Presentasi Kasus PLASENTA PREVIA TOTALIS Oleh: Riris Megasari , dr. Pembimbing: Hasan Basri, dr.

, SpOG PENDAHULUAN1,2 Perdarahan sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum. Perdarahan antepartum merupakan kasus gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari semua persalinan, penyebabnya antara lain plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yang belum jelas. Plasenta previa adalah plasenta yang implantasinya tidak normal, sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum; kasus ini masih menarik dipelajari terutama di negara berkembang termasuk Indonesia, karena faktor predisposisi yang masih sulit dihindari, prevalensinya masih tinggi serta punya andil besar dalam angka kematian maternal dan perinatal yang merupakan parameter pelayanan kesehatan.Clark (1985) melaporkan prevalensi plasenta previa 0,3%. Nielson (1989) dengan penelitian prospektif menemukan 0,33% plasenta. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Agama Alamat Tgl. Masuk Jam datang ANAMNESIS Dikirim oleh Dengan Keterangan Keluhan Utama : Puskesmas Mesuji : G2P1A0 hamil aterm dengan HAP : Perdarahan pervaginam sejak : Ny. K : 30 tahun : Ibu Rumah Tangga : Islam : Tanjung Jaya Mesuji : 24- Mei 2012 : 10.30 wib

Keluhan tambahan Anamnesa Khusus:

: Lemas

2 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan keluar darah yang banyak dari jalan lahir , darah berwarna merah terang banyaknya kurang lebih 3x ganti pembalut. Pasien tidak menyadari ketika perdarahan nya keluar. Ada nya nyeri perut saat perdarahan disangkal. 4hari yang lalu pasien juga sempat mengatakan keluar darah dari jalan lahir darah yang keluar berwarna merah terang dan tanpa disertai nyeri darah yang keluar hanya sedikit dan berlangsung selama 1 hari pasien tidak memeriksakan diri kedokter.Adanya riwayat perdarahan pada kehamilan sebelum nya disangkal. Pasien tidak merasakan mulas-mulas atau pun mengeluh keluar air dari jalan lahir. Riwayat Penyakit Dahulu : Disangkal Riwayat Penyakit Sistemik : Hipertensi (-), Asma (-), DM (-), RIWAYAT OBSTETRI
1. Hamil anak pertama tahun 2000, normal,lahir spontan pervaginam, dibantu bidan,

cukup bulan, BBL 2800gram, Keterangan Tambahan Riwayat perkawinan Hari pertama haid terakhir Taksiran Persalinan Prenatal care Siklus STATUS PRAESENS Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Tampak sakit sedang : Compos mentis : TD N RR : 110/90 mmHg : 80 kali /menit : 16 kali /menit : menikah 13tahun : 11- Agustus 2011 : 18- Mei- 2012 : Bidan 4x : 28 hari, teratur, lamanya 5 hari

S - Kepala - Mata

: 36,60C

: Wajah tampak pucat. : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

Thoraks : - Cor - Pulmo - Mamae : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-. : Simetris, besar normal, retraksi papil -/-, hiperpigmentasi pada kedua areola mamae Abdomen Ekstremitas STATUS OBSTETRI PEMERIKSAAN LUAR TFU Letak Anak : 30 cm : Leopold 1 : Teraba bagian lunak di fundus kesan bokong ,fundus teraba 3 jari dibawah proc.xipoedeus TFU 30cm Leopold ll : kanan: teraba bagian lurus panjang kesan : punggung Leopold lll : teraba bagian terendah janin bulat keras kesan : kepala Leopold lV : kepala belum masuk PAP DJJ His TBBJ : 133x/menit, reguler : (-) : gram (TFU-H) x 155 (30- 13) x 155 = 2635 : Lihat status obstetrikus : Akral hangat, oedema tungkai -/-

PEMERIKSAAN DALAM ( Inspekulo ) Terlihat perdarahan aktif dari OUE.

LABORATORIUM Tanggal 24 Mei 2012 Darah Lengkap Hb Ht Leukosit Trombosit Basofil Eosinofil Neutrofil batang Neutrofil segmen Limfosit Monosit Golongan Darah HbsAg :2 : 66 : 28 :4 :B : (-) : 8,7 gr/dl : 32.3 % : 7800 / ml : 251.000rb :0 :0 Hb Ht Leukosit : 8,9 gr/dl : 39,0 : 13.900 Tanggal 25 Mei 2012

Trombosit : 202.000rb Basofil : 0 Eosinofil N.batang :1 :0

N.segmen : 73 Limfosit Monosit : 10 :6

PEMERIKSAAN PENUNJANG USG : kesan Plasenta previa totalis DIAGNOSIS G2P1A0 gravida aterm dengan komplikasi, belum inpartu + HAP ec Plasenta Previa Totalis + JTH + presentasi kepala+ Anemia

DIAGNOSIS BANDING 1. SOLUSIO PLASENTA 2. VASA PREVIA

TERAPI Advis dr. Hasan SpOG: Rawat inap Terapi : IVFD : RL 20tts/mnt Diet : Puasa MM/ : Cefotaxim 2x1gr (IV) Pro Sectio caesarea Transfusi darah

PROGNOSIS Ad Vitam : Dubia ad Bonam

Ad Fungsionam : Bonam Ad Sanationam : Dubia ad Bonam

LAPORAN OPERASI Pukul 16.00 WIB operasi dimulai -

Pasien dalam posisi terlentang dan anestesi spinal Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi dan sekitarnya Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril Dilakukan insisi transfersal 10cm, insisi dilakukan secara tajam Insisi SBR konkaf Bayi dilahirkan dengan cara meluksir kepala

Pukul 16.05 WIB, lahir bayi laki-laki,BB= 2600gram, PB=47cm, AS 8/9

Pukul 16.07 WIB placenta lahir lengkap Uterus dijahit 1 lapis secara jelujur fesa dengan chronic cat gut I Perdarahan dirawat Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis

Pukul 16.35 operasi selesai

OBSERVASI Tgl 25/5/12 S O A P2A0 P post IVFD : RL 20 tts/menit Diet : biasa Mm: -Cefotaxim 2x1gr (iv) -Ketorolac (iv) -Asam traneksamat (iv) -vit c 2x1 (iv) 3x1 3x1

Nyeri diluka St. generalis: bekas operasi KU/kes: Baik / CM TD: 110/70 mmHg N : 72 x / mnt RR: 20 x/ mnt S :36.9C Mata : CA - /- SI -/Thoraks: Cor BJ1 = BJ2, Reg, M (-), G (-) Pulmo BND ves, rh -/-, wh -/Abdomen : bisung usus + 3x/menit Status obstetri : TFU 1jari dibawah pusat Kontraksi uterus baik

SC ai PPT

26/5/12

St. generalis: KU/kes: Baik / CM TD: 120/70 mmHg N : 72 x / mnt RR: 20 x/ mnt S :36.9C Mata : CA - /- SI -/Thoraks: Cor BJ1 = BJ2, Reg, M (-), G (-) Pulmo BND ves, rh -/-, wh -/Abdomen : bisung usus + 3x/menit Status obstetri : TFU 2jari dibawah pusat Kontraksi uterus baik

P2A0 ai PPT

post IVFD

SC hari ke-2 20tts/menit Diet : biasa MM: -cefadroxil 2x500mg(PO) -Metronidazole tab2x500mg(PO) -asam mefenamat 3x500mg(PO) -inbion 1x1(PO) tab tab

27-52012

St. generalis: KU/kes: Baik / CM TD: 120/70 mmHg N : 72 x / mnt RR: 20 x/ mnt S :36.9C Mata : CA - /- SI -/Thoraks: Cor BJ1 = BJ2, Reg, M (-), G (-) Pulmo BND ves, rh -/-, wh -/Abdomen : bisung usus + 3x/menit Luka bekasi operasi baik pus - , darah Status obstetri : TFU 2jari dibawah pusat Kontraksi uterus baik

P2A0 SC PPT h-3

post IVFD : aff ai Diet : biasa MM: -cefadroxil 2x500mg(PO) -Metronidazole tab2x500mg(PO) -asam mefenamat 3x500mg(PO) -inbion 1x1(PO) tab tab

PERMASALAHAN Kriteria Diagnosis pada pasien ini (Plasenta Previa Totalis)3,4,5

Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya adalah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.Anamnesis. Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan berulang tanpa nyeri,tanpa sebab. Darah biasanya berwarna merah segar.Kehamilan 28 minggu atau lebih dengan perdarahan pervaginam yang sifatnya tidak nyeri dan darah berwarna merah (segar). Perdarahan terjadi tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri. Walaupun perdarahan sering terjadi pada trimester ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar dan menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen uterus akan lebih melebar lagi dan serviks mulai membuka.Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat ditempat tersebut tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Sumber perdarahan adalah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada Kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa totalis akan lebih dini terjadi daripada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai.Pemeriksaan luar. Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul.Apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas panggul atau menolak kesamping, dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak lintang atau letak sungsang. Pemeriksaan in spekulo. Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus dicurigai.Penentuan letak plasenta tidak langsung. Dapat dilakukan dengan radiografi, radio sotop dan ultrasonografi. Akan tetapi pada pemerikasaan radiografi clan radiosotop, ibu dan janin dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri dan cara ini dianggap sangat tepat untuk menentukan letak plasenta.Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta dan jarak tepi plasenta terhadap ostium. Jika diagnosis plasenta previa telah ditegakkan dan janin matur, rencanakan persalinan. Jika pemeriksaan USG tidak memungkinkan dan kehamilan kurang dari 37 minggu, lakukan penanganan plasenta previa sampai kehamilan 37 minggu.12

Penentuan letak plasenta secara langsung. Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi. Perabaan forniks mulai dari forniks posterior, apa ada teraba tahanan lunak(bantalan) antara bagian terdepan janin dan jari kita. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis dengan memasukkan jari dengan hati-hati kedalam OUI untuk meraba adanya jaringan plasenta.Jika USG tidak tersedia dan usia kehamilan 37 minggu, diagnosis definitif plasenta previa dilakukan dengan penentuan letak plasenta secara langsung. Jika terjadi pembukaan serviks dan tampak jaringan plasenta, diagnosis pasti plasenta previa, rencanakan terminasi persalinan. Jika belum ada pembukaan serviks dan teraba jaringan lunak pada forniks, diagnosis sebagai plasenta previa rencanakan terminasi persalinan. Pada pasien ini didapatkan: 1. kehamilan lebih dari 20 minggu 2. Perdarahan yang terjadi merah segar
3. Tanpa disertai nyeri

Dalam penegakan diagnosis pada pasien ini harus dipertimbangkan adanya kemungkinan penyakiy lain yang juga memiliki tanda perdarahan ante partum di usia kehamilan > 20 minggu Plasenta previa - Darah berwarna merah segar - Tidak nyeri - cenderung berulang - uterus normal - jarang ada gawat janin Solusio Plasenta - Darah berwarna gelap - nyeri pada perut - keadaan umumn biasa buruk - uterus tegang dan nyeri - disertai kelainan janin

Faktor Risiko Plasenta Previa Etiologi plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun adabeberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta previa, diantaranya: 1. Ovum yang dibuahi tertanam sangat rendah di dalam rahim, menyebabkan plasenta terbentuk dekat dengan atau di atas pembukaan serviks. 2. Lapisan rahim (endometrium) memiliki kelainan seperti fibroid atau jaringan parut (dari previa sebelumnya). 3. Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda.

4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 5. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium. 6. Plasenta terbentuk secara tidak normal. 7. Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara daripada primipara. 8. Ibu merokok atau menggunakan kokain. 9. Ibu dengan usia lebih tua. Risiko plasenta previa berkembang 3 kali lebih besar pada perempuan di atas usia 35 tahun dibandingkan pada wanita di bawah usia 20tahun Dari anamnesis didapatkan ibu memiliki resiko antara lain hamil di atas usia 30 tahun dan pasien sendiri merupakan seorang yang multipara Indikasi terapi7,8 a. Konservatif bila : Kehamilan kurang 37 minggu. Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal). Perawatan konservatif berupa : Istirahat. Memberikan hematinik dan spasmolitik unntuk mengatasi anemia. Memberikan antibiotik bila ada indikasii. Pemeriksaan USG, Hb, dan hematokrit. Bila selama 3 hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan perawatan konservatif maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap tidak ada perdarahan. Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit. b. Penanganan aktif bila : Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan. Umur kehamilan 37 minggu atau lebih. Anak mati Plasenta Previa Penanganan aktif berupa : Persalinan per vaginam.

 Persalinan per abdominal. Penderita disiapkan untuk pemeriksaan dalam di atas meja operasi (double set up) yakni dalam keadaan siap operasi. Bila pada pemeriksaan dalam didapatkan : Plasenta previa marginalis Plasenta previa letak rendah Plasenta lateralis atau marginalis dimana janin mati dan serviks sudah matang, kepala sudah masuk pintu atas panggul dan tidak ada perdarahan atau hanya sedikit perdarahan maka lakukan amniotomi yang diikuti dengan drips oksitosin pada partus per vaginam bila gagal drips (sesuai dengan protap terminasi kehamilan). Bila terjadi perdarahan banyak, lakukan seksio sesar. c. Penanganan (pasif) Tiap perdarahan triwulan III yang lebih dari show harus segera dikirim ke Rumah sakit tanpa dilakukan suatu manipulasi/UT. Apabila perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartus, kehamilan belum cukup 37 minggu/berat badan janin kurang dari 2.500 gram persalinan dapat ditunda dengan istirahat, obat-obatan; spasmolitik,progestin/progesterone, observasi teliti. Siapkan darah untuk transfusi darah, kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya tidak prematur Bila ada anemia; transfusi dan obat-obatan penambah darah. Penatalaksanaan kehamilan yang disertai komplikasi plasenta previa dan janin prematur tetapi tanpa perdarahan aktif, terdiri atas penundaan persalinan dengan menciptakan suasana yang memberikan keamanan sebesar-besarnyabagi ibu maupun janin. Perawatan di rumah sakit yang memungkinkan pengawasan ketat, pengurangan aktivitas fisik, penghindaran setiap manipulasi intravaginal dan tersedianya segera terapi yang tepat, merupakan tindakan yang ideal. Terapi yang diberikan mencangkup infus larutan elektrilit, tranfusi darah, persalinan sesarea dan perawatan neonatus oleh ahlinya sejak saat dilahirkan. Penalaksaan pasien ini sudah tepat menurut teori . prinsip penatalaksaan plsenta previa totalis adalah persalinan perabdominal. Inidikasi persalinan perabdominal : 9 1. Plasenta previa dengan perdarahan banyak 2. Plasenta previa totalis 3. Plasenta lateralis 4. Plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang

Prognosis dari keadaan pasien dengan plasenta previa totalis dengan penanggulang yang baik seharusnya kematian ibu rendah. Adanya periode kekambuhan kejadian palsenta previa sekitar 15%. Pemilihan Anestesi untuk pasien ini10 Anestesi spinal: Dengan anestesi spinal, blokade saraf simpatis terjadi cepat dan hipotensi terjadi cepat pula. Penggunaan obat-obat antihipertensi dapat memperbesar efek hipotensinya. Pada kenyataannya penggunaan anestesi spinal tidak memberikan kerugian baik pada si ibu maupun pada bayinya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Tridasa Printer.2008

3. Sastrawinata S dkk. Obstetri Patologi edisi 2. Bandung: Fakultas Kedokteran

Unpad.2004
4. Saifuddin AB. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.2002

5. Cunningham, F.G. et all. Williams Obstetrics. 21st ed. McGraw-Hill Companies.2003 6. Leveno, Kenneth J at al . Obstetri Williams panduan ringkas Ed 21. Jakarta: EGC.2009 7. Manuaba, Ida Bagus Gd. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC.2007 8. Sastrawinata, Sulaiman. Obstetric Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Ed 2.Jakarta:

EGC.2004 9. Mocthar, Ruslan. Sinopsis Obstetri vol 1. Jakarta: EGC.2004 10. Manuaba, IBG. Penuntun Obstetri .Jakarta: EGC. 2005