HISTORIA DE LA ENFERMERA MUNDIAL Las enfermeras monsticas.

- Las mujeres de estos monasterios estaban amparadas por la Iglesia, que proporcionaba libertad y seguridad para seguir estudios intelectuales o intereses prcticos. Muchas mujeres famosas de la Alta Edad Media estuvieron relacionadas con la vida monstica. Hildegarde, cuyos conocimientos mdicos y visin poltica fueron muy notables. Otras mujeres asumieron la labor mdica y de enfermera en los hospitales. El cuidado de los enfermos era la tarea principal. Radegunda cuid personalmente a los pacientes en el hospital que haba fundado. Era particularmente sensible con los leprosos, que eran marginados sociales, y se la vio besando sus cuerpos enfermos. No existen indicios de que hubiera mdicos relacionados con este hospital. Al parecer, los cuidados de enfermera eran la base para la recuperacin de la salud. Santa Brgida se convirti en una abadesa famosa en Irlanda, y era respetada como erudita, educadora, consejera y experta en las artes de curacin. Tambin se conoca por cuidar a los enfermos y haber curado leprosos. Se le dio el ttulo de patrona de la curacin.El islamismo.- Las enseanzas de la mujer y de los nios, aunque tenan licencia para la prctica de la medicina general. Los requisitos habituales de la escuela de Salerno eran tres aos de premedicina a nivel de escuela superior para el estudio de la lgica, filosofa y literatura, cinco aos de medicina y ciruga y un ao de prctica con un mdico famoso. Hacia el ao 1140 se dict una ley que prohiba la prctica de la medicina a quien no tuviera licencia. El Rgimen Sanitatis Salernitanum fue el trabajo ms famoso de la escuela de Salerno. Este poema latino, que contena preceptos racionales sobre diettica e higiene, ha sido objeto de numerosas versiones y ms de 300 ediciones. Los hospitales medievales.- En la actualidad todava perduran tres hospitales medievales famosos que se construyeron fuera de los muros monsticos: el Htel Dieu de Lyon, el Htel Dieu de Pars y el Hospital del Santo Spirito de Roma. La informacin ms completa sobre las cuestiones de enfermera procede de los centros de Lyon y Pars.los primeros hospitales se establecieron como xenodochiao casas de caridad y atendan a los necesitados y desvalidos tanto como a los enfermos. El Htel Dieu de Lyon realizaba diversos trabajos caritativos aparte los propios de la enfermera y estaba diseado para recoger a peregrinos, hurfanos, pobres, dbiles y enfermos. Sus primeras enfermeras fueron mujeres laicas reclutadas entre penitentes y viudas. Con el tiempo los hombres ayudaron en el trabajo de enfermera. El Htel Dieu de Pars fue construido con una puerta abierta para todos los que sufran.comenz como un pequeo hospital y creci hasta alcanzar proporciones impresionantes. El Papa Inocencio IV organiz el grupo originario de mujeres laicas que atendan a los enfermos como orden religiosa. Tanto los hermanos como las hermanas tenan asignadas actividades especficas, entre las que figuraban el trabajo externo, la administracin del hospital, el cuidado de los enfermos y los servicios religiosos. Parte de la labor de la enfermera la realizaban los hermanos en los pabellones generales, mientras que en las salas de mujeres los cuidados de enfermera los impartan exclusivamente las hermanas. Su funcin de enfermera inclua la admisin y el alta del paciente, la responsabilidad sobre las cocinas y las

lavanderas y el entierro de los difuntos. Adems, los ritos religiosos eran una parte esencial de la rutina del hospital, con servicios tanto para los pacientes como para el personal.El Hospital del Santo Spirito de Roma probablemente fue el ms grande de los hospitales medievales. Fue construido con el propsito primordial de cuidar a los enfermos. Se dice que en este hospital llegaron a prestar servicio ms de 100 mdicos y cirujanos. El Santo Spirito pronoto se convirti en prototipo para el desarrollo de otros hospitales medievales. Las rdenes militares de enfermera.- Las rdenes militares de enfermera fueron una consecuencia de las Cruzadas a Tierra Santa. Si mencionan que se construyeron y equiparon grandes hospitales y que los caballeros cuidaban de los enfermos. Tan grande fue la influencia de estas rdenes en la enfermera que Nutting y Dock dedicaron todo un captulo de su Historia de la Enfermera al origen y desarrollo de las mismas. Cuidar a los heridos y enfermos fue importante para la organizacin y estructuracin de los hospitales europeos y para el modelo de servicio de enfermera que establecieron y normalizaron. La acumulacin de grandes riquezas y amplias extensiones de tierras provoc a la larga su cada. Poco despus de concluidas las Cruzadas, la devocin a la llamada de la enfermera disminuy, las obras de misericordia empezaron a flaquear y la guerra contra los no creyentes se convirti en el nico objetivo. Se formaron grandes ordenes, todas ellas designadas con el nombre de Hospitalarios. Cuando no estaban en la batalla, ayudaban a cuidar a los enfermos. Los hermanos sirvientes tenan como principal responsabilidad atender a los viajeros cansados y cuidar a los enfermos. Tres de estas rdenes de enfermera sobresalen como las ms famosas e importantes de la historia: los Caballeros Hospitalarios de San Juan de Jerusaln, los Caballeros Teutnicos y los Caballeros de San Lzaro. Los Caballeros Hospitalarios de San Juan de Jerusaln.- Hacia el ao 1050, un grupo de ricos comerciantes, fund dos hospitales en Jerusaln. Al principio estos hospitales atendieron a toda persona enferma, pero durante la batalla de Antioqua por Jerusaln quedaron sobre saturados. Muchos cruzados de noble cuna dejaron de lado sus armas para colaborar en el trabajo de cuidar a los enfermos en el Hospital de San Juan. Al principio las mujeres se encontraron en igualdad de condiciones frente a los hombres: todos cuidaban a los enfermos, coman y asistan al culto juntos. La reparacin fue total, y las hermanas quedaron subordinadas a la orden masculina. La orden se enriqueci enormemente debido a las donaciones de los benefactores agradecidos, lo que permiti la construccin de nuevos hospitales, hostales y asilos. Se elaboraron normas que fueron seguidas por los mejores hospitales urbanos de Europa durante muchos siglos.El curso de esta orden se distingui por su labor en el campo de la enfermera hasta la expulsin de los cristianos de Palestina. La enfermera se fue dejando de lado, pues las hermanas de San Juan desaparecieron temporalmente. Con la conquista de Rodas, el cuidado de los enfermos se convirti en un objetivo secundario. El significado de esta organizacin en la historia de la enfermera fue enorme.El ms grande e importante de los numerosos hospitales de la orden fue el fundado en 1575 en la ciudad portuaria de La Valetta, Malta. En sus primeros tiempos este hospital fue un modelo para toda Europa. Cuando lo visit John Howard en 1786 estaba sumido en un estado de gran deterioro. El hospital, que sigue siendo un magnfico monumento arquitectnico, acomod originariamente a algo menos de cien pacientes. Una estructura organizativa bien definida proporcionaba

jefes de departamento, enfermera, limosnas, distribucin de alimentos a los pobres, remiendo de ropas y cuidado de nios. Los casos agudos y los pacientes con hemorragia, litotoma y demencia permanecan aislados. Mdicos remunerados ayudaban a los caballeros en las cuestiones de anatoma y en el cuidado de las enfermedades. Los caballeros Hospitalarios intervinieron en Europa durante los periodos de guerra, conducan ambulancias y llevaban otros servicios mdicos. Pero sus funciones originarias han sido adoptadas y ampliadas durante el ltimo siglo por la Cruz Roja. La orden perdura en las Hermandades de San Juan y en los cuerpos de ambulancias y primeros auxilios. An pueden admirarse los edificios de los hospitales que fundaron los Caballeros de San Juan en Rodas y Malta. La Cruz Maltesa, se convirti en parte de la insignia de muchos grupos dedicados al cuidado de los enfermos. Las ocho puntas de la cruz significan las ocho virtudes que los caballeros deban ejemplificar en las tareas de caridad de su vida cotidiana: Goce espiritual. Vivir sin malicia. Arrepentirse de los pecados. Humillarse ante los que te injurian. Amar la justicia. Ser misericordioso. Ser sincero y puro de corazn. Sufrir la persecucin con abnegacin.

Los Caballeros Teutnicos.- Durante la Tercera Cruzada los peregrinos alemanes instalaron un hospital provisional junto a las murallas de Acre. Los Teutnicos siguieron las normas hospitalarias de los Caballeros de San Juan y la estructura militar de los Templarios. Tomaban los tres votos habituales de pobreza, castidad y obediencia, pero aadan un cuarto que los obligaba a cuidar a los enfermos y defender la fe. En Alemania se fund una orden de mujeres para realizar especficamente tareas hospitalarias. Es posible que sus obligaciones de enfermera se consideraran de poca categora.Los Caballeros Teutnicos adquirieron gran poder y muchos hospitales fueron puestos en sus manos. Las rdenes seglares de enfermera.- Hicieron grandes contribuciones a la enfermera y sirvieron a los enfermos, los pobres, los abandonados y los hurfanos. Tambin ejercieron la enfermera hospitalaria. El desarrollo de estas rdenes marca un hito de suma importancia en la secularizacin de la enfermera. Otra orden fue la de los Antoninos (1095) sus miembros se dedicaron a los afectos del fuego de San Antonio, que probablemente era la enfermedad del ergotismo. Se erigieron hospitales para las vctimas de este proceso. Las Beguinas de Flandes constituyeron una de las rdenes seglares de enfermera ms prominentes. La organizacin era extremadamente simple. De dos a cuatro mujeres vivan juntas en pequeas casas construidas en un recinto cerrado y agrupadas alrededor de una iglesia u hospital. Resulta difcil describir adecuadamente el trabajo de estos beguinajes debido a su gran diversidad.

Iniciaron un servicio domiciliario de enfermera y fijaron una cuota si la familia era solvente. El trabajo hospitalario se convirti en uno de sus intereses primordiales, lo que dio lugar a la creacin de sus propios hospitales, donde ejerca la enfermera. Tambin servan como enfermeras en los campos de batalla. En la actualidad las Beguinas mantienen una existencia corporativa en Blgica. El crecimiento de los hospitales .- La idea de los hospitales urbanos fue acogida con apoyo y aprobacin, y en algunos casos los hospitales pasaron de forma amistosa del control eclesistico al seglar. Aument rpidamente el nmero de hospitales. Varios factores contribuyeron a la demanda de ms hospitales: los hospitales existentes se haban organizado como orfanatos, hostales para viajeros y enfermos y casa de caridad; las enfermedades contagiosas eran incontrolables. En general, los hospitales se edificaban para cuidar a los enfermos pobres. Las prcticas de administracin e higiene variaban de un hospital a otro; a veces eran buenas y otras no. Los cuidados de enfermera se dispensaban las 24 horas al da. Con el paso de los siglos, no siempre hubo una dotacin suficiente de enfermos. Se generaliz la prctica de emplear a individuos de poco carcter para aumentar la dotacin de personal de enfermera... Era el primer atisbo de decadencia en la enfermera, decadencia que acabara por producirse y que persista durante un largo y terrible periodo. El primer hospital britnico fue el de York. Tambin era una casa de caridad y tena un pabelln para leprosos. La enfermera de estos hospitales la ejercan mujeres de noble cuna, que adems practicaban la enfermera vecinal en los hogares de los pobres. La organizacin de estos inclua ambos tipos de servicio de enfermera. Las epidemias y las plagas.- Durante el siglo XIV, una enfermedad catastrfica, la Muerte Negra, la peor fue la de 1348. Se cree que se originaba con la picadura de un parsito infectado. Aunque en principio se trata de una enfermedad de roedores, las ratas, puede ser transmitida al hombre por pulgas alimentadas por roedores. El contacto directo con una persona infectada tambin puede transmitir la enfermedad. Las ratas de barcos diseminaron la enfermedad por la mayor parte de Europa. El nombre de Muerte Negra se justificaba por que debajo de la piel aparecan unas hemorragias oscuras. El brote de peste bubnica se considera como una de las crisis ms devastadoras que haya azotado jams a la humanidad. Hizo cundir el pnico entre la gente. Por esa misma poca se inici la enfermedad del sudor. Se cree que esta virulenta enfermedad pudo ser la gripe. Gran nmero de personas mora al da o a las pocas horas de haber experimentado los primeros sntomas. Su aparicin se acompaaba de escalofros, fiebre, jaqueca, estupor, dolor precordial, vmitos, fatiga y sudacin profusa. Algunos de los cuidados aceleraban el fin del paciente. Se cerraban puertas y ventanas, se encenda fuego y se le cubra con pieles. A tal efecto se utilizaban diversas tcnicas, como azotar el cuerpo con ramas o dejar caer gotas de vinagre en los ojos. El paciente era cocido hasta la muerte.

LA ENFERMERA EN TRANSICIN Los hospitales y los reformadores.- El resultado inmediato de la disolucin monstica fue que la gente se qued sin hospitales y posadas de los que haba dependido

durante muchos aos. Sigui un periodo de rpido deterioro en el cuidado de los enfermos y de los pobres. Se produjo un declive en la calidad del servicio pblico, en particular para los enfermos. En esta poca de insensibilidad y brutalidad, ni los gobernantes ni los mdicos se preocuparon lo ms mnimo por elevar la enfermera o mejorar las condiciones de los hospitales. La decadencia de los hospitales.- Las pugnas religiosas no tuvieron un efecto directo sobre los hospitales en los pases catlicos, como Espaa e Italia. Sin embargo, en los protestantes se cerraron numerosas instituciones pequeas al suprimirse las rdenes de la enfermera. Un utilitarismo austero sustituy a la belleza que anteriormente haba prevalecido en la construccin de los centros para enfermos. Las condiciones insalubres predominantes en estos hospitales dieron lugar a grandes brotes epidmicos. No era extrao que se echara a los enfermos en camas ya ocupadas por otros pacientes; los muertos y los delirantes, posiblemente juntos, al lado de los que todava vivan y conservaban la razn. Las camas estaban tan prximas entre s que la limpieza se haca casi imposible. Debajo se poda encontrar todo tipo de inmundicias. El aseo de los enfermos ni se intentaba; las sangras y las purgas eran los tratamientos habituales para cualquier dolencia. Las mujeres perdieron el control de la enfermera. ste fue uno de los periodos de la historia de la enfermera en que la supremaca masculina fue ms absoluta y generalizada. Las enfermeras tpicas eran la escoria de la sociedad, personas inmorales, alcoholizadas y analfabetas. Se requera ayuda para salir de la situacin en la que se encontraba la enfermera, y el inters pblico por su progreso empez a hacerse patente entre diversos grupos. Esta preocupacin de la sociedad dio como resultado el inicio de una serie de cambios significativos que llevaran a la reforma estable de la enfermera. El nacimiento de la enfermera moderna.- Las rdenes de las diaconisas que haban existido en la poca de Cristo fueron reavivadas por las iglesias protestantes durante el s. XIX. El cuidado de los enfermos se convirti en su principal deber. Kaiserswerth se le atribuye la creacin de la primera orden moderna de diaconisas.Este instituto dej una huella indeleble en toda la enfermera. Influy a Florence Nightingale. El pastor Fliedner, en 1828 se cas con Friederike Mnster. El matrimonio centr su atencin en el cuidado de los enfermos y abri un pequeo hospital con una escuela de formacin de diaconisas. Su primera diaconisa, Gertrude Reichardt, hija de un mdico, ingres en 1836. A finales del primer ao otras seis mujeres se le haban unido para recibir formacin. Se las enviaba a cumplir tareas de distrito, hospitales o privadas, o bien a lejanos campos de misin. El movimiento del instituto se extendi rpidamente que se tuvieron que adquirir otras dos casa anexas, e incluso tuvo que reconstruirse el propio instituto, que resultaba demasiado pequeo para albergar a las diaconisas. El programa de enfermera inclua una rotacin por los servicios clnicos hospitalarios, formacin de enfermera domiciliaria, aprendizaje terico y prctico del cuidado de los enfermos, conocimientos de tica y doctrina religiosa y un nivel suficiente de farmacia para superar los exmenes estatales para farmacuticos. Duraba tres aos. El principio de que las enfermeras deban cumplir exactamente las rdenes del mdico y que ste era el nico responsable del resultado. La estructura de organizacin evolucion, se dividieron en cuatro reas: enfermera, ayuda a los pobres, cuidado de los nios y trabajo de auxilio a las mujeres presas y las Magdalenas. Friederike

falleci en 1842. Fliedner se cas con Caroline Bertheau (1811-1892), quien haba ejercido durante 3 aos como superintendente del departamento de ciruga de mujeres del Hospital de Hamburgo. Su experiencia de enfermera result muy valiosa para la continuacin del trabajo del instituto. La revolucin Nightingale.- Biografa. Florence Nightingale nacin en 1820, en Hampshire, hija de una familia terrateniente adinerada. A los 23 aos, dijo a sus padres que quera convertirse en una enfermera y se encontr con una slida oposicin de ellos, ya que la enfermera se asociaba con mujeres de clase trabajadora.En 1851 Florence recibi permiso para entrenarse como enfermera. Entonces, con treinta y un aos se fue a trabajar al hospital de Kaiserworth en Alemania.En 1852 escribi pero nunca public: Se supone que las mujeres no deben tener una ocupacin suficientemente importante para no ser interrumpida... Ellas se han acostumbrado a considerar la ocupacin intelectual como un pasatiempo egosta, y es su deber dejarlo para atender a cualquiera ms pequeo que ellas. Dos aos ms tarde, fue nombrada directora residente del hospital para mujeres invlidas en Harley Street, Londres. El ao siguiente, Florence Nightingale fue autorizada para llevar a 38 enfermeras a cuidar a los soldados britnicos en la guerra. All encontr que las condiciones del hospital militar Scutari eran alarmantes. Los hombres eran mantenidos en cuartos sin sbanas ni comida decente. En estas condiciones no era sorprendente que en los hospitales militares, heridas de guerra era slo la sexta razn de defuncin. Enfermedades como el tifus, clera y disentera eran las tres causas principales por las cuales la proporcin de muertos era tan elevada.Durante este tiempo, Florence Nightingale recolect datos y sistematiz la prctica del control de registros. Invent un grfico de rea polar (lo veremos ms adelante), donde las estadsticas representadas son proporcionales al rea de una tajada en un grfico circular. Esta informacin fue su herramienta para promover la reforma. Sus clculos sobre la tasa de mortalidad mostraron que con una mejora en los mtodos de sanidad, las muertes descenderan. Florence Nightingale recibi muy poca ayuda de los militares, hasta que utiliz sus contactos con el Times, para reportar la informacin. Entonces se le encomend la tarea de organizar las barracas del hospital despus de la batalla de Inkerman y al mejorar las condiciones de sanidad, logr reducir la proporcin de muerte de sus pacientes.En 1856 Florence Nightingale regres a Inglaterra como una herona nacional, y decidi empezar una campaa para mejorar la calidad de la enfermera en los hospitales militares. Su evidencia en la Comisin de Sanidad de 1857 result en la formacin de una universidad mdica militar. Para dispersar sus opiniones sobre la reforma, public dos libros: Notas de Hospital (1859) y Notas de Enfermera (1859). Con el apoyo de amigos adinerados y The Times, Florence Nightingale pudo reunir 159,000 para mejorar la calidad de la enfermera. En 1860 utiliz este dinero para fundar la Escuela y Casa para Enfermeras Nightingale en el Hospital St. Thomas. Tambin se involucr en el entrenamiento de enfermeras que trabajaban en casas de trabajo, como resultado de una ley en proteccin de los pobres, de 1834. Nightingale tena fuertes opiniones sobre los derechos de las mujeres. En su libro Sugerencias para pensar para los buscadores de las verdades religiosas (1859), argument fuertemente para que se eliminaran las restricciones que prevenan a las mujeres de tener carreras. Posteriormente en su

vida, sufri de mala salud, y en 1985 se volvi ciega. Luego perdi otras facultades, lo cual signific que tuviera que percibir cuidados a tiempo completo. A pesar de estar completamente invlida, vivi otros 15 aos antes de su muerte en 1910. El Diagrama de rea Polar. De acuerdo con la imagen que se muestra a continuacin y en funcin del texto que se localiza en la esquina inferior izquierda, cada una de las reas azules, rojas, y las secciones negras, estn medidas utilizando el centro como vrtice comn. Las secciones azules medidas desde el centro del crculo representan, rea por rea, las muertes por enfermedades Zymoticas, desde prevenibles hasta mitigables.Las secciones rojas medidas desde el centro representan las muertes de heridas. Las secciones negras medidas desde el centro representan las muertes por otras causas.La lnea negra que cruza el tringulo rojo en Noviembre de 1854 marca el lmite de las muertes debidas a todas las otras causas durante ese mes. En octubre de 1854 y abril de 1855, el rea negra coincidi con el rojo. En enero y febrero de 1855, el azul coincidi con el negro. Las reas completas pueden comparase siguiendo las lneas limtrofes del azul, el rojo y el negro. El nacimiento de la Cruz Roja.- Otro estmulo para la reforma de la enfermera culmin con la creacin de la Cruz Roja internacional. Su fundador fue J. Henri Dunant. Deprimido al comprobar la falta de servicios mdicos reclut a gente de la localidad para que proporcionara la ayuda o cuidados de enfermera que le fuera posible. A continuacin hizo un llamamiento a varios gobiernos europeos para crear un organismo internacional que brindara ayuda voluntaria de enfermera en los campos de batalla. En 1862 public el famoso Recuerdos de Solferino, que contena la idea embrionaria para el nacimiento de la Cruz Roja. Todos los gobiernos acordaron honrar a las enfermeras de la Cruz Roja como no combatientes y respetar sus hospitales y dems instalaciones. El escenario cambiante de la enfermera.- El descubrimiento de nuevos frmacos, nuevas tcnicas y tecnologas han acrecentado las responsabilidades de las enfermeras y ha obligado a introducir modificaciones radicales en los cuidados de enfermera. El cuidado del paciente de hoy plantea retos diferentes a los que tuvo que afrontar Florence Nightingale, puesto que a las enfermeras actuales se les exige efectuar tareas que antao realizaron los mdicos. Antes de la dcada de los aos treinta la mayor parte de los cuidados de enfermera corran a cargo de los estudiantes. Inclua una gran variedad de tareas que nada tenan que ver con la profesin. A los estudiantes se les dejaba poco tiempo para poder proporcionar un cuidado de enfermera adecuado. Hacia los aos cuarenta las enfermeras ya llevaban a cabo muchas ms tareas y procedimientos como resultado de la introduccin de profundas innovaciones en los cuidados de salud. Cada vez eran ms las personas ingresadas en los hospitales para someterse a nuevos tipos de pruebas, ya que estas instituciones se haban convertidos en lugares seguros y eficaces. En Enfermera para el futuro, se realizaban ms de cien tipos de prcticas diferentes. A lo largo del siglo XX hubo periodos de escasez dentro de la enfermera. Muchas se negaron a participar en una estructura laboral que ofreca pocas recompensas, muchas horas, trabajo fsico arduo y salarios muy bajos. A esta situacin se sumaron otros acontecimientos significativos que llevaron al desarrollo paulatino de un nuevo modelo de organizacin para los cuidados hospitalarios. El xito demostrado de las salas de reanimacin en el frente durante la II Guerra Mundial se tradujo en la creacin

de unidades especiales para el cuidado de los pacientes. Se establecieron salas de posanestesia y recuperacin para prevenir las complicaciones del posoperatorio. De esta forma fue posible establecer una progresin de la unidad de cuidados intensivos a la intermedia, a la de autocuidados, a la de cuidados a largo plazo y la de cuidados a domicilio. Este desarrollo de unidades de tipo especfico obliga a contar con algn tipo de enfermera especializada y alteraba la razn enfermera-paciente en algunas reas, lo cual contribuy a acentuar todava ms la carencia de profesionales. La calidad de los cuidados de enfermera y la satisfaccin del paciente fueron decreciendo, ya que cada vez eran menos las enfermeras profesionales tituladas que atendan directamente a los enfermos. El trabajo estaba coordinado, pero el cuidado de enfermera estaba fragmentado. Tuvo consecuencias graves debido a los continuos avances dentro de los procedimientos diagnsticos y teraputicos y al desarrollo de tecnologa cada vez ms sofisticada. Los aos cincuenta y sesenta supusieron una poca de revolucin para los cuidados de salud. La necesidad de un enfoque distinto de los cuidados de enfermera, uno que proporcionara tanto calidad como atencin integral al enfermo. En los aos setenta se acorta las distancias entre la enfermera profesional y el paciente. En el Hospital de Nueva York su finalidad global es proporcionar cuidados de enfermera continuos y de calidad con el fin de favorecer la curacin, prevenir las complicaciones, promover la salud y evitar las recadas y las nuevas enfermedades. Los cuidados de enfermera los imparten exclusivamente enfermeras profesionales en un contexto que fomenta el traslado del paciente del hospital general al hogar. La enfermera es el factor primordial en el cuidado de los pacientes y coordina los esfuerzos combinados del enfermo, la familia y los suyos propios para resolver los problemas que pudieran obstaculizar la recuperacin total. La medicina se consideran como un tratamiento secundario. En esta estructura se da por supuesto que se necesitan menos cuidados mdicos y ms cuidados y formacin de enfermera. Se iniciaron hospitales de cuidados agudos. Las enfermeras vieron frustrados sus esfuerzos por un personal inadecuado, el nfasis puesto en la eficiencia y la falta de consideracin hacia las tendencias del paciente.En los aos setenta empez a hacerse realidad la meta combinada del cuidado de enfermera por parte de enfermeras profesionales y el cuidado integral del paciente con la aparicin de la enfermera primaria. La enfermera primaria es responsable 24 horas al da, siete das por semana. Los cuidados de enfermera primaria asumen la responsabilidad de toda la gama de funciones incluyendo la educacin, consultas, cuidados exhaustivos y continuos, planificacin y valoracin de los cuidados, documentacin del progreso, planificacin del alta y remisin a los servicios e instituciones secundarias. Las enfermeras pueden actuar como abogadas del paciente, responder de su propia prctica y tomar decisiones basndose en los datos disponibles. La enfermera primaria ha ido ganando popularidad, su xito depende de la existencia de personal suficiente, del apoyo de la administracin y de concurso de enfermeras preparadas tcnica y educativamente. Algunas enfermeras primarias se dedican actualmente a la prctica privada o comparten una consulta con un mdico. Aunque se han dado grandes pasos en la enfermera, los problemas siguen vigentes. Las condiciones de trabajo y los entornos siguen siendo fuentes de conflicto. Las enfermeras estn expresando sus preocupaciones por la falta de personal, los bajos salarios, las largas horas de servicio, las prcticas peligrosas, la imposibilidad de utilizar los propios conocimientos, juicios y tomas de decisiones y otras circunstancias

que les impiden proporcionar unos cuidados de enfermera de alta calidad. De las enfermeras actuales se esperan que sean demasiadas cosas para tanta gente y que funcionen en una gran variedad de contexto. Deben ser excelentes cuidadoras, investigadoras capacitadas, eruditas y pensadoras basadas en el razonamiento cientfico y lgico. Se ven envueltas en avances cientficos y tcnicos y en nuevos papeles, que han ampliado sus oportunidades pero que al mismo tiempo han multiplicado en alcance de sus responsabilidades. Investigacin y teora de la enfermera.- Las escuelas de formacin estadounidenses no favorecan el desarrollo del pensamiento crtico ni la resolucin de problemas. No se daba a las mentes inquietas una disciplina rgida y una obediencia incuestionable. En las escuelas de enfermera, reducan el individualismo, la creatividad, el pensamiento crtico y la confianza. Servan para colocar a las estudiantes y enfermeras graduadas en un papel de sumisin, y as permanecieron durante muchos aos. La enfermera no era propicia para la investigacin, como tampoco haba enfermeras preparadas para emprenderla. La necesidad de la investigacin de enfermera ya fue reconocida por las primeras dirigentes, que se comprometieron con el mtodo cientfico de recoger e interpretar datos para generar nuevos conocimientos tendentes a mejorar los cuidados de enfermera. Una serie de acontecimientos acabaron por conducir al compromiso firme de incorporar la investigacin de enfermera a la estructura global de la profesin. La Association of Collegiate Schools of Nursing (ACSN) patrocin un foro especial sobre investigacin de enfermera en 1941. La Cmara de Delegados de la ANA aprob un programa de investigacin en 1950. Este programa estaba diseado como un proyecto a largo plazo para estudiar: Las funciones de la enfermera en distintos contextos y zonas geogrficas. La relacin de las enfermeras con sus compaeros de trabajo y asociados. El lanzamiento de la revista Nursing Research en 1952 fue un reflejo de la promocin y la comunicacin de la investigacin en enfermera. En 1955 se cre la American Nurses' Fundation como corporacin miembro de la ANA. Esta fundacin proporciona becas de investigacin a las enfermeras graduadas para proyectos cientficos y educativos; llevar a cabo estudios, revisiones e investigaciones; proporcionar becas a las instituciones educativas pblicas y privadas sin fines lucrativos, y publicar trabajos cientficos, educativos y literarios. Entre 1940 y 1956, el Departamento de Salud, Educacin y Bienestar concedi pequeas becas a mltiples personas por diversos proyectos de investigacin. En 1956, en la Divisin de Recursos de Enfermera de los Servicios de Salud Pblica de los Estados Unidos se form un programa externo de becas para la investigacin de enfermera. Se concedieron premios en metlico a los investigadores cualificados por sus proyectos. Fue la primera vez que ponan becas con fondos federales para la investigacin de enfermera. Tambin en otros dos mbitos: a travs de unas ayudas especiales de predoctorado creadas por la Divisin de Recursos de Enfermera, y a travs de becas de formacin de enfermeras-investigadoras graduadas. En los aos 70 se logr la integracin de la investigacin de enfermera en todos los programas colegiados de formacin.

El valor de la investigacin de enfermera se ir haciendo cada vez ms importante conforme la enfermera siga avanzando haca la condicin de profesin y de excelencia de ejecucin. La investigacin tendr como resultado el asentamiento de la calidad de los cuidados. Las formas ms eficientes y eficaces de la enfermera se pueden identificar a travs de la investigacin. La necesidad de contar con teoras de la enfermera y poderlas desarrollar fueron cuestiones destacadas en la dcada de los 70. La enfermera comienza a ser reconocida como una ciencia legtima, aunque sigue siendo necesario un impulso continuado para alcanzar esta meta. Los esfuerzos unidos de las estudiantes y de las practicantes de la enfermera son indispensables para poder identificar la base de conocimientos de la enfermera y formular una teora o teoras que sustancien la prctica profesional. Los avances en la formacin.- El desarrollo de los programas universitarios de enfermera se inici con los estudios de diplomado. La falta de enfermeras preparadas para puestos de docencia y administracin era evidente. La Dra. Louise Fitzpatrick (1983) describe las siguientes cuatro fases: Orgenes: 1939-1952. Esta fase se relaciona con la dificultad de rastrear el desarrollo de los programas de formacin de las enfermeras. Sin embargo, se estaban produciendo varios acontecimientos importantes. Los programas de diplomado de diferentes tipos iban en aumento. Etapa de transicin: 1953-1964. Fue durante estos once aos cuando la licenciatura fue reconocida como el nivel avanzado de la formacin de enfermera. Se formularon unas pautas de organizacin, administracin, plan de estudios y examen y se cre un Subcomit de Formacin de Graduacin de Enfermera (de la NLN). En los aos 80 se est volviendo a producir una nueva tendencia al ir ganando importancia la posicin favorable a doble preparacin. Regionalizacin. La planificacin regional de la formacin de diplomados se inici en la dcada de los 50 con la creacin de dos organizaciones: el Southern Regional Educational Board (SREB) y la Western Interstate Commission on Higher Education (WICHE). Ambas se dedicaron a conseguir una mejora de la enfermera mediante programas de licenciatura ms fuertes para preparar al profesorado. Maduracin de la licenciatura: 1964-1975. La licenciatura de enfermera madur y se convirti en una acreditacin importante para las enfermeras que ostentaban puestos directivos en aquellos aos. Inters por la investigacin y una expansin del nmero de programas de diplomados dentro de las especialidades clnicas. El Acta de Formacin de Enfermeras de 1964 proporcion una asignacin financiera amplia para la construccin, desarrollo del profesorado, becas para las estudiantes y prstamos. El grado de licenciatura se ha asentado firmemente en la estructura de la formacin de enfermera. Es evidente la revaloracin de la formacin, ya que el nmero de enfermeras que obtiene el grado de licenciatura est aumentando rpidamente. Hubo otros factores que inhibieron el crecimiento rpido de la preparacin de doctorado para las enfermeras: la enfermera se perciba exclusivamente como una disciplina prctica; exista temor a que las enfermeras fueran eruditas y supusieran una amenaza para las jerarquas mdicas; el crecimiento retardado de los programas de licenciatura dio lugar

a una promocin inadecuada de candidatas al doctorado hasta los aos 60; la naturaleza, orientacin y direccin del doctorado de enfermera no se haban definido claramente, y faltaba un cuerpo de conocimientos cientficos. El primer Doctorado en Ciencias de la Enfermera dentro de la rama de enfermera psiquitrica se inici en la Boston University en 1960. La pedagoga era la disciplina ms popular. Los argumentos de Grace (1978) sobre la evolucin de ciertos tipos especficos de programas de doctorado dentro de la enfermera. El primer tipo era el de la especialidad funcional, que subraya la base de metodologas y conocimientos necesarios para la enseanza y la administracin. El segundo tipo implicaba la preparacin dentro de disciplinas cientficas bsicas sobre las que se apoyan la ciencia y el arte de la enfermera. En la actualidad se ofrecen dos programas de doctorado en enfermera: el Doctorado Mdico, o doctorado acadmico, que hace hincapi en la investigacin de enfermera, y el Doctorado en Ciencias de la Enfermera, o doctorado profesional, que se centra especialmente en la prctica de la enfermera. La era de la especializacin.- El concepto de especialidades de enfermera era literalmente desconocido antes de la influencia de Florence Nightingale y el surgimiento de la enfermera moderna. Se esperaba que cada enfermera se ocupase del paciente sin tener en cuenta el tipo de enfermedad que justificaba los cuidados. Los enfermos no fueron separados por enfermedades hasta las primeras dcadas del siglo XX. Puede que este cambio fuera el factor desencadenante del movimiento del movimiento de la especializacin, ya que los pacientes eran colocados en reas especficas de acuerdo con los diagnsticos mdicos. Sin embargo, hasta la II Guerra Mundial la de las enfermeras trabajaba como personal de enfermera general en los hospitales, como enfermeras de salud pblica o como enfermeras de instituciones privadas. Con el tiempo, la tendencia hacia las unidades de cuidados especializados fue cobrando importancia, y con ella evolucionaron dos papeles de enfermera: El papel extendido: se refiere a un mdico extensor con una orientacin de practicante; el mdico mantiene la autoridad y el poder de tomar decisiones. El papel ampliado: es un ensanchamiento de la enfermera orientado a los cuidados en el cual la enfermera colabora con el mdico cuando est indicado. Las primeras especialidades de enfermera surgieron a finales del s. XIX y principios del XX: la enfermera partera y la enfermera anestesista. La formacin de las enfermeras parteras fue una respuesta directa a la necesidad de mejorar los cuidados maternos infantiles, a la prctica incontrolada de comadronas sin preparacin y a la falta de toclogos en las zonas rurales ms pobres. El papel de enfermera anestesista surgi como parte de la creciente sofisticacin de la ciruga, cuando se reconoci que se necesitaban ayudantes preparados para administrar los anestsicos. Ya no resultaba seguro ni satisfactorio tener a estudiantes de medicina o ayudantes sin preparacin administrando la anestesia. En la actualidad siguen vigentes los mismos tipos de luchas por la especializacin de enfermera. Ya desde un principio otra enfermera especialista que merece mencin: la enfermera de empresa. Esta especialidad surgi como respuesta a los riesgos y condiciones anormales de salud de

las tiendas, fbricas y dems campos del trabajo industrial. Ado Mayo Stewart fue la primera enfermera de esta especialidad. El crecimiento de la enfermera de empresa fue lento hasta el auge repentino de la industria de defensa durante la II Guerra Mundial. Entonces se empez a contratar rpidamente enfermeras para todo tipo de plantas de fabricacin, una prctica que, en la mayora de los casos, se continuara despus de la guerra. La dcada de los sesenta, fue testigo de otro perodo de notable crecimiento de la especializacin de la enfermera, que ha continuado hasta la actualidad. En los hospitales se desarrollaron todo tipo de campos de especialidad (unidades de cuidados coronarios, unidades de cuidados intensivos quirrgicos y mdicos, unidades de quemaduras, unidades de dilisis, unidades de oncologa), que obligaron a un cambio en los papeles de le enfermera. Determinaron que la enfermera empezase a experimentar con el papel de especialista clnica o enfermera clnica. Este nuevo concepto permiti que las enfermeras utilizaran su saber para la prctica de la enfermera avanzada. De nuevo, los esfuerzos de la enfermera se vieron parcialmente coartados, ya que a menudo las administraciones de los hospitales no estaban dispuestas a pagar por dichos servicios y asignaban tales responsabilidades a la supervisora o a la enfermera de plantilla especializada. De estas forma se prohiba o impeda que la especialista ejerciera un papel clnico. Todava no se han podido vencer todos los obstculos interpuestos a esta funcin, aunque actualmente las especialistas clnicas ya operaban en diversos tipos de emplazamientos, incluyendo hospitales, instalaciones ambulatorias, junto con mdicos independientes o en grupos y en consultas privadas o conjuntas con otras enfermeras especialistas y/o mdicos. En 1954 Hildegard E. Peplau desarroll el primer programa con nivel de graduacin para la preparacin de especialistas clnicas en la Rutgers University; el rea de especialidad del programa era la enfermera psiquitrica. En este periodo tambin se introdujo la enfermera prctica como resultado de una demostracin especfica subvencionada por la Fundacin Commonwealth en la University of Colorado en 1965. El Dr. Henry Silver, pediatra y la Dra. Loretta Ford, enfermera de salud pblica de dicha universidad, colaboran en la empresa. Este proyecto de demostracin dio lugar a la creacin de un programa de enfermera prctica en pediatra que capacitaba a las enfermeras para impartir cuidados generales a los nios sanos en un contexto ambulatorio. Adems, a las enfermeras se les enseaba a emitir juicio sobre las enfermedades graves o crnicas de los nios y a ejercer como practicantes en urgencias infantiles. Uno de los efectos de estas innovaciones fue el desarrollo de numerosos nuevos ttulos dentro de la enfermera, como enfermera clnica, especialista en enfermera clnica y enfermera prctica. Todos ellos diferan en su significado, en los requisitos de formacin y en las funciones a desempear. Es evidente que falta una estandarizacin de los ttulos, como demuestra la lista de ms de 80 titulaciones de enfermera prctica confeccionada por Gripando. Adems en la actualidad existen unas 27 organizaciones que representan a diversos tipos de prctica especializada de enfermera, y la lista sigue aumentando.

CONCLUSIN A lo largo de toda la historia los lderes de la enfermera se han referido a ella como un arte y al mismo tiempo como una ciencia. Sin embargo, en este contexto el arte es algo ms que un concepto lineal y esttico. Supone un tipo de percepcin activa, dinmica y en continuo desarrollo. Una calidad emocional gua de la transformacin del material en arte, pero refuerza el papel de la inteligencia o del pensamiento. As, el arte es una forma de interrogacin cualitativa que extrae su sustancia de la intuicin esttica. Isabel M. Stewart calificada a menudo la enfermera como un arte. Haca hincapi en que la enfermera, como verdadera artista, era esencial para el progreso de la enfermera hacia algo ms que un oficio altamente cualificado. Miss Stewart comprendi que muchas personas vean el arte y la tcnica como una entidad nica, pero siempre explicaba que un trabajo poda ser tcnicamente perfecto y, sin embargo, carecer de arte. La tcnica, el alma, la mente y la imaginacin eran esenciales para la formacin del verdadero artista. La herencia de la enfermara es rica. Su historia es un relato de descubrimientos que reflejan los nuevos avances realizados en cada generacin. La historia de la enfermera que se ha representado a travs del arte muestra sus aspectos ms valiosos: cuidado y entrega. El cuidado es la esencia de la enfermera: cuidado por, cuidado de, cuidado hacia... nadie podr captar jams totalmente el verdadero arte o el espritu de la enfermera. Ambos desafan a la expresin!

HISTORIA DE LA ENFERMERA EN AMERICA LATINA Y EL PERU El trmino enfermera habitualmente se aplica a la persona que, habiendo recibido una preparacin especial, trabaja como miembro de un equipo de salud, en el cuidado y atencin de los pacientes encomendados a su asistencia, bajo la direccin de un profesional mdico.1 La misin y formacin de la enfermera o enfermero han ido variando en el tiempo, de acuerdo al desarrollo cientfico y tecnolgico y a la demanda de la sociedad. Para la Asociacin Americana de Enfermeras, el ejercicio de la enfermera significa la iniciacin y ejecucin, de manera independiente, de cualquier accin de carcter profesional en materia de observacin, cuidado y asesoramiento de los clientes, supuestos sanos, lesionados o enfermos; la conservacin de la salud y prevencin de las enfermedades; y la supervisin y enseanza del personal tcnico y auxiliar de la enfermera. Asimismo, tiene entre sus funciones la ejecucin previa autorizacin de cualquier accin tendiente a la administracin de medicamentos y tratamientos prescritos por un mdico u odontlogo legalmente autorizado. La creacin de escuelas de enfermera en Amrica Latina coincidi con el desarrollo de la medicina a cargo de instituciones gubernamentales y la incorporacin de la atencin mdica, o sea el cuidado de los enfermos individuales, como su principal quehacer. La expansin del papel de la enfermera en el campo de la salud pblica, ocurrida posteriormente, ha estado estrechamente vinculada a las acciones de control de las enfermedades transmisibles y del saneamiento ambiental. As en 1945, no ms del 5% de las escuelas de enfermera en Amrica Latina incluan en su currculo la experiencia en salud pblica y el 75% de ellas no consideraba la prevencin y el control de las enfermedades transmisibles. Fue gracias a la cooperacin tcnica prestada por organizaciones internacionales como la Organizacin Panamericana de Salud, la Fundacin Rockefeller y el Instituto de Asuntos Interamericanos,que en 1959 el 85.7% de dichas escuelas empezaron a incluir dentro de su currculo elementos bsicos de salud pblica y el 88.3% de ellas, la prevencin y el control de enfermedades transmisibles. Estos cambios importantes en la preparacin de las alumnas de enfermera coincidieron con el creciente desarrollo de la medicina preventiva en los pases latinoamericanos, an cuando por algunos aos los servicios preventivo promocionales de salud funcionaron en centros apartados de los establecimientos que brindaban servicios de recuperacin de la salud. Consciente de la importancia de la enfermera en el desarrollo de los servicios de salud en Amrica, la Oficina Sanitaria Panamericana en cuanto pudo contar con personal de asesoras en enfermera, inicialmente comisionadas por el Servicio de Salud Pblica de los EE.UU., colabor con los gobiernos miembros en la solucin de tres aspectos de la enseanza: la enfermera bsica, la enfermera posbsica y la capacitacin de los auxiliares de enfermera. La Organizacin conjuntamente con las autoridades nacionales de salud acordaron preparar dos tipos de personal de enfermera: la enfermera graduada o titulada y la auxiliar de enfermera. As como, en la dcada de 1850, apareci la enfermera moderna; en la dcada de 1950, fue aceptada la auxiliar de enfermera en Amrica

Latina. Todos los pases de la Regin desde entonces han tenido programas regulares de adiestramiento de auxiliares, financiados por diversas fuentes y en muchos de ellos los centros o cursos han continuado aumentando, en particular desde que se iniciaron los programas de extensin de la atencin primaria de salud. Los cursos de adiestramiento de las auxiliares de enfermera variaban mucho en cuanto a requisitos educativos de admisin, duracin, funciones y campos de accin. En lo referente a la enseanza de la enfermera bsica, las actividades de la Organizacin se orientaron a proporcionar asesoramiento y participar en la organizacin y/o fortalecimiento de las escuelas bsicas de enfermera en los diferentes pases. La poltica seguida por la OPS se orient a que en cada pas de la Regin hubiera por lo menos una escuela. Durante los aos sesenta, esta meta se alcanz en casi todos los pases, excepto en cinco de ellos: El Salvador, Mxico, Per y Venezuela, los cuales ya haban establecido escuelas universitarias de enfermera. En cuanto a la enseanza postbsica de enfermera, el programa de enfermera de la Organizacin se desarroll rpidamente a partir de 1941, en base a solicitudes de los gobiernos, estimulados por la II Guerra Mundial. Por entonces, la propuesta era mejorar la situacin de salud de las poblaciones que vivan en regiones consideradas estratgicas en Amrica Latina, porque suministraban materiales como el caucho y la balata, as como alimentos requeridos por los pases aliados. En consecuencia, la OSP recibi diversas demandas de ayuda para establecer programas de enfermera de salud pblica en los pases. Gracias a fondos provenientes de la Oficina del Coordinador de Asuntos Interamericanos, la OSP brind su cooperacin tcnica para crear en los pases nuevas escuelas de enfermera, reorganizar las existentes y desarrollar servicios de enfermera de salud pblica en Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, Hait, Paraguay y Venezuela. Hasta enero del 1945, el programa de enfermera de la OSP haba contado con el apoyo tcnico y financiero de la Oficina del Coordinador de Asuntos Interamericanos, pero en esa fecha el nuevo coordinador relev a la OSP de la administracin de dicho programa, disponiendo la transferencia de la mayora del personal de ese programa al mencionado Instituto de Asuntos Interamericanos. No obstante haber agotado sus fondos, la OSP continu apoyando el desarrollo de la enfermera, y gracias a donaciones del Servicio de Salud Pblica de los EE.UU. y del Commonwealth Fund, continu respondiendo a las solicitudes de cooperacin tcnica de los gobiernos. De 1945 a 1949 estuvieron asignadas sendas consultoras de enfermera en las Oficinas de la OPS en Guatemala y en Per. En setiembre de 1947, la Oficina ampli su programa de enfermera de salud pblica en el continente, por medio de consultoras, correspondencia, conferencias, publicaciones y becas. Al efecto, la consultora regional de enfermera visit todos los pases para conocer a las autoridades en enfermera y familiarizarse con las necesidades regionales en este campo. Los datos obtenidos sirvieron de referencia para conocer la situacin de la enfermera en la Regin. La Oficina auspici dos congresos de enfermera, uno en San Jos de Costa Rica, para enfermeras de Centro Amrica y Mar de las Antillas ( setiembre de 1949), y el otro en Lima, en el mismo ao, para enfermeras de Amrica del Sur. En ambos eventos se formularon importantes recomendaciones respecto a las escuelas y al reclutamiento de postulantes interesados en seguir esa carrera. En consecuencia, la OPS tom las siguientes medidas:

a) Concedi becas a enfermeras de Ecuador, Costa Rica, Chile, Brasil y Nicaragua para efectuar estudios de posgrado en los EE.UU. y en Chile. b) Organiz y realiz, a mediados de 1950, un Seminario sobre Principios de Enseanza y Vigilancia, destinado a preparar instructoras de escuelas de enfermera y administradoras de los servicios de enfermera en salud pblica. Este evento se realiz en Santiago de Chile conremarcable xito. c) Se tradujeron al espaol y publicaron tres libros de texto, previamente seleccionados durante el Congreso de Enfermera realizado en Lima. En Mxico la OPS organiz un Seminario sobre el Adiestramiento de Auxiliares de Enfermera (Cuernavaca, 1-10 diciembre 1963), con los auspicios del gobierno de Mxico y la OPS/OMS, y en el que participaron enfermeras instructoras de centros y cursos de adiestramiento de personal auxiliar de enfermera, as como jefes de servicios de enfermera donde trabajaban las auxiliares adiestradas. Unos diez pases latinoamericanos, adems de los EE.UU., Puerto Rico y representantes de la Fundacin Rockefeller, asistieron al evento, as como las consultoras de enfermera de USAID y de la OPS/OMS. Como resultado, se prepar una Gua para el Adiestramiento de Auxiliares de Enfermera en Amrica Latina, con el objeto de establecer y proveer normas mnimas para la capacitacin de personal auxiliar, las que deberan tener en cuenta las condiciones econmicas, polticas y sociales de cada pas. El Seminario defini a la auxiliar de enfermera como la persona preparada mediante un programa educativo reconocido oficialmente, para participar bajo la direccin y supervisin de la enfermera titulada en aquellas actividades del servicio de salud que demandan menos conocimientos cientficos y habilidad tcnica de enfermera. En noviembre de 1969, la OPS convoc en Washington, D.C., EE.UU. un Comit Tcnico Asesor en Enfermera, que recomend a los gobiernos establecer y desarrollar los tres niveles de personal de enfermera ya mencionados. El primer nivel o superior requera comprender enfermeras de nivel universitario capaces de proporcionar atencin de enfermera de alta calidad a individuos y comunidades; orientar al personal de enfermera con menos conocimientos; y continuar su propia preparacin para asumir responsabilidades docentes y administrativas ms amplias. La carga acadmica necesaria para la preparacin y adiestramiento a este nivel deba ser semejante en todos los pases, para facilitar el intercambio de personal, especialmente para fines de educacin superior. Exista una creciente demanda de enfermeras preparadas en escuelas universitarias, para hacerse 5 OPS/OMS. Comit Tcnico Asesor en Enfermera. Primer informe. Washington, 1969 (Pub. C 180). cargo de planificar, supervisar y evaluar programas, as como tambin para educar a un buen nmero de profesionales y de subprofesionales. Su formacin universitaria exiga una educacin equilibrada en cuanto a su contenido tcnico y humanstico. Como paso previo fue necesario uniformar los aos de escolaridad exigidos para el ingreso a las escuelas de enfermera bsica, se deba exigir a los postulantes haber completado la secundaria. A cada pas le corresponda definir el programa de enseanza de enfermera integrado a la educacin secundaria, de acuerdo con su estructura de enfermera y con los cambios efectuados en su sistema de prestacin de servicios.6 Por aos, la

enfermera no era tomada en cuenta cuando se adoptaban decisiones importantes en la aplicacin de las polticas de salud de los pases latinoamericanos, entre ellos el Per, ni se le consideraba al disear el proceso de planificacin de la salud, tarea en la que participaban los mdicos, los ingenieros sanitarios y los estadsticos. Frente a esta realidad y con vista a estimular en los gobiernos la participacin de enfermera en el proceso de planificacin de la salud, la OPS/OMS patrocin conjuntamente con el gobierno peruano la realizacin, en Lima, en 1970, de la reunin de un Grupo de Trabajo sobre Programacin en Enfermera, a la que asistieron 28 enfermeras en representacin de ocho pases latinoamericanos. En este evento que alcanz resonancia en Amrica Latina, se esbozaron las lneas directrices para hacer efectiva la participacin de la enfermera en la planificacin de salud. En agosto de 1961, la Reunin Extraordinaria del Consejo Econmico y Social al Nivel Ministerial, celebrada en Punta del Este, Uruguay, haba recomendado en su Resolucin A.2 a los gobiernos el Plan Decenal de Salud Pblica de la Alianza para el Progreso que, entre otras medidas a largo plazo, exhortaba a las autoridades nacionales para dar particular importancia a la formacin y capacitacin de profesionales y auxiliares para las acciones de prevencin y curacin de las enfermedades. Con este fin se consider necesario determinar el nmero de profesionales y auxiliares de diversas categoras indispensables para cada funcin o profesin, capacitar a los funcionarios actuales, y formar progresivamente a otros en vista de la necesidad de procurar la atencin cada vez mejor a un mayor nmero de usuarios. En octubre del 1972, el Plan Decenal de Salud para las Amricas consider la urgencia de intensificar la capacitacin del personal de enfermera, del cual un tercio podra ser preparado a nivel universitario y el restante a nivel bsico. En la dcada de los setenta, la OPS promocion un cambio en la tendencia de la enfermera hospitalaria: de un enfoque administrativo anterior a uno clnico, siguiendo los progresos cientficos, tecnolgicos y educacionales. Surgieron cursos de especializacin en enfermera materno infantil y mdico quirrgico, en salud mental y psiquiatra. La enfermera especialista empez a tener mayores responsabilidades en el rea de tratamiento y control de la salud. As en el rea de la salud materno infantil, asumi la responsabilidad del control de la salud del nio sano y de las gestantes en control; en el rea de las inmunizaciones controlaba la aplicacin de las vacunas; en el rea del control de los pacientes tuberculosos, supervisaba el cumplimiento de los esquemas de tratamiento supervisado; en el rea de la psiquiatra, pas a participar en las terapias de grupo y compartir mayores responsabilidades en los programas de salud mental y prevencin de las enfermedades mentales. Tambin el Plan Decenal de Salud para las Amricas haba recomendado a la OPS/OMS establecer un centro para el desarrollo de la tecnologa de la enseanza y la investigacin en enfermera,8 con miras a fortalecer la educacin de enfermera como un medio de mejorar la prestacin de servicios de salud. Al efecto, la OPS/OMS cre el Programa Latinoamericano de Tecnologa Educacional en Enfermera, con sede en el Centro Latinoamericano de Tecnologa Educacional para la Salud (CLATES) 6 Enseanza de Enfermera integrada a la Educacin Media. Lima: OPS/OMS, 1973 (Pub. C. 274). 7 Para detalles ver las Public. Cientficas de la OPS. N. 332, 348 y 363. 8 OPS/OMS. El papel de la enfermera en la atencin primaria de salud. Washington: 1977 (Pub. C. 348). en Ro de Janeiro, Brasil. Su objetivo era contribuir al incremento del personal de enfermera, formacin de docentes, desarrollo curricular y produccin de materiales de instruccin.

En 1977 la OPS/OMS, consciente de la necesidad de volver a definir la funcin de la enfermera en cuanto se refiere a la contribucin que debera hacer en la atencin primaria de salud, en colaboracin con el gobierno de Costa Rica y la Escuela de Enfermera de ese pas, organiz y celebr un Seminario sobre nuevas Dimensiones en el Papel de la Enfermera en la Prestacin de la Atencin Primaria (San Jos, 27 octubre 3 noviembre), que cont con la participacin de 19 enfermeras y 17 mdicos de 13 pases latinoamericanos. El referido seminario convino en un nuevo concepto del cuidado de la salud integral que reconoce que la salud del individuo y la poblacin no solo depende de las acciones del sector salud, sino de las que realizan todos los sectores de la sociedad. El individuo y la sociedad tienen el derecho de participar activamente en las acciones dirigidas a la obtencin y mantenimiento de su salud. Se reconoci que el individuo y la comunidad tienen el derecho de intervenir en el proceso de su propio desarrollo, y que su participacin activa sea decisiva en la obtencin y mantenimiento de la salud. Se convino, adems, en que la enfermera es una profesin subutilizada, en comparacin con su potencial para asumir funciones ms directas en la prestacin de la atencin primaria que antes era privativa del mdico. La enfermera de atencin primaria es una generalista, cuyos servicios e intervenciones en la prestacin de la salud integral recaen directamente sobre los individuos, la familia y la comunidad. Ha alcanzado un grado de competencia que le permite, llegado el caso, tomar decisiones y compartir responsabilidades con los dems miembros de equipo en la tarea de elevar el nivel de salud de la poblacin a su cargo. Por lo tanto, en la atencin primaria sus funciones se circunscriben al cumplimiento de las normas de los programas oficiales de salud orientadas a resolver problemas prioritarios como desnutricin, salud materno infantil, enfermedades transmisibles y otras prevalentes, as como el saneamiento bsico del medio. Para ello, se mencionaron una serie de actividades a cumplir por la enfermera.9 Entre ellas destacan: Valorar la salud integral del individuo, familia y comunidad incluidos los patrones culturales, estilos de vida que inciden en su problemtica de salud involucrando a los usuarios de los servicios en el proceso de diagnstico y en las discusiones respecto a las acciones que deben tomarse y como deben abordarse. Prestar atencin directa integral de salud al individuo, familia y a la comunidad como un todo. Iniciar el tratamiento y otras acciones que sean de su competencia o referirlos al nivel correspondiente. Mantener la vigilancia epidemiolgica de la comunidad, adoptar las medidas pertinentes y mantener informados tanto al sistema de salud como a la comunidad. Establecer y mantener las medidas apropiadas para obtener un efecto positivo sobre el estado nutricional de la poblacin. Capacitar a los practicantes de la medicina tradicional y otros voluntarios para que participen en los programas comunitarios de salud. Propiciar el mejoramiento del medio ambiente, con la participacin de usuarios y miembros de otras entidades sectoriales y extrasectoriales. Incorporar a las organizaciones comunitarias en la toma de decisiones referentes a la provisin y evaluacin de los servicios de salud.

La elaboracin de planes y programas educativos apropiados para la capacitacin de las enfermeras para la atencin primaria requiere condiciones que facilitan el trnsito de lo tradicional a una modalidad orientada a la formacin de un recurso humano que contribuya a corto plazo y de modo eficaz a la extensin de la cobertura de servicios de salud. Existe consenso de que la atencin primaria de salud debe ser realizada principalmente por personal auxiliar y agentes de la comunidad; y que la enfermera de salud pblica o comunitaria debe ser el eje OPS/OMS. Documento oficial 118. Washington, 1973.de las acciones de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades, velando por la calidad de los servicios prestados, y por la relacin entre el equipo de salud y la comunidad. El desempeo de la enfermera en la atencin primaria demanda una supervisin tcnica que contribuya al cumplimiento de las metas de los programas de salud, que los usuarios reciban una prestacin libre de riesgos, y que las acciones que ejecuta la enfermera cumplan con las normas establecidas. Todo lo anterior requiere la creacin y fomento de centros de capacitacin de enfermeras en atencin primaria, ubicados en lugares estratgicos de los pases.10 En 1978 la OPS/OMS convoc un Grupo de Estudio en Ciencias de la Salud. El grupo reafirm la responsabilidad de la enfermera como coordinadora de las acciones de salud en el primer nivel de atencin del sistema de salud. En cuanto al aspecto educacional, se inici la reformulacin del currculo orientado hacia la salud de la comunidad y la preparacin de las enfermeras para la atencin primaria. En la preparacin de la enfermera, se dio importancia a la integracin docente-asistencial, la educacin informal, la autoinstruccin, la enseanza extramural, el servicio social para las recin egresadas, etc.11 En 1970, la 64 Reunin de su Comit Ejecutivo as como la XVIII Conferencia Sanitaria Panamericana de la Salud aprobaron, por primera vez, sendas resoluciones enfatizando la importancia que se deba conceder a la enfermera. As la Resolucin XXI de la Conferencia dispuso que el director de la Organizacin proporcionara la asistencia requerida por los gobiernos para que se estableciera o perfeccionara su sistema de enfermera. Al mismo tiempo, inst a los gobiernos miembros a establecer sistemas de informacin que definieran las esferas de su responsabilidad, la cantidad y categora del personal necesario compatible con los objetivos del programa local de salud, y la clase y nivel del cuidado de salud que se haba de facilitar.12 El propsito fundamental de los proyectos, en los que ha venido cooperando la OPS, ha sido y es el mejoramiento de los cuidados de enfermera mediante el perfeccionamiento de la organizacin y administracin de los servicios y la consiguiente capacitacin de su personal. Con la cooperacin de la OPS, el Per reorganiz su sistema de salud, incluyendo sus servicios de enfermera, asimismo se intensific el adiestramiento en servicio del personal de enfermera en las diversas especialidades como la mdico quirrgica, la neumolgica, la psiquitrica y la intensivista, dedicada al cuidado progresivo del paciente, que desde 1971, fueron el inicio y el estmulo para alcanzar una atencin de enfermera ms funcional en los servicios de salud. La Segunda Reunin del Comit del Programa de Libros de Texto de la OPS/OMS para la enseanza de la Enfermera en Salud Mental y Psiquiatra, celebrada en 1976, analiz la enseanza de la enfermera en los pases de Amrica Latina, y formul recomendaciones para la mejor organizacin de dicha enseanza. Remarc la tendencia a cambiar el modelo clnico a uno psicosocial con nfasis mayor en las

relaciones teraputicas interpersonales y el estudio de las acciones comunitarias para la solucin de los problemas mentales. Destac igualmente que las actividades de investigacin en el rea de enfermera eran escasas, aunque exista una tendencia al estudio de problemas de salud mental, especialmente en lugares en donde haban programas de educacin de graduados. Se mencion que, como base para la enseanza de enfermera en dicha rea, se requeran conocimientos previos de ciencias biolgicas y de la conducta debiendo orientarse el contenido hacia un enfoque preventivo que puede integrarse a lo largo del desarrollo del currculo.13 En el ao 1960, el Comit Asesor en Enfermera, convocado por la OPS/OMS en Lima, haba establecido que en uno de los niveles claves de personal es la enfermera con preparacin universitaria. El papel de la enfermera en la atencin primaria de salud. Washington, 1977 (Pub.C 348).11 OPS/OMS. La toma de posicin en enfermera. Informede un Grupo de Estudio en Ciencias de la Salud . Washington, 1978 (texto mimeografiado). 12 OPS/OMS. Informe Anual del Director. Washington, 1970. 13 OPS/OMS. Enseanza de Enfermera en Salud Mental y Psiquiatra. Washington, 1978 (Pub. C. 363). noci la creciente demanda de enfermeras preparadas para asumir la responsabilidad de planificar, supervisar y evaluar programas, as como la de educar a un buen nmero de enfermeras y auxiliares. Convino en que resultara muy difcil realizar la formacin de personal si se seguan utilizando los mismos requisitos bsicos de educacin y los programas tradicionales de enseanza. Recomend que la formacin de enfermeras competentes fuera la responsabilidad de una universidad o de un instituto de enseanza superior que deba garantizar una educacin al mismo tiempo tcnica y humanstica. En la actualidad, la enfermera es una profesin universitaria, en cuyos planes de estudio tienen igual importancia la enseanza del cuidado de los enfermos, la prevencin de las enfermedades y la promocin de la salud. Como profesin, la enfermera ha desarrollado tcnicas propias aplicables a los dos aspectos fundamentales de su labor: cuando la enfermera se especializa en el cuidado del enfermo en el hospital o en el hogar, se refiere a la enfermera hospitalaria, y cuando ella se dedica al cuidado de la salud de la comunidad como un todo, poniendo nfasis en la promocin y proteccin de la salud, se le conoce como enfermera de salud pblica o enfermera comunitaria. La enfermera es, por lo tanto, una disciplina destinada a aplicar determinadas tcnicas de fomento, proteccin y recuperacin de la salud con el objeto de lograr el bienestar fsico y emocional de la poblacin. Estos procedimientos y tcnicas se aplican al individuo aislado o agrupado, sano o enfermo, a travs de la accin personal directa como mediante la enseanza de sus tcnicas y de la supervisin de las actividades del personal auxiliar de enfermera. La enfermera es una profesin en continuo perfeccionamiento. La tendencia general en la actualidad es hacia un concepto amplio de la enfermera, es decir hacia la preparacin de una enfermera integral capacitada para laborar en ambas reas, la preventivo promocional y la curativa. Es la misma tendencia que viene desarrollndose en la enseanza mdica. La enfermera hospitalaria o clnica forma parte del equipo de atencin mdica curativa. Ella es la responsable de la aplicacin correcta y la ejecucin de las indicaciones mdicas para la recuperacin de la salud del paciente. La enfermera, adems, es una educadora del paciente en higiene personal y en el cumplimiento de las indicaciones mdicas, y una orientadora de la familia en la proteccin y conservacin de la salud. Adems, la enfermera hospitalaria desempea funciones administrativas en la direccin de los programas de enfermera en las diferentes especialidades mdicas. Tambin tiene a su cargo la supervisin del

personal auxiliar y domstico de las salas. Debe vigilar los intereses y economas de los servicios y mejorar la calidad de la atencin de los pacientes. Otro campo de accin de la enfermera hospitalaria se vincula con la docencia, la investigacin cientfica, la preparacin de personal auxiliar, el trabajo de enfermera clnica en las industrias y en instituciones particulares, y la atencin profesional privada. La enfermera de salud pblica o enfermera comunitaria tiene, dentro del equipo de salud, una funcin doble: suministra cuidado de salud en la comunidad con cuya ideosincrasia se identifica y desarrolla al mismo tiempo un programa de motivacin y educacin para la salud. Su funcin es esencialmente de naturaleza educativa. Su tcnica es el trabajo con grupos para contribuir a enlazar a los estamentos de la comunidad con el sistema institucional de salud, con el objeto de mejorar el nivel de salud de la poblacin inculcando hbitos y prcticas saludables de salud. Su mtodo de trabajo es la visita al hogar para ensear al grupo familiar cmo cuidar su salud mediante las entrevistas y las demostraciones, a la vez que esto le permite relacionarse con las diversas organizaciones que trabajan en pro del bienestar social. La unidad de trabajo es la familia, que constituye el ncleo de la sociedad. La enfermera debe estar familiarizada con las creencias y prcticas de salud de los distintos grupos de la comunidad, ser amiga de la familia, visitarla regularmente y conocer sus problemas de salud y su mbito de vida. La enfermera no es un mdico pues no diagnostica ni prescribe tratamiento. Es una profesional capacitada para reconocer anomalas y llamar la atencin sobre ellas, para realizar los tratamientos prescritos por el mdico, para orientar al grupo social hacia la promocin y prestacin de la salud. Las funciones de la enfermera de salud pblica o enfermera comunitaria se pueden agrupar en los siguientes servicios: proteccin de la salud de la madre (control prenatal, del parto y del puerperio, as como planificacin familiar con nfasis en paternidad responsable); proteccin de la salud del nio (control de la salud del lactante, pre-escolar, escolar y del adolescente; control de las enfermedades transmisibles, incluyendo las inmunizaciones); proteccin de la salud del adulto; educacin en alimentacin familiar; salud mental (con nfasis en los desajustes familiares); y educacin comunitaria para la salud. En sntesis, la enfermera de salud pblica o comunitaria trabaja muy cerca de la comunidad, conoce los problemas mdicos, sociales, culturales y familiares del sector de poblacin asignado a su cuidado, y siempre est tratando de ayudar a solucionar las dificultades existentes. Con toda probabilidad para los miembros de la comunidad, ella es la representante ms conocida del centro de salud porque trabaja con los consultantes en los servicios de salud, entrevistndolos individualmente para aclarar sus dudas sobre el cumplimiento de las prescripciones mdicas y para educar en salud; asimismo hace las visitas domiciliarias para reforzar la educacin sanitaria no solo del paciente sino de su familia y conocer sus problemas de salud. La enfermera de salud pblica o comunitaria constituye el agente ms til del centro de salud para la enseanza individual y de la comunidad en los principios de la vida sana y para atraer a los grupos sociales a los servicios de salud.14 En pases en vas de desarrollo como el Per es necesario utilizar con la mayor eficacia los recursos de enfermera disponibles, en cuyo caso los conceptos y mtodos epidemiolgicos adquieren un significativo valor en todas las fases de la prestacin de servicios de enfermera. Ellos permiten cuantificar las necesidades de servicios extramurales en la comunidad o

intramurales en el establecimiento de salud, identificar aquellos grupos de individuos que comparten las mismas necesidades de cuidado de la salud y establecer prioridades para lograr una distribucin eficaz de los recursos disponibles. Una orientacin epidemiolgica del personal de enfermera permite la aplicacin de conceptos de salud pblica a las situaciones reales del ejercicio de la enfermera. La enfermera en su calidad de integrante del equipo que realiza la vigilancia epidemiolgica en la comunidad, interviene en dicho vigilancia en todos los niveles, aunque su actuacin variar de conformidad con la situacin general, el nivel en que se desempea y el grado de reparacin que posea en epidemiologa. As, a nivel local, puede realizar interpretaciones sencillas y adoptar decisiones respecto a las actividades de prevencin y control de las enfermedades prevalentes en la localidad, puesto que por estar en contacto permanente con la comunidad y por conocerla bien, est en una posicin privilegiada para evaluar la situacin de salud. Asimismo, presta su cooperacin tcnica en el adiestramiento de auxiliares de enfermera como instrumentalistas, con el fin de que las enfermeras tituladas pudieran dedicarse a tareas ms complejas.15 En el Plan Decenal de Salud para las Amricas, aprobado en la III Reunin Especial de Ministros de Salud del continente, se haba reconocido la existencia de serias crticas a la prctica de la enfermera y a su sistema de formacin. Estas deficiencias haban dado lugar a un desequilibrio entre las factores de necesidad, demanda, produccin y absorcin del personal formado. La falta de estudios en el pas para evaluar la adecuacin de los programas educativos frente a los requerimientos de los servicios de enfermera y la realidad socioeconmica del pas signific la duplicacin de esfuerzos y el consiguiente desperdicio de recursos.

CONTRIBUCIN DE LA OPS/OMSEN EL DESARROLLO DE LA ENFERMERA EN EL PER La primera escuela de enfermera que se estableci en el pas, en 1907, funcion en la Casa de Salud de Bellavista, Callao. Era administrada por la Sociedad de Institutos Mdicos, y tuvo como directora a una enfermera inglesa. Posteriormente, la escuela pas a formar parte de la Clnica Angloamericana. En 1908 al reorganizarse la asistencia mdica en el Hospicio de Expsitos, a cargo de la Beneficencia Pblica de Lima, se estableci all una escuela de enfermera que sobrevivi poco tiempo. En 1915 se cre la Escuela Mixta de Enfermeros, la que, en 1928, se convirti en la Escuela Nacional de Enfermeras Arzobispo Loayza, de la Beneficencia Pblica de Lima, a cargo de las hermanas de la Caridad de San Vicente de Paul. En 1939 se estableci la Escuela de Enfermeras del Hospital del Nio del MINSA, a cargo inicialmente de la Orden de las Madres Carmelitas. En 1942 se fund en Bellavista, Callao, la Escuela de Enfermeras del Hospital Daniel A. Carrin, a cargo de las hermanas de la Caridad. Desde 1938 hasta 1948, la Escuela del Hospital Arzobispo Loayza ofreci a sus alumnas la especialidad de enfermeras visitadoras al trmino de sus estudios generales de enfermera. En 1947 ante la necesidad de uniformar y reforzar la calidad de los planes de enseanza de la enfermera y de controlar permanentemente el cumplimiento de los mismos, el MINSA nombr una comisin encargada de elaborar la norma respectiva. Esta Comisin estuvo constituida por representantes del gobierno, las escuelas de enfermera civiles y militares, la sanidad naval, la OPS/OMS, el SCISP y la Fundacin Rockefeller. El da 7 de enero del mismo ao, el gobierno, por decreto supremo, aprob los estatutos de las escuelas de enfermera, en base al proyecto elaborado por la mencionada Comisin. En vista de la ampliacin de las funciones que el personal de enfermera deba cumplir en los hospitales y en los servicios preventivos asistenciales perifricos y a la revisin de la currcula, las escuelas de enfermera incorporaron en sus planes de enseanza las asignaturas de psicologa, sociologa, administracin, salud pblica y control de enfermedades transmisibles. En octubre de 1948, el Departamento de Seleccin y Capacitacin de Personal del MINSA, con la contribucin financiera de la Fundacin W.K .Kellogg, organiz el primer Curso para Enfermeras Instructoras en el pas, que fue seguido por otros dos cursos en los aos 1950 y 1951, respectivamente, alcanzndose a capacitar un total de 50 enfermeras instructoras. En 1951 el Comit Permanente para el Control de las Escuelas de Enfermera estableci como requisito que todas las enfermeras tituladas que solicitaran autorizacin para ejercer su profesin, deban aprobar un examen final, a cargo del referido Comit. En forma gradual se fueron implantando diversas normas para que las escuelas siguieran procedimientos similares en la seleccin, preparacin y evaluacin de sus alumnos. El decreto supremo N. 028-83-SA aprob el reglamento general de las escuelas de enfermera. El D.S. N. 054-84-SA dict normas reglamentarias referentes a la carrera de enfermera que ampliaron los alcance del decreto supremo relativo a las carreras de los profesionales de salud, en lo tocante al factor calidad de atencin del personal de enfermera. En vista del grado de desarrollo que la enfermera iba alcanzando en el pas y de la conveniencia de encauzar su conduccin tcnico administrativa a nivel nacional, en el ao 1951 se cre en el MINSA, la Seccin de Enfermera y Obstetricia. En 1939 la Caja Nacional del Seguro Social Obrero organiz la Escuela de Enfermeras del Hospital Obrero de Lima, para atender las necesidades del personal de enfermera

de su red de hospitales y policlnicos. La Beneficencia del Callao abri, en 1940, la Escuela de Enfermeras del Hospital Daniel A. Carrin. La Sanidad de Polica estableci la Escuela Mixta de Sanidad de Gobierno y Polica en 1940. El D.S. del 13 de enero de 1942 dispuso que, a partir de ese ao, las escuelas de enfermera autorizadas deban adecuar sus respectivos al plan de estudios que aprobara el MINSA, asesorado a su vez por la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Por D.S. del 27 de julio de 1942, se estableci en Iquitos la Escuela de Enfermeras de la Selva, y por D.S. del 22 del abril de 1944 se cre la Escuela Andina de Enfermeras, que funcion en el Hospital de San Juan de Dios en Puno. Segn el gobierno, era necesario contar en el pas con una enfermera por cada 10,000 habitantes, o sea que se necesitaban 7,000 enfermeras. En 1945 solamente estaban registrados en el pas 750 enfermeros entre varones y mujeres, y en servicio 620 enfermeros para atender las 1,423 camas con que contaban entonces los 116 hospitales existentes en el pas.17 Al finalizar el ao 1945, se formaba personal de enfermera en la Escuela Nacional de Enfermera del Hospital Arzobispo Loayza, la Escuela de Enfermeras Puericultoras del Hospital del Nio, las escuelas de las sanidades militar y policial, la Escuela del Hospital Daniel A. Carrin del Callao, la Escuela de la Clnica Anglo Americana, y la Escuela Mixta de Enfermeros del Hospital Larco Herrera. Hasta mediados de la dcada de los cuarenta la enfermera era considerada en el pas como una labor esencialmente tcnica, cuyo entrenamiento estaba orientado a poner en prctica determinados procedimientos, pero con oportunidades muy limitadas de ejercitar su labor en forma independiente. A mediados de 1953, la Seccin de Enfermera y Obstetricia del MINSA report la existencia de 1,707 enfermeros titulados y que, adems, hasta el ao 1946 la Escuela de Enfermeros del Hospital Militar de San Bartolom haba formado 285 enfermeros varones. Asimismo, reconoci que las prestaciones que se daban a los pacientes en los hospitales de provincias eran en su mayora proporcionadas por personal auxiliar que careca de entrenamiento. Solicit como recomendacin que urgentemente se ofreciera la debida capacitacin al mencionado personal.18 En el mismo ao, 1955, el MINSA, con la colaboracin de la OPS, realiz el primer censo nacional de la enfermera, empadronndose un total de 1,274 enfermeras, las cuales, de acuerdo a su centro de trabajo, se distribuan de la siguiente manera: Sociedad de Beneficencia Pblica 313 enfermeras (24,5%), Ministerio de Salud Pblica (MINSA) 308 enfermeras (24,2%), organismos gubernamentales 213 (16,7%), empresas privadas 196 (15,4%), Fuerzas Armadas y Policiales 149 (11,7%), y servicios particulares 95 (7,5%). En cuanto al tipo de cuidado de la salud, las enfermeras se distribuan en: hospitales y clnicas 993 enfermeras (77,9%), dispensarios de servicios asistenciales 123 (9,7%), servicios particulares 45 (7,5%), salud pblica 41 (3,2%) y escuelas de enfermera 22 (1,7%).Esta encuesta indic que la mayora del personal de enfermera resida en Lima, debido al hecho que en las provincias los sueldos eran muy bajos y adems en sus hospitales no existan facilidades de vivienda para su personal profesional. Haban, adems, departamentos que carecan de servicios de enfermera. An ms, hospitales y clnicas privadas de 100 camas no disponan de enfermeras, por lo que la atencin era dada por un personal auxiliar carente de capacitacin. En 1957 la Seccin de Enfermera y Obstetricia del MINSA, en vista de la importancia de la enfermera, fue elevada a la categora de Departamento. Pas a estar integrada por

las secciones de enfermera hospitalaria, enfermera de Salud Pblica y asesora para los programas de preparacin de auxiliares de enfermera; en 1967, esta ltima pas a ser la Unidad de Asesora y Supervisin de Enfermera. En 1953 para facilitar el desarrollo acadmico, deontolgico y gremial de la enfermera como una profesin, se fundaron la Asociacin Nacional de Enfermeras (antes Asociacin de Enfermeras Catlicas) y la Liga Nacional de Enfermeras del Per (anteriormente el Consejo Nacional de Enfermeras).19 Durante la dcada de los sesenta el examen del gasto fiscal demostr que en un alto porcentaje del gasto pblico en salud se destinaba a la atencin mdica, particularmente en hospitales de las ciudades, con detrimento del cuidado preventivo de la salud a travs de los centros y puestos de salud. En 1955 se terminaron los hospitales de Tacna, Arequipa, construidos por un consorcio alemn pero financiado por el Fondo Nacional de Salud y Bienestar, creado en 1956, con la finalidad de fomentar programas de salud pblica, en especial los relacionados con la prevencin y control de las enfermedades transmisibles. Empero, en su informe de julio de 1968 el Fondo declar que desde su creacin haba: 1) construido 30 nuevos hospitales de 100 a 300 camas cada uno en 20 departamentos del pas; 2) remodelado y/o terminado 11 hospitales; 3) habilitado 15 centros de salud en 15 ciudades de ms de 15,000 habitantes, 60 puestos mdicos en ciudades de ms de 5,000 habitantes y 80 postas sanitarias en poblados de ms de 500 habitantes; y 4) edificado y equipado igualmente 300 locales para servicios de salud, con participacin de diversas entidades y de las propias comunidades.20 En 1946 en virtud de un convenio, celebrado entre el gobierno y la Fundacin Rockefeller, se estableci en el departamento de Ica el primer servicio departamental de salud, como un esfuerzo pionero para establecer un servicio regionalmente autnomo, con un programa bien concebido de acuerdo con la realidad nacional y personal a dedicacin exclusiva. Su concepcin y desarrollo fueron inspirados por el Dr. J. L. Hydrick, representante en el Per de la referida Fundacin. El servicio establecido en Ica emple por primera vez visitadoras de higiene, es decir personal auxiliar de enfermera, de ambos sexos, nativos del lugar, que haban sido entrenados durante un ao antes de ser asignado a vivir y trabajar en determinadas comunidades. La poltica del servicio era reclutar los visitadores de higiene de niveles socioeconmicos y culturales similares a aquellos con los que trabajaran. Los visitadores haban sido instruidos en tpicos como higiene personal, control de enfermedades transmisibles, saneamiento ambiental, nutricin, salud dental y economa domstica. Especial nfasis merecan las tcnicas de la entrevista, la demostracin y el sociodrama o dramatizacin espontnea para ensear a las familias en sus hogares. Su tarea principal era de ndole educativa, para lo cual hacan repetidas visitas domiciliarias que tenan por objeto motivar a las familias para aplicar los nuevos conocimientos sobre salud. Casi simultneamente se estableci en el Per, el Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pblica (SCISP), mediante un acuerdo entre el gobierno y el Instituto de Asuntos interamericanos de los EUA (IIAA). El SCISP inicialmente desarroll programas de salud integral en los departamentos de Loreto y San Martn, a travs del Proyecto Amaznico. Ms adelante abarc Chimbote (departamento de Ancash), Puquio (departamento de Ayacucho), Rimac (departamento de Lima) y el departamento de La Libertad. En julio de 1945, el SCISP inaugur el Centro de Medicina Preventiva en el distrito del Rimac, el cual aparte de los programas preventivos, sirvi de centro de entrenamiento en salud pblica de mdicos,

veterinarios, odontlogos, enfermeras, nutricionistas, estadsticos e inspectores de saneamiento. Las labores del Centro se orientaban al mbito de la familia, el ncleo ms importante de la sociedad y el ms propicio para la realizacin de las medidas sanitarias, por medio de las visitas domiciliarias a cargo de las enfermeras, que llevaban a cabo la educacin individual. De los cursos de enfermera de salud pblica que desarroll el SCISP hasta 1961, egresaron 160 enfermeras para laborar en diversos servicios de salud, tanto en hospitales como en centros de salud y servicios especializados. El importante rol de la enfermera se puso en evidencia al fortalecerse los servicios de enfermera en los establecimientos de salud. Hasta antes de la dcada de los cincuenta la formacin de las auxiliares de enfermera en el pas se haba hecho en la modalidad de adiestramiento en servicio. Recin en 1958 ese personal comenz a ser preparado mediante cursos regulares a cargo del MINSA, con una duracin inicial de seis meses, exigindose como requisito de admisin la primaria completa, segn la R.S. N. 45-STN. Esta ltima norma legal estableci la nomenclatura nica de Auxiliar de Enfermera. Posteriormente en 1968 se exigi como requisito de admisin el tercer ao de secundaria.21 20 Mensaje del Presidente de la Repblica, 29 de julio de 1958. 21 Zrate Len, Margot. Historia de la Enfermera Peruana. Lima, 1992 (texto mimeografiado).En el perodo 1946-1959, el Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pblica adiestr personal auxiliar de enfermera en cursos de seis meses de duracin, con la denominacin de visitadoras de salud. Su formacin estuvo orientada a enfatizar la promocin y proteccin de la salud, pues dichas auxiliares estaban destinadas a trabajar en las unidades sanitarias y centros de salud. En 1955 en vista de la urgente necesidad de capacitar a las enfermeras en administracin de servicios de enfermera y en educacin en enfermera, el gobierno con el asesoramiento de la OPS cre el Instituto Nacional de Enfermera. Se cont con los auspicios del MINSA, el Seguro Social del Empleado y la Fundacin Rockefeller. Los objetivos del Instituto fueron: (a) organizar y poner en operacin la Escuela de Enfermera del Seguro Social del Empleado; (b) elaborar los cursos de perfeccionamiento para enfermeras tituladas; y (c) preparar auxiliares de enfermera. Se admitieron 35 alumnas para el curso de Educacin en Enfermera y 17 para seguir el curso de Administracin de Servicios de Enfermera. Ambos cursos tuvieron una duracin de seis meses. Desafortunadamente, el Instituto solo funcion hasta 1957 debido al retiro del apoyo financiero del Seguro Social del Empleado y al poco inters de las enfermeras en este tipo de cursos. La ley N. 11672, del 31 de diciembre de 1951, cre el Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social, para contribuir, con los recursos que se le asignaron, a la realizacin de obras y servicios destinados a mejorar las condiciones sanitarias del pas, promover la defensa de la salud y propugnar el bienestar social. Con la creacin del referido Fondo, hubo un mejoramiento manifiesto de la salud de la poblacin, pues con sus recursos financieros se pudieron atender muchas necesidades de salud, tales como controlar y prevenir las enfermedades evitables por medio de campaas masivas; implantar y difundir los servicios de proteccin y asistencia mdica a la madre y el nio; construir y/o mejorar los sistemas de abastecimiento de agua potable y eliminacin de aguas servidas; y construir, terminar y/o ampliar hospitales en diversos lugares del territorio. En vista de los cambios sociales ocurridos en el pas, se tom conciencia que la situacin no se resolva con meras medidas administrativas sino con el reconocimiento de la necesidad de atender

los problemas sociales, entre ellos los de salud, originados por el intenso crecimiento demogrfico, la explosin de las expectativas, la migracin masiva del campesinado hacia las ciudades y la consiguiente creacin de bolsones de poblacin marginada en las principales urbes del pas. La red de hospitales pblicos del pas demand disponder de un mayor nmero de recursos humanos, entre ellos enfermeras. En atencin a los requerimientos antes mencionados, fueron abiertas nuevas escuelas de enfermera, durante el perodo 1969-1980, en las universidades nacionales Pedro Ruiz Gallo (1970), San Antonio Abad (1972), Amazona Peruana (1972), Daniel A. Carrin (1979), Jos F. Snchez Carrin (1980) y la de Ucayali (1980). Asimismo, la Escuela de Salud Pblica empez la capacitacin de enfermeras tituladas en las reas de educacin en enfermera, con 44 egresadas en cursos de diez meses de duracin; administracin de servicios integrados de enfermera, con 151 egresadas en cursos de ocho meses de duracin; enfermera de salud pblica, con 350 egresadas en cursos de cinco meses de duracin; y principios de administracin de servicios de enfermera, con 389 egresadas en cursos de uno a dos meses de duracin.22 El Censo Nacional de Poblacin de 1972 mostr una tasa de 3,44 enfermeros por 10,000 habitantes. La proporcin para Lima Metrpoli era de 8,54 por 10,000 habitantes mientras que Apurmac solo de una por 0,19 habitantes. En el Censo Nacional de 1981, la proporcin nacional fue de 5,94 enfermeros por 10,000 habitantes, siendo la correspondiente a Lima Metropolitana superior a 10,0. De donde se infiri que en todos los departamentos donde existan programas acadmicos de enfermera, la disponibilidad de enfermeros se haba incrementado significativamente. Adicionalmente, el SESIGRA, que operaba desde 1981, tambin haba contribuido a este mejoramiento de la enfermera en aquellos departamentos donde no existan los referidos programas acadmicos. En 1996 la proporcin de enfermeras fue 6,7 por 10,000 habitantes, con variaciones entre Moquegua con 14,9 y Arequipa y Tacna, con 13,8; mientras que en Loreto fue solo de 2,2, y en San Martn de 2,5 por 10,000 habitantes.23 De acuerdo con el contrato celebrado con el Consorcio Hospitalario Alemn, se construyeron los siguientes hospitales generales de: Tacna (256 camas), Sanatorio N. 2 de Arequipa (850 camas), Tarma (257 camas), Huancayo (79 camas), Chota (69 camas), La Unin (59 camas). Adems se edific la Unidad Sanitaria y Refectorio Escolar de Chincha y la Unidad Sanitaria del Callao, entre otros establecimientos de salud. No obstante el asesoramiento tcnico de la OPS a los programas acadmicos de enfermera, se observ un incremento desordenado del nmero de dichos programas, lo cual llevaba a un crecimiento acelerado de los egresados y titulados. El resultado fue que estos ltimos constituan casi la mitad de los egresados. De modo que el nmero de egresados en el perodo 1975-1979 era casi equivalente al nmero total de enfermeros empadronados en el censo de 1972. Mientras que en el perodo 1969-1974, el nmero de titulados fue de 815; en el correspondiente a 1975-1979 alcanz a 1,476 titulados, con promedios anuales de 136 y 295 titulados, respectivamente. El gobierno preocupado por otorgar a los egresados de los centros formadores de recursos humanos en salud una experiencia que incrementara su conocimiento de la realidad nacional en lo que se ha denominado el Per profundo, acogi, en 1978, la propuesta de creacin de un servicio social obligatorio de los egresados de las universidades, como parte de su formacin profesional, mediante un Programa Piloto Civil de Graduandos de las Ciencias de la Salud (SECIGRA). El decreto ley N. 22315,

del 17 de julio de 1978, cre el Colegio de Enfermeros del Per, como entidad autnoma de derecho publico interno, representativo de la profesin de Enfermera. Su propsito principal es el ejercer una vigilancia permanente de la tica y de ontologa profesionales. En su primer ao de existencia se colegiaron 9,308 miembros. Durante algn tiempo coexistieron en el pas escuelas bsicas de enfermera y escuelas y/o facultades de enfermera de nivel universitario; en vista de esta situacin, el Colegio de Enfermeros del Per acord hacer las gestiones del caso para que las autoridades correspondientes llevaran a cabo la unificacin del nivel de formacin profesional del personal de enfermera. En el bienio 1984-1985, se produjo la afiliacin acadmica de las escuelas de enfermera a las universidades. Como se aprecia, la participacin directa de las universidades en la tarea de mejorar la formacin de los enfermeros se ha dado con algn retraso en relacin con el ritmo con que se han venido produciendo los cambios en los enfoques y estrategias de los servicios de salud. As, la intensidad de los procesos de transformacin de los servicios y las modificaciones en los mercados laborales vienen sealando el sentido en que las instituciones formadoras de los recursos humanos en salud deben redefinir su misin, para incrementar ostensiblemente su participacin integral en el proceso de desarrollo de la salud y reformular los perfiles de enseanza, de acuerdo con las verdaderas necesidades de salud de la poblacin. El insistente reclamo de los servicios por personal de enfermera (generalistas, especialistas en enfermera hospitalaria, comunitaria y familiar; tcnicas en enfermera y personal de auxiliares), contrasta con la tendencia de las instituciones de educacin superior y universitaria y las asociaciones profesionales de estimular la especializacin profesional, debido a que esta tendencia permite mayor competitividad de los profesionales y estimula el crecimiento tecnolgico. En forma similar se retrasa la respuesta de las instituciones pblicas y privadas de educacin superior y universitaria frente a las necesidades de formacin de personal tcnico en salud con los niveles de calidad requeridos en las categoras de tcnicas y de auxiliares de enfermera. El nuevo enfoque de la salud cambia el producto final del modelo flexneriano de la salud sin enfermedad al de bienestar humano, haciendo mucho ms compleja la definicin de responsabilidades no solo dentro del sector y de otros sectores afines sino para toda la sociedad. A raz de la decisin de los gobiernos americanos, en 1972, de programar la extensin de la cobertura de servicios de salud a la poblacin de sus pases, mediante la estrategia de la atencin primaria de salud con participacin activa y sostenible de la comunidad y el empleo de la tecnologa apropiada a cada nivel de atencin, el gobierno peruano inici en 1975 la formacin de bachilleres del rea profesional de salud, un tipo de enfermera no universitaria. Esta formacin se hizo en siete ESEPs experimentales del Estado localizadas en Piura, Moquegua, Juliaca, Cuzco, Huancayo, Iquitos y en el distrito limeo de Comas. El programa curricular tuvo una duracin de seis semestres acadmicos e inclua bloques integrales de aprendizaje para la formacin polivalente que comprenda los aspectos bsicos de salud para capacitarlos en su cuidado, as como bloques especficos ms profundos en las reas de enfermera bsica y de salud oral, que fueron las dos opciones elegidas. La creacin de estas ESEPs as como de otras reas educacionales, haba sido concebida por los gestores de la reforma educativa como

una manera de conciliar la educacin bsica y una formacin profesional especializada, con la finalidad de eliminar la discriminacin existente contra las carreras cortas y descongestionar las universidades, asegurando una preparacin masiva de la juventud en actividades laborales de ndole ms tcnica y prctica. Sin embargo, la creacin de estas ESEPs encontr un rechazo de las organizaciones representativas de los profesionales universitarios de la salud, en particular de la enfermera, cuyos miembros estaban promoviendo un mayor nivel universitario de su profesin. Adems, la inexistencia de una apropiada coordinacin intersectorial por falta de un efectivo liderazgo del sector por el MINSA, aunado a una actitud poco convincente sobre la funcin de los bachilleres de salud en la prctica, por parte de los funcionarios del referido sector, contribuy a que la orientacin y, por tanto, las caractersticas bsicas de la formacin de los mencionados bachilleres estuvieran exclusivamente bajo la responsabilidad del Ministerio de Educacin, sin la participacin del MINSA ni de los colegios profesionales de las ciencias de la salud. En consecuencia, se produjeron discrepancias entre ambos sectores sobre el perfil ocupacional, la programacin del currculo, etc. De donde se deriv el impase para la utilizacin de los servicios de salud del MINSA para la prctica de terreno de los estudiantes, entre octubre de 1977 y mayo de 1978. Esta situacin retard el egreso de la primera promocin de bachilleres, pues se notaban serias deficiencias en su formacin. La ley general de educacin de 1982 hizo que la mayora de las ESEPs se reconvirtiera en institutos superiores tecnolgicos. En 1982 el decreto ley N. 19326, ley general de educacin fue derogado, al promulgarse la ley N. 23384, con la cual desapareci legalmente el SECIGRA, que quedo desactivado. La ley universitaria N. 23733, promulgada en 1983, en su artculo 22 dispuso que solamente las universidades podan otorgar el ttulo profesional, por lo que las escuelas de enfermera que venan funcionando dependientes de hospitales pblicos y privados, se vieron obligadas a celebrar convenios con universidades, para que sus alumnos pudieran egresar con el ttulo acadmico de licenciados en enfermera. Pese a esta disposicin legal, las escuelas fueron feneciendo paulatinamente, pues las universidades crearon sus propias facultades y/o escuelas. Las escuelas dependientes del Estado fueron cerrando a causa de la poltica del sector salud. La ms antigua de stas, la Escuela Nacional de Enfermeras del Hospital Arzobispo Loayza pas a formar parte de la Universidad Cayetano Heredia; la Escuela del Hospital del Nio se integr a la Universidad Federico Villarreal, y la del Hospital Daniel A. Carrin a la Universidad Nacional del Callao. Las escuelas privadas de enfermera, como la de la Clnica Tessa, trabajan en convenio con una universidad, que brinda no solo la instruccin acadmica, sino tambin facilita la formacin prctica en centros hospitalarios. Picipacin de la comunidad para la salud El 10 de diciembre de 1983, en anticipacin de la nueva ley general de educacin se promulg la ley . 23330, que cre el Servicio Rural y Urbano marginal de Salud (SERUMS), en reemplazo del SECIGRA SALUD. Dicha ley estableci que el servicio social deba ser cumplido por los profesionales e la salud una vez que se hubieran graduado y colegiado n sus respectivos colegios profesionales, como un requisito indispensable para ocupar cargos n instituciones pblicas, ingresar a segunda especializacin profesional y postular a una beca u otra ayuda del Estado, sea para estudios de postgrado perfeccionamiento. La duracin de este servicio social en zonas rurales o urbano marginales era de n ao, aunque en la prctica el MINSA, por falta de

presupuesto, solo los haca servir seis meses, a diferencia del IPSS que los retena un ao y les brindaba alojamiento. Por lo tanto, las enfermeras recin tituladas servan en el SERUMS. El nivel del egresado de los institutos superiores tecnolgicos sirvi de referencia del nivel ocupacional del llamado tcnico de enfermera, al cual pertenecan por disposiciones expresas del sector y, por nica vez, las auxiliares de enfermera que tenan determinado nmero de aos de antigedad en el cargo. Desafortunadamente, las autoridades rectoras de salud no delimitaron las funciones de los tcnicos de enfermera ni los pusieron bajo la autoridad de la jefatura de los servicios de enfermera de los establecimientos de salud, con lo cual se originaron problemas serios de falta de autoridad, tanto por cumplir las tcnicas en enfermera, en algunos casos, funciones propias de la enfermera titulada, cuanto porque pretendan tener su propio departamento en los establecimientos de salud, al menos en ESSALUD. Esta situacin se ha agudizado por el hecho que algunas universidades ofrecen programas de formacin de estos tcnicos de enfermera. Desde 1982, se han incrementado significativamente los centros formadores de este tipo de personal, con una produccin de egresados que excede la demanda de servicios y sin ninguna intervencin del sector salud, que oriente y controle el cumplimiento de los requisitos mnimos de preparacin para la autorizacin del ejercicio ocupacional. En 1964 el MINSA suscribi un convenio con la OPS/ OMS y la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, con el propsito de impulsar el desarrollo tanto de la docencia en las escuelas de enfermera como de los servicios de enfermera dentro de la red de salud, mediante programas complementarios y de una moderna escuela de enfermera. Hasta 1979 se haban creado 16 facultades y escuelas de enfermera, entre 1980 y 1985, se crearon otras 10, de las cuales 50% estaban ubicadas en el interior del pas, siendo 5 de ellas de carcter gubernamental.26 En el perodo 1980-1985, se registraron 6,163 egresados y 2,279 titulados, con promedios anuales de 1,027 y 497, respectivamente. Al finalizar el ao 1985, existan 26 facultades y escuelas de enfermera. Se observ un aumento en el nmero de estos centros formadores y una ampliacin de la matrcula que no obedeca a razones derivadas de un estudio tcnico del mercado de trabajo de los enfermeros. La creacin de dichas facultades y escuelas de enfermera no responde a una planificacin y no se recoje informacin ni la opinin de ASPEFEEN, del Colegio de Enfermeros del Per o del MINSA.27 En 1983 el Colegio de Enfermeros del Per tena registrados 12,723 enfermeros colegiados, de los cuales el 54% resida en Lima y Callao y un 10.4% viva en Arequipa. Dicho Colegio consideraba como problema principales el incremento desmesurado y descontrolado del personal tcnico y auxiliar de enfermera con un perfil ocupacional definido sin participacin del Colegio y de MINSA. La educacin del personal de enfermera requiere ser revisada constantemente, de acuerdo a los cambios no solo en la teora y prctica de la profesin sino en la propia dinmica de la sociedad peruana, para que dicho personal posea una perspectiva ms integral y realista de la poblacin en la que vive y trabaja. Esta nueva perspectiva demanda cambios en la estructura de los programas de formacin y actualizacin, la orientacin del currculo hacia la solucin de problemas acordes con la realidad donde labora como miembro de un equipo interdisciplinario y de una comunidad. La experiencia de lo logrado con la incorporacin de la enseanza de salud comunitaria en el plan de estudios del Programa Acadmico de Enfermera de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos servir a modo de ejemplo de cmo se han difundido

en el mbito universitario los conceptos antes mencionados. El trabajo de enfermera en Villa El Salvador se inici en 1974. Ms tarde, en 1977, se suscribi el respectivo convenio con el objetivo de llevar a cabo un programa de salud integral vinculado al plan de desarrollo socioeconmico de dicha poblacin, con nfasis en los aspectos de promocin y proteccin de la salud comunitaria. Al efecto, previamente todo el personal docente del Programa Acadmico de Enfermera, preferentemente las profesoras de enfermera, se prepararon en salud comunitaria y tcnicas de cuidado de enfermera comunitaria. El plan incluy la realizacin de talleres, as como el repaso de los conceptos bsicos de las ciencias de la conducta aplicados a la realidad donde trabajaran. Igualmente los docentes desarrollaron programas de salud comunitaria. La integracin conceptual facilit la integracin del contenido de las experiencias de aprendizaje en una situacin real, tomando como base los cuatro niveles de enseanza-aprendizaje establecidos en el Programa. De este modo, las prcticas de salud comunitaria se llevaron a cabo a lo largo del currculo. Durante los primeros aos de vigencia del convenio, se observ la carencia de continuidad en la prestacin de servicios de salud en la comunidad, a cargo de las entidades responsables. Por ello, los esfuerzos del Programa se orientaron a hallar una solucin a dicho problema. Se vio la necesidad de trabajar en comunidades mayores que contaran con servicios de salud ya en operacin. Asimismo, la comunidad deba tener una organizacin social adecuada y pertenecer a la zona de influencia de la UNMSM. Fue as como se organiz el proyecto de servicios de enfermera comunitaria en la ciudad autogestionara Villa El Salvador, que cont con la debida cooperacin de la Regin de Salud de Lima Metropolitana del MINSA. Las profesoras de enfermera del Programa prestan servicios durante los perodos de vacaciones estudiantiles, y en los ltimos tres aos han estado capacitando y haciendo el seguimiento de las promotoras de salud en cada grupo residencial. El Programa adems tiene una representante en el Consejo de Educacin y Salud de la Villa autogestionaria de El Salvador. Por su parte, una vez firmado el convenio, se reorganizaron las experiencias de aprendizaje de las estudiantes, de modo tal que durante el ao la comunidad desarrollara actividades de salud que cubrieran las necesidades de los pobladores con los que se trabajaba. El trabajo de mayor embargadora en salud en Villa El Salvador estuvo a cargo de las alumnas del ltimo ao, durante su internado de salud comunitaria, y cont con la asesora de una profesora por cada diez estudiantes. Las tareas que estas ltimas realizaban fueron las siguientes: Estudiar y diagnosticar los problemas de salud de la comunidad, as como planificar, ejecutar y evaluar las acciones integrales de salud. Asegurar la participacin real de los dirigentes y miembros de la comunidad en todas las fases del desarrollo de los programas. Estudiar la influencia de las intervenciones realizadas en los grupos atendidos y en la comunidad como un todo. Disear, desarrollar y evaluar un programa de capacitacin de promotores de salud, a fin de que participen en la atencin primaria de salud conforme al modelo peruano. Disear, validar y aplicar el diseo de investigaciones a situaciones reales de la comunidad, promoviendo el estudio y solucin de los problemas prioritarios, as como el avalo crtico de sus resultados.

Aplicar acciones de promocin y proteccin de la salud en sus correspondientes niveles de prevencin, incluyendo la estrategia de atencin primaria y el mtodo epidemiolgico. Efectuar un trabajo multidisciplinario e intersectorial con profesionales de la salud y de otras disciplinas afines en la comunidad. La integracin de la salud comunitaria en la currcula del programa se ha ido perfeccionando en forma progresiva debido a la evaluacin permanente que permite una revisin constante. La direccin del Programa delega la administracin de las medidas de integracin en un comit tcnico responsable de supervisar la ejecucin del proceso educativo.28 Esta experiencia muestra el nfasis en la prctica de la enfermera comunitaria, que procur equilibrar la experiencia intrahospitalaria con el trabajo en la comunidad. La difusin de este trabajo ha contribuido a que la mayor parte de las escuelas de enfermera en el Per tiendan a incorporar a la enfermera comunitaria en su currculo. En el curso de estos ltimos aos la influencia de la OPS/OMS se ha incrementado considerablemente en el desarrollo tanto de la formacin del personal de enfermera como en el ejercicio de la profesin a travs de seminarios, talleres, cursos cortos de actualizacin y apoyo al Colegio respectivo. El 15 de febrero del 2002 se promulg la ley del trabajo de enfermera N. 27 669, que establece su rol y mbito de competencia, as como sus responsabilidades y funciones, al igual que sus derechos y obligaciones, y niveles de la carrera y modalidades de trabajo.

Bibliografa 21 Zrate Len, Margot. Historia de la Enfermera Peruana.Lima, 1992 (texto mimeografiado). Cien aos de Cooperacin al Per 14 OPS/OMS. Enseanza de Enfermera en Salud comunitaria.Washington, 1976 (Pub. C 332) 15 OPS/OMS. La epidemiologa y la enfermera. Washington, 1976 (Pub. C 333) terinaria 16 Zrate Leon, Margot. Historia de la enfermera peruana.Lima, 1992 (texto mimografiado). 16 Zrate Leon, Margot. Historia de la enfermera peruana. Lima, 1992 (texto mimografiado). 22 Bustos Roman, Carlos y otros. Per: La salud pblica durante la repblica demoliberal. 2 . parte, Lima: Consejo Superior de Investigaciones de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 2000