IRA Es un sindrome que se ve con bastante frecuencia en las unidades de emergencia se habla de IRA en pacientes isquemicos con atecedentes

de diabetes, isquemicos o con secuelas ingreso por deposiciones likidas, vomitos e hipotension arterial. En los laboratorios encontramos una Urea de 190, una Crt en 4 si no salen los valores anormales no se va a dar cuenta k esta alterado, sodio 120, K 100, bicarbonato de 2,Hb12, en ecografia renal las cortezas (no se si sera) mide 13 cm, normalmente cuanto mide? 1820 mm lo que esta menos de eso quiere decir que tiene cronicidad. Se dice que tiene varias etiologias que se caracteriza por un deterioro brusco de las funciones renales que altera la homeostasis del organismo se asocia con frecuencia a un descenso de la diuresis e inhibe como expresin comun un umento de la concentracin de los productos nitrogendos en sangre. Llamado IRA, fracaso renal agudo,tiene gran importancia. En los pacientes no hospitalizados que vienen por neumona o descompensacin de diabetes, que se les detecte IRA es de 2-5% y en Los pac hospitalizados el riesgo puede llegar hasta el 15% . Dentro de las causas mas frecuentes de IRA vemos que no solo depende del paciente sino tbn de donde viene.Vemos que en los paises desarrollados las causas de IRA parenquimatoso son mas del 50% porque no son causas prevenibles, en cambio en paises en vias de desarrollo las causas prerrenales son 60-70%,porque dependen del estado socioeconomico pueden ser pacientes con diarreas, septicos, falta a servicios basicos de salud. Un paciente en UCI que se le detecte IRA, el riesgo de mortlidad puede elevarse hasta un 80%. La IRA tenemos que verla desde un punto de vista de clasificacion. Tenemos que ver si es que la causa de la IRA es obstructiva posterior (pstrenla) que impide la excrecion urinaria. La prerrenal que de una u otra manera impide la llegada de volumen secular efectivo al rin y la llegada adecuada de sangre al rin, y la adecuada cantidad de plasma. Si se descarta la pstrenla y la prerrenal lo nico que nos queda es la renal. La prerrenal depende de factores hemodinmicas si es que tiene diarreas si es que esta shock hipovolemico, si es que esta deshidratado, septico con vasodilatacin. La prerrenal es la alteracin funcional sin dao estructural, no hay muerte celular producida por una perfusion renal que revierte. Si hay una hemorragia de mas de 600 ml, mas vomitos o quemados o sudacion profusa va ha haber redistribucion, grabense esto, porque cuando viene el paciente con IRAtienen que ser precisos, Un paciente ingresa con sindrome uremico y oliguriaque es un sd uremico? No es que tenga la urea elevada, sino que es todo un cortejo sintomatico, la urea con valor normal algunos dan 50, 120 nosotros consideramos d 20-40.promedio 30, Creatinina (no se entiende). Entonces tenemos 180 de urea, 8 de creatinia, Hb 6, la ecografia renal unos riones de 11x5 .un rion normal de un peruano desnutrido es de 10 x 5 este es un tamao aceptable. La corteaza renal si es la k nos importa, 18 es normalaca una tiene 12 y la otra 19 y cual es su diagnostico una IRA posrrenal pork no puede ser cronica? Porque tiene anemia de 6 pero una corteza d 19 nos dice que ese rion que puede eliminar. La posrrenal es la dificultad para eliminar la orina a consecuencia de una obstruccin intrinseca o extrinseca. Por ejemplo una lesion ureteral,litiasis, cuagulos, tumores proximos ligadura. Lo mas comun en mujeres hidronefrosis NM de cerviz de utero que este infiltrando o pacientes con NM de color o de ovario que ha sido irradiado.

Lo mas comun en varones es prostatico o pacientes con NM de color o NM de ovario que han sido irradiado o pacietes con TBC renal severa Lesiones de vejiga hipertrofia, todo esto se diagnostica con una simple ecografia renal, tienes un pac con IRA o IRC , hasta que no demuestren fehacientemente que este paciente es cronico y necesita dilisis nosotros asumimos que es agudo y si es agudos debemos nosotros diagnosticar primero si sera post-renal, es con ecografia, si hay obstruccin es pstrela pero si en la ecografia no hay obstruccin te olvidas descartas, tienes que ver si es un rion normal, esta parte oscuro es la corteza es hipoecogenica, cuando esta inflamado o hay esclerosis se ve mas blanco mas hiperecogenico y cuando tiene fibrosis esclerosis ya se ve adelgazado. Si es obstructiva le ponemos una sonda, una nefrostomia (no se si estara bien escrito) le hacemos lo que sea para salvar la funcion del rion. Si en la ecografia no sale nada nos vamos a la prerrenal y en la prerrenal, supongamos un viejito seco que esta deshidratado no ha tenido diarrea, si no es prerrenal ni posrrenal es renal, presten atencin a este cuadrito. La ira renal, pide un plumon y hace un cuadro diagnostico En la IRA renal es sencillo de diagnosticar, en la flechita d aca ponemos las toxinas y dentro de ellas nos fijamos que endotoxinas pueden haber, y exotoxinas. Endotoxina que pueden producir IRA: cistina,pigmentos (bilirrubina indirecta o no conjugada que cuando se produce en exceso tapona los tubulos), ac urico (en hiperglicemia severa, en mieloma multiple, en lisi tumoral, una leucemia los leucocitos se destruyen y cuando se destruyen exponen su acido urico y van ocasionando dao), hemoglobina:pac que viene con hematuria negra se puede asociar a hemilisis y la hemolisis pasiva como la de mordedura de araa expone la hemoglobina y esta va a tapar los tubulos y politraumatizados con rabdomiolisis, la mioglobina tbn. Las exotoxinas: contraste,drogas ( aminoglucosidos, aines, aciclovir, postarner). Otra causa es la necrosis tubular aguda, es un cuadro que se produce de forma aguda produciendo necrosis ( ta mas obvio el nombre lo dice) de las celular de tubulo por ,ese es el glomerulo y los tubulos en la arteriola eferente se forma la basa recta que va a irrigar los tubulos si tenemos una IR prerrenal que va a ocasionar disminucin del flujo de llegada por la aferente, su esta IRA prerrenal persiste se produce la muerte de las celulas tubular, entonces como averiguamos una renal preguntandole si antes tuvo una prerrenal pero lo unico que nos queda es una glomerulonefritis con un sindrome nefritico. Este es el enfoque diagnostico. Cual es esquema adecuado de (no se entiende) con cloruro de sodio al 9% o al 9 por 1000, al cuanto de cloruro.tienen que hacerlo hasta que se hinche, y si son toxinas tienes que dar hidratacin especial, si son exotoxinas rezar para k no (no se entiende) la orina y si es necrosis tubular esperar hasta que se regeneren los tejidos, cuanto tiempo demora una celula epitelial en generarse de cualquier parte del organismo,demora en 15 dias en desfacelarse y limpiarse la piel y 15 dias mas en madurar y salir el nuevo epitelio, 28 dias en cualquier epitelio, entonces este paciente empieza a recuperarse desde las 3 semanas,solo si es que se ha solucionado la causa prerrenal. Como se produce la isquemia renal, por 2 efectos cambios hemodinamicos va a producir contraccin mesangial, van a produci vasoconstriccin de la aferente y va a producir congestion medular (eso no se entendio bien) al producirse esos 3 van a llegar a un dao tubular, si hay dao tubular va a producirse necrosis, y tapona el tubulo como si n quemado se sacara la piel. Este es un tubulo normal pero cuando empieza a dar isquemia renal empieza el borde en cepillo y hay necrosis a partir de la segunda semana comienza la diferenciacin y la redistribucion celular con celulas mas jovemes con ncleos son grandes. Todo este

proceso demora 4 semanas, pero hay un riesgo que cuando se da este proceso pueden haber radicales libres y cuando los radicales libres son en gran cantidad los basureritos se agotan y empiezan a crecer las celulas nuevas y la repercusion lo sufre el rion por eso el diagnostico y el monitoreo del paciente semana a semana debe estar a cargo del nefrologo. Mujer de 50 con histoa de DM hace 10 aos pero no tiene proteinuria, viene por dolor muscular y oliguria y es gordita y le dan (no se entiende) porque esta el colesterol y triglicridos elevados y a las dos semanas ingresa a la emergencia con dolor y oliguria , 400 de urea, 16 de creatinina, la mioglobina 500 el cpk 5000 Quq ha pasado ah una macromiolisis por el consumo de drogas. Como se trata esto agresivamente hasta que se hinche . Las etapas de la necrosis tubilar aguda. La etapa 1 no es adsvertida solo se ven algunos casos en estudios de orina puede ser reversible hay isquemia pero no necrosis. Etapa 2, hay deterior es oligurico es donde hay mayou mortalidad Etapa 3 es donde hay recuperacin, la creatinina no mejora, el 40-50% de pac en UCI cin IRA se mueren Esta es una clasificacin llmada clasificacin de Ripley de IRA posterior hay una que se llama (no se entiende) pero que no esta completa, la mas completa es la de Ripley, mide los niveles de agudeza dde etsablecimeinto de la falla en riesgo. Este estudio se hizo para validar que varios pacientes con IRA, que tanto tiempo tenia que pasar lo que vienen con riesgo les pasaba unjuria y de los que llegan con injuria cuantos pueden pasar a falla y los que llegan con falla y el 25% de los que estn en riesgo pasan a falla y el 25% de los que estn en injuria pasan a falla y el 50% de los que estn en falla se uqedan en dilisis. Diagnostico es sencillo, llega el paciente hacen ananmesis, la exploracin bsica, examen de sangre hemograma, bioqumico examen de orina y ecografa renal. Si les preguntan lo nico que entiendan es como diferencian una IRA de una necrosis tubular aguda, en primer lugar hay que entenderu n mecanismo fisiopatlogico en IRA prerrenal el tubulo no esta muerto todava funciona, en la prerrenal todava reabsorbe sodio, al reabsorberlo la eliminacin de sodio esta normal o algo bajo, cuando hay necrosis tubular no reabsorbe sodio, el Na en orina esta aumentado. Sencillo, sacan una muestra de sangre y orina y piden que les lean el Na y creatinina en ambos, hacen la formulita les sale mas de 1 posrenal si es y menos de 1 si es prereenal. La biopsia renal esta indicada cuando no hay una causa clara, si es descartado todo solo nos queda la flomerulonefritis, entocnes es biopsia , cuando la oliguria o la anuria persiste mas de 2 o 3 semanas, decio recuperarse, aguja, o cuando hay hay sospecha d lupus o vasculitis tbn biopsia. Tratamiento: Primero reataurar flujo sanguneo renal le llenas de agua hasta que se hinche si es hemorragua le llenas sangre tbn todo lo que necesite, plasma albumina, para aumentar la presin arterial. Una vez que se hinche hinche le das furosamida hasta que se quede , el objetivo es aumentar el volumen de orina para aumentar la circulacin renal. Tratamiento un dilema entre cristaloides y coloides, si tu presin sta estable das cristaloides (nacL) pero si tu presin esta bajoneada das coloides (emasel, albumina) y cristaloides tbn, El objetivo del tratamiento conservador, no se inicia diurtico hasta que se hinche. Dialisis, si la IRA llega a ser severa, cuando dializamos, no depende de la insuf renal no depende de la urea y no depende de la creatinina , depende de la hipercalemia severa,

cuando edema o congestion pulmonar, hay pericarditis, herroagia digestiva, acidosis severa refractaria al tratamiento. De ah pide preguntas y para variar nadie pregunta. Si el paciente esta hipetrtenso y tome captopril, enalpril, suspendemos todo lo que son IECAS porque va a empeorar la causa de una IRA. Alguien mas pregunta. Primero tienes que saber si es aguda o es crnica, hay 2 conceptos, IRAC/crnica descompesada , pac con IRA, con Creatinina de 4, urea 120 estable , vino con diarrsea es una aguda sobre crnica, como vas a diagnosticar , a veces o es difcil, pero 1 de los conceptos es diferenciar, la idea es regresar al paciente a su nivel basal.