HIDROCEFALIAS

Prof. Prat Prof. Alvarez

Hidrocefalias
El trmino hidrocefalia deriva de las palabras griegas "hidro" que significa agua y "cfalo" que significa cabeza. Como indica su nombre, es una condicin en la que la principal caracterstica es la acumulacin excesiva de lquido en el cerebro. La acumulacin excesiva de lquido cerebroespinal resulta en la dilatacin anormal de los espacios en el cerebro llamados ventrculos

Epidemiologa
La prevalencia est estimada en 1%-1,5%. La incidencia de la hidrocefalia congnita es ~ 0,9-1,8/1000 nacimientos (los ndices publicados varan entre 0,2 y 3,5 cada 1000 nacimientos

Fisiologa del LCR

Es un lquido orgnico formado a partes iguales como dializado de la sangre y como producto de una secrecin activa. Su composicin es semejante a la del lquido extracelular cerebral. Sus funciones conocidas son las de rodear, sostener y proteger mecnicamente al parnquima cerebral. Es dudoso su papel en el metabolismo celular, como vehculo de transporte. Se produce en su mayor parte en el interior de los ventrculos y procede del parnquima cerebral a travs de las paredes ventriculares y de los plexos coroides. Segn datos experimentales, la participacin de estos ltimos no superara el 40% del total, aunque su mecanismo sea el mejor conocido. Una pequea,no estimada, cantidad de lquido se producira a lo largo de todo el parnquima cerebral extraventricular en contacto con el LCR. El papel de las leptomeninges no est determinado. Clsicamente se considera que se absorbe en su mayor parte en las vellosidades aracnoideas, evaginaciones de la aracnoides (capa intermedia de la meninge, en el interior de la cual, entre piamadre y duramadre, circula el LCR) hacia el interior del seno longitudinal superior. Su paso a la sangre se produce por un mecanismo hidrosttico pasivo, dependiente nicamente del gradiente de presin entre el LCR y el seno longitudinal. Una pequea cantidad de LCR se absorbera en la propia pared ventricular, la leptomeninge y los linfticos de las vainas de los nervios craneales y races espinales Este proceso ha sido ha sido cuestionado recientemente por algunos autores, para los que los datos obtenidos mediante el estudio con RM de la circulacin del LCR demostrara que una gran parte de la absorcin tendra lugar a travs de los capilares cerebrales. La velocidad de formacin del LCR es de alrededor de 500 ml/da. Como el volumen ventricular es aproximadamente de 150 ml, el LCR se renueva totalmente cada 6 a 8 horas. Esta velocidad se mantiene prcticamente constante en las ms variadas condiciones fisiolgicas patolgicas.

La presin intracraneal (PIC) en el adulto normal es de 150 a 180 mm de agua. Es muy inferior en el recin nacido, normalizndose progresivamente hasta los 5 6 aos. La escasa resistencia, la elasticidad del crneo contribuye a la baja PIC de los nios pequeos.

Patogenia
Tres mecanismos tericos: hiperproduccin de LCR, reduccin de la absorcin de LCR,obstruccin en la circulacin de LCR. La hiperproduccin de LCR, circunstancia excepcional que slo se producira en algunos casos de tumores los plexos coroideos, es incapaz de producir hidrocefalia si permanece intacto el mecanismo de absorcin, por ser este un proceso meramente pasivo de tipo hidrosttico que slo depende de la diferencia de presin entre el LCR y el seno longitudinal. Dicho de otra forma, como quiera que la formacin es un proceso que prcticamente no se modifica en ninguna circunstancia y que la absorcin de LCR es un proceso pasivo, puede afirmarse que la hidrocefalia es la consecuencia de un problema en la circulacin de LCR que hace que este no llegue desde los ventrculos, donde se produce, hasta el espacio subaracnoideo de la convexidad cerebral, desde donde vuelve al torrente circulatorio venoso a travs de las vellosidades aracnoideas.

Clasificacin
Se pueden establecer varias clasificaciones segn su patogenia, etiologa, momento de comienzo, evolucin o morfologa. As, segn su Patogenia se dividen en COMUNICANTES y NO COMUNICANTES u OBSTRUCTIVAS, segn exista o no comunicacin entre los compartimentos intra y extraventricular. En trminos generales, las hidrocefalias comunicantes tendran un curso menos agudo que las obstructivas. Determinar el carcter comunicante o no de una hidrocefalia es esencial a la hora de elegir determinadas opciones teraputicas, como la derivacin lumboperitoneal o la ventriculostoma endoscpica.. La derivacin lumbo-peritoneal slo es til en las hidrocefalias comunicantes y la ventriculostoma endoscpica es ms til en las hidrocefalias obstructivas. Segn la Etiologa se dividen en MALFORMATIVAS, INFLAMATORIAS (HEMORRGICAS E INFECCIOSAS) y TUMORALES La malformativas son siempre obstructivas, las inflamatorias generalmente comunicantes y las tumorales pueden ser obstructivas por la propia tumoracin o inflamatorias por hemorragia espontnea o post-quirrgica. Segn el momento de comienzo: congnitas y adquiridas. Estas ltimas podran dividirse en precoces (neonatales) y tardas. Segn la evolucin: agudas, subagudas y crnicas. Segn el nivel de la obstruccin: mono, bi, tri y tetra ventricular HIDROCEFALIAS MALFORMATIVAS.

Son las ms frecuentes, 50% aproximadamente en nuestra serie peditrica. Las malformaciones ms frecuentemente encontradas son: La obstruccin o estenosis del acueducto de Silvio en cualquiera de sus formas: gliosis, " forking o defecto de formacin del acueducto, septum. La llamada malformacin de Chiari (Citada en algunos libros como de ArnoldChiari), consistente en la herniacin del cerebelo a travs del agujero occipital clasificable en tres grados e menor a mayor trascendencia: Chiari I si slo es un descenso de las amgdalas cerebelosas, Chiari II si tambin el vermis y el IV ventrculo y el tipo III que es el grado mximo de herniacin cerebelosa y se asocia a encefalocele occipito-cervical. Los tipos I II se dan en ms del 90% de los pacientes con espina bfida. La atresia de los orificios de Luschka y Magendie, que comunican el IV ventrculo con la cisterna magna, con la consiguiente dilatacin qustica del IV ventrculo asociada a hipoplasia del vermis cerebeloso configurando la llamada malformacin de Dandy_Walker y sus variantes, en las que faltara la alteracin vermiana. HIDROCEFALIAS INFLAMATORIAS. Representan el 25% aproximadamente en nuestra serie peditrica, incrementndose su incidencia relativa en los adultos. La consecutiva a hemorragia peri e intraventricular del prematuro (HIPV), es la ms frecuente de este grupo en el nio, (la incidencia de esta hemorragia cerebral en los prematuros de menos de 34 semanas se estimaba en un 90%, habiendo descendido notablemente con el progreso de la pediatra perinatal) a escasa distancia de la post-meningtica. Esta hemorragia, tambin conocida como de la matriz germinal, se clasifica en cuatro grados segn los hallazgos ecogrficos (ecografa de tiempo real): Grado I Hemorragia subependimaria. Grado II Hemorragia intraventricular sin hidrocefalia GradoIII Hemorragia intraventricular e hidrocefalia Grado IV Hemorragia intraventricular, hidrocefalia y hemorragia intraparenquimatosa. En el adulto la consecutiva a hemorragia subaracnoidea, espontnea o traumtica, tiene especial inters por su frecuente presentacin en forma de lo que se ha dado en llamar hidrocefalia normotensiva. HIDROCEFALIAS TUMORALES. Los tumores intraventriculares, los de la fosa posterior y los llamados de la lnea media supratentoriales son los ms frecuentemente asociados a hidrocefalia. Como estos, sobre todo los de la fosa posterior, son especialmente frecuentes en los nios, es en estos donde ms frecuentemente se presenta la hidrocefalia de origen tumoral. La hidrocefalia que a veces se presenta despus de algunas intervenciones sobre tumores cerebrales, deben considerarse como inflamatorias posthemorrgicas.

Patologa
Hidrocefalia aguda. El aumento de la PIC produce: Dilatacin ventricular. Colapso del espacio subaracnoideo. Reduccin de la presin de perfusin (La presin de perfusin es igual a la presin sistmica menos la presin intracraneal) con la consiguiente isquemia e hipoxia del parnquima cerebral: 1 Edema de la substancia blanca. 2 prdida de gla. 3 edema axonal (a las tres semanas) irreversible. 4 prdida de neuronas, irreversible. Herniacin transtentorial, muerte. Distensin de duramadre y crneo, especialmente en el nio. Hidrocefalia crnica 5.- PATOLOGA.Engrosamiento leptomenngeo. Disminucin de vellosidades aracnoideas. Reduccin de la presin de perfusin con la consiguiente isquemia e hipoxia del parnquima cerebral: 1.- Lesiones del epndimo y glia subependimarias. 2.- Modificaciones de la substancia blanca 3.- Lesiones degenerativas corticales . 4.- Lesiones vasculares subcorticales

Cuadro clnico
Es el de la hipertensin endocraneal, aguda o crnica. Aguda: cefalea, vmitos, descenso nivel de conciencia. Aguda en el nio; adems, fontanela tensa, resalte venas epicraneales (cabeza de medusa), ojos en sol poniente (compresin del tercer ventrculo sobre los tubrculos cuadrigminos), macrocefalia. Crnica; deterioro psquico, trastornos de la marcha. Crnica en el nio; adems, macrocefalia, estrabismo. Formas especiales: Hidrocefalia normotensiva. Es un cuadro clnico descrito por Hakim y Adams consistente en la trada Demencia, Incontinencia y Ataxia, en pacientes con dilatacin ventricular, sin aparente aumento de la PIC. Existe una polmica sobre la patogenia, e incluso sobre su carcter normotensivo, pero su tratamiento por medio de una derivacin ventricular se acompaa de mejora clnica en muchos casos. La seleccin de estos casos en que existe indicacin quirrgica es dificultosa. El cuadro clnico, la respuesta a la puncin lumbar y los estudios del flujo del LCR mediante cine RM son la base de esta seleccin.

Hidrocefalia compensada. En algunos casos puede observarse la coexistencia de una importante dilatacin ventricular, con macrocefalia, sin hipertensin endocraneal ni dficit intelectivo ni neurolgico aparente. Son excepcionales, de tal manera que la mayora de los pacientes incluidos en este grupo son en realidad hidrocfalos crnicos con mayor o menor afectacin motora y/o intelectiva. Hidrocefalia benigna externa del nio. Se traduce en una ms o menos notable macrocefalia cuyo substrato anatmico es un aumento del volumen de LCR en el espacio subaracnoideo de la convexidad, extracerebral. Es una entidad de origen y patogenia no definitivamente establecidos, pero que en cualquier caso no puede considerarse patolgico ya que el curso espontneo es a la normalidad, generalmente a la edad de tres aos.

Diagnstico
1.- Cuadro clnico. 2.- Permetro ceflico (en el nio) 3.- Rx simple de Crneo: Dehiscencia de suturas en el nio. Erosin de la silla turca, a expensas de las apfisis clinoides posteriores, impresiones digitiformes, en las crnicas del adulto. 4.- Ecografa de tiempo real transfontanelar. Mtodo no invasivo, no ionizante y por tanto de eleccin en el nio con fontanela suficiente. 5.- Tomografa Axial Computerizada (TAC). Permite adems del diagnstico marfolgico detectar el grado de edema periventricular y por tanto el grado de actividad y la urgencia de la indicacin quirrgica. 6.- Resonancia Magntica (RM). Superior en definicin a la TAC, no es necesaria para establecer el diagnstico de hidrocefalia. Sin embargo, la Cine RM es de notable utilidad (imprescindible segn algunos autores) para determinar la indicacin de implante de una derivacin ventricular en las hidrocefalias crnicas o normotensivas, especialmente en las del adulto que cursan con demencia (trada de Adams y Hakim) en las que se plantea el diagnstico diferencial con las demencias seniles. En adicin, es imprescindible en las hidrocefalias por estenosis del acueducto de Silvio para descartar la presencia de una tumoracin del tectum. Una vez establecido el diagnstico de hidrocefalia (dilatacin ventricular) si la clnica de hipertensin es poco aparente, la indicacin quirrgica precisa de otros parmetros 7.- Monitorizacin de la PIC. En el nio, por medio de transductores transfontanelares. En caso contrario, por puncin lumbar o a travs de un agujero de trpano craneal generalmente frontal y medicin de la presin extradural, subdural a intraventricular. Este ltimo procedimiento, la medicin a travs de un catter intraventricular, es el ms fiable y permite realizar determinadas pruebas de inters diagnstico, como el test de infusin, que determina la respuesta de la PIC a los aumentos de volumen intraventricular. 8. En el nio, estudio de la circulacin cerebral mediante doppler transfontanelar asociado a la ecografa.

En todo caso conviene no olvidar que la hidrocefalia se diagnostica por la clnica y un cuidadoso examen fsico. El resto de las exploraciones confirmarn el diagnstico.

Tratamiento quirrgico
Sistema derivativo El objetivo del tratamiento es restablecer el equilibrio entre formacin y absorcin del LCR. Puesto que los intentos de detener o disminuir sensiblemente la velocidad de produccin se han mostrado ineficaces, tanto los farmacolgicos por medio de acetazolamida, glicerol o isosorbide, como los quirrgicos, como la plexectoma o reseccin de los plexos coroides de los ventrculos laterales, la teraputica se ha orientado hacia la meta de facilitar la absorcin. El mtodo ms simple y eficaz ha sido la derivacin del LCR desde la cavidad ventricular hacia cualquier otra cavidad con capacidad estructural para la absorcin. Durante ms de 40 aos la derivacin ventricular, especialmente a la cavidad peritoneal ha sido el mtodo de eleccin y prcticamente nico. El peritoneo tiene una capacidad de absorcin prcticamente ilimitada y la cantidad de LCR producida diariamente, unos 450 ml en 24 horas en un adulto (lo que permite renovar tres veces al da el volumen total de LCR), es fcilmente devuelta a la circulacin sangunea. Es el tratamiento ms utilizado en la actualidad es la derivacin a la cavidad peritoneal por medio de un sistema de catteres de material plstico, (silicona, policarbonato) dotados de un dispositivo que permite el flujo en un slo sentido (vlvula) y que este se produzca solamente a partir de una determinada presin intraventricular. Tcnicamente simple, precisa de la prctica de un agujero de trpano craneal, generalmente parietooccipital, y de una puncin ventricular transcerebral a travs de la cual se introduce el extremo proximal de la derivacin, el catter ventricular. Otro catter o una prolongacin del primero, se dirige subcutneamente hasta la pared abdominal y all se introduce en la cavidad peritoneal, (con una longitud que debe tener en cuenta el futuro aumento de la talla del paciente infantil) lo que puede realizarse, tras una minilaparotoma. La derivacin puede practicarse desde el ventrculo a cualquier otra cavidad, siendo la ms utilizada, al principio de la introduccin de las vlvulas, el atrio cardaco, al que se acceda a travs de la vena yugular derecha. Su mayor inconveniente, en los nios, es que el desarrollo somtico provocaba su acortamiento relativo, desplazndose el extremo distal de la vlvula hacia la vena yugular con trombosis de la misma. Actualmente, la derivacin atrial debe reservarse como alternativa en caso de necesidad. Una variante de la derivacin ventricular, de utilidad solamente en hidrocefalias comunicantes, es la derivacin lumboperitoneal, en la que el catter proximal se introduce en le fondo de saco del estuche menngeo espinal lumbar. No obstante, las derivaciones ventriculares internas estn sujetas a complicaciones, algunas veces con graves consecuencias y aunque se han desarrollado sistemas de derivacin dotados de sofisticados mecanismos capaces de regular el flujo de LCR, de evitar el llamado efecto sifn (frecuente causa de hiperdrenaje de LCR), de controlar con precisin la presin

intracraneal y a pesar de los progresos en la prevencin de la infeccin, sigue existiendo un gran nmero de complicaciones que pueden agruparse en dos grandes grupos: Precoces, como la infeccin y la obstruccin del catter ventricular Tardas, como la vlvulo dependencia. OBSTRUCCION, (50-66%) la ms frecuente, generalmente por el plexo coroides. INFECCIN, (25%-33%) la ms trascendente, generalmente causada por el estafilococo epidermidis y relacionado con la adhesividad de los materiales plsticos. Se puede manifestar de forma muy diversa si no se diagnostica correcta y precozmente. DESCONEXION, (12.5-0%) imposible actualmente con el uso de sistemas integrales, sin conexiones. ACORTAMIENTO, (12.5-0%) por crecimiento somtico del nio. Evitable en las derivaciones peritoneales mediante la introduccin de una longitud suficiente de catter, ya que no hay ms lmite a la longitud que el espacio fsico de la cavidad peritoneal del recin nacido o del prematuro. Inevitable en las atriales del nio. HIPERFUNCIN, poco frecuente, que se manifiesta en forma aguda mediante la formacin de hematomas subdurales o en forma crnica mediante la llamada vlvulodependencia, que remeda el sndrome de la hipertensin endocraneal aguda pero en el que se encuentran siempre ventrculos ms pequeos de lo normal. La manera de prevenirlo es la eleccin de la presin adecuada ala edad o bien la utilizacin de modernas vlvulas de presin ajustable o autorregulables. La utilidad de estas ltimas no ha sido definitivamente establecida. Aunque estudiadas en detalle, muchas de estas complicaciones son evitables y as en el momento actual, la profilaxis antibitica ha reducido las infecciones de las derivaciones implantadas de novo. Ciruga endoscpica de la hidrocefalia Despus de 40 aos de experiencia en el manejo de derivaciones ventriculares, la comunidad neuroquirrgica ha sentido la necesidad de buscar alternativas teraputicas. As la introduccin de la ciruga endoscpica que permite mediante la introduccin de un endoscopio a travs de un trcar compartido con varios canales de trabajo que incluyen un sistema de irrigacin aspiracin y la posibilidad de introducir 1 0 2 instrumentos adicionales como coagulacin, pinzas, tijeras etc.. todos ellos diseados de forma especfica. Los endoscopios pueden ser rgidos o flexibles siendo los primeros los ms utilizados Los procedimientos ms frecuentemente utilizados incluyen - VENTRICULOSTOMA PREMAMILAR DEL TERCER VENTRCULO, que permite mediante la perforacin del suelo del 1/3 anterior del III ventrculo el paso del LCR al espacio extra ventricular subaracnoideo. Se introduce un catter con baln de 5Ch en el espacio premamilar perforndolo y posteriormente se hincha el balon y se extrae dilatndo la apertura. No precisa de coagulacin previa. Tras reitrar el baln se comprueba el funcionamiento de la ostoma que se visualiza endoscpicamente como un soplido La experiencia acumulada hasta

hoy es que la eficacia de dicha ventriculostoma vara grandemente en relacin con la edad de los pacientes, de tal manera en una serie peditrica, aunque en los nios ms mayores la efectividad fue de cerca del 80%, en los menores de 6 meses dicha efectividad se redujo a slo el 12.5%. Est indicada como primera opcin por delante de la derivacin en hidrocefalias obstructivas por lesiones que dificultan la circulacin de LCR. Permite que el paciente no dependa del sistema derivativo y est expuesto a sus complicaciones y habitualmente puede realizarse en el mismo procedimiento la toma de biopsia de la lesin que origina la obstruccin La principal limitacin es la existencia de ventrculos no muy dilatados que conllevan un elevado riesgo de dao aadido, an en manos expertas. En adicin, existe un consenso sobre la limitacin del mtodo en recin nacidos. -SEPTOSTOMIA Consiste en la performacin del septum pellucidum hecho que permite la comunicacin de ambos ventrculs laterales en la eventualidad de una obstruccin del F de Monro -CISTOSTOMIAS Permite la comunicacin de cavidades intraventriculares producto de quistes malformativos o secundarios a infeccin. Reduce de esta forma la necesidad de mltiples derivaciones. Tambin puede realizarse la comunicacin de estos quistes con el espacio subaracnoideo mediante la perforacin endoscpica de la pared de quiste y de la aracnoides subyacente -ACUEDUCTOPLASTIA Dilatacin mediante endoscopio flexible del acueducto de Silvio. Permite progresar hasta IV ventrculo y visualizar los agujeros de Luschka y Magendie Drenaje ventricular externo En las hidrocefalias de origen inflamatorio, incluyendo las consecutivas a ciruga intracraneal, sobre todo de la fosa posterior, antes de proceder a la insercin de una derivacin ventricular definitiva, debe intentarse su solucin por medio de un drenaje ventricular externo, es decir drenando el LCR en forma continua y con las mximas condiciones de esterilidad a un recipiente estanco. Este drenaje externo es particularmente til en algunas post-hemorrgicas del neonato y en todas las post-meningticas. En los pacientes con hemorragia subaracnoidea secundaria a patologa vascular puede producirse como complicacin aguda una hidrocefalia que contribuye a amentar la PIC de forma considerable. Dada la presencia de sangre en el LCR que obstruira el sistema valvular e irritara el peritoneo se procede a la colocacin de un drenaje ventricular externo. Sus principales problemas son -infeccin: precisando de recambios en trono a los 7 das -obstruccin por material slido (hematoma, fibrina, tejido cerebral) .

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Hidrocefalias
Asignatura de Neurociruga curso 2010

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Definicin
Acumulacin excesiva de LCR en el cerebro Dilatacin anormal de los ventrculos

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Epidemiologa
prevalencia est estimada en 1%-1 5% 1% 1,5%. incidencia de la hidrocefalia congnita es ~ 0 9 1 8/1000 nacimientos 0,9-1,8/1000

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Fisiologa del LCR

Producto de
dializado de la sangre secrecin activa

Su composicin es semejante a la del q lquido extracelular cerebral. Protege mecnicamente al parnquima Produccin:
Pared ependimaria Plexo coroideo (40%) Lquido intersticial

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F de Monro

Pared epndimo

Plexo coroideo

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Plexo coroideo

Plexo coroideo

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Fisiologa del LCR

Absorcin:
Vellosidades aracnoideas-SLS
Paso por P hidrosttica LCR-seno

Pared ventricular Linfticos de vainas de n. craneales y races C il Capilares

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Fisiologa del LCR

Produccin: 500 ml/da Volumen ventricular : 150 ml R Renovacin /6 8h i /6-8h

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Patogenia
Tres mecanismos tericos:
Hiperproduccin
Excepcional Tumores de plexos

Dism absorcin Obstruccin circ LCR

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Clasificacin
Segn su patogenia
Comunicantes No comunicantes

Segn su etiologa
Malformativas f Inflamatorias
Hemorrgicas Infecciosas

T Tumorales l

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Clasificacin
Segn su comienzo
Congnitas Adquiridas
Neonatales/tardas

Segn su evolucin
Agudas, subagudas y crnicas

S el nivel de obstruccin Segn

Mono, bi, tri y tetraventricular

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Hidrocefalias malformativas
Estenosis de acueducto

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Hidrocefalias malformativas
Malformacin de Chiari

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Hidrocefalias malformativas
Dandy-Walker Dandy Walker

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Hidrocefalias inflamatorias
Hemorragia intraventricular del prematuro
<34 semanas >90% incidencia Origen en la matriz germinal Control ecogrfico

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Hidrocefalias inflamatorias
Hemorragia subaracnoidea del adulto

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Hidrocefalias tumorales
T intraventriculares

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Hidrocefalias tumorales
T fosa posterior (nios)

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Hidrocefalia aguda
Aumento de PIC Dilatacin ventricular Reduccin d PPC R d i de Edema Herniacin Coma En nios distensin de crneo

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Hidrocefalia crnica
Engrosamiento aracnoideo Dism de vellosidades R d Reduccin d PPC i de
Lesin isqumica
Cortical Subcortical

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Clnica
Hipertensin intracraneal En el nio
F t Fontanela tensa l t Venas epicraneales Parinaud Macrocefalia Estrabismo

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Clnica
Hidrocefalia normotensiva
Demencia, incontinencia ataxia Dilatacin sin aumento de PIC (dudoso) Seleccin de casos para tto difcil

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Clnica
Hidrocefalia benigna externa del nio
Macrocefalia Aumento de LCR en esp subaracnoideo Espontneamente evol a normalidad (3a)

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Diagnostico
Clnica Permetro ceflico en el nio ECO transfontanelar t f t l TC RM
RM fase cine en HNP

Monitorizacin de PIC
Test infusin

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Tratamiento quirrgico
Tratamiento mdico ineficaz Ciruga
D i Derivacin d LCR i de
VENTRICULO
Peritoneo Auricula derecha

LCR lumbar
Peritoneo

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Tratamiento quirrgico: DVP

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Tratamiento quirrgico: DVP

Complicaciones
Obstruccin : +fr y por plexo coroideo Infeccin : Staph epidermidis Desconexin: sistemas sin conexiones Acortamiento crecimiento del nio Acortamiento: Hiperfuncin
H Hematomas subdurales t bd l Valvulodependencia

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Tratamiento quirrgico : endoscopia

Ventriculostoma premamilar

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Cistostoma

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Tratamiento quirrgico: DVE

Hidrocefalias inflamatorias Mala calidad de LCR

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