Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN


RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor : YM 0106/IV.E19.VER/102/2012
Berhubung dengan surat Saudara: NONIT SUMINO, pangkat AJUN INSPEKTUR
POLISI SATU, NRP enam nol nol sembilan nol tujuh tiga tujuh, Nomor Polisi VER garis miring
empat nol garis miring angka romawi dua garis miring dua ribu dua belas garis miring POLSEK,
tertanggal delapan belas Februari dua ribu dua belas, maka kami yang bertanda tangan di bawah
ini dokter DUDUT RUSTYADI, SpF dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar, menerangkan bahwa kami pada tanggal tujuh
belas Februari dua ribu dua belas pukul tujuh belas nol nol Waktu Indonesia Tengah, telah
melakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor rekam medis nol satu lima empat dua
dua empat empat, yang berdasarkan surat tersebut --------------------------------------------------------Nama

: SUPARI ------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki-laki ------------------------------------------------------------------------

Umur

: empat puluh tahun -------------------------------------------------------------

Agama

: Islam -----------------------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan : Indonesia -----------------------------------------------------------------------Pekerjaan

: Pegawai Swasta ----------------------------------------------------------------

Alamat

: Jalan Pulau Roti Kelurahan Pedungan Denpasar Selatan ----------------

Hasil pemeriksaan:
a.

Pasien datang sadar mengeluhkan nyeri pada seluruh tubuh setelah mengalami ledakan gas
di tempat kerja satu jam sebelum masuk rumah sakit. ------------------------------------------------

b.

Pada korban dilakukan pemeriksaan: ------------------------------------------------------------------ Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale lima belas, tekanan darah
seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa, denyut nadi delapan puluh

delapan kali per menit, pernapasan dua puluh empat kali per menit, suhu tubuh tiga puluh
tujuh koma lima derajat Celcius --------------------------------------------------------------------- Pemeriksaan luka-luka: -------------------------------------------------------------------------------1) Luka bakar berupa kulit ari yang mengelupas pada seluruh wajah melintang garis
pertengahan depan, ukuran dua puluh sentimeter kali tujuh belas sentimeter, dasar
jaringan bawah kulit warna merah muda, dikelilingi kulit kering kehitaman ------------2) Luka bakar dengan pengelupasan kulit ari pada leher bagian depan, melintang garis
pertengahan depan, ukuran tujuh belas sentimeter kali sembilan sentimeter, jaringan
bawah kulit warna merah muda, dikelilingi kulit kering warna kehitaman ---------------3) Luka bakar pada lutut kanan, ukuran sepuluh sentimeter kali empat belas sentimeter,
jaringan bawah kulit warna merah muda, dikelilingi kulit kering warna kehitaman -----4) Luka-luka lecet pada tungkai bawah sisi luar, tujuh sentimeter dibawah lutut, meliputi
area seluas enam sentimeter kali empat sentimeter, dengan ukuran terbesar tiga
sentimeter kali dua sentimeter, ukuran terkecil, satu sentimeter kali dua sentimeter ----5) Luka terawat pada lengan kanan atas hingga pergelangan tangan, dibalut dengan kasa
berwara putih ---------------------------------------------------------------------------------------6) Luka terawatt pada lengan kiri atas hingga pergelangan tangan, dibalut dengan kasa
berwarna putih --------------------------------------------------------------------------------------7) Luka terawat pada paha kiri hingga lutut, dibalut dengan kain kasa warna putih dan
dilapisi oleh kain warna cokelat.-----------------------------------------------------------------c.

Pada korban dilakukan tindakan: ----------------------------------------------------------------------- Pemeriksan laboratorium darah lengkap dengan hasil peningkatan sel darah putih dan
penurunan sel darah merah --------------------------------------------------------------------------- Pemeriksaan foto polos daerah dada dengan hasil dalam batas normal ----------------------- Pemberian oksigen, pemasangan infus, dan pemberian obat-obatan ---------------------------

d.

Korban dirawat inap di Burn Unit RSUP Sanglah Denpasar, mulai dari tanggal Tujuh belas
Februari Dua ribu dua belas hingga Satu Maret Dua ribu dua belas. Pasien pulang dalam
keadaan membaik ------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada korban laki-laki berusia empat puluh tahun ini, ditemukan luka-luka terbakar dengan
pengelupasan ari, luka-luka lecet, dan luka terbakar yang terawat. Luka-luka tersebut telah

menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan dan pencaharian
untuk sementara waktu.-----------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Denpasar, delapan belas Februari dua ribu dua belas


Yang membuat Visum et Repertum,

Dr. Dudut Rustyadi, Sp.F


NIP. 19700315 200312 1 001