Anda di halaman 1dari 5

PRESENTASI KASUS

Manajemen Anestesi Untuk Persalinan Secara Sectio Caesaria Pada Wanita Hamil Dengan Polimiositis : Sebuah Laporan Kasus dan Kajian Literatur

Disusun Oleh : Anggit Mirdhasari 2006.031.0047

Diajukan Kepada : dr. Tinon Anindita, Sp. An

BAGIAN ILMU ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011
1

JOURNAL READING NAMA NIM STASE : ANGGIT MIRDHASARI : 2006.031.0047 : ILMU ANESTESIOLOGI dan REANIMASI : RSUD SALATIGA : dr. TINON ANINDITA, Sp. An

TEMPAT STASE

DOKTER PEMBIMBING
Open Acces

Manajemen Anestesi Untuk Persalinan Secara Sectio Caesaria Pada Wanita Hamil Dengan Polimiositis : Sebuah Laporan Kasus dan Kajian Literatur
Abstrak Polimiositis yang mana merupakan penyakit langka baik di populasi umum dan didalam masa kehamilan adalah penyakit dengan gangguan jaringan ikat sistemik yang ditandai dengan adanya gejala peradangan dan degenerasi dari otot-otot. Hanya ada sedikit informasi yang berkaitan dengan manajemen anestesi seorang wanita hamil dengan polimiositis. Presentasi Kasus Pada artikel ini, kami menyajikan manajemen anestesi persalinan darurat (mendesak) secara sectio caesaria pada wanita 28 tahun dengan polimiositis menggunakan epidural anestesi yang mana telah didiagnosa dengan polimiositis 5 tahun yang lalu dan telah menjalani pengobatan rutin dengan prednisolon dosis berbeda sejak saat didiagnosa dengan penyakit tersebut. Kesimpulan Pada pasien yang akan melahirkan dengan polimiositis, seharusnya tidak disarankan menggunakan anestesi umum karena beresiko terhadap terhambatnya pemulihan dari relaksasi otot, terjadinya pneumonitis aspirasi, aritmia dan gagal jantung. Kami menganggap bahwa dengan menggunakan epidural anestesi pada persalinan secara sectio caesaria lebih aman untuk diterapkan daripada meggunakan anestesi secara umum. Pendahuluan Polimiositis (PM) dengan prevalensi kejadian 2,4 4,7 kasus per 100.000 orang dalam suatu populasi umum ditandai dengan kelemahan otot simetris proksimal, peningkatan serum enzim otot rangka, kelainan elektromiografi (EMG) dan infiltrat sel-sel radang (inflamasi) dalam jaringan otot. Faktor hormonal, paparan lingkungan dan faktor genetik diyakini berkontribusi terhadap terjadinya penyakit ini dengan etiologi yang tidak diketahui. Sementara kelemahan otot panggul dan bahu, leher bilateral dan simetris terlihat pada 50% pasien ; otot faring, diafragma dan interkostal mungkin juga terpengaruh. Meskipun kortikosteroid adalah

pilihan pengobatan, pasien yang tidak responsif atau pasien dengan efek samping yang tidak diinginkan, diberikan imunosupresan (azatioprin, siklosporin, metotreksat) atau imunoglobulin. Kami menyajikan laporan kasus kami dengan alasan bahwa hanya ada beberapa laporan yang tersedia dalam literatur manajemen anestesi pada wanita hamil dengan polimiositis. Selanjutnya, laporan tentang operasi pada pasien lain yang menjalani anestesi regional, tidak didapatkan informasi yang cukup tentang kursus klinis dan fungsi otot periode pasca operasi. Presentasi Kasus Seorang wanita 28 tahun, putih, tinggi 158 cm, berat 68 kg, primigravida dengan usia kehamilan 38 minggu, dirujuk ke rumah sakit karena persalinan telah dimulai. Dia didiagnosis dengan polimiositis pada pemeriksaan biopsi otot dan EMG lima tahun yang lalu dan dosis prednisolon disesuaikan seiring dengan terjadinya kelemahan otot dalam masa kehamilannya. Dosis prednisolon oral telah ditingkatkan dari 5 mg sampai 30 mg sekali sehari. Tidak ada riwayat keluarga dengan polimiositis atau dengan gangguan otot. Pemeriksaan fisik pra operasi dalam batas normal. Tidak ada riwayat penyakit sistem respirasi dan jantung. Riwayat merokok dan minum minuman alkohol disangkal. Hasil biokimia termasuk enzim hati (AST, aspartat aminotransferase : 252 U/L, batas normal < 35 U/L; ALT, alanin aminotransferase : 201 U/L, batas normal 40 U/L ; LDH, laktat dehidrogenase : 1478 U/L, batas normal 240-480 U/L) dan tingkat CK (kreatin kinase : 1886 U/L, batas normal : 145 U/L) meningkat. Pemeriksaan neurologis menunjukkan bahwa kekuatan otot ekstremitas proksimal atas adalah 4, 3 atau 4 untuk otot ekstremitas proksimal bawah, 4 untuk fleksi pinggul dan 3 untuk fleksi leher. Pada pasien ditemukan terjadi dilatasi serviks 4 cm setelah pemeriksaan dan dengan demikian ahli syaraf bersama dengan dokter kandungan memutuskan untuk secepatnya dilakukan persalinan secara sectio caesaria karena keadaan yang mendesak dan kelemahan otot yang terjadi pada pasien mungkin akan menyebabkan kesulitan bila dilahirkan per vaginam. Setelah persetujuan informed consent tertulis diperoleh, pasien diberikan premedikasi dengan metoclopramide (10 mg iv). Cairan ringer laktat dimulai pada tingkat 15-20 ml/kg/ jam dalam waktu 15-20 menit sebelum dilakukan epidural anestesi. Di dalam ruang operasi, elektrokardiografi, saturasi oksigen melalui oksimetri nadi/denyut (SpO) dan tekanan darah noninvasif dipantau. Sebuah kateter epidural disisipkan di Lumbal 4-5 melalui sebuah jarum ujung khusus/Tuohy 18 dalam posisi dekubitus lateral dan ditempatkan pada kedalaman 4 cm. Setelah penempatan kateter epidural, pasien dibaringkan terlentang di meja operasi. Pemberian oksigen dengan menggunakan sungkup muka dilakukan sampai persalinan selesai. Uji dosis 2 ml lidokain 20 % dicampur dengan 1 : 200.000 epinefrin diberikan melalui epidural kateter. Setelah diyakini tidak ada tanda-tanda intravaskular atau penempatan intratekal, induksi dengan 16 ml levobupivacaine 0,5 % dan 2 ml fentanil (100 mg), diberikan dosis tambahan secara bertahap setiap 2 sampai 3 menit sebanyak 5 ml. Blokade sensorik dievaluasi dengan tes tusukan jarum bilateral di linea midclavicular setiap dua menit. Operasi dimulai ketika tingkat blokade sensorik mencapai T4-5 pada 11 menit setelah induksi anestesi. Waktu dari dimulainya sayatan bedah sampai bayi dilahirkan adalah 8 menit. Pasien melahirkan bayi yang sehat dan cukup (2520 gr, 49 cm) dengan apgar skor 8-910. Setelah melahirkan, oksitosin 10 iu diberikan dalam 500 ml infus larutan kristaloid secara iv dengan tetesan lambat. Hemodinamik pasien stabil dan tidak menunjukkan tanda-tandatanda hipotensi atau bradikardia selama operasi. Pada periode pasca melahirkan, pasien dipantau dengan menggunakan tiga lead elektrokardiogram, sebuah perangkat pengukur tekanan darah otomatis non invasif, sebuah oksimeter nadi dan kateter urin. Pada pasien diberikan morfin (2 mg) melalui kateter epidural sebagai analgesia pasca operasi dan kemudian kateter dilepas setelah 12 jam. Dalam periode pasca operasi, neurolog melakukan evaluasi kembali pada pasien menggunakan MRC (Medical Research Council Skala), setelah blok epidural mundur selama 115 menit. 24 jam kemudian, hasil EMG terbaru pasien dibandingkan
3

dengan hasil yang sebelumnya. Fungsi otot menunjukkan tidak adanya kerusakan semenjak dari periode antepartum. Pasien kemudian diperbolehkan pulang pada hari kelima pasca operasi. 2 minggu kemudian, tingkat serum AST adalah 113 U/L, tingkat serum ALT adalah 108 U/L, tingkat serum LDH adalah 940 U/L dan tingkat serum CK adalah 884 U/L. Tidak ada perbaikan yang berarti dalam fungsi otot tercatat dalam kontrol pasien setelah 1 dan 6 bulan. Diskusi Polimiositis tidak umum dalam kehamilan, meskipun kemungkinan untuk perkembangan atau eksaserbasi dapat meningkat ketika perubahan hormon pada maternal terjadi. Jika penyakit ini tidak dalam remisi, harus dipertimbangkan bahwa baik ibu dan bayi berada dalam resiko tinggi selama kehamilan. Poin yang harus dipertimbangkan dalam manajemen anestesi adalah insufisiensi pernafasan, aspirasi pneumonia, aritmia, gagal jantung dan hiperkalemia. Diyakini bahwa pasien dengan polimiositis sensitif terhadap relaksan otot non-depolarisasi dan penggunaan obat antagonis dapat menyebabkan kelemahan otot dan disritmia berat. Steroid miopati yang diinduksi mengarah ke peningkatan sensitivitas obat penghambat neuromuskular dan respon yang tak terduga dapat terjadi. Biasanya dosis harus dikurangi selama titrasi terhadap respon dan agen anestesi volatil mungkin tidak hanya berfungsi sebagai pemicu terjadinya hipertermia ganas tetapi juga mempotensiasi efek relaksan otot. Obat ini disarankan untuk dihindari atau tidak digunakan pada pasien dengan tingkat kreatin plasma fosfokinase (CPK) tinggi. Suksinilkolin juga disarankan untuk dihindari karena dapat sebagai pemicu untuk timbulnya hipertermia ganas dan hiperkalemia. Selain itu, vecuronium dan pankuronium dapat menyebabkan kelumpuhan neuromuskular berkepanjangan. Pemantauan blokade neuromuskular menggunakan stimulator syaraf perifer disarankan karena kurangnya rekomendasi standar mengenai aplikasi relaksan otot nondepolarisasi. Ada beberapa laporan menyatakan bahwa atracurium dapat diimplementasikan sebagai obat yang aman dibawah pemantauan neuromuskular. Namun, beberapa peneliti melaporkan bahwa untuk intubasi endotrakeal atau untuk memelihara anestesi, maka akan lebih tepat utuk menerapkan teknik regional tunggal atau dikombinasi dengan obat penenang atau tidak menggunakan relaksan otot sama sekali berdasarkan pada semua sumber yang tertulis dalam literatur. Fujita et al melakukan blok epidural toraks dan tidak ada masalah terjadi selama dan setelah operasi sehingga mereka meyakini bahwa anestesi epidural adalah metode yang berhasil. Ohta et al melaporkan manajemen anestesi pada dua pasien yang menderita polimiositis, pada salah satu pasien yang mana tanpa relaksasi otot digunakan intubasi endotrakeal dan pemeliharaan anestesi. Pasien lainnya dioperasikan dibawah anestesi epidural dengan sedasi. Manajemen anestesi yang sukses dan aman dari regional anestesi pada wanita hamil, membutuhkan pemahaman tentang perubahan fisiologis normal dalam kehamilan. Pada jangka panjang, obstruksi vena kava inferior oleh rahim yang membesar menekan pleksus vena epidural dan meningkatkan volume darah epidural. Efek ini menyebabkan penurunan volume cairan serebrospinal (CSF) dan meningkatkan penyebaran cephalad dari cairan anestesi lokal selama anestesi spinal dan epidural. Volume cairan serebrospinal berkorelasi terbalik dengan tingkat volume anestesi jadi penurunan volume cairan serebrospinal berhubungan dengan tingkat blokade yang lebih tinggi. Sebagai tambahan, kapasitas sisa fungsional (FRC) mulai menurun pada bulan kelima kehamilan. Hal ini disebabkan karena elevasi dari diafragma yang istirahat (lemah), yang terjadi karena rahim yang membesar memasuki rongga perut. Baik kapasitas vital dan kapasitas penutupan adalah secara minimal terpengaruh tetapi FRC menurun hingga 20 %. Pasien yang akan melahirkan berada pada resiko yang lebih besar daripada pasien yang tidak hamil dalam
4

hubungannya dengan penutupan dan pengembangan jalan nafas dan hipoksemia selama anestesi regional. Anestesi regional dapat merusak fungsi respirasi dengan kelumpuhan otot interkostalis selama blokade tinggi meskipun secara klinis perubahan signifikan dalam fisiologi paru biasanya minimal dengan anestesi regional. Anestesi regional untuk persalinan secara sectio caesaria membutuhkan tingkat blokade setidaknya dermatom T5 dan ini dapat merubah kinerja pernafasan. Anestesi spinal adalah pilihan yang sesuai untuk bedah sesar dalam kondisi yang mendesak. Hanya ada satu laporan kasus dengan anestesi spinal pada wanita hamil dengan polimiositis di medline. Salah satu kelemahan dari anestesi spinal adalah insidensi yang tinggi dalam hal hipotensi. Meskipun onset cepat yang ditimbulkan dari anestesi spinal menguntungkan, onset yang cepat dari blokade simpatis dapat mengakibatkan hipotensi berat. Hipotensi selama anestesi spinal pada persalinan secara sesar adalah komplikasi yang sering terjadi, dengan insidensi dilaporkan bervariasi dari 50 % sampai 100 %. Jadi, anestesi epidural dapat dijadikan referensi bagi para dokter jika ingin meminimalkan kemungkinan hipotensi maternal, atau ketika blokade motorik dari segmen toracoabdominal tidak diinginkan. Keuntungan lain dari anestesi epidural adalah pemulihan nyeri pasca operasi. Kita dapat memilih anestesi spinal pada wanita yang akan melahirkan secara sesar. Namun, kita menghindari blokade tinggi yang mana berpengaruh terhadap otot pernafasan, sehingga memilih anestesi epidural dimana kita dapat mengontrol tingkat blokade dengan nyaman. Selanjutnya kita juga ingin meminimalkan kemungkinan hipotensi maternal dan bradikardia dan untuk mencapai pemulihan nyeri pasca operasi. Selain itu, kita tidak perlu terburu-buru selama tidak ada tanda-tanda fetal distress (gawat janin). Teknik gabungan spinal-epidural (CSE) mungkin bermanfaat bagi pasien ini. Untuk operasi sesar, ini menggabungkan keuntungan yang cepat, nyata, blokade yang kuat dari anestesi spinal bersama-sama dengan fleksibilitas kateter epidural. Kateter epidural juga memungkinkan suplementasi anestesi dan dapat digunakan untuk analgesia pasca operasi. Dalam aplikasi CSE, jarum spinal dan epidural dapat ditempatkan pada segmen yang berbeda, namun para dokter kebanyakan menggunakan segmen yang sama seperti yang kita lakukan. Ketika obat diberikan, harus dititrasi dengan hati-hati karena lubang dural yang dibuat oleh jarum spinal dapat meningkatkan fluks epidural obat ke dalam cairan serebrospinal dan meningkatkan efek mereka. Pada informasi yang telah dijelaskan diatas, kami menghindari anestesi umum pada pasien dengan tingkat CPK tinggi, yang berada dibawah pengobatan dengan kortikosteroid untuk waktu yang lama, karena resiko aspirasi dan kemungkinan hasil yang berbahaya dari penggunaan relaksan otot dan obat antagonis. Kesimpulan Terhambatnya pemulihan dalam relaksasi otot, terjadinya pneumonitis aspirasi, aritmia, gagal jantung dan suplementasi steroid dengan semua komplikasinya, yang mana menjadi perhatian utama bagi para ahli anestesi, kami pertimbangkan bahwa anestesi epidural untuk persalinan secara sectio caesaria pada wanita hamil dengan polimiositis aman untuk diterapkan.