En domicilio
Gua de autocuidado (Educacin) Flujometra ambulatoria (Educacin)
Autocuidado
Verde
Asintomtico Buena tolerancia al ejercicio Terapia de mantencin
Salbutamol 2 puff c/4 hrs lo que sea necesario Esquema b2 c/10 min x 5v Mejora: amarillo No mejora: repetir esquema + prednisona 2 mg/kg/da Mejora: amarillo No mejora: Extra rojo Urgencia Esquema b2 c/10 min x 5v + prednisona previo traslado
Rojo
Idem ms dificultad respiratoria ++, dificultad para hablar, retraccin de partes blandas
Extra Rojo
Evaluacin inicial en SU
Fracaso autocuidado o manejo primarioconsulta a urgencia Historia: diagnstico, tratamientos crnicos y en agudo Examen fsico Diagnosticar asma aguda Evaluar severidad
Espirograma - CFV
Flujometra
Moderada
Hablar, llanto, alimentarse Frases cortas Habitualmente agitado Aumentada + Moderado Ms intensa Puede estar 10-25 mmHg 60-80% 91-95%
Severa
Reposo, alimentarse Palabras sueltas Agitado Muy aumentada ++ Mod a severo Bifsica o ausente Bifsica Presente 20-40 mmHg <60% <90%
Indicadores de Severidad
Cada del VEF1 a menos del 40% Pulso paradjico Uso de musculatura accesoria. Incapacidad de hablar. Taquicardia. Palidez o cianosis. Compromiso conciencia. Trax silencioso
Score: GEMA
Correlacin score-severidad
Pulmonary score
Frecuencia respiratoria Puntuacin 0 1 2 3 < 6 aos < 30 31 - 45 46 - 60 > 60 Frecuencia respiratoria > 6 aos < 20 21 - 35 36 - 50 > 50 Sibilancias No Fin espir con fonendo Toda espir con fonendo Insp y espir sin fonendo Uso musc accesoria No
Respiratoria
> 6 meses
Sibilancias
Cianosis
Retraccin
< 40
> 30
No
Fin de espiracin con fonendo Inspiratorias y espiratorias con fonendo Audibles sin fonendo
No
Perioral al llorar
No
41 - 55
31 - 45
56 - 70
46 - 60
++
> 70
> 60
+++ Saturacin
Puntaje
Correlato
1
+ con FiO2 0,21 <70 mmHg Irregulares o ausentes moderado moderadas Deprimida/agitacin Deprimida/agitacin
2
+ con FiO2 0,4 <70 mmHg Disminuidos Mximo Marcadas Coma
>5: insuficiencia respiratoria inminente; >7: insuficiencia respiratoria establecida; severidad cualquier signo de la columna 2
Exmenes
Slo los necesarios Hemograma, VHS PCR Rx Trax AP-lat GASES ARTERIALES ELP
Laboratorio
Saturometra : moderada 91% a 95%. severa menor de 91% Flujometra (FEM): moderado 60% a 70% severo : menor a 60% .
Criterios de hospitalizacin
Disnea progresiva Aumento del trabajo respiratorio Falla teraputica luego de 2 horas Crisis severa o moderada
Criterios de alta
BEG Alimentacin normal Educacin adecuada: gua de autocuidado Sat 02 93% durante 12 horas
Frmacos
Salbutamol 0,5% (1 cc=0,5 mg) Salbutamol 100 ug/puff Bromuro de ipratropio 0,025% (1cc=0,25 mg) Bromuro de ipratropio 20 ug/puff Fenoterol 0,25% (1 cc= 0,25 mg)
OXIGENO
Recordar que altas concentraciones inspiradas de oxigeno producen dao epitelio pulmonar y/o atelectasia por el barrido del Nitrgeno alveolar.
Mantener saturometra mayor a 92% No usar concentraciones de oxigeno mayores de 60% por ms de 6 a 12 horas
Esteroides
Metilprednisolona 1 mg/kg/dosis c/6 hrs EV Hidrocortisona 4 mg/kg/dosis c/6 hrs EV Mejorada la funcin pulmonar, paso a Prednisona 1-2 mg/kg/da hasta funcin pulmonar normal o basal Corticoides inhalados sin rol en la crisis, pero uso temprano
b2 agonistas
Nebulizaciones o en infusin contnua Nebulizacin continua: Salbutamol 0,5 mg/kg/hora 10-80 mg/hr (hasta 150 mg) Nebulizacin intermitente: Salbutamol 0,5% 2,5-5-10 mg (0,5-1-2 ml) con SF hasta 4 ml c/20 minutos por 3 veces, luego c/1 hr
B2 agonistas EV
Indicado en falla de aerosolterapia (broncoconstriccin severa, tapones mucosos) Salbutamol 0,5 - 5 ug/kg/min Fenoterol 0,1 - 1 ug/kg/min Aumentar dosis de acuerdo a respuesta y pCO2 (mejora o toxicidad inaceptable) Toxicidad inaceptable: fc>200/min, arritmias, temblores severos Disminuir dosis al 50% si se usa aminofilina
B2 agonistas EV
Efectos secundarios BIC de B2: Taquicardia Arritmias HTA Hiperglicemia Hipokalemia Acidosis lctica Hipofosfatemia Bajar dosis hasta pasar a Nebulizacin Extubar antes de retiro de BIC de b2
Agentes anticolinrgicos
Bromuro de ipratropio Bromuro de oxitropio Usarlos asociados a b2 Bromuro de ipratropio nebulizado 125ug (0,5 ml) en < 1 ao y 250 ug (1 ml) en > 1 ao
Minsal
O2: lograr 94-97%. Sin oximetra de pulso, administrar en crisis moderada y severa (evidencia BP) Broncodilatadores:
B2 primera lnea en asma aguda (A) Va inhalatoria, mayor efectividad con menos efectos secundarios. IDM con espaciador es ms efectivo que nebulizadores (B) Salbutamol 2-8 inhalaciones, usando puntaje clnico objetivo como gua
Minsal
Anticolinrgicos (Bromuro de ipratropio) en dosis repetida tiene efecto aditivo a B2. Disminuye el nmero de hospitalizaciones y mejora la funcin pulmonar (B) Corticoides: Uso precoz en la crisis de asma (A) Prednisona 2 mg/kg/da las primeras 48 hrs y luego 1 mg/kg/da, mximo 40 mg/da Oral igual que EV, salvo compromiso de conciencia o intolerancia oral (B) Siempre al alta de crisis severa (A)
Minsal
Sulfato de Magnesio: Una dosis ha demostrado disminuir el riesgo de hospitalizacin en pacientes con baja respuesta a broncodilatadores en las crisis severas (C) Xantinas: no agregan beneficios al paciente, presentan muchos efectos indeseables. No deben utilizarse en la crisis leve a moderada (A)
Minsal
KTP: Tcnicas aplicadas que favorezcan la relacin V/Q: Lactantes: distribucin del flujo inspiratorio, con bloqueo y movilizacin torxica Preescolares, escolares y adultos: respiracin diafragmtica y costal inferior, patrn inspiratorio con inspiraciones cortas sucesivas (husmeos) y espiratorio con labios fruncidos (seseos) Deber considerarse la permeabilizacin de la va area despus de lograr la mejora de la ventilacin (B)
MUCHAS GRACIAS
MINSAL, Chile