CONTROLE DA DOR NO PS-OPERATRIO

POSTOPERATIVE PAIN

Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta* Erika Maria Monteiro Santos** Lucimara Duarte Chaves*** Luciana Mendes Martins**** Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez*****

PIMENTA, CAM et al. Controle da dor no ps-operatrio. Rev Esc Enf USP, v. 35, n. 2, p. 180-3, jun. 2001.

RESUMO
A dor um fenmeno freqente no ps-operatrio e pode resultar em sofrimento e riscos desnecessrios ao paciente. Estudos demonstram o inadequado alvio da dor aps a cirurgia e sua relao com falhas na avaliao e falta de conhecimento sobre mtodos analgsicos. O artigo discute o manejo da dor ps-operatria que inclui o uso de analgsicos antiinflamatrios no hormonais, opiceos, intervenes cognitivo-comportamentais e alta tecnologia como cateter peridural e sistemas de analgesia controlada pelo paciente. Alm disso, o adequado controle da dor inclui a discusso sobre aspectos ticos e econmicos. PALAVRAS-CHAVE: Dor. Dor ps-operatria. Analgsicos. Assistncia de enfermagem. ABSTRACT The pain is a frequent sympton during the postoperative period and results in suffering and unnecessary risks for the patient. Studies show the inadequate pain relief after surgery and the relationship with erroneous assessment and nonacquaintance about analgesics methods. The article discuss the postoperative pain management wich includes the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs, opioids, cognitive-behavior interventions and high-tech like epidural catheter and patient-controlled analgesia systems. Besides the adequate pain control includes the discussion about ethical and economic aspects. KEYWORDS: Pain. Post-operative pain. Analgesic. Nursing care.

1 SUBTRATAMENTO DA DOR NO PSOPERATRIO

O trauma advindo do ato operatrio implica em alteraes fisiolgicas e emocionais que, se no adequadamente controladas, predispem os doentes a complicaes e podem prolongar a internao. Entre as condies que podem afetar a recuperao do indivduo, a dor merece destaque. Dor um fenmeno muito freqente no psoperatrio e pode resultar em sofrimento e exposio
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dos doentes a riscos desnecessrios. H diversos relatos que seu controle inadequado 7,10,11. Estudos realizados em nosso meio tambm observaram insuficiente alvio da dor 8,13,16 Na avaliao de doentes nos 5 primeiros dias do ps-operatrio de cirurgia cardaca e abdominal, a queixa de dor no momento da entrevista ocorreu em 46% dos pacientes de cirurgia cardaca, e em 44%

Enfermeira. Prof Livre-Docente da Escola de Enfermagem da USE Enfermeira do Hospital A C. Camargo. Enfermeira do Grupo de Dor do Hospital Alemo Osvaldo Cruz. Mestranda da Escola de Enfermagem da USE Enfermeira do Hospital Edmundo Vasconcelos. Mestranda da Escola de Enfermagem da USE Enfermeira do Hospital Universitrio da USE Doutoranda da Escola de Enfermagem da USP.

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daqueles no ps-operatrio de cirurgia abdominal. Quando se considerou a presena de dor nas ltimas 24h estes valores elevaram-se para 76% e 90%, respectivamente. Entre os doentes que haviam se submetido a cirurgia cardaca, a dor foi avaliada como moderada por 34,2% e 26,4% dos doentes a considerou intensa. Entre os que se submeteram a cirurgia abdominal, a dor foi avaliada como moderada por 46,6% dos avaliados e como intensa por 15,5% dos doentes. Nos doentes que referiram dor no momento da entrevista avaliou-se o recebimento de analgsico nas ltimas 4horas. Observou-se que todos os doentes tinham algum analgsico prescrito em regime "se necessrio" mas, cerca da metade, no o havia recebido. Os que haviam recebido analgsico permaneceram com dor 13. Estudo realizado em unidades de internao de um hospital geral avaliou a dor e a satisfao com a analgesia de 110 doentes no ps-operatrio imediato (POI), 1 e 2 dias de ps-operatrio (PO). Os doentes foram agrupados de acordo com o porte da cirurgia e foram avaliados 3 vezes ao dia. Entre os que se submeteram a cirurgia de grande porte (41), 97,6% referiu dor. No POI a dor foi descrita como intensa por 38,7% dos doentes (entre 8 e 10 na escala numrica de 0 a 10). No 1 PO, 23% dos doentes avaliou a dor como intensa e 38,5% como moderada (5 a 7). As incapacidades advindas da dor foram: 82,6% dos doentes informou que a dor atrapalhou mexer-se na cama; 56,8% referiu que dificultou respirar profundamente; 45,2% relatou prejuzo do sono; 25,2% dos doentes informou prejuzo para andar advindo do quadro lgico e 21,3% afirmou que a dor atrapalhou o apetite. A anlise das prescries analgsicas mostrou que 97,6% dos doentes possua prescrio de antiinflamatrios no hormonais (AINH). Das prescries, 19,7% continha 1 AINH, 36,1% inclua 2 AINH e 44,2% possibilitava o uso de at 3 AINH. As prescries de AINH eram no esquema "se necessrio" em 58,4% das vezes. Morfnicos fracos representaram 19,5% das prescries e os potentes 21,9% delas. O regime de administrao foi o "se necessrio", na quase totalidade das vezes. Inqueridos sobre a satisfao com a analgesia, 67,4% dos doentes informou estar pouco satisfeito ou insatisfeito com a analgesia recebida 8. Em estudo desenvolvido em um hospital escola, especializado no tratamento de neoplasias, com 55 doentes que foram submetidos procedimento cirrgico observou-se que 78,2% dos pacientes referiu ter experienciado dor nas primeiras 24 horas do perodo psoperatrio. A mdia de intensidade de dor foi 5,6 (mediana 6). Dor moderada foi referida por 58,3% dos doentes e intensa por 27,1% dos avaliados. As atividades de vida diria mais prejudicas pela dor foram a movimentao no leito e o sono/repouso. Observou-se que 44,6% dos doentes apresentou Indice de Manejo da Dor negativo, isto , a potncia do analgsico prescrito foi insuficiente para a intensidade da dor vivenciada. A anlise comparativa entre os analgsicos prescritos e os efetivamente recebidos mostrou que a mdia de dose recebida foi,de 92% para o regime de administrao em
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horrio fixo, 80% para o regime "se necessrio" exclusivo e 63% para o regime misto. Contraditoriamente alta freqncia de ocorrncia de dor, intensidade da queixa lgica e ao prejuzo da dor para o desempenho das atividades de vida diria observados, a maioria dos doentes (74,4%) mostrou-se muito satisfeita com a analgesia recebida. Talvez o conceito de que a vivncia dolorosa no ps-operatrio inevitvel tenha influenciado esta apreciao16.

2 FISIOPATOLOGIA DA DOR
Dor conceituada pela Associao Internacional para Estudos da Dor como "uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a um dano real ou po te ncial do s te cido s, ou de scr ita e m te rmo s deste" 2,17. A dor aguda est relacionada estimulao nociceptiva produzida por uma leso (fratura, inciso cirrgica, queimadura). Resulta em conjunto de experincias sensitivas, cognitivas e emocionais, associadas a respostas autonmicas e compor-tamentais. Associa-se elevado ndice de ansiedade. Na evoluo dos quadros lgicos agudos, de modo geral, h reduo gradual da intensidade da dor, relacionada resoluo do processo inflamatrio e cicatrizao da rea lesada. Especula-se que a dor aguda persistente possa alterar a plasticicidade do sistema nervoso, levando cronificao da dor 2,17. Este fato tem sido apontado como mais uma das razes para o adequado controle da dor aguda. O estmulo nocivo de natureza mecnica, trmica ou qumica provoca dano tecidual, o que resulta no acmulo de substncias algognicas (histaminas, prostaglandinas, hidrognio entre outras). Estes substncias sensibilizam as terminaes nervosas livres, geram potenciais de ao e despolarizam a membrana neuronal. A informao dolorosa transmitida pelas fibras nociceptivas A delta e C que se dirigem ao corno posterior da medula. Aps ascender pelos tratos espinotalmico e espinorreticular, a informao dolorosa chega formao reticular, tlamo, substncia cinzenta periaquedutal, sistema lmbico e crtex cerebral. A informao dolorosa aumenta a atividade do sistema nervoso autonmico, levando ao aumento da sntese de catecolaminas e hormnios. A liberao intensa e prolongada destas substncias produz alteraes cardiocirculatrias (taquicardia, aumento do volume sistlico, vasoconstrio perifrica, aumento do dbito cardaco, do consumo de oxignio e da presso arterial), taquipnia, reteno hdrica, aumento do catabolismo com elevao dos nveis de glicose, alteraes na coagulao e reduo da resposta imune. O estmulo do sistema nervoso simptico reduz o tnus intestinal, retarda o esvaziamento gstrico, predispe ocorrncia de fie() paraltico, nuseas e vmitos e aumenta o tnus do esfncter vesical, podendo levar reteno urinria 2,17. A cirurgia, principalmente quando realizada no trax ou abdmen, dificulta a ventilao profunda e reduz a eliminao de secrees do trato respiratrio.
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Estas alteraes podem levar a atelectasias e infeces respiratrias 15. Dor resulta em alteraes respira-trias, hemodinmicas e metablicas, que predispem o doente instabilidade cardiovascular, maior consumo energtico e protico e reduo do volume ventilatrio. Dor no controlada pode estar associada arritmias cardacas, atelectasias e pneumonias e depleo proticocalrico, entre outros 15,17. A dor tambm reduz a movimentao e a deambulao precoces, favorecendo o aparecimento de trombose profunda, principalmente em pacientes idosos e naqueles submetidos a cirurgias extensas. Alm disso, interrompe o sono, o que pode resultar em maior desgaste fsico, fadiga e menor motivao para cooperar com o tratamento 5. A avaliao da dor objetiva identificar a existncia de queixa lgica e estabelecer a etiologia do sintoma, caracterizar a experincia dolorosa em todos os seus domnios, aferir as repercusses da dor no funcionamento biolgico, emocional e comportamental do indivduo, identificar fatores que possam contribuir para manter ou exacerbar a queixa, selecionar as alternativas de tratamento e verificar a eficcia das teraputicas institudas. Falhas dos profissionais em identificar a presena de dor ou a negligncia com o controle da queixa lgica so razes do inadequado alvio da dor no ps-operatrio. Avaliaes realizadas e registradas de modo sistemtico, em que sejam utilizadas escalas especficas para a caracterizao e mensurao do quadro lgico podem contribuir para a melhora do manejo do sintoma doloroso 14. O controle inadequado da dor ps-operatria pode ser atribudo ainda a fatores como: lacunas de conhecimento sobre os mtodos analgsicos disponveis, informaes err-neas relacionadas farmacocintica e a farmaco-dinmica das drogas analgsicas em geral e, em especial, temores exagerados quanto ao risco de depresso respiratria ou sobre o desenvolvimento de dependncia psicolgica relacionada ao uso de opiides 11,17
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interpretao da dor (educao, tcnicas de distrao, msica, imaginao dirigida, entre outros). A prescrio de analgsicos em horrio fixo evita grandes flutuaes no nvel plasmtico do frmaco e previne picos de dor. Alm disso, a prescrio deve prever a possibilidade de doses suplementares do analgsico (SN), para o resgate da analgesia. Sem a possibilidade de doses suplementares (SN) o doente e a equipe de enfermagem ficam limitados para o adequado manejo da dor. Considerando-se estes conceitos, a prescrio em esquema misto (horrio fixo + SN) atende de modo mais adequado as necessidades dos doentes1,16,17. O controle da dor no ps-operatrio pode envolver o uso de tecnologia sofisticada como cateteres peridurais e sistemas para a analgesia controlada pelo paciente 1,17,18 A analgesia por cateter peridural compreende a infuso de morfnicos no sitema nervoso central. Uma das extremidades do cateter fica localizada junto duramater e a outra exteriorizada. Pela ponta exteriorizada administra-se o analgsico, que atravessa a dura-mater e liga-se a receptores opiides existentes no cordo medular, produzindo analgesia sem bloqueio motor. Com pequenas doses de morfinicos, o que minimiza a ocorrncia de efeitos colaterais, pode-se obter analgesia adequada e prolongada. possvel a ocorrncia de complicaes como infeco, sedao, migrao do cateter para o espao sub-aracnoideo, sada acidental e quebra 1,12,17 H necessidade de estudos que avaliem a relao custo-benefcio do mtodo, em nosso meio. A Analgesia Controlada pelo Paciente (ACP) conceito fundamentado no princpio do retro-controle. Ao sentir dor, o doente pode dispor de dose adicional de analgsico, de modo independente. Este conceito pode ser utilizado para administraes de analgsicos por via oral, sub-cutnea, endovenosa e intratecal. A ACP tem sido associada ao uso bombas de infuso eletrnica, especficas para este fim, que possibilitam infuso contnua e, nas situaes de exacerbao da dor, o doente aciona dispositivo do sistema que libera dose de analgsico suplementar. Este mtodo possibilita adequar, rapidamente, a dose dos analgsicos s necessidades dos doentes, quando o sistema resgate acionado, a manuteno da concentrao plasmtica com o mnimo de droga, o que minimizaria os efeitos colaterais e, a auto-administrao do analgsico, forneceria ao doente senso de controle sobre a dor 1,17. Em pesquisas realizadas em outros pases, onde se comparou a ACP outros mtodos de analgesia (endovenosa, intratecal, intramuscular e por via oral), observaram-se resultados contraditrios nos aspectos de eficincia analgsica, dose e efeitos colaterais dos frmacos, freqncia de complicaes, custos e satisfao dos doentes 3,4,5,6,9. Esta variabilidade de resultados dificulta o processo de tomada de deciso para indicao do mtodo. H necessidade de estudos em nosso meio que analisem estas variveis, dentro dos padres aceitos pela comunidade cientfica para teste de intervenes.

MTODOS PARA O CONTROLE DA DOR NO PS-OPERATRIO

O controle da dor no ps-operatrio envolve basicamente: uso de analgsicos antiinflamatrios no hormonais e morfnicos, por diversas vias; intervenes cognitivo-comportamentais, como tcnicas educativas, de relaxamento, distrao e imaginao dirigida; uso de agentes fsicos como massagens, aplicao de calor ou frio e eletroanalgesia atravs da Estimulao Eletrica Tran scutne a ( TENS) . O fen meno dolo roso compreende meca-nismos neurais perifricos e centrais. H, devido ao trauma cirrgico, a produo de substncias inflamatrias algiognicas. Disto resulta a recomendao de se utilizar analgsicos que contribuam para o controle da inflamao (AINH) e aqueles que inibem a conduo da informao dolorosa ao sistema nervoso central (opiceos) 1,2,17,18, associados tcnicas cognitivo-comportamentais que podem modificar a

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4 ASPECTOS TICOS E O CONTROLE DA DOR

H aspectos ticos envolvidos na indicao de mtodos utilizados para o manejo da dor. Os profissionais de sade devem conhec-los e analisar as complexas, porm fundamentais, inter-relaes entre eles. Os princpios ticos de autonomia, beneficncia, no maleficncia e justia devem nortear as decises teraputicas, de toda a equipe de sade 18. Autonomia o direito de outrem de agir de acordo com seus prprios valores e crenas. o oposto do paternalismo: "eu sei o que melhor para voc" 18. Doente e profissionais compartilham as decises e a responsabilidade sobre elas. O doente ao receber qualquer tipo de analgesia deve ser informado de tratamentos alternativos, entender a tcnica que se pretende utilizar, conhecer os custos e riscos associados ao tratamento de escolha. Beneficncia representa promover o bem estar, prevenir ou remover danos. O princpio da nomaleficncia visa no infligir mal, causar dano ou injria. o contrapeso para o princpio de beneficncia e ambos esto profundamente imbricados com a autonomia do doente 18. Os enfermeiros devem evitar causar prejuzo e esforar-se para proteger o paciente de complicaes. O tratamento da dor visa a trazer conforto e bem estar. Se dele resultar prejuzo qualidade de vida, efeitos colaterais e complicaes significativas, os mtodos utilizados devem ser revistos. O princpio de justia representa a imparcialidade, o direito de todos acessarem aos servios, profissionais de sade e recursos teraputicos 18.O uso de tecnologia dispendiosa para o controle da dor, quando mtodos mais simples e econmicos so possveis, fere o princpio de justia, considerando-se que nem todos conseguem acesso a ela e a distribuio dos recursos econmicos de forma equitativa impraticvel. Ainda, os custos associados com o uso de tecnologia avanada no controle da dor no tm sido bem documentados. O adequado tratamento da dor no ps-operatrio no apenas uma questo fisiopatolgica, tambm uma questo tica e econmica. Melhor controle da dor evita sofrimento desnecessrio, proporciona maior satisfao do doente com o atendimento e reduz os custos relacionados a possveis complicaes, que determinam maiores perodos de internao.

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Artigo recebido em 31/08/00 Artigo aprovado em 21109101

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