos blancos, a menudo preshunt relativamente bajo, no aumentar a medida en particular y de forma fiable con maniobras como hacer el recuento de plaquetas. La derivacin esplenorrenal distal tiene sus inconvenientes. Es una operacin relativamente exigentes. En relacin con las operaciones de maniobra de otros, el aumento de tiempo de funcionamiento, la prdida de sangre y las transfusiones de sangre, as como un aumento en la tasa de mortalidad operatoria, reflejan su complejo nature.46, 47 Si la oclusin desviacin que va a ocurrir, se cree que se produzca early61, en nuestra experiencia, sin embargo, la oclusin tarde ha sido ms de un problema. oclusin de derivacin (es decir, la vena renal o la oclusin de la vena esplnica) se produce en un nmero significativo de pacientes, generalmente de% 5% a 9% a principios y 2.3% a 5 finales. En general, la oclusin de la derivacin se produce en el 10% a 15% de pacientes.9, 49,60 vena porta Un Q A Q II 9 OQ trombosis tambin puede producirse despus de la derivacin, 43,49,62,63 con la prdida de la perfusin portal. trombosis de la vena porta a menudo presagia una insatisfactoria fuera vienen con importantes morbidity.63, 64 trombosis venosa portal probablemente ocurre como resultado de la disminucin del flujo portal. Disminucin del flujo portal es probablemente el resultado de la prdida de ingreso vena esplnica y / o desconexin incompleta del complejo de varices esofagogstricas. Encefalopata despus de la maniobra se p roduce y es sustancial (24%) en algunas series de renombre, 9 pero en general es menos frecuente que despus no selectivos shunts.43, 50 resangrado de las vrices puede ser ms frecuente que despus de centrales shunts.46 ascitis es frecuente y sigue siendo un gran problema con la derivacin esplenorrenal distal. Numerosos estudios no han demostrado mejores resultados, sobre todo la falta de mejora en la supervivencia, al comparar
305
CUADRO 12. Los resultados despus de la derivacin esplenorrenal distal
Autores
Adson et al. Gracia et al. Fisher et al. Mercado et al. Harley et al. Mitchell y Ignacio Orozco et al. Espina et al. Henderson et al. Henderson et al.
Referencia
42 45 65 66 46 48 140 51 61 75
Ao
1984 1988 1981 1996 1986 1988 1997 1988 1987 1990
N
71 43 23 23 27 43 130 46 n/a n/a
Purgue (%)
15 18 13 4.3 30 4.7 8.9 9.4 3-12
Encefalopata (%)
7 51 5.9 39 28 21 18-39 16-27
esplenorrenal distal derivaciones de derivaciones portasystemic, incluyendo derivaciones mesocava (Cuadro 13) .45-47,51,52,54,55,65,66 Portal de la hemodinmica despus esplenorrenal distal derivaciones son muy diferentes que despus no selectiva (es decir, en el centro) shunts.24, 37,43,52,67 Por ejemplo, mientras que descomprimir el complejo de varices esofagogstricas, la derivacin distal espleno -renal que generalmente se piensa que no cambia perfusin heptica portal o Q A r Df7 ITQ / | FJO / Q r7C \? presiones portal de forma significativa .................... - a diferencia de o en relacin con portocava no selectivos de gran dimetro shunts.37, 43,67 de mantenimiento del flujo sanguneo portal es creda por los partidarios de la derivacin esplenorrenal distal a ser importante en la promocin de la funcin del hepatocito mejor cualitativa y cuantitativa, el metabolismo del nitrgeno, y psiconeurolgico function.52 - 54 mantenimiento de cierto grado de hipertensin portal tambin se piensa para ser beneficioso, por ejemplo, limitando la absorcin intestinal de neuro falsos 37 transmisores. La derivacin esplenorrenal distal puede ser mucho menos selectivos que se pensaba originalmente, 43,71,72 en particular con seguimiento prolongado-up.43 ,52,62,71-73 sor-cin a los defensores de esta derivacin, la angiografa en el primer perodo despus de la maniobra en la mayora de los documentos de los pacientes flujo colateral significativo entre el sistema portomesentrico venosa y la venosa system.62 gastroesplnico, 71 ,72 Probablemente, como consecuencia, en parte, despus de la angiografa documentos maniobra reducciones en el flujo portal de grado en el 12% y el 30% de los pacientes dentro de los 6 meses y en 30% a 73% de los pacientes 7-60 meses despus de shunting.43 Para los pacientes con niveles de bilirrubina preoperatoria menos de 2 mg / dl hiperbilirrubinemia, postoperatorio, sobre todo si es mayor de 5 mg / dl, denota una reduccin significativa en la perfusin heptica (A menudo trombosis de la vena portal) o un aumento marcado en sinusoidales
68
de presin.
CUADRO 12. Continuacin
Ascitis (%)
Insuficiencia heptica (%)

14 14 17.4
Oclusin (%)
9.9 17 96 4.5
Principios de la supervivencia (%)

96 91 82 88 95 87 98
la supervivencia de ltima hora (%) 3 aos 5 aos

71 59 76 38 85 (1 ao) 56 38 90 70 68 72 55 72 56 41 (10 aos)
39 9.3 30.2 58 11 9.3 30.2 58
6.1 3-14
Algunas autoridades creen que los pacientes no alcohlicos tienen ms probabilidades de mantener la perfusin venosa portal y el flujo sanguneo del hgado, tanto cuantitativa como cualitativamente, y, en consecuencia, tienen ms probabilidades de conservar la funcin del hepatocito y lograr mejores resultados y una mejor supervivencia en comparacin con alcohol pacientes.56 Con esto en mente, el Emory experience53, de 54 aos sugiere que los pacientes no alcohlicos tienen resultados superiores despus de la derivacin esplenorrenal distal, aunque no todos los autores de apoyo this.42, 49 pancreaticoesplnico desconexin completa parece favorecer el mantenimiento de la perfusin portal heptica y la supervivencia en pacientes alcohlicos con cirrosis en comparacin con la derivacin esplenorrenal distal como primera conceived.74, 75 A pesar de un shunt esplenorrenal distal se puede construir sin la desconexin completa pancreatitis-cosplenic, desconexin pancreaticoesplnico completo es una parte necesaria del procedimiento de derivacin. Casi todo el foco de estudio por muchos autores se ha colocado en la direccin del flujo sanguneo portal, en lugar de cambios en la presin portal, a raz distal derivacin esplenorrenal. Portal del flujo sanguneo, la direccin del flujo sanguneo portal, y las presiones portal estn ntimamente relacionados. Para cualquier persona sometidos a una derivacin esplenorrenal distal, lo que sucede a las presiones portal despus de maniobras? Despus de un shunt esplenorrenal distal, se puede suponer que las presiones portal caera porque el flujo de sangre en la vena portal (es decir, de la vena esplnica) ha sido desviado hacia la vena renal. Tambin podra suponer que despus de la presin portal de la desviacin se incrementara debido a flujo colateral del sistema portal se ha reducido a travs de la ligadura de la vena coronaria, la vena gastroepiploica, y otros colaterales. De hecho, un nmero significativo de pacientes tienen cambios notables (aumenta o disminuye) de las presiones de portal y corregir la presin sinusoidal despus de un esplenorrenal distal shunt.76 Es
307
CUADRO 13. Comparacin de la derivacin esplenorrenal distal a otros tipos de derivacin
Autores
Ref. Ao
Derivacin
Resangrad o (%)
Encefalo pata (%)
Con DSRs DSRs Con

Millikan et al. Espina et al. Reichle et al. 54 51 55 1985 1988 1979 Mesocava De lado a lado Mesocava 34 2 14 26 9 0 75 17 Baja 40 32 9 10 45 27 21 Men os 23 39 4 4 51
% De supervive ncia (aos / Con f DSR u) 28 (10) 41

62 (5) 71 56 (5) 31 (5) 70 (5) 100 35 (5) 54 61 51 43 90 95 39
Langer et al. 47 1985 Fin a lado 10 13 Harley et al. 46 1986 Fin a lado 4 27 Mercado et al. 66 1996 Mesocava 4 4 Fischer et al. 65 1981 Proximal esplenorrenal 0 0 Gracia et al. 45 1988 portocava / u, durante el seguimiento. 21 26 Con, de control, DSR, esplenorrenal distal; f Varios
imposible de predecir para un paciente dado lo que ocurrir a las presiones portal despus de una derivacin esplenorrenal distal, pero lo que sucede a la presin portal despus de la derivacin esplenorrenal distal es muy importante. Los resultados finales se pretende para ser dependientes de los cambios en la presin portal y la presin sinusoidal despus de la maniobra, con reducciones en cada ser beneficioso. Si las presiones en la disminucin del sistema portal con la aplicacin de la derivacin esplenorrenal distal, los pacientes precio muy bien. Entonces, recollateralization clnicamente importante de la vena porta y / oa travs del pncreas no producen. El riesgo de resangrado es mnima. La ascitis no es un problema. Sin embargo, si aumentan las presiones portal despus de que el procedimiento de derivacin, los pacientes tienden a tarifa poorly.64 Son propensos a desarrollar ascitis. trombosis de la vena porta es ms probable que ocurra. Recollateralization clnicamente importantes entre el sistema portal y el complejo de vrices gastro -esofgico es ms probable que ocurra, impulsado por las altas presiones del portal. Resangrado es ms probable. Que los pacientes mejoran despus de la derivacin esplenorrenal dist al? Los pacientes lo mejor de si tienen las reducciones de la presin portal de maniobra, aunque las presiones del portal no se reducen al nivel de presin en la vena cava inferior. En otras palabras, el portal de la vena cava inferior, vena gradiente de presin disminuye, pero no se reduce a cero. En cambio, el gradiente se reduce a niveles casi normales (5 a 8 mm Hg). Replanteado, los pacientes que la mejor parte despus de derivaciones esplenorrenal distal son los pacientes que se someten a descompresin portal parcial. la descompresin portal parcial puede llevarse a cabo directamente. Quin es un candidato para someterse a la derivacin esplenorrenal distal? A travs de la experiencia clnica, la aplicabilidad de la derivacin esplenorrenal distal ha r educido considerablemente. Hoy en da, el candidato ideal hubiera esopha-
308
308
vrices esofgica, gastroesofgico, y / o gstrica. El paciente estara en una clase del nio o B con cirrosis, o tener una puntuacin de Child-Pugh de 5 a 9. El paciente no tiene antecedentes de pancreatitis y estara libre de la ascitis. El paciente tendra hepatopetal flujo sanguneo portal. Obviamente, con estos criterios, un nmero significativo de pacientes con vrices no son considerados candidatos aceptables para la derivacin esplenorrenal distal. Algunos de estos criterios puede verse comprometida. Por ejemplo, un paciente con ascitis bien tratado por la restriccin de lquidos y tratamiento con diurticos es un candidato, aunque no es un ideal, de una derivacin esplenorrenal distal. Adems, los pacientes con trombosis venosa portal han sido sometidos a derivacin esplenorrenal distal con buenos resultados. Los resultados con el shunt esplenorrenal distal cuando se aplica apropiadamente son favorables. Nuevas hemorragias e insuficiencia heptica son poco frecuentes y ms del 90% de los pacientes mantener la perfusin portal (flujo hepatopetal) y la permeabilidad de la derivacin. En un ensayo aleatorio en comparacin con la escleroterapia a largo plazo, la tasa de supervivencia fue superior (tasa estimada de supervivencia de 6 aos, 53% vs 26%) en los pacientes sometidos a derivacin (generalmente derivacin esplenorrenal distal) 0.9 Adems, la hemorragia por vrices recurrente fue menos frecuente despus de la maniobra (16% vs 60%). Esto es particularmente notable ya que los pacientes no escleroterapia a largo plazo puede sufrir desviaciones "de rescate". En este ensayo, sin embargo, dos tercios de los pacientes con hemorragia por vrices recurrentes a pesar de la escleroterapia se desangr hasta morir. Desafortunadamente, con el aumento de la presin portal despus de maniobras recollat-ralizacin entre el sistema portal y el complejo de varices esofagogstricas y ent re el sistema portal y el hilio esplnico (y, por tanto, la derivacin) es un problema. Otros temas incluyen la permeabilidad de la derivacin a largo plazo, el desarrollo de ascitis, y el mantenimiento del flujo portal hepatopetal. En un intento de minimi zar recollateralization, la derivacin esplenorrenal distal ha sido modificado continuamente para ajustarse a la descripcin anterior, la vena esplnica est completamente desconectado del pncreas para minimizar recollateralization a travs del pncreas y los vasos general cola-de la vena porta se ligan con agresividad.
Portal de la descompresin parcial

Completamente descomprimir central (es decir, no selectivos) derivaciones controlar la hemorragia por vrices, pero las tasas de encefalopata y disfunci n heptica concomitante se cree que son inaceptables. Los mejores resultados se obtienen con derivaciones portocava que slo parcialmente descomprimir el portal system.77 Los mejores resultados siguientes derivaciones esplenorrenal distal (es decir, desviaciones, selectivo) se producen en pacientes que tienen disminucin de la presin portal, aunque portal de gradientes de la vena cava inferior, la presin de cava Nunca AP-
309
Proach cero y la presin portal rara vez alcanzan normal. En otras palabras, tras la derivacin selectiva, los mejores resultados se producen con la descompresin portal parcial. la descompresin portal parcial puede llevarse a cabo directamente. la descompresin portal parcial ha sido conceptualizado por mucho tiempo. Los informes de hace ms de 50 aos known.78 En la dcada de 1960, de particular descompresin portal parcial se logr a travs de calibrado derivaciones de lado a lado tacaval por -. El xito inicial fue prometedor. Sin embargo, la dilatacin del estoma anastamotic, o el tamao de la anastomosis entre la vena porta y la vena cava inferior aument con el tiempo y la descompresin portal parcial lost.79 Con la prdida de la descompresin portal parcial, el flujo portal en el hgado se perdi y la encefalopata y la disfuncin heptica se encuen -cados. El concepto de la descompresin portal parcial fue presentada de nuevo a finales de 1970 con la adicin de la interposicin de injerto entre la vena porta y la vena cava in ferior. Estas derivaciones se llama prtesis derivaciones portocava H-injerto, porque el injerto y su orientacin a la vena porta y vena cava inferior tom la forma de 'H' de la letra Con interposicin de injerto de prtesis, operaciones portasystemic relativamente difcil maniobra se evitaron y descompresin portal parcial se mantuvo. Los primeros resultados despus de la interposicin de prtesis injerto entre la vena porta y la vena cava inferior fueron prometedores y pareca superior a los resultados obtenidos despus de ms portocava tradicional shunts.80 Otros cirujanos han optado por realizar la descompresin parcial del portal con un "directo" anastomosis entre el portal vena y vena cava inferior con el refuerzo del estoma con un polipropileno ejecut ando suture.77 Los resultados con este enfoque han sido igualmente prometedores. Al igual que con todos los tipos de derivaciones, los mejores resultados con cada tipo de derivacin son reportados por los cirujanos sobre todo con que la derivacin y en nm eros significativos. una experiencia considerable con la descompresin portal parcial se ha obtenido en numerosos centros de todo el mundo. Descompresin parcial SA-sin, con prtesis derivaciones portocava H-injerto en particular, ha sido comparado con ms portocava tradicional shunts.77, 80,81 En comparacin con la interposicin shunts mesocava, prtesis derivaciones portocava H-injerto se han asociado con una menor mortalidad perioperatoria tasa, una tasa de oclusin de la derivacin ms baja, y una menor incidencia de rebleeding.81 En un ensayo clnico prospectivo aleatorizado de 10 mm de protsico de interposicin derivaciones vena porta-H-injerto proporciona resultados superiores en comparacin a dirigir de lado a lado derivaciones portocava pequeo dimetro. 82 Con cualquiera de derivacin, la tasa de mortalidad operatoria fue de cero, pero durante el seguimiento de las diferencias en el resultado se hizo evidente. Los pacientes sometidos a derivaciones portocava directa
experimentado significativo deterioro de la funcin heptica con el seguimiento. Encefalopata-alopathy ms frecuentemente en pacientes sometidos a la directa
310
310
CUADRO 14. los grados de flujo n pequeos vs
gran shunt portocava dimetro H-injertoS90
derivacin parcial
PV / VCI gradiente (solucin salina cm) 16 5
la desviacin total
63
P valor
<0,0001
flujo Hepatopetal (nmero) 13 de 14 0 de 14 <0,001 Portal del grado de perfusin * I 5 0 II 6 0 III 2 0 * Graduado de angiogramas de la siguiente manera: Yo, la visualizacin del cuaternario radicales portal IV 1 14 <0,0001 intraheptica; II, los radicales terciarios; III, los radicales secundaria; IV, no se visualiza la vena porta ms all de la bifurcacin. PV, la vena porta, vena cava inferior, vena cava inferior.
shunt portocava. Adems, la supervivencia libre de encefalopata fue signifi significativamente mayor para los pacientes sometidos a la interpos icin de prtesis H-injerto shunts portocava. En comparacin con el total descomprimir portocava derivaciones, parcialmente descomprimir derivaciones portocava fueron tan efectivas en la prevencin de la hemorragia por varices ms all y se asociaron con m enos encefalopata heptica y una tasa de reduccin de la mortalidad tarda. 77,83 Inconensayos controlados confirman estos hallazgos, por lo general en grandes cantidades. 79,84-87 La tasa de nuevas hemorragias por varices es baja, la permeabilidad de la derivacin es alta, la frecuencia de la disfuncin heptica es baja, y la tasa de mortalidad tarda es favorable despus de prtesis derivaciones portocava H-injerto. Prtesis derivaciones portocava H-injerto no son todos iguales. Un nio de 8 mm shunt protsico de dimetro permitir a aproximadamente el 40% del flujo sanguneo de una derivacin de 10 mm de dimetro de la misma longitud. desviaciones ms grandes se producen reducciones ms notables de la presin portal. 79,88,89 Una prtesis de 10 mm shunt portocava H-injerto se produce el flujo de progrado portal en aproxi aproximadamente el 50% de los pacientes, mientras que una desviacin de 8 mm se producen progrado flujo en aproximadamente el 80%. 87 Despus de 8 mm portaca prtesis H-injerto derivacin valores, el mantenimiento a largo plazo del flujo portal progrado es muy probable (90%). 85 Ms pequeas (8-10 mm) derivaciones promover el mantenimiento de progrado flujo portal (46-93%) en comparacin a los grandes (12-20 mm) derivaciones H-injerto (de 0 a 3%, Tabla 14). 79,83,88-91 Si el dimetro del shunt protsico es inferior al 50% del dimetro de la vena porta en la angiografa preoperatoria, progrado portal el flujo se mantiene con la derivacin. 90 Longitud tambin es importante, pero esto ha sido estudiado menos de dimetro. Ya derivaciones pueden ser ms fciles de colocar, pero, tericamente, permitir a los menores volmenes de flujo y pueden tener mayores las tasas de oclusin. En muchos estudios, las tasas de encefalopata paralelo principal mantenimiento del flujo hepatopetal. 89,91
No hay evidencia que vincula el dimetro del injerto de derivacin de H -, la

311
flujo, y el resultado clnico, en particular las tasas de la encefalopata y la encefalopata libre survival.79 ,90-93 No es una prueba ms que une la direccin del flujo postoperatorio portal con la gravedad de la cirrosis, aunque la direccin del flujo portal pos toperatoria pareca un mejor predictor de largo plazo survival.92 La direccin del flujo portal de postoperatorio y la gravedad de la cirrosis son predictores independientes de supervivencia a largo plazo, y juntos predecir la supervivencia mejor que por s solo. Mantenimiento del flujo sanguneo portal progrado despus de un shunt portocava de pequeo dimetro H-injerto se ha demostrado que se correlaciona con el mantenimiento de postoperatorio nutrientes sanguneo heptico flow.94 flujo sanguneo invertido portal se ha asociado con menos flujo de nutrientes de la sangre heptica hepatopetal flow.94 Sin embargo, no todas las autoridades coinciden en que la direccin de postoperatorioflujo portal ative es importante. 77,84,95 En algunas series, la descompresin portal parcial no preserva progrado portal flow.84 En nuestra experiencia, el 22% de los pacientes pierden el flujo hepatopetal portal despus de 8 mm de derivacin portocava prtesis H-injerto. Esto ocurre con ms frecuencia en pacientes con cirrosis avanzada ms. Hemos encontrado, sin embargo, que ni la direccin del flujo portal postoperatoria, ni la inversin de flujo preoperatorio hepatopetal portal con derivacin se correlacionan con la evolucin clnica o la supervivencia despus de un 8 mm portocava prtesis H-injerto shunt.95 En otra serie, todos los pacientes sometidos a fijos estoma derivaciones portocava de lado a lado con el mantenimiento de cierto grado de hipertensin portal (cerca de 10 mm Hg) perdi el flujo hepatopetal sin una incidencia notable de encephalopathy.84 Posiblemente, la proteccin contra la encefalopata despus de la maniobra es menos relacionados con la direccin del flujo portal de las autoridades muchos creen. Tal vez la proteccin contra la encefalopata despus de la maniobra es menos relacionados con el flujo portal de la presin portal, a pesar de la presin portal y el flujo estn estrechamente relacionados. En consonancia con esta idea son los resultados que postoperatoria hipertensin venosa mesentrica impide la absorcin de amoniaco y reduce hyperammonemia37, 77 y mitiga la atrofia de las vellosidades intestinales. Sin embargo, esto debe ser atemperada por nuestra afirmacin de que ni la presin portal de pre-ni postoperatorias, ni variaciones en la presin portal que se producen con maniobras, predecir el resultado despus de la descompresin portal con una prtesis parcial de 8 mm portocava H-injerto shunt.96 Esta afirmacin ha apoyo. 97 Tal vez la direccin del flujo sanguneo portal es tambin una medida de crudo, ya sea determinado por el flujo de estudio Doppler color o venografa. Otras medidas podran ser ms importantes, como el volumen del flujo portal o aumento del flujo arterial al hgado despus de la maniobra. Eficaz, o nutrientes, el flujo sanguneo heptico se ha estudiado extensivamente en pacientes con cirrosis y despus de prtesis de pequeo dimetro portocava H -injerto de derivacin con muchas
312
312
tcnicas, incluida la limpieza de baja dosis de galactosa y la eliminacin del trazador radiactivo. Despus de un pequeo dimetro de derivacin portocava prtesis H -injerto, el flujo sanguneo heptico efectiva (y el volumen del flujo de sangre de la vena portal) no disminuyen significativamente, 98,99, especialmente en pacientes mantener hepatopetal flow.94 flujo de nutrientes sanguneo heptico es significativamente mayor, y la encefalopata es significativamente ms baja, despus de derivaciones parciales en comparacin con total descomprimir shunts.100 Sarfeh y sus colegas se atribuyen estos resultados a la preservacin del flujo portal, que hemos observado a ser relativamente preserved.101, 1 02 flujo de nutrientes sanguneo heptico se ha demostrado que se correlacionan de forma independiente con el resultado clnico despus de dimetro pequeo shunt portocava protsica H -injerto. 94 La experiencia con la descompresin parcial del portal de la Universidad de Florida del Sur se inici en 1987. En ese momento, de 8 mm de maniobra prtesis portocava H-injerto recibido el apoyo inicial y un estudio prospectivo se inici. El objetivo de este e nsayo fue evaluar la capacidad de descompresin parcial SA-sin para controlar la hemorragia, mientras que el mantenimiento de la funcin heptica y la promocin de un estilo de vida ptimo. Todos los pacientes sometidos a derivacin a travs de este estudio prospectivo ha fallado o no se prestan al tratamiento no quirrgico, incluyendo la terapia endoscpica. Antes y despus de la maniobra, los pacientes tuvieron mediciones de la funcin heptica, el flujo sanguneo portal y heptica, y la presin portal y IVC. Nuestra ltima publicacin de nuestra experiencia clnica fue en 1998 y es coherente con otras grandes series.103 La publicacin documenta un plazo relativamente largo seguimiento de 110 pacientes, que incluy a 70 hombres y 40 mujeres (Cuadro 15). La edad promedio fue 54 aos. La mayora de los pacientes estaban en clase B para nios, con un nmero sustancial de la cirrosis de clase del nio C. fue en general debido al alcohol, a pesar de una notable minora de los pacientes con hepatitis o el alcohol y la hepatitis como causas de la cirrosis. Ascitis estuvo presente en la mayora de los pacientes y la encefalopata preoperatoria, hasta cierto punto, estaba presente en casi el 20% de los pacientes antes de la derivacin. En nuestra experiencia prospectiva, los pacientes no se les neg el desvo a menos que tuvieran un pronstico absolutamente desesperada. Para ser negado, los pacientes tendran que haber tenido su enfermedad maligna avanzada, las complicaciones en fase terminal del sndrome de inmunodeficiencia adultos (SIDA), estado de coma fija denso, o en fase terminal de una enfermedad heptica tal punto que las estimaciones de supervivencia sin sangrado habra sido menos 3 meses. A partir de esta descripcin, es evidente que este grupo de pacientes no es un grupo seleccionado (Tabla 15). La mayora de los pacientes de nuestra serie sometidos a maniobras quirrgicas electivas. Esto refleja nuestra capacidad para asumir una situacin de emergencia y convertirla en una situacin relativamente electiva. Sin embargo, debe entenderse que
313
CUADRO 15. Demografa de 110 pacientes sometidos a un injerto portocava H-shunT103
Funcin
La mediana de edad (aos) Hombre Nio de clase A B C El alcohol causa de la cirrosis criptognica hepatitis La hepatitis y el alcohol * Otros Circunstancias de la maniobra electivo urgente Emergente Indicaciones para la derivacin gstrica vrices esofgicas vrices Ambos * Otras causas incluyen alfa-1 metotrexato deficiencia antitrysin toxicity2, cirrosis biliar, hemocromatosis, hepatitis autoinmune
Por ciento (interv 54 alo) (23-81)

63 1 4 5 5 6 3 4 1 4 1 2 4 6 6 7 1 3 2 4 0 3 1 5 4 2
nuestra definicin de "eleccin" significa "ms de 24 horas a partir de nuestra introduccin a la paciente. " maniobra de emergencia se define como derivaciones a cabo dentro de las 8 horas de nuestra introduccin a la paciente, por lo general significado dentro de las 8 horas del ingreso al hospital. Las vrices se esofgica en 44% de los pacientes, gstrica en el 11% de los pacientes, y los dos esofgico y gstrico en el 42% de los pacientes (Tabla 15). Nuestra tcnica para el pequeo dimetro de derivacin portocava prtesis H -injerto se ha descrito. 104 La operacin no es particularmente difcil, aunque hay puntos a destacar. En resumen, los pacientes se enrollan en un treinta grados a la izquierda la posicin de decbito lateral. La operacin se a cabo a travs de una incisin transversal abdominal superior. Hay que tener cuidado no extender la diseccin lateral, ya que se puede producir desorientacin porque el paciente est en un grado treinta posicin de decbito lateral izquierdo. Para evitar la desorientacin y la diseccin innecesarios lateral y caudal, foco est puesto en el hiato de Winslow. Un pequeo segmento de la vena cava est expuesto aproximadamente el 50% de su circunferencia, a partir de las el foramen de Winslow. La parte posterior lateral de la hepatoduoligamento Denal se abre y la vena porta es expuesta, con la nfasis en la exposicin de la bifurcacin de la vena porta (Fig. 13). Presiones en el
Figura 13. La construccin de la derivacin portocava H-injerto. Una, la diseccin mnima se utiliza para exponer la vena porta y la vena cava inferior. B, del injerto se corta a la medida: 3 cm del taln a taln y 1,5 cm de punta a punta. Finaliza estn biselados a 45 grados, 90 grados el uno al otro. Una ventana se corta en la VCI. C, anastomosis venosa portal se completa con sutura de prolene. D, H-injerto, ya que aparece al finalizar.
vena porta y la vena cava inferior se miden. Para dar cabida a la colocacin del injerto, una porcin del lbulo caudado suele ser extirpados. Un pequeo dimetro, generalmente de 8 mm, reforzadas externamente injerto de PTFE se corta de 3 cm de punta a punta y 1,5 cm desde el taln a taln. A veces, el injerto se corta ms corto para evitar la redundancia. El injerto es biselado para reflejar la orientacin de la vena porta a la vena cava inferior, de tal manera que los biseles estn a 90 grados el uno al otro (Fig. 13). La anastomosis de la vena cava se lleva a cabo despus de una ventana se corta en la vena cava (Fig. 13). Es importante que una ventana de la pared de la vena cava puede quitar para facilitar la salida del injerto. Despus de probar la anastomosis cava-injerto, la anastomosis de la vena porta-injerto se completa (Fig. 13 y 14). Las presiones se vuelve a medir en la vena porta y la vena cava. El gradiente de presin entre la vena porta y la vena cava inferior debe ser inferior a 10 mm Hg despus de la maniobra y no debe ser una emocin en la vena cava inferior por el
Figura 14. shunt portocava H-injerto in situ. Ntese la ausencia del lbulo caudado. CUADRO 16. Portal de presiones antes y despus de la maniobra (media desviacin estndar, n = 110) 1
Antes de maniobra maniobra (Mm Hg)

Portal de la vena La vena cava inferior Gradiente 30 5,3 12 5,2 18 4,7
Despus (Mm Hg)

20 5,5 14 5,0 6 3.5
de
P valor
<0,001 <0,01 <0,001
anastomosis cava-injerto. Adems, la presin portal se espera reducir en ms de 10 mm Hg y la pendiente de la vena porta-cava se espera reducir en ms de 10 mm Hg con shunt (Cuadro 16). Con una desviacin aceptable, la anastomosis del injerto-cava est marcado con clips grandes para facilitar el postoperatorio radiolgica cnula femoral -cin de la derivacin. No hay intentos agresivos en garanta retroperitoneal
316
La ligadura se llevan a cabo, lo que contrasta con otras series. Esta diseccin aumenta la cantidad de formacin de adherencias en el retro-peritoneo y hace otras operaciones, como el trasplante, ms difcil. En cambio, los colaterales del sistema portal puede ser borrada en el momento de la evaluacin postoperatoria femoral de la derivacin. A principios de nuestra experiencia, el flujo de ultrasonido Doppler color se utiliz abundantemente. flujo Doppler color documentado cambios en los patrones de flujo sanguneo en el sistema de portal con derivacin. Antes de maniobra, el flujo en el sistema portal fue uniforme con algunas variaciones respiratorias. Despus de maniobra, una forma de onda de la vena cava de transmisin estuvo presente en el sistema porta. flujo Doppler color de evaluacin de ultrasonido tambin permiti determinar cmo el flujo de cantidad de sangre portal fue desviado por la derivacin. En promedio, la desviacin de una minora desviada del flujo sanguneo portal, coherente y acorde con la disminucin de la presin portal. 105 Sarfeh ha adoptado un enfoque diferente en la construccin de una portocava de 8 mm de H-injerto shunt.87, 106 su injerto es mayor que el injerto se utiliza para eludir la extirpacin de una porcin del lbulo caudado. Tambin aboga por la ligadura de colaterales agresivos retroperitoneal de la vena porta, como la vena coronaria. Creemos que esto puede llevarse a cabo preferentemente en el momento de la canulacin femoral de la derivacin. Estamos de acuerdo con l en que la vena porta debe ser incondicional de patentes. Tratando de restaurar el flujo de la vena porta en el momento de la derivacin o empresa de maniobra en el momento de trombectoma vena porta casi todo el mundo presagia el fracaso y la oclusin del shunt de derivacin irreparables. En o cerca del cuarto da postoperatorio, los pacientes se someten rutinariamente canulacin femoral de su derivacin. Luego, con el acceso al sistema portal a travs de la derivacin, colaterales de gran tamao puede ser embolizado o en espiral sin dificultad. evaluacin transfemoral de la derivacin permite presiones de la vena porta y cava inferior a medir y un gradiente de presin que se calcula, la documentacin de la funcin de derivacin. Si las mediciones de la presin y la funcin venografa cuestin derivacin adecuada a causa de cogulos dentro de las preocupaciones de derivacin o tcnica, la intervencin radiolgica ms all de trombectoma con baln es de poca ayuda, en nuestra experiencia colectiva, aunque otros han encontrado til. Con venografa, el flujo portal puede ser clasificad o y en comparacin con los estudios preoperatorios. Teniendo en cuenta los estudios realizados despus de la derivacin esplenorrenal distal, los estudios similares de la direccin del flujo sanguneo portal se han realizado antes y despus de la descompresin portal directa parcial. Adems, los cambios en la cantidad de flujo sanguneo portal se han determinado tras la colocacin de prtesis de pequeo dimetro derivaciones portocava H-injerto. Una minora, pero el nmero notable de los pacientes tienen la reversin de la sangre portal
317
CUADRO 17. Direccin del flujo sanguneo portal despus de una derivacin portocava de pequeo dimetro H-injerto (n = 85) 95
Hepatopetal
Antes de maniobra Despus de maniobra 78 70
Hepatfugo
6 12
Mixto
1 3
CUADRO 18. efectos hemodinmicos de una portocava de pequeo dimetro del injerto H-shunt99
Antes de la desviacin
Portal de flujo de SD (ml / s) 762 111
Despus de la desviacin
552 125 * 5.5 * 5.0 * 3,5 * 1049
1 ao despus de la desviacin
n.d. 24 5,3 12 4,3 12 4,1 810 368
Portal de la presin DE (mm Hg) 30 5,3 20 IVC presin DE (mm Hg) 12 5.2 14 PV / VCI gradiente DE (mm Hg) 18 4,7 6.5 Efectiva heptica flujo SD (Ml minuto) 1281 899 1587 SD, la /desviacin estndar; PV, la vena porta, vena cava inferior, vena cava inferior. * Significativamente (P <0.05) que antes de maniobra.
despus de un flujo de 8 mm de derivacin portocava prtesis H-injerto. Por

primera vez en un estudio de 31 pacientes, 107 despus en un estudio de 56 pacientes, 95 y ms tarde en un estudio de 85 pacientes, que correlaciona la hemodinmica portal de pre y postoperatorio con el resultado despus de un shunt portocava prtesis H -injerto. Setenta y ocho (92%) de 85 pacientes tenan flujo hepatopetal antes de la derivacin. Con la maniobra, 8 (10%) pacientes perdidos flujo hepatopetal, tales que, tras la derivacin 70 (82%) pacientes tenan flujo hepatopetal y 15 pacientes (18%) haban ya sea mixto (3) o hepatfugo (12) de flujo (Cuadro 17). Los cambios en la direccin del flujo portal con derivacin no tener ninguna incidencia en e l resultado clnico. Adems, con la derivacin, los cambios en la presin venosa portal y portal de gradientes vena cava vena cava inferior, la presin era grande en comparacin con los cambios en la sangre de la vena porta flow.101, 105 Por otra parte, el flujo de la vena porta postoperatoria ceflica y caudal a la derivacin fueron, respectivamente, menos que y ms (aunque no diferente de) la vena portal flow101 preoperatorio, el flujo de la vena porta craneal a la derivacin fue menor que el flujo de caudal para el flujo de sangre shunt.101 nutrientes al hgado generalmente se preserva con derivacin a pesar de la reduccin de la vena porta flujo (Cuadro 18) 103 debido a un aumento del flujo arterial heptica (arterializacin postoperatorio del hgado), posiblemente una consecuencia de aumento del gasto cardaco output.99 Sin embargo, el flujo eficaz de la sangre que-heptico disminuye en casi un 50% a 1 ao despus de la derivacin. Esta disminucin es difcil de entender porque las mejoras en la ascitis, el colesterol srico, albmina srica, y el PT se produjo sin la aparicin de
318
318
CUADRO 19. las tasas de encefalopata y la mortalidad relacionadas con la direccin del flujo sanguneo portal antes y despus de un injerto portocava H-shunT107
Portal del flujo sanguneo Preshunt Postshunt

HP HP
n 1 ao
HP 22 5 2 2
1 ao la mortalidad
9% 0 0 0
Encefalopata
Excelente resultado s
13,6% 0 0 50%
77% 100% 100% 50%
HP HP HF HP HF HF HP, HF hepatopetal, HF, hepatfugo. HF HF
encefalopata en el ao en que el flujo sanguneo heptico fue efectiva decreasing.108 Posiblemente, el flujo de efectivo sanguneo heptico disminuido como consecuencia de la normalizacin del gasto cardaco y la disminucin no tiene repercusiones especficas sobre la funcin heptica. hemodinmica postoperatoria portal y IVC flujo de documentos de alta a travs de la hemodinmica de la derivacin, en consonancia con una reduccin significativa en el portal pressures.101 largo plazo, un 18% de los pacientes con flujo hepatopetal haba reversin de flujo hepatfugo pero de nuevo sin aparente consequence.107 Aunque el flujo de hepatopetal preoperatoria se mantiene generalmente despus de una prtesis de 8 mm Hg derivacin portocava H-injerto, el mantenimiento del flujo progrado no garantiza un resultado excelente y la inversin de flujo no predispone al paciente a un mal resultado (Tabla 19).107 El ms largo es el seguimiento despus de la derivacin, los pacientes que ms probablemente han revertido el flujo hepatopetal, pero al parecer sin consecuencias (Tabla 19). Esto est en contraste con los resultados obtenidos con derivacin esplenorrenal, donde la inversin de flujo ha negativas, aunque no drstica, las consecuencias. Adems, al igual que el flujo sanguneo portal, la presin portal, ya sea antes o despus de la maniobra, o cambios en la presin portal o la pendiente de la vena porta, vena cava inferior la presin no parece predecir outcome.96 Esto puede ser engaoso porque todos los pacientes tenan la descompresin portal parcial y hubo poca variacin entre los pacientes con respecto a las presiones portal de pre o postoperatoria, la reduccin de los gradientes de presin venosa portal de IVC -, o postoperatoria gradientes de presin portal de IVC vena. El fracaso de preoperatorio presiones portal o el flujo de sangre o cambios en la presin o el flujo sanguneo, incluyendo el flujo sanguneo heptico efectiva, para predecir el resultado parece un poco frustrante. En ltima instancia, el mejor predictor de resultad os con cortocircuito parece seguir siendo las estimaciones de la reserva heptica a travs de la clasificacin del nio o de una puntuacin de Child-Pugh. Quizs los aspectos ms sutiles del flujo de la vena porta y el flujo sanguneo
heptico nutrientes determinar el resultado despus de prtesis de pequeo dimetro H-injerto
319
los procedimientos de derivacin portocava. el flujo de sangre postprandial portal se ha estudiado ms de un ao despus de la colocacin de prtesis de pequeo dimetro portocava H-injerto shunts.109 Despus de consumir un estndar alto en caloras, alta en grasa, comida alta en protenas, hay un aumento del flujo sanguneo portal craneal a la la desviacin en el hgado. Tambin hay un aumento del flujo de sangre en la vena cava inferior, en particular craneal a la derivacin, lo que implica aumento del flujo sanguneo a travs del injerto protsico-derivacin. Aunque estos hallazgos pueden no ser ms que inespecfico posprandial aumenta el flujo sanguneo esplcnico, aumento del flujo porta heptica despus de comer pueden jugar un papel importante para evitar la encefalopata heptica y disfuncin cin despus de la colocacin de prtesis de pequeo dimetro derivacin portocava H-injerto. Entre nuestros pacientes de derivacin, el 98% se han seguido a 1 ao despus de la derivacin, el 97% a 3 aos, y 92% a 5 aos. Esto refleja muy intentos agresivos y lleva mucho tiempo en el seguimiento. En particular, algunas series, especialmente las de Orloff, el informe del 100% de seguimiento ms all de una dcada. trombosis de derivacin se ha producido en un nmero de pacientes, afortunadamente pequeo. En aproximadamente el 6% de los pacientes con esta complicacin se produce al principio (en das) despus de la maniobra. En nuestra experiencia, la oclusin de la derivacin de dimetro pequeo siempre ha requerido la revisin operativa. Otros cirujanos han sido capaces de utilizar las medidas radiolgicas para volver a obtener la desviacin patency87 pero que no ha sido posible en nuestra experiencia. trombosis de derivacin tarda es, afortunadamente, menos comn. Para nosotros, esta complicacin se ha producido en 4 pacientes despus de prtesis de pequeo dimetro derivaciones portocava H-injerto: 2 a 3 meses, 1 a los 6 meses, y 1 a 3 aos. Dos de estos pacientes fueron sometidos a revisin radiolgica con trombectoma con baln y la dilatacin anastamotic para interrumpir la proliferacin neointimal y la permeabilidad de la derivacin se volvi a obtener. Es interesante que la revisin radiolgica es posible despus de finales de maniobra y no poco despus de la maniobra. Esto implica que el hecho de derivacin temprana es ms un problema tcnico no se puede corregir, y la trombosis de derivacin tarda es causada por hiperplasia neointimal u otra limitacin de flujo que se puede corregir mediante trombectoma con baln. Uno de los pacientes sometidos a trasplante despus de su injerto coagulada. Un paciente permanece con una derivacin ocluida y est experimentando una disfuncin progresiva heptica no relacionada con la oclusin de la derivacin. hemorragia recurrente no ha ocurrido a menudo durante el perodo perioperatorio. Slo un paciente experiment rehemorrhage vrices poco despus de la maniobra. En el cuarto da postoperatorio antes estudio femoral de la derivacin, que experiment una gran hemorragia de una variz grandes gstrico que fue arrollado durante canulacin femoral posterior de la derivacin. hemorragia por vrices recurrente se ha producido en pacientes tarda (ms de un ao) despus de
320
320
derivacin. Aproximadamente el 6% de nuestros pacientes presentaron hemorragia por varices tarde y para la mayora de los pacientes reincidencia el alcohol jug un papel importante. Para un paciente, la hemorragia recurrente fue el primer signo de trombosis de derivacin. En 2 pacientes, la gastritis se present con hemorragia por vrices gstricas. Cada paciente fue sometido a embolizacin de la arteria esplnica y no han experimentado ms hemorragia recurrente. Trombocitopenia de la hipertensin portal mejora con una prtesis de 8 mm de derivacin portocava H-injerto y parcial del portal decompression.110 concomitante de Con-con reducciones en la presin portal (30 mm Hg 5,6 [estndar] de 19 mm Hg 5.8), el recuento de plaquetas preoperatorio mejor significativamente de 61,000 / mm3 de 139.000 / mm 3 despus de la derivacin. El recuento de plaquetas vuelva a permaneci significativamente elevado en 1 a 3 aos despus de la maniobra (102,000 / mm3). En general, ascitis y encefalopata, no ha habido problemas postoperatorio -eratively. El cinco por ciento de los pacientes experimentan nuevas y 3% experimentan empeoram iento encefalopata despus de la derivacin. ascitis impresionante, un hallazgo muy comn antes de la derivacin, resuelto en la mayora de los pacientes con el resto de los pacientes seal a ser mejor. Aproximadamente el 5% de los pacientes han requerid o derivacin peritoneo-en el perodo postoperatorio temprano a intermedio (dentro de los 60 das de maniobras), reflejando los efectos de la hemorragia por varices y la reanimacin y el fracaso de la descompresin portal parcial para controlar ascitis inmediatamente. Adems, ascitis pro-progresado en algunos pacientes que refleja el deterioro de la funcin heptica. La tasa de supervivencia de 30 das despus de las maniobras en nuestra experiencia es de 88%. La tasa de supervivencia es de 75% a 1 ao, 53% a los 3 aos, y 45% a los 5 aos (Fig. 15). La supervivencia se correlaciona muy bien con la clase del nio (Cuadro 20). Los pacientes de clase C de Child haba relativamente corto tiempo de supervivencia, con una particularmente notable descenso en la supervivencia despus de un ao a causa de la disfuncin heptica progresiva (Fig. 16). Varios autores han observado buenos resultados con descomposicin parcial SA-presin (no todos con un injerto de interposicin de prtesis). Sea o no un injerto de interpo sicin se utiliza, trombosis de derivacin temprana o tarda es poco frecuente. Despus de la descompresin portal parcial, hay una baja incidencia de recidiva hemorrgica, ascitis, encefalopata y disfuncin heptica progresiva. Todas las opera-ciones participacin de la vena porta atenten contra el cuadrante superior derecho, el ligamento hepatoduodenal y la vena porta. El verdadero impacto de esto sobre trasplante heptico posterior parece discutible y muy pocos datos estn disponibles. Algunas autoridades sealan la dificultad mayor con la consiguiente transplantation12 heptica y algunos lo hacen not.11 Para los pacientes sometidos a trasplante despus de un shunt portocava H-injerto, el injerto de interposicin parece ofrecer "ventajas particulares". El injerto se prev la vena porta
321
100 f-
80 -
20 -
0-I ------------- , ------------- , ------------- , ------------- , ------------- ,

0 1 2 3 4 5
Aos despus de shuntin

Figura 15. La supervivencia general (todos los pacientes) en 110 pacientes sometidos a una derivacin portocava H-injerto.
CUADRO 20. La supervivencia estratificadas por clasificacin del nioS104
Nio de clase
Un
Perioperatoria (n = 1 ao (n = 108) 110)

94% (15/16) 88% (14/16)
3 aos (n = 75)
57% (07/04) 60% (26/43) 40% (10/25) 0.26
5 aos (n = 49)
75% (03/04) 43% (12/28) 30% (5 / 17) 0.23
B 92% (55/60) 79% (46/58) C 80% (27/34) 62% (21/34) P valor * 0.17 0.08 * Inicio de sesin de prueba de probabilidad.
descompresin durante el procedimiento de trasplante y el control de la vena porta de efluentes durante el trasplante. De gran calibre (por ejemplo, 16 mm) prtesis derivaciones portocava H -injerto de proporcionar la descompresin portal ms completo, sin embargo, no parecen ser sensiblemente mejor en la prevencin de complicaciones de la hipertensin portal, como rehemorrhage varices o ascitis, que son notablemente bajos despus de uno grande o pequeo dimetro derivaciones portocava H-injerto. En comparacin con los de pequeo dimetro derivaciones portocava prtesis H-injerto, de gran dimetro, por lo general la aproximacin de 16 mm de dimetro, derivaciones portocava H-injertos tienen ms probabilidades de estar asociada a la encefalopata postoperatorio y la disfuncin heptica. Ensayos aleatorios prospectivos han estudiado y comparado de 8 mm frente a 16 mm de prtesis derivaciones portocava H-injerto y
322
322
Figura 16. La supervivencia estratificadas por clase del nio en 110 pacientes sometidos a una derivacin portocava H -injerto.
documento que las derivaciones ms pequeas prtesis mantener la descompresin portal parcial, promover el flujo sanguneo heptico (Tabla 14), reducir la disfuncin heptica, y proporcionar mejores resultados.
Transyugular intraheptica derivacin stent Portasystemic

El concepto de TIPS se origin en la dcada de 1960. Inicialmente, la permeabilidad de la derivacin era muy pobre. En la dcada de 1990, la adicin de un stent para cerrar la vena porta y la vena heptica hecho CONSEJOS una opcin viable clnico para la atencin de los pacientes con complicaciones del portal hypertension.111, 112 informes inici ales de TIPS con un stent se centr en la capacidad de lograr la derivacin del stent, siempre en un pequeo nmero de pacientes, en lugar de en las indicaciones para las maniobras o el resultado. El seguimiento en estos informes iniciales fue breve, generalmente de 6 a 9 meses como mximo, e incompleta en general. Para muchos, los primeros resultados fueron encouraging.113 CONSEJOS podra llevarse a cabo con oportunidad, alivia la hipertensin portal, y ha logrado la descompresin portal parcial. La supervivencia para los pacientes que vivieron durante el perodo de peripro-procesales y no requiere el trasplante fue bastante aceptable. Desafortunadamente, esto es similar a afirmar que la supervivencia y la calidad de vida bastante buena para los pacientes que sobrevivieron y lo hizo bien. Con estos resultados iniciales, CONSEJOS fue promovido rpidamente como un puente para el trasplante y fue rpidamente aceptada por los mdicos, especialmente los no -
323
cirujanos. Desafortunadamente, la tasa de mortalidad periprocedimiento fue alta, aunque generalmente se atribuye a la naturaleza de alto riesgo de los pacientes en lugar de a las cuestiones potencialmente relacionados con la derivacin. CONSEJOS siempre n o se pudo completar en un nmero pequeo pero notable de pacientes (3% a 10%). sangrado intraperitoneal no uncommon.114 Los pacientes sometidos a trasplante heptico posterior se cayeron por lo general de la "de-nominador", implicando que ste era un resultado esperado en lugar de una complicacin de cualquiera de la derivacin o desviacin del flujo sanguneo portal. Adems, se supo rpidamente que CONSEJOS estuvo plagado de escorzo, la migracin, la estenosis y la oclusin, y todos los que acompaan las complicaciones de la insuficiencia de derivacin y la vena porta occlusion.112-114 "Las tasas de permeabilidad" rpidamente comenz a ser reportado como " las tasas de permeabilidad asistida ", que refleja el esfuerzo, el seguimiento y las intervenciones necesarias para mantener funcionales la permeabilidad y los gradientes adecuada entre el sistema porta y heptica de la 112 vein.112 En la dcada de 1990 ms tarde, el uso de TIPS se ampli y TIPS fue adoptado como una opcin atractiva en el arsenal teraputico para el tratamiento de todos los pacientes con cirrosis, hipertensin portal y varices bleeding.115 innumerables informes de series clnicas fueron publicados en una amplia gama de revistas que denota una amplia aplicacin de TIPS. CONSEJOS fue abrazada como si todos los pacientes con cirrosis, hipertensin portal y hemorragia por varices tenido la necesidad y el apoyo psicosocial y financiero a un trasplante de hgado y TIPS fue su puente para el trasplante. A pesar del volumen de los informes publicados, el resultado a largo plazo despus de TIPS no estaba bien establecida hasta finales de 1990. La mayora de los informes requeridos para entender la diligencia el nmero cada vez menor de los pacientes en fase de evaluacin como de seguimiento avanzado. Por otra parte, a pesar de la asignacin de recursos importantes para apoyar la derivacin, la permeabilidad y las complicaciones de la estenosis, como rehemorrhage vrices, contina siendo temas. El TIPS es colocado a travs de un enfoque transyugular. Despus de acceso a la vena yugular se obtiene, un alambre de gua se coloca por la vena cava superior, por debajo de la vena cava inferior, y en la vena heptica derecha. A partir de ah un cable modificado se coloca a travs de la sustancia del hgado en una rama de la extremidad derecha de la vena porta. Venografa de la vena porta confirma la ubicacin. Las presiones en el sistema portal se miden. El aparato se dilata y se coloca un stent (Fig. 17). Por lo general, un stent de 8 mm se coloca inicialmente. Presiones a travs de la derivacin del stent se miden a la adecuacin del documento. Si la presin portal y la vena porta derecha gradiente de presin venosa heptica siguen siendo altos, el stent se dilata, en primer lugar a 10 mm, 12 mm, si es necesar io. Una venografa del sistema portal y las puntas se obtiene (Fig. 18). Color flujo de documentos de la ecografa Doppler de flujo
324
Figura 17. procedimiento TIPS. A travs de un enfoque transyugular, una aguja se utiliza para crear una zona del parnquima de la vena heptica de la vena porta. B, El globo se dilata el tracto. C, una prtesis de titanio se coloca para mantener la permeabilidad de las vas.
velocidades en la vena porta, stent, y la vena heptica, y proporciona una imagen del flujo a travs del stent, de manera que el flujo turbulento y la estenosis del stent se puede determinar (Fig. 19) .116 flujo Doppler color se utiliza el ultrasonido libremente despus del procedimiento. En general, el flujo de ultrasonido Doppler color se obtiene a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 12 meses, y cada 6 meses. Cualquier preocupacin debe abordarse a travs de la canalizacin de la derivacin. Es interesante observar que CONSEJOS ha sido adoptada sin pruebas comparables-tiva, que rpidamente se habra establecido un papel apropiado para TIPS. CONSEJOS general, se considera que deben establecerse para el control de la hemorragia aguda por vrices, sobre todo despus de fracasar en la escleroterapia, y en pacientes puen-cin con hipertensin portal y varices de transplantation.86
Figura 18. Angiografa demuestra CONSEJOS patente con un gradiente de 6 mm Hg. Tenga en cuenta que el flujo de la vena porta izquierda es mnima, con poco contraste de entrar en el hgado. La mayor parte del flujo sanguneo portal se desva a travs de la derivacin. El gradiente es de 6 mm Hg (22 a 16 mm Hg).
CONSEJOS fue rpidamente aceptada por muchos mdicos, probablemente por una serie de razones. Nonsurgeons a menudo se puede pedir un CONSEJOS como pueden un angiograma, lo que supone una gran comodidad en la adquisicin de la derivacin y el control continuo sobre el cuidado de los pacientes. CONSEJOS evita una operacin abdominal. CONSEJOS general evita la anestesia general. TIPS son vistos por muchos como un hermano, si no un doble, para construir operativo derivaciones portocava parcialmente descomprimir. Esta ltima es, a aquellos que lo sostienen, ms la creencia de que un hecho. Por otra parte, los cirujanos cada vez menos se siente cmodo de realizar cualquier forma de desviacin operativo construido y "locales" experiencia quirrgica puede no estar disponible como una alternativa al TIPS. Por su capacidad de control de la hemorragia por varices, TIPS ha sido comparado
Figura 19. CONSEJOS tal y como aparece en color de vigilancia examen de flujo Doppler. El hgado se utiliza como una ventana para ver la derivacin. El flujo turbulento o bajas velocidades de flujo son una preocupacin y dar lugar a la canulacin transvenoso derivacin, el estudio y, si se indica, la dilatacin o la revisin.
con escleroterapia en varios ensayos controlados aleatorios o la pera -mente construido derivaciones portocava en varios ensayos no aleatorios y un ensayo clnico prospectivo aleatorizado. Muchos estudios no controlados se ha informado. La mayora de los informes son de TIPS aplicada despus del fracaso de la escleroterapia. Un informe inicial de 110 pacientes sometidos a TIPS es telling.114 De estos pacientes, el 78% eran de Child-Pugh clase A o B. La ascitis fue grave en slo el 23%. A pesar de la descompresin portal parcial se alcanz, en el 7% de los pacientes del TIPS no pudo ser colocado con xito. Intraperitoneal, subcapsular intraheptica, o sangrado intrabiliar ocurri en el 13% de los pacientes. La estenosis del stent ocurri en el 21% con un seguimiento medio de 12 meses. oclusin de derivacin se produjo en un 10%. La tasa de permeabilidad de la derivacin a un ao fue del 67%, y la tasa de permeabilidad de la asistencia fue del 90%. La encefalopata heptica se present en el 25%. Estos resultados son consistentes con la mayora de otros informes. Un estudio de la historia natural de la hipertensin portal despus de que el procedimiento de TIPS es notable.117 En 100 pacientes consecutivos, los prob lemas de stent fueron comunes. Trombosis del stent (n = 5), retraccin del stent (n = 2), y colocacin de stent
327
estenosis (n = 51) ocurri a los 6 meses en la mayora de los pacientes. vrices fndic as particular fueron tratados mal. Despus de TIPS, progresivo dete-rioro de verde indocianina (ICG) de espacio libre y la produccin MEGX se tom nota de 1 a 6 meses y luego a 12 meses despus del procedimiento TIPS. Prdida de la funcin heptica se observ sobre todo en pacientes de la clase B del nio y Short C. - y largo plazo de seguimiento de 1750 pacientes sometidos a un procedimiento de TIPS en centros mltiples confirma que no colocacin de una derivacin en un porcentaje pequeo pero notable de pacientes (1 a 8%) .118 Adems, el anlisis de estos 1.750 pacientes sometidos a TIPS muestra que la hemorragia aguda de las vrices persiste en un promedio de 9% (rango de 0% a 26%) .118 La tasa de recidiva hemorrgica aumenta con el tiempo a partir del 6% en 3 meses a 21% a los 2 aos y pueden ser ms de 26% a 1 ao y 32% a los 2 years.119 una derivacin anormalidad es habitual y casi siempre se seala en el sangrado patients.119 estenosis de la derivacin es comn y se aproxima al 40% en un ao y 50% en 2 aos y se produjo en el 35% a 85% de los pacientes a los 2 aos entre los mltiples centros. La estenosis de derivacin parece progresiva en el primer ao, pero slo aumenta lentamente thereafter.118, 119 En un informe contempornea, la oclusin de derivacin se observ a acercarse al 50% a los 2 years.119 estenosis derivacin general se puede corregir mediante reintervencin. Los 30 das de mor-talidad intervalos de porcentajes del 4% al 40% dependiendo de los pacientes desviado, con sangrado pacientes co n pobre reserva heptica yendo los ms pobres. Una tasa de supervivencia acumulativa de 60% a 1 ao y 50% a los 2 aos es common.119 Despus del procedimiento TIPS, la encefalopata heptica no es infrecuente. La encefalopata heptica se present en el 32% de los pacientes seguidos durante una media de 17 meses despus de la CONSEJOS procedure120 y en 12% a 34% de 1750 pacientes seguidos durante distintos perodos de la encefalopata time.118 pareca ms frecuentes primeros despus del procedimiento TIPS (BH / AR ) 85 121 en pacientes de edad avanzada, 118 en pacientes de clase A de Child avanzada, y con un menor (menos de 10 mm Hg) gradientes portocava. 85,118 La capacidad de los consejos para controlar la hemorragia aguda de las vrices se ha pretendido. Sin embargo, los pacientes con vrices sangrantes, CONSEJOS no infre-comnmente es incapaz de controlar bleeding.122 Una revisin retrospectiva de 59 puntos de los pacientes que el 26% de los pacientes con hemorragia por vrices expir con exsanguinante hemorrhage.122 La tasa de mortalidad en el hospital puede ser sustancial (ms o menos del 25%), y es a menudo relacionado con la presencia de hemorragia por varices en el momento del TIPS procedure.118, 122-Si el xito logrado plenamente, sin embargo, el procedimiento TIPS deben reducir los gradientes de presin portaca valores por debajo de 10 a 12 mm Hg y debe controlar la hemorragia aguda por vrices como un procedimiento de salvamento. En este escenario, por desgracia, el sangrado recurrente es, tambin, no poco frecuente debido a la estenosis de la derivacin o
328
328
1 1 94 9Q la oclusin, y la supervivencia parece particularmente pobres, con 30 das y 6 semanas de las tasas de supervivencia de 63% y 60% reported.123 El procedimiento TIPS ha sido comparada con la escleroterapia endoscpica o de bandas en varios controlados aleatorios trials.125-132 El procedimiento TIPS parece mucho mejor que la terapia endoscpica para la prevencin de la hemorragia por vrices recurrente. Desafortunadamente, el procedimiento TIPS se observ en general que se asocia ms frecuentemente con la encefalopata. Un seguimiento ms prolongado podra favorecer la terapia endoscpica debido a la propensin-dad de la estenosis y la oclusin del stent. Un seguimiento ms prolongado podra favorecer el procedimiento TIPS por un mejor control del problema subyacente (es decir, la hipertensin portal) que no se trata en la terapia endoscpica y slo mnimamente con la farmacoterapia. Un meta-anlisis comparando el procedimiento TIPS a la terapia endoscpica ha mostrado menos sangrado por vrices, un aumento en la incidencia de la encefalopata, y un aumento en el consumo de recursos, sin afectar la supervivencia rate.133 En una comparacin prospectiva entre la escleroterapia endoscpica y el procedimiento de TIPS , CONSEJOS fue encontrado para promover de manera significativa el desarrollo de la encefalopata heptica. 123 Dado que el procedimiento TIPS fue promovido como un puente para el trasplante a principios de su evolucin, el impacto que ha CONSEJOS sobre el procedimiento de trasplante parece digno de estudio. En un estudio de cohorte retrospectivo, los pacientes con TIPS se observaron a tener menos ascitis en hgado transplant.79 diferencias en otras medidas, tales como productos de la sangre consumida durante el procedimiento de trasplante-miento, no se constataron. Teniendo en cuenta estos resultados, el procedimiento TIPS no debe llevarse a cabo para 'disminuir' el trasplante operation.134
El procedimiento TIPS y derivaciones operativo construido han sido comparados en en sayos no controlados. Es evidente que todos estos informes deben ser interpretados con extrema precaucin. En uno de esos informes, el procedimiento TIPS se seal que se asocia con una mayor tasa de mortalidad periprocedimiento, una tasa de supervivencia menor a largo plazo, una tasa de recidiva hemorrgica superior, una tasa de recidiva hemorrgica por varices superior, y una mayor necesidad de reintervenciones de derivaciones operativo construido ( derivaciones esplenorrenal distal general) 0.135 En los pacientes de la clase A o B del nio, el procedimiento TIPS se asoci con una mayor tasa de mortalidad de 30 das, nuevas hemorragias por varices, rehospitalizaciones, derivacin revi-siones, y una mayor hospital y los gastos profesionales de derivaciones quirrgicas. 124 En resumen, este informe seala que la derivacin quirrgica es ms durable, ms definitiva, y menos costosos en los pacientes de buen riesgo. En otro informe, derivacin esplenorrenal distal se observ que se asocia con tasas ms bajas de la encefalopata (18% vs 42%), menor nmero de recidivas de la hemorragia digestiva (6% vs 25%), y menos casos de oclusin de la derivacin (6% vs . 68%) 0.136 En particular, derivacin esplenorrenal distal se encontraron
se asocia con tasa s ms altas de la ascitis (40% vs 11%). La tasa de supervivencia de mitad
de perodo no fue diferente entre los tubos de derivacin. El procedimiento TIPS y un operativo construido shunt protsico portocava H-injerto se han comparado en un ensayo controlado aleatorizado con early96 y seguimiento posterior up.137 A partir de 1993, 132 pacientes con varices, hipertensin portal y cirrosis no escleroterapia endoscpica o bandas fueron aleatorizados de forma prospectiva a las Naciones Unidas-o blandos ": permiten la derivacin. Todos los pacientes tenan varices esofgicas y / o gstrica que haba sangrado recientemente o sangrado eran y no eran susceptibles o haba fracasado la escleroterapia o bandas. Ambas desviaciones se llevaron a cabo como terapia definitiva, nunca como un "puente" para el trasplante. Los pacientes fueron excluidos del nico ensayo antes de la aleatorizacin y slo si la supervivencia con la maniobra pareca perdido, cuando su vena porta se obstruye, o eran incapaces de someterse a anestesia general y una operacin abdominal. En otras palabras, este fue un ensayo de "todos los que vengan" desprovista de cualquier proceso de seleccin que no sea la exclusin de los pacientes moribundos en las etapas finales de la insuficiencia heptica. El incumplimiento de la derivacin fue definida prospectivamente como la incapacidad para completar el procedimiento de maniobra con xito, los principales hemorragia por vrices recurrente, trasplante heptico o la muerte. el trasplante heptico se incluy como un fracaso de la maniobra debido a las derivaciones se llevaron a cabo como terapia definitiva y porque el trasplante se llev a cabo slo cuando la muerte era inminente debido a la insuficiencia heptica. Los pacientes sometidos a cualquiera de las derivaciones fueron de la misma edad, gnero, causa de la cirrosis, la gravedad de la cirrosis (clase del nio), y las circunstancias de la derivacin (Tabla 21). Ambas desviaciones previstas parcial descompresi n SA-sin, aunque la derivacin H-injerto fue capaz de proporcionar ms de descompresin portal (postshunt gradiente de presin venosa portal-IVC 5 mmHg 3,0 frente a 9 mmHg 4,1). El procedimiento TIPS no se pudo realizar en 2 (3%) pacientes, de acuerd o con los informes de muchas de las propinas. El seguimiento medio ha pasado de 4 aos. La estenosis u oclusin de derivacin era ms comn despus del procedimiento TIPS. Siguiendo el procedimiento TIPS, 19 (29%) pacientes fueron sometidos a 49 intervenciones (por ejemplo, la angioplastia con baln, trombectoma derivacin) para mantener la funcin TIPS o permeabilidad. Despus de maniobra H -injerto, 5 (8%) pacientes fueron sometidos a seis intervenciones (por ejemplo, la angioplastia con baln, trombectoma derivacin) para mantener el funcionamiento de la derivacin. Un paciente requiri revisin de la derivacin operativa antes del alta despus de la derivacin. oclusin de la desviacin irreversible se produjo despus de que el procedimiento d e TIPS en 4 pacientes y despus de una derivacin H-injerto en 2 pacientes. rehemorrhage principales vrices se produjo en 11 pacientes despus del procedimiento TIPS y en 2 pacientes despus de una derivacin H-injerto. Para todos los pacientes con TIPS, hemorragia recurrente fue una consecuencia de la estenosis u oclusin de la derivacin, mientras que
330
330
CUADRO 21. Descripcin de los pacientes sometidos a un procedimiento TIPS o una derivacin portocava n H-injerto un tria aleatoriosL137
CONSEJOS derivacin
portocava H-injerto de
66 54 aos 25/41 68 18 9 24
33
Nmero de pacientes La media de edad (aos) Gnero (M / F) Ascitis (%) Encefalopata (%) Nio de clase Un B C La etiologa de la cirrosis (%) Alcohol Viral Ambos Idioptica Otros
66 55 aos 20/46 70 29 12 25 29 60 7 10 20 3
66 6 11 14 3
CUADRO 22. La comparacin de las ocurrencias de error despus del procedimiento TIPS o portocava H-injerto huirT137
CONSEJOS
No se puede colocar la derivacin 2
H-injerto de derivacin
0 2 2 0 20 23
oclusin de la derivacin irreversible 4 Grandes varices rehemorrhage 11 * Trasplante heptico 5* Muerte 29 Nmero de pacientes que no 42 * * Mayor que despus de la derivacin portocava H-injerto, P <0,05. CONSEJOS, derivacin transyugular intraheptica portasystemic.
para los pacientes con derivaciones H-injerto, hemorragia recurrente se debi a una gastritis inducida por el alcohol. Cinco pacientes requirieron trasplante de hgado
despus del procedimiento CONSEJOS debido al empeoramiento de la funcin heptica e insuficiencia heptica inminente. De los 5 pacientes que requieren trasplante de hgado, 2 eran de clase de un nio, dos eran de la clase B, y 1 era de la clase C en el momento del TIPS fue colocado (Cuadro 22). Diez (15%) pacientes murieron dentro de los 30 das despus del procedimiento TIPS. Trece pacientes (20%) fallecieron en los 30 das despus de una derivacin H -injerto. La tasa de mortalidad tarda fue significativamente mayor despus del procedimiento TIPS. De 56 pacientes que sobrevivieron ms de 30 das despus del procedimiento TIPS, 19 (34%), posteriormente muri. De los 53 pacientes que sobrevivieron ms de 30 das a partir de una derivacin H-injerto, 7 (13%), posteriormente muri. Despus del procedimiento TIPS, de 42 aos (64%) pacientes no, mientras que despus de un
331
CUADRO 23. Los pacientes que estn recibiendo el procedimiento TIPS o pequeo dimetro derivacin portocava H-injerto en una realizacin del anlisis de costo-beneficioS102
CONSEJOS
Edad 53 12 Gnero (% varones) 72 Nios de clase (%) Un 20 B 42 C 38 Pugh 82 Causa de la cirrosis Alcohol 75 Hepatitis 8 Alcohol + hepatitis 2 Criptognica 12 Otros 2 Varices (%) Del esfago 48 Gstrica 8 Ambos 45 El tiempo de maniobra Electivo 68 Urgente 28 Emergente 5 Mortalidad (%) Temprano 15 Total hasta la fecha 30 CONSEJOS, derivacin portosistmica intraheptica.
H-injerto
54 14 58 20 58 22 82 55 12 12 12 8 50 10 40 78 8 15 13 23
P valor
0.68 0.24
> 0,99
0.82 0.99 0.82 0.45 0.04 0.26 0.99 0.45
shunt portocava H-injerto 23 pacientes (35%) no. Mayor hemorragia recurrente por vrices, el trasplante heptico y muerte tarda fueron significativamente ms frecuentes despus del procedimiento TIPS (Cuadro 21). A pesar de la vigilancia en el seguimiento de la permeabilidad de la derivacin, el procedimiento CONSEJOS siempre menos un resultado ptimo y obtener resultados ms satisfactorios que una de 8 mm de derivacin portocava prtesis H-injerto en los pacientes con vrices, hipertensin portal y cirrosis que ha fracasado la terapia endoscpica. Un anlisis de costo-beneficio comparando TIPS y shunts portocava H-injerto en el tratamiento de pacientes con vrices sangrantes ha sido completed.102 El costo de la atencin se determin para los primeros 80 pacientes asignados al azar en el ensayo controlado slo described.102 El costo de la atencin se determin a partir de colocacin de la desviacin y hasta el ltimo seguimiento o muerte, incluyendo los ingresos posteriores de l as complicaciones de la maniobra. Como se seal anteriormente, los pacientes fueron similares en edad, sexo, causa y la gravedad de la cirrosis, y la urgencia de la derivacin (Tabla 23). Despus del procedimiento TIPS, la hemorragia por varices, la oclus in de la desviacin, revisin de la derivacin, y el hecho de derivacin eran ms comunes de lo que despus de un H-injerto
332
332
CUADRO 24. Los costos de la atencin y la duracin de las estancias hospitalarias y la UCI despus de portocava TIPS o H injerto derivacin, incluyendo el ndice de admisin y todos los posterioresS102
CONSEJOS
H injerto
P valor
Das en el hospital ndice de admisin Hospital UCI Total Hospital UCI Costos ndice de admisin
9,4 (2-49) 4,6 (0-29) 19,1 (3-133) 6,1 (0-31)
12,7 (3-67) 6 (0-47) 18,6 (6-72) 6,0 (0-47)
$ 48.188 (14,937-222,505) $ 61.522 (23,499-241,689) ns $ 69.276 Total (22,217-244,799) $ 66.034 (23,499-255,899) ns (Rango) n.s., no significativo. Unidad de cuidados intensivos, unidad de cuidados intensivos.
shunt portocava. A travs del ndice de admisin de pacientes con H-injerto derivaciones costar ms a la atencin de que los pacientes con TIPS (61.522 dlares 47.615 frente a $ 48.188 43.355). Con el seguimiento, los pacientes con derivaciones H -injerto costo menos para atender a pacientes con TIPS (66.034 dlares 49.118 vs $ 69.276 52.712; Cuadro 24). El costo dramtico de atencin a pacientes con un TIPS es an ms notable dada la alta tasa de mortalidad precoz tras el TIPS procedimiento. Al tratar de comprender las diferencias de resultados entre el procedi -TIPS miento y pequeas (8 mm) de dimetro derivaciones portocava H-injerto, los cambios en el flujo de nutrientes sanguneo heptico (es decir, el flujo, a partir sanguneo heptico) con maniobra se consideraron. Portal del flujo sanguneo heptico y eficaz de sangre flujo, tanto antes como despus de la derivacin, se estudiaron. Cuarenta pacientes Estudio prospectivo randomizado de someterse a un procedimiento TIPS o una H -injerto shunt portocava haba flujo sanguneo portal y el flujo sanguneo heptico efectiva determin un da antes de da 5 despus de maniobra y maniobra. 138 Portal el flujo de sangre fue determinada por el flujo de ecografa Doppler color. Efectiva el flujo sanguneo heptico se determin por el despacho de dosis baja galactosa. Los pacientes sometidos al procedimiento CONSEJOS contra cortocircuitos H-injerto se similares en edad, gnero, causa de la cirrosis, las circunstancias de la maniobra, y Nio de clase. Ambas desviaciones menores presiones portal y la vena porta IVC gradientes de presin (Cuadro 25). derivaciones H-injerto reducido la presin portal con mayor eficacia. Despus del procedimiento TIPS, el flujo de sangre en la vena porta mayor dramticamente, mientras que despus de una derivacin del flujo sanguneo H -injerto en el portal heptica, aunque no significativamente. Por el contrario, a partir heptica disminucin del flujo sanguneo de manera significativa despus del procedimiento TIPS y se por lo general no afecta despus de una derivacin portocava H-injerto (Tabla 25). Curr probl Surg, junio de 2003
333
CUADRO 25. Portal de la presin venosa, portasystemic gradientes de presin, el flujo de la sangre de la vena porta, y el flujo sanguneo heptico eficaz para los pacientes sometidos al procedimiento de TIPS o de pequeo dimetro shunt protsico portocava H-injertoS138
CONSEJOS
Antes del procedimiento presin venosa portal (mm Hg) 33 8.0 31
H-injerto
4.1
Post-procedimiento de la presin venosa portal (mm Hg) 26 8.2 21 t 4.7 * Despus del procedimiento pendiente 9 3.5 6 4,5 t * Antes del procedimiento portal de flujo (ml / s) 21 11.9 26 27.7 Despus del flujo del procedimiento (ml / s) 31 16.9 14 40,7 * Pre-procedimiento eficaz flujo heptico (ml / min) 1684 2161.8 1901 1818.7 Post-procedimiento eficaz flujo heptico (ml / min) 676 451.3 1662 1.035,4 # * Menos que despus de TIPS. # Mayor que despus de TIPS. CONSEJOS, derivacin transyugular intraheptica portasystemic. Aunque ambas puntas y shunts portocava H-injerto de lograr la descompresin portal parcial,
derivaciones portocava H-injerto tiene ms de descompresin as como fomentar el mantenimiento del flujo de nutrientes sanguneo heptico. Portal aumenta el flujo de sangre despus del procedimiento TIPS, pero esto no es lo que puede presumirse qu e sea. El aumento del flujo de la vena porta refleja alto flujo a travs de la rama derecha de la vena porta y luego a travs de la derivacin. El aumento del flujo a travs de la vena porta despus del procedimiento TIPS es el flujo no nutrientes. As, aunque aumenta el flujo sanguneo portal despus del procedimiento TIPS, el flujo sanguneo portal de llegar a las disminuciones de los hepatocitos. Evidencia de esto se puede ver cuando el flujo en el hgado de la vena porta izquierda se clasifica. Aunque el flujo portal en el hgado disminuye despus de un shunt portocava H-injerto, el aumento de flujo arterial heptica compensar la prdida de, al menos en parte. En otras palabras, "arterializacin del hgado" se produce despus de una derivacin portocava H-injerto y compensa la prdida del flujo portal. El aumento de flujo arterial al hgado despus de la maniobra es probablemente el resultado de muchos factores poco conocidos, pero sin duda se debe, al menos en parte, al aumento del gasto cardaco despus de la maniobra y la disminucin de la presin sinusoidal. Despus del procedimiento TIPS, el flujo sanguneo portal funcionales perdido es mayor que el flujo arterial alta que ocurre con "arterializacin del hgado." El resultado final es que los resultad os del procedimiento de TIPS en menos flujo de sangre despus del procedimiento de nutrientes en el hgado de un pequeo (8 mm) de dimetro shunt portocava H-injerto. la prdida exagerada de flujo funcional sangre portal a los hepatocitos despus del procedimiento TIPS ayuda a explicar los sucesos aumento de la encefalopata, insuficiencia heptica y la insuficiencia heptico-que despus de TIPS. Las comparaciones de los resultados despus del procedimiento TIPS o derivaciones quirrgicas no son amables con TIPS. Sin embargo, sigue existiendo un gran inters en el procedimiento de TIPS. En PubMed, hay ms de 10 referencias
334
334
artculos sobre Consejos para cada artculo en derivaciones operativo construido. Volviendo 5 aos, a los descuentos por el entusiasmo inicial con TIPS, esto es cierto ao tras ao. Este desequilibrio parece inadecuado habida cuenta de los resultados con TIPS, especialmente con largo plazo de seguimiento.
Conclusiones En conclusin, que la desviacin es el mejor? No hay mejor derivacin. La aplicacin de la terapia, y la derivacin, en particular, deben ser individualizadas. Siempre pregunte si el paciente precisa de la intervencin. Tiene la funcin heptica del paciente re quiere un trasplante de hgado? En otras palabras, hay suficiente reserva heptica? Puede el paciente un trasplante? El paciente necesita un trasplante de tarde? Si es as, en las prximas semanas o meses? Si despus de eso, evitar el procedimiento de TIPS es probablemente el mejor inters del paciente. El procedimiento TIPS no debe aplicarse si el trasplante es slo una posibilidad "en el camino." El procedimiento TIPS est indicado como un puente para el trasplante inminente. El procedimiento TIPS tambin est indicado para pacientes con baja forma o de edad avanzada y aquellos con estenosis artica severa, insuficiencia mitral, insuficiencia pulmonar, y otros bidities grave comorbilidad. El procedimiento TIPS tambin parece estar indicada para pacientes con obesidad severa y los que tienen un "hostil" del abdomen, generalmente como consecuencia de las mltiples operaciones abdominales previas. Aplicacin de una derivacin que figura en una situacin particular, puede depender, en cierta medida, la preferencia del cirujano. Creemos que de pequeo dimetro prtesis derivaciones portocava H-injerto ofrecen una amplia aplicacin a los cirujanos y los pacientes. Este procedimiento es efectivo en muchos lugares, incluso como terapia de rescate para que estas medidas no conservador. La derivacin esplenorrenal distal es una derivacin eficaz que pueda proporcionar resultados aceptables en pacientes bien seleccionados. A nosotros nos parece mejor aplicado a pacientes con buena funcin heptica (de un nio de clase A o B) con el flujo de hepatopetal. Porque evita el cuadrante superior derecho, es preferible para los pacientes con mejores perspectivas para el trasplante.
Agradecimientos: Esta monografa est dedicada a muchas personas: en primer lugar, nuestros pacientes, nuestros profesores mejores y ms preciados, a los muchos mdicos que han enseado muy bien, incluyendo a Dean Warren, MD, Sarfeh Jim, MD, Rikkers Bing, MD, Jeremas Turrcotte, MD , Mike Henderson, MD, Larry Carey, MD, y Karl Richard, MD; a nuestras esposas, Stella y Kathy, a mis hijos, mis ngeles, me encantan as, y para mis hermanos, mis mejores amigos.
-Alexander S. Rosemurgy, MD

Manejo de La Hemorragia Por Várices

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manejo de La Hemorragia Por Várices

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Los problemas actuales en

Manejo de la hemorragia por vrices Prefacio

Curr probl Surg, junio de 2003

varices 28 286 endoscpica 28

3 DGITOS 001 SJP1

Samuel A. Wells, Jr., MD Editor en Jefe

Curr probl Surg, junio de 2003

Curr probl Surg, junio de 2003

I r i-r-i i irr <i ^ I ^ 10/-J

Curr probl Surg, junio de 2003

Manejo de la hemorragia por vrices

Curr probl Surg 2003; 40:253-344. 0011-3840/2003 / $ 30,00 + 0

Curr probl Surg, junio de 2003

la vena mesentrica superior

Figura 1. Normal portal de caractersticas anatmicas venosa.

Las causas de la hipertensin portal

Curr probl Surg, junio de 2003

TABLA 1. Las causas de la hipertensin portal

Presinusoidal -------------------------------------------------------------------- Sinusoidal Extraheptica Intraheptica

Curr probl Surg, junio de 2003

TABLA 2. Las causas de la cirrosis

Las caractersticas fisiopatolgicas de la cirrosis

Curr probl Surg, junio de 2003

Figura 2. Paraestomal vrices en un paciente con hipertensin portal severa.

Curr probl Surg, junio de 2003

Curr probl Surg, junio de 2003

TABLA 3. Sitios de comunicacin entre la circulacin venosa portal y sistmica

Curr probl Surg, junio de 2003

TABLA 4. La clasificacin de las vrices esofgicas

Busque el sitio de sangrado

Evaluacin de pacientes con hemorragia por vrices

Funcin heptica heptica frente de la Reserva

Curr probl Surg, junio de 2003

Curr probl Surg, junio de 2003

TABLA 5. De Child-Turcotte classificatio riesgo hepticon139

La determinacin de reserva heptica

Curr probl Surg, junio de 2003

TABLA 6. Pugh modificacin de classificatio nion4

susceptibles de extrapolacin para su uso con cualquier procedimiento de derivacin portasystemic. 5

Curr probl Surg, junio de 2003

El taponamiento con baln

Curr probl Surg, junio de 2003

Curr probl Surg, junio de 2003

Curr probl Surg, junio de 2003

Curr probl Surg, junio de 2003

TABLA 7. Las opciones de tratamiento para controlar la hemorragia por varices

Cules son las opciones de tratamiento?

El tratamiento no quirrgico como tratamiento definitivo para la hemorragia por vrices

El trasplante como terapia definitiva para la hemorragia por vrices

Curr probl Surg, junio de 2003

Curr probl Surg, junio de 2003

Emergencia PCS (%)

Electivo PCS (%)

Curr probl Surg, junio de 2003

Opciones para desvascularizacin gastroesofgico

Curr probl Surg, junio de 2003

Curr probl Surg, junio de 2003

CUADRO 10. Tipos de derivaciones portosistmicas

Central (no selectivo)

CUADRO 11. Shunts portocava lograr la descompresin portal total o parcial

Curr probl Surg, junio de 2003

Curr probl Surg, junio de 2003

Curr probl Surg, junio de 2003